Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

לאורכה ולעומקה2

656 views

Published on

a lecture about th eevidence for psychodynamic psychotherapy. in the site: http://www.annafa-psychotherapy.co.il/

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

לאורכה ולעומקה2

  1. 1. ‫יום עיון: לאורכה ולעומקה‬ ‫של הפסיכותירפיה‬ ‫צבי גיל‬ ‫פסיכולוג קליני ורפואי‬ ‫מרפאות לבריאות הנפש, גליל מערבי, בי"ח‬ ‫פסיכיאטרי ע"ש פליגלמן )מזרע(, עכו;‬‫מרפאת לטיף, אום-אל פאחם; מכון עמית, חדרה;‬ ‫מכון אנפה לפסיכותירפיה, חיפה‬ ‫• ‪tsvigil@bezeqint.net‬‬ ‫• ‪http://www.annafa-psychotherapy.co.il‬‬
  2. 2. ‫?מהי פסיכולוגיה מונחית ראיות‬Evidence based medicine aims to apply the best available evidence gathered in a scientific, systematic way, to medical decision making. As applied to mental health, evidence-based psychotherapy (EBP) calls upon clinicians to rely on scientific methodology in their clinical decisions: to work for clients using scientifically validated methods, tools and techniques, and to inform their clients of scientifically-based findings and approaches to their problems.(APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice. American Psychologist 61: 271-285, 2006)
  3. 3. ‫האם הראיות לגישת הפסיכולוגיה מונחית ראיות הן‬ ?‫מוצקות כפי שהיינו רוצים להאמין‬The empirical status of empiricallysupported psychotherapies:assumptions, findings, and reporting incontrolled clinical trials.Westen D., Novotny C. M., Thompson-Brenner H. , Psychological Bulletin130(4):631-63, July 2004. (also in the PDM)
  4. 4. ‫חולשות של מחקר בפסיכותרפיה –‬ ‫הקצאת המטופלים‬ ‫המטופלים במחקר שונים מהמטופלים בקליניקה,‬ ‫משום שקשה למצוא מטופלים אמיתיים שיסכימו‬‫להשתתף במחקר שבו ינתן להם טיפול פסיכולוגי‬ ‫ממושך שיכול להיות פלצבו.‬
  5. 5. ‫חולשות של המחקר בפסיכותרפיה –‬ ‫מיון המטופלים‬ ‫• המחקר מחפש מטופלים שיש להם אבחנה אחת‬ ‫מוגדרת, כדי לבדוק את יעילות הטיפול באותה‬‫אבחנה. בפועל, לרוב המטופלים אין אבחנה אחת‬ ‫מוגדרת. אבחנה היא נסיון לשים בעיות‬ ‫פסיכולוגיות בסד רפואי.‬‫• האם באמת יש 792 תסמונות נפשיות? האם אלה‬ ‫מתארות במהימנות את מגוון המצבים האנושיים‬ ‫בהם אנו מטפלים?‬
  6. 6. ‫חולשות של מחקר בפסיכותירפיה –‬ ‫העדר סיבתיות או העדר תיאוריה‬ ‫גישה אבחונית זו מתעלמת מהסיבות למצב הנפשי‬‫)גישות א-תיאורטיות(. הן רוצות לטפל בדיכאון בלי‬ ‫להתייחס לשאלה האם מקורו ביולוגי או‬ ‫פסיכוסוציאלי. אך חלק גדול מהגישות הטיפוליות‬ ‫מתייחס בדיוק לסיבות המשוערות הללו.‬
  7. 7. ‫חולשות במחקר בפסיכותירפיה –‬ ‫שימוש במדריך )‪(MANUAL‬‬‫• מחקר מבוקר )‪RCT – RANDOMIZED CONTROLLED‬‬ ‫‪ (STUDY‬מנסה להשיג שליטה מקסימלית בסביבה‬‫הטיפולית – בדיוק ההיפך מטיפול דינמי שמנסה להשיג‬ ‫אוירה פתוחה ומאפשרת!‬ ‫• ‪RCT‬מגדיר את משך הטיפול, בניגוד לרוב הטיפולים‬‫( הדינמיים שהם פתוחים‪TIMELESS‬בטיפול כזה שיא .)‬ ‫הטיפול מושג מאוחר יותר ומתמיד זמן רב יותר, אבל‬ ‫!מחקר של טיפול קצר אינו מגלה זאת‬
  8. 8. ‫סטנדרטיזציה מול גמישות‬ ‫מחקר מנסה להכניס סטנדרטיזציה, ולכן מנסה להכתיב‬ ‫למטפל צריך לעשות. אך בזה הוא גם מוריד מהגמישות‬ ‫שלו. לעומתו טיפול דינמי מדגיש גמישות, מותאמות‬ ‫לצרכים המשתנים של המטופל, מכוונות לנושאים,‬‫מחשבות, רגשות וזכרונות שעולים במהלך הטיפול בצורה‬ ‫לא צפויה.‬
