1. Kepada : Pejabat Pendidikan Daerah Serian
Batu Satu ,Jalan Serian/ Sri Aman
94700 Serian, Sarawak
AKUAN IBUBAPA/PENJAGA
Saya, No. Kad Pengenalan
Ibubapa / Penjaga* kepada murid seperti butiran berikut:
Nama murid : DIYANNE YANZ LOVE ANAK FRANCIS
Tahun / Tingkatan : TAHUN 6
Alamat Sekolah : SK SUMPAS, SERIAN
No . Telefon Sekolah : -
Dengan ini mengizinkan anak saya untuk menyertai :
Aktiviti : Latihan Pusat dan Kejohanan Hoki Sekolah (MSS)Sarawak
Tahun 2022
Latihan Pusat : SK St Elizabeth Tijarak,Padawan
( 16 Julai 2022 sehingga 17 Julai 2022)
Pergerakan ke Kuching : 16 Julai 2022
Tarikh Kejohanan : 18 Julai 2022 – 21 Julai 2022
Tempat kejohanan : Stadium Hoki, Kuching
1. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur.
2. Saya mengesahkan bahawa anak saya tidak menghidap penyakit yang kritikal dan adalah sihat
menyertai sukan tersebut.
3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan, perubatan dan pembedahan jika keadaan
memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.
Sekian, terima kasih.
Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
Telefon : Rumah
Pejabat
Bimbit
*Potong yang tidak berkenaan.
2. Borang SPPK 1
A. BORANG DEKLARASI
Aktiviti / Pertandingan :
Tarikh & Tempat :
Nama Penuh (Mengikut Kad Pengenalan / Sijil Lahir) : DIYANNE YANZ LOVE ANAK FRANCIS
Alamat : No. Telefon :
Jantina (Lelaki / Perempuan) Umur: Tarikh Lahir
Nombor Kad Pengenalan : _
Pihak Yang Perlu Dihubungi Jika Berlakunya Kecederaan Atau Kemalangan:
Nama :
Hubungan :
Alamat :
No. Telefon : No. Tel. Bimbit :
Sejarah Perubatan
Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus ? YA / TIDAK (Sila bulatkan)
Sila nyatakan anggaran tarikh immunisasi / penuja yang diambil : / /
Sila tandakan / Ya Tidak Ya Tidak
Kecenderaan pada sendi atau
tulang
Kecederaan atau pembedahan terkini
Alah sengatan lebah, ubat-ubatan,
air laut dll.
Masalah Penafasan / Penyakit Asma
Mabuk Laut atau pergerakan Sawan
Masalah psikologi atau kelakukan Diabetes
Migrain / pening kepala yang
teruk
Lain-lain masalah (nyatakan)
Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah
kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit. Atau adakah anda pembawa kepada sebarang
penyakit?
Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas. Sila berikan maklumat terperinci di ruang yang disediakan. Sila nyatakn jika
keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti berlangsung.Lampiran kertas tambahan sekiranya yang
disediakan tidak mencukupi.
PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH SERIAN,
BATU SATU, JALAN SERIAN/SRI AMAN,
94700 SERIAN, SARAWAK.
3. BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
PERMAINAN/SUKAN : H O K I
SEKOLAH/PASUKAN : PPD SERIAN/MSSR/MSSM SERIAN
JANTINA : Perempuan KUMPULAN UMUR: 12 TKB
RO1
Nama Pemain : Sediakan 2
keping gambar
Alamat Pemain : ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
1 keping lekatkan
di sini
No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):
Tingkatan
No. Daftar Pelajar
: Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :
: No. Angka Giliran PT3/SPM :
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai ATLET HOKI untuk pasukan MSS SERIAN dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang,
peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan
segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN
Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :
Alamat Sekolah :
Kod Sekolah :
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
Tandatangan dan Cap Rasmi ( Nama, Jawatan & Nama Sekolah )
Cop
Tarikh
Nama :
Sekolah
Jawatan : Nama
Sekolah : No. KP :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN PEN KANAN KOKURIKULUM
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Majlis Sukan Sekolah Peringkat Bahagian Serian dan
sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Penyelia Sukan PPD
Nama :
No. KP : Cap Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
