1. .
Status e autonomia degli
ospedali nei paesi
dell’OCSE
FRANCO PESARESI
1998
PAPER NON PUBBLICATO

2. Introduzione.
Le difficoltà finanziarie delle varie nazioni e la spesa pubblica crescente hanno
portato molti paesi industrializzati a sviluppare l‟opzione della privatizzazione
della presenza diretta dello Stato nell‟attività produttiva per favorire un
miglioramento dei livelli di produttività del sistema. Queste concezioni nel
settore sanitario, stante le caratteristiche e la delicatezza settore che non possono
ovviamente prevedere una ipotesi di cessione al privato, hanno prodotto una
accentuazione della attenzione verso l‟obiettivo del miglioramento della
produttività delle strutture sanitarie pubbliche, con particolare riferimento agli
ospedali che di queste sono la parte più costosa. L‟obiettivo politico di fornire
servizi pubblici in modo più efficace ed efficiente controllando la spesa porta
all‟introduzione di criteri di gestione di tipo privatistico all‟interno di diversi
settori di spesa pubblica ed in particolare di quello del settore ospedaliero.
In questo quadro gli strumenti principali identificati sono stati quelli del
decentramento burocratico e della previsione di responsabilità a tutti i livelli
amministrativi per rendere partecipi i vari soggetti degli obiettivi posti.
Le riforme del sistema sanitario in diversi paesi influenzate da questi orientamenti
hanno così portato a notevoli modificazioni e trasformazioni nello status di alcune
categorie di ospedali e nel grado di autonomia di cui gli stessi ospedali possono
beneficiare. Gli obiettivi di queste modificazioni sono essenzialmente
riconducibili alla ricerca di un miglior utilizzo delle risorse attraverso una
gestione manageriale dei presidi ospedalieri in un quadro di competizione più o
meno spinta con gli altri ospedali.
Un confronto internazionale fra alcune nazioni.
AUSTRIA
La gestione corrente dell‟ospedale è affidata ad un organo chiamato “collegiate
management” composto dal direttore sanitario, dal direttore amministrativo e dal
responsabile del servizio infermieristico. Ma i poteri di tale organo sono piuttosto
limitati e variano da provincia e provincia. Infatti gli organi responsabili della
formulazione delle politiche sanitarie sono invece i Consigli Provinciali e in
2

3. qualche caso e in misura minore (in relazione al tipo di ospedale) i Consigli
comunali.
BELGIO
L‟organizzazione ospedaliera si ispira al modello aziendale. La gestione è
autonoma in quanto gli stessi possono esercitare un potere decisionale
relativamente alla programmazione e all‟acquisizione delle risorse umane, delle
attrezzature, dei farmaci, dei beni di consumo e degli investimenti. Questa
autonomia si esercita con il controllo del Ministero della sanità e di altri
importanti organismi pubblici come l‟INAMI e nel rispetto della legislazione
quadro sugli ospedali (legge 7/8/1987) che disciplina l‟organizzazione, il
finanziamento, l‟accreditamento, le responsabilità e i rapporti giuridici tra i vari
soggetti.
L‟ospedale è diretto da una direzione generale che risponde esclusivamente al
gestore dell‟ospedale stesso che possono essere associazioni senza fine di lucro,
Università, società cooperative, società private, enti pubblici. Questo vale sia nel
settore pubblico che in quello privato. “Ogni ospedale, secondo quanto prevede la
legge, ha una gestione distinta e la responsabilità generale e finale per l‟attività
ospedaliera, sia dal punto di vista organizzativo che finanziario incombe al
soggetto che gestisce l‟ospedale. E‟ quest‟ultimo infatti, che riceve dal Ministero
della Sanità l‟accreditamento per i servizi ospedalieri: definisce la politica
generale dell‟ospedale, prende le decisioni sulla gestione nel rispetto delle
disposizioni e delle procedure previste dalle norme, che in genere, data una certa
generalità lasciano spazio ad una gestione sufficientemente libera (ci riferiamo in
particolare al settore pubblico) salvo, ovviamente i vincoli di bilancio” (Piccoli
mazzini, 1997).
Ogni ospedale deve approvare un proprio statuto che fissa le direttive per
stipulare i contratti con i medici dell‟ospedale e per le condizioni relative alla
organizzazione del lavoro e dei servizi.
Il disavanzo degli ospedali sono a carico degli enti proprietari; nel caso di
ospedali pubblici il disavanzo fa carico al comune che gestisce (attraverso un
C.P.A.S.) l‟ospedale, nel caso di ospedali privati il deficit può essere posto a
carico degli esercizi successivi, puoò essere coperto da nuovi apporti esterni di
capitale o può portare al fallimento dell‟ospedale.
3