  9. 9. ‫סטנדרטיזציה מול איכות הקשר הטיפולי‬ ‫• מחקר בפסיכותירפיה בדרך כלל עוסק במה‬ ‫המטפל צריך לעשות. הוא פחות עוסק ביחסים‬ ‫הנוצרים בטיפול, ולעתים קרובות ההשקעה של‬ ‫המטפל בלעשות את הדבר הנכון )לעבוד לפי‬‫מדריך( באה על חשבון איכות הקשר שהוא יוצר‬ ‫עם המטופל.‬ ‫• אבל - הקשר הנוצר בטיפול הוא הגורם הכי‬ ‫משפיע על תוצאתו!‬
  10. 10. ‫חולשות המחקר בפסיכותירפיה‬ ‫• ‪BRAND NAMES‬לא בטוח שמה שמטפלים עושים :‬ ‫.זהה לתיאוריה עליה הם מדווחים‬ ‫• ‪RESEARCHER’S EFFECT‬החוקר משקיע בטיפול :‬ ‫אותו הוא חוקר כך שכמעט תמיד לטיפול זה יש‬ ‫.עדיפות על הטיפולים אליהם הוא מושווה‬ ‫• אין פלצבו אמיתי: לא רק המטופלים אלא גם‬‫המטפלים בד"כ יודעים אם הם משתתפים בטיפול‬ ‫הנחקר או בקבוצת הביקורת )‪(TAU‬‬
  11. 11. ‫חולשות המחקר בפסיכותירפיה –‬ ‫משך הטיפולים‬‫• רוב המחקרים המבוקרים בודקים טיפולים קצרים,‬ ‫בנימוק שנחוצה נקודת בדיקה אחידה.‬ ‫• מחקר מתקדם מראה שבשטח גם מטפלים‬ ‫שעובדים לפי מדריך בטק"מ טיפוליהם ארוכים‬ ‫יותר מכפי שמורה המדריך.‬ ‫• טיפולים ארוכים אינם נבדקים, וישנה הטיה מזה‬ ‫שתוצאות הטיפול נבדקות אחרי זמן מוגבל, ואינן‬ ‫מתייחסות למה שקורה אחריו.‬
  12. 12. ‫מחקרים על דיכאון‬ ‫(בריטניה, פינלנד(‬ ‫• השוו טפ"ד ל- ‪ CBT‬במערך ‪RCT‬‬ ‫• ממצאים:‬ ‫א. בבדיקה בפגישה 8, שני הטיפולים היו דומים או ‪CBT‬‬ ‫עדיף‬ ‫ב. בבדיקה בפגישה 61 טפ"ד היה עדיף‬ ‫ג. טפ"ד ארוך היה עדיף על טפ"ד קצר‬ ‫• מסקנות אפשריות:‬‫טפ"ד מתפתח לאט יותר ומגיע לשיאו יותר מאוחר מאשר‬ ‫‪CBT‬‬‫הגבלת משך הטיפול הנחקר מובילה לממצאים מטעים על‬ ‫היעילות של טפ"ד!‬
  13. 13. ‫חולשות המחקר בפסיכותירפיה –‬ ‫?מה מודדים‬‫• החוקר מחליט מה למדוד והחלטה זו משפיעה על‬ ‫הממצאים.‬ ‫• בדרך-כלל נמדד מה שקל למדוד )לחפש את‬ ‫המטבע מתחת לפנס(, למשל, סימפטומים שיש‬ ‫עבורם שאלונים מובנים, ופחות נמדדים מרכיבי‬ ‫אישיות, תפקוד בין-אישי, איכות חיים, הרגשה‬ ‫סובייקטיבית, הבנה עצמית והגשמה עצמית.‬
  14. 14. ‫מה מרוויח המטופל מטיפול פ"ד?‬ ‫‪Strupp H. H. - Cluster analysis of patient reported‬‬‫:6 ‪psychotherapy outcomes. Psychotherapy Research‬‬ ‫6991 ,24-03‬ ‫ראיינו 08 מטופלים לאחר 52 פגישות של טיפול פ"ד.‬ ‫רווחי הטיפול מארבעה סוגים:‬ ‫שיפור בסימפטומים‬ ‫•‬ ‫הבנה עצמית‬ ‫•‬ ‫ביטחון עצמי‬ ‫•‬ ‫הגדרה עצמית )אוטונומיה, התמקדות עצמית, שליטה‬ ‫•‬ ‫עצמית, וכיו"ב(.‬ ‫מסקנה: בהערכה של טיפול פ"ד יש לקחת בחשבון לא רק‬ ‫את הסימפטומים‬
  15. 15. ‫סימפטומים מול אישיות‬ ‫• טיפול דינמי בדרך-כלל אינו עוסק בסימפטומים‬ ‫אלא באישיות ובתפקוד הכללי של המטופל. לכן‬‫מחקר שעוסק בהפחתת החומרה של סימפטומים‬ ‫מראש מוריד מערכו של טיפול דינמי. במלים‬‫אחרות: מחקר בפסיכותירפיה מודד דברים אחרים‬ ‫מאלה שבהם עוסק טיפול דינמי.‬‫‪“ I started off wanting to deal with my social‬‬ ‫‪anxiety, but discovered my marriage was‬‬ ‫”‪actually on the rock‬‬
  16. 16. ‫אלוהי הפרטים הקטנים‬‫• גם כאשר נמצאים הבדלים בין שני סוגים של טיפול‬ ‫שמושווים, הם בדרך כלל קטנים מאד. עם מספר‬ ‫מספיק גדול של נבדקים, ניתן להשיג מובהקות‬ .‫סטטיסטית‬• “in a sample of 10,000 patients, the 5000 who had CBT as opposed to IPT did 0.0001 percent better on HAM-D scores; and we can be confident of that at the 0.05 level; isn’t that great? “ ׂLeon Petchkovsky) (
