SẢN PHỤ KHOA

1. U XƠ TỬ CUNG
I. Khái niệm căn bản trong tiếp cận u xơ tử cung
U xơ TC là khối u vùng chậu thường gặp nhất ở phụ nữ, là khối u lành tính xuất
phát từ cơ trơn cơ tử cung. U xơ thường xuất hiện ở tuổi sinh sản, tần suất 12-25% [1],
gây ra xuất huyết tử cung bất thường, đau và chèn ép vùng chậu, cũng có thể ảnh hưởng
đến sinh sản (vô sinh, các kết cục xấu của thai kỳ)
Vị trí: U xơ TC có nhiều vị trí khác nhau.
- U xơ trong cơ: u xơ phát triển bên trong lớp cơ TC. U có thể lan rộng vào
trong làm biến dạng lòng tử cung hoặc phát triển ra ngoài lớp thanh mạc tử
cung
- U xơ dưới niêm mạc: U xuất phát từ những tế bào cơ tử cung nằm ngay trên
lớp niêm mạc tử cung. Hiệp Hội Nội Soi Buồng Tử Cung Châu Âu,
chia u xơ dưới niêm thành 3 týp [2], nhằm tiên lượng khả năng cắt đốt u xơ
dưới niêm mạc qua ngã nội soi buồng tử cung. Týp 0: toàn bộ u xơ nằm hoàn
toàn trong lòng TC. Týp 1: nhiều hơn 50% thể tích khối u nằm trong lòng tử
cung. Týp 2: ít hơn 50% thể tích khối u nằm trong lòng TC
- U xơ dưới thanh mạc: khối u xuất phát từ lớp cơ nằm sát thanh mạc. U có thể
có cuống hoặc nằm trong dây chằng rộng
- U xơ cổ tử cung: U xơ nằm chủ yếu ở cổ tử cung hơn là thân tử cung
II. U xơ TC và những vấn đề liên quan:
1. Xuất huyết TC: là triệu chứng thường gặp nhất. Đặc trưng là cường kinh và
rong kinh. Lưu ý là rong huyết và xuất huyết hậu mãn kinh không phải là đặc
tính của u xơ, do đó nếu có cần tìm nguyên nhân khác. Cường kinh và rong
kinh có thể dẫn đến thiếu máu, giảm năng suất làm việc, giảm chất lượng cuộc
sống. Mức độ xuất huyết phụ thuộc vào vị trí hơn là kích thước u xơ. U xơ
dưới niêm dù nhỏ nhưng cũng gây cường kinh nhiều. Cơ chế không rõ, nhưng
có thể liên quan đến bất thường mạch máu tử cung cả vi thể lẫn đại thể, cũng
như làm suy yếu hệ thống cầm máu tại chỗ của nội mạc tử cung [3]
2. Đau và chèn ép vùng chậu:

2. - Triệu chứng chèn ép: U xơ có thể chèn ép bàng quang, gây kích thích
tiểu nhiều lần, tiểu không hết, u xơ mặt sau có thể chèn ép đại tràng gây táo bón.
U xơ chèn ép niệu quản gây thận ứ nước hiếm gặp. Một số trường hợp u xơ rất to
chèn ép tĩnh mạch chủ dưới gây ra phù và nguy cơ huyết khối
- Thống kinh: cũng ghi nhận ở nhiều phụ nữ u xơ
- Giao hợp đau: U xơ TC gây giao hợp đau là điều còn tranh cãi. Tuy
nhiên trong số những phụ nữ có u xơ TC và giao hợp đau thì u xơ ở mặt
trước và đáy TC liên quan giao hợp đau nhiều hơn vị trí khác. Kích thước
và số lượng u xơ có vẻ không ảnh hưởng đến xuất độ và cường độ của
giao hợp đau.
- Xoắn và thoái hoá u xơ: BN có thể đau cấp tính do u xơ thoái hoá hoặc
bịị xoắn khối u xơ có cuống. Đau kèm sốt nhẹ, tăng bạch cầu, đau tử cung
khi chạm, và có thể có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc. Các triệu chứng này
có thể tự giới hạn và đáp ứng với thuốc giảm đau non steroide. Thoái hoá
có thể chẩn đoán nhờ MRI cản quang, khối u xơ thoái hoá sẽ không tăng
quang sau tiêm gadolinium. Nếu đau không đáp ứng và trở thành chỉ định
phẫu thuật thì cần loại trừ những bệnh lý lạc nội mạc tử cung, sỏi tiết niệu
hoặc bệnh lý ngoại khoa khác.
