instrumen asesmen K3 fasyankes(1).pdf

Ketua :
Anggota :
Tanggal pelaksanaan :
DATA PUSKESMAS
Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Jumlah SDM yang ada :
Alamat :
TIM PENILAI
ASSESMEN/PENILAIAN
PENYELENGGARAAN K3 DI FASYANKES

ELEMEN SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL
Terdapat pengelola K3 :
Pengelola K3 puskesmas dapat berupa penanggung jawab
yang ditunjuk atau berupa tim yang dibuktikan dengan
adanya surat keputusan pimpinan puskesmas.
Nilai 0 : bila tidak ada pengelola K3
Nilai 10 : bila ada pengelola K3
Terdapat struktur
organisasi K3
:
Tim atau penanggungjawab yang ditetapkan oleh pimpinan
puskesmas dengan surat keputusan dan terdapat dalam
struktur organisasi puskesmas
Nilai 0 : tidak ada struktur organisasi K3
Nilai 10 : terdapat struktur organisasi K3
Terdapat tugas dan
tanggungjawab K3
:
Pengelola K3 atau tim K3 mempunyai tugas dan
tanggungjawab yang jelas terhadap ruang lingkup kegiatan
meliputi keselamatan kerja, kesehatan kerja dan lingkungan
kerja. Dibuktikan dengan lampiran dari SK pengelola berisi
uraian tugas dan tanggungjawabnya
Nilai 0: bila tidak ada lampiran uraian tugas dan
tangungjawab dalam SK pengelola K3
Nilai 10: bila ada lampiran uraian tugas dan
tangungjawab dalam SK Pengelola K3
Tersedia SDM yang
terdidik/terlatih K3
:
Sumber Daya Manusia (SDM) K3 meliputi dokter yang
menguasai diagnosis penyakit akibat kerja; dokter, perawat
dan sarjana kesehatan masyarakat lainnya yang
mempunyai kompetensi di bidang K3 melalui pendidikan
atau pelatihan dan administrator.
Nilai 0 : bila belum ada SDM K3
Nilai 5 : bila hanya ada 1 jenis tenaga
Nilai 10 : tersedia 2 jenis tenaga atau lebih (dokter dan
tenaga K3 lainnya)
Tersedia sarana dan
prasarana K3
MANAJEMEN K3

a. Tersedia untuk
Kesehatan kerja
:
Sarana prasarana untuk Kesehatan kerja yang dibutuhkan
antara lain berupa tempat pelayanan kesehatan bagi SDM
(dapat menjadi satu dengan tempat pelayanan bagi
masyarakat), peralatan untuk pemeriksaan kesehatan, P3K
kit, APD, media penyuluhan, buku pencatatan pelaporan,
dll.
Nilai 0 : bila belum ada
Nilai 5: bila tersedia sebagian
Nilai 10: bila tersedia lengkap dan ada pencatatan
kegiatan kesehatan kerja
b. Tersedia untuk
Keselamatan kerja
:
Sarana untuk untuk keselamatan kerja yang dibutuhkan
antara lain APD, karet anti slip, rambu-rambu/ simbol-
simbol, alat proteksi kebakaran, APAR, dll
Nilai 0: belum ada sarana untuk keselamatan kerja
Nilai 5: tersedia sebagian sarana untuk keselamatan kerja
Nilai 10 : tersedia lengkap sarana untuk keselamatan
kerja
c. Tersedia alat
lingkungan kerja
:
Alat lingkungan kerja antara lain sound level meter, lux
meter , pengukur suhu dan kelembaban serta peralatan lain
berupa IPAL, alert/simbol-simbol, SDS (safety data sheet)
untuk bahan berbahaya, Spil kit, dll.
Nilai 0 : tidak ada alat lingkungan kerja
Nilai 5 : hanya ada sebagian, minimal 3 (tiga) alat
lingkungan kerja
Nilai 10 : tersedia lengkap alat lingkungan kerja
Tersedia anggaran untuk
K3
:
Tersedia anggaran untuk kegiatan K3 di puskesmas yang
berasal dari APBN, APBD atau swadaya puskesmas.
Nilai 0: tidak tersedia anggaran
Nilai 10: tersedia anggaran

Terdapat perencanaan
program K3
:
Terdapat perencanaan program tahunan dengan disertai
penetapan skala prioritas, penetapan sumber daya yang
dibutuhkan, penetapan jangka waktu pencapaian yang
terintegrasi dalam perencanaan puskesmas secara
keseluruhan.
Nilai 0 : tidak ada perencanaan program
Nilai 10 : ada perencanaan program
Terdapat indikator
kinerja K3
:
Ada indikator kinerja yang ditetapkan dengan target yang
disepakati.
Nilai 0: belum ada indikator kinerja
Nilai 10 : ada indikator kinerja
Terdapat jadwal kegiatan
:
Terdapat jadwal kegiatan dalam 1 tahun yang disusun
Nilai 0: tidak ada jadwal kegiatan yang disusun
Nilai 10 : ada jadwal kegiatan yang disusun
Dilakukan monitoring
pelaksanaan kegiatan
:
Monitoring K3 di puskesmas dilaksanakan dengan
melakukan pemeriksaan, pengujian dan pengukuran dan
dilaksanakan sesuai prosedur.yang dibuktikan dengan
adanya dokumen hasil monitoring.
Nilai 0: belum dilakukan monitoring kegiatan K3
Nilai 10: telah dilakukan monitoring kegiatan K3
Terdapat dokumen
kegiatan K3
:
Terdapat dokumen kegiatan K3 berupa pencatatan atau
laporan setiap kegiatan yang telah dilakukan
Nilai 0: tidak adal dokumen kegiatan K3
Nilai 10 : terdapat dokumen kegiatan K3
Terdapat pelaporan
kegiatan K3 di fasyankes

a. Laporan bulanan
:
Laporan bulanan tentang data penyakit dan data SDM
yang sakit atau cedera melalui aplikasi SITKO
Nilai 0: bila ada aplikasi SITKO tetapi tidak dilakukan
pelaporan, tidak ada aplikasi dan tidak ada pelaporan
Nilai 5: tidak ada aplikasi SITKO, ada pelaporan secara
manual
Nilai 10: bila ada aplikasi SITKO dan dilakukan pelaporan
b. Laporan per
semester
:
Laporan semesteran , meliputi laporan data penyakit
terbanyak/cedera, jumlah SDM yang sakit, jumlah kasus
penyakit umum pada SDM fasyankes, jumlah kasus
PAK/dugaan PAK pada SDM fasyankes, jumlah kasus KAK
pada SDM fasyankes, jumlah kasus hampir celaka
(nearmiss) pada SDM fasyankes
Nilai 0: bila tidak ada laporan yang dibuat
Nilai 10: bila ada laporan yang dibuat
c. Laporan tahunan
:
Laporan tahunan berupa pelaksanaan K3 keseluruhan
dalam 1 (satu) tahun anggaran
Nilai 0: bila tidak ada laporan yang dibuat
Nilai 10: bila ada laporan tahunan
Terdapat prosedur
pencatatan dan
pelaporan insiden
kecelakaan kerja,
keduratan medis,
kerusakan sarana dan
prasarana, kondisi tidak
aman
Prosedur pencatatan pelaporan insiden kecelakaan kerja,
keduratan medis, kerusakan sarana dan prasarana, kondisi
tidak aman meliputi apa yang dilaporkan, siapa yang
melaporkan, kapan dilaporkan, kepada siapa dilaporkan
dan menggunakan formulir yang tersedia.
Nilai 0: bila tidak ada Standar Operasional Prosedur
(SOP) dan ada Form pencatatan pelaporan
Nilai 5: bila ada SOP dan tidak ada form pencatatan
pelaporan, bila tidak ada SOP tetapi ada form
pencatatan pelaporan
Nilai 10: bila terdapat SOP dan terdapat form
pencatatan pelaporan

Terdapat pertemuan
evaluasi
:
Pertemuan evaluasi, dilakukan setahun sekali untuk melihat
hasil kegiatan yang telah dilaksanakan apakah sesuai
dengan rencana dan target yang ingin dicapai dan
hambatan atau masalah yang ada . Dibuktikan dengan
adanya dokumen pelaksanaan kegiatan evaluasi
(undangan, daftar hadir, notulen, hasil pertemuan)
Nilai 0: bila tidak dilakukan pertemuan evaluasi
Nilai 10: bila dilakukan evaluasi
Dilakukan tinjauan dan
peningkatan kinerja
:
Tinjauan dan peningkatan kinerja dilakukan setiap tahun
untuk menjamin kesesuaian dan efektifitas
penyelenggaraan K3 (terhadap rencana kegiatan yang
mengacu perundang-undangan dan standar yang ada) dan
peninjauan ulang terhadap penerapan SMK3 (penetapan
kebijakan, pelaksanaan rencana, pemantauan dan
evaluasi) dengan mempertimbangkan adanya perubahan
peratutan perundang-undangan, perkembangan ilmu
pengetahuan, dan hasil kajian penyakit akibat kerja dan
kecelakaan kerja. Dibuktikan dengan adanya dokumen
pelaksanaan (undangan, daftar hadir, notulen, hasil
pertemuan)
Nilai 0: tidak dilakukan pertemuan tinjauan kinerja
Nilai 10: dilakukan pertemuan tinjauan kinerja
Total skor : 0
Skor maksimum : 200
% :