  17. 17. ‫תקפות מול הכללתיות‬ ‫• מחקרים מבוקרים )‪randomized controlled‬‬‫‪ (studies‬מתאימים באופיים לטיפול ‪ CBT‬שהוא‬ ‫מטבעו קצר, ממוקד, ואינסטרומנטלי, אבל זה‬ ‫שהם נחקרים יותר אינו אומר שהם יעילים יותר‬ ‫ואין הם מייצגים את הדרך בה פסיכותירפיה‬ ‫נעשית.‬ ‫• תוצאה: למחקר יש תקפות פנימית )‪INTERNAL‬‬ ‫‪ (VALIDITY‬גבוהה, אך ההכללתיות‬ ‫)‪ (GENERALIZABILITY‬שלו נמוכה.‬
  18. 18. ‫:קלינאים מול חוקרים‬ ‫• בסקר שערכה החטיבה לפסיכותירפיה של‬ ‫ההסתדרות הפסיכולוגית האמריקאית, ענו %84‬ ‫מהנשאלים שנסיון קליני הוא הגורם הכי שימושי‬‫בפרקטיקה שלהם. רק %4 החשיבו מחקר בגורם‬ ‫הכי שימושי לפרקטיקה שלהם! ידע מדעי היה‬ ‫הגורם השמיני בחשיבותו בסדר גורמי ההשפעה‬ ‫על עבודתם שהפסיכולוגים מנו.‬
  19. 19. ‫חוקרים מול קלינאים: נבדקים מול מטופלים‬‫"קלינאים וחוקרים חיים בעולמות שונים. קריירות מחקריות מונעות על ידי‬ ‫•‬‫פרסומים, ואילו קריירות קליניות על-ידי פניות; חוקרים משקיעים בהשגת מענקים‬‫כדי לממן את מחקריהם, בעוד קלינאים משקיעים אנרגיה במאמציהם להשיג‬‫אישור לפגישות נוספות מחברות ביטוח או קופות חולים... חוקרים סבורים‬‫שקלינאים נוטים להתעלם מהספרות המחקרית וממשיכים לבסס את הפרקטיקה‬‫שלהם על מה שהם מרגישים נוח איתו, או מה שנראה להם כעובד, ואילו קלינאים‬‫מתלוננים שהם אינם הקהל שעבורו הספרות המחקרית נכתבת, ושמה שנחקר‬‫אך לעתים נדירות מספק להם מידע שימושי ביחס לאיך להתקדם בטיפולים. בעוד‬‫מחקר בטיפול כרוך בהקצאה אקראית של מטופלים למצבים שהם טהורים‬‫מבחינת הגישה התיאורטית שלהם, הרי קלינאים צריכים לבחור התערבות, בדרך‬ ‫כלל משילוב של גישות - המבוססת על צרכיו המיידיים של המטופל".‬ ‫‪Goldfried M. R., Consensus in psychotherapy research and practice: where‬‬ ‫•‬ ‫0002 ,61-1 :01 ‪.have all the findings gone? Psychotherapy Research‬‬
  20. 20. ‫מחקר מול טיפול‬ ‫• טיפול‬ ‫מחקר:‬ ‫•‬‫• מטופלים פונים לטיפול‬ ‫נבדקים נבחרים ע"י‬ ‫•‬ ‫החוקר‬ ‫טיפול בכולם‬ ‫•‬ ‫טיפול סלקטיבי לפי אבחנות‬ ‫•‬ ‫ריבוי אבחנות‬ ‫•‬ ‫אבחנה הומוגנית‬ ‫•‬ ‫מטופלים בגמישות‬ ‫•‬ ‫מטופלים לפי מדריך )‪(manual‬‬ ‫•‬ ‫טיפול באישיות‬ ‫•‬ ‫טיפול בבעיה‬ ‫•‬ ‫טיפול מכוון אדם‬ ‫•‬ ‫טיפול מכוון אבחנה‬ ‫•‬
  21. 21. ‫חוקרים מול מטפלים א‬ ‫• טיפול‬ ‫• מחקר‬‫מטפלים מחויבים לאסכולה שלהם‬ ‫•‬ ‫חוקרים מחויבים למודל שלהם‬ ‫•‬ ‫ומושקעים בה‬ ‫ומושקעים בו‬ ‫טיפול גמיש‬ ‫•‬ ‫טיפול לפי מדריך )‪(manual‬‬ ‫•‬ ‫הדגשת הקשר הטיפולי‬ ‫•‬ ‫חשיבות למשתני המטופל‬ ‫•‬ ‫הדגשה על התנהגות המטופל‬ ‫•‬ ‫הדגשה על התנהגות המטפל‬ ‫•‬ ‫טיפול במטופל‬ ‫•‬ ‫טיפול באבחנה‬ ‫•‬ ‫משך זמן גמיש‬ ‫•‬ ‫משך זמן מוגבל מראש‬ ‫•‬ ‫טיפול מותאם לצרכים‬ ‫•‬ ‫טיפול מוכתב על ידי המודל‬ ‫•‬ ‫מטרות הטיפול דיפוזיות‬ ‫•‬ ‫מטרות הטיפול נקבעות מראש‬ ‫•‬‫טיפול מכוון ע"י אטיולוגיה משוערת‬ ‫•‬ ‫אין השערות ביחס לאטיולוגיה‬ ‫•‬
  22. 22. ‫חוקרים מול מטפלים ב‬ ‫• טיפול‬ ‫מחקר‬ ‫•‬ ‫יעילות טכנית - אין ערובה לכך • הטיפול משתנה בהתאם‬ ‫•‬ ‫להתפתחויות‬ ‫שהטיפול מתנהל לפי המודל‬ ‫• אידיוגרפי והיוריסטי‬ ‫סטנדרטי‬ ‫•‬‫מתבסס על דבקות במודל • מתבסס על מסוגלות המטפל‬ ‫•‬‫• אינו מתאים למטפלים ותיקים‬ ‫מתאים למטפל חדש‬ ‫•‬ ‫• מדגיש את מיומנות‬ ‫מוריד מהמיומנות של‬ ‫•‬ ‫המטפל ומשקיע בה‬ ‫המטפל‬
