Luận Văn Nghiên Cứu Hiệu Quả Đặt Nội Khí Quản Có Video Hỗ Trợ Cho Bệnh Nhân Phẫu Thuật Cột Sống Cổ.doc

Nhận viết đề tài trọn gói – ZL: 0909 23 26 20– Luanvantot.com
TẢI TÀI LIỆU KẾT BẠN ZALO : 0909 23 26 20
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
DƢƠNG ANH KHOA
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐẶT NỘI KHÍ
QUẢN CÓ VIDEO HỖ TRỢ CHO BỆNH NHÂN
PHẪU THUẬT CỘT SỐNG CỔ
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI- 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
DƢƠNG ANH KHOA
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐẶT NỘI KHÍ
QUẢN CÓ VIDEO HỖ TRỢ CHO BỆNH NHÂN
PHẪU THUẬT CỘT SỐNG CỔ
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: 9720102
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
GS. TS. Nguyễn Quốc Kính
HÀ NỘI- 2022

LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này, tôi đã nhận
được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các Thầy giáo, Cô giáo, các anh chị
và bạn đồng nghiệp. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày
tỏ lời cảm ơn chân thành tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ
môn Gây mê Hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án này.
Xin kính trọng và biết ơn sâu sắc Giáo sư - Tiến sĩ Nguyễn Quốc Kính, người
Thầy kính mến đã hết lòng giúp đỡ, dạy bảo, động viên và tạo mọi điều kiện thuận
lợi cho em trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án tiến sĩ này.
Xin chân thành cảm ơn tới Ban giám đốc, các Y bác sĩ và các đồng
nghiệp Trung tâm Gây mê và hồi sức ngoại khoa, Khoa Phẫu thuật cột sống,
khoa Gây mê hai, phòng mổ cột sống Bệnh viện Việt Đức đã hết lòng giúp đỡ
và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi hoàn thành luận án này.
Xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện
đa khoa Nông nghiệp đã tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu để hoàn
thành luận án này.
Xin chân thành cảm ơn các Thầy cô trong hội đồng chấm luận án đã
cho tôi những đóng góp quý báu để hoàn chỉnh luận án này. Chân thành biết
ơn các bệnh nhân và gia đình đã hợp tác.
Xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, các Anh Chị trong lớp Nghiên cứu sinh
Khóa 33 Trường đại Y Hà Nội.
Xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tất cả những người thân yêu trong gia đình
đã động viên và giúp đỡ, bên cạnh tôi những lúc gặp khó khăn nhất trong quá
trình dài học tập và hoàn thành luận án này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2022
Dƣơng Anh Khoa

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Dương Anh Khoa, học viên lớp Nghiên cứu sinh Khóa 33,
chuyên ngành Gây mê hồi sức - Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS.TS. Nguyễn Quốc Kính.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu cho phép lấy số liệu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm
2022
Học viên
Dƣơng Anh Khoa

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ASA : Hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ
(American Scociety of Anaesthesiologists)
BMI : Chỉ số khối cơ thể Body mass index (kg/m2)
BN
CK
CSC
CTCS
DL
ECG.
FiO2
FOB
GMHS
HA
HATB
HATT
HATTr
M
MAC
MILS
NKQ
EtCO2
Pmax
Pmean
POGO
: Bệnh nhân
: Chu kỳ
: Cột sống cổ
: Chấn thương cột sống
: Đèn soi thanh quản trực tiếp (Direct laryngoscope)
: Điện tâm đồ
: Nồng độ oxy trong khí thở vào
: Ống mềm soi phế quản (fiberoptic bronchospy)
: Gây mê hồi sức
: Huyết áp
: Huyết áp trung bình
: Huyết áp tâm thu
: Huyết áp tâm trương
: Macintosh
: Nồng độ phế nang tối thiểu
: Cố định đầu cột sống cổ trên một đường thẳng
(Manual in-line stabilization)
: Nội khí quản
: Áp lực riêng phần khí CO2 cuối kỳ thở ra
: Áp lực tối đa đường thở
: Áp lực trung bình đường thở
: Tỷ lệ mở thanh môn (Percentage of glottis open score)

SD
SpO2
TVĐĐ
TVĐĐC
S
VL
Vt
: Độ lệch chuẩn
: Độ bão hòa oxy trong máu động mạch
: Thoát vị đĩa đệm
: Thoát vị đĩa đệm cột sống
: Video hỗ trợ (Video Laryngoscope)
: Thể tích khí lưu thông

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN..........................................................................3
1.1. Giải phẫu liên quan đến đặt ống NKQ và phẫu thuật vùng cổ...............3
1.1.1. Giải phẫu liên quan đến đặt NKQ....................................................3
1.1.2. Giải phẫu cột sống cổ liên quan đến phẫu thuật. ...........................11
1.2. Các bệnh lý chính cột sống cần phẫu thuật ..........................................13
1.2.1. Chấn thương cột sống cổ................................................................13
1.2.2. Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. ........................................................16
1.3. Đặc điểm về kiểm soát đường thở trong phẫu thuật cột sống cổ. ........19
1.3.1. Gây mê cho bệnh nhân chấn thương tủy........................................19
1.3.2. Di động cột sống cổ hạn chế do cố định cột sống cổ và mang vòng
cổ. 22
1.3.3. Các tai biến có thể xẩy ra trong và sau khi đặt NKQ.....................25
1.4. Các yếu tố và bảng điểm tiên lượng đặt NKQ khó...............................26
1.4.1. Các yếu tố tiên lượng đặt NKQ khó...............................................26
1.4.2. Các bảng điểm tiên lượng đặt NKQ khó........................................28
1.5. Kỹ thuật đặt nội khí quản cho bệnh nhân phẫu thuật cột sống cổ........31
1.5.1. Đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản trực tiếp Macintosh................31
1.5.2. Đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản có video hỗ trợ .......................32
1.6. Đèn soi thanh quản có video hỗ trợ......................................................33
1.6.1. Đặc điểm cấu tạo chung đèn soi thanh quản có video hỗ trợ.........33
1.6.2. Các loại đèn soi thanh quản có video hỗ trợ ..................................33
1.6.3. Vai trò của đèn soi thanh quản có video hỗ trợ trong kiểm soát
đường thở trong thực hành gây mê hồi sức: 35
1.6.4. Các bước đặt nội khí quản bằng đèn soi có video hỗ trợ...............35

1.7. Các nghiên cứu liên quan tại Việt Nam và trên thế giới ......................35
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......38
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...........................................................................38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .........................................................................38
2.2. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................38
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ..................................................38
2.2.3. Cỡ mẫu ...........................................................................................38
2.2.4. Các tiêu chí đánh giá ......................................................................39
2.2.5. Cách tiến hành................................................................................43
2.2.6. Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu..........49
2.2.7. Xử lý và phân tích số liệu...............................................................55
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................56
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................58
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ..........................................................58
3.1.1. Phân bố giới, tuổi, trọng lượng cơ thể, chiều cao, BMI, nghề
nghiệp. 58
3.1.2. Đặc điểm phẫu thuật.......................................................................61
3.1.3. Phân bố các đặc điểm liên quan đến đặt NKQ khó........................61
3.1.4. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật và gây mê. .............................65
3.2. Hiệu quả của đặt NKQ có video hỗ trợ cho phẫu thuật cột sống cổ ....66
3.3. An toàn và tác dụng không mong muốn khi đặt NKQ.........................71
3.3.1. An toàn của phương pháp đặt NKQ dùng đèn soi có video hỗ trợ so
với lưỡi đèn Macintosh. 71
3.3.2. Tác dụng không mong muốn của hai phương pháp đặt NKQ. ......74

CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN............................................................................82
4.1. Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu ...........................................82
4.1.1. Phân bố về tuổi, cân nặng, chiều cao, BMI, giới và nghề nghiệp. . 82
4.1.2. Đặc điểm phẫu thuật.......................................................................85
4.1.3. Đặc điểm liên quan đến đặt nội khí quản khó:...............................85
4.1.4. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật và gây mê phẫu thuật.............89
4.2. Hiệu quả của đặt NKQ có video hỗ trợ với lưỡi đèn Macintosh cho
phẫu thuật cột sống cổ.............................................................................89
4.2.1. Mức độ khó và các can thiệp khi đặt NKQ giữa hai nhóm............89
4.2.2. Tỷ lệ đặt NKQ thành công của hai nhóm.....................................101
4.3. Đánh giá an toàn, tác dụng không mong muốn đặt NKQ có video hỗ trợ
so với lưỡi đèn Macintosh...................................................................105
4.3.1. Đánh giá an toàn của video hỗ trợ và đèn soi thanh quản Macintosh
dùng đặt NKQ...............................................................................105
4.3.2. Tác dụng không mong muốn đặt NKQ có video hỗ trợ so với lưỡi
đèn Macintosh...............................................................................111
4.4. Hạn chế của nghiên cứu:.....................................................................119
KẾT LUẬN ..................................................................................................120
KIẾN NGHỊ.................................................................................................122
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Những tiêu chuẩn của Wilson và cộng sự.................................28
Bảng 1.2. Thang điểm Arné.......................................................................29
Bảng 1.3. Thang điểm El-Ganzouri...........................................................30
Bảng 3.1. Phân bố tuổi, chiều cao và trọng lượng cơ thể..........................58
Bảng 3.2. Phân bố về chỉ số khối cơ thể trung bình và theo nhóm...........59
Bảng 3.3. Phân bố giới tính giữa hai nhóm...............................................60
Bảng 3.4. Phân bố nghề nghiệp của hai nhóm ..........................................60
Bảng 3.5. Phân bố bệnh lý cần phẫu thuật giữa hai nhóm ........................61
Bảng 3.6. Phân loại sức khỏe theo ASA của hai nhóm.............................61
Bảng 3.7. Phân bố tình trạng răng .............................................................62
Bảng 3.8. Phân bố các yếu tố cổ ngắn, lưỡi to, miệng bé, cằm lẹm, vận
động đầu cổ khó........................................................................62
Bảng 3.9. Phân loại Mallampati của hai nhóm..........................................63
Bảng 3.10. So sánh khoảng cách cằm giáp giữa 2 nhóm ............................64
Bảng 3.11. Khoảng liên răng cửa (độ mở miệng) của hai nhóm.................64
Bảng 3.12. So sánh lượng thuốc sử dụng khởi mê......................................65
Bảng 3.13. Thời gian phẫu thuật của hai nhóm...........................................65
Bảng 3.14. Tỉ lệ BN cần ấn sụn nhẫn khi đặt NKQ của 2 nhóm ................66
Bảng 3.15. Tỷ lệ BN cần ngửa cổ khi đặt NKQ..........................................66
Bảng 3.16. Thời gian đặt ống NKQ lần đầu................................................67
Bảng 3.17. Phân bố độ Cormack - Lehane giữa hai nhóm..........................67
Bảng 3.18. Tỉ lệ sử dụng dụng cụ hỗ trợ khi đặt NKQ ...............................68
Bảng 3.19. Độ khó đặt NKQ (IDS) giữa hai nhóm.....................................69
Bảng 3.20. Tỷ lệ đặt NKQ thành công ở lần đầu, lần hai, lần ba................70
Bảng 3.21. So sánh mức độ mở thanh môn của hai nhóm theo POGO ......71

