Luận Văn Đánh Giá Hiệu Quả Bảo Vệ Não Ở Bệnh Nhân Hôn Mê Sau Ngừng Tuần Hoàn Bằng Ph-Ơng Pháp Hạ Thân Nhiệt Chỉ Huy.doc

Nhận viết đề tài trọn gói – ZL: 0909 23 26 20– Luanvantot.com
TẢI TÀI LIỆU KẾT BẠN ZALO : 0909 23 26 20
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án này, bên cạnh sự cố gắng nỗ lực của bản thân,
tôi cũng nhận được sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp
hoàn thành công trình này, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin
bày tỏ lời cảm ơn tới:
Ban giám hiệu, khoa Sau đại học, bộ môn Hồi sức cấp cứu và các bộ môn
của Trường Đại học Y Hà nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Ban giám đốc, Đảng ủy Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Cấp cứu, Viện tim
mạch quốc gia, khoa Hóa sinh, Khoa Huyết học, khoa Vi sinh – bệnh viện
Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và
hoàn thành luận án.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS. Nguyễn Văn Chi, PGS.TS. Hà Trần Hưng, những người thầy đã
tận tình giúp đỡ, động viên, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận án.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh, PGS.TS. Đặng Quốc Tuấn và các thầy cô bộ
môn Hồi sức cấp cứu đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện
luận án.
Xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô trong hội đồng chấm luận án, các
thầy cô phản biện độc lập đã có những ý kiến vô cùng quý báu giúp tôi hoàn
thiện luận án này. Các ý kiến góp ý của các thầy, cô sẽ là bài học cho tôi trên
con đường nghiên cúu khoa học sau này.

Tôi cũng xin được chân thành cảm ơn:
Toàn thể cán bộ nhân viên Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai, đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án
này.
Xin được bày tỏ lòng cảm ơn của tôi đến:
Các bệnh nhân điều trị tại Khoa Cấp cứu đã cho tôi có điều kiện học
tập và hoàn thành luận án.
Người thân trong gia đình và bạn bè đồng nghiệp đã động viên khích
lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này.
Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2022
Tác giả
Nguyễn Tuấn Đạt

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Tuấn Đạt nghiên cúu sinh khóa 34 Trường Ðại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu và chống độc, xin cam đoan:
Ðây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy PGS.TS. Nguyễn Vǎn Chi và Thầy PGS.TS. Hà Trần Hưng.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cúu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cúu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2022
Người viết cam đoan
Nguyễn Tuấn Đạt

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
COPD
CPC
CPR
ĐTĐ
HPQ
HTN
Chronic obstructive pulmonary
disease
Cerebral performance
category Cardiopulmonary
resuscitation Đái tháo đường
Hen phế quản
Hạ thân nhiệt
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Điểm hiệu suất não
Hồi sinh tim phổi
IHCA
Low-flow
time
No-flow
time
NTH
In-hospital cardiac arrest Ngừng tuần hoàn trong viện
Thời gian từ khi bắt đầu hồi sinh tim phổi đến khi có tái lập tuần
hoàn tự nhiên
Thời gian từ khi ngừng tuần hoàn đến khi được hồi sinh tim phổi
Ngừng tuần hoàn
OHCA
OR
PCAS
PXAS
ROSC
THA
TTM
Out-of-hospital cardiac arrest
Odds ratio
Post-cardiac arrest syndrome
Phản xạ ánh sáng
Return of spontaneous
circulation Tăng huyết áp
Targeted temperature management
Ngừng tuần hoàn ngoại
viện Tỉ suất chênh
Hội chứng sau ngừng
tuần hoàn
Tái lập tuần hoàn tự nhiên
Kiểm soát thân nhiệt theo đích

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Ngừng tuần hoàn ....................................................................................3
1.1.1. Khái niệm ngừng tuần hoàn ............................................................3
1.1.2. Phân loại ngừng tuần hoàn..............................................................4
1.1.3. Hội chứng sau ngừng tuần hoàn......................................................5
1.1.4. Điều trị bệnh nhân sau ngừng tuần hoàn.......................................13
1.2. Thân nhiệt và điều hòa thân nhiệt ........................................................15
1.3. Hạ thân nhiệt chỉ huy ...........................................................................16
1.3.1. Cơ chế bảo vệ não của hạ thân nhiệt chỉ huy sau ngừng tuần hoàn
.................................................................................................................16
1.3.2. Những thay đổi của cơ thể khi hạ thân nhiệt chỉ huy ...................19
1.3.3. Các biến chứng của hạ thân nhiệt chỉ huy ....................................24
1.3.4. Áp dụng hạ thân nhiệt chỉ huy trong lâm sàng .............................24
1.3.5. Các phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy........................................33
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........39
2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU .................................................................39
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................39
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................39
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.......................................................40
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................40
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu...............................................................40
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu .......................................................................41
2.3.3. Phương tiện nghiên cứu ................................................................42
2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................43
2.3.5. Các mốc theo dõi bệnh nhân.........................................................48
2.4. TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ NGHIÊN CỨU THEO MỤC TIÊU..............48

2.4.1. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị và hiệu quả bảo vệ não của
phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy với đích 33°C trong điều trị bệnh nhân
hôn mê sau ngừng tuần hoàn...................................................................48
2.4.2. Tiêu chí đánh giá một số biến chứng ............................................49
2.5. CÁC BIẾN SỐ CHÍNH CỦA NGHIÊN CỨU....................................52
2.5.1. Đánh giá hiệu quả..........................................................................52
2.5.2. Biến chứng: ...................................................................................53
2.5.3. Các thông số khi nhập viện...........................................................53
2.5.4. Danh sách các biến số nghiên cứu và cách thu thập.....................53
2.6. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU........................................................................56
2.7. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU..........................57
2.8. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...................................................57
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ...............................................................................59
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG...........................................................................59
3.1.1. Đặc điểm chung hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu........................59
3.1.2. Đặc điểm nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt......................................65
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT ĐÍCH 33°C
CHO BỆNH NHÂN HÔN MÊ SAU NGỪNG TUẦN HOÀN..................74
3.2.1. Tỷ lệ sống sót ................................................................................74
3.2.2. Kết quả phục hồi chức năng thần kinh khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ
huy đích 33°C..........................................................................................76
3.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày trong nhóm điều
trị hạ thân nhiệt........................................................................................80
3.2.4. Các kết quả điều trị khác ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt ...............81
3.3. BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT
.....................................................................................................................83
3.3.1. Rét run...........................................................................................83
3.3.2. Rối loạn nhịp tim...........................................................................83
3.3.3. Rối loạn nồng độ kali máu ............................................................84
3.3.4. Tăng đường máu ...........................................................................85

3.3.5. Rối loạn đông máu ........................................................................87
3.3.6. Các biến chứng khác trong quá trình điều trị................................88
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.............................................................................89
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG...........................................................................89
4.1.1. Đặc điểm chung hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu........................89
4.1.2. Đặc điểm nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt......................................99
4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT ĐÍCH 33°C
CHO BỆNH NHÂN HÔN MÊ SAU NGỪNG TUẦN HOÀN................109
4.2.1. Tỷ lệ sống sót ..............................................................................109
4.2.2. Kết quả phục hồi chức năng thần kinh khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ
huy đích 33°C........................................................................................112
4.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày trong nhóm điều
trị hạ thân nhiệt......................................................................................115
4.2.4. Các kết quả điều trị khác ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt .............121
4.3. BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT 122
4.3.1. Rét run.........................................................................................122
4.3.2. Rối loạn nhịp tim.........................................................................123
4.3.3. Rối loạn nồng độ kali máu ..........................................................124
4.3.4. Tăng đường máu .........................................................................125
4.3.5. Rối loạn đông máu ......................................................................126
4.3.6. Các biến chứng khác trong quá trình điều trị..............................127
KẾT LUẬN ..................................................................................................133
KIẾN NGHỊ.................................................................................................135
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI............................................................................136
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Thang điểm đánh giá rét run tại giường......................................20
Bảng 1.2. Kết cục lâm sàng hạ thân nhiệt nhẹ sau hồi sinh tim phổi ở chó 25
Bảng 1.3. Kết quả thử nghiệm hạ thân nhiệt của Williams GR Jr . ............26
Bảng 1.4. Các nghiên cứu về hạ thân nhiệt chỉ huy cho bệnh nhân hôn mê
sau NTH......................................................................................29
Bảng 1.5. Đặc điểm các loại catheter làm lạnh ThermoGuard....................37
Bảng 2.1. Đánh giá điểm hiệu suất não CPC ..............................................49
Bảng 2.2. Các giai đoạn tổn thương thận cấp..............................................52
Bảng 2.3. Các biến số nghiên cứu ...............................................................54
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới của bệnh nhân nghiên cứu...........................59
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử bệnh nhân........................................................60
Bảng 3.3. Nơi xảy ra ngừng tuần hoàn........................................................61
Bảng 3.4. Đặc điểm ngừng tuần hoàn .........................................................61
Bảng 3.5. Nguyên nhân ngừng tuần hoàn ...................................................62
Bảng 3.6. Một số đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện....................................63
Bảng 3.7. Các chỉ số cận lâm sàng lúc nhập viện........................................64
Bảng 3.8. Thời gian cấp cứu ngừng tuần hoàn ở nhóm can thiệp...............65
Bảng 3.9. Thời gian thực hiện hạ thân nhiệt................................................66
Bảng 3.10. Tốc độ hạ nhiệt độ của các loại catheter hạ thân nhiệt ...............67
Bảng 3.11. Ảnh hưởng của loại catheter hạ thân nhiệt đến tử vong sau 30 ngày 67
Bảng 3.12. Nồng độ magie máu (mmol/L)....................................................72
Bảng 3.13. Diễn biến men gan trong các giai đoạn hạ thân nhiệt.................72
Bảng 3.14. Diễn biến chức năng thận trong các giai đoạn hạ thân nhiệt ......73
Bảng 3.15. Điểm Glasgow tại thời điểm nhập viện ......................................76
Bảng 3.16. Điểm Glasgow vào ngày điều trị thứ 3 .......................................77

Bảng 3.17. Điểm Glasgow trước và sau khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích
33°C ............................................................................................77
Bảng 3.18. Đặc điểm điện não đồ liên quan đến kết cục bệnh nhân.............79
Bảng 3.19. Hình ảnh cộng hưởng từ liên quan đến kết cục bệnh nhân.........80
Bảng 3.20. Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày .. 80
Bảng 3.21. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày.
81
Bảng 3.22. Thủ thuật can thiệp trên bệnh nhân NTH do căn nguyên tim mạch .. 82
Bảng 3.23. Một số kết quả điều trị khác........................................................82
Bảng 3.24. Liều thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ ........................................83
Bảng 3.25. Rối loạn nhịp tim.........................................................................83
Bảng 3.26. Nồng độ Kali máu khi vào viện ..................................................84
Bảng 3.27. Thay đổi Kali máu ở các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC.......84
Bảng 3.28. Đường máu tại thời điểm nhập viện............................................85
Bảng 3.29. Thay đổi đường máu trong các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC .. 86
Bảng 3.30. Sử dụng insulin trong kiểm soát đường máu ..............................86
Bảng 3.31. Thay đổi trên đông máu trong nghiên cứu..................................87
Bảng 3.32. Biến chứng khác trong quá trình điều trị ....................................88
Bảng 3.33. Ảnh hưởng của viêm phổi liên quan thở máy.............................88