3. Ảnh hưởng đến sinh sản: U xơ TC dưới niêm hoặc những u xơ TC trong cơ
gây biến dạng lòng tử cung sẽ làm giảm khả năng thụ thai cũng như tăng nguy
cơ sảy thai [4]. Ngoài ra có thể gây ảnh hưởng xấu kết cục thai kỳ: Nhau bong
non, thai chậm tăng trưởng, sanh non...
III. Lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung (Adenomyosis):
Là tình trạng mộ đệm và tuyến của nội mạc tử cung nằm ở trong cơ tử cung. Mô
nội mạc tử cung lạc chỗ này làm tăng sinh lớp xung quanh cơ tử cung làm cho tử cung to
đều hình cầu, giống như tử cung có thai. Đây là hình thái lâm sàng dễ nhầm lẫn với u xơ
TC. Triệu chứng lâm sàng điển hình là cường kinh và thống kinh. Cường kinh có thể do
tăng bề mặt nội mạc tử cung, thống kinh có thể do xuất huyết và mô nội mạc tử cung,
nằm giới hạn trong cơ tử cung, bị phồng lên. Ngoài ra có thể gặp đau vùng chậu mãn tính
và giao hợp đau. 1/3 trường hợp không có triệu chứng.
Chẩn đoán Adenomyosis: Chẩn đoán chính xác nhất dựa trên mô học. Gợi ý lâm
sàng khi khám BN cường kinh thống kinh có tử cung to hình cầu. Cận lâm sàng có giá trị
nhất la MRI: Vùng lạc nội mạc trong cơ tử cung sẽ tăng đậm độ, và dày vùng nối >12mm
trên T2w. Do chi phí cao nên MRI có giá trị chẩn đoán phân biệt với u xơ tử cung hoặc
cần loại trừ những u tân sinh ác tính của tử cung.

3. Siêu âm ngã âm đạo cũng là công cụ hữu ích tuy kém chính xác hơn MRI nhưng rẻ
tiền hơn. Độ nhạy chẩn đoán Adenomyosis là 83%, độ đặc hiệu 85%. Tiêu chuẩn chẩn
đoán:
- TC to dạng hình cầu cấu trúc hồi âm không đồng nhất
- Bề dày cơ TC không đối xứng, dày hơn ở phía có tổn thương
- Xoá mờ ranh giới giữa cơ và nội mạc
- Tổn thương có giới hạn không rõ, biểu hiện là những vùng giảm hồi âm (tương
ứng với cơ trơn tăng sản) và những vùng hồi âm không đồng nhất (tương ứng với
những đảo nội mạc lạc chỗ bao quanh bởi cơ trơn TC hồi âm kém)
- Những đường hồi âm dày băng ngang vào lớp cơ trong
IV. Siêu âm và MRI trong chẩn đoán u xơ TC
Siêu âm có giá trị chẩn đoán cao u xơ TC. Độ nhạy 95-100% [5]. Hình ảnh:
- Một hoặc nhiều ổ hồi âm kém hoặc không đồng nhất, có giảm âm phía sau
- Doppler: có tưới máu quanh u
- U xơ dưới niêm: nếu có cuống dễ lầm với polyp nội mạc TC, và ngược lại polyp
nội mạc tử cung chân rộng sẽ dễ lầm với u xơ. Phân biệt bằng siêu âm Doppler u
xơ dưới niêm: tưới máu quanh u, polyp nội mạc xuất phát hoàn toàn trong nội
mạc, nên có 1 mạch máu duy nhất đi vào trung tâm.
-

4. Siêu âm bơm nươc ngã âm đạo: giúp chẩn đoán u xơ dưới niêm hoặc những sang
thương trong lòng TC mà khó chẩn đoán bằng siêu âm ngã âm đạo thường qui
MRI: là phương thức tốt nhất để chẩn đoán u xơ TC, nó cho phép chẩn đoán
chính xác vị trí, kích thước. Do chi phí đắt tiền MRI dành cho những trường hợp cần
phân biệt với Sarcoma, hoặc lên kế hoạch điều trị cho những trường hợp phức tạp, hoặc
trước khi làm thuyên tắc động mạch.