Bảng 3.22. Thay đổi SpO2 ở các thời điểm trước và sau đặtNKQ .............73
Bảng 3.23. EtCO2 ngay sau đặt NKQ 1 phút của hai nhóm .......................73
Bảng 3.24. Thay đổi về SpO2 sau 10 phút, 20 phút, 30 phút đặt nội khí quản . 75
Bảng 3.25. Thay đổi về EtCO2 sau đặt NKQ 10 phút, 20 phút, 30 phút ....76
Bảng 3.26. Thay đổi > 20% của tần số tim, HATB, SpO2 < 95% sau đặt nội
khí quản 1 phút..........................................................................76
Bảng 3.27. Thay đổi > 20% của tần số tim, HATB, SpO2 < 95% sau đặt nội
khí quản 5 phút..........................................................................77
Bảng 3.28. Số lần phải bóp bóng O2 qua mặt nạ trong quá trình đặt nội khí
quản...........................................................................................78
Bảng 3.29. Theo dõi tổn thương thần kinh tủy cổ thứ phát theo JOA ........78
Bảng 3.30. Đau họng trong 1 giờ, 6 giờ và 24 giờ đầu sau rút NKQ..........79
Bảng 3.31. Tỷ lệ khàn tiếng sau rút NKQ 24 giờ đầu.................................80
Bảng 3.32. Tỷ lệ tổn thương răng lợi, niêm mạc miệng, hầu họng.............81
Bảng 3.33. Tỷ lệ tai biến..............................................................................81

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi ..........................................................59
Biểu đồ 3.2. Thay đổi tần số tim trước và sau đặt NKQ .............................71
Biểu đồ 3.3. Thay đổi huyết áp trước và sau đặt NKQ ...............................72
Biểu đồ 3.4. Thay đổi tần số tim sau đặt NKQ 10 phút, 20 phút, 30 phút. . 74
Biểu đồ 3.5. Thay đổi huyết áp sau đặt NKQ 10 phút, 20 phút 30 phút. ....75

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Vách trong của mũi .......................................................................4
Hình 1.2. Hình thể ngoài của ổ miệng ..........................................................5
Hình 1.3. Cấu trúc của hầu............................................................................7
Hình 1.4. Cấu trúc khí quản ........................................................................10
Hình 1.5. Vị trí ảnh hưởng của cột sống cổ ................................................22
Hình 1.6. a: đầu tư thế trung gian, b: gối đầu, c: ưỡn cổ, d: gối mỏng.......23
Hình 1.7. Tư thế trung gian và tư thế gối đầu mỏng...................................24
Hình 1.8. Đường cong thứ nhất và đường cong thứ 2 ................................24
Hình 1.9. Cột trụ trước (tam giác màu xanh dương), cột trụ giữa (màu xanh
lá), cột trụ sau màu đỏ.................................................................25
Hình 1.10. Ảnh soi thanh quản theo Cormack-Lehane.................................31
Hình 1.11. Hình (1a) dùng đèn Macintosh đặt NKQ, (1b) dùng đèn video hỗ
trợ đặt NKQ cho bệnh nhân phẫu thuật cột sống cổ...................33
Hình 1.12. GlideScope Video hỗ trợ có màn hình di động...........................34
Hình 1.13. Đèn soi thanh quản UESCOPE MODEL VL 300 ......................34
Hình 2.1. Hình đèn soi thanh quản video hỗ trợ loại Usecope ...................43
Hình 2.2. Hình ảnh lưỡi đèn Macintosh......................................................44
Hình 2.3. Đồng hồ đo áp lực cuff................................................................45
Hình 2.4. Phân loại Mallampati sửa đổi......................................................49
Hình 2.5. Đánh giá POGO ..........................................................................51
Hình 2.6. Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS, Astra – Zeneca 55

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Kiểm soát đường thở ở bệnh nhân có cột sống cổ mất vững là một thách
thức trong thực hành gây mê hồi sức. Thông thường trong gây mê toàn thân, kỹ
thuật đặt NKQ thường được sử dụng với lưỡi đèn Macintosh. Đây là một kỹ
thuật cơ bản và rất quen thuộc trong kiểm soát đường thở. Để quan sát được
thanh môn dưới đèn soi thanh quản trực tiếp thì phải ưỡn cột sống cổ sao cho
trục miệng, hầu và khí quản phải thẳng hàng với nhau. Tuy nhiên, ở bệnh nhân
có cột sống cổ mất vững do chấn thương hoặc bệnh lý thì việc ưỡn cổ có thể
gây di lệch cột sống cổ và dẫn đến các tổn thương thứ phát [1],[2]. Ngửa cổ và
ấn sụn nhẫn được chứng minh là làm tăng di động cột sống cổ, có thể tổn
thương thứ phát tủy sống cổ, một số bệnh nhân có cố định cột sống cổ tạm thời
bằng nẹp vòng cổ nên cũng gây khó khăn cho đặt NKQ [3],[4].
Mặt khác, sử dụng đèn soi thanh quản trực tiếp trên thực tế có tới 1,5 -
8,5% trường hợp khó quan sát thấy thanh môn và dẫn đến đặt NKQ khó
[5],[6]. Trên các bệnh nhân có hạn chế vận động cột sống cổ thì việc soi thanh
quản và đặt NKQ với đèn soi thanh quản trực tiếp càng khó hơn. Soi thanh
quản trực tiếp có thể làm gia tăng một số biến chứng như mạch nhanh, huyết
áp tăng, đau họng, khàn tiếng và có thể gây nguy hại cho người bệnh [7],[8],
[9]. Do đó, sử dụng đèn soi thanh quản trực tiếp là ít hiệu quả và an toàn trên
người bệnh có phẫu thuật cột sống cổ nói chung.
Đặt NKQ bằng ống soi mềm trên bệnh nhân tỉnh là kỹ thuật ít hoặc không
gây di lệch cột sống cổ và có thể áp dụng cho các bệnh nhân có cột sống cổ
mất vững cần phẫu thuật [10]. Tuy nhiên, kỹ thuật này cần có sự hợp tác của
bệnh nhân, đặc biệt phải có trang bị phương tiện và được thực hiện bởi những
người có kinh nghiệm. Trên các bệnh nhân không hợp tác, có chảy máu, nhiều
dịch tiết trong họng hoặc bị nôn nhiều cũng gây hạn chế trong thực hiện kỹ
thuật này [10],[11]. Với sự phát triển của khoa học công nghệ, nhiều công cụ

2
hỗ trợ đặt NKQ khác nhau được giới thiệu nhằm tăng hiệu quả của kỹ thuật và
an toàn cho người bệnh [12],[13],[14],[15]. Đèn soi thanh quản có video hỗ trợ
là một bước tiến đáng kể so với đèn soi thanh quản trực tiếp. Đèn soi thanh
quản này có camera ở đầu xa lưỡi đèn cho phép dễ dàng quan sát thanh môn
ngay từ bên trong hầu họng, do đó không cần phải ưỡn cổ tối đa như khi sử
dụng đèn soi thanh quản trực tiếp. Nhờ đó, sử dụng video hỗ trợ có thể áp dụng
được trên các bệnh nhân phẫu thuật cột sống cổ nói chung và phẫu thuật chấn
thương cột sống cổ mất vững nói riêng. Mặt khác, việc quan sát được thanh
môn dễ dàng cũng giúp đặt NKQ chính xác và nhanh chóng hơn, từ đó cũng
giảm thiểu các biến chứng liên quan đến đặt NKQ [16],[17],[18],[19]. Một số
nghiên cứu gần đây trên thế giới đã chứng minh đặt NKQ bằng đèn soi có
video hỗ trợ có nhiều ưu điểm hơn so với đèn soi thanh quản trực tiếp như làm
giảm di động cột sống cổ do giảm góc α (hợp bởi đường nền và đường mỏm
chũm với điểm giữa trên gốc mũi) và giảm độ ngửa cổ tối đa [20],[21],[22],
[23]. Đặc biệt, nhờ có hình ảnh từ màn hình camera, người thực hiện đặt NKQ
không phải cúi nhìn trực tiếp vào họng bệnh nhận, từ đó giảm nguy cơ lây
nhiễm bệnh từ đường hô hấp của bệnh nhân [24],[25],[26]. Trong nước cũng
đã có nhiều cơ sở y tế áp dụng đèn soi thanh quản có video trong đặt NKQ,
nhất là NKQ khó, nhưng chưa có nghiên cứu nào thực hiện đánh giá tính hiệu
quản và an toàn trên bệnh nhân phẫu thuật cột sống cổ. Do vậy, chúng tôi thực
hiện nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả kiểm soát đường thở bằng đèn soi thanh quản có
video hỗ trợ (Uescope) và đèn soi thanh quản với lưỡi đèn Macintosh cho
bệnh nhân phẫu thuật cột sống cổ.
2. Đánh giá sự an toàn, tác dụng không mong muốn đặt nội khí quản
bằng đèn soi thanh quản có video hỗ trợ và đèn soi thanh quản với lưỡi đèn
Macintosh cho bệnh nhân phẫu thuật cột sống cổ.

3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu liên quan đến đặt ống NKQ và phẫu thuật vùng cổ
1.1.1. Giải phẫu liên quan đến đặt NKQ
1.1.1.1 Mũi
Ngoài việc là cơ quan khứu giác ra, mũi còn là đường tự nhiên, nhờ đó
không khí đi vào cơ thể bình thường trong lúc thở. Hơn nữa, mũi có tác dụng
như một thiết bị bảo vệ chống lại những chất kích thích như bụi, chúng thường
được tống ra bằng sự hắt hơi và vì vậy không có cơ hội gây tổn hại cho phổi
[27],[28],[29].
Mũi bao gồm có một xương và một phần sụn. Hai xương mũi, mỗi bên
một xương, nhô xuống và cũng tạo thành sống mũi giữa hai mí mắt. Bên dưới
chúng, các sụn mũi và các sụn của lỗ mũi tạo cho mũi sự vững chắc, hình dáng
và tính mềm dẻo [30],[31],[32].
Bên trong, mũi được chia thành hai xoang hẹp bằng một vách ngăn chạy
từ trước ra sau. Vách ngăn này được tạo nên bằng xương và sụn. Nó được bao
phủ bằng một màng mềm, mỏng manh được gọi là màng nhầy (hay niêm mạc),
màng này tiếp tục với lớp lót lỗ mũi. Bản thân hai lỗ mũi được lót bằng những
sợi lông cứng mọc trở xuống và bảo vệ lối vào. Chúng rất dễ nhìn thấy ở một
số người, đặc biệt là đàn ông [33].
Hai xoang được tạo ra bằng vách ngăn được gọi là hố mũi. Chúng rất hẹp,
rộng chưa tới 6 mm. Ở phía trên các hố là các đĩa xương mỏng với vô số thụ
thể nhỏ từ dây thần kinh khứu giác. Khi chúng ta bị cảm, các thụ thể này bị bao
phủ trong dịch nhầy sền sệt, làm giảm bớt cảm giác mũi cũng như cảm giác vị.