  23. 23. ‫הגישה המבוססת על ראיות‬ ‫מפחיתה מערך נסיון קליני‬ ‫•‬ ‫נוטה לטיפולים קצרים‬ ‫•‬ ‫מניחה שלמטופל יש בעיה אחת או שניתן לטפל בו כאילו‬ ‫•‬ ‫יש לו בעיה אחת‬ ‫מניחה שניתן לטפל בבעיות ללא קשר לאישיות‬ ‫•‬ ‫בודקת מה שניתן למדידה )"חיפוש המטבע מתחת לפנס"(‬ ‫•‬ ‫מתאימה את הטיפולים למתודולוגיה של המחקר במקום‬ ‫•‬ ‫להתאים את המחקר לטיפול כפי שנעשה‬‫( ‪Vanheule S., Psychotherapy and research: a relation that needs to be‬‬ ‫9002 ,901-19 :)1(52 ‪).reinvented. British Journal of Psychotherapy‬‬
  24. 24. “Psychotherapy research isnot psychotherapy practice”. Fensterheim H., Raw S. D. Psychotherapy research is not psychotherapy practice. Clinical Psychology: Science and Practice, 3: 168-171, 1996
  25. 25. ‫?האם טיפול דינמי עוזר‬ ‫התשובה היא –‬ ‫כן!‬
  26. 26. ‫צבי גיל: ראיות ליעילות של טיפולים‬ ‫פסיכו דינמיים – סקירה‬ ‫• מרחבים: כתב-עת אינטראקטיבי למחשבה‬ ‫פסיכואנליטית, גיליון ב 1102 ;‬ ‫• ‪/http://www.psygroups.com/iapp‬‬
  27. 27. ‫‪Potzl O., (1917) The relationship between‬‬‫‪experimentally induced dream images and indirect‬‬‫.‪vision‬‬ ‫“אני מודה לך על שהואלת לשלוח לי את המחקר‬ ‫המעניין שלך; אפס, אנחנו איננו צריכים מחקר‬ ‫כזה. המחקר שאנו עושים בכל טיפול מאשש‬ ‫בודאות את התיאוריות שלנו".‬ ‫(תשובתו של ז. פרויד(‬
  28. 28. ‫מטא אנאליזה של טיפולים דינמיים קצרים‬‫‪Leichsenring F., Rabung S., and Leibing E., The efficacy of short-term‬‬ ‫-‪psychodynamic therapy in specific psychiatric disorders: a meta‬‬ ‫.4002 ,6121-8021 :16 ‪analysis. Archives of General Psychiatry‬‬ ‫הערכה של טפ"ד באופן כללי עבור הפרעות נפשיות‬ ‫•‬ ‫קריטריונים מאד מחמירים להכללות‬ ‫•‬ ‫נמצאו 71 מחקרים מתאימים‬ ‫•‬ ‫אורך טיפול: עד 04 פגישות, ומעקב למשך שנה‬ ‫•‬ ‫ממצאים: היעילות הודגמה "באופן מרשים" הן עבור‬ ‫•‬ ‫סימפטומטולוגיה והן עבור תפקוד חברתי, אך ללא‬ ‫עדיפות על טיפולים אחרים אליהם הושוו‬
  29. 29. ‫טיפול דינמי קצר מועד‬ ‫• 22 מחקרים במתודולוגיה של ‪RCT‬‬ ‫• טפ"ד היה יעיל לא פחות מ-‪ CBT‬או טיפולים‬ ‫אחרים להם הושווה בטיפול בדיכאון, בהפרעת‬ ‫חרדה, ב-‪ ,PTSD‬בהפרעות סומטיות, בהפרעות‬ ‫אכילה, בהפרעות אישיות, ובהתמכרויות.‬‫‪A Review of Empirical Data for STPP. Are‬‬ ‫‪Psychodynamic and Psychoanalytic Therapies‬‬ ‫‪Effective? Falk Leichsenring, International Journal of‬‬ ‫.5002 .868-148 :68 ;‪Psychoanalysis‬‬
  30. 30. ....‫ועוד מטא-אנליזה‬ Lewis A. G., Dennerstein M. and Gibbs P. M. Short-term Psychodynamic Psychotherapy: review of recent process and outcome studies. Australian & New-Zealand Journal of Psychiatry 42: 445-455, 2008 ‫• טיפולים דינמיים קצרי מועד על מגוון של בעיות נפשיות‬ ‫• קריטריונים מחמירים – מצאו 81 מחקרים מתאימים‬,‫• טפ"ד יעיל בדיכאון ובחרדה, אך לא בהפרעות דו-קוטביות‬ ‫בהתמודדות עם לחץ, הפרעות אכילה, והתמכרויות‬• “In general these studies add to an increasing body of evidence suggesting that STPP can be effective psychological treatment for individuals experiencing mental health problems.”