V. Điều trị u xơ tử cung
U xơ TC là u lành tính, trong đa số các trường hợp không cần sự xác nhận của giải
phẫu bệnh, do đó những phụ nữ bị u xơ tử cung không triệu chứng có thể theo dõi và
không cần can thiệp gì [6]. Đa số những phụ nữ này tương lai không thay đổi triệu chứng
hay bị giảm chất lượng cuộc sống, nên bác sĩ có thể mạnh dạn tư vấn để BN có u xơ
không triệu chứng an tâm theo dõi tránh những can thiệp không cần thiết [7]. Quan điểm
hiện nay điều trị dự phòng để tránh những biện chứng có thể xảy ra trong tương lai không
được khuyến cáo [8]. Ngoại trừ trường hợp phụ nữ có u xơ dưới niêm mạc và có dự định
mang thai hoặc có u xơ chèn ép niệu quản làm thận ứ nước trung bình đến nặng thì cần
điều trị dự phòng để tránh biến chứng sảy thai và tắc nghẽn đường tiểu. Đối với những
BN có triệu chứng như xuất huyết tử cung bất thường, đau, trằn…thì điều trị triệu
chứng là mục tiêu chính [9]. Việc điều trị nhất thiết phải cá thể hoá, căn bản dựa trên
những yếu tố sau:
- Mức độ nặng triệu chứng
- Kích thước và vị trí u xơ
- Tuổi
- Kế hoạch sinh sản và tiền sử sản khoa
1- Điều trị theo dõi:
Là phương pháp điều trị lựa chọn cho những BN u xơ không triệu chứng, với điều
kiện siêu âm xác nhận là u xơ tử cung và loại trừ u buồng trứng. Bn sẽ được khám vùng
chậu siêu âm mỗi năm một lần. Đa số các u xơ có thể thoái triển trong thời gian hậu sản
và khi mãn kinh [10]
2- Điều trị nội tiết: Nhìn chung thuốc nội tiết bao gồm ngừa thai phối hợp và các
progestin hiệu quả điều tri triệu chứng xuất huyết tử cung, nhưng không giúp làm giảm
kích thước khối u.
a- Thuốc ngừa thai phối hợp: có hiệu quả cao trong việc kiểm soát triệu chứng
cường kinh rong kinh. Không có bằng chứng dùng thuốc tránh thai kết hợp sẽ làm tăng
kích thước khối u. Điều đó có nghĩa là phụ nữ u xơ TC không triệu chứng, muốn ngừa
thai, thì thuốc tránh thai kết hợp không phải là chống chỉ định. Tuy nhiên theo Nurse

5. Health Survey, nếu dùng thuốc tránh thai kết hợp sớm ở tuổi 16, có thể tăng nguy cơ bị u
xơ tử cung sau này [11]
b- Dụng cụ tử cung (DCTC) chứa levonorgestrel: hiệu quả giảm triệu chứng xuất
huyết, giảm thể tích khối u và tăng Hct [12, 13]. DCTC chứa Levonorgestrel được FDA
công nhận cho chỉ định này. Tuy nhiên, những u xơ TC dưới niêm mà có thể điều trị bằng
nội soi buồng tử cung cắt đốt, là chống chỉ định đặt DCTC chứa Levonorgestrel
c- Progestin: dạng uống, cấy que, chích đều có hiệu quả điều trị triệu chứng xuất
huyết, do có tác dụng làm teo nội mạc tử cung.
d- GnRH đồng vận: Ban đầu sẽ có tác dụng tăng tiết các gonadotropins (hiện
tượng flare up), nhưng sau đó tác dụng điều hoà giảm ( down regulation) sẽ làm giảm tiết
FSH, LH làm suy sinh dục giống tình trạng mãn kinh. Bn sẽ vô kinh, thiếu hụt estrogen.
Thuốc làm giảm rõ rệt thể tích khối u (35-60%) sau 3 tháng điều trị [14]. Tuy nhiên khi
ngưng thuốc khối u sẽ to lại một cách nhanh chóng, cũng như những tác dụng phụ do
tình trạng thiếu hụt estrogen như nóng bừng, khô âm đạo, loãng xương (nếu dùng trên 12
tháng) làm giới hạn chỉ định của điều trị này. Do tác dụng làm tăng bật kích thước khối u
sau khi ngưng thuốc, nên GnRH đồng vận chỉ dùng để điều trị trước phẫu thuật 3-6
tháng, nhằm đủ thời gian bổ sung sắt, tăng Hct, giúp làm nhỏ khối u, làm thuận lợi hơn
cho phẫu thuật [15], ví dụ có thể cắt TC ngã âm đạo, thay vì ngã bụng, hoặc rạch da
đường ngang thay vì rạch da đường dọc, hoặc giúp bóc nhân xơ ít chảy máu hơn. Đôi khi,
GnRH đồng vận được chỉ định điều trị ngắn hạn cho phụ nữ có u xơ tử cung sắp bước
vào tuổi mãn kinh, hoặc có bệnh lý cấp tính chống chỉ định phẫu thuật.
