PT.RCB.MIP.MANAGER 1000

TM Maximum Investment Plan
Nomor Ilustrasi : ILL-A486-9EF969BCE784
Ilustrasi
A. Data Calon Tertanggung
Calon Tertanggung
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
: PT. RAFFA CITRA BERKAH
: Pria
: 5 September 1990
: 26 tahunUsia
B. Data Calon Pemegang Polis
Calon Pemegang Polis
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
: IR. ARI RAMA SANDHI
: Pria
: 14 September 1975
: 41 tahunUsia
C. Data Produk Asuransi
Mata Uang : Rupiah
Premi Reguler : 14.400.000
Premi Top Up Reguler : 3.600.000
Premi Total : 18.000.000
Rencana Masa Pembayaran Premi : 10 tahun
Masa Pembayaran Premi : 73 tahun
Frekuensi Pembayaran Premi : Tahunan
TMEquityFund : 100 %
TOTAL : 100 %
Pilihan Jenis Investasi (%)
Uang Pertanggungan Biaya Asuransi* Masa Pertanggungan
(per tahun) (tahun)
Asuransi Dasar
TM Maximum Investment Plan 300.000.000 447.000 73
Asuransi Tambahan
CI Early Care 300.000.000 633.750 59
HSR Platinum Indonesia Plan 1.000 2.420.000 62
Hospital Cash Plan 300.000/hari 392.850 39
Total Biaya Asuransi 3.893.600
*) Biaya Asuransi akan berubah setiap tahun sesuai peningkatan usia Tertanggung.
D. Ringkasan Manfaat
TM Maximum Investment Plan
Manfaat Meninggal Dunia:
Manfaat Meninggal Dunia akan dibayarkan jika Tertanggung Meninggal Dunia saat Polis masih berlaku sebesar 100% (seratus per seratus)
Uang Pertanggungan (UP) ditambah 100% (seratus per seratus) dari total Nilai Investasi. Polis akan berakhir apabila 100% (seratus per
seratus) dari UP dan / atau total Nilai Investasi seluruhnya dibayarkan.
Manfaat Akhir Masa Pertanggungan:
Manfaat akhir Masa Pertanggungan akan dibayarkan sebesar 100% (seratus per seratus) dari total Nilai Investasi pada saat pertanggungan
mencapai akhir Masa Pertanggungan.
Nama / Kode Financial Konsultan
Nama Kantor Pemasaran
Tanggal
Versi
Legal No
: ZENNY JUNITA/80002119
: JAKARTA
: 20 September 2016
: 2.3
: TMLI-LC/PD/viii/POLDOC/08/16
1 of 13

Critical Illness Early Care
Santunan Tambahan untuk Kondisi Penyakit Kritis Bertahap (awal, menengah, dan lanjut), serta Kondisi Penyakit Tambahan, seperti
Penyakit Katastropik, Angioplasty dan Komplikasi Diabetes, dengan total 135 Kondisi Penyakit Kritis yang dipertanggungkan hingga
Tertanggung mencapai usia 85 tahun. Manfaat ini tidak mengurangi UP Asuransi Dasar.
Hospital & Surgery (HSR)
Manfaat Asuransi Tambahan berupa manfaat rawat inap/pembedahan, manfaat rawat jalan dan manfaat khusus sesuai tagihan terbatas
pada limit dari Plan yang dipilih, termasuk koordinasi manfaat minimal 50% (lima puluh per seratus) dari klaim yang disetujui
Penanggung sesuai ketentuan Polis, maksimum sampai dengan sebelum Tertanggung mencapai usia 88 (delapan puluh delapan) tahun.
Hospital Cash Plan
Santunan Harian apabila Tertanggung dirawat inap di rumah sakit karena sakit maupun kecelakaan sampai dengan sebelum
Tertanggung mencapai usia 65 tahun.
Asuransi Tambahan
Tanggal
Versi
Legal No
: JAKARTA
: 20 September 2016
: 2.3
2 of 13