4. CANADA
La quasi totalità degli ospedali è costituita da ospedali privati senza fini di lucro.
Ogni struttura ospedaliera deve negoziare il proprio budget globale delle spese di
gestione correnti con il governo provinciale e deve separatamente chiedere
l‟approvazione per i finanziamenti degli investimenti. Il budget globale permette
agli amministratori degli ospedali quella flessibilità nella organizzazione interna
dell‟ospedale. Gli ospedali hanno l‟obbligo del pareggio di bilancio ma in caso di
disavanzo - che peraltro si registra abbastanza spesso - è assai raro che questo
possa portare alla chiusura e al fallimento dell‟ospedale stesso (che è quasi
sempre privato). Di solito accade invece che il governo provinciale interviene per
ripianare i disavanzi magari inserendo propri uomini di fiducia nel consiglio
d‟amministrazione dell‟ospedale.
DANIMARCA
Sono le Contee che definiscono la tipologia dei servizi offerti e il livello di
specializzazione degli ospedali sulla base della valutazione dei bisogni della
popolazione. Sono inoltre le Contee che negoziano annualmente con gli ospedali
l‟entità delle risorse assegnate ad ognuno di essi. L‟ospedale che è diretto da un
direttore amministrativo, un direttore sanitario e da un responsabile dei servizi
infermieristici non è dunque dotato di autonomia particolarmente ampia nella
definizione delle linee strategiche del presidio ma soprattutto responsabilizzato
sul fronte gestionale e di adeguata distribuzione interna delle risorse.
FRANCIA
La riforma ospedaliera del 1991 ha modificato lo stato giuridico degli ospedali
per i quali viene prevista una nuova categoria di istituti pubblici.
Sono stati infatti creati gli “istituti pubblici di sanità” (sostituiscono gli istituti
pubblici amministrativi che, in precedenza, gestivano gli ospedali ) con
autonomia amministrativa e sanitaria. Il consiglio d‟amministrazione
dell‟ospedale pubblico è presieduto dal Sindaco della città ove ha sede l‟ospedale.
4

5. Prima del 1991 l‟autonomia degli ospedali era molto ridotta. Tutte le decisioni
dovevano essere approvate dall‟autorità pubblica competente. Con questa riforma
i controlli preventivi pubblici si riferiscono solo ai nuovi investimenti e a nuove
attività sanitarie. Per il resto viene mantenuta una potestà di controllo delle
autorità pubbliche ma queste non sono più preventive e sui singoli atti.
L‟autonomia dell‟ospedale pubblico diventa significativa e si esercita con due
strumenti: il progetto di istituto (“project d’établissement”) e il budget globale
ambedue indirizzati verso la ricerca di una maggiore efficienza esterna ed interna.
Nel “project d’établissement” sono stabiliti gli obiettivi generali in campo
medico, per singola disciplina, delle cure infermieristiche, della politica sociale,
dei piani di formazione, della gestione, del sistema di informazione e degli
investimenti. Ogni progetto sarà oggetto di una negoziazione a cui parteciperanno
gli istituti ospedalieri pubblici e privati da una parte e gli organismi
dell‟assicurazione sociale e i rappresentanti dello Stato e delle comunità locali
dall‟altra. Se il progetto viene approvato questo darà luogo alla firma di un
contratto quinquennale che gli ospedali dovranno rispettare. Tali contratti sono
allegati allo “schema regionale di organizzazione sanitaria”.
L‟innovazione è di vasta portata, soprattutto per gli ospedali pubblici non abituati
ad avere una politica strategica e ad essere responsabilizzati nelle scelte di
programmazione. In questo modo inoltre si coglie la duplice esigenza di tener
conto delle esigenze locali (dei cittadini nonché delle ambizioni dell‟ospedale)
mantenendo nel contempo un controllo pubblico sugli investimenti e la spesa.
Con questa riforma l‟ospedale viene considerato una impresa che ricerca una
relazione ottimale con il suo ambiente di riferimento per conseguire i suoi
obiettivi. Per fare questo l‟ospedale deve conoscere, analizzare, studiare
l‟ambiente in cui opera e capirne le esigenze e saperle interpretare con le risorse a
disposizione. Serve una capacità strategica e di progettazione tipica di ogni
azienda in grado di saper stare sul mercato e di svilupparsi con esso. Gli ospedali
sono dunque chiamati a muoversi come le stesse cliniche private fanno da tempo.
Anche in questa situazione esiste una pressione competitiva fra gli ospedali che
viene esercitata attraverso i “progetti” che si confrontano per ottenere le
condizioni e i finanziamenti pubblici più favorevoli. Cliniche private e ospedali
pubblici sono chiamati a competere sullo stesso piano nella distribuzione delle
risorse della Sicurezza sociale. Anche le cliniche private non possono fare
investimenti se non sono approvati dall‟organismo pubblico competente. Infatti
5