4
Hình 1.1. Vách trong của mũi
(Nguồn từ tham khảo [29])
1.1.1.2. Các ngách mũi
Xoang ở phía sau mũi được chia thành các phần do ba gợn xương được
gọi là các xoăn mũi [34]. Chúng dài, mảnh và chạy theo chiều dài, dốc xuống ở
phía sau. Lối đi giữa mỗi xoăn mũi được gọi là một ngách. Nó được lót bằng
niêm mạc, được cung cấp rất nhiều máu và chính nơi đây làm ẩm và ấm không
khí được hít vào [35].
1.1.1.3. Miệng
Miệng là một khoang được giới hạn ở trước là hai môi, ở hai bên là má, ở
trên là vòm miệng và dưới là nền miệng. Cung răng lợi chia miệng thành hai
phần chính: phía trước cung là tiền đình miệng, phía sau là ổ miệng chính [29],
[32],[35].
Tiền đình miệng: Là một khe hình móng ngựa, nằm giữa môi, má và cung
răng lợi. Trong đó hai hàm răng gồm: 8 răng cửa, 4 răng nanh, 16 răng hàm.
Khi răng khấp khểnh, nhiều răng, răng lung lay, hoặc mất răng làm cho việc
thao tác đèn soi thanh quản khó khăn hơn [36],[37].

5
ổ miệng chính: được giới hạn ở hai bên và trước bởi cung răng và lợi.
Phía sau thông với hầu qua eo họng. Ở trên là vòm miệng hay khẩu cái cứng và
mềm, ở dưới là nền miệng và lưỡi.
+ Vòm miệng cứng:
Được tạo nên bởi mỏm khẩu cái của hai xương hàm trên (XHT) và mảnh
ngang của 2 xương khẩu cái, được giới hạn ở phía trước và 2 bên bởi cung răng
lợi, phía sau liên tiếp với vòm miệng mềm.
Hình 1.2. Hình thể ngoài của ổ miệng
+ Vòm miệng mềm:
Còn gọi là màn khẩu cái, là một nếp cân cơ di động bám vào sau vòm
miệng cứng và tỏa xuống dưới, ra sau, ngăn cách giữa phần hầu mũi và hầu
miệng. Bờ trên đính vào bờ sau của vòm miệng cứng, bờ dưới tự do, ở chính
giữa rủ xuống một mẩu gọi là lưỡi gà khẩu cái. Từ mỗi bên vòm miệng mềm
có hai nếp chạy xuống dưới: nếp trước gọi là cung khẩu cái lưỡi, còn nếp sau
gần đường giữa hơn gọi là cung khẩu cái hầu. Giữa hai cung có hố hạnh nhân,
trong hố có tuyến hạnh nhân khẩu cái.

6
Trong miệng (phía trên nền miệng) là lưỡi, một cơ quan vị giác, đóng vai
trò quan trọng trong động tác nhai, nuốt và nói. Lưỡi được tạo bởi một trụ sợi
xương và 17 cơ vân, gồm các cơ đi từ xương móng, xương hàm dưới, mỏm
trâm và hầu, được phủ bởi niêm mạc. Lưỡi gồm một đỉnh, một rễ, một bờ và
hai mặt. Đáy lưỡi dính vào mặt trên sụn nắp thanh quản. Khi kích thước lưỡi to
không cân xứng với kích thước khoang miệng, đặt NKQ có thể sẽ khó khăn
[31]. Ngoài ra, há miệng hạn chế (thường là do hạn chế vận động khớp thái
dương hàm) cũng gây khó khăn đặt NKQ [37],[38].
Một số đặc điểm lâm sàng:
Lưỡi gà, các nếp cơ của màn hầu, vòm miệng là những mốc quan trọng để
Mallampati và Young đưa ra phân loại dự kiến NKQ khó trên lâm sàng [37],[39].
Ngăn cản chính đường thở qua hầu mũi là cấu trúc hạch hạnh nhân to
(Amidan) [40].
Lưỡi là nguyên nhân chính gây tắc hầu miệng, thường là do giảm trương
lực cơ móng lưỡi. Cơ này co làm vận động lưỡi ra trước, có tác dụng làm giãn
hầu [39],[41].
1.1.1.4. Họng
Họng là một thuật ngữ phổ biến dùng để mô tả khu vực dùng để dẫn vào
các đường hô hấp và tiêu hóa. Nó thường được xem xét để mở rộng từ các
khoang miệng và mũi đến thực quản và khí quản. Về mặt giải phẫu học, khu
vực này được mô tả như hai phần riêng biệt, hầu và thanh quản. Ở đây, nó sẽ
được xem xét như thanh quản, hầu và khí quản, ba phần này cùng với mũi và
miệng tạo thành các đường hô hấp trên [32],[35],[36].
1.1.1.5. Hầu
Hầu là khu vực ở phía sau miệng, kéo dài một đoạn ngắn xuống bên trong
cổ. Được lót bằng các cơ rất sâu, nó có hình dáng rất gồ ghề giống như một
hình nón lộn ngược, kéo dài trong khoảng 12 cm đằng sau hình cung ở phía sau
miệng đến nơi mà nó nối liền với thực quản [31],[32].

7
Phần trên và rộng hơn của hầu được cho là cứng nhắc do các xương của
sọ, trong khi ở đầu dưới và hẹp các cơ của nó được nối với các sụn đàn hồi của
thanh quản. Lớp mô ngoài cùng của hầu, liên tiếp với lớp lót của miệng, chứa
đựng nhiều tuyến sản xuất dịch nhầy, các tuyến này giúp giữ cho miệng và
họng trơn tốt trong khi ăn và nói.
Về mặt giải phẫu học, hầu được chia thành ba phần theo vị trí và nhiệm
vụ của chúng. Phần trên cùng, mũi hầu, đặt tên từ thực tế là nó nằm ở trên mức
của vòm mềm (khẩu cái mềm) và tạo thành mặt sau của mũi. Phía dưới, mũi
hầu tiếp giáp với chính vòm mềm, sự chuyển động hướng lên của vòm miệng
này đóng kín mũi hầu khi bạn nuốt để ngăn ngừa thức ăn bị ép lên và ra ngoài
mũi. Kết quả khó chịu về sự thiếu phối hợp của cơ cấu này thỉnh thoảng có thể
cảm thấy khi bạn hắt hơi [31].
Hình 1.3. Cấu trúc của hầu

8
Trong vòm mũi hầu là hai nhóm mô đặc biệt dễ thấy ở trẻ em, được gọi là
hạch hạnh nhân hầu. Mũi hầu còn bao gồm cả hai bên đầu, một lối vào đến vòi
Eustache, đường đi giữa tai giữa và họng. Điều này có thể gây ra những vấn đề
như các vi sinh vật gây bệnh của miệng, mũi và họng có cơ hội để dễ dàng tiếp
cận tai và thường gây ra nhiễm trùng tai giữa.
Phần hầu ở phía sau miệng - miệng hầu là phần đường khí giữa miệng và
phổi. Cơ động hơn mũi hầu rất nhiều, các hoạt động ép nén cơ của miệng hầu
giúp uốn nắn các âm thanh lời nói khi chúng đến từ thanh quản. Cùng với sự
trợ giúp của lưỡi, các cơ này cũng giúp đẩy thức ăn xuống phía lối vào thực
quản. Hai cơ quan quan trọng nhất thuộc miệng hầu là amidan, hai gò mô
thường liên can đến bệnh đau họng phổ biến ở trẻ em.
Phần thấp nhất hay phần thanh quản thuộc hầu, có liên quan toàn bộ đến sự
nuốt, gọi là thanh hầu. Các chuyển động của hầu phải được phối hợp để đảm bảo
các khí hô hấp kết thúc trong phổi và thực phẩm chấm dứt trong thực quản.
1.1.1.6. Thanh quản
Thanh quản (larynx) là cơ quan phát âm và để thở, nằm ở trước thanh hầu,
từ đốt sống C3 đến đốt C6, nối hầu với khí quản vì vậy nó thông ở trên với
hầu, ở dưới với khí quản.Thanh quản di động ngay dưới da ở vùng cổ trước khi
nuốt, hoặc khi cúi xuống, ngẩng lên [29],[31].
Sụn: Gồm 2 loại sụn là sụn đơn (sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh quản,
sụn liên phễu) và sụn kép hay sụn đôi (sụn phễu, sụn sừng, sụn vừng, sụn
chêm, sụn thóc) [31].
Sụn giáp (Thyroid cartilage)
Có một sụn gồm hai mảnh, tiếp với nhau ở phía truớc tạo thành góc sụn giáp,
ở nam góc này nhọn nên thấy rõ, ở nữ góc tù. Bờ sau của sụn giáp có 4 sừng [41]:
- Hai sừng trên tiếp với xương móng
- Hai sừng dưới tiếp với sụn nhẫn, tạo thành khớp giáp nhẫn, làm cho
sụn giáp di chuyển ra trước hoặc ra sau tới gần hoặc cách xa sụn phễu.

9
1.1.1.6.1. Sụn nhẫn (Cricoid cartilage)
Hình dạng giống như nhẫn mặt vuông, nằm dưới sụn giáp, gồm hai phần:
- Phần trước là cung nhẫn tiếp khớp với sụn giáp.
- Phần sau là mặt nhẫn, phẳng, tiếp khớp với sụn phễu. Ở dưới sụn nhẫn
tiếp với vòng sụn khí quản đầu tiên.
1.1.1.6.2. Sun phễu (Arytenoid cartilage)
Ở phía sau tiếp khớp với bờ trên của mặt nhẫn (mảnh thẳng sụn nhẫn).
Sụn phễu hình tháp tam giác, giống cái phễu, có 3 mặt: trước, sau, trong. Đỉnh
ở trên, đáy ngồi trên sụn nhẫn, có 2 mỏm [31]:
- Mỏm thanh âm ở trước trong, có dây thanh âm dưới bám
- Mỏm cơ ở sau ngoài, có nhiều cơ bám. Sụn phễu di chuyền trên sụn
nhẫn theo hai trục:
+ Trục thẳng đứng: Xoay ra ngoài hoặc vào trong
+ Trục ngang của sụn phễu chuyển dịch vào trong hoặc ra ngoài trên sụn
nhẫn.
1.1.1.6.3. Sụn nắp thanh môn (Epiglottis cartilage)
Là sụn đơn, hình chiếc lá, nằm ở phía sau rễ lưỡi xương móng, phía trước
thanh môn. Đầu dưới hay cuống nắp dính vào góc sụn giáp.
- Mặt trước ngăn cách với dây chằng giáp móng giữa bởi mô mỡ.
- Mặt sau ở phía trên có nhiều lỗ, ở dưới lồi tạo thành củ nắp thanh môn.
1.1.1.6.4. Một số sụn nhỏ
- Sụn sừng nằm trên đỉnh sụn phễu.
- Sụn chêm nằm trên dây chằng phễu nắp thanh hầu.
- Sụn thóc nằm ở bờ sau ngoài vùng giáp móng.
- Sụn vừng nằm ở đầu dưới dây thanh âm, bờ ngoài sụn phễu.
- Sụn liên phễu nối hai sụn phễu với nhau.

