1. BADAN KESEWADAYAAN MASYARAKAT (BKM)
“ SEJAHTERA “
KSM AL HIDAYAH
DESA ADIKARSO
KECAMATAN KEBUMEN
NAMA KSM / PANITIA : AL HIDAYAH
ALAMAT : RT 01 RW V
KEGIATAN : TARUB UNTUK DISEWAKAN
NILAI USULAN SWADAYA : Rp. 5.000.000
NILAI USULAN BLM PNPM : Rp. 22.500.000
NILAI USULAN APBD : Rp. -
TOTAL : Rp. 27.500.000
DESA ADIKARSO
KECAMATAN KEBUMEN
KABUPATEN KEBUMEN

2. PROPOSAL KSM SOSIAL
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
MANDIRI PERKOTAAN (PNPM – MP)
Diajukan kepada
BKM : Sejahtera
Desa : Adikarso
Kecamatan : Kebumen
Kabupaten : Kebumen
Pemohon
Nama KSM : Al Hidayah
Jumlah Anggota : orang
Alamat : Desa Adikarso
Jenis Kegiatan : Tarub untuk disewakan

3. LEMBAR VERIFIKASI
USULAN KEGIATAN [PROPOSAL] KSM SOSIAL PNPM-MP [KMW-SWK V]
KSM : Al Hidayah
Jenis Usulan Kegiatan : Tarub untuk disewakan
Lokasi : RT 01 RW V
BKM : Sejahtera
Desa : Adikarso
Kecamatan : Kebumen
Aspek Kegiatan * Ya Tidak
1) Judul
2) Kesesuaian BAPPUK
3) Usulan Kegiata
4) RAB
5) Berita Acara Pembentukan KSM
6) Daftar Hadir
7) Daftar Penerima Manfaat
8) Foto Copy KTP/ Identitas
9) Surat Pernyataan Kesanggupan Memelihara
Kebumen, Oktober 2012
Pernyataan
Kami telah memverifikasi sesuai kewenangan, dan menyatakan bahwa proses serta
hasil dari PJM Pronangkis dan penilaian usulan-usulan kegiatan telah memenuhi
prinsip – prinsip dan nilai serta ketentuan PNPM - MP
BKM UPS
( Daim Karya Hartawa, S.Ag ) ( Wasiyanto )
Cap BKM, nama jelas, dan tanda tangan Nama jelas, dan tanda tangan
Fasilitator KORKOT
( Gilang Dwi Ratmana ) ( Haris Triyanto, S.Sos )
Nama jelas, dan tanda tangan Cap KMW, nama jelas, dan tanda tangan

4. LEMBAR VERIFIKASI
PROPOSAL SOSIAL
KSM : Al Hidayah
Nama BKM : Sejahtera
Desa : Adikarso
Kecamatan : Kebumen
Kota / Kabupaten : Kebumen
Propinsi : Jawa Tengah
KMW : V Jawa Tengah
Verifikasi Kelengkapan dan Kebenaran Dokumen
KEBENARAN
JENIS DOKUMEN KELENGKAPAN PENGISIAN DATA
NO ADA TIDAK BENAR SALAH KETERANGAN
1 Surat Pengantar Ke BKM
2 Usulan Kegiatan
a) Latar Belakang
b) Tujuan
c) Jadual Kegiatan
d) Susunan Anggota KSM
e) RAB
3 Berita Acara Pembentukan
KSM
4 Pernyataan Kesanggupan
Swadaya
5 Daftar Penerima Manfaat
6 Data KSM
7 Lembar Penggesahan /
Persetujuan BKM
8 Keanggotaan KSM / Panitia
9 Kesesuaian Dengan BAPPUK
10 Kesesuaian RAB
Kebumen, Oktober 2012
Pernyataan,
Kami telah memverifikasi sesuai kewenangan, dan menyatakan bahwa proses serta hasil dari
PJM PRONANGKIS dan penilaian usulan-usulan kegiatan telah memenuhi prinsip-prinsip dan
nilai serta kketentuan PNPM-MP.
BKM UPS
( Daim Karya Hartawa, S.Ag ) ( Wasiyanto )
TIM FASILITATOR ASKOT CD/SOSIAL
( Gilang Dwi Ratmana ) ( )

