Toxico for extern
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Like this? Share it with your network

Share

Toxico for extern

on

  • 12,810 views

 

Statistics

Views

Total Views
12,810
Views on SlideShare
12,810
Embed Views
0

Actions

Likes
1
Downloads
749
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment
  • Acid H2SO4 ( น้ำกรดแบตเตอรี่ , น้ำยาล้างท่อน้ำ ) HCl (metal cleaning) HF (hydrofluoric acid)( ล้างสนิม , ล้างแก้ว ) Formic acid ( กาว , ฟอกหนัง ) Acetic acid (printing&photography)
  • NaOH,KOH ( น้ำยาล้างท่อน้ำ ) (drano) Ca(OH)2 ( ผสมในคอนกรีต ) LiOH ( น้ำยาล้างรูป , แบตเตอรี่ ) NH4OH ( สารฟอกขาว , ปุ๋ยอินทรีย์ ) NaOCl (sodium hypochlorite)( สารฟอกขาวหรือ bleach) Sodium tripolyphosphate ( ผงซักฟอก )
  • Clinical Drooling  oropharyngeal injury Odynophagia ,dysphagia  esophageal injury Abdominal pain,GI bleed  stomach injury Dysphonia,stridor,resp distress  laryngotracheal injury Retrosternal chest pain  mediastinitis การที่ไม่มี lesion ที่ oropharynx ไม่ได้บ่งว่าจะไม่มี lesion ที่ต่ำกว่าลงไป 12% ของผู้ที่มาตอนแรกไม่มี lesion อะไร พบว่า มี esophageal injury ในภายหลัง Perforation อาจเกิดขึ้นในช่วงใดก็ได้ ภายใน 2 wk แรก
  • จับกับ calcium ion เกิดภาวะ hypocalcemia นอกจากนี้ ยังทำให้เกิด hypomagnesemia, hyperkalemia, metabolic acidosis, cardiac dysrhythmia และ cardiac arrest ได้
  • If the time of ingestion is unknown or the span of uncertainty of estimation is large: AST (SGOT) Serum paracetamol level
  • glutathione < 30%
  • enzyme inducer
  • oral VS IV ไม่มีเปรียบเทียบ ผลพอๆกัน ควร start ภายใน 8 ชั่วโมง 0-4,4-8 ผลพอๆกัน ( เกิด significant hepatitis หลัง 8 hr)
  • If the AST > 1,000 u/L or INR > 2 or hepatic encephalopathy develops, intravenous NAC should be given. Endpoint: AST < 1,000 and INR < 2 and Hepatic encephalopathy resolve
  • AST, INR should be followed at least every 24 hours Renal function should be checked when AST > 1,000. The patient should be followed to at least 36 hours after the ingestion. NAC therapy can be discontinue, if at 36 hours (or more) after the ingestion: AST, PT and INR is normal or have returned to normal Serum paracetamol level < 10 mg/L
  • lomotil : diphenoxylate hydrochloride 2.5 mg + atropine sulfate 0.025 mg - เริ่มแรก : anticholinergic toxidrome -2 nd phase : opioid toxidrome - เด็ก < 6yr admit ทุกราย แม้จะกินมาเม็ดเดียวก็ตาม -delayed absorption ได้ถึง 6-12 hr - มี enterohepatic circulation ฉะนั้นมี role ของ multiple dose activated charcoal
  • pethidine,dextro,lomotil,mixed agonist-antagonist, co-ingest with stimulant
  • decontamination no role ipecac syrup NG lavage ไม่จำเป็น โดยเฉพาะถ้าซึม protect airway ไม่ได้ Activated charcoal 1gm/kg within1hr( แต่อาจ delayed ได้ถึง 4hr)
  • increase elimination no role ยาระบาย alone multiple dose activated charcoal อาจมีประโยชน์ใน lomotil overdose (Tintinalli5th) sustained release ,body packer : whole bowel irrigation no role HD