10
1.1.1.6.5. Các màng
- Màng giáp móng: căng từ sụn giáp đến xương móng, dầy ở giữa, se lại
thành 2 dây chắc ở hai đầu.
- Màng nhẫn giáp: dầy và chắc có cơ nhẫn giáp che phủ.
- Màng nhẫn khí quản: là nơi thường mở khí quản
1.1.1.6.6. Dây chằng
Hai cặp dây chằng kéo từ mặt trước của sụn phễu đến tới mặt sau của sụn
giáp. Cặp dây chằng bên trên được phủ một lớp niêm mạc gọi là tiền đình
thanh quản, cặp dây chằng bên dưới được phủ một lớp niêm mạc gọi là dây
thanh âm, hai dây thanh âm thường xuyên đóng mở theo nhịp thở, lỗ mở ra
giữa chúng được gọi là thanh môn.
1.1.1.6.7. Khí quản
1.Khí quản 2.Phế quản chính
Hình 1.4: Cấu trúc khí quản
Khí quản là một ống dẫn khí nối từ thanh quản xuống dưới ngang mức đốt
sống ngực thứ 5 (đến carina), nằm trong trung thất, có đường kính trong là
12mm, đường kính ngoài 25mm và chiều dài từ 10 - 12 cm, nó chứa một hệ
thống dày đặc các mô liên kết thông thường với các cơ trơn bao bọc xung

11
quanh 15 - 20 vòng sụn trong suốt hình chữ C, những sụn này chống đỡ mặt
trước và mặt bên của khí quản, nó bảo vệ và tạo khung cho khí quản. Thành
sau khí quản không có sụn, nó là một màng liên kết đàn hồi và những bó cơ
trơn, nó liên kết trực tiếp với thực quản [29],[31],[41].
1.1.2. Giải phẫu cột sống cổ liên quan đến phẫu thuật.
Giải phẫu cột sống cổ từ lỗ chẩm cho đến T1, có chức năng như cột trụ
chính giữ và vận động đầu, ngoài ra còn chứa đựng và bảo vệ tủy sống cổ. Cột
sống cổ gồm 7 đốt sống cổ, trong đó có 2 đốt sống cổ cao không điển hình gồm
đốt 1 và 2, các đốt khác có cấu trúc điển hình gồm các đốt từ C3 - C7, 5 đĩa
đệm và 1 đĩa đệm chuyển đoạn (đĩa đệm cổ ngực C7 - T1), các đốt C1 - C2
không có đĩa đệm. Đặc điểm giải phẫu cột sống cổ giống như đoạn thắt lưng là
linh hoạt về chức năng nhưng yếu về cấu trúc vì vậy dễ tổn thương khi có chấn
thương [42],[43].
1.1.2.1. Cấu trúc đốt sống cổ:
Mỗi đốt sống điển hình gồm thân đốt sống ở phía trước và cung đốt sống
ở phía sau. Mỗi cung đốt sống gồm hai cuống cung nối hai mảnh cung đốt
sống vào thân đốt sống. Bờ trên và bờ dưới của cuống cung đốt sống có khuyết
cùng với đốt sống lân cận tạo thành lỗ gian đốt sống, nơi thoát ra của thần kinh
sống. Mỗi cung còn có một mỏm gai, hai mỏm ngang, bốn mỏm khớp (hai
mỏm khớp trên trên, hai mỏm khớp dưới).
- Đốt sống cổ 1 (đốt đội):
Đốt đội khác với các đốt sống khác là nó không có thân mà chỉ có hai
cung giống như vòng đai: cung trước và cung sau mỏng, thường là điểm yếu
khi co chấn thương. Đốt đội cũng không có mỏm khớp mà thay vào đó là hai
khối bên. Mặt trên hai khối bên lõm hình lòng chảo tạo diện khớp trên để khớp
với lồi cẩu chẩm, mặt dưới có diện khớp để tiếp với đốt cổ hai. Mặt trước cung
trước có củ trước là nơi bám của các cơ, mặt sau cung trước có hõm răng tạơ

12
diện khớp nhỏ tiếp nơi với mỏm nha của đốt trục. Giữa mặt sau của cung sau
có củ sau tạo thành nơi bám của dây chằng, dọc bờ trên cung sau có rãnh cho
động mạch đốt sống đi qua sau khi chui qua lỗ ngang của mỏm C2, đây cũng là
điểm yếu dễ bị gãy khi có chấn thương.
- Đốt sống cổ 2 (đốt trục):
Đốt trục cũng có cấu trúc đặc biệt vì ở giữa mặt trên của nó nhô lên một
mỏm gọi là mỏm nha. Trên mỏm nha có đinh răng, mặt trước tiếp khớp với
hõm răng và mặt sau tiếp khớp với dây chằng ngang. Đốt trục không có các
mỏm khớp trên thực thụ vì các mỏm khớp trên của nó được đặtt trên hai phần
bên của thân và các cuống. Do đặc điểm này, thẩn kinh sống cổ đi ra ở sau
khớp đội-trục bên và khía thành một rãnh trên mỏm ngang vì thế mỏm ngang
chỉ có củ.
Hệ thống các dây chằng ở cột sống cổ bao gồm: dây chằng dọc trước,
dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, dây chằng liên gai và dây chằng trên gai,
nó ngăn chạn sự gấp hoặc ưỡn quá mức đồng thời góp phần gia cố phần sau
của đoạn vận dộng cột sống khi đứng thẳng và khi gập cột sống tối đa.
Đĩa đệm nằm ở khoang gian đốt sống bản chất là tổ chức sụn có chức
năng như một bản lề trong sự vận động của cột sống cổ và làm cho cột sống
hình thành những đường cong sinh lý. Đĩa đệm là bộ phận chính cùng với các
dây chằng đảm bảo sự liên kết chặt chẽ giữa các thân đốt sống và đóng vai trò
hấp thu chấn động.
Khớp đốt sống cổ là khớp động, mặt khớp phẳng và nghiêng theo chiều
trước sau một góc 45° cho nên có thể cúi ngửa cổ dễ dàng.
- Ống sống cổ:
Bình thường ống sống cổ có hình bầu dục dài 14 cm đi từ C1 đến C7.
Đường kính trước sau cắt ngang cuống sống của C4, C5, C6, C7 bằng hoặc
hơn 14mm, dưới 13 mm được coi là hẹp ống sống cổ, đường kính trước sau

13
của ống sống vùng đốt sống C1 - C2 rất lộng. Trường hợp trượt thân dốt C1
kèm theo sự di chuyển của mỏm nha ra sau nửa thân đốt sống vẫn có thể chưa
bị chèn ép tủy
1.2. Các bệnh lý chính cột sống cần phẫu thuật
1.2.1. Chấn thương cột sống cổ
Chấn thương cột sống cổ chiếm 6% các loại chấn thương, 40% chấn
thương cột sống cổ có ảnh hưởng thần kinh, chấn thương cột sống cổ do ngã
cao chiếm khoảng 40% [44]. Ngoài ra ở người lớn tuổi, viêm khớp thấp, viêm
cột sống dính khớp…. dù lực chấn thương tương đối nhỏ gây chấn thương cột
sống cổ.
1.2.1.1. Tổn thương đốt sống cổ cao
Trật xoay C1-2: tổn thương loại do tai nạn giao thông, ngã cao, bệnh nhân
đến bệnh viện vì cứng cổ và vẹo cổ [45]. X quang há miệng thấy dấu hiệu nháy
mắt (lấp mất khớp C1-2 1 bên) [46]. Theo Fielding (1977) có bốn loại:
Loại I: mấu răng làm trục xoay, không có di lệch ra trước
Loại II: 1 bên khối mấu khớp làm trục xoay. Di lệch ra trước 3-5 mm
Loại III: di lệch xoay với di lệch ra trước > 5mm
Loại IV: di lệch xoay với di lệch ra sau.
Kiểu gãy C1 được Landells 1988 dựa theo phân loại của Jefferson để giúp
thuận lợi cho điều trị, chia làm 3 hình thức [47]:
Loại 1 là gãy cung trước hoặc cung sau của đốt C1
Loại 2 gãy đồng thời cung trước và cung sau của C1 (gãy
Jefferson) Loại 3 là trường hợp gãy khối bên của C1.
Gãy mấu răng C2: (Dens fracture): chiếm 12 - 15% trong các trường hợp
gẫy cột sống cổ
Dựa vào vị trí đường gãy, Anderson và D’Alonzo đã phân loại gãy mấu
răng làm 3 loại:

14
Loại 1 là gãy ngay đỉnh của mấu răng C2 và phía trên dây chằng ngang
(< 5 % - có thể kết hợp với trật chẩm cổ)
Loại 2 là đường gãy ngay gốc của mấu răng C2 (> 60 %)
Loại 3 là gãy mấu răng phạm vào 1 phần của thân C2 (30 %)
1.2.1.2 Tổn thương cột sống cổ thấp
- Theo phân loại chấn thương cột sống cổ của Argenson (1997), dựa vào cơ
chế cúi ngửa lún xoay, phân làm 3 nhóm tổn thương cột sống cổ chính [45]: tổn
thương lún (33%), tổn thương cúi ngửa căng (28 %) và tổn thương xoay (39%).
- Tổn thương lún gồm có: Gãy lún phía trước 3%
- Gãy nhiều mảnh 7%, Gãy giọt lệ 23%
- Tổn thương cúi ngửa căng gồm có: Bong gân nhẹ là thường gặp Bong
gân nặng khoảng 14% Gãy trật 2 mấu khớp khoảng 9%
- Tổn thương xoay gồm có: Gãy 1 mấu khớp chiếm khoảng 20 % Gãy
rời khối mấu khớp chiếm 10% Trật 1 mấu khớp chiếm 9%
Gãy lún trước: Tổn thương < 15% chiều cao phía trước của thân sống,
góc gù < 90
và trên CT scan: thành sau còn nguyên, được coi là tổn thương
vững. Điều trị bằng nẹp cổ cứng trong vòng 6 - 12 tuần. Nếu gãy lún trước
nhiều thân đốt thì nên phẫu thuật.
Gãy lún nhiều mảnh: Thân đốt sống chịu lực nén dọc trục và vỡ ra thành
nhiều mãnh. Điều trị không phẫu thuật thường được áp dụng cho những bệnh
nhân không có tổn thương thần kinh với nẹp cổ cứng 2 - 3 tháng liên tục.
Xquang chụp mỗi 2 tuần nhằm để xác định rằng cột sống cổ vẫn còn đủ vững
trong quá trình mang nẹp cổ. Nếu sau 3 tháng mang nẹp cổ, không có bằng
chứng trật hay bán trật ta có thể bỏ nẹp cổ và cho bệnh nhân tập vật lý trị liệu
để lấy lại tầm vận động của vùng cổ.
Khoảng 60% bệnh nhân có dấu hiệu tổn thương thần kinh và tổn thương
phức hợp dây chằng phía sau nên được chỉ định phẫu thuật để bất động cột
sống cổ và giải tủy sống bị chèn ép.