  31. 31. ‫מחקר גרמני בפ"א‬ .‫• 104 מטופלים גרמנים שעברו פסיכואנליזה‬ – 70 ,‫• במעקב של 5.6 שנים לאחר תום הטיפול‬ ,"‫%08 השיגו "שינויים נפשיים חיוביים ויציבים‬ .‫והפחתה במספר ימי מחלה‬)How to Study the Quality of Treatments and their Long-Term Effects on Patients Well-Being. A Representative, Multi-Perspective Follow-up Study.Leuzinger-Bohleber,et al. International Journal of Psychoanalysis. 84, 263-290, 2003.(
  32. 32. ‫מחקר נטורליסטי על טיפולים ארוכים‬ ‫)שבדיה(‬ ‫המחקר לא הגביל מראש את אורך הטיפול, אלא מדד אותו‬ ‫•‬ ‫בשלבים שונים שלו, עד סיומו הטבעי.‬ ‫נבדקים: 504‬ ‫•‬ ‫משך ממוצע לטפ"ד: 04 חודשים‬ ‫•‬ ‫משך ממוצע לפ"א: 15 חודשים‬ ‫•‬ ‫ממצאים: שיפור קל עד בינוני עבור טפ"ד ושיפור גבוה יותר עבור‬ ‫•‬ ‫פ"א‬ ‫עבור %09 הוערכה פ"פ לפני הטיפול, ובסופו – %37 ממטופלי‬ ‫•‬ ‫הפ"א הוערכו כבריאים‬‫•‬ ‫‪Blomberg, J., Lazar, A., & Sandell, R. Outcome of patients in long-term‬‬ ‫‪psychoanalytical treatments. First findings of the Stockholm Outcome of‬‬ ‫‪Psychotherapy and Psychoanalysis (STOPP) study. Psychotherapy‬‬ ‫.1002 ,283-163 ,11 ,‪Research‬‬
  33. 33. ‫מחקר נטורליסטי בבריטניה‬ 34 ‫3165 מטופלים מלאו שאלונים שכללו‬ • ‫פריטים )סימפטומים, תפקוד, איכות חיים‬ ‫ועוד(, לפני ולאחר הטיפול‬ PERSON-‫, ו‬CBT ,‫טיפולים שנבדקו: טפ"ד‬ • ORIENTED !‫ממצאים: דומים‬ •Stiles W. B., Barkham M., Mellor-Clark J, Connell J., Effectiveness of cognitive-behavioural, person- centered, and psychodynamic therapies in UK primary-care routine practice: replication in a larger sample. Psychological medicine 38: 677- 689, 2008
  34. 34. ‫‪A Quality-Based Review of Randomized Controlled Trials of‬‬‫.‪Psychodynamic Psychotherapy‬‬‫;‪Gerber AJ, MD, PhD; Kocsis J H, MD; Milrod B L, MD; Roose S P, MD‬‬‫.‪Barber, J P. Ph. D.; Thase M. E., M. D.; Perkins P., Ph. D., Leon A. C., Ph. D‬‬‫1102 ,82-91 :)1( 861 ‪The American Journal of Psychiatry‬‬ ‫מצאו 49 מחקרים שעונים לקריטריונים קפדניים של‬ ‫•‬ ‫‪ RCT‬המותאמים לפסיכותירפיה‬ ‫המחקרים דורגו על-ידי 5 חוקרים מובילים בתחום.‬ ‫•‬ ‫ב-93 מחקרים ניתנו להשוות טיפול פ"ד לטיפול מסוג‬ ‫•‬ ‫אחר. מתוכם: ב-6 הטיפול הפ"ד היה מועיל יותר, ב-5‬ ‫היה פחות יעיל, וב-82 לא היה הבדל משמעותי.‬‫ב-42 מחקרים טיפול פ"ד הושווה לטיפול כרגיל, וב-81‬ ‫•‬ ‫מהם טיפול פ"ד היה עדיף.‬
  35. 35. ‫מטא-אנאליזה של טיפולים דינמיים ארוכים‬‫‪Leichsenring et al: Long term psychodynamic psychotherapy in‬‬ ‫‪complex mental disorders: update of a meta-analysis. British‬‬ ‫1102 ,22-51 :)1(991 ‪Journal of Psychiatry‬‬ ‫הטיפולים נמשכו יותר משנה או יותר מ-05‬ ‫•‬ ‫פגישות‬ ‫נבדקו 01 מחקרים ובהם 179 מטופלים‬ ‫•‬ ‫ממצאים: בהשוואה לטיפולים יותר קצרים –‬ ‫•‬ ‫טיפול ארוך עדיף‬ ‫גודל אפקט בין 44.0 ל-86.0‬ ‫•‬
  36. 36. ‫עבור טפ"ד‬COCHRANE ‫• נסקרו 32 מחקרים שבהם טופלו 1341 מטופלים‬ .‫עם מגוון של בעיות נפשיות‬ ‫• ממצאים: גודל אפקט של 79.0 בשיפור‬ .‫בסימפטומים, ועלה ל-15.1 במעקב ממושך‬)Abbass, A. A., Hancock, J. T., Henderson, J., & Kisely, S. Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, Article No. CD004687, 2006)
  37. 37. ‫מטא-אנליזה של טיפולים דינמיים ארוכים‬ ‫סקרו מחקרים שפורסמו בין 0691 ל-8002, שכללו‬ ‫•‬ ‫טיפולים של לפחות שנה או 05 פגישות.‬ ‫נמצאו 32 מחקרים שניתן היה להעריך את תוצאותיהם,‬ ‫•‬ ‫ובהם טופלו 3501 מטופלים.‬ ‫ממצאים: גודל אפקט משמעותי )8.1(‬ ‫•‬ ‫טיפול ארוך היה עדיף באופן משמעותי על טיפול קצר ,‬ ‫•‬ ‫ובמיוחד בהפרעות מנטליות מורכבות.‬‫‪• Effectiveness of long-term psychodynamic‬‬ ‫& .‪psychotherapy: a meta-analysis. Leichsenring F‬‬ ‫.8002 ,56-1551:)31( 003 ‪Rabung S. JAMA‬‬
