19. Reflective functioning
–
אמפירית אופרציונליזציה
•
התקשרות ראיון מתוך נרטיבים קידוד על בוסס
–
Adult
attachment Interview
,
•
ילדיהם על הורים של בראיונות גם שימוש נעשה בהמשך
.
•
המנטאליים במצבים להתבונן האדם של היכולת את מודד
מנטאליים במצבים האחר ושל עצמו של
(
התנהגותיים מול
)
•
דוג
'
לקריטריונים
:
• Places mental states within a causal sequence. Subject
considers how the mental states arose, how they
influenced behavior and what impact they have on
subsequent perceptions, beliefs and desires.
• Provides evidence of an interactional perspective
(outlining interactions of mental states between two
people or within one person’s mind).
19
יש שתי גישות:
הגישה הקלאסית טוענת שהתהליכים שאנחנו צופים בהם בתוך הסיטואציה הקלינית הם כל כך מורכבים שאי אפשר לקלוט אותם בתצפיות אמפיריות על התנהגות. זו הגישה המרכזית בעולם הפסיכודינמי. היכולת לעשות אופרציונליזציה לתהליכים לא מודעים או תהליכי טרנספר, זה הופך להיות דל מאוד ולא מספר לנו שום דבר משמעותי יותר מאשר מה שאנחנו רואים בתצפית הקלינית שלנו.
אלו שמחזיקים בעמדה המדעית האמפירית מרגישים לא נוח עם זה כי זה בניגוד לערכים המדעיים שקיימים באסכולה הפסיכולוגית – שדברים צריכים להיות נמדדים ובעלי יכולת להפריך.
תאוריות יחסי האובייקט הן גישות קליניות תאורטיות פילוסופיות, ולכן יש פה איזשהו אתגר. הרבה מהתוכניות של הפסיכואנליזה יושבות במדעי הרוח ולא במדעי החברה.
גישה הרמנויטית: יש שם עומק תאורטי שאי אפשר לעשות לו אופרציונליזציה ולכן המקום לחקור אותו הוא בעולמות של מדעי הרוח.
גישה אמפירית: אמנם אי אפשר לחקור את כל הדברים אבל כדי להישאר רלוונטים אנחנו חייבים להתחיל לעשות אופרציונליזציה.
אנחנו לא יכולים לזנוח את המחקר האמפירי – אנחנו חייבים לתקשר איתו אחרת הדיסציפלינה תלך ותגווע. ברמת התהליכים המדעיים שקרו לפסיכואנליזה, היא הייתה הגישה השלטת בפסיכיאטריה. היום הגישה השלטת בפסיכיאטריה זה הגישה הביולוגית. היה פה איזשהו מעבר מכך שהפסיכואנליזה הייתה הגישה השלטת בהבנה של פסיכופתולוגיה וטיפול, לגישות יותר בהביוריסטיות (בפסיכולוגיה) וביולוגיות (בפסיכיאטריה). חלק מזה קשור לזה שהפסיכואנליזה במשך שנים רבות לא נכנסה לתוך המשחק האמפירי, ולכן היא גוועה כדיסציפלינה.
הדמויות המרכזיות האלו שאפו להכניס אותה למשחק ולהתחיל לחקור ולעשות אופטימיזציה של התיאוריות שלנו לפי ממצאים אמפיריים.
הרעיון שלו היה שדיכאון הוא בעצם סימפטום – מיצוג התנהגותי, חווייתי (פנומנולוגיה) של איזושהי פתולוגיה. העמדה הפסיכואנליטית הקלאסית אומרת שדיכאון זו רק הקליפה החיצונית, ולכן אי אפשר להתייחס לכל הדיכאונות אותו דבר. מה שמעניין אותנו זו הסיבה, בשפה פסיכואנליטית – קונפליקט לא מודע. איזושהי דינמיקה קונפליקטואלית לא מודעת.