15
Gãy giọt lệ kiểu cúi: (Flexion Tear Drop Fracture)
Gãy giọt lệ kiểu cúi là tổn thương nặng nề nhất trong các trường hợp gãy
cột sống cổ. Tổn thương thường do cơ chế cúi quá mức phối hợp với lực nén
dọc trục, thường gặp nhất trong trường hợp tai nạn giao thông. Vị trí thường
gặp nhất là C5 - C6. Lâm sàng bệnh nhân có thể có hội chứng tủy trước, liệt tứ
chi, mất cảm giác đau, nhiệt và cảm giác sờ chạm.
Trên hình ảnh Xquang ta có thể thấy được mấu khớp và khoảng gian mõm
gai dãn rộng, trong khi đó khoảng gian đĩa có xu hướng hẹp lại. Trên hình ảnh
cắt lớp điện toán ta có thể thấy một số vị trí bất thường của mấu khớp mặc dù
nó có thể dãn rộng ra nhưng đa số thường không trật. Hình ảnh cộng hưởng từ
có thể thấy được tổn thương các phần mềm phía trước và sau ống sống, một số
trường hợp có thể thấy hiện tượng chảy dịch não tủy. Đây là một tổn thương
không vững kèm theo tổn thương phức hợp dây chằng phía sau và hội chứng
tủy trước. Do đó lựa chọn điều trị phẫu thuật.
Gãy giọt lệ kiểu ngửa: (Extension teardrop fracture)
Giống như trường hợp gãy giọt lệ kiểu cúi, gãy giọt lệ kiểu ngửa cũng có
mãnh gãy bong ra từ phần trước dưới của thân sống. Trong trường hợp này tổn
thương không nặng như gãy giọt lệ kiểu cúi, dây chằng dọc trước bị tổn
thương. Triệu chứng lâm sàng có thể gặp là đau cổ, nhạy cảm khi thăm khám
vùng cổ đặc biệt từ phía sau và giới hạn tầm vận động cổ, với tổn thương tủy
trung tâm, chính do dây chằng vàng bong vào ống sống trong thì ưỡn tối đa của
cột sống cổ. Tiên lượng trong trường hợp tổn thương gãy giọt lệ kiểu ngửa
thường tốt. Có thể lựa chọn kiểu điều trị bảo tồn bằng cách mang nẹp cổ và
giới hạn vận động vùng cổ. Đôi khi thấy gãy giọt lệ ở cột sống cổ cao.
Bong gân nhẹ: dây chằng bao khớp bị căng. Điều trị bảo tồn với nẹp cổ 5-
6 tuần. Rất hiếm khi phẫu thuật.

16
Bong gân nặng: là tổn thương không vững của cột sống cổ. điều trị phẫu
thuật ACDF cho người trẻ, nhưng đối với người có tuổi xương loãng phải kết
hàn xương cả trước và sau.
Gãy trật mấu khớp2 bên: Kiểu cúi: tổn thương làm đứt dây chằng đĩa
sống gây mất vững, hay tổn thương liệt tứ chi ở bệnh nhân trẻ. Điều trị phải
kéo tạ đầu nắn chỉnh trước càng sớm càng tốt. Thường chọn phẫu thuật chọn
lối trước cho bệnh nhân trẻ. Kiểu ngửa: Thường hiếm. Chọn phẫu thuật 2 lối để
cố định.
Gãy mấu khớp 1 bên: thường mấu khớp trên của đốt sống dưới bị tổn
thương là mấu khớp dưới của đốt sống trên. Khoảng 65 % có tổn thương rễ.
Nắn loại này dễ nhưng giữ sau nắn khó khăn. Ưu tiên mổ lối trước, nhưng khi
có tổn thương rễ do chèn ép mảnh gãy thì chọn lối sau.
Gãy rời khối mấu khớp: đường gãy qua chân cung ở phía trước và đường
phía sau đi qua chổ nối bảng sống và mấu khớp. Chọn lối trước khi có tổn
thương đĩa sống nhưng không nắn được mấu khớp. Phẫu thuật lối sau sẽ nắn
được mấu khớp hay lấy phần xương gãy chèn ép thần kinh.
Trật mấu khớp một bên: Gây ra do cơ chế chấn thương phối hợp cả kiểu
cúi và xoay. Một bên mấu khớp trượt lên phía trên của mấu khớp dưới và trở
nên “bị khóa”. Trật mấu khớp một bên thường là tổn thương không vững. Có
khoảng 30 % trường hợp trật mấu khớp 1 bên có tổn thương thần kinh. Cần
kéo nắn sớm trật khớp. Ưu tiên chọn phẫu thuật lối trước.
1.2.2. Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.
1.3.2.1. Bệnh căn
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu tìm nguyên nhân và cơ chế gây ra
TVĐĐ cột sống cổ gây ra. Đa số các tác giả nhấn mạnh hai cơ chế thoái hóa
cột sống cổ và chấn thương cột sống cổ. Quá trình thoái hóa tiển triển theo
tuổi, được các yếu tố vi chấn thương thúc đẩy và một chấn thương tác động

17
trên cơ địa một thoái hóa cột sống sẽ là cơ hội xẩy ra TVĐĐ. Có nhiều loại
chấn thương có thể gây ra TVĐĐ cấp tính như gấp cổ quá mức, tai nạn giao
thông, thể thao… Các chấn thương này làm rách dây chằng dọc sau dẫn đến
TVĐĐ ra sau [48],[49],[50].
Ngoài ra còn một số liên quan là vi chấn thương và bệnh nghề nghiệp
như thường xuyên phải mang vác nặng, quay cổ nhiều như: thợ may, vận động
viên thể dục thể thao… [51]. Theo tác giả Nguyễn Thị Ánh Hồng, 18,42% đến
23% bệnh nhân TVĐĐ có chấn thương cột sống cổ
[52]. Lê Thị Hồng Liên thấy 40% bệnh nhân TVĐĐ có liên quan nghề nghiệp
phải ngồi nhiều [53]. Ngoài ra các tác giả còn đề cập tới một số yếu tố như rối
loạn chuyển hóa, di dạng cột sống, bệnh tự miễn, các nghiên cứu về hóa miễn
dịch thấy hiện tượng tăng kháng nguyên nhân tế bào trong bệnh lý TVĐĐ cột
sống cổ [54]. Nói chung có sự phối hợp của nhiều yếu tố trên một bệnh nhân.
1.3.2.2. Bệnh sinh
Về mặt chức năng, đĩa đệm đảm bảo sự liên kết chặt chẽ giữa các thân đốt
sống cổ, đóng vai trò hấp thụ chấn động và chịu tải trọng của cột sống. Ngoài
ra nó còn tham gia vào chức năng vận động cột sống.
Về cấu trúc giải phẫu, có thể coi đĩa đệm như một bán khớp, trong đó
nhân nhầy chứa gelatin tương tự như khoang dịch khớp, mặt trên và mặt dưới
của thân đốt sống gắn hai tấm sụn trong hyalin như hai chỏm khớp, các vòng
sợi và dây chằng coi như bao khớp. Do đó đĩa đệm cũng bị thoái hóa như tất cả
các khớp khác.
Khi đĩa đệm bình thường nếu có một tải trọng tác động lên cột sống theo
trục dọc thì nhân nhầy bẹt xuống, các vòng sợi phình ra, tải trọng đó được chia
đều theo tất cả các hướng tạo ra các áp lực bằng nhau trên các vòng sợi và các
tấm sụn trong, do đó tải trọng truyền xuống đốt sống bên dưới đã giảm đi nhiều
[55],[56].

18
TVĐĐ là hậu quả của quá trình thoái hóa, xẩy ra ở các thành phần của cột
sống, trước hết ở đĩa đệm, tiếp đến các mặt khớp, thân đốt sống, dây chằng.
Quá trình thoái hóa tiến triển theo tuổi và thường phát triển ở nhiều khoang
gian đốt. TVĐĐ cột sống cổ là tình trạng bệnh lý trong đó nhân nhầy đĩa đệm
thoái hóa di lệch khỏi vị trí sinh lý và xẩy ra như một biến chứng của quá trình
thoái hóa cột sống cổ [57],[58]. Khi thoái hóa cột sống cổ có thể gây cứng cổ
làm cho hạn chê gập cổ do vậy dẫn đến đặt NKQ khó hơn.
Khi đĩa đệm thoái hóa, nhân nhầy bị thoái hóa biểu hiện là giảm thành
phần nước và glycoprotein, giảm độ căng phồng, giảm tính đàn hồi co giãn và
giảm tính bền vững của đĩa đệm. Nhân nhầy thoái hóa mất khả năng hấp thụ
lực, dẫn đến thoái hóa vòng sợi, vòng sợi trở nên mỏng dễ đứt, rách, xuất hiện
các đường nứt kiểu nan hoa với các độ dài khác nhau. Nếu sự căng phồng của
nhân nhầy còn được duy trì ở mức độ nào đó mà các vòng sợi đã đứt rách
nhiều thì thoát vị nhân nhầy sẽ xẩy ra [52],[56].
Nếu nhân nhầy đã thoái hóa nặng thì vòng sợi bị đè ép bẹt ra, vượt quá
giới hạn của thân xương và chiều cao của đĩa đệm giảm xuống. Các tấm sụn
trong phải chịu đựng các chấn động liên tục dẫn đến thoái hóa và thay thế bằng
sụn sợi [59]. Các thân đốt sống cổ liền kề bị xơ hóa các cột xương, dẫn đến
tăng sinh xương tạo thành các gai xương. Các khớp gian đốt và khớp mỏm
móc - đốt sống cũng bị thoái hóa, làm cho các khớp này bị phì đại và xuất hiện
gai xương. Các gai xương này hướng về phía lỗ ghép làm hẹp lỗ ghép, chèn ép
vào rễ thần kinh và động mạch đốt sống [52].
Dây chằng dọc sau bị đĩa đệm thoát vị đẩy tách ra khỏi thân đốt sống
cạnh chỗ thoát vị, kéo theo màng xương gây ra phản ứng tăng sinh xương, tạo
ra các gai xương và vôi hóa dây chằng. Khi dây chằng này bị kéo giãn và vôi
hóa dễ đứt rách, tạo điều kiện cho loại thoát vị xuyên dây chằng dọc sau xuất
hiện [60]. Ngoài ra dây chằng vàng cũng bị kéo giãn, giảm khả năng đàn hồi
và thoái hóa phì đại gây nên hẹp ống sống [52].

19
1.3. Đặc điểm về kiểm soát đƣờng thở trong phẫu thuật cột sống cổ.
Chấn thương tủy ít gặp trong chấn thương nói chung, nhưng tiên lượng
nặng tỷ lệ tử vong cao, di chứng nặng nề, chấn thương tủy thường phối hợp với
chấn thương sọ não nặng (10 % có chấn thương tủy), chấn thường hàm mặt (2-
5% có chấn thương tủy) [60],[61].
Vị trí của tủy bị chấn thương: Nặng nhất là chấn thương tủy cổ đặc biệt ở
vị trí cao, tiếp theo tủy cổ vùng ngực.
Có hay không dấu hiệu của tổn thương tủy, tổn thương tủy hoàn toàn hay
một phần. Có phối hợp với chấn thương sọ não, chấn thương hàm mặt, chấn
thương ngực.
Được can thiệp, giải tỏa tủy sớm sau chấn thương.
Yêu cầu cơ bản trong gây mê cho bệnh nhân chấn thương tủy bao gồm:
phòng tránh và hạn chế ngay các tổn thương thứ phát sau chấn thương như di
lệch của xương gẫy, thiếu máu tủy, thiếu oxy và ưu thán. Hồi sức tích cực
trước và trong mổ đối phó với tình trạng sốc tủy, suy hô hấp. Khi bệnh nhân có
chấn thương tủy cổ yêu cầu cấp cứu ngay bảo vệ đường thở, thiếu oxy, giảm
thông khí hoặc tụt huyết áp là hậu quả trực tiếp của chấn thương tủy cổ hoặc
liên quan chấn thương sọ não hoặc liên quan chấn thương toàn thân [61],[62].
1.3.1. Gây mê cho bệnh nhân chấn thương tủy
Nguyên tắc chính trong gây mê cho bệnh nhân chấn thương tủy cổ:
Tiền mê: Cần nên dùng Atropin 0,5 mg tiêm tĩnh mạch nhằm hạn chế
mạch chậm lúc khởi mê. Phối hợp thuốc giảm đau và an thần Midazolam đối
với trường hợp đặt NKQ khi bệnh nhân tỉnh, đặt NKQ mò.
Khởi mê: Đặt NKQ là động tác nguy hiểm thứ nhất trong gây mê cho
chấn thương tủy cổ. Nên chọn các thuốc mê, giảm đau và giãn cơ có tác dụng
nhanh để bệnh nhân có thể tự thở lại sớm nếu việc đặt NKQ thất bại cũng như
tỉnh sớm sau mổ, cần thiết đánh giá chức năng của thần kinh trung ương. Giữ

