BORANG PERMOHANAN JURULATIH SUKAN

1. SUKAN :
Sekolah Sukan: Sekolah Sukan Malaysia Bukit Jalil, Kuala Lumpur
Sekolah Sukan Malaysia Tunku Mahkota Ismail, Johor
Sekolah Sukan Malaysia Pahang
Sekolah Sukan Malaysia Sabah
Sekolah Sukan Malaysia Terengganu
A. KETERANGAN DIRI
1. Nama Penuh (HURUF BESAR) :
2. Nombor Kad Pengenalan (Lama) / Paspot 2a. Nombor Kad Pengenalan Baru
3. Kewarganegaraan M - Malaysia 4. Bangsa :
B - Bukan 5. Agama :
6. Alamat Surat Menyurat (HURUF BESAR) 7. No. Tel. Rumah:
No. Tel. Bimbit :
No. Tel. Pejabat:
Email :
8. Tarikh Lahir : Hari Bulan Tahun 8a. Negeri Lahir :
9. Taraf B - Bujang K - Kahwin 10. Jantina : L - Lelaki
Perkahwinan : J - Janda D - Duda P - Perempuan
B. BUTIR – BUTIR PERKHIDMATAN SEKARANG :
1. Jawatan / Pekerjaan Sekarang: ..................................................................................................................................................
2.* Skim PerKhidmatan: .................................................................................................................................................................
3.* Gred Jawatan : ....................................................................................................................................
4.* Tarikh Kenaikan Gaji: ...............................................
5. Gaji Pokok Bulanan: ....RM................................................
6. Elaun – Elaun: i. ............................................................. RM.................................................
ii. ............................................................. RM.................................................
iii. ............................................................ RM................................................
iv. ............................................................. RM.................................................
BAHAGIAN SUKAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
PERMOHONAN JAWATAN JURULATIH SUKAN
Sila lekatkan
sekeping gambar
warna terbaru
GAMBAR TIDAK
DIKEMBALIKAN

2. C. KELAYAKAN AKADEMIK :
7.* Tarikh Lantikan Dalam Perkhidmatan :
Hari Bulan Tahun
8.* Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang:
Hari Bulan Tahun
9.* Markah Laporan Penilaian Prestasi Tahunan ( 3 Tahun Terkini)
TAHUN MARKAH
10. Majikan: .............................................................................................................
11.* Jabatan: .............................................................................................................
12.* Kementerian: .....................................................................................................
13. Alamat Tempat Bertugas: ...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
* untuk di isi oleh pegawai kerajaan sahaja.
Keterangan berkenaan kelayakan akademik di Sekolah, Maktab, dan / atau Universiti hendaklah diberi di dalam ruang di bawah.
PERINGATAN : Sila sertakan salinan Sijil, skrol Diploma dan Ijazah yang telah disahkan untuk membuktikan semua kenyataan yang
diberi.
Nama Kelayakan /
Bidang
Pangkat / Kelas
Kepujian / CGPA
Kelulusan
Bahasa
Malaysia
Nama Sekolah /
Institusi Pengajian
Tinggi
Tarikh Lulus
i. MCE/ SPM
ii. HSC/ STPM
iii. Diploma
iv. Ijazah Pertama
v. Sarjana /
Dip. Lepasan Ijazah /
Ph.D.

3. D. KEMAHIRAN BAHASA ( Tandakan √ ) :
E. PENGALAMAN SEBAGAI ATLET :
F. PENGALAMAN SEBAGAI JURULATIH :
G. PENCAPAIAN TERBAIK ATLET YANG DILATIH :
Bahasa Fasih Sederhana Kurang Fasih
Bahasa Malaysia
Bahasa Inggeris
Bahasa Lain ( Nyatakan: _____________ )
Bil Sukan / Acara Tahun Peringkat
Bil Sukan / Acara Tahun Peringkat
Bil Nama Atlet Terbaik ( Atlet Terbaik Sahaja) Peringkat Pencapaian Acara Keputusan

4. H. PENGALAMAN JURULATIH BAGI PASUKAN KEBANGSAAN:
I. SIJIL JURULATIH (SPESIFIK DAN SAINS SUKAN):
J. KURSUS LAIN YANG BERKAITAN:
K. ANUGERAH / SIJIL PEGHARGAAN YANG DITERIMA ( BERKAITAN SUKAN) :
Bil Tarikh Pertandingan Tempat Nama Pasukan /
Nama Atlet
Bil Tahun Sijil-Sijil Tahap Di Keluarkan Oleh
Bil Tahun Kursus Tahap Di Keluarkan Oleh
Bil Tahun Anugerah / Sijil Penghargaan Di Keluarkan Oleh