Jenis-Jenis Penyakit Kritis Asuransi Tambahan Critical Illness (CI) Early Care
Kondisi Penyakit Kritis Bertahap
No
A Amyotropic Lateral Sclerosis - - 1. Amyotropic Lateral Sclerosis
Tahap Awal Tahap Menengah Tahap Lanjut
2. Anemia Aplastik yang Dapat
B 4. Anemia Aplastik
3. Myelodysplastic Syndrome
Anemia Aplastik
Dipulihkan (MDS) atau Myelofibrosis
C Otak yang Mensyaratkan
Aneurisma Pembuluh Darah
- -
5. Aneurisma Pembuluh Darah
Otak yang Mensyaratkan
CardiomyopathyD - 6. Cardiomyopathy-
- 9. Colitis Ulcerative BeratColitis Ulcerative Berat
7. Penyakit Crohn Kronis
E
F Gagal Ginjal
8. Penyakit Kolitis Ulseratif Kronis
10. Pengangkatan Satu Ginjal
11. Penyakit Ginjal Kronis
- 12. Gagal Ginjal
- 14. Hepatitis Virus yang Parah
13. Chronic Primary
G Hepatitis Virus yang Parah
Sclerosing Cholangitis
15. Hilangnya Anggota Gerak- -H Hilangnya Anggota Gerak
-Hilangnya Kemampuan Bicara 17. Hilangnya Kemampuan Bicara
16. Kehilangan Kemampuan
I
Bicara Karena Penyakit Neurologis
-Hilangnya Kemampuan Mandiri 18. Hilangnya Kemampuan Mandiri-J
Pendengaran
K Hilangnya Pendengaran 22. Hilangnya Pendengaran
19. Kehilangan Sebagian Fungsi
Penanaman Cochlear
21. Pembedahan untuk
karena Gangguan pendengaran20. Cavernous Sinus Thrombosis
24. Primary Pulmonary
L -
Hipertensi Primer pada 23. Hipertensi Pulmonalis Tahap
Arteri Pulmonalis Awal Hypertension
26. HIV yang didapatkan melalui
M
25. Hepatitis B atau C karena
-
Tranfusi Darah Pekerjaan Transfusi Darah
HIV yang didapatkan melalui
- -
27. HIV yang didapatkan melaluiHIV yang didapatkan melalui
N
PekerjaanPekerjaan
Bakteri Streptococcus
28. Infeksi Gangren oleh karena
Bakteri Streptococcus
- -O
Infeksi Gangren oleh karena
Tertentu
29. Karsinoma in Situ pada Organ
31. Kanker Tiroid Tahap Awal
30. Kanker Prostat Tahap Awal
Awal
32. Kanker Kandung Kemih Tahap
Tahap Awal
33. Leukimia Limfositik Kronis
34. Melanoma Tahap Awal
KankerP
35. Karsinoma in Situ dan
Kanker Tahap Awal pada
Organ Tertentu yang
Dilakukan Pembedahan Radikal
36. Kanker
37. Kebutaan-Q -Kebutaan
Lumpuh
38. Kehilangan Fungsi Salah Satu
R 40. Lumpuh
39. Kehilangan Fungsi dari Satu
Anggota Gerak Anggota Gerak dan Kehilangan
Penglihatan dari Satu Mata
41. Kematian Jaringan Korteks
S -
Kematian Jaringan Korteks
-
Otak Otak
T
MedulaMedula
Kista-kista pada Ginjal Bagian
-
42. Kista-kista pada Ginjal Bagian
-
43. Koma selama 48 Jam 46. Koma selama 96 JamU Koma
45. Koma selama 72 Jam
44. Epilepsi Berat
48. Luka BakarV 47. Luka Bakar SedangLuka Bakar -
dengan Penyembuhan Total
49. Meningitis akibat Bakteri
- 50. Meningitis akibat BakteriMeningitis akibat BakteriW
Pembedahan Pembedahan
Surgery
Tanggal
Versi
Legal No
: JAKARTA
: 20 September 2016
: 2.3
3 of 13

No
X Multiple Sclerosis
51. Penyakit atau Cidera pada
- 52. Multiple Sclerosis
Syaraf Tulang Belakang yang
Menyebabkan Usus dan Kandung
Y Muscular Dystrophy 53. Muscular Dystrophy Sedang - 54. Severe Muscular Dystrophy
55. Myasthenia Gravis
Operasi Bypass Pembuluh
AA
57. Operasi Bypass Pembuluh
-
Darah KoronerDarah Koroner
BB
DD
EE
GG
Myasthenia GravisZ
56. Transmyocardial Laser
Therapy
--
Operasi Pembuluh Darah Aorta
59. Aneurisma Besar Aorta
58. Pembedahan Invasif Minimum
Terhadap Pembuluh Darah Aorta
Asimtomatik
-
60. Operasi Pembuluh Darah
Aorta
CC 61. Operasi Scoliosis IdiopatikOperasi Scoliosis Idiopatik - -
63. Operasi Katup JantungOperasi Katup Jantung -
62. Pembedahan Katup Jantung
Percutaneous
64. Penyakit Alzheimer
Sedang atau DemensiaPenyakit Alzheimer
65. Penyakit Alzheimer atau
Gangguan Otak Degeneratif
Organik yang Permanen
-
68. Penyakit Hati KronisFF Penyakit Hati Stadium Akhir 67. Penyakit Sirosis Hati66. Pembedahan Hati
70. Penyakit Jantung Koroner Lain
yang Berat
Penyakit Jantung Koroner Lain
yang Berat
69. Penyakit Arteri Koroner Ringan -
-HH 71. Penyakit Kaki GajahPenyakit Kaki Gajah -
mengakibatkan KomplikasiII
72. Penyakit Kawasaki yang
- -
Penyakit Kawasaki yang
pada Jantung
mengakibatkan Komplikasi pada
Jantung
JJ Penyakit Parkinson 75. Penyakit Parkinson Parah74. Penyakit Parkinson Moderat73. Penyakit Parkinson Sedang
Penyakit Paru KronisKK 79. Penyakit Paru Tahap Akhir
76. Asma Berat
78. Pengangkatan Satu Paru
77. Pemasangan Filter Veno-cava
LL Penyakit Stadium Akhir 80. Penyakit Stadium Akhir--
82. Moderate PoliomyelitisMM Polio 81. Peripheral Neuropathy 83. Poliomyelitis
-NN Primary Lateral Sclerosis - 84. Primary Lateral Sclerosisc
OO - 85. Progressive Bulbar Palsy-Progressive Bulbar Palsy
86. Progressive Muscular Atrophy
-
Progressive Muscular Atrophy
-
PP
Radang Kelenjar Pankreas
Kronis
87. Radang Kelenjar Pankreas
Kronis
QQ
89. Radang Otak
88. Radang Otak dengan
Radang Otak -RR
Penyembuhan Total
90. Rheumatoid Arthritis Ringan 92. Rheumatoid Arthritis BeratSS Rheumatoid Arthritis Berat
91. Rheumatoid Arthritis
Sedang
93. Pemasangan Alat Pacu 95. Pemasangan Defibrilator
Jantung 96. Serangan JantungTT Serangan Jantung
94. Pericardectomy
UU
Spinal Muscular Atrophy
Skleroderma Progresif
VV
97. Skleroderma Progresif Tahap
Awal
98. Skleroderma Progresif
dengan Sindroma CREST 100. Spinal Muscular Atrophy
99. Skleroderma Progresif
Systemic Lupus Erythematosus
104. Systemic Lupus
-
103. Mild Systemic Lupus
XX
Erythematosus Erythematosus
StrokeWW 101. Pemasangan Cerebral Shunt 102. Stroke
-
Jantung
Kemih tidak Berfungsi
Tanggal
Versi
Legal No
: JAKARTA
: 20 September 2016
: 2.3
4 of 13