יכול להיות שאצל שני אנשים עם דיכאון וסימפטומים זהים – אצל אחד הוא יושב על חוויה של בדידות, ואצל השני הוא יושב על חוסר ערך. אותה פנומנולוגיה, דינמיקה קונפליקטואלית אחרת. לכן, אחד המאפיינים של פסיכואנליזה זה לא לעבוד על הסימפטומים, אלא על הדינמיקה המשוערת מאחורי הסימפטומים.
דיכאון אנקליטי
- חוויה מרכזית: אני לא אהוב. יינטשו אותי. החוויה המרכזית היא של בדידות.
- ההתנהגות מתבטאת באופן אנקליקטי – תלותיות. לכן, הממד המרכזי שמעסיק את האנשים זה דינמיקה של עיסוק בהאם קרובים אלי או רחוקים ממני. אנשים שידברו על חוויה של בדידות\אין לי מספיק חברים\אני מפחד שיינטשו אותי.
- בהתאם לכך, הדינמיקה ההתפתחותית תהיה הורות לא עקבית\מזניחה\מפנקת.
- האפיון הוא של חרדה התקשרותית. סידני בלאט מכיר בכך שיש לזה גם גורמים ביולוגיים וגם גורמים סביבתיים.
דיכאון הפנמתי
אנשים שעסוקים בזה שהם יותר חסרי ערך או פחות חסרי ערך (בעיקר פחות).
החוויה שלהם היא של חוסר הנאה, מצב רוח שלילי, בעיות בשינה ובאכילה.
אני אשם על דברים רעים שקורים, זה כי אני לא בסדר. המון ביקורת עצמית.
למה הפנמתי? המחשבה שהדינמיקה של הדבר הזה היא קשורה ליצירה של סופר אגו נוקשה – ערכים או אמות מוסר שאני שופט את עצמי כגרוע. לעומת זאת בדיכאון האנקליטי זו חוויה של "אין שם אובייקט יציב שיהיה איתי כל הזמן".
הממד המרכזי זו חוויה של הagency.
אלו הרבה פעמים אנשים שנדבר עליהם כאנשים עם התקשרות נמנעת. הם נמנעים מקשר כי הם מפחדים שיגלו שהם פגומים וחסרי ערך.
המודל הזה מאוד מתכתב עם תאוריות של מוטיבציה וצרכים. כי קיימת דיאלקטיקה בין הצורך שלנו להרגיש חלק\לא לבד\שייכים, לבין הרצון שלנו להרגיש בעלי ערך ושווים.
רוב תיאוריות המוטיבציה כוללות לפחות את שני הצרכים האלה (הצורך בשייכות, והצורך להרגיש בעל ערך). ולכן זה שני צירים שמרכזיים גם בהתפתחות תקינה.
לפי סידני בלאט, כשיש חוסר איזון בין הדברים האלה יש הישענות יתר על קוטב אחד – וכך תיווצר פסיכופתולוגיה.
לדוגמא – אנשים שהם יותר תלותיים, הרבה פעמים החוויה היא שהם לא בעלי ערך בעצמם ולכן הם נשענים על כך שלא יינטשו אותם. לחלופין, אנשים שמרגישים חוסר ביטחון מכך שיהיה מישהו לידם שאכפת לו- הם הולכים להישען רק על עצמם ואז מטריד אותם האם הם בעלי ערך או לא.
בהתפתחות תקינה אנחנו גם מרגישים שאנחנו חשובים למישהו אחר ובטוחים שהוא יהיה שם, וגם מרגישים שזה לא סותר את כך שאנחנו יכולים להיות עם אוטונומיה ושווים בפני עצמנו.
Depressive Experiences Questionnaire
זה לא סימפטומים, אלא מה החוויה הדפרסיבית. זה עוזר לנו להבין אם אנחנו בקוטב של התלותיות או בקוטב של הביקורת העצמית. בלאט ניסה למפות את ההפרעות הפסיכיאטרית על פי הציר שאנחנו נשענים עליו.