5. L. PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa segala keterangan di atas adalah benar dan betul.
Tarikh : ........................................................... .............................................................................
Tandatangan Pemohon
M. PENGESAHAN MAJIKAN
* Dengan ini disahkan bahawa pemohon telah menyalurkan permohonannya melalui Ketua Jabatan / Majikan.
(Pengesahan ini hanya untuk pemohon yang sedang berkhidmat di Jabatan Kerajaan atau Badan-Badan Berkanun dan Separa
Kerajaan sahaja ).
i. Sokongan: Disokong / Tidak Disokong
ii. Ulasan Ketua Jabatan: ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
iii. Tindakan Tatatertib: Ada / Tiada
Saya mengesahkan bahawa semua kenyataan yang diberikan adalah benar.
Tarikh : .......................................................... ............................................................................
(Tandatangan Ketua Jabatan / Majikan)
Nama : ...............................................................
Jawatan : ...........................................................
Cop Rasmi Jabatan: ..........................................
PERHATIAN KEPADA PEMOHON:
Dokumen-dokumen hendaklah dikepilkan dengan borang ini mengikut susunan berikut:-
1. Salinan Kad Pengenalan
2. Salinan Sijil MCE/SPM, HSC/ STPM atau setaraf
3. Salinan Sijil, Diploma, Sarjana Muda, Sarjana, Ph.D (Skrol dan Transkrip Akademik Terperinci)
4. Salinan sijil kejurulatihan yang di iktiraf oleh Majlis Sukan Negara atau Institut Sukan Negara atau Persatuan Sukan Kebangsaan.
5. Salinan sijil yang berkaitan.
Permohonan yang telah lengkap hendaklah di alamatkan kepada:-
PENGARAH
BAHAGIAN SUKAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
ARAS 1 DAN 7
BLOK E 13, KOMPLEKS E
PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN
62604 PUTRAJAYA
Jenis Sukan yang dipohon hendaklah ditulis di penjuru atas sebelah kiri sampul surat.
Sila sampaikan pada atau sebelum tarikh tutup borang permohonan.
Pemohon-pemohon yang tidak menerima maklumbalas selepas dua (2) bulan dari tarikh permohonan adalah dianggap tidak berjaya.
Peringatan : Permohonan yang tidak lengkap tidak akan diproses dan dianggap tidak berjaya.

6. L. PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa segala keterangan di atas adalah benar dan betul.
Tarikh : ........................................................... .............................................................................
Tandatangan Pemohon
M. PENGESAHAN MAJIKAN
* Dengan ini disahkan bahawa pemohon telah menyalurkan permohonannya melalui Ketua Jabatan / Majikan.
(Pengesahan ini hanya untuk pemohon yang sedang berkhidmat di Jabatan Kerajaan atau Badan-Badan Berkanun dan Separa
Kerajaan sahaja ).
i. Sokongan: Disokong / Tidak Disokong
ii. Ulasan Ketua Jabatan: ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
iii. Tindakan Tatatertib: Ada / Tiada
Saya mengesahkan bahawa semua kenyataan yang diberikan adalah benar.
Tarikh : .......................................................... ............................................................................
(Tandatangan Ketua Jabatan / Majikan)
Nama : ...............................................................
Jawatan : ...........................................................
Cop Rasmi Jabatan: ..........................................
PERHATIAN KEPADA PEMOHON:
Dokumen-dokumen hendaklah dikepilkan dengan borang ini mengikut susunan berikut:-
1. Salinan Kad Pengenalan
2. Salinan Sijil MCE/SPM, HSC/ STPM atau setaraf
3. Salinan Sijil, Diploma, Sarjana Muda, Sarjana, Ph.D (Skrol dan Transkrip Akademik Terperinci)
4. Salinan sijil kejurulatihan yang di iktiraf oleh Majlis Sukan Negara atau Institut Sukan Negara atau Persatuan Sukan Kebangsaan.
5. Salinan sijil yang berkaitan.
Permohonan yang telah lengkap hendaklah di alamatkan kepada:-
PENGARAH
BAHAGIAN SUKAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
ARAS 1 DAN 7
BLOK E 13, KOMPLEKS E
PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN
62604 PUTRAJAYA
Jenis Sukan yang dipohon hendaklah ditulis di penjuru atas sebelah kiri sampul surat.
Sila sampaikan pada atau sebelum tarikh tutup borang permohonan.
Pemohon-pemohon yang tidak menerima maklumbalas selepas dua (2) bulan dari tarikh permohonan adalah dianggap tidak berjaya.
Peringatan : Permohonan yang tidak lengkap tidak akan diproses dan dianggap tidak berjaya.