6. l‟autorizzazione ad operare e ad ampliare è prevista per gli ospedali pubblici e
privati. E‟ concessa per periodi di tempo determinati e per specifiche discipline
ed attività; il rinnovo è subordinato al riscontro positivo di periodici controlli
dell‟attività ospedaliera e delle spese sostenute rispetto al volume dei servizi
prestati. L‟autorizzazione è concessa dal prefetto sentito il comitato regionale
dell‟organizzazione sanitaria e sociale. Questa è l‟altra novità. L‟autorizzazione
ad operare per le cliniche private che una volta era permanente adesso diventa a
durata determinata, rinnovabile.
Dunque ospedali pubblici e cliniche private per ottenere i finanziamenti dovranno
essere valutati in relazione alla loro capacità di rispondere adeguatamente alle
esigenze della popolazione anche se non va nascosta l‟oggettiva difficoltà dello
Stato a svolgere una adeguata verifica dei risultati.
GERMANIA
Gli ospedali pubblici sono spesso amministrati da consiglieri comunali mentre le
responsabilità manageriali sono affidate ad un consiglio direttivo costituito dai
direttori del servizio medico, infermieristico ed amministrativo. Pertanto gli enti
locali, di cui gli ospedali sono emanazione, esercitano direttamente o
indirettamente attraverso i propri rappresentanti presenti all‟interno del consiglio
d‟amministrazione delle forme di controllo e di influenza sulla attività
ospedaliera. Le attività gestionali sono quindi sottoposte ai vincoli posti dalle
autorità locali e questo limita la flessibilità gestionale. All‟ospedale manca anche
l‟autonomia nella definizione delle proprie linee strategiche; si ricordi a questo
proposito che ogni progetto importante di investimento deve essere in linea con il
piano regionale e deve essere preventivamente approvato dal Land per essere
finanziato. A questo si aggiunge un aspetto ancor più rilevante relativo alla
separatezza, all‟interno dell‟ospedale, fra l‟ambito medico scarsamente
interessato ai costi prodotti dalle prestazioni erogate e l‟ambito amministrativo
consapevole delle esigenze economiche ma incapace di intervenire nelle scelte di
organizzazione sanitaria. In questa situazione l‟ospedale pubblico non è messo in
condizione di potersi adeguare alle mutate esigenze e situazioni. Problema che
invece non hanno le cliniche private che sono invece caratterizzate da ampia
autonomia operativa sia per quanto riguarda la gestione corrente che la
pianificazione strategica.
6