20
đầu cổ ở tư thế trung gian, không ngửa cũng như không gập. Tư thế này chỉ có
có thể đảm bảo bằng một người phụ gây mê với động tác cố định đầu cổ và kéo
thẳng trục. Tùy các tình huống cụ thể có thể lựa chọn một trong các phương
pháp đặt NKQ sau:
Đặt NKQ qua miệng bằng đèn soi thanh quản trực tiếp là phương pháp
thực hiện thường xuyên trong thực tế lâm sàng. Khi đặt NKQ thì đầu cổ phải
luôn đặt tư thế trung gian [63],[64],[65],[66]. Giãn cơ khử cực dùng để đặt
NKQ nhanh hoặc tiên lượng đặt NKQ khó, chỉ dùng giãn cơ khử cực đặt NKQ
khi chấn thương tủy trước 24 - 48 giờ, sau 48 giờ hạn chế dùng giãn cơ khử
cực vì là đứt mối liên kết các receptor và có thể làm tăng kali máu gây ngừng
tim [61]. Rung giật cơ cũng ít làm ảnh hưởng đến tình trạng di lệch của ổ gẫy.
Nghiệm pháp Sellick cần hết sức thận trọng trong chấn thương tủy cổ thấp vì
có thể làm di lệch ổ gẫy, làm tổn thương thứ phát tủy cổ. Đối với các trường
hợp huyết động không ổn định cần lựa chọn các thuốc mê ít có tác dụng ức chế
tim và giãn mạch như etomidat, ketamin, gama OH, sevoflurane [67],[68],
[69],[70]. Các trường hợp còn lại có thể sử dụng thuốc mê thông thường.
Dùng video hỗ trợ đặt NKQ được sớm ưu tiên lựa chọn vì quan sát thanh
môn gián tiếp qua màn hình dễ hơn, cần lực nâng cán đèn nhẹ hơn, lưỡi đèn
nhỏ đáp ứng được mở miệng hạn chế hơn so với đèn cổ điển. Video hỗ trợ so
sánh với đèn soi thanh quản trực tiếp đã chứng minh được hiệu quả quan sát
thanh môn tốt hơn, giảm di động cột sống cổ và giảm tổn thương thứ phát cột
sống cổ [71],[72],[73],[74].
Đặt NKQ bằng ống soi mềm khi bệnh nhân tỉnh, cần sự hợp tác của
người bệnh trong trường hợp không phải tối khẩn cấp, nếu người bệnh quá lo
lắng cần dùng an thần để giảm kích thích ít nhất có thể và giảm di động cổ.
Đây là kỹ thuật tối ưu dùng đặt NKQ để gây mê khi bệnh nhân được thực hiện
theo kế hoạch và đã được dự kiến đặt NKQ rất khó. Tuy nhiên đặt NKQ khi
tỉnh cũng có tai biến nhất định cho bệnh nhân [62].

21
Các phương pháp kiểm soát thông khí như thông khí qua màng giáp
nhẫn, mở khí quản cấp cứu cần phải sẵn sàng khi gây mê cho bệnh nhân chấn
thương tủy cổ khi không thể đặt được NKQ.
Đặt tư thê bệnh nhân: Được coi là động tác nguy hiểm thứ 2 trong gây
mê cho bệnh nhân chấn thương tủy. Để hạn chế việc xoay chuyển, thông
thường bệnh nhân khởi mê trên cáng sau đó được chuyển thành tư thế nằm sấp
trên bàn mổ. Việc đặt tư thế bệnh nhân cần phải có sự tham gia của nhiều nhân
viên y tế (ít nhất 5 người). Bệnh nhân phải ở trong tư thế một khối lăn: hai tay
để xuôi và dọc sát với thân, đầu và hai chân được kéo thẳng trục với thân làm
thành một khối thẳng. Khi đặt tư thế bệnh nhân được xoay chuyển hay lăn
đồng thời cả đầu, cổ, thân và chân. Động tác xoay chuyển này phải được tôn
trọng tuyệt đối trong mọi chấn thương tủy. Sau khi đặt tư thế xong cần kiểm tra
lại vị trí của ống NKQ, tình trạng thông khí, nhịp tim và huyết áp của bệnh
nhân. Biến chứng tụt huyết áp và mạch chậm thường gặp trong giai đoạn này.
Thuốc trợ tim và co mạch nên dùng sớm nếu bệnh nhân đáp ứng kém với
truyền dịch [60]. Khi bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm sấp, người gây mê cần
có chú ý sau: đầu phải được đặt trên giá đỡ. Hai nhãn cầu phải được tự do và
được che kín. Ngực và bụng phải được tự do nhằm tránh cản trở thông khí,
tránh làm giảm tuần hoàn tĩnh mạch trở về và hạn chế chảy máu ở vùng mổ.
Việc này được có thể hiện được bằng đặt 2 gối dưới vai và một gối tròn dưới
cánh chậu và xương mu. Các vùng của cơ thể tiếp xúc trực tiếp với bàn mổ như
khuỷu, gối, gót chân được kê bằng gối mềm và ở tư thế sinh lý.
Theo dõi huyết động trong mổ: Ngoài tình trạng mạch chậm và tụt huyết
áp của sốc tủy, chảy máu trong mổ chấn thương tủy cũng là nguyên nhân gây
rối loạn huyết động. Bệnh nhân có thể mất máu số lượng lớn trong mổ vì tổn
thương khó cầm máu do tụt nhiệt độ trước mổ. Cần chuẩn bị đường truyền lớn
cũng như dịch truyền và máu, tránh tụt huyết áp kéo dài gây tổn thương tủy thứ
phát [60],[75].

22
Hình 1.5. Vị trí ảnh hưởng của cột sống cổ
(a) Trong khi cổ gập lại, trục của cột sống theo trục cơ thể, tủy sống và khoảng
trống làm cho tủy căng ra và hẹp lại (b) Trong khi cổ ưỡn, cả tủy sống và
khoảng trống làm cho tủy bị nén và rộng ra.
1.3.2. Di động cột sống cổ hạn chế do cố định cột sống cổ và mang vòng cổ.
Cột sống cổ chia làm 2 tầng: tầng cao và tầng thấp, cột sống cổ luôn di
động để cho đầu quay trái quay phải, gấp ngửa được do vậy khi gặp chấn
thương dễ bị tổn thương cột sống cổ và có thể gây tổn thương tủy nếu không
bảo vệ tốt.
Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng bằng cách đo độ khi di chuyển ngửa
và gấp cổ theo Wilson đánh giá nếu 0 điểm: > 90 độ, 1 điểm = 90 độ, 2 điểm <
90 độ. Theo El-Gazouri risk index: 0 điểm > 90 độ, 0,65 điểm 90 ± 10 độ, 1,46
điểm: < 80 độ. Đặt Mask thanh quản làm ít di động cột sống cổ so với đèn soi

23
thanh quản [76], dùng nội soi ống mềm đặt NKQ cũng làm di động cột sống cổ
ít hơn các loại đèn soi thanh quản khác, dùng video hỗ trợ giảm được di động
cột sống cổ so với đèn soi thanh quản trực tiếp do lực nâng của cán đèn bình
thường, không cần ngửa cổ tối đa, không cần gối đầu, không cần sự thẳng hàng
của họng hầu thanh quản do nhìn trực tiếp vào màn hình video [1],[77].
Thuyết hai đƣờng cong: giải phẫu đường thở được đề suất và công nhận
2008 đường cong thứ nhất là miệng hầu họng, đường cong thứ 2 là hầu họng -
thanh môn - khí quản [78]. Thuyết hai đường cong và đường nhìn (cần làm dẹt
2 đường cong để dễ nhìn: đền soi thanh quản trực tiếp cần lực mạnh nâng cán
đèn, đèn video hỗ trợ cần ít lực nâng cán đèn, lực nâng càng nhiều càng làm di
động cổ nhiều.
Đường cong
Đường cong
thứ nhất
thứ cấp
Hình 1.6. a: đầu tư thế trung gian, b: gối đầu, c: ưỡn cổ, d: gối mỏng

24
Hình 1.7. Tư thế trung gian và tư thế gối đầu mỏng
Hình 1.8. Đường cong thứ nhất và đường cong thứ 2 (đường màu đỏ)

25
Thuyết ba cột: Cột trụ sau khi ngửa cổ thì các đốt sống cổ phía dưới gập
lại, còn các đốt phía trên ngửa (đốt đội) 15 độ và 35 độ [78], cột trụ sau liên
quan đến cột sống cổ.
Chọn thiết bị đặt NKQ dựa vào thuyết hai đường cong và ba cột: Khi cột
trước bình thường mà cần cố định cột sống cổ, cổ mang vòng collar, đầu ở tư thế
trung gian thì thiết bị được lựa chọn phù hợp nhất là video laryngoscopy [78].
Hình 1.9. Cột trụ trước (tam giác màu xanh dương), cột trụ giữa (màu xanh
lá), cột trụ sau màu đỏ
1.3.3. Các tai biến có thể xẩy ra trong và sau khi đặt NKQ.
Biến chứng đường thở sau phẫu thuật: tắc đường thở sau phẫu thuật
chiếm 1,2 - 6,1 % trường hợp này diễn biến rất nhanh và yêu cầu đặt lại NKQ.
Sự tắc nghẽn đường thở có thể gây phù thanh quản, phù thanh quản trở lên tồi
hơn khi tổn thương trực tiếp do đặt NKQ khó. Tắc nghẽn đường thở trở lên

26
nặng hơn nếu phẫu thuật hơn 3 đốt sống cổ, mất hơn 300 ml máu, mổ kéo dài
hơn 5 giờ [62].
Nuốt khó: nuốt khó thường gặp sau phẫu thuật cột sống cổ chiếm
khoảng 11 % sau phẫu thuật [62].
Buồn nôn và nôn sau phẫu thuật ảnh hưởng nặng nề đến bệnh nhân và
một vài trường hợp trở lên nặng hơn khi trào ngược vào phổi [62]
Chấn thương môi, răng miệng, chấn thương hầu họng [79],[80],[81].
Trào ngược trong khi đặt NKQ: dự phòng bằng cách cho bệnh nhân nhịn
ăn theo đúng quy trình mổ chương trình.
Bệnh nhân chấn thương cột sống cổ cần phải đặt NKQ theo đúng quy
trình để tránh làm nặng lên của tủy cổ gây liệt thứ phát: Nguyên nhân khi đặt
NKQ kéo tay mạnh quá hoặc ấn sụn nhẫn quá mạnh, di động cột sống cổ quá
nhiều khi đặt NKQ [60],[79],[80],[81].
1.4. Các yếu tố và bảng điểm tiên lƣợng đặt NKQ khó
1.4.1. Các yếu tố tiên lượng đặt NKQ khó
1.4.1.1. Tiền sử
Có tiền sử đặt ống NKQ khó, chấn thương vùng hàm mặt, những can
thiệp vùng hàm mặt như: cắt thanh quản bán phần, chấn thương thanh quản
[82],[83],[84].
1.4.1.2. Lâm sàng
- Cơ năng
+ Phát âm khó, tiếng thở rít, khó thở vào do bệnh lý thanh quản [82].
+ Nuốt khó ở cao thường do cản trở ở họng [85].
+ Thay đổi tiếng nói thường là do u chèn ép [86].
+ Rối loạn trong giấc ngủ liên quan tới tư thế bệnh nhân [87].
+ Ngừng thở khi ngủ
- Thực thể