  • dose : ในกลุ่มที่ติดยา ถ้าให้ dose มากไป อาจทำให้เกิด withdrawal ได้ - แนะนำให้ 0.4 mg iv (1 amp ) ในคนไข้ที่ไม่ได้ ติดยาอยู่เดิม - แต่ถ้าติดยาอยู่เดิม ใน Rosen6th แนะนำให้ 0.2 mg iv (1/2 amp) ส่วน Tintinalli ให้ 0.05 mg iv เพราะ Tintinalli กลัว withdraw มากกว่า - แต่ถ้าผู้ป่วย marked resp depression ให้ 2 mg iv ไปเลย ( แต่ในทางปฏิบัติ เราก็จำง่ายๆ ให้ 1 amp iv ไปก่อนทุกราย ) - repeat ได้ทุก 2-3 min จนหายใจดีขึ้น ไม่ใช่ pupil ดีขึ้น - max 10 mg - dose เด็ก สรุปเลย เท่าผู้ใหญ่ - neonate ให้ dose 0.1mg/kg ( ถ้าหนัก 4kg ก็ให้ 0.4mg ก็คือ 1 amp นั่นเอง ) สรุป คือ dose เท่าผู้ใหญ่ - continuous drip กรณี long acting opioid เช่น propoxyphene, methadone, fentanyl โดย drip dose 2/3 ของ wake up dose : เช่น wake up dose = 1 mg , 2/3 = 0.6 mg ให้ผสม 6 mg + 5DW 1000 ml iv drip 100 ml/hr ( จะได้ 0.6 mg/hr) - side eff : น้อย อาจมี n/v ,diarrhea , abd cramp ได้
  • ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ Acetylcholinesterase (AChE) ทำให้มี ACh คั่งสะสมที่ receptor ผลจากการกระตุ้นของ ACh จำนวนมากที่ปลายประสาท
  • 1-3 mg
  • ในอดีตเรามีสบู่ใช้ในการทำความสะอาดร่างกาย เสื้อผ้า และ ของใช้ต่างๆ ถึงแม้ว่าสบู่จะเป็นสารที่มีอันตรายน้อย แต่ก็มีความจำกัดอยู่พอสมควร เนื่องจากในบางภาวะสบู่อาจจะไม่สามารถทำงานได้ดี เช่นกรณีของน้ำกระด้างที่ทำให้สบู่ไม่แตกฟอง จึงได้มีการพัฒนาผลิตภัณฑ์ทำความสะอาดขึ้น ผลิตภัณฑ์เหล่านี้เรียกว่า "synthetic detergent" หรือ "detergent" ผงซักฟอกเป็นผลิตภัณฑ์แรกของผลิตภัณฑ์ในประเภทนี้ ต่อมาได้มีการดัดแปลงปรับปรุงจนได้เป็นผลิตภัณฑ์ที่จำเพาะเจาะจง ตามวัตถุประสงค์ของการใช้งาน ซึ่งแบ่งได้เป็น ผงซักฟอก น้ำยาล้างจาน น้ำยาทำความสะอาดพื้น น้ำยาทำความสะอาดสุขภัณฑ์ น้ำยาเช็ดกระจก น้ำยาฟอกผ้าขาว (Bleach) น้ำยาปรับผ้านุ่ม สารแก้ไขท่อน้ำอุดตัน (Unplug drains)
  • Surfactant ลดแรงตึงผิวของน้ำ ทำให้สามารถแทรกซึมเข้าทำความสะอาดได้ง่าย Builder ช่วยให้ detergent ทํางานได้ดีขึ้น + ฆ่าเชื้อโรค
  • ส่วนประกอบสำคัญของ detergent คือสารที่เรียกว่า "surfactant" ซึ่งจะทำหน้าที่ช่วยให้น้ำสามารถแทรกซึมเพื่อชะล้างละลายสิ่งสกปรกต่างๆ ได้ดีขึ้น surfactant ที่มีใช้ใน detergent สามารถแบ่งออกเป็น (ตารางที่ 1) Nonionic ได้แก่สารพวก alcohol ethoxylates Anionic ได้แก่พวก linear alkyl sulfonates Cationic ได้แก่สารประกอบของ quaternary ammonium
  • เปน็ สารไม่มีประจุ เกิด จาก การทําปฏิกริยาของ fatty alcohol กับ ethylene oxide พบในผลิตภัณฑ์ทําความสะอาดที่มีฟองน้อย ได้แก่ อัลคิลฟีนอล โพลีเอทิลีนไกลคอลอีเทอร์ (Alkylphenol polyethylene glycol ether, APEO) อัลคิลแอลกอฮอล์ โพลีเอทิลีนไกลคอลอีเทอร์ (Alkyl alcohol polyethyleneglycol ether) สารลดแรงตึงผิวชนิดนี้เมื่อละลายน้ำ จะไม่มีประจุ ปัจจุบันมีการนำมาใช้อย่างกว้างขวางมากขึ้นในผลิตภัณฑ์ชำระล้างต่างๆ โดยเฉพาะที่ใช้ทำความสะอาดพื้นผิว เนื่องจากให้ฟองน้อย และมีสมบัติในการรวมตัวเป็นไมเซลที่ความเข้มข้นต่ำ จึงป้องกันสิ่งสกปรกกลับมาเกาะพื้นได้ดี
  • เป็นสารที่มีประจุลบโดยเปน็ เกลอื sodium, potassium, ammonium ของ fatty acid ได้แก่ อัลคิลเบนซินซัลโฟเนต (Alkylbenzenesulphonate, LAS) อัลเคนซัลโฟเนต (Alkanesulphonate, SAS) เมื่อละลายน้ำแล้วส่วนหัวจะมีประจุลบ มีคุณสมบัติการชำระล้างที่ดี ถูกนำมาใช้อย่างกว้างขวางในผลิตภัณฑ์ที่ใช้ชำระล้างทั่วๆ ไป เช่น สบู่ แชมพูสระผม ผลิตภัณฑ์ทำความสะอาดเสื้อผ้า จาน ชาม
  • เป็นสารที่มีประจุบวกจาก nitrogen atom ที่่จับกับ halogenated hydrocarbon จัดเป็นสารที่มีฤทธิ์ระคายเคืองมากที่สุดในกลุ่มนี้ และสามารถดูดวูมได้อย่างรวดเร็ว ทำให้เกิดอันตรายได้มากกว่า surfactant ชนิดอื่นๆ เมื่อละลายน้ำจะแตกตัวให้ส่วนหัวที่มีประจุบวก ส่วนใหญ่เป็นสารประกอบของ ควอเทอร์นารีแอมโมเนียม (Quaternary ammonium) หรือไพริดิเนียม (Pyridinium) ซึ่งมีฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรีย ส่วนใหญ่ใช้ในน้ำยาปรับผ้านุ่ม ครีมนวดผม น้ำยาทำความสะอาดที่มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อโรค    