7. ITALIA
La legge 833/1978 ha abolito gli enti ospedalieri che erano stati introdotti dalla
legge di riforma ospedaliera del 1968 (L. n.132/68) e li ha collocati, come
stabilimenti ospedalieri, non più autonomi, nelle unità sanitarie locali.
Successivamente, il D. Lgs. 502/92 (e successive modificazioni) ha previsto che
alcuni ospedali possono essere costituiti in aziende ospedaliere mentre gli altri
conservano la natura di presidi dell‟USL.
Le aziende ospedaliere sono aziende autonome indipendenti, scorporate dall‟USL,
dotate di personalità giuridica pubblica e di autonomia organizzativa,
amministrativa, patrimoniale, gestionale e tecnica. La gestione di tali aziende
deve uniformarsi al sistema dei preventivi e consuntivi per centri di costo, basati
sulle prestazioni effettuate, in modo da consentire la verifica dei costi e garantire
l‟autonomia economico-finanziaria ed il pareggio di bilancio. Possono essere
costituite in aziende ospedaliere le seguenti strutture:
 i policlinici universitari (identificati di diritto dall‟Università);
 gli ospedali di rilievo nazionale ed alta specializzazione e cioé che presentino
almeno tre strutture di alta specialità desumibili dal D.M. 29/1/1992
(identificati dal Ministero della Sanità);
 i presidi ospedalieri in cui insiste la prevalenza del percorso formativo del
triennio clinico della Facoltà di medicina e chirurgia (identificati dalle
regioni);
 le strutture destinate a centro di riferimento della rete dei servizi di emergenza
(identificati dalle regioni);
 altri ospedali non meglio identificati (la norma non chiarisce se con questa
definizione si intendono anche ospedali con caratteristiche diverse dai
precedenti o aziende che, nel rispetto delle caratteristiche già definite, si
possono costituire anche dopo la prima tornata).
L‟autonomia aziendale può essere revocata nel caso di ingiustificati disavanzi di
gestione dell‟azienda o nel caso di perdita delle caratteristiche strutturali e di
attività prescritte.
L‟organizzazione della direzione delle aziende ospedaliere è sostanzialmente
quella prevista per le aziende USL. Infatti anche per loro gli organi di gestione
7

8. sono il direttore generale, il direttore amministrativo e quello sanitario a cui si
aggiungono il consiglio dei sanitari e il collegio dei revisori.
Fino a tutto il 1996 è stata prevista l‟istituzione di 91 aziende ospedaliere; nel
1995 ne erano state costituite solo 59.
Gli ospedali che non vengono costituiti in azienda ospedaliera restano presidi
dell‟USL, con possibilità di accorpamento nelle USL ove ne esista più di uno. A
tali presidi, che rispondono alle direttive della direzione generale della USL,
viene garantita, seppur ridotta, una forma di autonomia:
 dirigenziale, dato che a capo del presidio ospedaliero sono preposti un
dirigente medico munito di idoneità nazionale come responsabile delle
funzioni igienico-organizzative e un dirigente amministrativo come
responsabile dell‟attività amministrativa;
 economico-finanziaria, dato che viene istituita una contabilità separata, ma
sempre all‟interno del bilancio dell‟USL, con l‟applicazione delle stesse
disposizioni previste per le aziende ospedaliere in quanto compatibili.
Dal 1998 (L. 27/12/1997, n. 449, art. 32 c.7) l‟obbligo del pareggio di bilancio
viene esteso anche ai presidi ospedalieri delle aziende unità sanitarie locali.
REGNO UNITO
La riforma del N.H.S. del 1990 ha introdotto l‟”hospital trusts”. Dall‟aprile del
1991 gli ospedali pubblici che posseggono taluni requisiti possono richiedere la
loro trasformazione in hospital trusts e cioé in ospedali autonomi con lo status
giuridico di società pubbliche con autonomia patrimoniale, soggette al diritto
commerciale e contabile previsto per le imprese.
La legge è piuttosto generica sui requisiti necessari per poter accedere alla
trasformazione lasciando quindi al potere pubblico una discrezionalità abbastanza
ampia sulle decisioni da prendere sul singolo ospedale. I requisiti, espressi in
termini molto generici, sono comunque i seguenti:
 “la presenza di competenze e capacità manageriali che garantiscano una
efficace gestione futura del trust;
 la dimostrazione della possibilità di conseguire una migliore qualità dei
servizi a seguito del cambiamento istituzionale;
 il diretto coinvolgimento del personale medico e infermieristico nella
gestione;
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9.  la capacità della nuova struttura di svilupparsi senza squilibri finanziari.”
(DHO, 1989).
Secondo il Libro bianco sulla riforma del servizio sanitario britannico “Working
for patients” i candidati più adatti per la trasformazione sono gli ospedali più
grandi che trattano patologie acute, ma non è escluso che tale nuovo regime possa
essere esteso anche ad altri. Gli ospedali a cui si fa esplicito riferimento sono
quelli con più di 250 posti letto (che nel 1989 erano 320) che gestiscono circa il
50% del totale dei posti letto.
L‟autonomia degli hospital trusts è molto ampia e mette in condizione l‟ospedale
di decidere l‟utilizzo delle risorse nel modo che ritiene più utile.
“Gli aspetti di maggiore rilievo dell‟autonomia del trusts riguardano:
 la libertà di disporre dei beni dell‟ospedale (...);
 la definizione del piano strategico di sviluppo e la programmazione degli
investimenti e delle attività;
 la possibilità di contrarre debiti presso il Governo o con il settore privato,
entro limiti finanziari annuali;
 la definizione e la stipulazione dei contratti con gli acquirenti;
 l‟assunzione del personale e dei primari, anche a tempo definito;
 la definizione delle retribuzioni e delle condizioni di lavoro di tutto il
personale con la libertà di continuare a seguire gli accordi retributivi nazionali
o di adottarne altri completamente o parzialmente diversi, fatti salvi gli
obblighi contrattuali(...);
 i trusts potranno pubblicizzare i loro servizi per acquisire nuovi clienti
pubblici anche al di fuori del loro bacino territoriale di riferimento “ (2).
Gli hospital trusts hanno - come abbiamo visto - ampia autonomia patrimoniale e
finanziaria anche se quella patrimoniale è appesantita dal fatto che la dotazione
patrimoniale di partenza non è a titolo gratuito e che pertanto va ammortizzata
restituendone le quote (contrattate) allo Stato. Gli avanzi di amministrazione
dell‟hospital trusts possono essere reinvestiti nell‟ospedale stesso.
Gli organi dell‟hospital trusts sono:
 il consiglio di amministrazione;
 il comitato di gestione;
 il direttore generale.
Il Consiglio d‟amministrazione non ha compiti esecutivi e non può essere
composto da più di 10 membri nominati in parte dal Ministro della Sanità e in
9