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Diễn biến nhịp tim trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt .......68
Biểu đồ 3.2. Diễn biến huyết áp động mạch trung bình trong quá trình điều
trị hạ thân nhiệt 69
Biểu đồ 3.3. Diễn biến lactat trong các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC . 70
Biểu đồ 3.4. Diễn biến toan kiềm trong các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC .. 71
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ sống tại thời điểm ra viện ở hai nhóm bệnh nhân ..........74
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ sống tại thời điểm 30 ngày..............................................75
Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ sống tại thời điểm 6 tháng ..............................................75
Biểu đồ 3.8. Thời gian sống còn trong 1 năm .............................................76
Biểu đồ 3.9. Kết quả phục hồi thần kinh tại thời điểm 30 ngày..................78
Biểu đồ 3.10. Kết quả phục hồi thần kinh tại thời điểm 6 tháng...................78

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ minh họa hậu quả bệnh lý vi mạch và tế bào xảy ra trong
tổn thương não nguyên phát sau NTH..........................................6
Hình 1.2. Hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương não do thiếu oxy ở hồi hải
mã và nhân xám hai bên ...............................................................7
Hình 1.3. Tổn thương tái tưới máu sản sinh gốc oxy tự do ..........................8
Hình 1.4. Cơ chế bảo vệ não khi hạ thân nhiệt chỉ huy . ............................16
Hình 1.5. Ngưỡng rét run theo tuổi.............................................................20
Hình 1.6. Đồ thị sống còn trong nhiên cứu HACA.....................................28
Hình 1.7. Hệ thống làm lạnh Arctic Sun bằng miếng dán ..........................34
Hình 1.8. Hệ thống Blanketrol....................................................................34
Hình 1.9. Hệ thống chăn lạnh InnerCool STx.............................................34
Hình 1.10. Catheter làm lạnh InnerCool RTx ..............................................35
Hình 1.11. Catheter làm lạnh ThermoGuard của ZOLL...............................35
Hình 1.12. Cấu tạo máy hạ thân nhiệt Thermogard XP ...............................36
Hình 1.13. Màn hình điều khiển của máy hạ thân nhiệt Thermogard XP. ...36
Hình 1.14. Cấu tạo catheter hạ thân nhiệt của ZOLL . .................................37
Hình 1.15. Mô tả cách thức kết nối hệ thống Thermoguard XP ..................38
Hình 1.16. Cách làm lạnh (hoặc làm ấm) dòng máu trong cơ thể qua catheter . 38
Hình 2.1. Các giai đoạn trong điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C.....44
Hình 2.2. Quy trình điều trị bệnh nhân hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C ...47
Hình 2.3. Sơ đồ nghiên cứu.........................................................................56

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngừng tuần hoàn (NTH) là tình trạng đột ngột mất chức năng co bóp
hiệu quả của cơ tim, thường gặp ở cả trong và ngoài bệnh viện, với tỉ lệ tử
vong cao. Theo báo cáo của hội tim mạch Hoa Kỳ 2016 [1], hàng năm có
khoảng 350.000 bệnh nhân NTH ngoại viện, và khoảng 200.000 bệnh nhân
NTH trong bệnh viện, và con số này còn có xu hướng tăng [1]. Mặc dù có
những tiến bộ về hồi sinh tim phổi, kết cục của các bệnh nhân NTH vẫn rất tồi
với khoảng 10% bệnh nhân sống sót đến thời điểm nhập viện và khoảng 5% là
hồi phục tốt về thần kinh [1],[2]. Trong nghiên cứu PAROS tại Việt Nam, tỉ lệ
bệnh nhân sống ra viện là 14,1% [3].
Các bệnh nhân sau khi được hồi sinh tim phổi thành công, có tái lập tuần
hoàn tự nhiên (ROSC) hầu hết đều bị tổn thương não do thiếu máu - thiếu oxy
trong giai đoạn ngừng tim và tổn thương trong giai đoạn tái tưới máu [4], làm
chết tế bào não. Các tổn thương não là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong và
để lại di chứng cao cho bệnh nhân sau này [5]. Các bệnh nhân sống sót ra viện
với tỉ lệ cao bị hôn mê hoặc trong trạng thái thực vật, là gánh nặng cho gia
đình và xã hội [4],[5]. Các phương pháp điều trị bệnh nhân sau NTH nhằm
làm giảm thiểu các tổn thương này đến mức tối thiểu.
Cho đến nay nhiều thử nghiệm về thuốc, và các phương pháp điều trị tuy
nhiên chưa có nghiên cứu nào cho thấy có cải thiện về chức năng thần kinh cũng
như kết cục của bệnh nhân [6],[7],[8],[9],[10]. Trong khi đó hạ thân nhiệt bằng
nhiều cơ chế khác nhau cho thấy có thể bảo vệ được não khỏi các tổn thương sau
NTH. Nhiều nghiên cứu về hạ thân nhiệt nhẹ (đưa nhiệt độ trung tâm cơ thể về
mức 32°C - 34°C) tiến hành cho bệnh nhân hôn mê sau NTH cho thấy nhiều tín
hiệu khả quan, làm cải thiện kết cục thần kinh và tăng tỉ lệ sống sót, đặc biệt là
nghiên cứu HACA tại Châu Âu [11] và nghiên cứu của Bernard tại Úc [12]. Đây
là hai nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm đối chứng mang tính

2
đột phá, đưa nhiệt độ cơ thể bệnh nhân xuống đích 32 - 34°C trong 12 – 24
giờ. Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân hôn mê sau NTH được hạ thân
nhiệt đích 32 – 34°C có tỉ lệ hồi phục chức năng thần kinh và sống sót cao
hơn hẳn nhóm chứng.
Một số thử nghiệm lâm sàng sau này đã so sánh hạ thân nhiệt đích 33°C
so với hạ thân nhiệt đích 36°C cho thấy hiệu quả tương đương nhau về tỉ lệ tử
vong và kết cục thần kinh ở 2 mức nhiệt độ đích này [13].
Trong hướng dẫn năm 2015, hội tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng
hạ thân nhiệt đích 32°C - 36°C cho bệnh nhân hôn mê sau NTH ở mức IB đối
với bệnh nhân NTH ngoại viện do rung thất, và mức IC với các loạn nhịp
khác và NTH trong viện [14]. Năm 2020 Hội tim mạch Hoa Kỳ tiếp tục nâng
mức khuyến cáo lên mức IB cho tất cả nhóm bệnh nhân NTH với bất kể loại
nhịp nào [15].
Hiện nay rất nhiều nước trên thế giới, coi điều trị hạ thân nhiệt cho bệnh
nhân hôn mê sau NTH là một phương thức điều trị chuẩn, thường quy. Tại Việt
Nam hiện chưa có cơ sở y tế nào nghiên cứu về vấn đề này vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả bảo vệ não ở bệnh nhân hôn mê
sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy” Chúng tôi
lựa chọn mức nhiệt độ đích 33°C trong nghiên cứu dựa trên cơ sở sinh lý tác
dụng bảo vệ não tốt hơn khi hạ nhiệt độ thấp hơn [16], biến chứng không
đáng kể [16], cũng như những bằng chứng của kết quả nghiên cứu HACA và
của Bernard [11], [12]. Nghiên cứu với hai mục tiêu:
Đánh giá kết quả điều trị và hiệu quả bảo vệ não của phương pháp hạ
thân nhiệt chỉ huy với đích 33°C trong điều trị bệnh nhân hôn mê sau
ngừng tuần hoàn.
Nhận xét các biến chứng của phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy với
đích 33°C.

3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Ngừng tuần hoàn
1.1.1. Khái niệm ngừng tuần hoàn
Ngừng tuần hoàn hay còn gọi là ngừng tim là tình trạng đột ngột mất
chức năng co bóp hiệu quả của cơ tim [17]. Hai nhóm nguyên nhân chính là
do tim (khoảng 65%) và các nguyên nhân khác không do tim (khoảng 35%)
[17]. Theo thời gian, NTH diễn biến qua 3 giai đoạn [18] (mặc dù ranh giới
thời gian giữa các giai đoạn chỉ mang tính chất tương đối):
Giai đoạn điện (the electrical phase): được tính từ thời điểm NTH xảy
ra đến khoảng 4 phút sau khi NTH [18]. Đây là giai đoạn khử rung tim rất
hiệu quả, làm tăng tỉ lệ sống sốt lên tới gần 50% [18].
Giai đoạn tuần hoàn (the circulatory phase): thời gian được tính từ
khoảng 4 phút đến 10 phút sau NTH, trong khi bệnh nhân vần còn trong tình
trạng rung thất [18]. Liệu pháp cứu sinh quan trọng nhất trong giai đoạn này
là các kỹ thuật cung cấp oxy (ép tim ngoài lồng ngực/ thổi ngạt) kết hợp với
epinephrine được tiến hành trước, tiếp theo là khử rung tim (trì hoãn khử rung
tim 1 – 3 phút) [18],[19].
Giai đoạn chuyển hóa (the The metabolic phase): được tính từ thời
điểm 10 phút sau NTH trở đi [18]. Trong giai đoạn này, hiệu quả của cả hai
phương thức khử rung tim ngay lập tức và hồi sinh tim phổi rồi khử rung tim
giảm nhanh chóng và tỉ lệ sống sót rất thấp [18].
Các mốc thời gian quan trọng trong cấp cứu ngừng tuần hoàn.
Thời gian No-flow: là thời gian từ khi NTH đến khi được hồi sinh tim
phổi (ép tim ngoài lồng ngực). Thời gian này càng dài, tiên lượng tổn
thương não càng nặng nề.

4
Thời gian Low-flow: là thời gian từ khi hồi sinh tim phổi đến khi có tim
đập lại (có tái lập tuần hoàn tự nhiên).
Thời gian từ khi NTH đến khi có tái lập tuần hoàn tự nhiên là tổng thời
gian No-flow và thời gian Low-flow.
1.1.2. Phân loại ngừng tuần hoàn
a. Dựa trên rối loạn nhịp tim ban đầu: NTH được phân thành hai loại [17].
NTH có nhịp tim sốc điện: nhịp tim ban đầu khi NTH là rung thất hoặc
nhịp nhanh thất vô mạch.
NTH có nhịp tim không sốc điện: nhịp tim ban đầu khi NTH là vô tâm thu
và phân ly điện cơ.
Nhiều nghiên cứu chỉ ra mối liên quan giữa loại rối loạn nhịp tim ban
đầu khi NTH với kết quả điều trị. Tỉ lệ sống sót của bệnh nhân NTH do rung
thất/ nhịp nhanh thất cao hơn hẳn so với NTH do các loại rối loạn nhịp khác
[20],[21].
b. Ngừng tuần hoàn ngoại viện và ngừng tuần hoàn trong viện
NTH ngoại viện (OHCA) là NTH xảy ra trong cộng đồng.
NTH trong viện (IHCA) là NTH xảy ra trong bệnh viện, cơ sở y tế.
Một số điểm khác biệt giữa bệnh nhân NTH trong viện và NTH ngoại viện
thời gian đáp ứng ở những bệnh nhân trong bệnh viện ngắn hơn so với NTH
ngoại viện, do đó hạn chế thời gian No-flow (2) hồi sinh tim phổi ở bệnh nhân
trong viện được thực hiện bởi các chuyên gia y tế được đào tạo chuyên sâu, và
nguy cơ tổn thương não sau NTH có thể ít hơn (3) bệnh nhân trong viện mắc
nhiều bệnh đi kèm hơn, NTH đa phần do tụt huyết áp kéo dài hoặc giảm oxy
máu kéo dài và có tỉ lệ NTH do vô tâm thu cao hơn làm tăng nguy cơ tử vong
và tổn thương thần kinh.

