L'autonomia degli ospedali nei paesi OCSE

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L'autonomia degli ospedali nei paesi OCSE

  1. 1. . Status e autonomia degli ospedali nei paesi dell’OCSE FRANCO PESARESI 1998 PAPER NON PUBBLICATO
  2. 2. Introduzione.Le difficoltà finanziarie delle varie nazioni e la spesa pubblica crescente hannoportato molti paesi industrializzati a sviluppare l‟opzione della privatizzazionedella presenza diretta dello Stato nell‟attività produttiva per favorire unmiglioramento dei livelli di produttività del sistema. Queste concezioni nelsettore sanitario, stante le caratteristiche e la delicatezza settore che non possonoovviamente prevedere una ipotesi di cessione al privato, hanno prodotto unaaccentuazione della attenzione verso l‟obiettivo del miglioramento dellaproduttività delle strutture sanitarie pubbliche, con particolare riferimento agliospedali che di queste sono la parte più costosa. L‟obiettivo politico di fornireservizi pubblici in modo più efficace ed efficiente controllando la spesa portaall‟introduzione di criteri di gestione di tipo privatistico all‟interno di diversisettori di spesa pubblica ed in particolare di quello del settore ospedaliero.In questo quadro gli strumenti principali identificati sono stati quelli deldecentramento burocratico e della previsione di responsabilità a tutti i livelliamministrativi per rendere partecipi i vari soggetti degli obiettivi posti.Le riforme del sistema sanitario in diversi paesi influenzate da questi orientamentihanno così portato a notevoli modificazioni e trasformazioni nello status di alcunecategorie di ospedali e nel grado di autonomia di cui gli stessi ospedali possonobeneficiare. Gli obiettivi di queste modificazioni sono essenzialmentericonducibili alla ricerca di un miglior utilizzo delle risorse attraverso unagestione manageriale dei presidi ospedalieri in un quadro di competizione più omeno spinta con gli altri ospedali.Un confronto internazionale fra alcune nazioni.AUSTRIALa gestione corrente dell‟ospedale è affidata ad un organo chiamato “collegiatemanagement” composto dal direttore sanitario, dal direttore amministrativo e dalresponsabile del servizio infermieristico. Ma i poteri di tale organo sono piuttostolimitati e variano da provincia e provincia. Infatti gli organi responsabili dellaformulazione delle politiche sanitarie sono invece i Consigli Provinciali e in 2
  3. 3. qualche caso e in misura minore (in relazione al tipo di ospedale) i Consiglicomunali.BELGIOL‟organizzazione ospedaliera si ispira al modello aziendale. La gestione èautonoma in quanto gli stessi possono esercitare un potere decisionalerelativamente alla programmazione e all‟acquisizione delle risorse umane, delleattrezzature, dei farmaci, dei beni di consumo e degli investimenti. Questaautonomia si esercita con il controllo del Ministero della sanità e di altriimportanti organismi pubblici come l‟INAMI e nel rispetto della legislazionequadro sugli ospedali (legge 7/8/1987) che disciplina l‟organizzazione, ilfinanziamento, l‟accreditamento, le responsabilità e i rapporti giuridici tra i varisoggetti.L‟ospedale è diretto da una direzione generale che risponde esclusivamente algestore dell‟ospedale stesso che possono essere associazioni senza fine di lucro,Università, società cooperative, società private, enti pubblici. Questo vale sia nelsettore pubblico che in quello privato. “Ogni ospedale, secondo quanto prevede lalegge, ha una gestione distinta e la responsabilità generale e finale per l‟attivitàospedaliera, sia dal punto di vista organizzativo che finanziario incombe alsoggetto che gestisce l‟ospedale. E‟ quest‟ultimo infatti, che riceve dal Ministerodella Sanità l‟accreditamento per i servizi ospedalieri: definisce la politicagenerale dell‟ospedale, prende le decisioni sulla gestione nel rispetto delledisposizioni e delle procedure