כשאנחנו נשענים יתר על קשר, זה מאפיין הפרעת אישיות גבולית, תלותית, היסטוריונית.
כשאנחנו נשענים יתר על הגדרה עצמית: OCD, נרקיסיזם לדוג'.
דבר נוסף שהוא אמר – בואו ננסה להשתמש בזה כדי לתת טיפול יותר מטיב עבור מטופלים שונים.
המודל כרגע: מגיע מטופל עם הפרעה ובמקרה הטוב אנחנו מנסים להתאים את הטיפול להפרעה. סידני בלאט אומר שזה לא מספיק ואנחנו צריכים להתאים את הטיפול לדינמיקה.
בחלוקה מאוד גסה של הטיפולים האנליטיים, יש טיפולים יותר תמכיתיים (אמפתיה, חום, יצירת יחסים תיקוניים) ויש טיפולים יותר פרשניים (פרויד).
סידני בלאט מראה שמטופלים אנקליטים שיותר עסוקים בקשר, משתפרים יותר בטיפולים שהדגש שלהם הוא תמיכה.
לעומת זאת, מטופלים שהם יותר עם ביקורת עצמית מגיבים יותר טוב לטיפול פרשני.
סידני בלאט מתחיל לעשות תפירה של הדינמיקה הנפשית פסיכופתולוגיה הטיפול שיכול להתאים.
היבט נוסף הוא יחסי אובייקט בהיבט של ההתפתחות הקוגניטיבית.
כמו שהקוגניציה שלנו מתפתחת, ככה גם היחסי אובייקט שלנו – האופן בו אנחנו בקשר עם אחרים הולך ומתפתח. יש השתכללות של היחסי אובייקט (היחס שלנו לאחר) לאורך ההתפתחות, וההתפתחות הזו קורית בעיקר דרך התנסויות והאיכות שלהם.
- ההתפתחות הזו הולכת בכיוון של מורכבות – ככל שהיחסי אובייקט שלנו יותר מפותחים כך אנו יכולים לשאת יותר מורכבות גם בתפיסה של עצמי, גם בתפיסה של האחר, וגם בתפיסה של יחסים של העצמי והאחר.
בלאט פיתח את הOBJECT RELATIONS INVENTORY – ORI
"תתאר את אמא, אבא, החבר הכי טוב.."
אנחנו נותנים ציונים על ייצוגים פשוטים ועד ייצוגים מורכבים של האובייקט והעצמי.
ציון 1: האחר נתפס רק כאיך שהוא עונה לצרכים שלי – כפונקציה. מתואר דרך ההיבטים "הוא גורם לי להרגיש טוב", "הוא מכעיס אותי", "הוא פוגע בי"
ציון 3: יש התייחסות אליו כנפרד אבל התיאור הוא לא של המצבים הנפשיים שלו אלא של איך הוא נראה.
ציון 5: מתארים את האובייקט אבל לא במונחים של רגשות ומחשבות אלא במונחים של מה הוא עושה.
ציון 7: מצליחים לייצג היבטים של חשיבה ורגש – מצבים מנטליים.
ציון 9: יכולת לתיאור קוהרנטי של האובייקט, כשהתיאור הקוהרנטי מייצג היבטים סותרים של האובייקט – "לפעמים אבא שלי היה זמין אלי ולפעמים לא, וזה היה קשור לזה שהוא חווה מתח בתוך העבודה". אני יכולה לדבר על החוויה שלו, אני יכול לתת תיאור קוהרנטי, ואני יכול לתת מקום להיבטים סותרים בתיאור של אבא שלי.
חוויה לא מאורגנת כי אין לה יציבות של האובייקט- הוא חמוד ואז הוא תוקפן, הוא אויב שלי ואז הוא חבר שלי.
אין סיבה ותוצאה, אין חוויות פנימיות. יש מעט רגש מאוד שטחי- שונא\אוהב.