  • 1. Anionic surfactant 2. Sodium tripolyphosphate 3. Zeolite 4. Sodium carboxymethyl cellulose 5. Fluorescer 6. etc 1. Anionic surfactant - สารลดแรงตึงผิวหรือสารที่ทำให้เปียกง่าย สารชนิดนี้เมื่อละลายน้ำแล้วจะช่วยลดแรงตึงผิวของน้ำ เสื้อผ้าหรือภาชนะต่าง ๆ จึงเปียกน้ำได้รวดเร็ว ช่วยละลายไขมันและความสกปรกต่าง ๆ ให้หลุดออกมาได้ง่าย สารลดแรงตึงผิวที่เคยนิยมใช้กันได้แก่ เอบีเอส (ABS) หรือ อัลคิลเบนซีน ซัลโฟเนท (alkyl benzene sulfonate) แต่เนื่องจาก ABS เป็นสารเคมีที่สลายตัวได้ยาก ทำให้ตกค้างในสิ่งแวดล้อมเป็นเวลานาน ส่งผลให้แหล่งน้ำเน่าเสีย บรรดาประเทศที่พัฒนาแล้ว เช่น สหรัฐอเมริกา ญี่ปุ่น เยอรมนี ออสเตรเลีย อัลคิล เบนซีน ซัลโฟเนท (linear alkyl benzenbne sulfonate) แทน เพราะสลายตัวได้ง่ายกว่า สำหรับประเทศไทยนั้นกระทรวงอุตสาหกรรมได้ประกาศห้ามใช้สาร ABS เป็นสารลดแรงตึงผิวในผงซักฟอก ตั้งแต่วันที่ 1 พฤศจิกายน 2528 เป็นต้นมา ผู้ผลิตจึงหันมาใช้สาร LAS แทน โดยนำเข้าจากญี่ปุ่น สเปน และเยอรมนี 2. Sodium tripolyphosphate และ 3. Zeolite - สารลดความกระด้างของน้ำ ซึ่งในปัจจุบันเกิดข้อกล่าวหาว่าฟอสเฟตที่เคยใช้เป็นสารลดความกระด้างนี้เป็นตัวการทำลายแหล่งน้ำ จึงได้เริ่มมีการลดการใช้ฟอสเฟตลงและใช้สารซีโอไลท์แทนในผงซักฟอกบางยี่ห้อและบางรุ่น สารพวกนี้ไม่ช่วยทำให้น้ำเป็นด่างเพื่อให้ผงซักฟอกทำงานได้ดีขึ้น นอกจากนี้ยังเป็นตัวยึดสิ่งสกปรกที่หลุดออกมาไม่ให้กลับไปจับเสื้อผ้าอีก สารลดความกระด้างนี้ส่วนใหญ่นำเข้าจากญี่ปุ่นและสเปน 4. Sodium carboxymethyl cellulose - สารป้องกันการตกตะกอน ได้แก่ โซเดียม คาร์บอกซีเมททิล เวลลูโลลส (sodium carboxymethyl cellulose) ช่วยไม่ให้ผงซักฟอกตกตะกอน สารนี้นำเข้าจากญีปุ่น อังกฤษและสหรัฐอเมริกา 5. Fluorescer - สารเพิ่มความสดใส อาจเป็นสีครามหรือผงฟอกนวลอื่น ๆ ที่นิยมใช้กันมากได้แก่ ทิโนปอล ดีเอ็มเอส (tinopal DMS) ซึ่งมีคุณสมบัติดูดรังสีอุลตร้าไวโอเลตจากแสงอาทิตย์ได้ดี จึงเกิดการเรืองแสงสะท้อนทำให้ดูเหมือนว่าผ้าขาวสะอาดและสีสดใส สารเพิ่มความสดใสนี้นำเข้าจากประเทศญี่ปุ่น และสวิสเซอร์แลนด์
  • สารเหลา่ น้ี มีฤทธิ์ค่อนข้างเป็นด่าง ทําให้เกิดการระคายเคืองขึ้นได้เมื่อสัมผัส
  • ความรุนแรงขึ้นอยู่กับชนิดของสาร , ความเข้มข้น , ปริมาณที่ได้รับ , ทางที่ได้รับเข้าสู่ร่างกาย และปัจจัย ทเ่ี กดิ จากตวั ผทู้ ไ่ี ดร้ บั สารเอง เชน่ ภาวะของรา่ งกายในขณะทไ่ี ดร้ บั สาร การตอบสนองของรา่ งกาย
  • ผงซักฟอก : Anionic-nonionic detergent น้ำยาล้างจาน : Nonionic detergent น้ำยาทำความสะอาดพื้น : Anionic-nonionic detergent น้ำยาทำความสะอาดสุขภัณฑ ์ : Anionic-nonionic detergent (+) Acid หรือ hypochlorite น้ำยาเช็ดกระจก : Nonionic detergent + isopropanol หรือ ammonia น้ำยาปรับผ้านุ่ม : Cationic detergent น้ำยาฟอกผ้าขาว : hypochlorite หรือ hydrogen peroxide + surfactant สารแก้ไขท่อน้ำอุดตัน : sodium hydroxide (NaOH) หรือ enzymes + microorganism
  • enzyme เพื่อช่วยขจัดคราบสกปรกที่เกิดจากคราบอาหารบนเสื้อผ้า Carboxymethyl cellulose เพื่อเสริมประสิทธิภาพของสารลดแรงตึงผิวในการป้องกันการกลับมาเกาะติดอีกครั้งของสิ่งสกปรก flourescent whitening agent เช่น Pyrazolines, Coumarins เพื่อช่วยเพิ่มความขาวสว่าง corrosion inhibitor เช่น sodium silicate สำหรับผลิตภัณฑ์ทำความสะอาดเสื้อผ้าที่ใช้กับเครื่องซักผ้า เพื่อป้องกันการกัดกร่อนชิ้นส่วนที่เป็นโลหะของตัวเครื่อง preservative เพื่อช่วยยืดอายุการเก็บรักษาผลิตภัณฑ์ กรดหรือด่าง เพื่อช่วยขจัดคราบสกปรกได้ดียิ่งขึ้น fragrance เพื่อกลบเกลื่อนกลิ่นของสารเคมีที่ใช้
  • endoscopy to determine the extent of injury.