previste dalle norme, che in genere, data una certageneralità lasciano spazio ad una gestione sufficientemente libera (ci riferiamo inparticolare al settore pubblico) salvo, ovviamente i vincoli di bilancio” (Piccolimazzini, 1997).Ogni ospedale deve approvare un proprio statuto che fissa le direttive perstipulare i contratti con i medici dell‟ospedale e per le condizioni relative allaorganizzazione del lavoro e dei servizi.Il disavanzo degli ospedali sono a carico degli enti proprietari; nel caso diospedali pubblici il disavanzo fa carico al comune che gestisce (attraverso unC.P.A.S.) l‟ospedale, nel caso di ospedali privati il deficit può essere posto acarico degli esercizi successivi, puoò essere coperto da nuovi apporti esterni dicapitale o può portare al fallimento dell‟ospedale. 3
  4. 4. CANADALa quasi totalità degli ospedali è costituita da ospedali privati senza fini di lucro.Ogni struttura ospedaliera deve negoziare il proprio budget globale delle spese digestione correnti con il governo provinciale e deve separatamente chiederel‟approvazione per i finanziamenti degli investimenti. Il budget globale permetteagli amministratori degli ospedali quella flessibilità nella organizzazione internadell‟ospedale. Gli ospedali hanno l‟obbligo del pareggio di bilancio ma in caso didisavanzo - che peraltro si registra abbastanza spesso - è assai raro che questopossa portare alla chiusura e al fallimento dell‟ospedale stesso (che è quasisempre privato). Di solito accade invece che il governo provinciale interviene perripianare i disavanzi magari inserendo propri uomini di fiducia nel consigliod‟amministrazione dell‟ospedale.DANIMARCASono le Contee che definiscono la tipologia dei servizi offerti e il livello dispecializzazione degli ospedali sulla base della valutazione dei bisogni dellapopolazione. Sono inoltre le Contee che negoziano annualmente con gli ospedalil‟entità delle risorse assegnate ad ognuno di essi. L‟ospedale che è diretto da undirettore amministrativo, un direttore sanitario e da un responsabile dei serviziinfermieristici non è dunque dotato di autonomia particolarmente ampia nelladefinizione delle linee strategiche del presidio ma soprattutto responsabilizzatosul fronte gestionale e di adeguata distribuzione interna delle risorse.FRANCIALa riforma ospedaliera del 1991 ha modificato lo stato giuridico degli ospedaliper i quali viene prevista una nuova categoria di istituti pubblici.Sono stati infatti creati gli “istituti pubblici di sanità” (sostituiscono gli istitutipubblici amministrativi che, in precedenza, gestivano gli ospedali ) conautonomia amministrativa e sanitaria. Il consiglio d‟amministrazionedell‟ospedale pubblico è presieduto dal Sindaco della città ove ha sede l‟ospedale. 4
  5. 5. Prima del 1991 l‟autonomia degli ospedali era molto ridotta. Tutte le decisionidovevano essere approvate dall‟autorità pubblica competente. Con questa riformai controlli preventivi pubblici si riferiscono solo ai nuovi investimenti e a nuoveattività sanitarie. Per il resto viene mantenuta una potestà di controllo delleautorità pubbliche ma queste non sono più preventive e sui singoli atti.L‟autonomia dell‟ospedale pubblico diventa significativa e si esercita con duestrumenti: il progetto di istituto (“project d’établissement”) e il budget globaleambedue indirizzati verso la ricerca di una maggiore efficienza esterna ed interna.Nel “project d’établissement” sono stabiliti gli obiettivi generali in campomedico, per singola disciplina, delle cure infermieristiche, della politica sociale,dei piani di formazione, della gestione, del sistema di informazione e degliinvestimenti. Ogni progetto sarà oggetto di una negoziazione a cui parteciperannogli istituti ospedalieri pubblici e privati da una parte e gli organismidell‟assicurazione sociale e i rappresentanti dello Stato e delle comunità localidall‟altra. Se il