5. USULAN KEGIATAN SOSIAL
(PENGEMBANGAN KSM)
A. Identitas KSM / Panitia
Nama KSM/Panitia : Al Hidayah Desa : Adikarso
Alamat : RT 01 RW V Kec/Kab. : Kebumen
B. Susunan Anggota KSM / Panitia
No. Nama Lengkap L/P Umur Alamat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
*) Lampirkan Fotocopy KTP
C. Informasi Usulan Kegiatan
1. Jenis Usulan Kegiatan : Tarub untuk disewakan
2. Lokasi Kegiatan : RT 01 RW V
3. Apa Dasar Pertimbangan kegiatan : Peningkatan ekonomi bagi
& Lokasi yang diusulkan masyarakat miskin.
4. Lingkup dan rencana pelaksanaan :
No. Lingkup Kegiatan Rencana Waktu
1. Sosialisasi Agustus 2012
2. Pembuatan Tarub September 2012
3. Pelaporan ke BKM Oktober 2012
5. Manfaat yang dirasakan oleh warga miskin : Orang
6. Jumlah Keseluruhan penerima manfaat : KK
7. Jumlah warga miskin penerima manfaat : Orang
8. Jumlah total dana yang diusulkan : Rp. 27.500.000
9. Jumlah total swadaya yang dapat dihimpun : Rp. 5.000.000
10. Jumlah dana yang diusulkan : Rp. 22.500.000
Demikian usulan Kegiatan ini kami susun dengan sebenar-benarnya.
Adikarso, 21 Agustus 2012
Unit Pengelola Sosial Ketua KSM
( Wasiyanto ) ( )
Lampiran Daftar Nama-nama Penerima Manfaat
Daftar Nama Penerima Manfaat Kegiatan Sosial

6. Desa Adikarso
Alamat Jenis Tanda
No Nama L/P Umur Jumlah
Rt/Rw Bantuan Tangan
Adikarso, 21 Agustus 2012
UPS Ketua KSM
( Wasiyanto ) ( )
Mengetahui,
Kepala Desa BKM
( Urip Widodo ) ( Daim Karya Hartawa, S.Ag )
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MEMANFAATKAN DAN MEMELIHARA

7. Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :
Nama :
Jabatan : Ketua KSM Al Hidayah
Alamat : RT 01 RW V
Menyatakan Kesanggupan Untuk Dan Memelihara :
No Peralatan/Barang Fungsi
Pembuatan Tarub Peningkatan perekonomian bagi warga
miskin.
Struktur organisasi dan Pengurus Pemanfaat dan Pemelihara Peralatan tersebut akan kami
sampaikan setelah kami ditetapkan sebagai pelaksana kegiatan tarub untuk disewakan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Adikarso, 21 Agustus 2012
Yang Menyatakan,
Ketua KSM
Materai
Rp. 6000
( )
Mengetahui,
Nama Jabatan Tanda tangan
Daim Karya Hartawa, S.Ag Koordinator BKM/Mewakili
Urip Widodo Kepala Desa
Daftar Nama Warga Miskin Penerima Manfaat

8. Nama Kepala
Jenis
No Keluarga RT RW Usia Pekerjaan Keterangan
Kelamin
Sasaran Warmis

9. 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Kajian Dampak
1. Apakah ada dampak negatif terhadap sosio-budaya adat-istiadat setempat?
Ada Tidak
Jika “Ada” uraikan:
Rencana Penanganan dampak:
2. Apakah ada dampak negatif terhadap penduduk asli setempat?
Ada Tidak
Jika “Ada” uraikan:
Rencana Penanganan dampak:

10. Bersama ini pula kami lampirkan :
1. Foto copy anggota KSM, Berita Acara dan daftar hadir pembentukan KSM
2. Dokumentasi Kondisi Permasalahan
BERITA ACARA PEMBENTUKAN KSM
Kabupaten : Kebumen
Kecamatan : Kebumen
Desa : Adikarso
BKM : Sejahtera
Nama KSM : Al Hidayah
Kegiatan Utama KSM : Sosial
Alamat : RT 01 RW V
Jumlah Anggota Total : L= P= Jumlah = Orang.
Berdasarkan hasil kesepakatan dalam pertemuan yang diselengarakan pada hari Selasa,
tanggal 21 Agustus 2012, bertempat di Skretariat BKM Sejahtera dan dihadiri oleh ...
peserta ditetapkan pembentukan KSM “ Al Hidayah ” dengan nama-nama di bawah ini
adalah warga yang menjadi dan pengurus KSM yang dimaksud.
Jabatan / Pekerjaan /
No. Nama Anggota Alamat RT/RW Tanda tangan
Posisi Usaha
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Pembentukan KSM “ Al Hidayah ” telah didasarkan ada hasil Pemetaan Swadaya, PJM dan
Renta Pronangkis serta telah melalui proses pembahasan dan kesepakatan yang kami capai
dalam berbagai pertemuan yang telah diselenggarakan sebelumnya. Apabila pernyataan

11. kami ini kemudian hari terbukti tidak benar, maka kami bersedia dan sanggup menerima
serta melaksanakan sanksi yang telah ditetapkan Pedoman PNPM-MP maupun BKM.
Beserta Berita Acara ini, kami lampirkan pula Foto Copy KTP dan aturan-aturan dasar KSM
yang telah disepakati dan ditetapkan bersama oleh seluruh anggota KSM.
Adikarso, 21 Agustus 2012
Yang Menyatakan, Mengetahui,
1. Kepala Desa Adikarso BKM
2.
3.
4.
5. ( Urip Widodo ) ( Daim Karya H, S.Ag )
6.
7.
DAFTAR HADIR
Paraf/Tanda
No Nama Alamat Institusi
tangan
Surat Perjanjian Kerjasama
Tarub untuk disewakan
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

12. 1. Nama : Daim Karya Hartawa, S.Ag
Jabatan : Koordinator BKM
Alamat : Dukuh Keputihan Rt. 01 Rw. 04 Desa Adikarso
Yang bertindak sebagai perwakilan BKM dan selanjutnya di sebut pihak pertama
2. Nama : Sukadir
Jabatan : Ketua
Alamat : Dukuh Ketraman Rt. 01 Rw. 05 Desa Adikarso
Yang bertindak sebagai perwakilan KSM dan selanjutnya di sebut pihak kedua
Pada hari ini Selasa Tanggal 21 Bulan Agustus Tahun 2012 bertempat di Skretariat BKM
Sejahtera antara pihak pertama dengan pihak kedua sepakat mengadakan perjanjian kerja
sama tarub untuk disewakan, kesepakatan kerja sama yang dimaksud adalah sebagai
berikut:
1. Pihak pertama melalui BLM PNPM-MP menyediakan anggaran Rp. 22.500.000 untuk
tarub untuk disewakan. Dengan perincian penggunaan sebagaimana yang di atur di
proposal pengajuan.
2. Pihak kedua bertindak sebagai pelaksana kegiatan tarub untuk disewakan.
3. Bentuk kerjasama antara pihak pertama dengan pihak kedua menggunakan cara bagi
hasil, bagi hasil yang dimaksud adalah baik dalam keadaan untung maupun dalam
keadaan rugi. Dengan perhitungan hasil bersih (setelah dikurangi biaya-biaya):
a. Pihak kedua (KSM) 80% (delapan puluh prosen)
Dengan perincian :
1. Penerima Manfaat / PS-2 (40%).
2. Pengembangan usaha (20%).
3. Biaya Perawatan (10%).
4. Operasional pengurus KSM (10%).
b. Pihak pertama (BKM) 20% (dua puluh prosen)
Dikelola oleh UPS untuk disalurkan kepada kelompok
lainnya.