IBD

1. Viêm loét đại trực tràng mức độ nặng
có biến chứng ở bệnh nhân vảy nến
CHƯƠNG TRÌNH ĐÀO TẠO Y KHOA LIÊN TỤC
18.09.2021
ThS.BS Nguyễn Đình Chương
Khoa Tiêu Hóa, BV ĐHYD TP.HCM
Đơn vị Bệnh viêm ruột mạn, BV ĐHYD TP.HCM 1
MED-IMM-VN-0484

2. Ca lâm sàng
4 tháng
 Bệnh nhân nam, 28 tuổi
 Tiêu phân lỏng, 2-3 lần/ngày, ít máu đỏ tươi
 Đau bụng quanh rốn + hố chậu trái
Điều trị Mesalazine liều thấp
 Nội soi đại tràng: viêm trực tràng- đại tràng
sigma
 Giải phẫu bệnh: viêm mạn không đặc hiệu
2

3. Ca lâm sàng
2 tháng
 Tiêu phân lỏng, 10-20 lần/ngày, kèm máu
đỏ tươi
 Đau bụng quanh rốn + hố chậu trái
Điều trị Mesalazine liều thấp
 Nội soi đại tràng: viêm trực tràng lên đến đại
tràng ngang
 Giải phẫu bệnh: viêm mạn không đặc hiệu
3

4. 4
Ca lâm sàng

5. Ca lâm sàng
2 tuần
 Tiêu phân lỏng, 30-40 lần/ngày, kèm máu đỏ tươi
 Đau bụng quanh rốn + hố chậu trái nhiều hơn
Điều trị Mesalazine liều thấp
5
Nhập viện BV ĐHYD

6. 6
Ca lâm sàng
 Cách nhập viện 4 năm, phát hiện vẩy nến
 Cách nhập viện 2 năm, bắt đầu điều trị với một thuốc sinh
học, duy trì đến nay
Tiền căn
Khám  Cân nặng: 58 kg, chiều cao: 170 cm, BMI: 20,07 kg/m2
 Tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu bình thường
 Bụng mềm, ấn đau quanh rốn và hạ sườn trái
 Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

7. 7
Ca lâm sàng
 BC: 24.92 G/L, Neu: 88.7%, Hgb: 151 g/l, TC: 630 G/L
 CRP: 151,8 mg/l, Procalcitonin: 0,237 ng/ml
 AST: 166 U/L, ALT: 186 U/l
 Creatinin: 0,78 mg/dl,
 Natri: 128 mmol/l, Kali: 3,81 mmol/l
 Soi phân: hồng cầu (-), bạch cầu (+), kí sinh trùng (-)
 Calprotectin phân: 214 µg/g

8. 8
Đợt cấp viêm loét đại tràng mức độ nặng
Tiêu chuẩn True Love and Witt
 Số lần đi tiêu ra máu ≥ 6 lần VÀ
 Ít nhất một trong những dấu hiệu viêm toàn thân
• Nhiệt độ ≥ 37,8 độ C
• Nhịp tim ≥ 90 lần/phút
• Hemoglobin < 105 g/l
• CRP > 30 mg/l
British Society of Gastroenterology consensus guidelines on the
management of inflammatory bowel disease in adults. Gut. 2019

9. 9
Đợt cấp viêm loét đại tràng mức độ nặng
Hindryckx P et al. Nat Rev GastroenterolHepatol. 2016

10. 10
Ca lâm sàng
 Clostridium. difficile toxin A, B: âm tính
 TB Quantiferon: indertermine
 HbsAg, anti HCV, anti Hbc total : âm tính
 Anti- CMV IgG: dương tính, anti- CMV IgM: âm tính
 Protein: 52 g/l, Albumin: 22,8 g/l
 CT Scan bụng có cản quang: dày nhẹ thành đại tràng xuống, nhiều dịch và hơi
trong ruột non và khung đại tràng
 Điều trị : Methylprenisolon 60 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 24 giờ

11. 11
Ca lâm sàng
3 ngày sau nhập viện
 Lâm sàng
• Tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu bình thường
• Chướng bụng nhiều hơn
• Đi tiêu ra máu 20-30 lần/ngày
 Cận lâm sàng
• CRP: 151,8 -> 98.4 mg/l, Procalcitonin: 0.15 ng/ml
• BC: 24.92 -> 17,37 G/L, HGB: 151 -> 120 G/L

12. 12
Ca lâm sàng
1.Biến chứng phình đại tràng
nhiễm độc?
2.Tiếp tục steroid hay không?

13. 13
Phình đại tràng nhiễm độc
 Hình ảnh dãn đại tràng
• Đại tràng dãn ≥ 6 cm
 Dấu hiệu nhiễm độc toàn thân
• Ít nhất 3 dấu hiệu: sốt ( > 38 độ C). nhịp tim nhanh (> 120 lần/phút),
Neutrophil (> 10,5 x 103 uL), thiếu máu
• Ít nhất 1 dấu hiệu: dấu mất nước, thay đổi tri giác, rối loạn điện giải,
tụt huyết áp
Jalan KN et al. Gastroenterology. 1969 Jul

14. 14
Đánh giá hiệu quả Steroid trong đợt cấp viêm
loét đại tràng mức độ nặng
Holvoet T. et al. Clin Exp Gastroenterol. 2021 Mar 8

15. 15
Đợt cấp viêm loét đại tràng mức độ nặng
kháng Steroid
Đợt cấp viêm loét đại tràng mức độ
nặng kháng steroid- dãn đại tràng
 Giảm liều Steroid, Methylprednisolon
20mg/ngày
 Infliximab 5mg/kg truyền tĩnh mạch
liều đầu tiên
Hindryckx P et al. Nat Rev GastroenterolHepatol. 2016