Pengenalan potensi
bahaya dan pengendalian
risiko di puskesmas
a. Dilakukan identifikasi
potensi bahaya
:
identifikasi potensi bahaya dilakukan di setiap ruangan kerja dengan
melakukan inspeksi melalui survei jalan sepintas, melakukan konsultasi
dan diskusi dan melakukan peninjauan terhadap informasi yang ada.
Dibuktikan dengan adanya dokumen hasil identifikasi
Nilai 0: tidak dilakukan identifikasi
Nilai 10: ada hasil dilakukan identifikasi
b. Dilakukan sosialisasi
potensi bahaya yang ada
kepada semua SDM
:
Dilakukan sosialisasi potensi bahaya yang ditemukan kepada seluruh SDM
yang ada agar mereka mengetahui bahaya di tempat kerja masing-masing.
Dibuktikan dengan adanya bukti pertemuan sosialisasi atau dengan
menanyakan kepada petugas yang ada.
Nilai 0: tidak dilakukan sosialisasi
Nilai 10: dilakukan sosialisasi
c. Dilakukan penilaian
risiko
:
Dilakukan penilaian risiko meliputi identifikasi risiko, analisis risiko dan
evaluasi risiko untuk menentukan tingkat risiko. Dibutikan dengan adanya
dokumen penilaian risiko.
Nilai 0: tidak dilakukan penilaian risiko
Nilai 10: dilakukan penilaian risiko
d. Dilakukan
pengendalian risiko K3
Pengendalian risiko merupakan tahapan terakhir dari manajemen risiko
dilakukan setelah ada penentuan prioritas risiko dan metode
pengendaliannya. Dibuktikan dengan adanya dokumen hasil
Nilai 0: bila tidak dilakukan pengendalian risiko
Nilai 5: bila sudah ada rencana pengendalian risiko
Nilai 10: bila sudah dilakukan pengendalian risiko sesuai rencana
Skor : 0
Skor maksimum : 40
% : 0
STANDAR K3

Penerapan kewaspadaan
standar
a. Kebersihan tangan
1) Tersedia fasilitas
untuk cuci tangan
:
Tersedia fasilitas untuk cuci tangan dengan air mengalir dan sabun cuci
tangan disetiap ruangan
Nilai 0: bila tidak tersedia fasilitas cuci tangan dengan air mengalir
di setiap ruangan yang berisiko, atau tersedia tempat cuci tangan tidak
dengan air mengalir
Nilai 5: bila tersedia fasilitas cuci tangan dengan air mengalir tidak di
setiap ruangan yang berisiko
Nila 10: bila tersedia fasilitas cuci tangan dengan air mengalir di setiap
ruangan yang berisiko
2) Terdapat SOP cuci
tangan
:
Terdapat prosedur (SOP) cuci tangan dan tersedia di setiap ruangan.
Nilai 0: tidak tersedia SOP cuci tangan
Nilai 5: tersedia SOP tidak disetiap ruangan
Nilai 10: tersedia SOP cuci tangan disetiap ruangan
b. Pengunaan APD
Penggunaan APD dilakukan sesuai prosedur, mulai dari memakai,
melepas dan menempatkan pada tempat penyimpanan sementara dan
dilakukan pemantauan APD apakah sesuai standar
1) Terdapat SOP
pengunaan APD sesuai
pajanan :
Nilai 0: tidak terdapat SOP penggunaan APD
Nilai 5: terdapat SOP pengunaan APD tidak untuk semua APD
Nilai 10: terdapat SOP penggunaan APD untuk semua jenis
2) Ada pemantauan
pengunaan APD sesuai
standar :
Nilai 0 : tidak ada bukti dilakukan pemantauan
Nilai 10 : ada bukti dilakukan pemantauan
c. Terdapat pengelolaan
peralatan medis
1) Ada penanggung
jawab
:
Pengelolaan peralatan dilakukan oleh penanggung jawab yang ditunjuk
oleh pimpinan puskesmas dengan surat keputusan
Nilai 0 : tidak ada penanggungjawab yang ditunjuk
Nilai 10 : terdapat penanggungjawab yang ditunjuk
2) Terdapat data
inventaris peralatan
:
Dilakukan inventarisasi peralatan medis yang ada di puskesmas oleh
penangungjawab peralatan, dibuktikan dengan adanya daftar inventaris.
Nilai 0 : tidak dilakukan inventarisasi peralatan medis yang ada
Nilai 10 : ada data inventaris peralatan

3) Dilakukan
identifikasi risiko
penggunaan peralatan
medis
:
Dilakukan identifikikasi risiko penggunaan peralatan yang dampaknya bisa
terjadi baik terhadap SDM, pasien, infrastruktur, bisnis maupun terjadinya
KTD (kejadian yang tidak diharapkan). Dibuktikan dengan adanya laporan
hasil identifikasi.
Nilai 0 : tidak ada bukti dilakukan identifikasi risiko
Nilai 10 : ada laporan hasil identifikasi risiko
4) Terdapat prosedur
pengelolaan peralatan
medis
:
Peralatan medis dikelola sesuai prosedur mulai dari identifikasi, penandaan
pada peralatan yang digunakan dan tidak digunakan, pemeliharaan dan
penyimpan.
Nilai 0 : tidak ada SOP pengelolaan peralatan medis
Nilai 10 : terdapat SOP pengelolaan peralatan medis
5) Terdapat jadwal
dan laporan kegiatan
pemeliharaan peralatan
medis
:
Dilakukan pemeliharaan peralatan dibuktikan adanya jadwal pemeliharaan
untuk 1 (satu) tahun dan laporan kegiatan pemeliharaan.
Nilai 0 : tidak ada jadwal pemeliharaan peralatan medis
Nilai 5: ada jadwal, tidak ada laporan pelaksanaan pemeliharaan
peralatan medis
Nilai 10 : terdapat jadwal dan laporan pelaksanaan pemeliharaan
peralatan medis
6) Dilakukan uji
fungsi dan uji peralatan
:
Dilakukan uji fungsi dan ujicoba peralatan , dibuktikan dengan adanya
laporan pengujian
Nilai 0 : tidak ada pengujian peralatan
Nilai 10: terdapat bukti dilakukan pengujian peralatan
penggunaan peralatan
:
Semua peralatan yang ada harus terdapat prosedur penggunaannya agar
tidak menimbulkan risiko terhadap petugas/SDM
Nilai 0: tidak terdapat SOP penggunaan peralatan medis
Nilai 5 : terdapat SOP pengunaan, tetapi belum untuk semua peralatan
medis yang ada
Nilai 10 : terdapat SOP penggunaan untuk semua peralatan medis
yang ada
8) terdapat prosedur
penyimpanan alat
:
Peralatan disimpan sesuai prosedur dan karakteristik alat agar tidak
menimbulkan risiko baik terhadap petugas maupun pasien
Nilai 0: tidak terdapat SOP ppenyimpanan peralatan medis
Nilai 5: terdapat SOP penyimpanan peralatan medis

9) terdapat prosedur
sterilisasi alat
:
Peralatan medis yang telah digunakan harus disterilisasi sesuai prosedur,
agar tidak menimbulkan risiko baik terhadap petugas maupun pasien.
Nilai 0: tidak terdapat SOP sterilisasi peralatan medis
Nilai 5: terdapat SOP sterilisasi peralatan medis
d. Pengendalian
lingkungan
Dilakukan pemeriksaan/ pemantauan lingkungan sesuai dengan jadwal
yang telah disusun, dan dilakukan pengendalian antara lain ventilasi agar
udara tempat kerja bersih dan tidak bau, menjamin mutu air bersih,
kebersihan permukaan lingkungan ruangan, penempatan peralatan
ruangan, dll
1) Terdapat
penanggung jawab
:
Terdapat penanggung jawab yang ditetapkan oleh pimpinan puskesmas
Nilai 0: tidak terdapat penanggungjawab yang ditetapkan oleh
pimpinan
Nilai 10: terdapat penanggungjawab
2) terdapat jadwal
pemeliharaan dan
pemeriksaan
lingkungan
:
Terdapat jadwal pemeriksaan/pemantauan lingkungan dan dilakukan
pemantauan/pemeriksaan baik secara rutin maupun berkala
Nilai 0: tidak ada jadwal pemantauan/pemeriksaan
Nilai 5 : ada jadwal pemantauan/pemeriksaan, tetapi tidak ada
bukti pelaksanaan
Nilai 10: ada jadwal pemantauan dan ada bukti pemantauan/
Pemeriksaan
3) Terdapat upaya
pengendalian
lingkungan
:
Dilakukan upaya pengendalian lingkungan, dibuktikan dengan adanya
rencana dan laporan kegiatan
Nilai 0: bila tidak ada rencana dan pelaksanaan kegiatan
pengendalian lingkungan
Nilai 5 : bila ada rencana, tetapi tidak ada bukti pelaksanaan
Nilai 10: bila ada rencana dan ada bukti pelaksanaan
e. Penanganan linen
Penanganan linen untuk fasyankes dengan rawat inap. Mulai dari
penyotiran setelah digunakan, pengangkutan, penyucian, dan
penyimpanaan. . Untuk puskesmas yang tidak ada pengelolaan linen (non
rawat inap) diberi nilai 10
1) Ada SOP
penanganan linen
:
Terdapat prosedur penanganan linen yang dilaksanakan mulai dari tempat
digunakan, penyortiran, pencucian, pengeringan sampai penyimpanan
Nilai 0: tidak ada SOP pengelolaan linen
Nilai 10: ada SOP pengelolaan linen