progetto viene approvato questo darà luogo alla firma di uncontratto quinquennale che gli ospedali dovranno rispettare. Tali contratti sonoallegati allo “schema regionale di organizzazione sanitaria”.L‟innovazione è di vasta portata, soprattutto per gli ospedali pubblici non abituatiad avere una politica strategica e ad essere responsabilizzati nelle scelte diprogrammazione. In questo modo inoltre si coglie la duplice esigenza di tenerconto delle esigenze locali (dei cittadini nonché delle ambizioni dell‟ospedale)mantenendo nel contempo un controllo pubblico sugli investimenti e la spesa.Con questa riforma l‟ospedale viene considerato una impresa che ricerca unarelazione ottimale con il suo ambiente di riferimento per conseguire i suoiobiettivi. Per fare questo l‟ospedale deve conoscere, analizzare, studiarel‟ambiente in cui opera e capirne le esigenze e saperle interpretare con le risorse adisposizione. Serve una capacità strategica e di progettazione tipica di ogniazienda in grado di saper stare sul mercato e di svilupparsi con esso. Gli ospedalisono dunque chiamati a muoversi come le stesse cliniche private fanno da tempo.Anche in questa situazione esiste una pressione competitiva fra gli ospedali cheviene esercitata attraverso i “progetti” che si confrontano per ottenere lecondizioni e i finanziamenti pubblici più favorevoli. Cliniche private e ospedalipubblici sono chiamati a competere sullo stesso piano nella distribuzione dellerisorse della Sicurezza sociale. Anche le cliniche private non possono fareinvestimenti se non sono approvati dall‟organismo pubblico competente. Infatti 5
  6. 6. l‟autorizzazione ad operare e ad ampliare è prevista per gli ospedali pubblici eprivati. E‟ concessa per periodi di tempo determinati e per specifiche disciplineed attività; il rinnovo è subordinato al riscontro positivo di periodici controllidell‟attività ospedaliera e delle spese sostenute rispetto al volume dei serviziprestati. L‟autorizzazione è concessa dal prefetto sentito il comitato regionaledell‟organizzazione sanitaria e sociale. Questa è l‟altra novità. L‟autorizzazionead operare per le cliniche private che una volta era permanente adesso diventa adurata determinata, rinnovabile.Dunque ospedali pubblici e cliniche private per ottenere i finanziamenti dovrannoessere valutati in relazione alla loro capacità di rispondere adeguatamente alleesigenze della popolazione anche se non va nascosta l‟oggettiva difficoltà delloStato a svolgere una adeguata verifica dei risultati.GERMANIAGli ospedali pubblici sono spesso amministrati da consiglieri comunali mentre leresponsabilità manageriali sono affidate ad un consiglio direttivo costituito daidirettori del servizio medico, infermieristico ed amministrativo. Pertanto gli entilocali, di cui gli ospedali sono emanazione, esercitano direttamente oindirettamente attraverso i propri rappresentanti presenti all‟interno del consigliod‟amministrazione delle forme di controllo e di influenza sulla attivitàospedaliera. Le attività gestionali sono quindi sottoposte ai vincoli posti dalleautorità locali e questo limita la flessibilità gestionale. All‟ospedale manca anchel‟autonomia nella definizione delle proprie linee strategiche; si ricordi a questoproposito che ogni progetto importante di investimento deve essere in linea con ilpiano regionale e deve essere preventivamente approvato dal Land per esserefinanziato. A questo si aggiunge un aspetto ancor più rilevante relativo allaseparatezza, all‟interno dell‟ospedale, fra l‟ambito medico scarsamenteinteressato ai costi prodotti dalle prestazioni erogate e l‟ambito amministrativoconsapevole delle esigenze economiche ma incapace di intervenire nelle scelte diorganizzazione sanitaria. In questa situazione l‟ospedale pubblico non è messo incondizione di potersi adeguare alle mutate esigenze e situazioni. Problema cheinvece non hanno le cliniche private che sono invece caratterizzate da ampiaautonomia operativa sia per quanto riguarda la gestione corrente che lapianificazione strategica. 6