5
1.1.3. Hội chứng sau ngừng tuần hoàn (Post-cardiac arrest syndrome -
PCAS).
Hội chứng sau NTH là hội chứng bệnh lý phức tạp, tổn thương đa cơ
quan, rất nặng nề, là nguyên nhân gây tử vong hoặc tàn phế cho bệnh nhân.
Hội chứng bao gồm các tổn thương chính [22]
Tổn thương não sau NTH.
Rối loạn chức năng tim sau NTH.
Đáp ứng hệ thống do tổn thương thiếu máu, tái tưới máu gây hoạt hóa
hệ thống miễn dịch và đông máu, làm tăng nguy cơ suy đa phủ tạng, tăng
nguy cơ nhiễm trùng. Các đặc điểm lâm sàng chính bao gồm thiếu dịch lòng
mạch, giãn mạch hệ thống, liệt mạch, suy giảm khả năng phân phát oxy và
tăng nguy cơ nhiễm trùng [23].
Tổn thương căn nguyên gây NTH tiếp tục tiến triển.
1.1.3.1. Cơ chế tổn thương não sau ngừng tuần hoàn
Tổn thương não sau NTH là một mô hình hai giai đoạn bắt đầu bằng tổn
thương thiếu máu xảy ra ngay sau khi NTH và tổn thương tái tưới máu xảy ra
sau hồi sinh tim phổi thành công có tái lập tuần hoàn tự nhiên.
Tổn thương thiếu máu
Não tiêu thụ 20 - 25% cung lượng tim để duy trì hoạt động bình thường.
Não không có cơ quan dự trữ do đó khi tim ngừng đập, dòng máu não bị
ngừng gây chết tế bào não (Hình 1.1) [24],[25],[26].

6
Hình 1.1. Sơ đồ minh họa hậu quả bệnh lý vi mạch và tế bào xảy ra trong
tổn thương não nguyên phát sau NTH [26].
Trong giai đoạn ngừng tim, dòng máu não bị ngừng, cung cấp oxy giảm,
ngừng sản xuất ATP (Adenosine triphosphat) dẫn tới ngừng hoạt động các kênh
ion phụ thuộc năng lượng [27]. Do kênh Na+
K+
ATPase ngừng hoạt động, không
vận chuyển được Natri (Na+) từ trong tế bào ra ngoài, lắng đọng Natri (Na+) nội
bào và gây phù độc tế bào. Sự cạn kiệt ATP, cạn kiệt oxy dẫn tới chuyển hóa
yếm khí, tăng lactat nhu mô não, nhiễm toan nội bào [27], làm tăng chuyển canci
(Ca2+
) vào nội bào qua kênh N-methy-D-aspartate từ đó hoạt hóa các enzym
phân hủy ty thể, càng làm giảm ATP. Tăng nhanh nồng độ calci nội bào làm giải
phóng số lượng lớn glutamate dẫn truyền thần kinh, càng làm dòng calci đi vào
nội bào thêm. Dòng calci nội bào tăng cao tiếp tục hoạt hoá phospholipase, tổng
hợp NO, protease, endonuclease và enzym oxy hoá gây phân hủy protein tế bào
và màng lipid làm hoại tử tế bào thần kinh. Việc tích tụ calci nội bào gây suy
chức năng ty thể dẫn tới hoạt hoá protein chết chương trình

7
trong chuỗi phản ứng. Vòng xoắn bệnh lý diễn ra ngày càng phức tạp, tạo
thành dòng thác tổn thương thần kinh ngày càng trầm trọng, trở nên không
phục hồi nếu thời gian thiếu máu kéo dài [27].
Mặc dù tổn thương nguyên phát làm chết các tế bào não, tổn thương não
thường chưa nặng nề bằng các tổn thương tiếp theo trong giai đoạn sau khi tim
đập lại (trừ khi thời gian thiếu máu quá lâu), đó là các tổn thương tái tưới máu.
Tổn thương tái tưới máu
Tổn thương tái tưới máu đặc trưng bởi sự mất cân bằng trong cung cấp
và sử dụng oxy sau hồi sinh tim phổi, dẫn tới chết tế bào não, xảy ra ngay sau
khi tim đập lại. Các cấu trúc thần kinh nhạy cảm nhất bao gồm: hồi hải mã,
đồi thị, vỏ não, thể chai và thùy nhộng tiểu não do là những mô có chuyển hóa
nhiều (hình 1.2) [22],[26].
Hình 1.2. Hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương não do thiếu oxy ở hồi hải
mã và nhân xám hai bên [26].

8
Trong giai đoạn tái tưới máu, do mất sự nguyên vẹn màng tế bào dẫn
tới gia tăng đáng kể nồng độ Glutamate - chất dẫn truyền thần kinh được tiết
ra từ neuron tiền synapse [28]. Glutamate hoạt hóa kênh ion phức hợp bao
gồm các receptor N-methyl-D-aspartate và receptor Alpha-amino-3-hydroxy-
5-methyl-4-isoxazole propionic acid. Khi được hoạt hóa, những kênh ion này
làm tăng tính thấm với ion calci từ dịch ngoại bào vào trong tế bào, làm cho tế
bào tràn ngập ion calci, làm hoạt hóa chuỗi hô hấp ty thể sản sinh nhiều gốc
oxy tự do. Các gốc oxy tự do hoạt hóa các enzyme proteases, endonucleases,
phospholipases, và xanthine oxidase gây chết tế bào não (hình 1.3)
[29],[30],[31].
Hình 1.3. Tổn thương tái tưới máu sản sinh gốc oxy tự do [31].
Các tổn thương tái tưới máu rất phức tạp, bao gồm nhiều yếu tố, nhiều
cơ chế tổn thương. Một số yếu tố ảnh hưởng thêm đến các tổn thương tái tưới
máu bao gồm: Mức Hemoglobin trong cơ thể, áp lực riêng phần của CO2
động mạch (PaCO2), nồng độ oxy trong máu động mạch (PaO2), phù não, khả
năng tự điều hoà của não và thân nhiệt.

9
Mức Hemoglobin (Hb): một số tác giả cho thấy mức Hb cao có
tương quan độc lập với kết cục thần kinh tốt ở bệnh nhân hôn mê sau NTH.
Áp lực riêng phần của CO2 động mạch (PaCO2): làm biến đổi đến sức
cản của mạch não và lưu lượng máu não do ảnh hưởng lên cơ trơn thành mạch.
Khi PaCO2 < 35 mmHg gây co thắt mạch não và giảm lưu lượng máu não 2 -
3%/1 mmHg PaCO2 [32]. Giảm CO2 máu sẽ giảm áp lực nội sọ do giảm thể tích
tưới máu não. Tuy nhiên giảm CO2 kéo dài có thể gây giảm lưu lượng máu
não, tăng tiêu thụ oxy não và gây thiếu máu. Ngược lại, tăng CO2 (> 45
mmHg) là một yếu tố giãn mạch và gây tăng thể tích tưới máu não, gây tăng
áp lực nội sọ và giảm lưu lượng máu não; Tăng CO2 gây độc tế bào thần kinh
và tăng nhu cầu oxy của não [32]. Duy trì CO2 ở mức bình thường cho bệnh
nhân hôn mê sau NTH.
Nồng độ oxy trong máu động mạch: tổn thương tái tưới máu xảy ra do các
sản phẩm gốc oxy tự do, dẫn tới oxy hoá nội bào. Sự tăng oxy máu sẽ ảnh hưởng
đến cân bằng này theo hướng tăng sản phẩm gốc tự do, gây chết tế bào. Nhiều
nghiên cứu cho thấy cả tăng (PaO2 > 300mmHg) và giảm oxy máu (PaO2 <
60mmHg) đều có ảnh hưởng bất lợi, làm tăng tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân [33].
Phù não: gây tăng áp lực nội sọ, giảm áp lực tưới máu não, giảm cung
cấp oxy. Vòng xoắn bệnh lý giữa phù não và tăng áp lực nội sọ gây ra thoát vị
não qua lều tiểu não và gây chết não.
Tự điều hòa của não: lưu lượng máu não tùy thuộc vào áp lực tưới máu
não và sức cản mạch máu não. Áp lực tưới máu não = huyết áp động mạch trung
bình (MAP) – áp lực nội sọ. Theo hướng dẫn của Hội tim mạch Hoa Kỳ
2015, duy trì mức MAP > 65 mmHg [14]. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu đề
xuất mức MAP > 80 mmHg [34] liên quan đến tiên lượng tốt hơn cho bệnh
nhân hôn mê sau NTH.

10
Thân nhiệt: tăng thân nhiệt liên quan đến nhiều di chứng bất lợi sau
NTH. Tăng thân nhiệt có thể tăng tính thấm hàng rào máu não gây ra phù não
nặng hơn. Tăng thân nhiệt sẽ làm tăng sản xuất glutamate, gây tăng Ca2+
nội
bào dẫn tới chết tế bào, động kinh, làm nặng hơn nữa tổn thương tái tưới máu.
Tăng chuyển hoá não, tăng lưu lượng máu não và tăng áp lực nội sọ là
những hậu quả nặng nề của tăng thân nhiệt [16].
1.1.3.2. Khám lâm sàng thần kinh, thăm dò cận lâm sàng và hình ảnh trong
đánh giá tổn thương não ở bệnh nhân sau ngừng tuần hoàn
Khám lâm sàng thần kinh:
Phản xạ thân não: thân não chịu đựng tốt hơn với tình trạng thiếu
máu, thiếu oxy hơn so với vỏ não, vì vậy khi có tổn thương thân
não gợi ý đã có tổn thương nặng ở vỏ não [35]. Các đánh giá bao
gồm phản xạ đồng tử với ánh sáng, phản xạ giác mạc, phản xạ mắt
búp bê, phản xạ nôn, phản xạ ho.
o Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng, phản xạ giác mạc, phản xạ
mắt búp bê tại thời điểm vào viện không hoàn toàn đồng nghĩa
với tiên lượng xấu. Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ phục hồi chức
năng thần kinh tốt từ 0 – 31% theo từng nghiên cứu [35].
o Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng, phản xạ giác mạc, phản xạ mắt
búp bê tại thời điểm ngày thứ 3 thường có tiên lượng xấu [35].
Duỗi cứng mất não xảy ra tại ngày thứ 3 thường có tiên lượng xấu [35].
Trạng thái động kinh trong 24 giờ đầu thường có tiên lượng xấu [35].
Không khuyến cáo tiến hành khám thần kinh để đánh giá tiên lượng
bệnh nhân trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt (vì ảnh hưởng bởi thuốc
an thần, giãn cơ khi tiến hành điều trị hạ thân nhiệt). Đối với bệnh nhân
được điều trị hạ thân nhiệt, khám thần kinh có giá trị nhiều tại thời điểm
ngày thứ 3 (72 giờ) sau khi kết thúc điều trị hạ thân nhiệt [35].