2) Tersedia APD
untuk petugas yang
menangani linen
:
Tersedia APD untuk petugas yang menangani linen sesuai pajanan yang
dihadapi, antara lain bahan kimia dari deterjen, cairan tubuh yang
mengkontaminasi linen. misal sarung tangan, apron.
Nilai 0: tidak tersedia APD
Nilai 10: tersedia APD
f. Penanganan limbah
benda tajam
1) Terdapat
penanggung jawab
:
Limbah benda tajam ditangani oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan
Nilai 0: tidak terdapat petugas pengelola limbah benda tajam
Nilai 10: terdapat petugas pengelola limbah benda tajam
2) Tersedia SOP
penanganan limbah
benda tajam
:
Penangan limbah benda tajam dilaksanakan dari mulai tempat digunakan,
penyimpanan sementara sampai pembuangan sesuai prosedur yang ada
(SOP)
Nilai 0: tidak tersedia SOP penanganan limbah benda tajam
Nilai 10: tersedia SOP penanganan limbah benda tajam
3) Tersedia APD
untuk petugas yang
menangani limbah
:
Tersedia APD yang sesuai untuk petugas yang menangani limbah benda
tajam
g. Perlindungan
kesehatan karyawan
1) Tersedia APD
dalam jumlah cukup
:
Tersedia APD dalam jumlah cukup untuk melindungai SDM sesuai pajanan
yang ada, dibuktikan dengan adanya perencanaan penyediaan APD dan
ketersediaan APD dibandingkan kegiatan yang ada dan jumlah SDM yang
ada
Nilai 0: tidak tersedia APD kurang dari 50% kebutuhan
Nilai 5: tersedia APD dalam jumlah 50-80% kebutuhan
Nilia 10: tersedia APD dalam jumlah lebih dari 80% kebutuhan
2) Ada program
pemeriksaan
kesehatan sesuai
pajanan yang dihadapi
:
Ada program pemeriksaan kesehatan sesuai pajanan yang dihadapi
(berkala, pemeriksaan khusus) yang berisikan jumlah SDM yang akan
dilakukan pemeriksaan kesehatan, jenis pemeriksaan yang akan dilakukan
dan petugas yang akan melaksanakan, peralatan yang dibutuhkan, kapan
dilaksanakan, biaya yang dibutuhkan dan tempat pemeriksaan)
Nilai 0: tidak ada program untuk pemeriksaan kesehatan
Nilai 5: ada program yang disusun, belum ada implementasinya
Nilia 10: ada program yang disusun, sudah ada implementasinya

3) Terdapat pemberian
makanan tambahan
bagi pekerja yang
berisiko
Terdapat pemberian makanan tambahan bagi pekerja yang berisiko, seperti
pekerja shift malam pada puskesmas perawatan (untuk puskesmas non
perawatan diberi nilai 10), pemberian makanan tambahan untuk
meningkatkan daya tahan tubuh, dan lain-lain
Nilai 0: tidak ada pemberian makanan tambahan
Nilai 10: ada pemberian makanan tambahan
4)Terdapat pengaturan
jam kerja
Terdapat pengaturan jam kerja pada puskesmas yang buka 24 jam
Nilai 0: tidak ada pengaturan jam kerja
Nilai 10: ada pengaturan jam kerja
penanganan tertusuk
jarum/ tertusuk benda
tajam yang
terkontaminasi :
Terdapat prosedur penanganan petugas yang tertusuk jarum/ tertusuk
benda tajam yang terkontaminasi
Nilai 0: tidak ada SOP penanganan tertusuk jarum/benda tajam
Nilai 10: terdapat SOP penanganan tertusuk jarum
penanganan pajanan
infeksius pada kulit
yang luka, selaput
mukosa :
Terdapat prosedur penanganan pajanan infeksius yang mengenai kulit
yang luka, selaput mukosa (mata, hidung, mulut) seperti darah dan cairan
tubuh pasien
Nilai 0: tidak ada SOP penanganan pajanan infeksius
Nilai 10: terdapat SOP penanganan pajanan infeksius
propilaksis pasca
pajanan obat
propilaksis
:
Terdapat prosedur propilaksis pasca pajanan dan tersedia obat propilaksis
Nilai 0: tidak ada SOP dan tidak ada obat untuk propilaksis pasca pajanan
Nilai 5: ada SOP, tidak tersedia obat atau tersedia obat tetapi tidak
ada SOP
Nilia 10: ada SOP dan tersedia obat propilaksis pasca pajanan
8) Ada pencatatan dan
pelaporan kegiatan
perlindungan SDM
fasyankes
:
Terdapat pencatatan dan pelaporan kegiatan perlindungan SDM fasyankes
Nilai 0: tidak ada pencatatan dan pelaporan
Nilai 5: terdapat pencatatan dan pelaporan beberapa kegiatan
Nilai 10: terdapat pencatatan dan pelaporan semua kegiatan yang
dilakukan.

h. Penempatan pasien
dilakukan sesuai standar
agar tidak terjadi penularan
antar pasien dan ke pada
petugas dan memudahkan
pergerakan petugas :
Penempatan pasien , untuk puskesmas dengan rawat inap
Dilakukan dengan menempatkan pasien sesuai dengan jenis penyakit dan
dilakukan sesuai standar agar tidak terjadi penularan antar pasien dan
penularan dari pasien ke petugas , menempatkan pasien pasien
sedemikian rupa dengan jarak minimal 1 meter, untuk memudahkan
pergerakan petugas.terdapat SOP penempatan pasien
Nilai 0: penempatan pasien tidak dilakukan sesuai standar
Nilai 10: dilakukan penempatan pasien sesuai standar
i. Etika batuk
Etika batuk , diterapkan di fasyankes dengan menyediakan masker bagi
pasien/petugas yang sedang batu, edukasi bagi pasien, pengunjung dan
petugas tentang etika batuk dengan menyediakan media penyuluhan, dll.
1) Terdapat media
penyuluhan tentang
etika batuk :
Terdapat media penyuluhan tentang etika batuk
Nilai 0: tidak ada media penyuluhan
Nilai 10: ada media penyuluhan
2) Tersedia APD
untuk pasien / petugas
yang batuk :
Tersedia APD untuk pasien / petugas yang batuk
Nilai 0: tidak tersedia APD untuk pasien dan petugas
Nilai 5: tidak ada APD untuk pasien, ada APD untuk petugas
j. Penyuntikan yang
aman
1) Terdapat SOP
cara menyuntik yang
aman
:
Terdapat prosedur penyuntikan yang aman dengan menggunakan jarum
suntik sekali pakai dan tidak pernah menutup kembali jarum suntik yang
telah digunakan
Nilai 0 : tidak ada SOP penyuntikan yang aman
Nilai 10: terdapat SOP penyuntikan yang aman
2) Terdapat SOP
penanganan jarum
suntik bekas pakai
:
Tidak menempatkan jarum suntik habis pakai di sembarang tempat segera
buang jarum suntik ke tempat tahan tusuk tahan air
Nilai 0 : tidak ada SOP penanganan jarum suntik bekas pakai Nilai 10:
terdapat SOP penanganan jarum suntik bekas pakai
3) Tersedia tempat
jarum suntik bekas
pakai
:
Tersedia tempat untuk jarum suntik bekas pakai yang tahan tusuk dan
tahan air
Nilai 0 : tidak tersedia tempat jarum suntik bekas pakai
Nilai 10: tersedia tempat jarum suntik bekas pakai
skor : 0
Skor maksimum : 360
% : 0