  7. 7. ITALIALa legge 833/1978 ha abolito gli enti ospedalieri che erano stati introdotti dallalegge di riforma ospedaliera del 1968 (L. n.132/68) e li ha collocati, comestabilimenti ospedalieri, non più autonomi, nelle unità sanitarie locali.Successivamente, il D. Lgs. 502/92 (e successive modificazioni) ha previsto chealcuni ospedali possono essere costituiti in aziende ospedaliere mentre gli altriconservano la natura di presidi dell‟USL.Le aziende ospedaliere sono aziende autonome indipendenti, scorporate dall‟USL,dotate di personalità giuridica pubblica e di autonomia organizzativa,amministrativa, patrimoniale, gestionale e tecnica. La gestione di tali aziendedeve uniformarsi al sistema dei preventivi e consuntivi per centri di costo, basatisulle prestazioni effettuate, in modo da consentire la verifica dei costi e garantirel‟autonomia economico-finanziaria ed il pareggio di bilancio. Possono esserecostituite in aziende ospedaliere le seguenti strutture: i policlinici universitari (identificati di diritto dall‟Università); gli ospedali di rilievo nazionale ed alta specializzazione e cioé che presentino almeno tre strutture di alta specialità desumibili dal D.M. 29/1/1992 (identificati dal Ministero della Sanità); i presidi ospedalieri in cui insiste la prevalenza del percorso formativo del triennio clinico della Facoltà di medicina e chirurgia (identificati dalle regioni); le strutture destinate a centro di riferimento della rete dei servizi di emergenza (identificati dalle regioni); altri ospedali non meglio identificati (la norma non chiarisce se con questa definizione si intendono anche ospedali con caratteristiche diverse dai precedenti o aziende che, nel rispetto delle caratteristiche già definite, si possono costituire anche dopo la prima tornata).L‟autonomia aziendale può essere revocata nel caso di ingiustificati disavanzi digestione dell‟azienda o nel caso di perdita delle caratteristiche strutturali e diattività prescritte.L‟organizzazione della direzione delle aziende ospedaliere è sostanzialmentequella prevista per le aziende USL. Infatti anche per loro gli organi di gestione 7
  8. 8. sono il direttore generale, il direttore amministrativo e quello sanitario a cui siaggiungono il consiglio dei sanitari e il collegio dei revisori.Fino a tutto il 1996 è stata prevista l‟istituzione di 91 aziende ospedaliere; nel1995 ne erano state costituite solo 59.Gli ospedali che non vengono costituiti in azienda ospedaliera restano presididell‟USL, con possibilità di accorpamento nelle USL ove ne esista più di uno. Atali presidi, che rispondono alle direttive della direzione generale della USL,viene garantita, seppur ridotta, una forma di autonomia: dirigenziale, dato che a capo del presidio ospedaliero sono preposti un dirigente medico munito di idoneità nazionale come responsabile delle funzioni igienico-organizzative e un dirigente amministrativo come responsabile dell‟attività amministrativa; economico-finanziaria, dato che viene istituita una contabilità separata, ma sempre all‟interno del bilancio dell‟USL, con l‟applicazione delle stesse disposizioni previste per le aziende ospedaliere in quanto compatibili.Dal 1998 (L. 27/12/1997, n. 449, art. 32 c.7) l‟obbligo del pareggio di bilancioviene esteso anche ai presidi ospedalieri delle aziende unità sanitarie locali.REGNO UNITOLa riforma del N.H.S. del 1990 ha introdotto l‟”hospital trusts”. Dall‟aprile del1991 gli ospedali pubblici che posseggono taluni requisiti possono richiedere laloro trasformazione in hospital trusts e cioé in ospedali autonomi con lo statusgiuridico di società pubbliche con autonomia patrimoniale, soggette al dirittocommerciale e contabile previsto per le imprese.La legge è