11
Thăm dò cận lâm sàng:
Điện não đồ: Từ thập niên 1960, điện não đồ đã trở thành một công cụ
quan trọng trong việc tiên lượng bệnh nhân sau ngừng tuần hoàn. Năm
2012 hiệp hội thần kinh lâm sàng Mỹ (ACNS) đã đề xuất một bản tiêu
chuẩn hóa về thuật ngữ sử dụng trong ghi điện tâm đồ để dễ dàng
đưa ra sự thống nhất và thuận tiện trong nghiên cứu đa trung tâm,
đưa ra các mô hình điện não ác tính trong ngừng tuần hoàn [36]
Nền dập tắt: Biên độ < 10 mcV, xuất hiện 100% các bản ghi và không
có sóng phóng điện.
Nền dập tắt với những sóng phóng điện theo chu kì liên tục.
Sóng phóng điện kịch phát
Dạng sóng bùng nổ - dập tắt
Theo hướng dẫn của Viện Thần kinh Hoa kỳ nếu có biểu hiện dạng
sóng bùng nổ - dập tắt cùng với cơn động kinh dạng toàn thể hoặc cơn phức
tạp toàn thể có chu kỳ trên nền sóng phẳng thì gợi ý cao bệnh nhân có tiên
lượng xấu dù không phải luôn luôn như vậy [35]. Điện não đồ liên tục có giá
trị giúp phát hiện co giật ở những bệnh nhân có dùng thuốc an thần giãn cơ
che lấp từ đó giúp cho có thể điều trị thuốc chống động kinh sớm hơn [35].
Điện não đồ liên tục (cEEG): tầm quan trọng của điện não đồ liên tục
ngày càng được ghi nhận trong theo dõi chức năng não và dự đoán kết quả ban
đầu ở bệnh nhân sau NTH. Điện não liên tục có thể cải thiện chẩn đoán trong vòng
72h, trong khi khám thần kinh thực hiện tại thời điểm đó có thể không xác định
được. Điện não đồ liên tục có thể dự đoán cả kết quả tốt và xấu dựa trên mô hình
các khác nhau: đẳng điện (không nhìn thấy hoạt động điện não đồ), điện áp thấp
(hoạt động EEG dưới 20 μV), bùng nổ - dập tắt, hoạt động dạng động kinh (bao
gồm co giật và phóng điện chu kì toàn bộ), khuếch tán chậm, hoặc bình thường
[37],[38]. Đẳng điện và điện áp thấp có liên quan với

12
tiên lượng xấu [38], trong khi bệnh nhân với kết quả chức năng tốt cho thấy
sóng bình thường hoặc chậm lan tỏa trên 12 giờ sau hồi sức, điều này không
bao giờ thấy ở những bệnh nhân với tiên lượng xấu [37],[38]. Bùng nổ -
dập tắt và hoạt động dạng động kinh gắn liền với tiên lượng xấu, nhưng
chúng không đáng tin cậy trong chẩn đoán [39],[38],[40].
Hình ảnh học trong đánh giá tổn thương não ở bệnh nhân sau ngừng
tuần hoàn
Cắt lớp vi tính sọ não: Bình thường trong giai đoạn sớm sau NTH.
Hình ảnh phù não nhiều, đảo ngược tỷ trọng chất xám – chất trắng tại
ngày thứ 3 có giá trị tiên lượng xấu [35].
Cộng hưởng từ sọ não: tổn thương thiếu máu – thiếu oxy sau ngừng tuần
hoàn xuất hiện trên cộng hưởng từ não dưới dạng các vùng tăng tín
hiệu trên hình ảnh khuếch tán (DWI). Những thay đổi trên hình ảnh khếch
tán là do giảm chuyển động ngẫu nhiên của các proton nước, gây ra bởi
sự thất bại của cơ chế vận chuyển nước chủ động phụ thuộc vào năng
lượng do tổn thương thiếu máu - thiếu oxy. Cộng hưởng từ khuếch tán
cùng với bản đồ khuếch tán (ADC map) thường dùng cho các bệnh nhân
ngừng tim và có thể nhìn thấy mức độ tổn thương não thiếu máu, thiếu
oxy, có thể thấy thay đổi sau ngừng tim 3 - 5 ngày và sớm nhất 3 ngày sau
ngừng tim. Các dạng tổn thương hỗn hợp cả vùng vỏ não và nhân xám
trung ương thường là kết cục xấu. Hiện nay, không có bằng chứng cho
thấy chỉ dùng hình ảnh sọ não là có thể tiên lượng kết cục điều trị [35].
1.1.3.3. Rối loạn chức năng tim sau ngừng tuần hoàn
Rối loạn chức năng tim sau NTH gây suy tim, rối loạn nhịp tim, sốc tim
không đáp ứng với thuốc trợ tim, vận mạch góp phần khiến bệnh nhân tử
vong trong vài giờ tới 1 - 2 ngày đầu sau khi có tái lập tuần hoàn tự nhiên
[41].

13
1.1.4. Điều trị bệnh nhân sau ngừng tuần hoàn
a. Kết cục của bệnh nhân sau ngừng tuần hoàn
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ về kiến thức và kỹ năng cấp cứu NTH, kết
cục của các bệnh nhân NTH là rất tồi tệ. Trên những bệnh nhân may mắn
được cấp cứu và phục hồi tuần hoàn tự nhiên tiếp tục hứng chịu những rối
loạn sinh lý của hội chứng sau NTH (PCAS). Theo Hội tim mạch Hoa Kỳ
2018, tỉ lệ sống ra viện trung bình của bệnh nhân NTH ngoại viện là 10,4%
[42]. Trung Quốc mỗi năm có khoảng 555.000 bệnh nhân NTH, tỉ lệ sống ra
viện trong nhóm NTH ngoại viện còn rất thấp, dưới 1% [43].
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Đặng Thành Khẩn [44] năm 2014 về
NTH ngoại viện tại Hà Nội. Trong 520 bệnh nhân NTH ngoại viện chỉ có 22
bệnh nhân có tái lập tuần hoàn tại hiện trường (7,6%), 13 bệnh nhân còn sống
khi đến khoa cấp cứu bệnh viện Bạch Mai (4,5%). Theo Phùng Nam Lâm [45]
nghiên cứu 250 bệnh nhân NTH ngoại viện tại KCC bệnh viện Bạch Mai
(2002 – 2006) 10,6% bệnh nhân tim đập trở lại và không có bệnh nhân nào
sống sót đến khi ra viện. Đặng Đức Hoàn [46] nghiên cứu 118 bệnh nhân
NTH ngoại viện tại bệnh viện Thanh Nhàn (2010 – 2012). Trong 118 bệnh
nhân đến viện được hồi sinh tim phổi, có 14 bệnh nhân có tái lập tuần hoàn, 2
bệnh nhân sống ra viện, tỉ lệ tử vong của các bệnh nhân hôn mê sau NTH sau
khi có tái lập tuần hoàn tự nhiên là 85,71%. Trong nghiên cứu Đỗ Quốc Huy
[47] tại bệnh viện Trưng Vương trên 101 bệnh nhân NTH, tỉ lệ bệnh nhân
sống sót ra viện chiếm 5%.
Nghiên cứu của Đỗ Ngọc Sơn và cộng sự, là nghiên cứu đa trung tâm,
tại ba trung tâm lớn tại Việt Nam (Hà Nội, Huế, Thành phố Hồ Chí Minh) từ
năm 2014 – 2018, gồm 590 bệnh nhân NTH ngoại viện không do chấn thương
(nghiên cứu PAROS tại Việt Nam). Tỉ lệ bệnh nhân sống tới khi nhập viện là
24,2%, sống ra viện là 14,1% [3].

14
Nghiên cứu của Hoàng Bùi Hải với 239 bệnh nhân NTH ngoại viện trên
bệnh viện lớn tại Hà Nội, cho thấy có 33,1% bệnh nhân có tái lập tuần hoàn
tự nhiên khi nhập viện với 3,8% bệnh nhân sống ra viện [48].
b. Điều trị bệnh nhân sau ngừng tuần hoàn
Theo hướng dẫn của Hội tim mạch Hoa kỳ 2015 [49] các hướng dẫn điều
trị bao gồm:
Khuyến cáo chụp và can thiệp động mạch vành thì đầu cấp cứu đối với
bệnh nhân NTH ngoại viện do nhồi máu cơ tim ST chênh lên (khuyến cáo IB),
việc can thiệp là độc lập do không thể tiên lượng phục hồi thần kinh tại thời
điểm nhập viện. Đối với nhồi máu cơ tim ST không chênh lên phụ thuộc từng
cá thể, nhiều yếu tố khác như tình trạng huyết động, bệnh lý kèm theo, với
mức khuyến cáo thấp hơn (khuyến cáo IIa).
Mục tiêu huyết động: không để tụt huyết áp với huyết áp tâm thu < 90
mmHg, huyết áp trung bình < 65 mmHg (khuyến cáo IIb).
Mục tiêu hô hấp: duy trì PaCO2 trong giới hạn bình thường (khuyến
cáo IIb), duy trì FiO2 thấp nhất để duy trì độ bão hòa oxy máu (SaO2 ≥ 94%)
(khuyến cáo IIa).
Quản lý co giật: không khuyến cáo điều trị dự phòng thuốc chống co
giật cho tất cả các bệnh nhân. Khuyến cáo theo dõi điện não ngắt quãng hoặc
điện não liên tục để phát hiện động kinh (khuyến cáo Ic).
Quản lý đường máu: không có khuyến cáo cụ thể về đích đường máu duy
trì cho bệnh nhân hôn mê sau NTH. Kiểm soát đường máu ở mức trung bình 4
– 10 mmEq/L (bằng chứng IIb). Không khuyến cáo quản lý đường máu chặt
chẽ ở mức 4 – 6 mmEq/L.
Điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy, duy trì nhiệt độ đích 32 - 36°C, kéo dài ít
nhất trong 24 giờ với NTH ngoại viện do rung thất/ nhịp nhanh thất (khuyến
cáo IB), vô tâm thu và NTH trong viện (khuyến cáo IC).

15
1.2. Thân nhiệt và điều hòa thân nhiệt
Thân nhiệt là một chỉ số sinh lý vô cùng quan trọng, đóng vai trò ảnh
hưởng quyết định tới sự trao đổi chất, chuyển hóa trong cơ thể, ảnh hưởng
trực tiếp đến chức năng các cơ quan [50], bao gồm:
o Thân nhiệt trung tâm là nhiệt độ của máu, não, khoang ổ bụng và
khoang ngực. Là nhiệt độ lõi của cơ thể, không bị ảnh hưởng bởi nhiệt
độ môi trường. Được đo bằng sensor nhiệt độ đặt vào mạch máu
hoặc sensor nhiệt đặt vào thực quản hoặc bàng quang [50].
o Thân nhiệt ngoại vi hay nhiệt độ bề mặt thường thấp hơn nhiệt độ
trung tâm 2 – 4°C, thay đổi theo nhiệt độ môi trường. Đo ở màng
nhĩ, nách, miệng [50].
Dải nhiệt độ trên lâm sàng
Nhiệt độ sinh lý của cơ thể: nhiệt độ trung tâm cơ thể trong giới hạn
từ 36,5 – 37,2ºC.
Hạ thân nhiệt nặng: nhiệt độ trung tâm cơ thể dưới 28ºC.
o Hạ thân nhiệt trung bình: nhiệt độ trung tâm từ 28 - 32ºC.
o Hạ thân nhiệt nhẹ: nhiệt độ trung tâm từ 32 - 36ºC.
o Sốt trung bình: nhiệt độ trung tâm từ 37,8 – 38,5ºC.
o Sốt cao: nhiệt độ trung tâm trên 39ºC.
o Sốt rất cao: nhiệt độ trung tâm từ 40 - 42ºC.
o Sốt ác tính gây trụy tim mạch, biến đổi protein và enzyme: nhiệt độ
trung tâm trên 42ºC [50].
Điều hòa thân nhiệt theo cơ chế phản hồi ngược với trung tâm điều nhiệt
vùng dưới đồi. Khi nhiệt độ trung tâm của cơ thể giảm, các receptor điều
nhiệt nằm ở dưới da và tạng sâu trong cơ thể sẽ truyền tín hiệu kích thích
lên trung tâm điều nhiệt ở vùng dưới đồi, đáp ứng theo cơ chế thần kinh và
thể dịch làm run cơ, giảm tiết các tuyến mồ hôi, co mạch dưới da, làm cho
cơ thể mất ít nhiệt và giữ lại nhiệt, mục đích làm nhiệt độ trung tâm trở về
bình thường [50].