No
YY
Terputusnya Akar-akar Syaraf
Pleksus Brachialis
- -
105. Terputusnya Akar-akar
Syaraf Pleksus Brachialis
Utama
108. Transplantasi Organ Tubuh
ZZ
Transplantasi Organ Tubuh
-
Utama 107. Transplantasi Kornea
106. Transplantasi Usus Kecil
-109. Trauma Berat pada Kepala 110. Trauma Berat pada KepalaTrauma Berat pada KepalaAAA
BBB - 113. Tumor Otak Jinak
111. Pembedahan untuk
Tumor Otak Jinak
Mengangkat Tumor Pituitari
112. Pembedahan Hematoma
Subdural
Operasi Arteri Carotid
-CCC
Stroke yang Memerlukan 114. Stroke yang Memerlukan
Operasi Arteri Carotid
DDD -
115. Necrotising Fasciitis orNecrotising Fasciitis or
Gangrene Gangrene
EEE -
Gangguan Katup Jantung
116. Demam Rematik dengan
-
Demam Rematik dengan
Gangguan Katup Jantung
FFF -
118. Chronic Adrenal117. Adrenalectomy for Adrenal
Adrenal Insufficiency
Adenoma Insufficiency
119. Creutzfeldt-Jakob Disease (Creutzfeldt-Jakob Disease
-GGG
Mad Cow Disease)(Mad Cow Disease)
HHH 120. Eisenmenger's Syndrome
121. Severe Eisenmenger's
-Eisenmenger's Syndrome
-
Severe Relapsing Nephrotic
III -
122. Severe Relapsing Nephrotic
Syndrome Syndrome
124. Hepatitis with Cirrhosis
123. Operasi Rekonstruksi
JJJ
Syndrome
Saluran Empedu
125. Chronic Auto-immune
Hepatitis
KKK
Angioplasty dan Tindakan
Invasif Lain untuk Penyakit
Arteri Koroner
126. Angioplasty dan Tindakan Invasif Lain untuk Penyakit Arteri Koroner
130. Diabetic Coma
129. Diabetic Amputation
128. Diabetic Nephropathy
127. Diabetic Retinopathy
LLL Komplikasi Diabetes
134. Transplantasi Jantung dan Paru
MMM
132. Extensive Heart Attack
Penyakit Kritis Katastropik 133. Severe Stroke
131. Kanker dengan Metastasis
135. Total Quadriplegia as a Result of Spinal Cord Injury
(sampai dengan Usia 18
Tahun)
Chronic Auto-immune Hepatitis
Kondisi Penyakit Kritis TambahanNo
Tanggal
Versi
Legal No
: JAKARTA
: 20 September 2016
: 2.3
5 of 13