Penerapan prinsip
ergonomi
a. Ada prosedur untuk
manual handling
(penanganan beban
secara manual) :
Manual handling (penanganan beban secara manual) meliputi mengangkut,
mengangkat, meletakan, mendorong, menarik, membawa atau memindah
kan barang/beban dilakukan sesuai prosedur.
Nilai 0: tidak terdapat SOP manual handling
Nilai 10: tersedia SOP manual handling
b. Dilakukan
pengaturan meja kerja ,
kursi dan peralatan kerja,
pencahayaan, dll agar
dalam memberikan
asuhan pelayanan
dilakukan secara
ergonomis
:
Postur kerja dalam memberikan asuhan pelayanan dalam keadaan berdiri atau
duduk bila tidak dilakukan secara ergonomis dapat menyebabkan gangguan
kesehatan tergantung dari tinggi meja, tinggi kursi, pencahayaan, penempatan
barang dibawah meja, penempatan dokumen dan alat dalam jangkauan, dan lain-
lain. Perlu dilakukan pengaturan meja kerja, kusi dan peralatan kerja,
pencahayan, dll
Nilai 0: tidak dilakukan pengaturan meja kerja , kursi dan peralatan kerja,
pencahayaan, dan lain-lain agar dalam memberikan asuhan pelayanan
dilakukan secara ergonomis
Nilai 10: dilakukan pengaturan meja kerja , kursi dan peralatan Kerja,
pencahayaan, dan lain - lain agar dalam memberikan asuhan pelayanan
dilakukan secara ergonomis
c. Ada pengaturan shift
kerja
:
Shift kerja adalah pengaturan waktu kerja yang disesuaikan dengan
peraturan yang ada dan risiko yang dihadapi (untuk puskesmas dengan
rawat inap atau pelayanan diluar jam kerja)
Nilai 0: tidak ada pengaturan shift kerja
Nilai 10: terdapat pengaturan shift kerja
d. Ada pengaturan tata
ruang kerja
Work station / ruang kerja harus dibuat dan diatur sedemikian rupa agar
setiap SDM mendapat ruang udara yang cukup, sedikitnya 10m3
sebaiknya 15 m3 dan peralatan/material yang ada tidak menimbulkan risiko
bagi SDM
1) Dilakukan
perawatan dan
pemeliharaan ruang
kerja :
Dilakukan perawatan dan pemeliharaan ruang kerja, dibuktikan dengan
adanya laporan kegiatan perawatan dan pemeliharaan
Nilai 0: tidak ada laporan perawatan ruang kerja
Nilai 10: ada laporan perawatan ruang kerja
2) Terdapat disain
alat dan tempat kerja
:
Disain alat dan tempat kerja dengan menempatkan lemari peralatan dan
material kerja yang tidak mengganggu aktifitas lalu lalang pergerakan
SDM, barang yang berat diletakan di bagian bawah lemari, bebas dari
benda tajam
Nilai 0: tidak terdapat disain alat dan tempat kerja
Nilai 5: terdapat disain alat dan tempat kerja
3) Terdapat
prosedur pengelolaan
listrik dan sumber api
:
Terdapat prosedur pengelolaan listrik dan sumber api agar terhindar dari elektrikal syok
Nilai 0: dak terdapat SOP pengelolaan listrik dan sumber api
Nilai 5: terdapat SOP pengelolaan listrik dan sumber api

4) Ada prosedur
cara kerja yang aman
di ruang kerja
:
Prosedur kerja yang aman di ruang kerja, antara lain pengaturan lorong
tempat berjalan, tangga tidak menjadi area tempat menyimpan barang,
membawa tumpukan barang yang tinggi dan berat menggunakan troli, san
lain-lain
Nilai 0: tidak terdapat SOP cara kerja yang aman di ruang kerja
Nilai 10 : terdapat SOP cara kerja yang aman di ruang kerja
skor : 0
Skor maksimum : 70
% : 0
Pemeriksaan kesehatan
berkala
a. Dilakukan
pemeriksaan kesehatan
bagi SDM sesuai pajanan
yang dialami
:
Pemeriksaan yang dilakukan untuk SDM di puskesmas tidak sama untuk
setiap orang , tergantung pajanan yang dialami
Nilai 0: dilakukan pemeriksaan dengan jenis pemeriksaan tidak
berdasarkan pajanan yang dialami
Nilai 10: dilakukan pemeriksaan dengan jenis pemeriksaan
berdasarkan pajanan yang dialami
b. Tersedia anggaran
untuk pemeriksaan
kesehatan
:
Tersedia anggaran untuk pemeriksaan kesehatan yang berasal dari APBN,
APBD maupun swadaya puskesmas sendiri dalam bentuk tertulis
Nilai 0: tidak tersedia anggaran untuk pemeriksaan kesehatan
Nilai 5: tersedia untuk anggaran pemeriksaan kesehatan beberapa SDM
Nilai 10: tersedia angaran untuk pemeriksaan kesehatan semua SD
c. Terdapat laporan
hasil pemeriksaan
kesehatan
:
Hasil pemeriksaan kesehatan dianalisis dan dilaporkan kepada pimpinan
untuk menjadi bahan penyusunan rencana program
Nilai 0: tidak ada laporan pelaksanaan pemeriksaan kesehatan
Nilai 10 : terdapat pelaporan pelaksanaan pemeriksaan kesehatan dan
hasilnya
d. Ada penentuan
kelaikan kerja
:
Dari hasil pemeriksaan perlu dilakukan penentuan kelaikan kerja agar tidak
terjadi lagi masalah kesehatan yang sama
Nilai 0: tidak ada penentuan kelaikan kerja
Nilai 10: terdapat penentuan kelaikan kerja
skor : 0
Skor maksimum : 40
% : 0

Pemberian imunisasi bagi
SDM yang berisiko
Imunisasi diberikan kepada semua SDM di puskesmas yang berisiko sesuai
pajanan yang dihadapi seperti petugas di unit pelayanan klinis, laboratorium
dengan menyediakan anggaran untuk kegiatan imunisasi, dilakukan
pencatatan dan pelaporan kegiatan pemberian imunisasi. Contoh imunisasi
yang diberikan : imunisasi hepatisitis B, imunisasi covid, imunisasi influensa
a. Dilakukan imunisasi
terhadap SDM yang
berisiko
:
Dilakukan imunisasi terhadap SDM yang berisiko
Nilai 0 : bila tidak ada pemberian imunisasi
Nilai 5: bila ada pemberian imunisasi tetapi belum semua petugas yang
berisiko
Nilai 10: bila semua petugas yang berisiko mendapatkan imunisasi
b. Tersedia anggaran
untuk kegiatan imunisasi
:
Tersedia anggaran untuk imunisasi
Nilai 0: tidak tersedia anggaran untuk kegiatan pemberian imunisasi
Nilai 10: tersedia anggaran untuk kegiatan pemberian imunisasi
c. Terdapat pencatatan
pelaporan kegiatan
imunisasi bagi SDM :
Terdapat pencatatan pelaporan kegiatan imunisasi bagi SDM
Nilai 0: tidak ada pencatatan pelaporan kegiatan imunisasi
Nilai 10: terdapat pencatatan pelaporan kegiatan imunisasi
Skor : 0
Skor maksimum : 30
% : 0
Pembudayaan PHBS
PHBS di fasyankes meliputi Tidak merokok di tempat kerja, tidak
menkonsumsi NAPZA dan alkohol, menkonsumsi makanan sehat dan
minuman air yang cukup, mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
menggunakan APD sesuai pekerjaannya, melakukan aktifitas fisik dan
olahraga secara teratur, makan sebelum bekerja, menggunakan air bersih
dan mandi setelah bekerja, cukup tidur dan istirahat, kendalikan emosi,
rekreasi , menerapkan peraturan dan prosedur kerja, membuang sampah
pada tempatnya
a. Dilakukan edukasi
/sosialisasi tentang PHBS
ditempat kerja
Dilakukan edukasi PHBS di puskesmas kepada seluruh SDM dan laporan
kegiatan edukasi/penyuluhan dan tersedia media penyuluhan tentang
PHBS di tempat kerja/puskesmas
Nilai 0: tidak dilakukan edukasi
Nilai 10: dilakukan edukasi

b. Petugas tidak merokok
di tempat kerja
1) Terdapat larangan
merokok di fasyankes
:
Ada larangan merokok di puskesmas baik untuk petugas maupun
pengunjung
Nilai 0: tidak terdapat larangan merokok di puskesmas
Nilai 10: terdapat larangan meroko di puskesmas
2) terdapat media
penyuluhan tentang
bahaya merokok
:
Terdapat media penyuluhan tentang bahaya merokok baik berupa poster,
leaflet maupun media elektronik
Nilai 0: tidak terdapat media penyuluhan
Nilai 10: terdapat media penyuluhan
c. Tersedia jamban
untuk petugas/SDM di
fasyankes
:
Tersedia jamban untuk SDM yang terpisah dengan jamban untuk pasien/
masyarakat dan berbeda untuk laki-laki dan perempuan.
Nilai 0: tidak tersedia jamban khusus untuk SDM di fasyankes
Nilai 5: tersedia jamban khusus untuk SDM di fasyankes, tidak
terpisah untuk laki-laki dan perempuan
Nilai 10: tersedia jamban khusus untuk SDM di fasyankes dan terpisah
untuk laki-laki dan perempuan
d. Membudayakan
SDM untuk membuang
sampah pada tempatnya
:
Untuk membudayakan membuang sampah pada tempatnya dengan
menyediakan tempat tempat sampah yang tertutup dan terpisah antara
sampah medis mengunakan plastik berwarna kuning dan sampah non
medis menggunakan plastik warna lain.
1) Tersedia tempat
sampah tertutup di
setiap ruangan sesuai
peruntukannya
:
Tersedia tempat sampah tertutup di setiap ruangan sesuai peruntukannya
(sampah medis /non medis, sampah organik / non organik, dll)
Nilai 0: tidak tersedia tempat sampah
Nilai 5: tersedia tempat sampah sesuai peruntukannya, tetapi tidak
tetutup
Nilai 10: tersedia tempat sampah yang tertutup dan sesuai
peruntukannya
2) Dilakukan
pemantauan kepatuhan
membuang sampah.
:
Dilakukan pemantauan kepatuhan membuang sampah yang dibuktikan
dengan laporan hasil pemantauan
Nilai 0: tidak dilakukan pemantauan kepatuhan membuang sampah
Nilai 10: dilakukan pemantauan kepatuhan membuang sampah
e. Budaya cuci tangan
dengan air mengalir dan :