  38. 38. ‫עוד מטא-אנליזה של טפ"ד ארוכים‬‫• טיפולים שאורכם הממוצע 051 פגישות, למגוון של‬ ‫בעיות נפשיות.‬ ‫• ממצאים: שיפור כללי בסימפטומים, גודל אפקט‬ ‫87.0; האפקט גדל במעקב ממושך של 3 שנים ל-‬ ‫49.0. שיפור ניכר אצל מטופלים עם הפרעות‬ ‫אישיות.‬‫- .‪)de Maat, S., de Jonghe, F., Schoevers, R., & Dekker, J‬‬ ‫‪The effectiveness of long-term psychoanalytic therapy: A‬‬ ‫‪systematic review of empirical studies. Harvard Review‬‬ ‫)9002 ,32-171 ,‪of Psychiatry‬‬
  39. 39. Leichsenring F. and Leibing E. The effectiveness of psychodynamictherapy and cognitive behaviour therapy in the treatment of personalitydisorders: a meta-analysis. American Journal of Psychiatry 160: 1223-1232, 2003 ‫סקרו מחקרים שהתפרסמו בין 4791 ל-1002, שהשתמשו בשיטות‬ ‫סטנדרטיות לאבחון, בכלים מהימנים ותקפים להערכת תוצאה, ודיווחו‬ .‫על נתונים באופן שאפשר לחשב גודל אפקט‬ CBT ‫נמצאו 41 מחקרי טפ"ד ו-11 מחקרי‬ 1.46 – ‫גודל אפקט לטיפולים פ"ד‬ CBT – 1.00 ‫גודל אפקט לטיפול‬
  40. 40. ‫‪Roseborough D. J., McLeod J. T. and Bradshaw W. H. Psychodynamic‬‬ ‫‪psychotherapy: a quantitative, longitudinal perspective. Research on‬‬ ‫2102 ,76-45 :)1(22 ‪Social Work Practice‬‬ ‫• המחקר בדק טפ"ד ארוך טווח עם 0501 מטופלים‬ ‫בקהילה. הטיפולים נמשכו 4 שנים, ונמדדו כל 3‬ ‫חודשים. הממצאים הראו שיפור כללי , אף כי‬ ‫פחות במקצת מזה שדווח במחקרים דומים‬ ‫קודמים. יש לציין נסיגה מסוימת בשנת הטיפול‬ ‫הראשונה.‬
  41. 41. ‫טפ"ד בהפרעות אפקטיביות‬ .‫• 183 מטופלים שסבלו מדכאון וחרדות‬ 97-‫• 101 טופלו בטפ"ד קצר-מועד, 821 בטפ"ד ארוך, ו‬.(SOLUTION FOCUSED THERAPY) ‫בטיפול של פיתרון בעיות‬ ‫בטווח קצר )חצי שנה( התוצאות היו דומות, אך מטופלים‬ .‫בטיפול פ"ד המשיכו להשתפר על פני זמן רב יותר‬• (A Randomised Trial of the Effects of Four Forms of Psychotherapy on Depressive and Anxiety Disorders: Design Methods and Results on the Effectiveness of STPP during a One-Year Follow-up.• Knekt,P,. Lindfors.O. Helsinki in Social Insurance Institution. Vol 77, 2003)
  42. 42. The Efficacy of Short-Term Psychodynamic Psychotherapy forDepressive Disorders with Comorbid Personality Disorder .Abbass A., Town J., and Driessen E. Psychiatry 74(1): 58-70, 2011 ‫מצאו 8 מחקרים מבוקרים שבהם טיפלו‬ •‫במטופלים עם הפרעת אישיות ודיכאון באמצעות‬ .‫טיפול דינמי קצר מועד‬ ,1.27-‫ממצאים: גודל האפקט היה בין 00.1 ל‬ • .‫והשיפור התמיד במעקב של שנה וחצי‬
  43. 43. ‫מחקרים על דיכאון‬ ‫(בריטניה, פינלנד(‬ ‫השוו טפ"ד ל- ‪ CBT‬במערך ‪RCT‬‬ ‫•‬‫ממצאים: א. בבדיקה בפגישה 8, שני הטיפולים היו דומים‬ ‫•‬ ‫או ‪ CBT‬עדיף‬ ‫ב. בבדיקה בפגישה 61 טפ"ד היה עדיף‬ ‫•‬ ‫ג. טפ"ד ארוך היה עדיף על טפ"ד קצר‬ ‫•‬ ‫• מסקנות אפשריות:‬ ‫• * טפ"ד מתפתח לאט יותר ומגיע לשיאו יותר מאוחר‬ ‫מאשר ‪CBT‬‬ ‫• * הגבלת משך הטיפול הנחקר מובילה לממצאים מטעים‬ ‫על היעילות של טפ"ד!‬