  • type2 มีการเติม alpha cyano group (greater insecticidal , photostability , mammal toxic) แต่ปัจจุบันสารออกฤทธิ์มักเป็น type I ทั้งหมด
  • ทำให้เกิดการ influx Na เข้าไปในเซลล์ ทำให้เกิด depolalization and hyperexcitability pyrethroid ไม่ถูก metobolize ในแมลง แต่ถูก metabolize อย่างรวดเร็วในตับของคน จึงเป็นพิษไม่มาก นอกจากมีผลทางระบบประสาท ยังำให้เกิดการแพ็
  • T-synd : sens to external stimuli and hyperthermia CS-synd : chereoathetosis (slow , writhing , irregular , involuntary , spasmodic movement),tonic-clonic seizure
  • liver ค่อนข้างทน เพราะมี blood supply จาก portal vein and hepatic artery kidney : ATN

Toxico for extern Presentation Transcript

  • 1. Common Toxicology sukit wipusattaya Emergency Medicine
  • 2. Common poison exposure Ramathibodi Poison Center: 2001-2005 Ramathibodi Poison Center: 2001-2005 กลุ่ม จํานวน % สารป้องกันกำจัดศัตรูพืช (pesticides) 9,327 39.9 สารใช้ในบ้านเรือน (household products) 4,421 18.9 ยา (pharmaceutical products) 4,397 18.8 สารใช้ในงานอุตสาหกรรม (occupational products) 2,527 10.9 พืชมีพิษ (plant toxins/poisonous plants) 977 4.2 สัตว์มีพิษ (poisonous animals) 621 2.7 รวม 23,368
  • 3. Case
    • PI : 6 ชั่วโมงก่อน กินน้ํายาล้างห้องน้ำ “เป็ดโปร” ประมาณ 50 ml. หลังกินมีอาการแสบคอมาก และปวดท้องโดยเฉพาะบริเวณลิ้นปี่
    • PE : P 110/min, BP 90/60, RR 24/min, T 37.8 Erythema or soft palate and posterior pharynx, no stridor Lung : clear Abdomen : tender at epigastrium, no guarding or rigidity, normal bowel sound
  • 4. Acid
    • Sulfuric acid
    • Hydrochloric acid
    • Hydrofluoric acid
    • Formic acid
    • Acetic acid
  • 5. Alkali
    • Sodium hydroxide
    • Calcium hydroxide
    • Lithium hydroxide
    • Ammonium hydroxide
    • Sodium hypochlorite
    • Sodium tripolyphosphate
  • 6. determinants of damaging potential
    • Volume
    • Concentration
    • Physical state
    • pH
  • 7. Alkali burn
    • Liquefaction necrosis
    • Protein dissolution, collagen destruction, fat saponification and cell membrane emulsification
    • Facilitate penetration of the alkali
    • often injure oropharynx and proximal esophagus
  • 8. Liquefaction necrosis
  • 9.
    • Coagulation necrosis
    • protein precipitation and eschar formation
    • tend to be protective against deep injury
    Acid Ingestion
  • 10. Pathology
    • Ingestion:
      • Squamous epithelium
      • Erythema, edema, erosion, ulcer
      • Lowest tensile strength of the esophagus: Day 3-14
      • Collagen organization and epithelial repair in months
      • Shortening and dysmotility
      • Increase risk of squamous cell CA x 20-40
  • 11. Clinical manifestations
    • Drooling --> oropharyngeal injury
    • Odynophagia ,dysphagia --> esophageal injury
    • Abdominal pain,GI bleed --> stomach injury
    • Dysphonia,stridor,resp distress --> laryngotracheal injury
    • Retrosternal chest pain --> mediastinitis
    • Signs of complication:
      • GI hemorrhage
      • Laryngeal involvement
      • Esophageal perforation
  • 12. TREATMENT
    • Initial Stabilization
    • Clinical Evaluation
    • Decontamination
    • Diagnostic tests
    • Enhance Elimination
    • Specific antidotes
    • Supportive care
  • 13. Initial stabilization
    • Personal protective equipment
    • Airway: indications for early intubation
      • Stridor
      • Dyspnea
      • Oropharyngeal obstruction
    • Blind nasotracheal intubation is contraindicated
  • 14. Clinical Evaluation
    • History
      • type and amount of caustic ingested
      • intentional or unintentional ingestion
    • Physical examination
      • determine hemodynamic stability
        • etiology of shock (GI bleed , volume deplete)
      • examine peritoneal sign & mediastinitis
      • examine eye & skin
  • 15. Decontamination
    • contraindicated
    • No role of dilution or neutralization
  • 16. Diagnostic test
    • arterial blood gas
    • electrolyte
    • liver function
    • complete blood count
    • coagulation profile
    • calcium & magnesium ( HF acid)
    • Chest x-ray
    • EKG
  • 17. Enhance elimination
    • No role of enhance elimination
  • 18. Antidote
    • Some agents need specific antidote
      • Hydrofluoric acid
      • Phenol
    : calcium gluconate : isopropyl alcohol : ethyleneglycol
  • 19. Hydrofluoric acid
  • 20. Hydrofluoric acid
    • Apply 2.5% calcium gluconate gel (10% calcium gluconate 10 ml in KY gel 60 ml ) on skin until pain resolves (usually within 10 minutes)
    +
  • 21. Supportive care
    • Endoscopy
    • Benefits: treatment plan, disposition and prognosis
    • Timing:
      • 4-6 hours post-ingestion: avoid underestimation
      • Not later than 48 hours post-ingestion
    • Indications:
      • All intentional ingestion
      • Presence of symptom or sign of corrosive injury
  • 22.