16. 16
Đợt cấp viêm loét đại tràng mức độ nặng
kèm dãn đại tràng
 Điều trị tương tự phình đại tràng nhiễm độc
• Tạm nhịn
• Đặt sonde dạ dày, trực tràng giải áp
• Dinh dưỡng tĩnh mạch, bù dịch và điện giải
• Kháng sinh: meropenem + metronidazole
• Kháng đông dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
• Rolling maneuvers 15 phút mỗi 4 giờ
Kramer P. et al. Gastroenterology 80:433-437, 1981

17. 17
Ca lâm sàng
 Ngày thứ 6 sau nhập viện ( 3 ngày sau khi truyền Infliximab)
 Lâm sàng
• Tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu bình thường
• Bệnh nhân đi tiêu 4-5 lần/ngày, còn rất ít máu
• Bụng hết đau, giảm chướng
 Cận lâm sàng
• CRP: 98.4 -> 63 mg/l, WBC: 17,37 -> 15,06 G/L
• X quang bụng đứng: dãn lớn đại tràng lên và đại tràng trái
• Điều trị: tập ăn qua đường miệng

18. 18
Ca lâm sàng
 9 ngày sau nhập viện ( 6 ngày sau truyền
Infliximab)
 Bệnh nhân đau bụng, chướng bụng trở lại
 CRP: 63 -> 86.3 mg/l

19. 19
Phác đồ Infliximab gia tốc
Hindryckx P et al. Nat Rev GastroenterolHepatol. 2016

20. 20
Phác đồ Infliximab gia tốc
 Phác đồ chuẩn
• 5mg/kg tuần 0, 2 và 6
 Phác đồ gia tốc
• Increase frequency of dosing: ít nhất hai liều 5mg/kg với liều thứ
hai cách liều đầu ≤ 7 ngày
• Higher front-loading dose: liều tải 10mg/kg
• Kết hợp Increase frequency of dosing và Higher front-loading dose

21. 21
Phác đồ Infliximab gia tốc
Liều chuẩn có thể không hiệu quả do
 Nồng độ TNF-α quá cao
 Tăng phá hủy anti –TNF ở hệ võng
nội mô
 Hiện tượng tăng thải Infliximab qua
phân
Rosen MJ. et al. Aliment Pharmacol Ther. 2015
Brandse JF. et al. Gastroenterology. 2015

22. 22
Phác đồ Infliximab gia tốc
 3 phân tích gộp và tổng quan hệ thống
• Phác đồ gia tốc và chuẩn không khác biệt về tỉ lệ bệnh nhân
phải cắt đại tràng ngắn hạn lẫn dài hạn
• Nhóm Higher front-loading dose có khuynh hướng cắt đại tràng
thấp hơn nhóm chuẩn và nhóm Increase frequency of dosing
 Nghiên cứu PREDICT-UC (NCT02770040): RCT tiến cứu đầu tiên
so sánh 3 phác đồ, dự kiến công bố kết quả vào 2022
Choy MC et al.Inflamm Bowel Dis. 2019
Sebastian S et al.Dig Dis Sci. 2019
Nalagatla N et al.Clin Gastroenterol Hepatol. 2019

23. 23
Phác đồ Infliximab gia tốc
…who are not responding sufficiently to a 5mg/kg dose
after 3–5 days can be treated with an early repeat infusion,
particularly in those with a low albumin (below 35g/L).
Given the lack of robust evidence, this remains a
knowledge gap in need for further research…
Their routine use cannot be recommended with the existing evidence
British Society of Gastroenterology consensus guidelines on the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut. 2019
AGA Clinical practice guideline on the management of moderate to severe ulcerative colitis. Gastrotenterology 2020.
ACG clinical guideline ulcerative colitis in aldults. The American Journal of Gastroenterology: March 2019

24. 24
Ca lâm sàng
 Sử dụng phác đồ Infliximab gia tốc: 5mg/kg tuần 0,1 và 2
 Kết quả
• Bệnh nhân đi tiêu 3-4 lần phân vàng sệt, không lẫn
máu
• Hết chướng bụng
• CRP: 27 mg/l, BC: 7,41 G/L
Tại Việt Nam , Remicade được phê duyêt theo phác đò chuẩn 0,2,6

25. 25
Đợt cấp viêm loét đại tràng mức độ nặng
kháng steroid kèm dãn đại tràng
Tác giả Giới tính Tuổi Kích thước
đại tràng
Bệnh kèm theo trong
đợt cấp viêm loét đại
tràng
Điều trị Thời
gian đáp
ứng
Hayshi et al
(2015)
Nam 53 5,5 cm  Tacrolimus 2 tuần
Nam 64 5 cm Viêm đại tràng do
CMV
 Gancyclovir
 Tacrolimus
2 tuần
Garate
ALSV et al
(2021)
Nữ 22 7 cm Viêm đại tràng do
Clostridium difficile
 Vancomycin uống
 Hydrocortisone
 Infliximab phác đồ
gia tốc
2 tuần
Hayashi R et al. Case Rep Gastroenterol. 2015
Garate ALSV et al. World J Clin Cases. 2021

26. 26
KẾT LUẬN
 Infliximab là lựa chọn cứu vãn trong đợt cấp viêm loét đại tràng mức độ nặng
kháng steroid
 Phác đồ infliximab gia tốc có thể cân nhắc trong một số tình huống nhất định.
 Dãn đại tràng là biểu hiện nặng, không thường gặp trong đợt cấp viêm loét đại
tràng mức độ nặng, cần lưu ý khả năng phình đại tràng nhiễm độc.

27. CHÂN THÀNH CẢM ƠN
SỰ CHÚ Ý THEO DÕI CỦA
QUÝ ĐỒNG NGHIỆP