אין תיאור של מוטיבציות, מחשבות, סיבה ותוצאה, הדברים מתחלפים נורא מהר.
אנחנו יכולים להגיד שהיחסי אובייקט פה לא בשלים, נמוכים.
מעניין אותנו לא התוכן – אלא התהליך.
עוד סקאלה שפותחה בשביל לנסות לדבר על ההתפתחות של יחסי אובייקט.
זה מתחיל ממקום של טשטוש גבולות עצמי\אחר. באמצע אנחנו נראה אידיאליזציה (או חלקים מאוד חיוביים או מאוד שליליים), עד לקביעות אובייקט ויכולת להדדיות.
מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית התחילו טיפול עם ציונים "דיפרנציאציה" נמוכים שמאפיינים פולריזציה ופיצול (רמה 4). זה אזור שמאפיין פסיכוזה ולא הפרעת אישיות.
הם התחילו עם חוויה של טוב ורע, וסיימו עם ציונים שמאפיינים קביעות אובייקט.
יש לנו כלי שלא רק עוזר לנו לעשות פרוגנוזה, הוא עוזר לנו גם להתאים טיפול וגם עוזר לנו לבדוק את התיאוריה שלנו בשינוי.
במרכז העבודה התיאורטית של פונגי נמצא המושג מנטאליזציה.
מטה-קוגניציה: היכולת לחשוב על המצבים המנטליים, הרגשות, המוטיבציות והחשיבה שלך. אצל פיאז'ה זה מקביל לאופרציות פורמליות. אנחנו יודעים היום שזה קשור לחלקים הפרה-פרונטליים וזה מתפתח עם הזמן.
אחת הדוגמאות לרמה גבוהה של מטה-קוגניציה זה מדיטציה – אתה יכול להתבונן על המחשבות שלך מעמדה מרוחקת.
פונאגי מדבר על מנטליזציה לא רק בהיבט הקוגניטיבי כמו פיאז'ה, אלא גם בהיבט של איזה סוג יחסים יש לנו עם עצמנו ועם האחר. האם אנחנו מסוגלים להבין את עצמנו ואת האחר לא במושגים של התנהגות ופעולות, אלא במושגים של רגשות, מחשבות ומוטיבציות.
זה טריקי – אם ילד בא והרביץ לי כי "הוא שונא אותי", לכאורה יש פה חשיבה על רגש (שונא), אבל אחד הדברים הטריקיים במנטליזציה זה שהיא הדרך שלנו לנסות להרהר במה האחר חושב ומרגיש, תוך כדי הכרה של הנפרדות ביני לבין האחר, ושאין לי גישה ישירה למצבים המנטליים של האחר. זה היכולת להבין שיש פרספקטיבות שונות לאותה סיטואציה. אני מנסה להבין את הפרספקטיבות ואולי אבחר אחת אבל אני יודע שזה לא וודאי.
- הורה שאומר לילד שלו "בוא לפה אתה מפחד" לעומת הורה שאומר "איך אתה מרגיש? זה מפחיד אותך?". אני מהרהר במצבים המנטליים של הילד שלי אבל אני מכיר בזה שאין לי גישה ישירה אליהם כי אני מכיר בנפרדות בינינו.
פונאגי טוען שמנטליזציה בחלקה מתפתחת דרך קשרים התפתחותיים טובים שמבוססים על שלושה היבטים מרכזיים:
סיפוק צרכים – צרכים בסיסיים של ביטחון פסיכולוגי ופיזי, קביעות.
קביעות האובייקט – אני יודע איך הוא יתנהג, הוא צפוי לי
Mirroring – במובן הוויניקוטיאני – שיקוף ("אוי כואבת לך הבטן? זה בטח נוראי?")
הרעיון הוא שכשאין לנו יכולת להשתמש בפונקציות של מנטליזציה אנחנו נראה בעיות בויסות רגשי (רגשות מציפים) ובעיות ביחסים בין אישיים (יחסים סוערים).