1) Dilakukan
penyuluhan tentang
prosedur cuci tangan
:
Dilakukan penyuluhan tentang prosedur cuci tangan dengan penyuluhan
langsung atau menggunakan media penyuluhan seperti poster, video
tentang cuci tangan dan indikasi cuci tangan yakni sebelum dan sesudah
menyentuh pasien, setelah terpapar cairan tubuh pasien, sebelum
melakukan tindakan aseptik pasien , setelah keluar dari lingkungan pasien
Nilai 0: tidak dilakukan penyuluhan/ edukasi tentang prosedur dan
indikasi cuci tangan
Nilai10: dilakukan penyuluhan tentang prosedur cuci tangan dan indikasi
cuci tangan
2) Dilakukan
pemantauan kepatuhan
cuci tangan sesuai
indikasi dan sesuai
prosedur
:
Dilakukan pemantauan kepatuhan cuci tangan sesuai indikasi dan sesuai
prosedur (sebelum dan sesudah kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan aseptik, sesudah kontak dengan cairan tubuh yang
berisiko, sesudah menyentuh peralatan yang digunakan pasien), dibuktikan
dengan adanya dokumen hasil pemantauan.
Nilai 0: tidak dilakukan pemantauan kepatuhan cuci tangan sesuai
indikasi dan sesuai prosedur
Nilai10: dilakukan pemantauan kepatuhan cuci tangan sesuai indikasi dan
sesuai prosedur
f. Membiasakan SDM
untuk melakukan aktifitas
fisik dan olahraga secara
Aktifitas fisik berupa kegiatan sehari-hari seperti kegiatan di rumah tangga,
naik tangga, dan lain-lain. Olahraga merupakan kegiatan olahraga yang
teratur dan terukur.
1) Dilakukan
edukasi/penyuluhan
tentang aktifitas fisik :
Dilakukan edukasi/penyuluhan tentang aktifitas fisik
Nilai 0: tidak ada edukasi tentang aktifitas fisik
Nilai 10: terdapat edukasi tentang aktifitas fisik
2) Terdapat kegiatan
olahraga bersama
secara rutin :
Kegiatan olahraga bersama dilakukan secara teratur 1 kali per minggu
Nilai 0: tidak ada olahraga secara teratur
Nilai 10: dilakukan olahraga bersama secara teratur
g. Membiasakan SDM
untuk menggunakan APD
Membiasakan SDM untuk menggunakan APD dengan memberikan
penyuluhan/ edukasi tentang penggunaan APD
Dilakukan
edukasi/penyuluhan
penggunaan APD :
Nilai 0:tidak dilakukan penyuluhan /edukasi tentang penggunaan APD
Nilai 10: dilakukan penyuluhan /edukasi tentang penggunaan APD
h. Membiasakan SDM
untuk mematuhi prosedur
kerja
Membiasakan SDM untuk mematuhi prosedur kerja dengan menyediakan
SOP ditempat bekerja dan disosialisasikan serta dilakukan pemantauan
kepatuhan bekerja sesuai SOP.dibuktikan dengan adanya laporan
kegiatan.

1) Dilakukan
sosialisasi SOP yang
ada
:
Dilakukan sosialisasi SOP yang ada kepada SDM yang ada di puskesmas
Nilai 0: tidak dilakukan sosialisasi SOP
Nilai 10: dilakukan sosialisasi SOP
2) Dilakukan
pemantauan
penerapan SOP dalam :
Dilakukan pemantauan penerapan SOP dalam bekerja
Nilai 0: tidak dilakukan pemantaua penerapan SOP
Nilai 10: dilakukan pemantauan penerapan SOP
i. Dilakukan pemeriksaan
jentik-jentik nyamuk secara
berkala
Dilakukan pemeriksaan jentik-jentik nyamuk secara berkala sesuai jadwal
yang telah disusun untuk mencegah terjadinya penularan penyakit yang
ditularkan melalui nyamuk, seperti demam berdarah serta dibuat laporan
hasil pemeriksaan.
1) Terdapat jadwal
pemeriksaan jentik
nyamuk :
Terdapat jadwal pemeriksaan jentik nyamuk
Nilai 0 : tidak ada jadwal pemeriksaan jentik nyamuk
Nilai 10: terdapat jadwal pemeriksaan jentik nyamuk
2) Terdapat laporan
hasil pemeriksaan
jentik nyamuk :
Ada laporan hasil pemeriksaan jentik nyamuk
Nilai 0 : tidak ada laporan hasil pemeriksaan jentik nyamuk
Nilai 10: terdapat laporan hasil pemeriksaan jentik nyamuk
j. Membiasakan untuk
mengkonsumsi makanan
dan minuman yang sehat
1) Dilakukan edukasi
tentang makanan dan
minuman yang sehat
:
Dilakukan edukasi tentang makanan dan minuman sehat dibuktikan dengan
adanya laporan kegiatan
Nilai 0: tidak terdapat laporan kegiatan edukasi
Nilai 10: terdapat laporan kegiatan edukasi
2) Tersedia media
penyuluhan tentang
makanan dan minuman
sehat
:
Tersedia media penyuluhan tentang makanan dan minuman sehat baik
berupa poster, leaflet, banner
Nilai 0 : tidak ada media penyuluhan tentang makanan minuman sehat
Nilai 10: terdapat media penyuluhan tentang makanan minuman sehat
3) Dilakukan
pemeriksaan status gizi
SDM
:
Dilakukan pemeriksaan status gizi SDM di puskesmas dengan melakukan
pemeriksaan indeks massa tubuh (IMT) dan tersedia peralatan untuk
pemeriksaan. Dibuktikan dengan adanya data hasil pemeriksaan.
Nilai 0 : tidak ada bukti dilakukan pemeriksaan status gizi SDM
Nilai 10: dilakukan pemeriksaan status gizi SDM
k. SDM puskesmas tidak
mengkonsumsi napza
SDM fasyankes tidak mengkonsumsi napza dengan adanya larangan
untuk mengkonsumsi napza dan menyediakan media penyuluhan tentang
bahaya napza.

1) Terdapat
larangan
mengkonsumsi napza :
Terdapat larangan mengkonsumsi napza di puskesmas
Nilai 0: tidak ada larangan
Nilai 10: ada larangan
2) Tersedia media
penyuluhan tentang
bahaya napza
:
Tersedia media penyuluhan tentang bahaya napza berupa poster, leaflet,
banner maupun media audio visual
Nilai 0: tidak media penyuluhan
Nilai 10: terdapat media penyuluhan
Skor : 0
Skor maksimum : 200
% : 0
Terdapat pengelolaan
sarana, prasarana dari
aspek K3
Sarana adalah segala sesuatu benda fisik yang dapat tervisualisasi mata
maupun teraba oleh pancaindra, pada umumnya merupakan bagian dari
gedung atau bangunan gedung itu sendiri. Prasarana merupakan fasilitis
penunjang sarana, meliputi benda atau instalasi/jaringan yang membuat
sarana berfungsi sesuai tujuan yang diharapkan. Antara lain : sistem
ventilasi, alat pemadam kebakaran,prasarana sanitasi, sistem proteksi petir,
sistem kelistrikan, saluran air bersih, saluran air kotor, alat angkat angkut,
saran transportasi, IPAL, tempat cuci piring, wastafel, dll
a. Terdapat penangung
jawab
:
Terdapat penanggung jawab yang ditunjuk oleh pimpinan puskesmas
dengan surat keputusan
Nilai 0: tidak terdapat penanggung jawab
Nilai 10: terdapat penanggung jawab
b. Terdapat prosedur
pengelolaan sarana dan
prasana :
Terdapat prosedur pengelolaan sarana dan prasarana
Nilai 0 : tidak ada SOP pengelolaan sarana dan prasarana
Nilai 10: terdapat SOP pengelolaan sarana dan prasarana
c. Terdapat jadwal dan
dilakukan pemantauan
sarana dan prasarana
:
Terdapat jadwal dan dilakukan pemantauan sarana dan prasarana
dibuktikan adanya data hasil pemantauan
Nilai 0 : tidak ada jadwal dan tidak dilakukan pemantauan
Nilai 5 : ada jadwal, belum dilakukan pemantauan
Nilai 10: ada jadwal dan telah dilakukan pemantauan yang dibuktkan
dengan adanya dokumen laporan hasil pemantauan