e- GnRH đối vận: có tác dụng lâm sàng giống GnRH đồng vận và có ưu điểm có
tác dụng nhanh hơn vì không có hiện tượng flare up. Tuy nhiên do không có chế phẩm có
tác dung kéo dài và phải tiêm mỗi ngày nên làm hạn chế sử dụng GnRH đối vận cho chỉ
định điều trị u xơ tử cung.
f- Các chất điều hoà thụ thể progesterone: Chưa được FDA công nhận và có thể
làm tăng nguy cơ bi tăng sinh và ung thư nội mạc tử cung, cũng như làm tăng thoáng qua
men gan
- Các chất điều hòa thụ thể của progesterone (Selective Progesterone
Receptor Modulator - SPRM) tác dụng điều hòa thụ thể của progesterone. Mifepristone
giúp giảm kích thước tử cung 26 % so sánh với 74% đối với phu nữ điều trị GnRH đồng
vận [16]. Khi ngưng thuốc khối u tăng kích thước lại chậm hơn. Thuốc cũng làm vô kinh
nếu dùng liều cao ( 10-50mg/ngày) giống như GnRH đồng vận, nếu dùng liều thấp 5-
10mg/ngày tỉ lệ vô kinh 40-70% [17]. Tuy nhiên thuốc này không được FDA chấp nhận
và liều tối ưu chưa được xác định. Ulipristal acetate: có tác dụng ức chế rụng trứng,
nhưng ít ảnh hưởng đến nồng độ estrogen. So sánh với giả dược, Ulipristal 5mg hoăc 10
mg giúp giảm cường kinh 91-92%, so với giả dược 19% [18]. So với GnRH tác dụng phụ
nóng phừng ít gặp hơn ( 10% so với 40%), giảm kích thước khối u 20% so với 47% [19]
3- Điều trị ngoại khoa
a- Cắt tử cung: được chỉ định như 1 phương pháp cuối cùng.
1- BN xuất huyết thất bại với những phương pháp nội khoa trước đó
2- BN đủ con và có những bệnh lý đồng thời (CIN, lạc nội mạc tử cung,
tăng sinh nội mạc tử cung, u buồng trứng..) mà có thể điều trị hết khi
cắt tử cung

6. 3- BN có triệu chứng nặng, đủ con, mong muốn 1 phương pháp triệt để,
không có điều kiện theo dõi
Ưu điểm lớn nhất của cắt TC so với những phương pháp khác đó là vừa giải quyết
triệu chứng, vừa ngăn ngừa tái phát vĩnh viễn. Trong trường hợp u xơ TC dưới
thanh mạc hoặc có cuống hay u xơ dưới niêm mạc thì chỉ định cắt TC cần cân
nhắc vì nguy cơ của phẫu thuật có thể lớn hơn lợi ích đem lại. Ta có thể nội soi
cắt nhân xơ đơn thuần (nhân xơ có cuống) hoặc nội soi buồng tử cung cắt đốt
nhân xơ dưới niêm.
b- Bóc nhân xơ TC: là lựa chọn cho BN chưa đủ con cũng như có nguyện
vọng muốn giữ TC. Bất lợi lớn nhất là có thể tái phát. Ngày nay, bóc nhân xơ có
thể thực hiện qua nội soi ổ bụng, cũng như những nhân xơ dưới niêm có thể được
cắt qua nội soi buồng tử cung. Những nhân xơ nhô ra khỏi CTC có thể xoắn qua
ngã âm đạo.
c- Thuyên tắc động mạch tử cung: là phương pháp xâm lấn tối thiểu
nhằm tạo ra tình trang thiếu máu nuôi, hoại tử đến khối u xơ.
- Chỉ định: cho phụ nữ muốn bảo tồn tử cung và không có dự định sinh
sản nữa.
- Chống chỉ định: U xơ TC có cuống, u xơ dưới niêm mạc, kích thước TC
quá lớn (>24 tuần), lạc nội mạc tử cung trong cơ tiến triển, đang dùng
GRnH, có tiền căn cột động mạch hạ vị, và còn có ý định sanh con.
BN cần chụp MRI thường quy trước khi làm thuyên tắc. MRI giúp xác
định vi trí, kích thước, số lượng u xơ, cũng như giúp loại trừ khối u phần phụ, lạc
nội mạc tử cung trong cơ tử cung (Adenomyosis).