10. parte dalla comunità locale (almeno due membri). Il presidente del Consiglio
d‟amministrazione viene nominato dal Ministro della sanità. Il direttore generale
è invece nominato dal presidente insieme agli amministratori non esecutivi (e
cioé senza incarichi di direzione nella struttura ospedaliera). Gli amministratori
esecutivi sono infatti oltre al direttore generale, il direttore sanitario, il direttore
capo infermiere e il direttore finanziario.
Gli hospital trusts hanno la massima libertà nella assunzione del personale e nello
stabilire per esempio quanti primari assumere e che tipo di contratto applicare.
L‟ospedale deve elaborare un “business plan” triennale da aggiornare ogni anno
sull‟evoluzione della struttura economico-finanziaria dell‟ospedale e sulle
prospettive future in cui gli estensori simulano, per gli anni a venire la dinamica
economica (costi e ricavi) e finanziaria (flussi di cassa positivi e negativi). Il
piano viene trasmesso alle autorità regionali che lo utilizzano la prima volta per la
eventuale autorizzazione alla trasformazione in Trusts e poi per l‟elaborazione
del piano sanitario regionale. Oltre a questo, e tra le attività informative
dell‟hospital trusts, c‟è anche l‟obbligo alla redazione e alla pubblicazione di una
relazione annuale sul rendiconto dell‟attività e sulla situazione finanziaria
dell‟ospedale.
La costituzione degli hospital trusts rappresenta una novità di grande rilievo.
Significa che un numero consistente di ospedali acquisiscono una ampia
autonomia e cominciano a muoversi come imprese. E quindi cominciano a
decidere le strategie aziendali, l‟utilizzo delle risorse di personale e finanziarie,
entrano in competizione con gli altri ospedali per vendere le proprie prestazioni
alle Regional Health Authorities e ai District Health Authorities, ai gruppi di
medici che hanno un budget autonomo, alle società di assicurazione e ai pazienti
privati.
Gli ospedali autonomi ottengono gli introiti in relazione alle prestazioni che
erogano. La fonte principale di tali introiti sono i contratti stipulati con gli enti
sanitari per le prestazioni assistenziali che gli stessi decidono di acquisire. Il
finanziamento degli enti sanitari è soggetto ai tetti di spesa e ciò costituirà un
forte incentivo a che i contratti siano convenienti per gli stessi.
Nel 1994 erano stati costituiti 185 hospital trusts.
Gli ospedali non costituiti in trusts, pur dipendendo dal District health authority
(D.H.A.) , mantengono comunque una autonomia consistente; sono diretti da un
direttore generale che, nel rispetto delle direttive del D.H.A. di appartenenza, si
10