Tabel Manfaat Asuransi Tambahan Hospital and Surgery (HSR) Platinum Indonesia
Layanan Ambulan
dalam Rupiah (000)
100.000Batas Tahunan Keseluruhan
150
Batas Manfaat Tahunan 120 hari per Tahun
Polis; Batas Manfaat Harian
Biaya Perawat Pribadi
100
Polis; Maks. per Kunjungan
Rawat Jalan Fisioterapi
Biaya Wajar dan Lazim sesuai tagihan terbatas pada
Batas Tahunan Keseluruhan. Perhitungan Klaim
secara pro-rata tidak berlaku untuk excess claim pada
biaya kamar rumah sakit.
Biaya Prothesa dan Alat Bantu
Tanam
10.000Batas Manfaat TahunanRawat Jalan Kanker
10.000Batas Manfaat TahunanRawat Jalan Cuci Darah
C. Manfaat Khusus
Maks. 30 hari dari tanggal KecelakaanRawat Gigi Darurat Akibat
Kecelakaan
Maks. 30 hari dari tanggal KecelakaanRawat Jalan Darurat Akibat
Kecelakaan
Maks. 90 hari setelah Rawat Inap /
Pembedahan
Biaya Perawatan Setelah Rawat
Inap / Pembedahan
Maks. 30 hari sebelum Rawat Inap /
Pembedahan
Biaya Tes Diagnostik dan
Laboratorium sebelum Rawat
Inap/Pembedahan
Maks. 30 hari sebelum Rawat Inap /
Pembedahan
Biaya Konsultasi Dokter atau Dokter
Spesialis sebelum Rawat
Inap/Sebelum Pembedahan
Pembedahan Rawat Jalan
B. Manfaat Rawat Jalan
500
Batas Manfaat Tahunan
Maks. 1 kali kunjungan per hari; Batas
Manfaat Tahunan 150 hari per Tahun Polis
Kunjungan Dokter Spesialis selama
Rawat Inap
Maks. 1 kali kunjungan per hari; Batas
Manfaat Tahunan 150 hari per Tahun Polis
Biaya Pembedahan
Inap
Kunjungan Dokter selama Rawat
Sakit
Biaya Aneka Perawatan Rumah
Polis
Biaya Unit Perawatan Intensif
1.500
Polis; Batas Manfaat Harian
Biaya Kamar Rumah Sakit
A. Manfaat Rawat Inap
Plan 500KeteranganManfaat Plan 1.000 Plan 1.500
500 1.000
500 500
30.000
30.000
20.000
20.000
250
200 300
350
150.000 250.000
D. Manfaat Layanan Darurat Medis
Sebagaimana Tercantum Dalam Ketentuan Khusus
Asuransi Tambahan Hospital and Surgery Layanan
Darurat Medis
Tanggal
Versi
Legal No
: JAKARTA
: 20 September 2016
: 2.3
6 of 13

Pengecualian Polis Hospital and Surgery (HSR) - Masa Tunggu, Kondisi yang Telah Ada Sebelumnya (Pre-existing Condition) dan
Penyakit Khusus
atas Ketidakmampuan yang timbul antara lain akibat kondisi-kondisi sebagai berikut:
Manfaat Asuransi Hospital and Surgery (HSR) tidak akan diberikan atas Perawatan dan/atau Pembedahan, termasuk Pembedahan Rawat
Segala Penyakit yang timbul atau diderita oleh Tertanggung berdasarkan Diagnosa dalam 30 (tiga puluh) hari pertama setelah tanggal mulai
berlaku Asuransi Tambahan atau tanggal yang tercantum pada Endosemen (jika ada), mana yang terjadi paling akhir, kecuali akibat
Kecelakaan.
1. Masa Tunggu
2. Kondisi yang Telah Ada Sebelumnya (Pre-existing Condition)
Penyakit atau Cidera yang diderita oleh Tertanggung yang telah ada sebelum tanggal mulai berlaku Asuransi Tambahan atau tanggal yang
tercantum pada Endosemen (jika ada), mana yang terjadi paling akhir, dan tidak dinyatakan dalam Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ),
untuk kondisi dimana Tertanggung:
a. Mengetahui dan menyadari maupun tidak mengetahui dan tidak menyadari; atau
b. Telah menerima Diagnosa atau pengobatan atau Perawatan; atau
c. Menurut pengetahuan dan keyakinan Tertanggung seharusnya diketahui atau sewajarnya diketahui; atau
pada Endosemen (jika ada), mana yang terjadi paling akhir.
Ketentuan ini berlaku 24 (dua puluh empat) bulan terhitung sejak tanggal mulai berlaku Asuransi Tambahan atau tanggal yang tercantum
d. Dimana hasil tes laboratorium atau investigasi menunjukkan adanya Cidera, Penyakit, atau keadaan sakit.
3. Penyakit Khusus
Penyakit yang terjadi, baik Tertanggung menyadari adanya Penyakit tersebut ataupun tidak, yaitu sebagai berikut:
a. Batu di saluran kemih/batu ureter atau sistem bilier dan cholecystitis;
b. Hypertensi/darah tinggi, kelainan jantung dan pembuluh darah (termasuk stroke);
c. Kondisi tenggorokan/hidung/telinga yang memerlukan Pembedahan (contoh: amandel, adenoid atau sinus yang memerlukan
f. Diabetes Mellitus dan komplikasinya;
e. Segala jenis tumor jinak atau ganas (termasuk kista dan polip);
d. Katarak;
Pembedahan);
j. Asthma;
i. Endometriosis;
h. Kelainan lemak dalam darah (contoh: hiperkolesterol);
g. Hemorrhoids;
Penanggung berhak menetapkan Pengecualian Polis tambahan berdasarkan hasil seleksi risiko. Daftar Pengecualian Polis selengkapnya
tercantum pada Endosemen (jika ada), mana yang terjadi paling akhir.
Ketentuan ini berlaku 24 (dua puluh empat) bulan terhitung sejak tanggal mulai Berlaku Asuransi Tambahan ini atau tanggal yang
q. Kelainan dan gangguan pada lambung dan usus 12 (dua belas) jari dan komplikasinya.
o. Hernia Nucleus Pulposus (terjepit saraf tulang belakang);
p. Leukimia; dan
n. Tuberculosis dan komplikasinya;
k. Gout/Rheumatism;
l. Gagal Ginjal kronis atau terminal;
m. Gagal hati kronis atau terminal;
terdapat pada Ringkasan Polis, Ketentuan Umum serta Ketentuan Khusus Polis.
Tanggal
Versi
Legal No
: JAKARTA
: 20 September 2016
: 2.3
7 of 13