piuttosto generica sui requisiti necessari per poter accedere allatrasformazione lasciando quindi al potere pubblico una discrezionalità abbastanzaampia sulle decisioni da prendere sul singolo ospedale. I requisiti, espressi intermini molto generici, sono comunque i seguenti: “la presenza di competenze e capacità manageriali che garantiscano una efficace gestione futura del trust; la dimostrazione della possibilità di conseguire una migliore qualità dei servizi a seguito del cambiamento istituzionale; il diretto coinvolgimento del personale medico e infermieristico nella gestione; 8
  9. 9.  la capacità della nuova struttura di svilupparsi senza squilibri finanziari.” (DHO, 1989).Secondo il Libro bianco sulla riforma del servizio sanitario britannico “Workingfor patients” i candidati più adatti per la trasformazione sono gli ospedali piùgrandi che trattano patologie acute, ma non è escluso che tale nuovo regime possaessere esteso anche ad altri. Gli ospedali a cui si fa esplicito riferimento sonoquelli con più di 250 posti letto (che nel 1989 erano 320) che gestiscono circa il50% del totale dei posti letto.L‟autonomia degli hospital trusts è molto ampia e mette in condizione l‟ospedaledi decidere l‟utilizzo delle risorse nel modo che ritiene più utile.“Gli aspetti di maggiore rilievo dell‟autonomia del trusts riguardano: la libertà di disporre dei beni dell‟ospedale (...); la definizione del piano strategico di sviluppo e la programmazione degli investimenti e delle attività; la possibilità di contrarre debiti presso il Governo o con il settore privato, entro limiti finanziari annuali; la definizione e la stipulazione dei contratti con gli acquirenti; l‟assunzione del personale e dei primari, anche a tempo definito; la definizione delle retribuzioni e delle condizioni di lavoro di tutto il personale con la libertà di continuare a seguire gli accordi retributivi nazionali o di adottarne altri completamente o parzialmente diversi, fatti salvi gli obblighi contrattuali(...); i trusts potranno pubblicizzare i loro servizi per acquisire nuovi clienti pubblici anche al di fuori del loro bacino territoriale di riferimento “ (2).Gli hospital trusts hanno - come abbiamo visto - ampia autonomia patrimoniale efinanziaria anche se quella patrimoniale è appesantita dal fatto che la dotazionepatrimoniale di partenza non è a titolo gratuito e che pertanto va ammortizzatarestituendone le quote (contrattate) allo Stato. Gli avanzi di amministrazionedell‟hospital trusts possono essere reinvestiti nell‟ospedale stesso.Gli organi dell‟hospital trusts sono: il consiglio di amministrazione; il comitato di gestione; il direttore generale.Il Consiglio d‟amministrazione non ha compiti esecutivi e non può esserecomposto da più di 10 membri nominati in parte dal Ministro della Sanità e in 9
  10. 10. parte dalla comunità locale (almeno due membri). Il presidente del Consigliod‟amministrazione viene nominato dal Ministro della sanità. Il direttore generaleè invece nominato dal presidente insieme agli amministratori non esecutivi (ecioé senza incarichi di direzione nella struttura ospedaliera). Gli amministratoriesecutivi sono infatti oltre al direttore generale, il direttore sanitario, il direttorecapo infermiere e il direttore finanziario.Gli hospital trusts hanno la massima libertà nella assunzione del personale e nellostabilire per esempio quanti primari assumere e che tipo di contratto applicare.L‟ospedale deve elaborare un “business plan” triennale da aggiornare ogni annosull‟evoluzione della struttura economico-finanziaria dell‟ospedale e sulleprospettive future in cui gli estensori simulano, per gli anni a venire la dinamicaeconomica (costi e ricavi) e finanziaria (flussi di cassa positivi e negativi). Ilpiano viene trasmesso alle autorità regionali che lo utilizzano la prima volta per laeventuale autorizzazione alla trasformazione