    • Grade 0: Normal
    • Grade I: Mucosal edema or hyperemia
    • Grade II: Ulceration
      • IIa: superficial ulceration
      • IIb: deep discrete or superficial ulceration
    • Grade III: Necrosis
      • IIIa: small, scattered areas of necrosis
      • IIIb: extensive necrosis
    Grading of Esophageal injury
  • 23. Pathologic severity of injury
  • 24. Management
    • Mild gastroesophageal injury
        • Supportivetreamentonly
    • Moderate to Severe (significant)gastroesophageal injury
      • Supportivetreatment
      • Endosccopyforevaluationtheinjury
      • Parenteralnutrion(TPN,PPN)
      • – +steroid
      • Observe for its complication
          • GI Bleeding
          • GI perferation
          • Infection
  • 25. Supportive care
    • Corticosteroid
    • Aim: minimizing stricture in second degree (II, IIb) burns with plans for dilation
    • Controversial issues
  • 26. Disposition
    • Grade 0 – I can be discharge if tolerate well to eating and drinking
    • Grade IIb-III need ICU admission.
  • 27. Question
    • ผู้ป่วยชาย 30 ปี chronic alcohol drinking น้ำหนัก 50 kg 30 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล กิน paracetamol 10 เม็ด
    • ท่านจะให้การรักษาแก่ผู้ป่วยอย่างไรต่อไป
  • 28. Acetaminophen
  • 29. Paracetamol Sulfation Glucuronidation CYP2E1 Renal excretion NAPQI Reduced glutathione + CYP2E1 NAPQI
  • 30. Clinical symptoms
    • Stage I : 0.5-24 hrs
          • nausea, vomiting
    • Stage II : 24-72 hrs
        • RUQ pain , liver enzyme , bilirubin , prolong PT
    • Stage III : 72-96 hrs
        • jaundice, hepatic encephalopathy , renal failure
    • Stage IV : 96 hrs -2 wks
        • recovery phase
  • 31. Diagnosis
    • History of ingestion > 150 mg/kg
      • Exception
        • chronic alcohol
        • inducible agent : phenytoin, phenobarbital, isoniazid
        • eating disorder e.g. anorexia nervosa, starvation
    • Serum paracetamol level (normogram)
        • at 4-24 hr
  • 32. Overdose estimation: amount > 150 mg/kg
  • 33.  
  • 34. Treatment Paracetamal level N-acetylcysteine
  • 35. NAC therapy : Routes of administration
    • Oral : 18 doses over ~70 hours
      • 140 mg/kg for loading
      • 70 mg/kg for maintenance every 4 hours x 17 doses
      • Vomiting
    • Intravenous : ~ 21 hours
      • 150 mg/kg in 1 hours
      • 50 mg/kg in 4 hours
      • 100 mg/kg in 16 hours
      • Anaphylactoid reaction
  • 36. Management of Anaphylactoid reactions from IV NAC
    • Flushing: continue treatment
    • Urticaria:
      • Diphenhydramine 50 mg IV
      • Continue treatment
    • Angioedema
      • Stop NAC
      • Diphenhydramine 50 mg IV
      • Restart if no symptoms after 1 hour
  • 37.  
  • 38.  
  • 39. Disposition
    • Follow up
    • LFT at 48 hrs , PT
    • BUN/Cr at day 7
    • If liver enzyme >1000
    • PT , BUN/Cr
    • NAC 150 mg/kg/day
    • until clinical improve , PT normal
  • 40. ผู้ป่วยรายใดที่กิน paracent 10 เม็ดแล้วอาจไม่ต้องให้ acetylcysteine
    • - chronic alcohol
    • - acute alcohol
    • - seizure on phenytoin
    • - TB on IRZE
    • - starvation
  • 41. Case
    • ผู้ป่วยชายอายุ 47 ปี มาด้วยอาการหมดสติ ไม่ค่อยรู้สึกตัว ตรวจร่างกายพบ RR=8 , BP=80/50 , PR=60 T=36 O2sat = 85% E1V1M5 , pupil 1mm SRTL ,
    • lung clear , absent bowel sound , no sweating , DTX=141
  • 42. Suspected CNS Suppression Intoxication Anticholinergic sign Respiratory Suppress Constrict pupil dilate pupil Phenothizine TCA Benzodiazepine Opioid Barbiturate Yes Yes Yes Yes No No No No
  • 43. Opioid
  • 44. Opioid
    • 1.Natural derived from opium
        • Morphine, Codeine
    • 2.Semi-synthetics
        • Heroin
    • 3.Synthetics
        • Fentanyl, Meperidine, Methadone
      • Diphenoxylate (Lomotil)
  • 45. Opioid Toxidrome
    • CNS depression
    • Miosis
    • Respiratory depression
    Miosis hypoventilation hypothermia CNS depression Bradycardia ,hypotension Ileus Hyporeflexia Needle mark
  • 46. Treatment
    • Initial Stabilization
    • Clinical Evaluation
    • Decontamination
    • Diagnostic tests
    • Enhance Elimination
    • Specific antidotes
    • Supportive care
    urine toxicology Naloxone
  • 47. Initial stabilization
    • Airway : oral airway , bag-mask valve , ETT
    • Breathing : Improve oxygenation
    • Circulation :
        • Hypotension : typically orthostatic --> supine , rise legs
    • R/O hypoglycemia, hypoxia, hypothermia
    • cardiac monitoring
  • 48. Decontamination
    • No role of ipecac syrup
    • NG lavage : not necessary
    • Activated charcoal 1 gm/kg in moderate to large dose after ingestion within 1 hr
    • Sustained release product (Oxycodone) , body packer --> whole-bowel irrigation
  • 49. Enhance elimination
    • No role of cathartic alone
    • Multiple dose activated charcoal may be useful in Lomotil overdose
    • no role of dialysis (due to large volume distribution)
  • 50.