16
1.3. Hạ thân nhiệt chỉ huy
Hạ thân nhiệt chỉ huy là phương pháp dùng các biện pháp cơ học đưa
nhiệt độ trung tâm cơ thể xuống dưới mức nhiệt độ sinh lý (< 36,5o
).
1.3.1. Cơ chế bảo vệ não của hạ thân nhiệt chỉ huy sau ngừng tuần hoàn
Hình 1.4. Cơ chế bảo vệ não khi hạ thân nhiệt chỉ huy [51].
Nhiều nghiên cứu trên động vật cho thấy hiệu quả bảo vệ não khi tiến
hành hạ thân nhiệt chỉ huy thông qua nhiều cơ chế [16],[51].
Giảm chuyển hóa ở não
Khi thân nhiệt giảm xuống làm giảm chuyển hóa chung trong cơ thể trong
đó có não, làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy và glucose. Chuyển hóa ở não giảm
- 10% khi thân nhiệt giảm 1°C. Khi thân nhiệt ở mức 33°C làm giảm
chuyển hóa ở não tới 40%, điều này đặc biệt có ý nghĩa trong bối cảnh não
không được cung cấp oxy và glucose.
- Ngăn chặn con đường chết theo chương trình của tế bào não.
Sau giai đoạn thiếu máu và tái tưới máu, các tế bào có thể hoại tử, hồi
phục hoàn toàn hoặc một phần, hoặc chết theo chương trình. Quá trình chết

17
theo chương trình được cho là do rối loạn chức năng ty thể, các rối loạn trong
chuyển hóa năng lượng tế bào và giải phóng nhiều enzyme ly giải protein phụ
thuộc calci. Hạ thân nhiệt được cho là ngăn chặn con đường tế bào chết theo
chương trình, giúp bảo vệ được tế bào thần kinh thông qua việc ức chế sự hoạt
hóa các enzyme phụ thuộc calci, phòng ngừa rối loạn chức năng ty thể, giảm
quá tải các chất dẫn truyền thần kinh kích thích và điều chỉnh nồng độ ion
trong tế bào.
Ngăn chặn dòng thác kích thích thần kinh có hại cho não
Thiếu máu và tái tưới máu dẫn tới sự phá vỡ cân bằng mong manh giữa sự
vận chuyển và hấp thụ canxi ở mức độ tế bào. Nhiều thí nghiệm trên động vật đã
chứng minh rõ ràng quá trình phá hủy chính của dòng thác kích thích thần kinh
có hại cho não (như dòng canxi, tích lũy của glutamate) có thể được ngăn chặn,
bị gián đoạn, hoặc giảm nhẹ bằng cách hạ thân nhiệt. Ngay cả khi giảm một
lượng nhỏ nhiệt độ có thể cải thiện đáng kể tình trạng cân bằng các ion nội môi,
trong khi sốt có thể kích hoạt và kích thích các quá trình gây phá hủy.
Sự phá vỡ cân bằng ion Ca2+
nội môi bắt đầu ngay những phút đầu sau tổn
thương nhưng có thể tiếp tục trong nhiều giờ (thậm chí vài ngày). Hơn nữa, cơ
chế có thể được khởi động bởi lần thiếu máu cục bộ tiếp theo. Như vậy, trên lý
thuyết cơ chế này có thể dễ bị can thiệp bằng các điều trị bắt đầu vài giờ sau tổn
thương. Một số thử nghiệm trên động vật cho rằng tình trạng kích thích thần kinh
nhiễm độc có thể bị chặn hoặc đảo ngược lại nếu được bắt đầu điều trị vào các
giai đoạn rất sớm của dòng thác kích thích thần kinh. Các nghiên cứu khác đã
báo cáo thời gian cửa sổ hơi rộng hơn, dao động từ 30 phút để lên đến 6 giờ.
Ức chế phản ứng viêm có hại
Trong phần lớn các tổn thương não, phản ứng viêm bắt đầu khoảng 1 giờ
sau giai đoạn thiếu máu - tái tưới máu. Chất trung gian tiền viêm như yếu tố
hoại tử khối u và interleukin-1 được giải phóng với số lượng lớn bởi

18
tế bào hình sao, tế bào vi hạch, và các tế bào nội mô; sự tăng này bắt đầu 1
giờ sau tổn thương và vẫn cao cho tới 5 ngày. Điều này kích thích hoạt động
dịch chuyển của bạch cầu lympho qua hàng rào máu - não, dẫn đến sự tích tụ
của các tế bào viêm trong não bị tổn thương, cũng như sự xuất hiện của các
phân tử bám dính vào bạch cầu và tế bào nội mô. Đồng thời, có sự kích hoạt
của hệ thống bổ thể sau khi não bị tổn thương và tiếp tục kích thích sự di
chuyển của bạch cầu trung tính (trong giai đoạn sau) và đại thực bào mono.
Đáp ứng viêm và phản ứng miễn dịch xảy ra đặc biệt trong quá trình tái tưới
máu và kèm theo sự sản xuất các gốc tự do. Điều này gây ra tổn thương đáng
kể cho tế bào não.
Nhiều thí nghiệm trên động vật và các nghiên cứu lâm sàng chỉ ra rằng
hạ thân nhiệt ức chế phản ứng viêm và giải phóng các chất tiền viêm gây ra
do thiếu máu. Hạ thân nhiệt cũng ngăn ngừa hoặc giảm nhẹ tổn thương ADN,
sự peroxy hóa lipid, và sản xuất leukotriene có liên quan tới tái tưới máu, và
nó làm giảm sản xuất của oxit nitric, là một tác nhân quan trọng trong việc
làm tăng tổn thương não sau thiếu máu.
Giảm sản xuất các gốc oxy tự do
Một quá trình phá hủy tế bào thần kinh khác là việc giải phóng các gốc
oxy tự do sau giai đoạn thiếu máu - tái tưới máu. Các chất trung gian như
superoxide (O2
-
), Peroxynitrite (NO2
-
), Hydrogen peroxide (H2O2), và các
gốc hydroxyl (OH-
) đóng một vai trò quan trọng trong việc xác định tế bào bị
thương sẽ phục hồi hoặc chết. Các gốc tự do có thể oxy hóa và gây tổn hại rất
nhiều thành phần tế bào. Mặc dù tế bào não có nhiều cơ chế chống oxy hóa
giúp ngăn chặn tổn thương do các gốc oxy hóa, việc giải phóng của các gốc
oxy tự do sau tái tưới máu là rất lớn nên các cơ chế phòng thủ có khả năng bị
quá tải, dẫn đến peroxy hóa của lipid, protein và axit nucleic.

19
Khi hạ nhiệt độ số lượng các gốc tự do được tạo ra được giảm đáng kể.
Điều này cho phép các tế bào tự sửa chữa và phục hồi, thay vì chịu tổn thương
vĩnh viễn và chết.
Giảm tổn thương hàng rào máu não, giảm phù não
Khi thiếu máu - tái tưới máu có thể dẫn đến phá vỡ đáng kể hàng rào
máu não, từ đó có thể gây phù não. Hạ thân nhiệt làm giảm đáng kể tổn
thương hàng rào máu não, và cũng làm giảm tính thấm thành mạch sau thiếu
máu - tái tưới máu, do đó giảm phù não.
Ức chế hoạt động động kinh.
Trạng thái động kinh không co giật thường xảy ra ở những bệnh nhân
sau NTH. Nhiều bằng chứng cho thấy não tổn thương tăng lên đáng kể khi
tình trạng động kinh xảy ra trong giai đoạn cấp tính của tổn thương não.
Bằng chứng từ các nguồn khác nhau cho thấy hạ thân nhiệt có thể ức chế
hoạt động động kinh.
1.3.2. Những thay đổi của cơ thể khi hạ thân nhiệt chỉ huy
Trong khi nhiệt độ dưới 32˚C gây ra các biến chứng lớn, hạ thân nhiệt ở
mức độ nhẹ với nhiệt độ đích là 32 - 34 ˚C được dung nạp tốt [16]. Một số
những thay đổi về mặt sinh lý thường gặp như:
Rét run (Shivering)
Rét run là phản ứng sinh lý bình thường của cơ thể theo cơ chế điều hòa
thân nhiệt. Khi nhiệt độ trung tâm cơ thể giảm, các receptor nhận cảm nhiệt độ ở
da, màng nhầy, nội tạng sẽ truyền tín hiệu lên trung tâm điều nhiệt ở vùng
dưới đồi, theo cơ chế thần kinh – thể dịch gây co mạch và run cơ nhằm tránh
mất nhiệt và tăng sinh nhiệt làm thân nhiệt trở về nhiệt độ sinh lý. Run cơ làm
tăng sinh nhiệt tới 2 – 5 lần so với trạng thái bình thường [52]. Ngưỡng xuất
hiện rét run (shivering threshold) thay đổi theo từng cá thể. Ngưỡng rét run
thường từ 34 - 37ºC. Ngưỡng rét run ở người lớn tuổi (> 80 tuổi) thường thấp
hơn người trẻ [53].