d. Terdapat jadwal dan
dilakukan pemeliharaan
sarana dan prasarana
:
Terdapat jadwal dan dilakukan pemeliharaan sarana dan prasarana,
dibuktikan dengan adanya data/pencatatan kegiatan pemeliharaan
Nilai 0: tidak ada jadwal dan tidak dilakukan pemeliharaan
Nilai 5: ada jadwal, belum dilakukan pemeliharaan
Nilai 10: ada jadwal dan telah dilakukan pemeliharaan
e. Dilakukan pengukuran
pencahayaan, kualitas air,
kualitas udara
:
Dilakukan pengukuran pencahayaan, kualitas air, kualitas udara
Nilai 0: tidak dilakukan pengukuran
Nilai 5: dilakukan pengukuran sebagian
Nilai 10: dilakukan pengukuran semua
f. Dilakukan
pemeliharaan kebersihan
bangunan
:
Dilakukan pemeliharaan kebersihan bangunan dibuktikan dengan adanya
catatan tentang pemeliharaan kebersihan secara rutin (setiap hari)
Nilai 0: tidak dilakukan pemeliharaan kebersihan
Nilai 5: dilakukan pemeliharaan kebersihan tetapi tidak rutin
Nilai 10: dilakukan pemeliharaan kebersihan secara rutin
g. Tersedia air bersih
sesuai kebutuhan
:
Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan
kegiatan pelayanan dan aman dari bakteri coli
Nilai 0: tidak tersedia air bersih dalam jumlah cukup
Nilai 5: tersedia air bersih dalam jumlah cukup
h. Tersedia listrik 24 jam
dan memenuhi pesyaratan
keamanan
:
Instalasi listrik memenuhi pesyaratan keamanan untuk meminimalkan
kemungkinan timbulnya kecelakaan yang membahayakan jiwa dan
menghindari terjadinya kerusakan peralatan dan benda -benda lain serta
menjamin dan kelangsungan kerja (tersedia 24 jam).
Nilai 0: listrik tidak tersedia 24 jam/ hanya setengah hari dan tidak
memenuhi pesyaratan keamanan
Nilai 5: listrik tersedia 24 jam dan dan tidak memenuhi pesyaratan
keamanan
Nilai 10: listrik tersedia 24 jam dan memenuhi pesyaratan keamanan
i Bangunan memenuhi
pesyaratan keselamatan
:
Bangunan memenuhi pesyaratan keselamatan meliputi struktuk bangunan
yang kokoh dalam mendukung beban muatan, kemampuan bangunan
dalam mencegah bahaya petir dan bahaya kebakaran, dan lain-lain
Nilai 0: bangunan tidak memenuhi persyaratan keselamatan
Nilai 10:bangunan memenuhi pesyaratan keselamatan

j. Bangunan memenuhi
pesyaratan kesehatan
:
Bangunan memenuhi persyaratan kesehatan meliputi bahan bangunan,
sistem pencahayaan, sistem penghawaan, sanitasi) yang tidak
menimbulkan dampak negatif terhadap lingkungan.
Nilai 0: bangunan tidak memenuhi persyaratan kesehatan
Nilai 10:bangunan memenuhi pesyaratan kesehatan
k Bangunan memenuhi
pesyaratan kenyamanan
:
Bangunan memenuhi pesyaratan kenyamanan meliputi ruang gerak,
hubungan antar ruangan, udara dalam ruangan, kenyamanan pandangan,
tidak ada getaran, bebas dari kebisingan, dan lain-lain
Nilai 0: bangunan tidak memenuhi persyaratan kenyamanan
Nilai 10: bangunan memenuhi pesyaratan kenyamanan
:
Skor 0
Skor maksimum : 110
% : 0
peralatan medis
a. Dilakukan pemantauan
pengelolaan peralatan
medis mulai dari
penyimpanan ,
penggunaan setelah
digunakan dan
pemeliharaannya :
Dilakukan pemantauan pengelolaan peralatan medis mulai dari
penyimpanan , penggunaan setelah digunakan dan pemeliharaannya
apakah sesuai prosedur dan jadwal yang disusun. Ada bukti pemantauan
Nilai 0: tidak dilakukan pemantauan
Nilai 10: dilakukan pemantauan
b. Dilakukan pemantauan
pelaksanaan sterilisasi alat
:
Dilakukan pemantauan pelaksanaan sterilisasi alat apakah sesuai prosedur
atau tidak. Ada bukti pemantauan
Nilai 0: tidak dilakukan pemantauan
Nilai 10 : dilakukan pemantauan
Skor : 0
Skor maksimum : 20
% : 0

Kesiapsiagaan menghadapi
kondisi darurat atau
bencana termasuk
kebakaran
Kondisi darurat merupakan suatu kejadian situasi atau kondisi atau
kejadian yang tidak normal, terjadi tiba-tiba yang dapat mengganggu
kegiatan atau organisasi atau komunitas dan perlu segera ditanggulangi
agar tidak berubah menjadi bencana yang dapat menimbulkan banyak
korban atau kerusakan. Kondisi darurat antara lain karena bencana alam,
kegagalan teknis (kebakaran, kecelakaan kerja, pemadaman listrk, dll).
a. Dilakukan identifikasi
risiko kondisi darurat atau
bencana
:
Dilakukan identifikasi risiko kondisi darurat atau bencana, dibuktikan
dengan adanya data hasil identifikasi risiko.
Nilai 0: tidak dilakukan identifikasi risiko
Nilai 10: dilakukan identifikasi risiko
b. Dilakukan analisis
risiko bencana melalui
HVA tools
:
Dilakukan analisis risiko bencana melalui HVA tools (hazard vulnerability
assesment) dengan menghitung tingkat risiko semua kondisi darurat dan
atau bencana yang terjadi, meliputi data bahaya dan pemetaan, penilaian
kerentanan, penilaian kapasitas dan sumberdaya, penilaian risiko.
Dibuktikan dengan adanya dokumen hasil analisis
Nilai 0: tidak dilakukan analisis risiko melalui HVA tool
Nilai 10: dilakukan analisis risiko melalui HVA tool
c. Terdapat
pengendalian kondisi
darurat atau bencana
Penanggulangan bencana merupakan serangkaian upaya meliputi
penetapan kebijakan, kegiatan pencegahan bencana, tanggap darurat,
rehabilitasi dan rekonstruksi(UU24/2007)
1) Terdapat
penetapan kebijakan
:
Terdapat penetapan kebijakan pimpinan untuk pengendalian kondisi
darurat atau bencana dalam bentuk surat keputusan.
Nilai 0: tidak terdapat kebijakan
Nilai 10: terdapat kebijakan
tanggap darurat dan
bencana
:
Terdapat prosedur tanggap darurat atau bencana, anatara lain :
kedaruratan keamanan(kekerasan pada petugas kesehatan, pencurian, dll),
kedaruratan keselamatan (kesetrum, kebakaran, gedung roboh, dll),
tumpahan bahan berbahaya dan beracun, kegagalan peralatan medik dan
non medik (kebocoran alat rontgen, gas meledak, dll).
Nilai 0: tidak terdapat SOP tanggap darurat atau bencana
Nilai 10: terdapat SOP tanggap darurat atau bencana
3) Terdapat tim
tanggap darurat
:
Terdapat tim tanggap darurat di puskesmas yang terlatih untuk menangani
kedaruratan pada saat terjadi kondisi darurat, untuk meminimalkan korban
manusia, kerugian aset, dll
Nilai 0: tidak terdapat tim tanggap darurat
Nilai 10: terdapat tim tanggap darurat

d. Tedapat prosedur
kesiapsiagaan bencana
:
Kesiapsiagaan dalam menghadapi bencana dilakukan sebelum terjadi
sesuai prosedur, dan prosedur yang ada disosialisasikan kepada semua
petugas (dibuktikan adanya laporan kegiatan sosialisasi).
Nilai 0: tidak terdapat SOP kesiapsiagaan bencana
Nilai 5: terdapat SOP kesiapsiagaan kesiapsiagaan bencana , tetapi
tidak disosialisasikan kepada petugas
Nilai 10: terdapat SOP kesiapsiagaan kesiapsiagaan bencana , dan
disosialisasikan kepada semua petugas
e. Tersedia lengkap
alat/sarana keadaan
darurat
:
Tersedia alat/sarana keadaan darurat antara lain rambu-rambu, tanda
pintu darurat, jalur evakuasi, titik kumpul, tangga darurat, APAR, pedoman
teknis, alat untuk evakuasi, lokasi pengendalian asap, dll.
Nilai 0: tidak terdapat alat/sarana keadaan darurat
Nilai 5: tersedia alat/sarana keadaan darurat tetapi tidak lengkap
Nilai 10: tersedia alat/sarana keadaan darurat lengkap
f. Dilakukan identifikasi
area berisiko kebakaran
dan ledakan
:
Dilakukan identifikasi area berisiko kebakaran dan ledakan seperti
laboratorium, tempat penyimpanan bahan berbahaya dan bahan mudah
meledak/terbakar, dll
Nilai 0: tidak dilakukan identifikasi area berisiko kebakaran dan ledakan
Nilai 10: dilakukan identifikasi area berisiko kebakaran dan ledakan
g. Dilakukan analisis
potensi bahaya kebakaran
:
Dilakukan analisis potensi bahaya kebakaran dengan merumuskan potensi
bahaya pada masing-masing sumber bahaya, menentukan propabilitas
terjadinya kebakaran dan analisis dampak yang ditimbulkan, baik terhadap
manusia, harta benda dan lingkungan jika terjadi kebakaran. Dibuktikan
dengan adanya dokumen hasil analisis.
Nilai 0: tidak dilakukan analisis potennsi bahaya kebakaran
Nilai 10: dilakukan analisis potennsi bahaya kebakaran
h. Terdapat sistem
deteksi kebakaran
:
Sistem deteksi kebakaran merupakan sistem yang terdiri dari detektor
asap, detektor panas, detektor nyala, detektor ion yang tersambung
dengan MCFA (manual contol fire alarm)
Nilai 0: tidak tersedia alat deteksi kebakaran
Nilai 10: tersedia alat deteksi kebakaran
i. Terdapat alat
pemadam api ringan
(APAR) dalam jumlah
cukup
:
Terdapat alat pemadam api ringan (APAR) dalam jumlah cukup
berdasarkan luas bangunan dan jumlah ruangan serta adanya tempat yang
berisiko timbul kebakaran dan ledakan.
Nilai 0: tidak tersedia APAR
Nilai 5: tersedia APAR tetapi tidak mencukupi
Nilai 10: tersedia APAR dalam jumlah cukup