Hiệu quả: Báo cáo của Society of Interventional Radiology thực hiện trên
hơn 3000 BN, theo dõi hơn 3 năm báo cáo 1278 BN: 95% cải thiện triệu chứng,
29% Bn vô kinh, 21% vô kinh dưới 45 tuổi, 14,4% cần phải can thiệp thêm sau đó
(cắt TC 9,8%, bóc nhân xơ 2,8%, lặp lại thuyên tắc 1,8%) [20]. Ưu điểm phương
pháp này: thời gian nằm viện ngắn hơn, ít đau so với phẫu thuật. Tuy nhiên BN
phải tái khám nhiều lần, tỉ lệ nhập viện cao
Biến chứng: Sốt (2-4%) Dị ứng (2,5%) Chảy máu (0,15-0,75%), Phẫu
thuật cần thêm (1-2,5%). Y văn báo cáo óc 2 trường hợp tử vong. Tuy nhiên tỉ lệ
tử vong không cao hơn so với phẫu thuật
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Downes, E., et al., The burden of uterine fibroids in five European countries. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2010. 152(1): p. 96-102.
2. Wamsteker, K., M.H. Emanuel, and J.H. de Kruif, Transcervical hysteroscopic
resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: results regarding
the degree of intramural extension. Obstet Gynecol, 1993. 82(5): p. 736-40.
3. Stewart, E.A. and R.A. Nowak, Leiomyoma-related bleeding: a classic hypothesis
updated for the molecular era. Hum Reprod Update, 1996. 2(4): p. 295-306.
4. Pritts, E.A., W.H. Parker, and D.L. Olive, Fibroids and infertility: an updated
systematic review of the evidence. Fertil Steril, 2009. 91(4): p. 1215-23.
5. Dueholm, M., et al., Accuracy of magnetic resonance imaging and transvaginal
ultrasonography in the diagnosis, mapping, and measurement of uterine myomas.
Am J Obstet Gynecol, 2002. 186(3): p. 409-15.

7. 6. Parker, W.H., Uterine myomas: management. Fertil Steril, 2007. 88(2): p. 255-71.
7. Carlson, K.J., B.A. Miller, and F.J. Fowler, Jr., The Maine Women's Health Study:
I. Outcomes of hysterectomy. Obstet Gynecol, 1994. 83(4): p. 556-65.
8. Lefebvre, G., et al., The management of uterine leiomyomas. J Obstet Gynaecol
Can, 2003. 25(5): p. 396-418; quiz 419-22.
9. American College of, O. and Gynecologists, ACOG practice bulletin. Alternatives
to hysterectomy in the management of leiomyomas. Obstet Gynecol, 2008. 112(2
Pt 1): p. 387-400.
10. Peddada, S.D., et al., Growth of uterine leiomyomata among premenopausal black
and white women. Proc Natl Acad Sci U S A, 2008. 105(50): p. 19887-92.
11. Marshall, L.M., et al., A prospective study of reproductive factors and oral
contraceptive use in relation to the risk of uterine leiomyomata. Fertil Steril,
1998. 70(3): p. 432-9.
12. Magalhaes, J., J.M. Aldrighi, and G.R. de Lima, Uterine volume and menstrual
patterns in users of the levonorgestrel-releasing intrauterine system with
idiopathic menorrhagia or menorrhagia due to leiomyomas. Contraception, 2007.
75(3): p. 193-8.
13. Zapata, L.B., et al., Intrauterine device use among women with uterine fibroids: a
systematic review. Contraception, 2010. 82(1): p. 41-55.
14. Minaguchi, H., J.M. Wong, and M.C. Snabes, Clinical use of nafarelin in the
treatment of leiomyomas. A review of the literature. J Reprod Med, 2000. 45(6):
p. 481-9.
15. Lethaby, A., B. Vollenhoven, and M. Sowter, Efficacy of pre-operative
gonadotrophin hormone releasing analogues for women with uterine fibroids
undergoing hysterectomy or myomectomy: a systematic review. BJOG, 2002.
109(10): p. 1097-108.
16. Steinauer, J., et al., Systematic review of mifepristone for the treatment of uterine
leiomyomata. Obstet Gynecol, 2004. 103(6): p. 1331-6.
17. Bagaria, M., et al., Low-dose mifepristone in treatment of uterine leiomyoma: a
randomised double-blind placebo-controlled clinical trial. Aust N Z J Obstet
Gynaecol, 2009. 49(1): p. 77-83.
18. Donnez, J., et al., Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before
surgery. N Engl J Med, 2012. 366(5): p. 409-20.
19. Donnez, J., et al., Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids.
N Engl J Med, 2012. 366(5): p. 421-32.
20. Goodwin, S.C., et al., Uterine artery embolization for treatment of leiomyomata:
long-term outcomes from the FIBROID Registry. Obstet Gynecol, 2008. 111(1):
p. 22-33.