  44. 44. ‫טפ"ד בהפרעות חרדה‬ ‫במחקר שהשווה טיפול פ"ד לטיפול ‪ CBT‬בהפרעת חרדה מוכללת‬ ‫•‬ ‫)‪ (GAD‬השתתפו 75 מטופלים שחולקו בצורה שווה ואקראית בין‬ ‫שתי הקבוצות, וקיבלו טיפול שכלל 03 פגישות שבועיות. בסקלות‬ ‫החרדה של המילטון, של בק, ומדד לבעיות בין-אישיות לא נמצאו‬ ‫הבדלים בין שני הטיפולים. ‪ CBT‬היה עדיף במדדים אחרים כמו‬ ‫בחרדה תכונתית, דאגנות, ודיכאון‬‫,.‪(Leichsenring F., Salzer S., Jaeger U., Kachele H., Kreische R‬‬ ‫‪Leweke F., Ruger U., Winkelbach C. & Leibing E. – Short-term‬‬ ‫‪psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in‬‬ ‫.‪generalized anxiety disorder: a randomized, controlled trial‬‬ ‫)9002 ,188 -578 :)8(661 ‪American Journal of Psychiatry‬‬ ‫מסקנה: לא לפחד מטיפול פסיכודינמי בהפרעות חרדה!‬
  45. 45. ‫טפ"ד בהפרעת פאניקה‬‫• במחקר השתתפו 94 מטופלים. חלקם קיבלו טיפול‬ ‫דינמי וחלקם הרפיה. הטיפול נמשך 42 פגישות‬‫במשך 21 שבועות. %37 מהמטופלים בגישה פ"ד‬ .‫השתפרו, לעומת %93 בטיפול ההרפיה‬(Milrod B., Leon A. C., Busch F., Rudden M.,Schwalberg M., Clarkin J., Aronson A., Singer M, Turchin T.,Klass E. T., Fraf E., Teres J. J & Shear M. K. – A randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panicdisorder. American Journal of Psychiatry 164: 265-272, 2007)
  46. 46. ‫הפרעות אכילה – מחקר גרמני‬ ‫( אצל נשים‬OBESITY) ‫טיפול בהשמנת יתר‬ • CBT-‫731 מטופלות בטפ"ד ו-031 מטופלות ב‬ • ‫הטיפול נערך באשפוז ונמשך כ-05 ימים‬ • ‫ממצא: יעילות דומה בשני הטיפולים, במגוון של‬ • ‫מדדי תוצאה‬• Beutel M. E., Dippel A., Szczepanski M., Thiede R., and Wiltink J., Mid-term effectiveness of behavioral and psychodynamic inpatient treatments of severe obesity based on a randomized study. Psychotherapy and Psychosomatics 75: 337-345, 2006.
  47. 47. ‫הפרעות אכילה: המחקר הישראלי‬ Bachar, E., Latzer, Y., Kreitler, S., & Berry, E. M.. Empirical comparison oftwo psychological therapies. Self psychology and cognitive orientation in the treatment of anorexia and bulimia. Journal of Psychotherapy Practice and Research, 8, 115-128, 1999. ‫33 מטופלות נבדקו במחקר שהשווה טפ"ד‬ • ‫ -לטיפול‬SELF PSYCHOLOGY ‫בגישת ה‬ -CBT‫בגישת ה‬ CBT ‫ממצא: טפ"ד היה עדיף על‬ •
  48. 48. ‫טפ"ד בהפרעות סומאטיות –‬ ‫מטא-אנליזה‬ ‫• 32 מחקרים שבהם טופלו 0781מטופלים שסבלו‬‫ממחלות סומטיות )מחלות עור, נוירולוגיות, לב, דרכי נשימה, עיכול, ועוד(.‬ ‫• שיפור בסימפטומים פסיכיאטריים עם גודל אפקט של‬ ‫96.0, שיפור מתון יותר בסימפטומים סומאטיים עם גודל‬ ‫אפקט של 95.0, והפחתה בשעור של %87 בצריכה של‬ ‫שירותים רפואיים.‬‫‪)Abbass, A., Kisely, S., & Kroenke, K. - Short-term psychodynamic‬‬ ‫-‪psychotherapy for somatic disorders: Systematic review and meta‬‬ ‫:7 ,‪analysis of clinical trials. Psychotherapy and Psychosomatics‬‬ ‫)9002 ,472-562‬
  49. 49. ‫טיפול קבוצתי אנליטי‬ ‫• 93 מטופלים בטיפול קבוצתי אנליטי במשך שנתיים.‬ ‫• הממצאים הצביעו על הפחתה משמעותית בסימפטומים‬ ‫ובפסיכופתולוגיה, הסתגלות חברתית טובה יותר, ושיפור‬‫ביחסים בין-אישיים. מטופלים שנשארו בקבוצה למשך זמן‬ ‫רב יותר – 7-5 שנים – הראו שיפור משמעותי יותר‬ ‫בהפנמה ובאישיות.‬‫‪)Personality Changes after Long-Term Group Analytic‬‬ ‫,‪Psychotherapy. Terlidou,C,. Moschonas,D,. et al. Group Analysis‬‬ ‫(4002 .814-104 :3 ,73‬
  50. 50. ‫טפ"ד בדיכאון אצל מטופלים עם‬ ‫הפרעות אישיות‬ ‫• 8 טיפולים מבוקרים‬ – 1.00 ‫• ממצאים: הטיפולים יעילים, גודל אפקט‬ ‫72.1 בתום הטיפול, ומשתמר במעקב של שנה‬ .‫וחצי‬• Abbass A., Town J. & Driessen E., The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depressive disorders with comorbid personality disorder. Psychiatry 74(1): 5-71, 2011.