j. Tersedia petunjuk
penggunaan dan
peruntukan APAR
:
Tersedia petunjuk penggunaan dan peruntukan APAR (bubuk kimia kering,
CO2, jenis busa, gas pengganti hallon)
Nilai 0: tidak tersedia petunjuk penggunaan APAR
Nilai 10: tersedia petunjuk penggunaan APAR
k. Dilakukan simulasi
kebakaran
:
Dilakukan simulasi kebakaran melibatkan SDM yang ada, minimal 1 (satu)
kali dalam setahun
Nilai 0: tidak dilakukan simulasi kebakaran
Nilai 10: dilakukan simulasi kebakaran
l. Dilakukan
pemeriksaan APAR secara
berkala
:
Dilakukan pemeriksaan APAR secara berkala. Setiap APAR yang telah
diperiksa dicatat pada lembar chek list sesuai dengan nomor, jenis media,
berat dan hal-hal lain bila terdapat adanya penyimpangan. Dibuktikan
dengan adanya kartu pencatatan hasil pemeriksaan dan waktu
pemeriksaan
Nilai 0: tidak dilakukan pemeriksaan APAR secara berkala
Nilai 10: dilakukan pemeriksaan APAR secara berkala
m. Tersedia sumber air
untuk memadamkan api
:
Tersedia sumber air untuk memadamkan api
Nilai 0: tidak tersedia sumber air
Nilai 10: tersedia sumber air
n. Terdapat program
pencegahan dan
penanggulangan
kebakaran
:
Program pencegahan dan penanggulangan kebakaran dalam upaya
mengurangi risiko terhadap dampak kebakaran yang terjadi antara lain
asesmen risiko, deteksi dini kebakaran dan asap, pengendalian asap, dll.
Dibuktikan dengan adanya dokumen program yang disusun.
Nilai 0: tidak ada program pencegahan dan penanggulangan
kebakaran yang disusun
Nilai 10: terdapat program pencegahan dan penanggulangan
kebakaran yang disusun
o. Dilakukan evaluasi
penanggulangan
kebakaran
:
Dilakukan evaluasi penanggulangan kebakaran dengan melakukan self
assesmen atau audit internal mulai dari tahap awal (identifikasi bahan
berbahaya) sampai akhirnya dievaluasi kembali
Nilai 0: tidak dilakukan evaluasi penanggulangan kebakaran
Nilai 10: dilakukan evaluasi penanggulangan kebakaran
Skor : 0
Skor maksimum : 210
% : 0

Terdapat pengelolaan B3
dan limbah B3 dari aspek K3
Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) adalah bahan karena sifat dan
konsentrasinya dan atau jumlahnya, baik secara langsung maupun tidak
langsung dapat mencemarkan dan atau merusak lingkungan hidup,
membahayakan kesehatan, kelangsungan hidup manusia serta makhluk
hidfup lainnya.
a. Terdapat penanggung
jawab
:
Terdapat penanggung jawab yang ditunjuk oleh pimpinan puskesmas
dengan surat keputusan
Nilai 0 : tidak ada penanggung jawab yang ditunjuk
Nilai 10: terdapat penanggungjawab yang ditunjuk
b. Terdapat SOP
pengelolaan B3 mulai dari
perencanaan sampai
pembuangan
:
Terdapat SOP pengelolaan B3 mulai dari perencanaan pengadaan,
penggunaan, pengemasan, penyimpanan, distribusi, penanganan insiden
tumpahan dan pembuangan B3 kedaluarsa
Nilai 0 : tidak ada SOP pengelolaan B3
Nilai 5: terdapat SOP pengelolaan B3 tetapi tidak lengkap
Nilai 10 : terdapat SOP pengelolaan B3
c. Terdapat SOP
pengelolaan limbah B3
:
Terdapat SOP pengelolaan limbah B3
Nilai 0 : tidak ada SOP pengelolaan limbah B3
Nilai 10: terdapat SOP pengelolaan limbah B3
d. Dilakukan pelabelan
dan pemberian simbol B3
:
B3 harus dilakukan pelabelan dan pemberian simbol sesuai karakteristik
agar tidak terjadi pencampuran bahan yang tidak sesuai dan dapat
diketahui bahaya yang ada pada bahan tersebut, baik pada saat diterima
dari distributor, pengemasan, penyimpanan, pendistribusian.
Nilai 0 : tidak dilakukan pemberian label dan simbol
Nilai 5: dilakukan pemberian label dan simbol tidak disetiap kegiatan
Nilai 10: dilakukan pemberian label dan simbol untuk disetiap
kegiatan
e. Terdapat SDS untuk
setiap B3
:
Setiap B3 harus disertai SDS (Safety Data Sheet)/ Lembar data
keselamatan yang dikeluarkan oleh pemasok
Nilai 0: tidak ada SDS
Nilai 5: tidak semua B3 terdapat SDS
Nilau 10: semua B3 terdapat SDS
f. Terdapat sarana /
prasarana pengolahan
limbah B3
: 0
Sarana / prasarana pengolahan limbah B3 baik untuk penyimpanan limbah
sementara sebelum dikelola oleh pihak ke tiga atau sarana untuk
pengelolaan limbah di puskesmas sendiri.
Nilai 0: tidak ada sarana / prasarana pengolahan limbah B3
Nilai 10: terdapat sarana / prasarana pengolahan limbah B3

g. Terdapat SOP
penanganan tumpahan B3 :
Terdapat SOP penanganan tumpahan B3
Nilai 0: tidak ada SOP penanganan tumpahan B3
Nilai 10: terdapat SOP penanganan tumpahan B3
h. Tersedia spill kit untuk
menangani tumpahan B3 : 0
Tersedia spill kit untuk menangani tumpahan B3
Nilai 0: tidak ada spill kit untuk menangani tumpahan B3
Nilai 10: terdapat spill kit untuk menangani tumpahan B3
Skor : 0
Skor maksimum : 80
% : 0
limbah domestik dari aspek
K3
Limbah domestik di puskesmas merupakan limbah dari kegiatan non medis
seperti kegiatan di dapur, sampah dari pengunjung, sampah pepohonan,
dan lain-lain yang tidak mengandung kuman infkesius.
a. Terdapat penanggung
jawab
:
Terdapat penanggung jawab untuk mengelola limbah domestik
Nilai 0: tidak terdapat penanggungjawab
Nilai 10: terdapat penanggungjawab
b. Terdapat SOP
pengelolaan limbah
domestik :
Terdapat prosedur pengelolaan limbah domestik
Nilai 0: tidak terdapat SOP pengelolaan limbah domestik
Nilai 10:terdapat SOP pengelolaan limbah domestik
c. Tersedia tempat
sampah yang dilapisis
plastik berwarna hitam dan
terpilah sampah organik
dan nor organik :
Tersedia tempat sampah untuk limbah domestik yang dilapisis plastik
berwarna hitam dan terpilah sampah organik dan non organik dilengkapi
dengan tutup
Nilai 0: tidak terdapat tempat sampah dilapisi plastik warna hitam
Nilai 10: terdapat tempat sampah dilapisis plastik warna hitam
d. Tersedia APD bagi
petugas pengelola limbah
domestik
:
Tersedia APD bagi petugas pengelola limbah domestik berupa sarung
tangan kebun, masker, sepatu boots untuk petugas kebersihan.
Skor : 0
Skor maksimum : 40
% : 0
Total Skor : 0
Skor maksimum : 1200
% : 0