in Trusts e poi per l‟elaborazionedel piano sanitario regionale. Oltre a questo, e tra le attività informativedell‟hospital trusts, c‟è anche l‟obbligo alla redazione e alla pubblicazione di unarelazione annuale sul rendiconto dell‟attività e sulla situazione finanziariadell‟ospedale.La costituzione degli hospital trusts rappresenta una novità di grande rilievo.Significa che un numero consistente di ospedali acquisiscono una ampiaautonomia e cominciano a muoversi come imprese. E quindi cominciano adecidere le strategie aziendali, l‟utilizzo delle risorse di personale e finanziarie,entrano in competizione con gli altri ospedali per vendere le proprie prestazionialle Regional Health Authorities e ai District Health Authorities, ai gruppi dimedici che hanno un budget autonomo, alle società di assicurazione e ai pazientiprivati.Gli ospedali autonomi ottengono gli introiti in relazione alle prestazioni cheerogano. La fonte principale di tali introiti sono i contratti stipulati con gli entisanitari per le prestazioni assistenziali che gli stessi decidono di acquisire. Ilfinanziamento degli enti sanitari è soggetto ai tetti di spesa e ciò costituirà unforte incentivo a che i contratti siano convenienti per gli stessi.Nel 1994 erano stati costituiti 185 hospital trusts.Gli ospedali non costituiti in trusts, pur dipendendo dal District health authority(D.H.A.) , mantengono comunque una autonomia consistente; sono diretti da undirettore generale che, nel rispetto delle direttive del D.H.A. di appartenenza, si 10
  11. 11. avvale di organismi direzionali collegiali poco numerosi e particolarmenteefficaci (l‟Unit Management Board, composto dal direttore sanitario, dal direttoredei servizi infermieristici e dal direttore finanziario).SPAGNANel 1992 il Governo ha deciso di promuovere una maggiore autonomia deipresidi ospedalieri ma solo nel 1995 il Ministro della sanità ha annunciato laformulazione di “business plan” che prevede la fissazione di budget ospedalierilegati ad obiettivi di servizio nonché l‟assegnazione dell‟autodetermianzione adogni presidio per quel che riguarda i propri consumi, l‟organizzazione e i servizi.Questi progetti non hanno ancora portato a realizzazioni importanti.In questa direzione si sono spinte molto più avanti le Comunità Autonome diCatalogna e dei Paesi Baschi che, nel corso del 1993, hanno elaborato (e poisuccessivamente realizzato) dei progetti di riforma dei propri sistemi sanitariregionali. Queste riforme regionali prevedono: la trasformazione dei presidi ospedalieri in aziende gestite dallo Stato con maggiore autonomia gestionale; la separazione tra acquisto e offerta di assistenza ospedaliera; responsabili dell‟acquisto sono i managers dei dipartimenti sanitari; lo stanziamento di budget per ogni unità gestionale legati ad obiettivi definiti e per il cui conseguimento le stesse unità sono libere di riallocare le risorse a loro disposizione.SVEZIALa Svezia ha vissuto negli anni ‟90 la fase della progettazione e della attuazionedi un nuovo modello sanitario che basava sul cosiddetto “modello di Stoccolma”la sperimentazione più significativa di quegli anni.Il “modello di Stoccolma” per la riorganizzazione dei servizi sanitari venne ideatonel 1990 ed avviato nel 1992. Il modello si fonda: sulla separazione fra chi eroga i servizi e chi li acquista e che si realizza con i distretti che acquistano i servizi presso le strutture di offerta, principalmente costituite dai 9 ospedali pubblici e dai 3 privati; 11