20
Hình 1.5. Ngưỡng rét run theo tuổi [53]
Rét run là vấn đề lớn gặp phải trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt. Rét
run gây kích thích thần kinh giao cảm gây nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, ảnh
hưởng lên hệ tim mạch cũng như tăng áp lực nội sọ [16]. Điều đó làm tăng tổn
thương não, tim mạch trong bối cảnh bệnh nhân sau NTH. Rét run làm tăng sinh
nhiệt, làm chậm quá trình đạt nhiệt độ đích trong điều trị hạ thân nhiệt, làm giảm
hiệu quả của điều trị. Vì vậy việc kiểm soát rét run tốt là vô cùng quan trọng
trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt. Đánh giá rét run trên lâm sàng bằng sử
dụng thang điểm đánh giá rét run tại giường (bảng 1.1). Trong điều trị hạ thân
nhiệt phải đảm bảo trên lâm sàng bệnh nhân không có rét run.
Bảng 1.1. Thang điểm đánh giá rét run tại giường [54]
Điểm rét run Mức độ rét run
0 Không: không run khi sờ vào cơ nhai, cổ, ngực.
1 Nhẹ: run thấy ở cổ và/hoặc ngực
2 Trung bình: run thấy ở chi trên (cả vùng cổ và ngực)
3 Nặng: run thấy ở toàn thân, cả chi trên và chi dưới.
Các thay đổi về tim mạch và huyết động

21
Thông thường hạ thân nhiệt nhẹ làm giảm nhịp tim, tăng sức co bóp cơ
tim khi bệnh nhân được gây mê và có tình trạng đẳng thể tích. Chức năng tâm
thu cải thiện nhưng giảm nhẹ chức năng tâm trương. Huyết áp thường ổn định
hoặc có thể tăng nhẹ. Cung lượng tim giảm do nhịp tim giảm, tuy nhiên sự
tưới máu của tạng vẫn ổn do giảm nhu cầu chuyển hóa [16].
Trong một số tình huống, hạ thân nhiệt nhẹ có thể gây giảm co bóp cơ
tim, tụt huyết áp. Thiếu thể tích tuần hoàn do hiện tượng “lợi tiểu do làm
lạnh” được cho là tăng tuần hoàn tĩnh mạch trở về (do co mạch ngoại biên),
hoạt hóa yếu tố lợi niệu nhĩ, giảm nồng độ hormon chống bài niệu [16].
Theo nghiên cứu của Nielsen, mạch chậm (<40 nhịp/phút) xảy ra khoảng
13% [55]. Nhịp chậm thường dung nạp tốt và có thể làm giảm thiếu máu cơ
tim. Nhịp chậm không cần phải điều trị trừ khi gây ra tụt huyết áp đáng kể.
Hạ thân nhiệt thường liên quan với giãn rộng phức bộ QRS và kéo dài
khoảng QT. Tăng tỉ lệ ngoại tâm thu thất ở các bệnh nhân hạ thân nhiệt [56].
Tuy nhiên các bằng chứng gợi ý rằng không có sự tăng nguy cơ của xoắn đỉnh
hoặc rung thất ở những ca hạ thân nhiệt mức độ nhẹ [57]. Trong pha làm ấm
lại, sự giãn các mạch máu và tăng tốc độ chuyển hóa sẽ xảy ra; do đó, làm ấm
nhanh có thể có hại.
Thay đổi về điện giải
Điện giải có thể thay đổi trong quá trình hạ thân nhiệt, do đó cần được
kiểm tra thường xuyên [16],[58]. Khi nhiệt độ cơ thể hạ thấp, sẽ có sự dịch
chuyển từ ngoại bào vào nội bào các chất điện giải dẫn đến giảm nồng độ K,
Magie, Ca và phosphate. Việc giảm K thường trong khoảng 1meq/L [59].
Mirzoyev SA trong nghiên cứu của mình cho thấy bằng chứng của hạ kali (K
< 3,0 meq/l) tới 18%. Khi hạ kali nặng (K < 2,5 meq/l) thường gây ra nhịp
nhanh ở những bệnh nhân này [59]. Điện giải thường ổn định ở giai đoạn duy
trì, và dịch chuyển điện giải ra ngoài tế bào ở giai đoạn làm ấm làm tăng kali

22
máu ở giai đoạn này. Những thay đổi này thường không đáng kể nhưng có thể
nguy hiểm nếu bệnh nhân có suy thận. Một số bệnh nhân có thể cần chạy thận
nhân tạo trong giai đoạn làm ấm. Cần phải đặc biệt chú ý bù magie vì khi
thiếu magie có thể gây rét run và tăng nguy cơ loạn nhịp [16].
d. Thay đổi về đông máu:
Đông máu là một quá trình phức tạp với các tương tác của nhiều loại
protein tạo đông máu, tiểu cầu, phospholipid, và các enzym chống đông máu
Thực chất của quá trình đông máu là sản xuất fibrin từ fibrinogen và
thrombin đóng vai trò một vai trò trung tâm trong quá trình với tư cách là một
enzym xúc tác. Hạ thân nhiệt đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu trong
phòng thí nghiệm làm giảm tiểu cầu, suy giảm chức năng tiểu cầu và ảnh hưởng
đến thác đông máu do ức chế hoạt động của các emzym tham gia thác đông
máu [61].
Mặc dù hạ thân nhiệt sâu (dưới 28°C) làm giảm chức năng đông máu và
có thể ức chế hoạt động tiểu cầu, gây rối loạn đông máu nặng. Hạ thân nhiệt nhẹ
(32 - 36°C) được báo cáo ít thay đổi lên đông máu và chức năng tiểu cầu, hầu
như không làm tăng nguy cơ chảy máu đáng kể nào trên lâm sàng [61].
Rối loạn đông máu có thể bị ảnh hưởng trong bối cảnh có nhiễm toan
máu nặng [61].
e. Thay đổi trên chuyển hóa
Giảm sản xuất CO2 bắt nguồn từ việc giảm chuyển hoá cơ bản. Xét
nghiệm khí máu ở các bệnh nhân sau ngừng tim thường có toan hô hấp, điều
chỉnh máy thở đặt thông khí nhân tạo với thông khí phút cao. Điều đó có thể
gây ra kiềm hô hấp nặng. Chính khí máu cũng bị ảnh hưởng bởi nhiệt độ. Hạ
thân nhiệt làm tăng pH và giảm PaO2 và PaCO2. Áp dụng hiệu chỉnh khí máu
theo hạ thân nhiệt vẫn còn đang tranh cãi [16].

23
Tác động tới chuyển hoá khi hạ thân nhiệt cũng làm tăng đề kháng
insulin, giảm giải phóng insulin từ tuỵ và tăng sản xuất các hormone đối
kháng insulin; hậu quả của các yếu tố trên là gây tăng đường máu trên đa số
bệnh nhân [16],[62]. Tăng đường máu dai dẳng (>144 mg/dl trên 4h) là yếu tố
liên quan chặt chẽ tới kết quả điều trị không tốt ở các bệnh nhân hạ thân nhiệt
[16]. Chú ý, sử dụng test thử đường máu đầu ngón tay có thể chưa đủ tin cậy
vì hiện tượng co thắt mạch khi lạnh.
f. Tác dụng trên chuyển hóa thuốc và nguy cơ ngộ độc thuốc
Hạ thân nhiệt ảnh hưởng tới độ thanh thải của thuốc bằng cách làm giảm
hoạt động của các enzym gan. Nồng độ thuốc tăng ở bệnh nhân hạ thân nhiệt đã
được báo cáo ở các thuốc benzodiazepin, propofol, thuốc chống co giật, và thuốc
chẹn thần kinh cơ [63]. Cùng một lúc,tác dụng dược lực của thuốc có thể yếu đi,
do đó làm đối trọng với sự tăng nồng độ thuốc trong huyết thanh. Giai đoạn làm
ấm lạicần được lưu ý đặc biệt vì dược động học và dược lực tác động đảo ngược
lại, là nguyên nhân tiềm tang gây ngộ độc thuốc đáng kể [63].
g. Ảnh hưởng lên hệ miễn dịch.
Hạ thân nhiệt thường dẫn tới giảm bạch cầu và có thể gây ức chế miễn
dịch như giảm sản xuất các cytokine [16],[64]. Những yếu tố này góp phần
vào tăng nguy cơ mắc nhiễm khuẩn.
h. Ảnh hưởng lên dạ dày ruột
Hạ thân nhiệt thường làm giảm nhu động ruột, xem xét nuôi dưỡng tĩnh
mạch trong giai đoạn làm lạnh nhanh, giai đoạn duy trì nếu dịch tồn dư dạ dày
nhiều. Cho ăn sớm khi bệnh nhân có dấu hiệu dung nạp [16].

24
1.3.3. Các biến chứng của hạ thân nhiệt chỉ huy
Biến chứng tim mạch thường không đáng kể mặc dù thường gặp nhịp
chậm, giãn rộng QRS và kéo dài khoảng QT [65],[55],[56],[57].
Biến chứng chảy máu là ít gặp. Nguy cơ chảy máu cần truyền máu đã được
báo cáo trong 4% của một nhóm lớn bệnh nhân điều trị hạ thân nhiệt [55].
Nguy cơ này tăng do có can thiệp qua da như can thiệp mạch vành và đặt
bóng trong động mạch chủ [55]. Biến chứng chảy máu không gây tăng tỉ lệ
tử vong hoặc làm xấu đi kết quả về thần kinh ở bệnh nhân được điều trị
bằng hạ thân nhiệt [55].
Biến chứng nhiễm khuẩn đặc biệt là viêm phổi rất phổ biến sau ngừng tim
[66]. Các bệnh nhiễm trùng thường gặp nhất là viêm phổi, nhiễm khuẩn
huyết và nhiễm trùng catheter. Mặc dù nhiễm trùng có liên quan với tăng
thời gian thở máy và thời gian nằm tại khoa hồi sức, nó không có tác động
trên tỉ lệ tử vong hoặc trên kết quả về thần kinh [67].
Biến chứng phù phổi: do giảm sức co bóp cơ tim, tăng tuần hoàn tĩnh
mạch trở về do co mạch ngoại biên
Biến chứng viêm tụy rất hiếm gặp
1.3.4. Áp dụng hạ thân nhiệt chỉ huy trong lâm sàng
1.3.4.1. Lịch sử hạ thân nhiệt chỉ huy
Hạ thân nhiệt được sử dụng như một phương pháp điều trị có trong y văn từ
5500 năm trước do Edwin Smith Papyrus – một thầy thuốc Ai Cập cổ đại mô tả
[68]. Hippocrates đã từng khuyên dùng tuyết và túi đá làm giảm chảy máu ở vết
thương [69], làm lạnh toàn bộ cơ thể trong điều trị bệnh uốn ván trong thế kỷ 5 –
6 trước công nguyên [68]. Cuối những năm 1700, James Currie một bác sỹ người
Scotland, đã tiến hành các thí nghiệm có hệ thống đầu tiên về ảnh hưởng của làm
lạnh lên cơ thể con người. Ông đã thành công khi làm lạnh cơ thể bằng nước
lạnh để điều trị một số bệnh lý nặng [68]. Năm 1892, tại Johns Hopkins, bác sỹ
William Osler thử nghiệm hạ thân nhiệt ở bệnh nhân sốt thương hàn, kết quả làm
giảm tỉ lệ tử vong từ 24,2% xuống 7,1% [68].