    • Naloxone
    • Opioid antagonist : reverses almost all adverse effects mediated through opioid receptors
    • Empiric use may assist in diagnosis
    • Can administered IV , IM , ETT
    • Onset of action (iv) 1-2 mins
    • Duration of action 20-90 mins
  • 51. Naloxone
    • Repeat dose q 2-3 min until
        • respiratory is reversed
        • maximum dose of 10 mg
    Dosage Minimal resp depression Markly resp depression Opioid dependent 0.2 mg iv 2 mg iv Non-opioid dependent 0.4 mg iv
  • 52. Case
    • ผู้ป่วยชายอายุ 50 ปี มาด้วยอาการหมดสติ ไม่ค่อยรู้สึกตัว
    • PE : RR=14 , BP=120/80 , PR=60 T=36 O2sat = 92%
    • a man with drownsiness , hypersalivation
    • heart : regular
    • lung : wheezing and rhonchi both lung
    • abdomen : hyperactive bowel sound
    • extremities: sweating
    • E2V2M5 , pupil 1 mm SRTL
  • 53. Organophosphate/Carbamate
    • Organophosphate : parathion, malathion
    • Carbamate : methamyl, methyl carbamate
  • 54. Inhibit acetylcholine esterase enzyme
  • 55.  
  • 56.  
  • 57. Sign and Symptom Mnemonics DUMBELS D – Diarrhea U – Urination M – Miosis B – bradycardia, bronchospasm, bronchorrhea E – Emesis L – Lacrimation S – Salivation Days of the Week: M – Mydriasis T – Tachycardia W – Weakness H – Hypertension F – Fasciculations
  • 58. Treatment plasma cholinesterase level , gastric content atropine , 2-PAM
    • Initial Stabilization
    • Clinical Evaluation
    • Decontamination
    • Diagnostic tests
    • Enhance Elimination
    • Specific antidotes
    • Supportive care
  • 59. Atropine
    • Atropine 0.02 - 0.05 mg/kg (1-3 mg) q 5 min until
      • Control of mucous membrane hypersecretion
      • Airway clear
    • May require 200 - 500 mg in 1st hr
    • Not active at nicotinic sites
  • 60. Pralidoxime (2-PAM)
    • Pralidoxime 1-2 g bolus (20-50 mg/kg) Then 500 mg/hr (10-25 mg/kg/hr)
    • Monitor clinical and AChE level
  • 61. Paraquat Trade name: Gramoxone Herboxone Dextron Color: Blue - green
  • 62. Toxicodynamic Mechanism PQ 2+ PQ + NADP + NADPH O 2 . PQ reductase Pentose phosphate pathway Cell death : (lung , liver , kidney) O 2
  • 63. Oropharyngeal ulceration and corrosion
  • 64. Ocular injury
  • 65. Clinical symptoms
    • GI : like corrosive agent
    • Cardiovascular : Hypovolemia, shock, dysrhythmias
    • Renal : acute tubular necrosis , renal failure
    • Hepatobilliary : hepatitis , hepatic necrosis
    • Respiratory : mediastinitis, pneumothorax, hemoptysis, pulmonary edema, and hemorrhage, pulmonary fibrosis
  • 66. Paraquat Lung Day 1 Day 28
  • 67. Treatment No oxygen until PaO2<50 , resp distress lavage , fuller’s earth urine for paraquat hemoperfusion
    • Initial Stabilization
    • Clinical Evaluation
    • Decontamination
    • Diagnostic tests
    • Enhance Elimination
    • Specific antidotes
    • Supportive care
  • 68. Investigations
    • Serum paraquat level
    • Urine paraquat level
    • Bedside : 1% Na-dithionate in NaOH 2 ml + urine 10 ml (blue = positive = paraquat 1 ppm)
    • BUN, Cr, UA, arterial blood gas, pulmonary function test
  • 69. alkaline sodium dithionate Paraquat
  • 70.
    • - antioxidant: Vit C, Vit E, NAC
    • - Immunosuppressive
    • Cyclophosphamide 5mg/kg/day IV
      • Dexamethazone 10 mg IV q 8 hrs
    Specific treatment
  • 71. Case
    • เด็กผู้ชาย 5 ปี
    • CC. กินแชมพู 30 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล
    • PI. 30 นาที ก่อนมารพ . ผู้ป่วยกินแชมพูสระผมประมาณ 5 อึก หลังกินมีอาการปวดชาลิ้นเล็กน้อย มารดาพยายามล้วงคอผู้ให้อาเจียน แต่ไม่อาเจียน จึงมารพ . ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ไม่สำลัก ไม่ปวดท้อง อาการอื่นปกติ
    • PH. ไม่มีโรคประจำตัวใดๆ
    • ไม่เคยแพ้ยาใดๆ
  • 72. ผลิตภัณฑ์ทำความสะอาด (cleaner)
    • ทำความสะอาดร่างกาย
      • สบู่อาบน้ํา
      • แชมพูสระผม
    • ทําความสะอาดเสื้อผ้า
      • ผงซักฟอก
      • นํ้ายาซักผ้าน้ำยาขจัดคราบ
    • ทําความสะอาดอื่นๆ ทั่วไป
      • น้ำยาล้างจาน
      • น้ำยาทำความสะอาดพื้น
  • 73. Detergent Surfactant Builder
  • 74. Surfactant
    • Nonionic surfactant
    • Anionic surfactant
    • Cationic surfactant
    3
  • 75. Nonionic surfactant
    • Condensation products of fatty alcohols + ethylene oxide
      • Alkyl phenol polyglycol
      • Alkylphenyl polyethoxyethanol
      • Alkylpolyethoxylates
      • Ethoxylated alcohols
      • Nonoxynol
      • PEG stearates
      • Polyalkaline glycol, fatty acid alkanolamide amide
      • Polyethylene glycol alkyl aryl ethers
      • Polyoxyethylene alkyl ethers
  • 76. Anionic surfactant
    • Sodium, potassium, or ammonium salts of fatty acids
      • Alkyl sulfonate
      • Alkylbenzene sulfonates
      • Alkyl sulfate
      • Dialkyl sulfosuccinate
      • Linear alkylate sulfonate
      • Phosphorylated hydrocarbons
      • Sulfonated hydrocarbons
  • 77. Cationic surfactant
    • Pyridinium compounds
      • Cetalkonium chloride
      • Cetrimide
      • Cetrimonium bromide
      • Cetylpyridinium chloride
      • Stearalkonium chloride
    • Quaternary ammonium compounds
      • Benzalkonium chloride
      • Benzethonium chloride
    • Quinolinium compound
      • Dequalinium chloride
  • 78. Example
    • Sodium lauryl ether sulfate 14% w/w
    • Sodium lauryl sulfate 6%w/w
  • 79.
