下消化道出血診斷流程與 ACR 治療建議指引

1. Lower GI tract bleeding
2014.06.04
報告者 張勝傑 住院醫師
指導者 邱錫雄 主治醫師

2. 參考文獻
• Approach to acute lower gastrointestinal
tract bleeding in adults, UpToDate
澄清綜合醫院中港分院 外科部 張勝傑
• Etiology of lower gastrointestinal tract
bleeding in adults, UpToDate
• Radiologic management of lower
gastrointestinal tract bleeding, ACR 2011

3. Outline
• 背景知識
澄清綜合醫院中港分院 外科部 張勝傑
• 處置流程及重點 from UpToDate
• Evidence-based 策略選擇 from ACR

4. 定義
• Lower GI tract：Treitz ligament 以下的腸胃道

5. 定義
• Hematochezia：排出栗子色便、鮮血、血塊
• Melena：深色、黑便、瀝青便

6. Common cause of LGI bleeding：V-A-I-N
澄清綜合醫院中港分院 外科部 張勝傑
Vascular 血管
異常增生、缺血、痔瘡、
切除息肉/切片後、RT後
Anatomic 解剖 憩室
Inflammatory 發炎 感染、潰瘍、發炎性腸病
Neoplasm 腫瘤 息肉、癌症

7. Common cause of hematochezia
Lower GI bleeding: epidemiology and diagnosis;Gastroenterol Clin North Am.2005;34(4):643.
Diverticulosis 憩室 5~42%
Unknown cause 不明原因 6~23%
Other colitis 其他腸炎 3~29%
Ischemia 缺血 6~18%
Anorectal （痔瘡、肛裂..） 6~16%
Small bowel/UGI 小腸、UGI 3~13%
Polyp/Cancer 息肉/癌症 3~11%
切除息肉後 0~13%
Other cause 其他原因 1~9%
IBD 發炎性腸病 2~4%
Radiation colitis 放射性腸炎 1~3%
Angiodysplasia 血管異常增生 0~3%

8. 排除上消化道出血
• 約有10~15% hematochezia 源自上消化道
• 需要優先考慮上消化道出血的徵狀：
 血液動力學不穩定
 姿態性低血壓
 BUN/Cr > 20 or Urea/Cr >100
• 高度懷疑先做胃鏡；中度懷疑NG灌洗
澄清綜合醫院中港分院 外科部 張勝傑

9. 常用的非藥物止血方法
• 電燒止血
• Clip 止血
• 氬離子電漿止血
• 手術止血

11. Hematochezia
血液動力學穩定嗎？
評估 Hypovolemia
休息時心跳＞100
姿態性低血壓：15%
躺著低血壓：40%
復甦
500ml N/S in 30min
矯正Coagulopathy
輸血：7g/dl ；9g/dl

12. Hematochezia
血液動力學穩定嗎？
YES
路線A
先做大腸鏡
No
路線B
復甦及會診

13. 路線A：血液動力學穩定
大腸鏡
胃鏡
影像學檢查出血點
建議Colon prepare
4~8L PEG，2~3hr
影像學的好處
99m Tc：重複掃瞄追蹤
CTA：快速，解剖資訊
(Sens 85%；Spec 92%)
血管造影：不需準備腸
道，位置精確，可治療

15. 路線A：血液動力學穩定
大腸鏡
胃鏡
影像學檢查出血點
建議Colon prepare
4~8L PEG，2~3hr
影像學的限制
99m Tc：0.1~0.5 ml/min
CTA：0.3~0.5 ml/min
血管造影：1~1.5 ml/min

16. 路線B：血液動力學不穩定
胃鏡
血管造影
Meckel’s scan，手術出血點
復甦、會診外科/放射科
嚴重出血持續？
YES
大腸鏡/小腸鏡
NO
大腸鏡
影像學檢查

17.  將收納文獻的品質分為1～4
 根據證據，將建議的適合度由低而高分成1～9
 不用流程圖，直接以狀況-策略適合度表達
澄清綜合醫院中港分院 外科部 張勝傑

18. 澄清綜合醫院中港分院 外科部 張勝傑
1. Hematochezia、血液動力學穩定、出血中患者，下一步…
處置 適合度 備註
大腸鏡 8 大量出血者需考慮胃鏡
Tc-99m 紅血球掃瞄 7
選用CTA或Tc-99m皆可
CTA 7
血管造影/處置 5 在血液動力學不穩的病人較為優先
手術 3
MRI 2
1,2,3 不適合；4,5,6 可能適合；7,8,9 通常適合

19. 澄清綜合醫院中港分院 外科部 張勝傑
2. 血液動力學不穩定、輸血超過5U的患者，下一步…
處置 適合度 備註
血管造影/處置 8 大量出血者需考慮胃鏡
CTA 5 對於病理造成的出血能提供較多訊息
手術 5 原因不明/不適合放射科處置時優先
大腸鏡 4 不穩定的病人做起來很挑戰
Tc-99m 紅血球掃瞄 1
MRI 1
1,2,3 不適合；4,5,6 可能適合；7,8,9 通常適合

20. 澄清綜合醫院中港分院 外科部 張勝傑
3. 大腸鏡定出病灶並處置，但持續或再次出血，下一步…
處置 適合度 備註
血管造影/處置 8
由病灶情形決定
手術 7
大腸鏡 4 再失敗率高
CTA 3 也許能提供進一步解剖資訊
Tc-99m 紅血球掃瞄 2
MRI 2
1,2,3 不適合；4,5,6 可能適合；7,8,9 通常適合

21. 4. 鏡檢(-)，間歇性/不明顯、無法定位的出血，下一步…
處置 適合度 備註
CTA 8
膠囊內視鏡 8
Tc-99m 紅血球掃瞄 7
大腸鏡 5 較明顯出血才看得到，品質要求高
血管造影/處置 4 目前支持證據有限，需熟手執行
手術 3
MRI 2
小腸顯影（contrast） 2 通常沒有幫助
1,2,3 不適合；4,5,6 可能適合；7,8,9 通常適合

22. Conclusion
• 儘快找出出血點仍然是核心關鍵
• 在止血的方法上，暫無新的突破
• 策略選擇的順序，隨著實證研究，越來越清楚

23. Thanks for your attention !