E. Tabel Ilustrasi Premi dan Penarikan Dana - dalam Rupiah (000)
Akhir Tahun Usia Premi Reguler Premi Top Up Reguler Premi Top Up Tunggal Penarikan Dana
1 27 14.400.000 3.600.000 0 0
2 28 14.400.000 3.600.000 0 0
3 29 14.400.000 3.600.000 0 0
4 30 14.400.000 3.600.000 0 0
5 31 14.400.000 3.600.000 0 0
6 32 14.400.000 3.600.000 0 0
7 33 14.400.000 3.600.000 0 0
8 34 14.400.000 3.600.000 0 0
9 35 14.400.000 3.600.000 0 0
10 36 14.400.000 3.600.000 0 0
11 37 0 0 0 0
12 38 0 0 0 0
13 39 0 0 0 0
14 40 0 0 0 0
15 41 0 0 0 0
16 42 0 0 0 0
17 43 0 0 0 0
18 44 0 0 0 0
19 45 0 0 0 0
20 46 0 0 0 0
21 47 0 0 0 0
22 48 0 0 0 0
23 49 0 0 0 0
24 50 0 0 0 0
25 51 0 0 0 0
26 52 0 0 0 0
27 53 0 0 0 0
28 54 0 0 0 0
29 55 0 0 0 0
30 56 0 0 0 0
35 61 0 0 0 0
40 66 0 0 0 0
45 71 0 0 0 0
50 76 0 0 0 0
55 81 0 0 0 0
60 86 0 0 0 0
65 91 0 0 0 0
70 96 0 0 0 0
73 99 0 0 0 0
Tanggal : 20 September 2016
: JAKARTA
: ZENNY JUNITA/80002119 Versi
Legal No : TMLI-LC/PD/viii/POLDOC/08/16
: 2.3
8 of 13