Dilakukan upaya promotif bagi SDM di fasyankes
(minimal 4 kegiatan)
:
Upaya promotif adalah upaya dalam rangka meningkatkan kesehatan SDM di puskesmas,
antara lain dengan melakukan penyuluhan tentang dasar-dasar hidup sehat, penyuluhan
sederhana tentang pekerjaan (risiko pekerjaan, SOP kerja, jenis APD, gizi kerja, dll),
konsultasi pelayanan kespro, pemenuhan gizi kerja dan ASI eksklusif, sarasehan intervensi
menuju norma sehat dalam bekerja, program kebugaran jasmani
Nilai 0 : tidak ada upaya promotif bagi SDM di fasyankes kegiatan
Nilai 5: dilaksanakan upaya promotif hanya beberapa kegiatan (<4 kegiatan)
Nilai 10: dilaksanakan upaya promotif 4 kegiatan atau lebih
Dilakukan upaya preventif bagi SDM di Fasyankes
(minimal 5 kegiatan)
:
Upaya preventif adalah upaya dalam rangka mencegah terjadinya penyakit pada SDM
fasyankes baik penyakit umum maupun penyakit akibat kerja dan kecelakaan kerja, antara lain
melalui kegiatan :
-Penyuluhan tentang bahaya di tempat kerja, perilaku kerja yang benar, perilaku kesehatan,
dll
-Penyediaan APD dalam jumlah cukup
-Pengaturan Rotasi kerja, jam kerja
-Dilakukan pengendalian teknis bahaya di tempat kerja (substitusi, isolasi, ventilasi, dll
-Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala bagi SDM fasyankes sesuai jenis bahaya
yang dihadapi
-Pemberian imunisasi bagi SDM yang berisiko
-Peregangan di tempat kerja
-Melakukan surveilan kesehatan kerja
Nilai 0 : tidak ada upaya preventif bagi SDM di fasyankes kegiatan
Nilai 5: dilaksanakan upaya preventif hanya beberapa kegiatan (<5 kegiatan)
Nilai 10: dilaksanakan upaya prevetif 5 kegiatan atau lebih
Dilakukan upaya kuratif Upaya kuratif dilakukan untuk SDM yang mengalami sakit , baik penyakit umum maupun
penyakit akibat kerja atau kecelakaan kerja dan merujuk bila tidak dapat ditangani
a. Tersedia tempat pelayanan bagi SDM yang
sakit
:
Tersedia tempat pelayanan bagi SDM yang sakit dapat berupa tempat pelayanan khusus atau
menjadi satu dengan pelayanan masyarakat umum
Nilai 0: tidak ada ada tempat pelayanan untuk SDm di puskesmas
Nilai 10: terdapat tempat pelayanan untuk SDm di puskesmas
b. Pertolongan pertama pada kecelakaan
Dilakukan pertolongan pertama pada SDM bila terjadi kecelakaan kerja oleh tenaga yang
berkompeten
1) Ada prosedur P3K
:
Tersedia prosedur P3K
Nilai 0 : tidak ada SOP P3K
Nilai 10: terdapat SOP P3K
2) Dilaksanakan oleh tenaga yang
berkompeten (terlatih)
:
Dilakukan oleh tenaga yang berkompeten/terlatih
Nilai 0: dilakukan tenaga belum terlatih
Nilai 10: dilakukan tenaga terlatih
c. Pertolongan pertama pada gejala penyakit
Dilakukan pertolongan pertama pada penyakit (P3P), baik penyakit menukar maupun tidak
menular
1) Tersedia prosedur P3P
:
Tersedia prosedur P3P
Nilai 0: tidak ada SOP P3P
Nilai 10: terdapat SOP P3P
2) Dilaksanakan oleh tenaga yang
berkompeten (terlatih)
:
UPAYA KESEHATAN KERJA

d. Deteksi dini dan penanganan penyakit
umum dan Penyakit Akibat Kerja
Deteksi dini dan penanganan penyakit umum dan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dilakukan oleh
tenga yang berkompeten, dokter yang berpendidikan atau mendapat pelatihan diagnosis
penyakit akibat kerja yang terakreditasi (terdapat sertifikat mengikuti pelatihan)
1) Tersedia prosedur untuk diagnosis
penyakit umum dan penyakit akibat kerja
:
Tersedia prosedur diagnosis penyakit umum dan PAK
Nilai 0: tidak ada SOP diagnosis penyakit umum dan PAK
Nilai 10: terdapat SOP diagnosis penyakit umum dan PAK
2) Dilakukan oleh tenaga yang
berkompeten
:
e. Terdapat prosedur rujukan
:
Melakukan rujukan bila tidak dapat ditangani di puskesmas untuk rujukan medis dan rujukan
okupasi sesuai prosedur
Nilai 0: tidak ada SOP rujukan umum dan rujukan okupasi
Nilai 5: hanya terdapat SOP rujukan umum
Nilai 10: terdapat SOP rujukan umum dan rujuka okupasi
Dilakukan upaya rehabilitatif
Upaya rehabilitatif adalah upaya untuk pemulihan penyakit (rehabilitasi medis) dan penempatan
kembali pekerja setelah sembuh dari penyakit atau cedera (rehabilitasi pekerjaan) sesuai
kondisinya dan dilaksanakan sesuai prosedur.
a. Ada SOP Rehabilitasi medis
:
Terdapat prosedur rehabilitasi medis
Nilai 0: tidak ada SOP
Nilai 10: ada SOP
b. Ada SOP Rehabilitasi pekerjaan
:
Terdapat prosedur rehabilitasi pekerjaan
Nilai 0: tidak ada SOP
Nilai 10: ada SOP
Total Skor : 0
Skor maksimum : 120
% : 0

Terdapat Tim penecegahan dan
penanggulangan COVID-19
:
Terdapat Tim pencegahan dan penanggulangan COVID-
19 yang dibentuk berdasarkan keputusan pimpinan
puskesmas dengan tugas dan fungsi yang jelas
Nilai 0: tidak terdapat Tim pencegahan dan
penanggulangan COVID-19
Nilai 10: terdapat Tim pencegahan dan penanggulangan
COVID-19
Terdapat kebijakan tentang protokol
kesehatan pencegahan dan
penanggulangan COVID-19 di
puskesmas dalam masa pandemi
:
Dalam pelaksanaannya perlu ada kebijakan dari pimpinan
puskesmas tentang protokol kesehatan dalam upaya
pencegahan dan penanggulangan COVID-19 di
puskesmas.
Nilai 0: tidak terdapat kebijakan tentang protokol
kesehatan
Nilai 10: terdapat kebijakan tentang protokol kesehatan
Terdapat prosedur protokol
kesehatan dalam menangani pasien
yang teridentifikasi covid-19
:
Terdapat prosedur protokol kesehatan dalam menangani
pasien yang teridentifikasi covid-19 agar petugas tidak
tertular dari pasien.
Nilai 0: tidak terdapat SOP protokol kesehatan
dalam menangani pasien covid-19
Nilai 10: terdapat SOP protokol kesehatan dalam
menangani pasien pasien covid-19
Dilakukan pemantauan penerapan
prosedur protokol kesehatan dalam
menangani pasien covid
:
Dilakukan pemantauan penerapan prosedur protokol
kesehatan dalam menangani pasien covid. Dibuktikan
dengan adanya laporana hasil pemantauan
Nilai 0: tidak dilakukan pemantauan, tidak ada laporan
Nilai 10: dilakukan pemantauan dan terdapat laporan
hasil pemantauan
Dilakukan manajemen risiko
penularan covid-19
:
Dilakukan manajemen risiko penularan covid-19 dengan
melakukan identifikasi potensi terjadinya penularan,
dilakukan penilaian risiko dan direncanakan upaya
pencegahannya.
Nilai 0: tidak dilakukan manajemen risiko
Nilai 10: dilakukan manajemen risiko
K3 DALAM MASA PANDEMI COVID

Dilakukan pemeriksaan kesehatan
bagi SDM yang menangani covid
:
Dilakukan pemeriksaan kesehatan bagi SDM yang
menangani covid, dibuktikan dengan adanya jadwal
pemeriksaan kesehatan, dan laporan hasil kegiatan
pemeriksaan kesehatan serta rekomendasinya
Nilai 0: tidak dilakukan pemeriksaan kesehatan
Nilai 10: dilakukan pemeriksaan kesehatan
Dilakukan upaya peningkatan daya
tahan tubuh bagi SDM yang
menangani covid
:
Dilakukan upaya peningkatan daya tahan tubuh bagi
SDM yang menangani covid dengan memberikan
suplemen vitamin, pemberian makanan selingan, dan
pengaturan waktu kerja.
Nilai 0: tidak terdapat upaya peningkatan daya tahan
tubuh SDM
Nilai 10: terdapat upaya peningkatan daya tahan tubuh
SDM
Tersedia APD bagi SDM yang
menangani covid sesuai standar
dalam jumlah cukup
:
Tersedia APD bagi SDM yang menangani covid sesuai
standar dalam jumlah cukup sesuai jumlah SDM yang
ada, hari kerja dalam sebulan dan risiko yang dihadapi
Nilai 0: APD tidak tersedia cukup
Nilai 10: APD tersedia cukup
Dilakukan pemilahan pasien atau
pengunjung dan petugas yang
diduga covid dengan melakukan
pemeriksaan suhu tubuh setiap hari
: 0
Dilakukan pemilahan pasien atau pengunjung dan
petugas yang diduga covid dengan melakukan
pemeriksaan suhu tubuh setiap hari
Nilai 0: tidak dilakukan pemilahan
Nilai 10: dilakukan pemilahan
Tersedia tempat cuci tangan dengan
air mengalir dan sabun cuci tangan
atau hand sanitizer bagi petugas,
pasien dan pengunjung
: 0
Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan
sabun cuci tangan atau hand sanitizer disemua ruangan
bagi petugas yang kontak dengan pasien secara
langsung juga untuk pasien dan pengunjung .
Nilai 0: tidak tersedia
Nilai 5: tersedia tidak disemua ruangan
Nilai 10: tersedia di semua ruangan
Tersedia prosedur penanganan
limbah sisa pelayanan pasien covid-
19
: 0
Tersedia prosedur penanganan limbah sisa pelayanan
pasien covid-19 termasuk APD sekali pakai.
Nilai 0: tidak terdapat SOP penanganan limbah sisa
pelayanan covid19
Nilai 10: terdapat SOP penanganan limbah sisa
pelayanan covid-19
Total Skor : 0
Skor maksimum : 110
% : 0

instrumen asesmen K3 fasyankes(1).pdf

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to instrumen asesmen K3 fasyankes(1).pdf

Similar to instrumen asesmen K3 fasyankes(1).pdf (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (13)

instrumen asesmen K3 fasyankes(1).pdf