  12. 12.  forte peso dell‟organo politico di Contea che continua a definire le decisioni più importanti relative alla pianificazione e al finanzamento delle strutture.I 9 ospedali pubblici di Stoccolma sono direttamente subordinati al governopolitico di Contea. Gli ospedali sono diretti da un direttore generale di nominapolitica e godono di una certa autonomia per quanto riguarda l‟organizzazione dellavoro, l‟allocazione interna delle risorse e i sistemi di gestione, anche se i budgetannuali e i piani di investimento devono essere redatti nel rispetto degli atti diindirizzo politico. Ma nel complesso l‟autonomia degli ospedali di Stoccolmaappare limitata e condizionata soprattutto su alcuni aspetti importanti come lepolitiche del personale e gli investimenti.SVIZZERALa legge svizzera affida ad ogni Cantone la competenza sanitaria per cui sipossono trovare, nei diversi Cantoni, delle differenti organizzazioni.Nel Canton Ticino ogni ospedale ha un Consiglio Ospedaliero che dura incarica 4 anni costituito da rappresentanti dei comuni (7), da rappresentanti deglioperatori (3) e da un rappresentante della federazione ticinese delle casse malati.Il Consiglio Ospedaliero elabora i bilanci, elabora il rapporto annuo di gestione,adotta le decisioni e i provvedimenti necessari per la gestione e l‟amministrazionedell‟ospedale nel rispetto delle leggi e dei regolamenti.I bilanci degli ospedali, così come tutti gli atti relativi alla pianificazione eall‟organizzazione degli ospedali sono invece approvati dall‟Ente ospedalierocantonale che viene nominanto dall‟organo legislativo cantonale (il GranConsiglio). L‟obiettivo che il governo cantonale si era prefissato di raggiungerecon la costituzione dell‟Ente ospedaliero cantonale,che ha il compito di garantireuna politica sanitaria uniforme per tutto il territorio, era quello di ridurre i costi digestione attraverso una rigorosa gestione della sanità utilizzando i criteriaziendali.Risulta del tutto evidente la scarsa autonomia degli ospedali del Canton Ticinoche dipendono, per quel che riguarda le decisioni più importanti, dall‟Enteospedaliero cantonale. 12
  13. 13. USAVariamente articolato è lo status giuridico delle strutture ospedaliere americaneche possono essere società senza fine di lucro, società con gestione e fine di lucro,di proprietà di enti statali o locali o infine di proprietà universitaria (o a questaaffiliata) ma con un elemento di omogeneità presente in tutti che è dato dallagrande autonomia che ad essi è assegnata compreso il settore gestito dal pubblico.Gli ospedali pubblici, infatti, gestiscono autonomamente le loro risorse concontrolli successivi sul loro operato. Sin dagli anni „70 negoziano conl‟Amministrazione federale, statale o locale l‟entità del loro finanziamento.CONCLUSIONI.Sono molte le nazioni che, in questi ultimi anni, hanno preso provvedimentirelativi allo status degli ospedali ed alla autonomia degli stessi. Questi interventihanno teso a rendere gli ospedali più efficienti e competitivi soprattutto nelsettore pubblico. L‟intervento che ha avviato questo processo è stato adottato nelRegno Unito dove all‟interno di un rinnovato NHS si è proceduto allacostituzione dei NHS Hospital Trusts, ospedali (o reti integrate di serviziospedalieri) resi autonomi dai distretti e messi in competizione fra di loro o conaltri ospedali per assicurarsi i contratti di fornitura dei servizi ai distretti stessi.A questi provvedimenti avviati alla fine degli anni „80 ne sono poi seguiti altri indiversi paesi (cfr. tab.1).La molla iniziale che ha provocato queste modificazioni è stata datadall‟affermarsi della convinzione della necessità di separare i produttori delleprestazioni ed in particolare di quelle ospedaliere da chi deve acquistarle pererogarle ai propri assistiti. Così in diverse nazioni si è assistito a: i distretti sanitari locali od organismi simili valutare le esigenze sanitarie della propria popolazione ed approntare o acquisire le prestazioni necessarie per soddisfare queste necessità; gli ospedali principali sono diventati, in alcune realtà, aziende autonome, assumendosi l‟onere di erogare prestazioni ospedaliere nel rispetto dei criteri di efficacia ed economicità, agli acquirenti delle prestazioni stesse. 13