    • Sodiumdodecylbenzenesulphonate 6.7%w/w
    • Nonyl phenol ethoxylated 9% w/w
    • Sodium lauryl ether sulfate 5% w/w
    Example
  • 80.
    • Sodium lauryl ether sulfate 2.12% w/w
    • Sodium dodecyl benzene sulphonate 14.88% w/w
    Example
  • 81. Example
    • C12-C15 alcohol ethoxylated 1.2% w/w
    • Sodium lauryl ether sulfate 3.92% w/w
  • 82. Example
    • Alkoxylated linear alcohol 8%w/w
  • 83.
    • Anionic surfactant -Sodium linearalkyl benzenesulfonate -Polyoxyethylene alkyl ether
      • Sodium tripolyphosphate
      • Zeolite
      • Sodium carboxymethyl cellulose
      • Fluorescer
    Example
  • 84. Example
    • Dialkyl Dimethyl Ammonium Chloride
  • 85. Builder
    • sodium phosphate
    • sodium carbonate
    • sodium metasilicate
  • 86. Symptoms
      • Nonionic / Anionic surfactant
        • mild irritation
        • mild GI symptoms : N/V , abdominal pain --> dehydrate
      • Cationic surfactant
        • like corrosive agent
        • upper airway edema , respiratory distress
        • hypotension, metabolic acidosis, CNS depression
  • 87. GASTROINTESTINAL
    • Nausea, vomiting diarrhea --> metabolic alkalosis
    • Oral, pharyngeal,esophageal burns
    • Esophageal stricture
    • irritation of mucous membranes
  • 88.
    • 1. ผลิตภัณฑ์ความสะอาดร่างกาย (toilet articles and cosmetics):
      • แชมพูสระผม , สบู่อาบน้ํา , ครีม / โฟมล้างหน้า : nonionic and anionic surfactant
      • ครีมนวดผม : cationic detergent
    • 2. ผลิตภัณฑ์ซักผ้า (laundry products):
    • ผงซักฟอก , น้ำยาซักผ้า : nonionic and anionic surfactant
    • น้ำยาปรับผ้านุ่ม : cationic detergent
    • น้ำยาขจัดคราบไคล : anionic surfactant
    • 3. ผลิตภัณฑ์ล้างจาน (dishwashings):
          • น้ำยาล้างจาน , น้ำยาล้างขวดนม : nonionic and anionic detergent
            • น้ำยาล้างจาน ( เครื่อง ) : cationic detergent
    • 4. น้ำยาทําความสะอาดพื้น (floor cleaners) : nonionic and anionic detergent
    • 5. น้ำ ยาทําความสะอาดห้องนํา้บางสูตร (toilet cleaners) : nonionic, anionic and cationic
    • 6. น้ํายาทําความสะอาดเอนกประสงค์ (All-purpose cleaner) : nonionic, anionic and cationic
  • 89. Additive
    • enzyme
    • carboxymethyl cellulose
    • flourescent whitening agent เช่น Pyrazolines, Coumarins
    • corrosion inhibitor เช่น sodium silicate
    • preservative
    • corrosive
    • fragrance
  • 90. TREATMENT
    • Initial Stabilization
    • Clinical Evaluation
    • Decontamination
    • Diagnostic tests
    • Enhance Elimination
    • Specific antidotes
    • Supportive care
  • 91. Initial Stabilization
    • Airway Management
    • Administer 100% humidified supplemental oxygen,
    • Administer inhaled beta adrenergic agonists if bronchospasm
    • Monitor for evidence of respiratory distress
    • (stridor, retractions, coughing, tachypnea)  ET tube
  • 92. Decontamination
    • Eye exposure
      • Remove contact lenses & irrigate eyes with copious amounts of room temp 0.9%NSS or water for >15 mins.
      • If irritation, pain, swelling, lacrimation, photophobia persist after 15 mins of irrigation  ophthalmologic examination
    • Dermal exposure
      • remove contaminated clothing and jewelry
      • irrigate exposed area with copious amounts of water
    • Inhalation exposure
      • Move patient from the toxic environment to fresh air
  • 93.