F. Tabel Ilustrasi Proyeksi Nilai Investasi dan Manfaat Meninggal - dalam Rupiah (000)
Akhir
Tahun
Usia
Proyeksi Nilai Investasi 1)
Proyeksi Manfaat Meninggal Dunia 2
Proyeksi Manfaat Nilai Tebus 3)
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang TinggiRendah Sedang Tinggi
1 27 7.696 8.195 8.721 307.696 308.195 308.721 4.825 5.103 5.395
2 28 20.884 22.605 24.465 320.884 322.605 324.465 13.454 14.546 15.727
3 29 33.694 37.389 41.518 333.694 337.389 341.518 23.637 26.217 29.102
4 30 46.528 52.999 60.480 346.528 352.999 360.480 35.676 40.629 46.359
5 31 59.407 69.516 81.616 359.407 369.516 381.616 49.533 57.958 68.048
6 32 73.414* 88.078* 106.267* 373.414 388.078 406.267 73.414 88.078 106.267
7 33 86.010 106.283 132.341 386.010 406.283 432.341 86.010 106.283 132.341
8 34 103.178* 130.929* 167.920* 403.178 430.929 467.920 103.178 130.929 167.920
9 35 119.443 156.366 207.419 419.443 456.366 507.419 119.443 156.366 207.419
10 36 137.652* 185.570* 254.362* 437.652 485.570 554.362 137.652 185.570 254.362
11 37 135.914 195.978 285.979 435.914 495.978 585.979 135.914 195.978 285.979
12 38 133.586 206.962 322.149 433.586 506.962 622.149 133.586 206.962 322.149
13 39 130.587 218.528 363.552 430.587 518.528 663.552 130.587 218.528 363.552
14 40 126.817 230.672 410.957 426.817 530.672 710.957 126.817 230.672 410.957
15 41 122.196 243.411 465.289 422.196 543.411 765.289 122.196 243.411 465.289
16 42 115.834 255.937 526.765 415.834 555.937 826.765 115.834 255.937 526.765
17 43 108.907 269.528 597.871 408.907 569.528 897.871 108.907 269.528 597.871
18 44 101.339 284.250 680.106 401.339 584.250 980.106 101.339 284.250 680.106
19 45 93.059 300.177 775.216 393.059 600.177 1.075.216 93.059 300.177 775.216
20 46 83.851 317.256 885.084 383.851 617.256 1.185.084 83.851 317.256 885.084
21 47 72.857 334.771 1.011.224 372.857 634.771 1.311.224 72.857 334.771 1.011.224
22 48 60.916 353.724 1.157.236 360.916 653.724 1.457.236 60.916 353.724 1.157.236
23 49 47.881 374.167 1.326.211 347.881 674.167 1.626.211 47.881 374.167 1.326.211
24 50 33.654 396.211 1.521.794 333.654 696.211 1.821.794 33.654 396.211 1.521.794
25 51 18.002 419.846 1.748.082 318.002 719.846 2.048.082 18.002 419.846 1.748.082
26 52 *** 441.059 2.005.713 *** 741.059 2.305.713 *** 441.059 2.005.713
27 53 *** 463.776 2.304.024 *** 763.776 2.604.024 *** 463.776 2.304.024
28 54 *** 488.100 2.649.495 *** 788.100 2.949.495 *** 488.100 2.649.495
29 55 *** 514.074 3.049.581 *** 814.074 3.349.581 *** 514.074 3.049.581
30 56 *** 541.843 3.513.032 *** 841.843 3.813.032 *** 541.843 3.513.032
35 61 *** 694.453 7.177.131 *** 994.453 7.477.131 *** 694.453 7.177.131
40 66 *** 876.236 14.818.987 *** 1.176.236 15.118.987 *** 876.236 14.818.987
45 71 *** 1.083.660 30.817.272 *** 1.383.660 31.117.272 *** 1.083.660 30.817.272
50 76 *** 1.290.433 64.375.247 *** 1.590.433 64.675.247 *** 1.290.433 64.375.247
55 81 *** 1.434.511 134.863.979 *** 1.734.511 135.163.979 *** 1.434.511 134.863.979
60 86 *** 1.457.349 283.139.098 *** 1.757.349 283.439.098 *** 1.457.349 283.139.098
65 91 *** 1.996.936 596.157.585 *** 2.296.936 596.457.585 *** 1.996.936 596.157.585
70 96 *** 2.928.100 1.255.802.157 *** 3.228.100 1.256.102.157 *** 2.928.100 1.255.802.157
73 99 *** 3.593.744 1.963.621.241 *** 3.893.744 1.963.921.241 *** 3.593.744 1.963.621.241
*Nilai Investasi sudah termasuk Bonus Loyalitas
Tanda *** Mohon Anda melakukan pemulihan Polis atau Polis secara otomatis berakhir dan Penanggung akan membayarkan sisa Nilai
Investasi (bila ada) kepada pemegang polis
1) Proyeksi Nilai Investasi merupakan penggabungan Nilai Investasi dari Premi Reguler dan Nilai Investasi dari Premi Top-Up.
2) Proyeksi Manfaat Meninggal Dunia adalah Proyeksi Nilai Investasi ditambah dengan Uang Pertanggungan dari Asuransi Dasar.
3) Sampai dengan tahun ke-5 Proyeksi Manfaat Nilai Tebus lebih kecil dari Proyeksi Nilai Investasi karena dikenakan biaya Penebusan Polis.
Tanggal : 20 September 2016
: JAKARTA
: ZENNY JUNITA/80002119 Versi
Legal No : TMLI-LC/PD/viii/POLDOC/08/16
: 2.3
9 of 13