27
+ Tình trạng mũi thông thoáng: Nhìn vào bên trong hốc mũi để phát hiện
các bất thường (ví dụ polyp mũi xoang), vẹo vách ngăn mũi, yêu cầu bệnh
nhân ngậm miệng và thở qua mũi để đánh giá sự thông thoáng.
+ Há miệng: để đánh giá vận động khớp thái dương - hàm, ít nhất phải
đút lọt 2 khoát ngón tay bệnh nhân.
+ Răng: Bệnh nhân có răng hàm trên nhô ra trước (răng hô) gây khó đặt
nội khí quản, ngược lại bệnh nhân rụng hết răng có thể gây khó thông khí. Cần
kiểm tra răng giả có thể tháo rời hoặc các răng cửa lung lay có nguy cơ dễ gãy
khi đặt nội khí quản
+ Khám khẩu cái: khẩu cái cao và dài, miệng hẹp có thể khó đặt nội khí
quản.
+ Hàm dưới: Yêu cầu bệnh nhân tự đưa hàm dưới ra trước so với hàm
trên, hoặc răng hàm dưới cắn được môi trên.
+ Vận động khớp thái dương - hàm: yêu cầu bệnh nhân há miệng, đưa
hàm dưới vận động qua trái, qua phải.
+ Đo khoảng cách cằm - giáp: bình thường > 6 cm
+ Khám cột sống cổ: Cổ ngắn, cổ to, có khối u bất thường vùng cổ, hạn
chế vận động cúi, ngữa, nghiêng trái, nghiêng phải cột sống cổ. Ngoài ra, khám
cổ để xác định các mốc giải phẫu và đánh giá khả năng nếu phải can thiệp
đường thở ngoại khoa như thông khí qua màng giáp nhẫn hoặc mở khí quản
cấp cứu.
+ Đánh giá trình trạng chung toàn thân: béo phì, có thai, ngực, vú quá to

28
1.4.2. Các bảng điểm tiên lượng đặt NKQ khó
Bảng 1.1. Những tiêu chuẩn của Wilson và cộng sự
Đặc điểm Giá trị
< 90kg 0
Cân nặng 90-110 1
> 90 kg 2
> 900
0
Di động đầu và cổ ± 900
1
< 900
2
Khoảng cách giữa hai
> 5cm ( di dộng hàm bình thường) 0
< 5cm ( bán di động hàm) 1
hàm (độ di động hàm)
< 5cm ( không thể di động hàm) 2
Không đẩy 0
Hàm dưới đẩy ra sau Đẩy vừa 1
Đẩy nhiều 2
Bình thường 0
Răng hàm trên Vẩu 1
Vẩu nhiều 2
Wilson đã đưa ra 5 yếu tố để tiên lượng đặt NKQ khó: cân nặng, di động
của đầu và cổ, di động hàm, hàm đẩy ra sau, răng hàm trên. Theo Wilson, điểm
càng cao, tiên lượng đặt NKQ càng khó.
- Thang điểm Arné:
Thang điểm này dựa vào các tiêu chuẩn như: tiền sử đặt ống khó, các bệnh lý
liên quan đến đặt ống khó (dị dạng hàm mặt, viêm đa khớp ảnh hưởng cột sống
cổ, các khối u Tai Mũi Họng…), các triệu chứng về hô hấp (khó thở, khó phát âm,
hội chứng ngừng thở khi ngủ), mở miệng, di động khớp hàm dưới…

29
Bảng 1.2. Thang điểm Arné
Điểm Điểm đơn
Yếu tố nguy cơ chính xác giản hóa
Tiền sử đặt NKQ khó: Không/có 0/3.28 10
Bệnh lý gây đường thở khó: Không/có 0/0.163 5
Dấu hiệu bệnh lý đường thở 0/0,98 3
Mở miệng> 5cm (di động hàm bình thường) 0 0
3,5cm < mở miệng < 5cm (bán di động hàm) 1.09 3
Mở miệng < 3,5 cm và không di động hàm 4.12 13
Khoảng cách giáp cằm > 6,5 cm 0 0
Khoảng cách giáp cằm < 6,5 cm 1.36 4
Vận động đầu và cổ > 1000
0 0
Vận động đầu và cổ 80 - 1000
0.65 2
Vận động đầu và cổ < 800
1.46 5
Mallampati 1 0 0
Mallampati 2 0,66 2
Mallampati 3 1.93 6
Mallampati 4 2.52 8
Tổng số điểm tối đa 15.35 48

30
Bảng 1.3. Thang điểm El-Ganzouri
Tiêu chuẩn
Điểm
0 1 2
Cân nặng(kg) <90 90-110 >110
Di động đầu cổ >900
800
-900
<800
Mở miệng ≥ 4cm = 4cm < 4cm
Bán trật khớp hàm Có thể Không thể
Khoảng cách giáp cằm >6 cm 6-6,5cm <6cm
Độ Mallampati I II III, IV
Tiền sử đặt ống khó Không Có thể Đã xảy ra
- Thang điểm Cormack và Lehane:
Khái niệm soi thanh quản khó và đặt ống NKQ khó có mối quan hệ chặt
chẽ với quan sát thanh môn khó [92],[93],[94],[95]. Khi dùng đèn soi thanh
quản để quan sát thanh môn thì năm 1984 Cormack và Lehane [36] phân chia
thành 4 độ, đến nay đã được sử dụng một cách hệ thống và rộng rãi.
+ Độ I: Nhìn thấy toàn bộ thanh môn, sụn nắp thanh thiệt, sụn phễu.
+ Độ II: Nhìn thấy mép sau của thanh môn, sụn nắp thanh thiệt, sụn phễu.
+ Độ III: Chỉ nhìn thấy một phần sụn nắp thanh thiệt.
+ Độ IV: Không thấy cấu trúc của thanh quản.
Khi C-L độ 1 và 2 thì khả năng đặt ống NKQ dễ.
Khi C-L độ 3 và 4 thì khả năng đặt ống NKQ khó.

31
Hình 1.10. Ảnh soi thanh quản theo Cormack-Lehane
1.5. Kỹ thuật đặt nội khí quản cho bệnh nhân phẫu thuật cột sống cổ
1.5.1. Đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản trực tiếp Macintosh
- Ưu điểm: Đèn macintosh có sẵn ở các bệnh viện từ trung ương đến địa
phương, dễ sử dụng, mang lại dễ dàng, giá thành của đèn thấp dễ mua.
Đèn soi thanh quản sử dụng thông thường nhất hiện nay là đèn soi thanh
quản Macintosh do chính Macintosh chế tạo năm 1941. Đèn thường làm bằng
kim loại, gồm 2 bộ phận: cán đèn, lưỡi đèn. Đèn thường sử dụng năng lượng từ
pin được đặt trong cán đèn.
Sử dụng đèn soi thanh quản Macintosh rất đơn giản, tay trái cầm cán đèn,
tay phải mở rộng miệng bệnh nhân, đưa lưỡi đèn vào miệng từ phía bên phải,
gạt hết lưỡi sang bên trái, không tỳ vào răng, lợi. Khi nhìn thấy nắp thanh môn,
chạm gốc đèn vào nắp thanh môn là nhìn rõ hai dây thanh âm và đặt được
NKQ dễ dàng.

32
- Nhược điểm:
+ Khó khăn khi đặt với những trường hợp bệnh nhân lưỡi to, béo phì, cổ
ngắn, há miệng hạn chế, góc nhìn hẹp, trường hợp hầu cao hay lộ hầu thường
chiều dài lưỡi đèn không đủ nên không quan sát thấy nắp thanh môn [97].
+ Đặc biệt với những bệnh nhân chấn thương cột sống cổ (cần phải cố
định đầu cổ hoặc mang vòng collar) không cho phép di động đầu cổ khi đặt thì
có rất nhiều hạn chế khi đặt và tỷ lệ thất bại cao.
1.5.2. Đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản có video hỗ trợ
Trên thế giới hiện nay có nhiều loại đèn soi thanh quản của nhiều hãng
khác nhau nhưng có 2 loại thiết kế chính là loại đèn có gắn màn hình video ở
cán đèn hoặc màn hình di động riêng [98],[99],[100],[101].
- Ưu điểm:
+ Giảm tỉ lệ đặt NKQ khó trong phân độ Comack- Lehane bởi với đầu
camera gắn tại lưỡi đèn thì trường quan sát rộng hơn, không cần sự thẳng trục
của họng hầu thanh quản nên khả năng tìm được nắp thanh môn và hai dây
thanh âm là nhiều hơn [102],[103],[104],[105].
+ Dễ sử dụng, dễ học, dễ dạy với cả người đặt NKQ lần đầu.
+ Giảm tỷ lệ tổn thương răng, lợi, hầu họng hơn.
+ Cột sống cổ bệnh nhân ít di động khi đặt [1],[106],[107],[108].
+ Giảm nguy cơ phơi nhiễm của người bệnh sang người đặt NKQ
[109],[110],[111],[112]. Dùng đèn Macintosh dễ lây nhiễm bệnh qua đường
không khí hoặc máu, nước bọt của những bệnh nhân nguy cơ lây cao như:
Covid 19, cúm, lao, HIV, viêm gan B, C [113],[114],[115],[116]. Video hỗ trợ
giúp người đặt nhìn gián tiếp hai dây thanh âm trên màn hình, khoảng cách
đầu, mặt, mắt của người đặt với bệnh nhân xa hơn nên giảm nguy cơ lây nhiễm
[117],[118],[119].