11. avvale di organismi direzionali collegiali poco numerosi e particolarmente
efficaci (l‟Unit Management Board, composto dal direttore sanitario, dal direttore
dei servizi infermieristici e dal direttore finanziario).
SPAGNA
Nel 1992 il Governo ha deciso di promuovere una maggiore autonomia dei
presidi ospedalieri ma solo nel 1995 il Ministro della sanità ha annunciato la
formulazione di “business plan” che prevede la fissazione di budget ospedalieri
legati ad obiettivi di servizio nonché l‟assegnazione dell‟autodetermianzione ad
ogni presidio per quel che riguarda i propri consumi, l‟organizzazione e i servizi.
Questi progetti non hanno ancora portato a realizzazioni importanti.
In questa direzione si sono spinte molto più avanti le Comunità Autonome di
Catalogna e dei Paesi Baschi che, nel corso del 1993, hanno elaborato (e poi
successivamente realizzato) dei progetti di riforma dei propri sistemi sanitari
regionali. Queste riforme regionali prevedono:
 la trasformazione dei presidi ospedalieri in aziende gestite dallo Stato con
maggiore autonomia gestionale;
 la separazione tra acquisto e offerta di assistenza ospedaliera; responsabili
dell‟acquisto sono i managers dei dipartimenti sanitari;
 lo stanziamento di budget per ogni unità gestionale legati ad obiettivi definiti
e per il cui conseguimento le stesse unità sono libere di riallocare le risorse a
loro disposizione.
SVEZIA
La Svezia ha vissuto negli anni ‟90 la fase della progettazione e della attuazione
di un nuovo modello sanitario che basava sul cosiddetto “modello di Stoccolma”
la sperimentazione più significativa di quegli anni.
Il “modello di Stoccolma” per la riorganizzazione dei servizi sanitari venne ideato
nel 1990 ed avviato nel 1992. Il modello si fonda:
 sulla separazione fra chi eroga i servizi e chi li acquista e che si realizza con i
distretti che acquistano i servizi presso le strutture di offerta, principalmente
costituite dai 9 ospedali pubblici e dai 3 privati;
11

12.  forte peso dell‟organo politico di Contea che continua a definire le decisioni
più importanti relative alla pianificazione e al finanzamento delle strutture.
I 9 ospedali pubblici di Stoccolma sono direttamente subordinati al governo
politico di Contea. Gli ospedali sono diretti da un direttore generale di nomina
politica e godono di una certa autonomia per quanto riguarda l‟organizzazione del
lavoro, l‟allocazione interna delle risorse e i sistemi di gestione, anche se i budget
annuali e i piani di investimento devono essere redatti nel rispetto degli atti di
indirizzo politico. Ma nel complesso l‟autonomia degli ospedali di Stoccolma
appare limitata e condizionata soprattutto su alcuni aspetti importanti come le
politiche del personale e gli investimenti.
SVIZZERA
La legge svizzera affida ad ogni Cantone la competenza sanitaria per cui si
possono trovare, nei diversi Cantoni, delle differenti organizzazioni.
Nel Canton Ticino ogni ospedale ha un Consiglio Ospedaliero che dura in
carica 4 anni costituito da rappresentanti dei comuni (7), da rappresentanti degli
operatori (3) e da un rappresentante della federazione ticinese delle casse malati.
Il Consiglio Ospedaliero elabora i bilanci, elabora il rapporto annuo di gestione,
adotta le decisioni e i provvedimenti necessari per la gestione e l‟amministrazione
dell‟ospedale nel rispetto delle leggi e dei regolamenti.
I bilanci degli ospedali, così come tutti gli atti relativi alla pianificazione e
all‟organizzazione degli ospedali sono invece approvati dall‟Ente ospedaliero
cantonale che viene nominanto dall‟organo legislativo cantonale (il Gran
Consiglio). L‟obiettivo che il governo cantonale si era prefissato di raggiungere
con la costituzione dell‟Ente ospedaliero cantonale,che ha il compito di garantire
una politica sanitaria uniforme per tutto il territorio, era quello di ridurre i costi di
gestione attraverso una rigorosa gestione della sanità utilizzando i criteri
aziendali.
Risulta del tutto evidente la scarsa autonomia degli ospedali del Canton Ticino
che dipendono, per quel che riguarda le decisioni più importanti, dall‟Ente
ospedaliero cantonale.
12