Catatan :
Alokasi Premi
1. Alokasi Premi yang dibentuk ke dalam unit :
Premi Reguler
Tahun ke-1
Alokasi
Investasi
Biaya
Akuisisi
60% 40%
95% 5%
2. Ilustrasi Manfaat Asuransi sudah diperhitungkan dengan:
- Biaya Administrasi sebesar Rp 55.000 (lima puluh lima ribu Rupiah) atau USD 5,5 per bulan untuk 10 tahun pertama,
selanjutnya sebesar Rp 27.500 (dua puluh tujuh ribu lima ratus Rupiah) atau USD 2,8 per bulan.
3. Biaya Penebusan Polis dikenakan terhadap akumulasi Nilai Investasi pada Premi Reguler apabila polis ditebus dengan ketentuan sebagai
Tahun Polis
Biaya
1
70%
2
55%
3
45%
4
35%
5
25%
6+
0%
4. Penarikan Dana Investasi tidak dapat dilakukan pada 36 (tiga puluh enam) bulan pertama sejak tanggal mulai berlaku polis. Biaya
Tahun Polis
Biaya
1
-
2
-
3
-
4
35% 25%
5 6+
0%
6. Biaya Administrasi, Biaya Pemeliharaan Polsi, Biaya Penebusan Polis, Biaya Penarikan Dana, dan Biaya Cuti Premi akan diambil
Tahun
Inflasi Medis (p.a)
1 2 3 4-16
5,5%20%20%0%
Premi Top-Up Reguler / Tunggal 95%
Biaya
Akuisisi
5%
Tahun ke-2 +
0%
Alokasi
Investasi
100%
- Biaya Asuransi dikenakan setiap bulan
- Biaya Pengelolaan Investasi, maksimal 2% (dua per seratus) per tahun tergantung dari jenis investasi yang dipilih oleh Pemegang Polis.
- Biaya Pemeliharaan Polis sebesar 4,5% (empat koma lima per seratus) per tahun dari akumulasi Nilai Investasi pada Premi Reguler
selama 84 (delapan puluh empat) bulan pertama.
sebagian, dengan ketentuan sebagai berikut:
Penarikan Dana Investasi dikenakan terhadap akumulasi Nilai Investasi pada Premi Reguler apabila Nilai Investasi Premi Reguler ditarik
5. Biaya Asuransi Tambahan Hospital and Surgery (HSR) (jika ada) pada ilustrasi ini telah memperhitungkan inflasi medis sebagai berikut:
dari Nilai Investasi Premi Reguler.
7. Biaya asuransi tambahan akan diambil dari Nilai Investasi Premi Reguler selama 84 (delapan puluh empat) bulan pertama dan akan
diambil dari Total Nilai Investasi mulai bulan ke 85 (delapan puluh lima).
antara Proyeksi Nilai Investasi dari Premi Reguler dan Premi Top-Up.
8. Proyeksi Nilai Investasi adalah nilai dari Unit yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada saat tertentu yang merupakan penggabungan
9. Proyeksi Manfaat Meninggal adalah Proyeksi Nilai Investasi ditambah Uang Pertanggungan Asuransi Dasar.
10. Penilaian Harga Unit dilakukan setiap hari menggunakan harga pasar yang berlaku pada saat hari tersebut sesuai dengan pilihan
jenis investasi.
11. Perubahan Harga Unit menggambarkan hasil investasi dari Nilai Investasi. Kinerja Dana Investasi tidak dijamin, tergantung dari
masing-masing pilihan investasi.
12. Besarnya Nilai Investasi yang dibayarkan (lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan) akan bergantung pada perkembangan
nilai investasi.
13. Jumlah minimum Premi Top Up Tunggal adalah Rp 1.000.000 (satu juta Rupiah).
berikut :
14. Jumlah minimum Penarikan Dana Investasi adalah Rp 1.000.000 (satu juta Rupiah) dan minimum sisa dana setelah penarikan
adalah Rp 2.000.000.- (dua juta Rupiah).
Tanggal
Versi
Legal No
: JAKARTA
: 20 September 2016
: 2.3
10 of 13

15. Bonus Loyalitas akan diberikan sebagai tambahan investasi pada Nilai Investasi yang berasal dari Premi Reguler.
Tahun
Jenis Dana Investasi
Proyeksi Nilai Investasi Sejak Tahun
Rendah Sedang Tinggi Diluncurkan 2011 2012 2013
TM Cash Fund 3)
TM BondFund 2)
TM Balanced Fund 2)
TM Equity Fund 2)
TM Equity Aggressive Fund 3)
1,00% 3,00% 5,00% 12,16% *
4,00% 7,00% 11,00% 0,54%
4,00% 8,00% 13,00% -1,55%
5,00% 10,00% 15,00% -0,22%
5,00% 11,00% 16,00% -5,28%
*
*
*
*
*
*
*
*
*
2014 2015
4,87%
19,98%
1,87%
-9,99%
26,46%
-2,54% 25,87%
-15,84%
-17,67%
9,50%
-22,79%
2,00%
4,99%
-2,50%
-4,16%
Bonus Loyalitas
(% dari Premi Reguler)
6
8
10
10%
10%
10%
16. Cuti Premi tidak diperkenakan sampai dengan tahun ke-3 (tiga) Polis. Jika Cuti Premi terjadi sebelum 3 tahun maka Nilai Investasi
akan dibayarkan sebesar Nilai Tebus dan kemudian Polis menjadi tidak aktif.
Biaya Cuti Premi dikenakan terhadap akumulasi Nilai Investasi pada Premi Reguler, sebesar persentase dari Total Biaya per bulan
(Biaya Administrasi + Biaya Asuransi + Biaya Pemeliharaan Polis) dengan ketentuan sebagai berikut:
4 51Tahun Polis
- 60% 0%- -
6+32
60%Biaya
17. Setiap Penarikan Dana Investasi dapat dikenakan pajak penghasilan sesuai dengan peraturan yang berlaku saat transaksi dilakukan (jika
ada).
sebesar Rp 100.000,- (seratus ribu Rupiah) per transaksi.
18. Pengalihan Dana Investasi dapat dilakukan dengan bebas biaya untuk 2 (dua) kali dalam setahun. Selebihnya akan dikenakan biaya
Investasi Premi Reguler.
19. Penarikan Dana Investasi belum memperhitungkan Biaya Penarikan Dana (jika ada), apabila Penarikan Dana diambil dari Nillai
20. Asumsi rendah, sedang, dan tinggi pada Nilai Investasi hanya merupakan ilustrasi dan bukan merupakan jaminan untuk hasil
yang akan datang.
Hasil Kinerja Investasi (Pertumbuhan NAB/Unit) :
1)
Catatan: Hasil kinerja investasi di atas merupakan hasil pada tahun-tahun sebelumnya. Hasil pada saat mendatang
tidak dijamin. Perkembangan hasil kinerja investasi selengkapnya dapat diakses melalui
sampai dengan 31 Desember 2015
diluncurkan sejak 19 Agustus 2013
1)
3)
*) belum diluncurkan
diluncurkan sejak 1 April 20132)
www.tokiomarine.com
TM USD Managed Fund 4,00% 5,50% 7,00% -4,10% 3,25% 2,24% -16,15% 9,13% -2,38%
Tanggal
Versi
Legal No
: JAKARTA
: 20 September 2016
: 2.3
11 of 13