פונאגי אומר שהפרעת אישיות גבולית היא הפרעה שקשורה לבעיות במנטליזציה – ביכולת לחשוב על המצבים המנטליים של עצמי ושל האחר באופן שמכיר בחוסר וודאות של החשיבה שלי.
איך בודקים את זה?
עושים את הAAT (ראיון על יחסי ההתקשרות המוקדמים של הפציינט) ואנחנו רוצים לראות לא תוכן (אבא שלי היה זמין או לא) אלא איך אני מבין את החוסר זמינות שלו.
ואז אנחנו רוצים לראות לדוג' עד כמה יש סיקוונס סיבתי של האירועים – היכולת להבין שיש מצבים מנטליים אבל גם מה עורר אותם, איך הם השפיעו על ההתנהגות, ואיך הם משפיעים בהמשך על התפיסות, האמונות והרצונות שלנו. בדוגמה הקודמת היינו נותנים ציון מאוד נמוך.
Reflective functioning - המושג האופרציונלי ליכולת למנטליזציה.
לאימהות עם התקשרות לא בטוחה יש תפקוד רפלקטיבי נמוך יותר, והתפקוד הרפלקטיבי מתווך את הקשר בין ההתקשרות הלא בטוחה שלהן להתקשרות הלא בטוחה של הילד.
אימהות שמכורות לחומרים הראו רמות נמוכות של תפקוד רפלקטיבי. שימוש בחומרים זה מנגנון התמודדות שנחשב התמודדות לא בשלה – אנחנו מכחישים את האירוע. אז תיאורטית זה צריך להיות קשור ליחסי אובייקט פחות מפותחים, שהם קשורים למנטליזציה יותר נמוכה.
מנטליזציה מבוססת על התנסויות אך גם על סטרס – כשאנחנו נמצאים בסטרס יש לנו מעט יכולת לחשוב בצורה רפלקטיבית על עצמנו ועל האחר.
לאחר טיפול שמבוסס על התקשרות/מנטאליזציה – התרחשה עלייה בתפקוד רפלקטיבי ובהתנהגות הטיפול בילד.
הטיפול שפונאגי פיתח נקרא MBT.
ביטוי אמפתיה- נכון לכל הטיפולים. וולידציה של החוויה הסובייקטיבית היא חשובה. זה עוד יותר חשוב אצל אנשים שסובלים מהפרעת אישיות גבולית שמקבלים הרבה פעמים מסרים שהם לא מתקפים את החוויה הפנימית שלהם "אתם מגזימים.. זה מופרך... אתה דרמטי".
לחקור את החוויה של המטופל – זו חקירה משותפת, זה לא שהמטפל מפרש ואומר מה קורה. מדוע? כי מנטליזציה זה תהליך שאני מתחיל להתבונן בחוויה שלי ולחקור אותה, לכן זה הדבר שחשוב לפתח בטיפול. הנקודה היא לא מה תמצא, אלא זה שתתחיל לחפש. את זה צריך לתרגל.
זיהוי רגשות
מנטאליזציה של היחסים – גם היחסים הטיפוליים וגם מחוץ ליחסים הטיפוליים.
המטפל מדגים שימוש במיינד שלו – הרבה הדגמות "אני שואל אותך שאלה ואתה לא עונה לי, ונדמה לי שזה בגלל שהתקשרת במהלך השבוע ולא הייתי פנוי, אז אולי אתה כועס עלי". אני משתמש בתוך היחסים הטיפוליים בשביל לחבר התנהגות לחוויה ובשביל לדבר על רצף ("לא עניתי לך השבוע, אני מניח שזה גרם לך לאכזבה ובגלל זה אתה לא רוצה לשתף פעולה היום. אני צודק?"). השפה היא שפה לא מדעית – זה לא פירושים כמו אצל קליין, שהמטפל "מגלה" למטופל מה קורה. הרעיון זה לא לדעת, אלא להתחיל להרהר בחוויה שלך.