13. USA
Variamente articolato è lo status giuridico delle strutture ospedaliere americane
che possono essere società senza fine di lucro, società con gestione e fine di lucro,
di proprietà di enti statali o locali o infine di proprietà universitaria (o a questa
affiliata) ma con un elemento di omogeneità presente in tutti che è dato dalla
grande autonomia che ad essi è assegnata compreso il settore gestito dal pubblico.
Gli ospedali pubblici, infatti, gestiscono autonomamente le loro risorse con
controlli successivi sul loro operato. Sin dagli anni „70 negoziano con
l‟Amministrazione federale, statale o locale l‟entità del loro finanziamento.
CONCLUSIONI.
Sono molte le nazioni che, in questi ultimi anni, hanno preso provvedimenti
relativi allo status degli ospedali ed alla autonomia degli stessi. Questi interventi
hanno teso a rendere gli ospedali più efficienti e competitivi soprattutto nel
settore pubblico. L‟intervento che ha avviato questo processo è stato adottato nel
Regno Unito dove all‟interno di un rinnovato NHS si è proceduto alla
costituzione dei NHS Hospital Trusts, ospedali (o reti integrate di servizi
ospedalieri) resi autonomi dai distretti e messi in competizione fra di loro o con
altri ospedali per assicurarsi i contratti di fornitura dei servizi ai distretti stessi.
A questi provvedimenti avviati alla fine degli anni „80 ne sono poi seguiti altri in
diversi paesi (cfr. tab.1).
La molla iniziale che ha provocato queste modificazioni è stata data
dall‟affermarsi della convinzione della necessità di separare i produttori delle
prestazioni ed in particolare di quelle ospedaliere da chi deve acquistarle per
erogarle ai propri assistiti. Così in diverse nazioni si è assistito a:
 i distretti sanitari locali od organismi simili valutare le esigenze sanitarie della
propria popolazione ed approntare o acquisire le prestazioni necessarie per
soddisfare queste necessità;
 gli ospedali principali sono diventati, in alcune realtà, aziende autonome,
assumendosi l‟onere di erogare prestazioni ospedaliere nel rispetto dei criteri
di efficacia ed economicità, agli acquirenti delle prestazioni stesse.
13

14. TAB. 1 - STATUS E AUTONOMIA DEGLI OSPEDALI PUBBLICI.
nazione az. ed enti ospedali non autonomi
autonomi parziale autonomia ridotta auton.
Regno Unito * *
Francia *
U.S.A. *
Germania *
Catalogna (Spagna) *
Canada *
Austria *
Svezia *
Svizzera *
Italia * *
Danimarca *
Fonte: nostra elaborazione su fonti diverse riportate in bibliografia.
Ma anche con un modello diverso da questo ci sono state nazioni che hanno
intrapreso la strada della autonomia o di una maggiore autonomia per gli ospedali
pubblici. Così alla fine, in gran parte delle nazioni analizzate si è scelto di
costituire almeno gli ospedali principali in aziende ospedaliere o in enti
ospedalieri con una notevole autonomia. Questi ospedali hanno spesso una
organizzazione di tipo aziendale e sono dirette da un direttore generale che si
avvale di alcuni collaboratori. Hanno personalità giuridica ed autonomia
gestionale, contabile, amministrativa ed organizzativa. Per cui la tendenza è
senz‟altro ben definita. Le uniche nazioni che sembrano non aver ancora preso
questa strada sono la Germania, l‟Austria e il Canton Ticino Svizzero, fra quelle
analizzate.
Le tendenze che si registrano in questi ultimi anni sono quelle che lasciano
prevedere un ulteriore consolidamento di questo processo con il coinvolgimento
di un numero superiore di nazioni e di ospedali, laddove questo percorso è già
stato scelto.
14

15. BIBLIOGRAFIA
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15

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