• Fluktuasi nilai saham/ obligasi yang menjadi underlying asset dana investasi unit link TMLI
Risiko nilai tukar dimungkinkan timbul karena berubahnya nilai tukar mata uang asing terhadap Rupiah.
4. Risiko Likuiditas
3. Risiko Nilai Tukar
pemerintah yang berkaitan dengan dunia usaha dapat mempengaruhi harga suatu efek. Hal ini berdampak pada berkurangnya
• Terjadi wanprestasi (default) dan force majeure yang dialami oleh pihak-pihak yang terkait dalam pengelolaan dana investasi TMLI
• Perubahan tingkat suku bunga pasar yang mengakibatkan fluktuasi tingkat pengembalian pada instrumen Pasar Uang.
1. Risiko perubahan kondisi ekonomi dan politik
2. Risiko berkurangnya Harga Unit Penyertaan
Pembayaran dana investasi pada saat Penebusan Polis (Surrender) atau Penarikan Dana Investasi (Withdrawal) tergantung
pada likuiditas dari portofolio dana investasi unit link TMLI.
Perubahan kondisi perekonomian dan politik di dalam maupun luar negeri atau perubahan undang-undang, kebijakan dan peraturan
RISIKO INVESTASI:
Fluktuasi harga unit penyertaan dana investasi unit link PT Tokio Marine Life Insurance Indonesia (TMLI) disebabkan antara lain:
Nilai Aktiva Bersih (NAB) penyertaan Anda.
Tanggal
Versi
Legal No
: JAKARTA
: 20 September 2016
: 2.3
12 of 13

Pernyataan Calon Pemegang Polis
Saya mengerti bahwa besarnya Nilai Investasi yang akan dibayarkan akan sangat tergantung pada perkembangan Nilai Investasi yang
dapat berubah sewaktu-waktu.
Saya mengerti ilustrasi ini bukan Polis sehingga ketentuan lengkap mengenai produk asuransi dan Manfaat Asuransi akan selalu mengacu
pada Polis.
Saya mengerti dan menyetujui bahwa apabila dalam proses penerbitan Polis terjadi perubahan perhitungan usia, maka Polis akan
diterbitkan dengan menggunakan perhitungan usia yang berlaku di Perusahaan / Penanggung. Ilustrasi ini hanya berlaku untuk usia yang
tercantum di halaman 1 dan tidak berlaku jika ada perubahan usia.
3. Saya mengerti bahwa Nilai Investasi yang ada di dalam ilustrasi hanya merupakan ilustrasi dan bukan merupakan jaminan untuk masa
mendatang.
4.
1.
5. Saya mengerti dan menyetujui bahwa biaya - biaya yang dikenakan dalam perhitungan sebagaimana digambarkan dalam ilustrasi ini
adalah biaya - biaya yang berlaku pada saat dikeluarkannya ilustrasi ini dan dapat berubah setiap saat sesuai dengan kebijakan
Perusahaan / Penanggung.
6.
2.
Saya memutuskan untuk membeli produk asuransi yang ditawarkan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan bersedia untuk memenuhi
kewajiban yang timbul sebagaimana tercantum dalam Polis.
Saya sudah membaca dan mengerti ilustrasi yang disampaikan dan telah mendapat penjelasan secara baik dan jelas mengenai produk
asuransi ini berikut Ringkasan Manfaat dan biaya-biaya yang dikenakan.
7.
Saya Calon Pemegang Polis, menyatakan bahwa:
Apabila ada pertanyaan dan keluhan terkait dengan produk dan/atau layanan kami, silahkan menyampaikan pertanyaan dan
keluhan Anda kepada kami. Untuk informasi lebih lanjut mengenai prosedur penanganan keluhan nasabah, silahkan
mengunjungi website kami di www.tokiomarine-life.co.id
Saya bersedia memberikan dokumen-dokumen sesuai yang disebutkan dalam Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ).8.
Financial
ConsultantPemegang Polis
Calon
Tanggal
Versi
Legal No
: JAKARTA
: 20 September 2016
: 2.3
13 of 13

PT.RCB.MIP.MANAGER 1000

Recommended

Recommended

More Related Content

Viewers also liked

Viewers also liked (6)

Similar to PT.RCB.MIP.MANAGER 1000

Similar to PT.RCB.MIP.MANAGER 1000 (20)

PT.RCB.MIP.MANAGER 1000