    • Nonionic or anionic is generally self-limiting
        • requiring no treatment
        • maybe dilute with 120 - 240 ml of water or milk
    • Cationic detergent should treat as corrosive agent
        • Do not induce vomiting
        • If signs or symptoms of esophageal irritation or burns are present, consider endoscopy
        • Activated charcoal - unnecessary
  • 94. Supportive care
    • Treat dermal irritation / burns with standard topical drug
    • Dermal hypersensitivity reactions  Rx. with systemic / topical corticosteroids / antihistamines
  • 95. Summary
    • No activated charcoal
    • Nonionic / anionic surfactant
      • dilution by water/milk
      • may NG lavage
      • improve in 24 hr
    • Cationic surfactant
      • treat as corrosive agent --> endoscopic
  • 96. Case
    • ผู้ป่วยหญิงไทยโสด อายุ 20 ปี ปฏิเสธโรคประจำตัว
    • CC: พ่นยาไบกอน (spray) ฉีดยุงเข้าปาก 3 ครั้ง 5 นาทีก่อนมารพ .
    • PI: 5 นาทีก่อนทะเลาะกับแฟน จึงนำ สเปรย์ฉีดยุงยี่ห้อไบกอนสีเหลืองมาฉีดเข้าปาก 3 ครั้ง แฟนนำส่งรพ . ทันที
    • PE: WNL
    • มีกลิ่นยา บริเวณปาก
  • 97.  
  • 98. Pyrethrines & Pyrethroids
    • Pyrethrins : compounds extracted from chrysanthemums
    • Pyrethroids : synthetic derivatives of pyrethrins
      • greater chemical stability
    • Type II pyrethroid
      • Contain a cyano substituent
      • More toxic formulation
      • Potential danger to human
    • Common as aerosals in automate insect spray
    • Less toxic and safer than other compound
  • 99.
    • Pyrethrum
      • cinerin I
      • cinerin II
      • jasmolin I
      • jasmolin II
      • pyrethrin I (methy group)
      • pyrethrin II (ester group)
    • type I (no cyano(nitrile group)
  • 100. Toxicodynamics
    • affect sodium channel in nerve cell
    • depolarization and hyperexcitability
    • Type I pyrethroid
      • briefer , repetitive nerve discharge
    • Type II
      • longer repetitive nerve discharge
      • inhibit Cl in GABA receptor --> seizure
    • allergic : true IgE-mediated anaphylatic
  • 101.  
  • 102. Pyrethrines
    • Pyretrum extract
    • Pyrethrine I
    • Pyretrhrine II
    • Cinerin I
    • Cinerin II
    • Jasmolin I
    • Jasmolin II
    Pyrethroids
    • Allethine
    • Barthrine
    • Bioallethrine
    • Bioresmethrine
    • Cismethrine
    • Cymethrine
    • Cypermethrine
    • Decamethrine
    • Deltamethrine
    • Fenothrin
    • Fenvalerate
    • Furamethrine
    • tetramethrin
  • 103. ยาจุดกันยุงและผลิตภัณฑ์กันยุงใชักับเครื่องไฟฟ้า
  • 104. Mechanism of toxicity
    • 1. Hypersensitivity
      • immediate rhinitis and bronchial hyperreactivity
      • uncertain mechanisms
    • 2. Increase sodium influx into neurons
      • Increase neurotransmitter release
  • 105. Clinical manifestation
    • Allergic and hypersensitivity
      • Allergic rhinitis
      • Contact dermatitis
      • Asthma
      • Anaphylactoid
    • Dermal and systemic manifestations
      • Abdominal pain, nausea, vomiting within 10 minutes to 1 hours
      • Paresthesia, numbness: onset hours, duration: less than 24 hours
      • Weakness and muscle fasciculation
      • Seizure
      • In cases of ingestion, beware of hydrocarbon pneumonitis
  • 106. Respiratory mildly irritate rhinitis , bronchitis , bronchospasm , asthma Cardiovascular not direct effect Nervous type I : T-syndrome (tremor) type II : CS-syndrome ( choreoathetosis salivation seizure) skin & mucous membrane allergic contact dermatitis allergic conjunctivitis
  • 107. Gastrointestinal salivation , N/V , abdominal pain , diarrhea Liver effected due to prolong hypoxemia Genitourinary effected due to prolong hypoxemia
  • 108. Decontamination Respiratory Remove from source adequate ventilation with 100% oxygen inhaled beta-agonist Skin remove all contaminated clothing ,jewelry wash affected area with water and liquid detergent Eye irrigate with water at least 20 mins Morgan lenses with ophthamic local anesthetics
  • 109. Primary survey and resuscitation Airway open airway , intubate if necessary Breathing adequate oxygenation high flow O2 15 LPM via nonrebreathing reservoir mask BMV in inadequate spontaneous ventilation endotracheal intubation Circulation cardiac monitoring , ALCL guideline start IV NSS Disability assess level of conscious continually IV diazepam if seizure despite adequate O2 and glucose Exposure undress and decontaminated
  • 110. Poisoning treatment paradigm Alter Absorption Remove from the poison Antidote non Basic continue reassess ABC treat anaphylactic Change catabolism not applicable Enhance Elimination not applicable
  • 111. Treatment
    • Typical GI decontamination
    • Be careful in case of hydrocarbon media
    • Treat allergic symptoms with antihistamine
    • Symptomatic
    • Observe for 6 hrs and d/c if asymptomatic
  • 112. SAD PERSONS score
    • S ex (male) = 1
    • A ge less than 19 or greater than 45 years = 1
    • D epression (patient admits to depression or decreased concentration, sleep, appetite and/or libido = 2
    • P revious suicide attempt or psychiatric care = 1
    • E xcessive alcohol or drug use = 1
    • R ational thinking loss: psychosis, organic brain syndrome = 2
    • S eparated, divorced, or widowed = 1
    • O rganized plan or serious attempt = 2
    • N o social support = 1
    • S ickness, chronic disease = 1
    • 1 - 2 points low risk, 3-5 points moderate risk, 7-10 high risk