33
Hình 1.11: Hình (1a) dùng đèn Macintosh đặt NKQ, (1b) dùng đèn video hỗ
trợ đặt NKQ cho bệnh nhân phẫu thuật cột sống cổ (Nguồn từ tham khảo
[120])
1.6. Đèn soi thanh quản có video hỗ trợ
1.6.1. Đặc điểm cấu tạo chung đèn soi thanh quản có video hỗ trợ
Cấu tạo đèn soi thanh quản có video hỗ trợ: gồm tay cầm, màn hình.
Camera nội soi nhỏ được gắn trên đỉnh lưỡi đặt để quan sát, tay cầm gắn với
màn hình gắn bằng dây kết lối truyền hình ảnh và có thể lưu trữ dữ liệu. Lưỡi
đèn kết nối với tay cầm bằng cáp tiếp xúc tĩnh điện để truyền dữ liệu hình ảnh
[98],[99].
1.6.2. Các loại đèn soi thanh quản có video hỗ trợ
Có hai loại đèn soi thanh quản có video hỗ trợ:

34
1.6.2.1. Video hỗ trợ có màn hình di động
- GlideScope (Verathon, Bothell, WA)
Thiết bị này có lưỡi đèn cong góc 600
kết hợp với màn hình LCD 7 inch
Hình 1.12: GlideScope Video hỗ trợ có màn hình di động
1.6.2.2. Video hỗ trợ có màn hình chính gắn ở cán đèn
UESCOPE MODEL VL 300
Hình 1.13: Đèn soi thanh quản UESCOPE MODEL VL 300
(Nguồn từ tham khảo[99])
Đèn soi thanh quản có video hỗ trợ UESCOPE mới ra đời từ 2010 và được
đưa vào sử dụng.
Đặc điểm: Đèn soi thanh quản có video hỗ trợ UESCOPE MODEL VL
300 có cấu tạo gần giống với đèn soi thanh quản Macintosh. Nó cũng gồm hai
phần cán đèn và lưỡi đèn [98],[99].

35
1.6.3. Vai trò của đèn soi thanh quản có video hỗ trợ trong kiểm soát đường
thở trong thực hành gây mê hồi sức:
- Được lựa chọn đầu tiên trong đặt NKQ đường miệng.
- Được lựa chọn đặt NKQ đường mũi.
- Đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản trực tiếp thất bại.
- Kết hợp video hỗ trợ với nội soi ống mềm với đường thở rất khó.
- Xác định vị trí ống NKQ.
- Đặt NKQ trong cấp cứu.
- Đặt NKQ trong hồi sức tích cực.
- Đặt NKQ cho các bệnh nhân có bệnh truyền nhiễm qua đường không khí.
1.6.4. Các bước đặt nội khí quản bằng đèn soi có video hỗ trợ
Ống NKQ được luồn sẵn Mandrin
- Bước 1: Mở miệng BN và đưa lưỡi đèn vào chính giữa miệng BN.
- Bước 2: Nhìn màn hình video rồi vừa đẩy lưỡi đèn vừa quan sát.
- Bước 3: Quan sát khoang miệng và đưa ống NKQ vào miệng BN.
- Bước 4: Quan sát màn hình video để đưa ống NKQ vào thanh môn
giữa hai dây thanh cho đến khi cuff của NKQ qua hai dây thanh âm.
Ống NKQ được xác định đúng vị trí khi trên monitor xuất hiện sóng
EtCO2 . Cố định ống NKQ, nối với hệ thống máy mê.
1.7. Các nghiên cứu liên quan tại Việt Nam và trên thế giới
Atabak Najafi và cộng sự [9] năm 2014 nghiên cứu đánh giá so sánh đau
họng sau dùng lưỡi đèn Macintosh hoặc video hỗ trợ đặt NKQ trong gây mê
trên bệnh nhân đường thở thường kết quả cho thấy nhóm dùng lưỡi đèn
Macintosh đau họng nhiều hơn nhóm dùng video hỗ trợ có sự khác biệt p <
0,05, khàn tiếng của nhóm dùng lưỡi đèn Macintosh cao hơn nhóm dùng video
hỗ trợ có sự khác biệt p < 0,01.
Michael và cộng sự [11] năm 2012 nghiên cứu so sánh hiệu quả của video
hỗ trợ C-MAC với đèn soi thanh quản trực tiếp đặt NKQ cho bệnh nhân dự

36
kiến đường thở khó cho kết quả: tỷ lệ đặt NKQ thành công của C-MAC cao
hơn, quan sát thanh môn rõ hơn nhóm dùng đèn soi thanh quản trực tiếp có sự
khác biệt với p < 0,05.
Kim và cộng sự [26] năm 2018 nghiên cứu dùng Mandrin dẫn đường để
đặt NKQ với video hỗ trợ cho bênh nhân cố định cột sống cổ với người mới
học thì cho kết quả tỷ lệ đặt NKQ thành công cao hơn, thời gian đặt cũng
nhanh hơn và dễ sử dụng hơn so với nhóm dùng đèn soi thanh quản trực tiếp.
Raghavendra và cộng sự [68] năm 2019 nghiên cứu so sánh đặt NKQ có
video hỗ trợ với đèn McCoy cho bệnh nhân cố định cột sống cổ bằng vòng
cứng colloar cho kết quả thời gian đặt NKQ của nhóm dùng video hỗ trợ nhanh
hơn, giảm độ khó IDS, giảm độ Cormac - Lehane so với nhóm dùng MacCoy.
Ali và cộng sự [12] năm 2017 dùng video hỗ trợ so sánh với đèn McCoy và
đèn Macintosh đặt NKQ cho bệnh nhân cố định cột sống cổ cho kết quả video hỗ
trợ quan sát thanh môn tốt hơn, dễ đặt NKQ hơn, tỷ lệ thành công lần đầu cao hơn
đèn soi thanh quản McCoy và đèn Macintosh có ý nghĩa thống kê (< 0,05).
Roya Yumul và cộng sự [10] năm 2016 nghiên cứu dùng video hỗ trợ (C-
MAC) so sánh với ống soi mềm đặt NKQ khi bệnh nhân được cố định cột sống
cổ cho kết quả tỷ lệ đặt thành công lần 1 của nhóm dùng ống soi mềm là 78,5%
của nhóm C-MAC là 82,8% không có sự khác biệt giữa hai nhóm, tỷ lệ đặt ≥ 2
lần của nhóm dùng ống soi mềm 21,5%, có một bệnh nhân chuyển dùng C-
MAC đặt NKQ, tỷ lệ đặt ≥ 2 lần của nhóm C-MAC 17,2%, có một bệnh nhân
phải đổi sang ống soi mềm đặt NKQ. Giữa hai nhóm không có sự khác biệt về
tỷ lệ thành công trên hai lần với p > 0,05. Cormack - Lehane, tỷ lệ mở thanh
môn của hai nhóm không có sự khác biệt p > 0,05. Thời gian quan sát thanh
môn, thời gian xác định NKQ đúng vị trí của nhóm dùng ống soi mềm dài hơn
của nhóm dùng C-MAC có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Sau khi đặt NKQ
của nhóm dùng ống soi mềm cao hơn của nhóm dùng C-MAC có ý nghĩa
thống kê với p < 0,01.

37
Shahir và cộng sự [122] năm 2015 nghiên cứu so sánh video hỗ trợ (C-
MAC) với đèn soi thanh quản trực tiếp Macintosh đặt NKQ khi bệnh nhân cố
định đầu và cổ cho kết quả video hỗ trợ quan sát thanh môn rõ hơn so với đèn
Macintosh, thời gian đặt NKQ của nhóm C-MAC nhanh hơn của nhóm
Macintosh có sự khác biệt với p < 0,05. Nhóm C-MAC có 84,4% bệnh nhân
không cần trợ giúp thêm trong khi đặt NKQ, nhóm Macintosh có 60% bệnh
nhân không cần hỗ trợ khi đặt NKQ có sự khác biệt với p < 0,05.
Theo Moutaz và cộng sự [4] năm 2018 nghiên cứu sự chuyển động của
cột sống cổ khi đặt NKQ có nhận xét: video hỗ trợ làm ít di động cổ và quan
sát thanh môn tốt trong khi giữ vững đầu cổ bằng kéo thẳng trục hoặc mang
vòng cổ. Bệnh nhân làm thủ thuật X-quang, gây mê đánh giá di động cổ bằng
chiếu soi liên tục có ghi video khi soi thanh quản và đặt NKQ cho kết quả:
Mạch, HA và Cormack - Lehane: cao nhất ở đèn soi thanh quản trực tiếp
nhưng tương tự nhau ở video hỗ trợ (lưỡi D C-Mac) và ống soi mềm. Đặt NKQ
nhanh nhất với video hỗ trợ. Di động cổ: nhiều nhất với đèn soi thanh quản
trực tiếp và ít nhất với ống soi mềm. Video hỗ trợ ít gây di động cột sống cổ,
quan sát thanh môn rõ hơn và đặt NKQ nhanh hơn.
Nguyễn Thị Hương [7] năm 2016 nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả đặt nội
khí quản thường qui có video hỗ trợ cho gây mê ở bệnh nhân người lớn” cho
kết quả: khi đặt NKQ bằng video hỗ trợ cho phép bộc lộ thanh môn rõ hơn với
tỉ lệ Cormack - Lehane I, II lần lượt là 94,7% và 3,3% so với 80% và 15,3%
của đèn Macintosh (p < 0,05). Thời gian đặt NKQ thành công của video hỗ trợ
là nhanh hơn đèn Macintosh với p < 0,05. Giảm tai biến chấn thương răng
miệng, hầu họng so với đèn Macintosh với p < 0,05.

38
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Là các BN có chỉ định phẫu thuật cột sống cổ đáp ứng các tiêu chuẩn sau:
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- BN đồng ý tham gia nghiên cứu
- BN từ 16 tuổi trở lên, cả hai giới
- BN: có bệnh lý vùng cột sống cổ, chấn thương cột sống cổ được phẫu
thuật cột sống cổ có chuẩn bị
- Phân loại sức khỏe theo ASA I - III
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- BN tiên lượng không đặt được NKQ bằng đèn soi thanh quản: Chấn
thương hàm mặt nặng, mở miệng nhỏ hơn 2 cm.
- BN có chống chỉ định của đặt nội khí quản.
- BN hiện tại đau họng, khàn tiếng.
- BN có chống chỉ định với các thuốc dùng trong nghiên cứu bao gồm
thuốc gây mê gây tê.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu lâm sàng, ngẫu nhiên có đối chứng
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Nghiên cứu được tiến hành tại phòng phẫu thuật cột sống thuộc
Trung tâm Gây mê và Hồi sức ngoại khoa, Bệnh viện Hữu Nghị -Việt Đức.
- Thời gian: Nghiên cứu được thực hiện thời gian từ tháng 10 năm 2016
đến tháng 9 năm 2019.
2.2.3. Cỡ mẫu
Chọn mẫu dự trên biến nghiên cứu chính là so sánh tỷ lệ Cormack -
Lehane II của 2 nhóm. Sử dụng công thức tính cỡ mẫu khi so sánh tỷ lệ giữa 2
nhóm nghiên cứu [123]:

Luận Văn Nghiên Cứu Hiệu Quả Đặt Nội Khí Quản Có Video Hỗ Trợ Cho Bệnh Nhân Phẫu Thuật Cột Sống Cổ.doc

Luận Văn Nghiên Cứu Hiệu Quả Đặt Nội Khí Quản Có Video Hỗ Trợ Cho Bệnh Nhân Phẫu Thuật Cột Sống Cổ.doc

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Luận Văn Nghiên Cứu Hiệu Quả Đặt Nội Khí Quản Có Video Hỗ Trợ Cho Bệnh Nhân Phẫu Thuật Cột Sống Cổ.doc

Similar to Luận Văn Nghiên Cứu Hiệu Quả Đặt Nội Khí Quản Có Video Hỗ Trợ Cho Bệnh Nhân Phẫu Thuật Cột Sống Cổ.doc (6)

More from tcoco3199

More from tcoco3199 (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (13)

Luận Văn Nghiên Cứu Hiệu Quả Đặt Nội Khí Quản Có Video Hỗ Trợ Cho Bệnh Nhân Phẫu Thuật Cột Sống Cổ.doc