25
Temple Fay được coi là người đầu tiên đưa hạ thân nhiệt vào y học hiện
đại trong một loạt các thử nghiệm nổi tiếng của mình vào năm 1938. Thực
hiện hạ thân nhiệt cho các bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng, đưa nhiệt
độ cơ thể xuống mức 28°C trong 4 – 7 ngày và thấy có kết quả tốt [70],[71].
Hạ thân nhiệt để giảm đau cho các bệnh nhân ung thư di căn [72]. Temple Fay
cũng được ghi nhận là đã phát minh ra “chăn làm mát” đầu tiên, là một tấm
nệm cách điện trong chứa ống cao su có chứa chất lỏng làm lạnh được lưu
thông liên tục [68],[71].
1.3.4.2. Thử nghiệm trên động vật
Stertz và cộng sự [73] tiến hành thử nghiệm hạ thân nhiệt chỉ huy trên chó
NTH, bằng cách gây rung thất và duy trì ngừng tim trong 10 phút, sau đó tiến
hành ép tim ngoài lồng ngực trong 5 phút. Sau đó tiến hành khử rung và tái lập
được tuần hoàn tự nhiên. Các con vật được chia làm 3 nhóm, mỗi nhóm
con, nhóm 1 không được hạ thân nhiệt, nhóm 2 được hạ thân nhiệt nhẹ
(đích nhiệt độ 34°C trong 1 giờ) sau khi tái lập được tuần hoàn tự nhiên và
nhóm 3 được hạ thân nhiệt trong suốt giai đoạn ngừng tim.
Bảng 1.2. Kết cục lâm sàng hạ thân nhiệt nhẹ sau hồi sinh tim phổi ở chó [73].
Nhóm
Hạ thân nhiệt 34°C Hạ thân nhiệt trong
Kết cục trong 1 giờ sau khi tái suốt giai đoạn hồi
chứng
lập tuần hoàn tự nhiên sinh tim phổi
Tử vong 0 0 0
Hôn mê sâu 4 0 0
Mất chức năng nặng 5 5 4
Mất chức năng
1 3 2
trung bình
Bình thường hoặc
0 2 4
mất chức năng nhẹ

26
Kết quả nghiên cứu cho thấy hạ thân nhiệt rất có lợi nếu được thực hiện
trước hoặc trong suốt quá trình NTH, kết quả này là bằng chứng đầu tiên cho
thấy hạ thân nhiệt nhẹ là hữu ích khi áp dụng cho các trường hợp sau NTH [73].
1.3.4.3. Thử nghiệm lâm sàng
Thử nghiệm lâm sàng đầu tiên áp dụng hạ thân nhiệt chỉ huy cho bệnh
nhân hôn mê sau NTH được công bố năm 1958 bởi Williams GR Jr - bệnh
viện Johns Hopkins, Baltimore, Hoa Kỳ. Ông tiến hành hạ thân nhiệt cho 4
bệnh nhân Thử nghiệm cho thấy triển vọng bảo vệ não, giúp cải thiện chức
năng thần kinh ở các bệnh nhân được hạ thân nhiệt [74].
Bảng 1.3. Kết quả thử nghiệm hạ thân nhiệt của Williams GR Jr [74].
Bệnh nhân 5 tuổi 9 tuổi 38 tuổi 39 tuổi
Nguyên nhân ngừng tim
Sau gây mê khi Cơn hen Vết thương Vết thương
nội soi phế quản nặng tim tim
Thời gian từ khi ngừng
< 5 phút < 5 phút < 5 phút < 5 phút
tim đến khi được cấp cứu
Tổn thương thần kinh Nặng Nặng Nặng Nặng
Hạ thân nhiệt
32 -34 °C 30 – 32°C 32 – 33°C 32 -34 °C
72 giờ 24 giờ 48 giờ 72 giờ
Khiếm khuyết thần kinh
Không Không Không Trung bình
khi ra viện
Bernard và cộng sự (1997) [75] tiến hành hạ thân nhiệt nhẹ (33°C) cho
bệnh nhân ở KCC bằng cách làm lạnh bề mặt bằng chăn lạnh và kéo dài
trong 12 giờ. So sánh với 22 bệnh nhân trong nhóm chứng hồi cứu, kết quả

27
nghiên cứu cho thấy tăng đáng kể số lượng bệnh nhân có kết cục lâm sàng tốt
nhóm bệnh nhân được điều trị hạ thân nhiệt (50% so với 13%).
Hai nghiên cứu đột phá mang tính bước ngoặt cùng được công bố trên tạp
chí Y học danh tiếng The New England Journal of Medicine vào năm 2002,
chứng minh hiệu quả của phương pháp hạ thân nhiệt điều trị trong việc cải thiện
sự sống sót cũng như kết cục thần kinh tốt ở những bệnh nhân NTH ngoại viện
có nhịp tim ban đầu là nhịp sốc điện. Đây là hai nghiên cứu ngẫu nhiên có đối
chứng. (1) Nghiên cứu HACA là nghiên cứu đa trung tâm ở Châu Âu [11] bao
gồm 274 bệnh nhân từ 9 trung tâm trên khắp Châu Âu. Các bệnh nhân được
tuyển chọn vào nghiên cứu là bệnh nhân NTH ngoại viện có chứng kiến, có nhịp
tim ban đầu là nhịp sốc điện (rung thất/ nhịp nhanh thất), NTH do căn nguyên
tim mạch. Các bệnh nhân nhóm can thiệp được điều trị hạ thân nhiệt đích 32 -
34°C bằng đắp phủ bên ngoài bằng chăn lạnh, duy trì nhiệt độ đích trong 24 giờ.
Kết quả nghiên cứu chỉ ra hạ thân nhiệt đích 32 - 34°C đã cải thiện khả năng
sống sót sau khi xuất viện với kết cục thần kinh tốt (55% so với 39%; RR 1,40;
95% CI 1,08 – 1,81) cũng như tử vong trong 6 tháng (41% so với 55%; RR 0,74;
95% CI 0,58 – 0,95) [11]. (2) Nghiên cứu thứ hai được thực hiện ở Úc, Bernard
và cộng sự [12] thực hiện nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trên 77 bệnh nhân
NTH ngoại viện có nhịp tim ban đầu là nhịp sốc điện.
bệnh nhân được điều trị hạ thân nhiệt bằng chườm đá và đắp phủ bằng chăn
lạnh duy trì nhiệt độ đích 33°C trong 12 giờ. Kết quả cũng tương tự như
nghiên cứu HACA khi hạ thân nhiệt đích 33°C cải thiện tỉ lệ sống sót khi ra
viện với kết quả thần kinh tốt (49% bệnh nhân trong nhóm hạ thân nhiệt có
kết cục tốt so với 26% bệnh nhân trong nhóm chứng (RR= 1,85, 95% CI 0,97
– 3,49, P = 0,046). Sau khi phân tích đa biến do sự khác biệt giữa 2 nhóm, tỷ
suất chênh (OR) cho kết cục tốt trong nhóm hạ thân nhiệt lên tới 5,25 (95%
CI: 1.47– 18.76, P = 0.011) [12].

28
Hình 1.6. Đồ thị sống còn trong nhiên cứu HACA [11].
Kết quả của hai nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng cho
thấy hạ thân nhiệt nhẹ (32°C - 34°C) trong 12 – 24 giờ có hiệu quả cải thiện tỉ
lệ sống, tăng kết cục thần kinh tốt cho các bệnh nhân hôn mê sau NTH ngoại
viện có nhịp tim ban đầu là rung thất/ nhịp nhanh thất [11],[12].
Nhiều nghiên cứu tại các trung tâm khác nhau trên thế giới đã được công
bố từ năm 2002 đến nay cho thấy có lợi ích khi sử dụng hạ thân nhiệt cho
bệnh nhân sau NTH do rung thất, có thể có hiệu quả đối với NTH do vô tâm
thu hoặc hoạt động điện vô mạch. Các nghiên cứu này đều là các nghiên cứu
can thiệp có nhóm chứng hồi cứu [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82], [83],
[84], [85], [86], [87] (bảng 1.4).

29
Bảng 1.4. Các nghiên cứu về hạ thân nhiệt chỉ huy cho bệnh nhân hôn mê sau NTH
Số
Tỉ lệ tử vong (HTN với nhóm Kết cục thần kinh tốt (HTN với
Nghiên cứu Bệnh Nhịp tim ban đầu khi NTH
chứng) nhóm chứng )
nhân
Busch (2006) 61 Tất cả các loại 41% - 68%, p = 0,05 41% - 26%, p = 0,21
Knafeij (2007) 72 Nhồi máu cơ tim ST chênh lên có 25% - 86%, p = 0,001 55% - 16%, p = 0,001
rung thất
Bellard (2007) 68 Rung thất 44% - 64%, p = 0,04 72% - 46%, p = 0,02
Sunde (2007) 119 Tất cả các loại 44% - 69%, p = 0,007 56% - 26%, p < 0,001
Oddo (2008) 109 Tất cả các loại VF: 40% - 56%, p = 0,28 VF: 56% - 26%, p = 0,004
Storm (2008) 126 Tất cả các loại 29% - 42%, p = 0,19 62% - 23%, p < 0,001
Don (2009) 491 Tất cả các loại VF/VT: 46% - 61%, p = 0,04 VF/VT: 35% - 15%, p < 0,01
Bro-Jeppesen (2009) 156 Tất cả các loại VF/VT: 33% - 32%, p = 0,79 VF/VT: 97% - 71%, p = 0,003
Castrejon (2009) 69 Rung thất/ nhịp nhanh thất 44% - 61%, p = 0,17 44% - 18%, p = 0,029
Dumas (2011) 1145 Tất cả các loại VF/VT 56% - 71%, p < 0,001 Không phân tích
Testori (2011) 374 Vô tâm thu/ hoạt động điện vô mạch 65% - 77%, p = 0,024 39% - 25%, p = 0,025

Lyndbye (2012) 100 Vô tâm thu/ hoạt động điện vô mạch 61% - 81%, p = 0,03 29% - 13%, p = 0,02

30
Một số nghiên cứu sau này, thử nghiệm hiệu quả hạ thân nhiệt chỉ huy với
đích nhiệt độ khác. Niklas Nielsen và cộng sự công bố kết quả thử nghiệm TTM
(trên tạp chí The New England Journal of Medicine năm 2013), so sánh
hiệu quả hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C so với 36°C. Đây là thử nghiệm lâm
sàng ngẫu nhiên đa trung tâm (36 trung tâm ở Châu Âu và Úc) [13]. Nghiên cứu
950 bệnh nhân hôn mê sau NTH ngoại viện, bao gồm cả bệnh nhân có nhịp
tim ban đầu là nhịp sốc điện hay không sốc điện, chia ngẫu nhiên 2 nhóm,
một nhóm hạ thân nhiệt với nhiệt độ đích là 33°C, một nhóm duy trì ở nhiệt
độ đích 36°C. Sử dụng cả làm lạnh bề mặt lẫn nội mạch, tùy theo từng địa
điểm nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu ở thời điểm 6 tháng, tỉ lệ tử vong do
mọi nguyên nhân là tương tự nhau giữa các bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên
ở 33°C so với 36°C (50% so với 48%; p = 0,51). Tỉ lệ tử vong hoặc sống sót
với chức năng thần kinh kém lúc 6 tháng cũng tương tự (54% so với 52%; p =
0,78) [13]. Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ tử
vong, kết cục thần kinh giữa 2 nhóm ở ngày thứ 180.
Thử nghiệm FROST-I (2018) [88] là thử nghiệm ngẫu nhiên có đối
chứng nghiên cứu trên 150 bệnh nhân hôn mê sau NTH ngoại viện có chứng
kiến với nhịp tim ban đầu là nhịp sốc điện với ba nhiệt độ mục tiêu khác nhau
lần lượt là 32°C, 33°C và 34°C. Kết quả nghiên cứu không tìm thấy sự khác
biệt về tỉ lệ sống ra viện có kết cục thần kinh tốt ở 90 ngày ở từng mức nhiệt
độ đích [88]. Tuy nhiên, thử nghiệm với cỡ mẫu khá nhỏ. Cho đến hiện nay
chưa có thêm nghiên cứu nào đủ lớn để chọn lựa mức nhiệt độ đích tối ưu. Có
thể chọn đích nhiệt độ 36°C cho một số trường hợp rối loạn đông máu, toan
máu nặng hoặc có rối loạn huyết động.
Thử nghiệm HYPERION [89] đăng trên tạp chí The New England
Journal of Medicine (2019) là thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm đối chứng lớn
đánh giá hiệu quả của hạ thân nhiệt trên bệnh nhân NTH với nhịp ban đầu là