  14. 14. TAB. 1 - STATUS E AUTONOMIA DEGLI OSPEDALI PUBBLICI.nazione az. ed enti ospedali non autonomi autonomi parziale autonomia ridotta auton.Regno Unito * *Francia *U.S.A. *Germania *Catalogna (Spagna) *Canada *Austria *Svezia *Svizzera *Italia * *Danimarca *Fonte: nostra elaborazione su fonti diverse riportate in bibliografia.Ma anche con un modello diverso da questo ci sono state nazioni che hannointrapreso la strada della autonomia o di una maggiore autonomia per gli ospedalipubblici. Così alla fine, in gran parte delle nazioni analizzate si è scelto dicostituire almeno gli ospedali principali in aziende ospedaliere o in entiospedalieri con una notevole autonomia. Questi ospedali hanno spesso unaorganizzazione di tipo aziendale e sono dirette da un direttore generale che siavvale di alcuni collaboratori. Hanno personalità giuridica ed autonomiagestionale, contabile, amministrativa ed organizzativa. Per cui la tendenza èsenz‟altro ben definita. Le uniche nazioni che sembrano non aver ancora presoquesta strada sono la Germania, l‟Austria e il Canton Ticino Svizzero, fra quelleanalizzate.Le tendenze che si registrano in questi ultimi anni sono quelle che lascianoprevedere un ulteriore consolidamento di questo processo con il coinvolgimentodi un numero superiore di nazioni e di ospedali, laddove questo percorso è giàstato scelto. 14
  15. 15. BIBLIOGRAFIAAA.VV., La nuova sanità, Rimini, Maggioli editore, 1995.Borgonovi E., Le forme di integrazione dei servizi ospedalieri, in AA.VV. “Strategie e gestione delle reti di aziende sanitarie”, Milano, EGEA, 1996.Buccoliero L., La “via danese” al decentramento delle responsabilità di erogazione dei servizi sanitari ed al coordinamento dell’assistenza, in “Mecosan, n.21, SIPIS, Roma, 1997, pag. 121-129.Castelli, Analisi della struttura sanitaria decentralizzata svizzera: l’esempio del Canton Ticino, in “Mecosan, n.16, 1995.Censis, Il futuro dell’ospedale” Milano, F. Angeli, 1993.Clerico G., La competizione all’interno del NHS: L’assistenza ospedaliera, in AA.VV. “Il libro bianco ”Al servizio dei pazienti”: La riforma del Servizio sanitario britannico. Una valutazione italiana”, Roma, Istituto di studi sulle regioni-CNR, 1990.Corradini, Il sistema sanitario austriaco, in “Mecosan, n.17, 1996.DOH, Working for patients, London, British Crown, 1989.Fattore G., La riforma del sistema sanitario svedese e il modello di offerta dei servizi della città di Stoccolma, in AA.VV. “Strategie e gestione delle reti di aziende sanitarie”, Milano, EGEA, 1996.Freddi G., Santacroce A., Cambiamenti istituzionali e sviluppi organizzativi nei sistemi sanitari dei principali paesi OCSE, Documenti di lavoro n. 24/95, Roma, ISPE, 1995.Guzzanti E., L’evoluzione e le prospettive della assistenza ospedaliera in Italia: considerazioni e proposte, in “Ricerca sui servizi sanitari,vol.1 n.1/1997, 1997.Melis, Il servizio sanitario nazionale riformato, Firenze, Noccioli, 1993.Meneguzzo M., La creazione dei “Trusts” come variabile chiave di cambiamento per il National Health Service britannico, in “Mecosan, n.2, 1992.Meneguzzo M., L’introduzione di logiche concorrenziali tra le aziende ospedaliere pubbliche, in “Concorrenza e servizi sanitari” - quaderni per la ricerca n.33, Roma, Istituto di studi sulle regioni-CNR, 1994.Meneguzzo M., Cagli U., La riforma del sistema sanoitario turco tra le linee guida di intervento della Banca Mondiale, in “Mecosan, n.18, 1996.Ministero della Sanità, Relazione sullo stato sanitario del Paese 1996, Roma, 1997.Onetti, Il sistema sanitario tedesco, Pavia, Fondazione clinica del lavoro edizioni, 1995.Onetti, Il processo di riforma della sanità in Svezia, competizione, decentramento e privatizzazione, Pavia, Tipografia Pime editrice, 1997.Piccoli Mazzini M., Il sistema sanitario belga, in “Mecosan, n.23, SIPIS, Roma, 1997, pag. 121-136. 15
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