31
nhịp không sốc điện. Nghiên cứu 581 bệnh nhân gồm cả NTH ngoại viện và
nội viện, với nhịp tim ban đầu là nhịp không sốc điện, chia ngẫu nhiên 2
nhóm với nhiệt độ mục đích 33°C so với nhiệt độ 37°C. Tỉ lệ bệnh nhân có
kết cục thần kinh tốt (CPC 1,2) sau 90 ngày cao hơn đáng kể ở nhóm hạ thân
nhiệt đích 33°C (10,2%) so với 5,7% ở nhóm 37°C (95% CI 0,1 - 8,9, P =
0,04) nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa về tử vong chung giữa các
nhóm (81,3% so với 83,2%) [89]. Đây là nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm đối
chứng đầu tiên chứng minh lợi ích của hạ thân nhiệt đích 33°C đối với trường
hợp NTH có nhịp ban đầu là nhịp không sốc điện [89].
Kim và cộng sự [90] công bố nghiên cứu về hiệu quả của hạ thân nhiệt
trước viện bằng truyền nước muối lạnh. Nghiên cứu ngẫu nhiên 1359 bệnh
nhân NTH ngoại viện, được truyền tĩnh mạch nước muối lạnh 4°C trước khi
nhập viện. Bệnh nhân được truyền nước muối lạnh đạt được nhiệt độ đích
sớm hơn trung bình 1 giờ so với nhóm chứng, không có sự khác biệt đáng kể
về tỉ lệ sống sót đến khi xuất viện hoặc kết quả thần kinh tốt. Tuy nhiên, tỉ lệ
tái ngừng tim tại hiện trường, phù phổi và sử dụng thuốc vận mạch cao hơn ở
nhóm can thiệp [90]. Kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu ngẫu nhiên
khác cũng không tìm thấy bất kỳ sự cải thiện nào về kết quả lâm sàng khi bắt
đầu truyền tĩnh mạch nước muối lạnh trước khi nhập viện như nghiên cứu của
Bernard (thử nghiệm RICH) [91]. Các hướng dẫn hiện hành của Hội tim mạch
Hoa Kỳ khuyến cáo không nên bắt đầu hạ nhiệt trước khi nhập viện bằng cách
truyền tĩnh mạch nước muối lạnh [14],[15].
Thử nghiệm PRINCESS trên những bệnh nhân NTH ngoại viện có chứng
kiến được làm lạnh trước viện bằng phun hơi qua đường mũi. Đây là nghiên cứu đa
trung tâm trên 7 nước Châu Âu, trong 8 năm từ 2010 – 2018. Nghiên cứu phân
nhóm ngẫn nhiên, gồm 343 bệnh nhân được làm lạnh trước viện và 334 bệnh nhân
nhóm chứng [92]. Thời gian trung bình để đạt được nhiệt độ đích dưới

32
34°C ngắn hơn với thiết bị làm mát qua mũi, tuy nhiên sự sống sót với kết quả
thần kinh thuận lợi không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm (16,6% so
với 13,5%; P = 0,25) [92]. Thử nghiệm PRINCESS cho kết quả âm tính, tuy
nhiên cần biết rằng trong nghiên cứu này, các bệnh nhân NTH có người
chứng kiến, tỉ lệ hồi sinh tim phổi bởi người chứng kiến cao trên 60%, thời
gian chuyển đến bệnh viện trung bình 51 phút. Thời gian đạt được nhiệt độ
đích ở nhóm can thiệp là 105 phút, ở nhóm chứng là 182 phút. Thời gian đến
viện và đạt nhiệt độ đích ở nhóm chứng cũng rất ngắn. Có thể đó là lý do
nghiên cứu chưa tìm thấy sự khác biệt. Cho đến nay, bằng chứng từ nghiên
cứu ngẫu nhiên hỗ trợ việc bắt đầu làm lạnh trước viện để đạt được nhiệt độ
mục tiêu nhanh hơn vẫn chưa đầy đủ.
Kirkegaard và cộng sự [93] công bố thử nghiệm lâm sàng so sánh hiệu quả
điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C trong 24 giờ và 48 giờ. Nghiên cứu ngẫu
nhiên đa trung tâm có nhóm đối chứng tiến hành tại 10 khoa hồi sức của 10 bệnh
viện trường đại học ở 6 nước Châu Âu kéo dài từ tháng 2/2013 đến tháng
12/2016 tuyển chọn được 355 bệnh nhân. Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm, 176
bệnh nhân ở nhóm hạ thân nhiệt đích 33°C trong 48 giờ, 179 bệnh nhân hạ thân
nhiệt đích 33°C trong 24 giờ. Thử nghiệm không tìm thấy sự khác biệt đáng kể
về kết quả phục hồi thần kinh tốt giữa hai nhóm (69% so với 64%; p = 0,33),
cũng như tỉ lệ tử vong giữa hai nhóm. Tỉ lệ tác dụng phụ cao hơn ở nhóm 48 giờ
so với nhóm 24 giờ (p = 0,03), đồng thời bệnh nhân có thời gian điều trị tại khoa
hồi sức lâu hơn (151 giờ so với 117 giờ; p < 0,001). Thời gian duy trì nhiệt độ
đích trong 24 giờ vẫn được ưu tiên lựa chọn.
Thử nghiệm ICECAP, dự kiến tuyển 1800 bệnh nhân, trong 5 năm (2020
- 2025) nghiên cứu xem liệu hạ thân nhiệt trong nhiều mốc thời gian khác
nhau (6 giờ - 12 giờ - 18 giờ - 24 giờ - 36 giờ - 48 giờ) có dẫn đến kết quả tốt
hơn hay không, hiện đang được tiến hành.

33
Hướng dẫn năm 2015, hội tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng hạ thân
nhiệt theo đích (32°C - 36°C) cho bệnh nhân hôn mê sau NTH ở mức IB đối
với bệnh nhân NTH ngoại viện do rung thất, và mức IC với các loạn nhịp
khác và NTH trong viện [14].
Dựa trên kết quả những nghiên cứu đã công bố về hạ thân nhiệt, mức
khuyến cáo năm 2020 của hội tim mạch Hoa Kỳ được nâng cao cho nhóm
NTH trong viện và nhóm có nhịp tim ban đầu không phải nhịp sốc. Khuyến
cáo kiểm soát thân nhiệt theo đích (32°C - 36°C) cho bệnh nhân không đáp
ứng hoàn toàn theo lệnh sau NTH ngoại viện, NTH trong viện với bất kể nhịp
gì ở mức IB [15].
Dựa trên cơ chế bảo vệ não khi tiến hành hạ thân nhiệt, cũng như các bằng
chứng nghiên cứu trên lâm sàng, nhiều nhà nghiên cứu trên thế giới vẫn nghiêng
về phía 33°C nếu các bệnh nhân không có chống chỉ định [94],[95],[96].
1.3.5. Các phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy
Các thiết bị làm lạnh đều thực hiện trên nguyên tắc vòng kín, tự động.
Hệ thống dựa vào các cảm biến nhiệt, tự động tính toán để điều chỉnh nhiệt độ
theo các chế độ cài đặt. Gồm 2 nhóm chính bao gồm nhóm làm lạnh ngoài
(làm lạnh bề mặt) và nhóm làm lạnh trong (làm lạnh nội mạch) [97]
Hệ thống làm lạnh ngoài cơ thể (hệ thống làm lạnh bề mặt) thường cấu
tạo bởi nhiều tấm phủ hoặc miếng dán bọc quanh các chi hoặc nửa người trên
làm lạnh trực tiếp vào da. Đây là biện pháp không xâm nhập, do đó giảm thiểu
nguy cơ chảy máu hay nhiễm khuẩn [97].

34
Hình 1.7. Hệ thống làm lạnh Arctic Sun bằng miếng dán [97].
Hình 1.8. Hệ thống Blanketrol [97]. Hình 1.9. Hệ thống chăn lạnh
InnerCool STx [97].
Hệ thống làm lạnh nội mạch dùng một catheter với một vòng tuần hoàn
kín để lưu thông dịch muối lạnh trong các bóng trên thân catheter để làm lạnh
trực tiếp dòng máu. Phương pháp nội mạch cho phép kiểm soát tốt nhiệt độ và
chăm sóc bệnh nhân dễ dàng. Catheter nội mạch nếu duy trì lâu có thể làm
tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, chảy máu, tổn thương tại chỗ [97].

35
Hình 1.10. Catheter làm lạnh Hình 1.11. Catheter làm lạnh
InnerCool RTx [97]. ThermoGuard của ZOLL [97].
Thử nghiệm ICEREA so sánh việc hạ thân nhiệt bề mặt với thiết bị hạ
thân nhiệt nội mạch của ZOLL ở những bệnh nhân NTH ngoại viện [98]. Thử
nghiệm ngẫu nhiên, chia 2 nhóm gồm 203 bệnh nhân được điều trị bằng
phương pháp nội mạch của ZOLL so sánh với 197 bệnh nhân sử dụng phương
pháp hạ thân nhiệt bề mặt. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về
kết cục thần kinh tốt ở 28 ngày (OR 1,41;95% CI 0,93 – 2,16; P = 0,107), và
kết cục thần kinh tốt ở ngày thứ 90 ở nhóm nội mạch so với nhóm bề mặt với
OR 1,51; 95% CI 0,96 - 2,35 (P = 0,07). Tuy nhiên nhóm sử dụng thiết bị hạ
thân nhiệt nội mạch có thời gian đạt nhiệt độ đích ngắn hơn đáng kể so với
nhóm bề mặt (p < 0,001), nhiệt độ đích được duy trì nghiêm ngặt hơn (p <
0,001) [98]. Việc chăm sóc của điều dưỡng đối với thiết bị hạ thân nhiệt nội
mạch dễ dàng, thuận lợi hơn [98].
Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng thiết bị hạ thân nhiệt nội mạch
Thermogard XP của hãng ZOLL [99].

36
Hình 1.12. Cấu tạo máy hạ thân nhiệt Thermogard XP [99].
Hình 1.13. Màn hình điều khiển của máy hạ thân nhiệt Thermogard XP [99].

Luận Văn Đánh Giá Hiệu Quả Bảo Vệ Não Ở Bệnh Nhân Hôn Mê Sau Ngừng Tuần Hoàn Bằng Ph-Ơng Pháp Hạ Thân Nhiệt Chỉ Huy.doc

Luận Văn Đánh Giá Hiệu Quả Bảo Vệ Não Ở Bệnh Nhân Hôn Mê Sau Ngừng Tuần Hoàn Bằng Ph-Ơng Pháp Hạ Thân Nhiệt Chỉ Huy.doc

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Luận Văn Đánh Giá Hiệu Quả Bảo Vệ Não Ở Bệnh Nhân Hôn Mê Sau Ngừng Tuần Hoàn Bằng Ph-Ơng Pháp Hạ Thân Nhiệt Chỉ Huy.doc

Similar to Luận Văn Đánh Giá Hiệu Quả Bảo Vệ Não Ở Bệnh Nhân Hôn Mê Sau Ngừng Tuần Hoàn Bằng Ph-Ơng Pháp Hạ Thân Nhiệt Chỉ Huy.doc (20)

More from tcoco3199

More from tcoco3199 (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (17)

Luận Văn Đánh Giá Hiệu Quả Bảo Vệ Não Ở Bệnh Nhân Hôn Mê Sau Ngừng Tuần Hoàn Bằng Ph-Ơng Pháp Hạ Thân Nhiệt Chỉ Huy.doc