  51. 51. C ‫טפ"ד בהפרעות אישיות מטיפוס‬ C ‫• 05 מטופלים שאובחנו עם הפרעת אישיות מטיפוס‬ .‫ למשך 04 שבועות‬CBT ‫טופלו ע"י טפ"ד או‬ ‫• תוצאות: כל המטופלים השתפרו. במעקב של שנתיים‬ 42% ‫השיפור אצל טפ"ד היה גדול יותר )%45 לעומת‬ .(CBT ‫במטופלי‬• Svartberg M., Stiles T. C., Seltzer M. H., Randomized, controlled trial of the effectiveness of short-term dynamic psychotherapy and cognitive therapy for cluster C personality disorders. American Journal of Psychiatry 161(5): 10-817, 2004.
  52. 52. ‫הפרעת אישיות גבולית – המחקר של קרנברג וחבריו‬ ‫.‪Clarkin J. F., Levy K. N. ,Lenzenweger M. F. and Kernberg O. F‬‬ ‫‪Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a‬‬‫.7002 ,829-229 :461 ‪multiwave study. American Journal of Psychiatry‬‬ ‫משווה ‪ DBT, TFP‬ו‪-SPT‬‬ ‫•‬ ‫09 מטופלים )03 בכל קבוצה(, מגוון של כלי הערכה‬ ‫•‬‫הטיפולים נמשכים זמן רב ומובלים על ידי חוקרים בכירים‬ ‫•‬ ‫בתחומם‬ ‫ממצאים:‬ ‫•‬ ‫‪ TFP‬ו ‪ - DBT‬עדיפים על ‪SPT‬‬ ‫•‬ ‫‪ DBT‬ו -‪ – TFP‬כ"א מועיל באספקטים אחרים של‬ ‫•‬ ‫התסמונת‬
  53. 53. ‫טפ"ד בהפרעת אישיות גבולית‬ ‫401 נשים שאובחנו עם הפרעת אישיות גבולית טופלו במשך שנה‬ • ‫, או‬TANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY-‫ב‬ .(TAU) ‫על ידי מטפלים מנוסים בקהילה‬ TFP-‫ממצאים: שתי הקבוצות הראו שיפור בדיכאון ובחרדה. ב‬ •‫היתה פחות נשירה מהטיפול, פחות אובדנות, היה שיפור משמעותי‬ .‫יותר בסימפטומים, בתפקוד פ"ס, בארגון האישיות, ובאשפוזים‬• (Doering S., Horz S., Rentrop M., Fischer-Kern M., Schuster P., Benecke C., Buchheim A., Martius P., Buchheim P., Transference- focused psychotherapy v. treatment by community psychotherapists for borderline personality disorder: randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry 196(5): 389-395, 2010.)
  54. 54. Liechsenring F., Leibing E., Kruse J., New A. S. andLeweke F. Borderline personality disorder. Lancet 377: 74- 84, 2011 ‫• סקרו בעיקר מחקרים בין 4002 ל-9002, שעונים לקריטריונים של‬ COCHRANE• In three studies, psycho dynamic psychotherapy was more effective than treatment as usual for most outcome measures.• Transference-focused psychotherapy and dialectical behaviour therapy reduced suicidal tendency to the same extent. Transference-focused psychotherapy was superior to dialectical behaviour therapy in some measures of affect regulation, impulsivity, and attachment.• At present, there is no clear evidence that one specific form of psychotherapy is superior to another
  55. 55. Livesley J. W. Integrated treatment: a conceptual framework foran evidence-based approach to the treatment of personalitydisorder. Journal of Personality Disorders 26(1) 17-42, 2012 ,‫• גישות לטיפול בהפרעות אישיות – קוגניטיביות, ממוקדות סכימה‬ ‫ , בין-אישי‬DBT, CAT, TFP, MBT• “ Different therapies have common elements associated with successful outcome; no treatment for personality disorder or BPD in particular stands out as more effective than the rest. :‫• המסקנה המרכזית מסקירה עדכנית זו‬ ‫• כל הטיפולים שמוערכים לטיפול בהפרעות‬ .‫אישיות הם בערך שווים‬ •
  56. 56. ‫טפ"ד בטיפול פסיכיאטרי‬‫623 מטופלים עם חרדה או הפרעות במצב רוח הוקצו באופן אקראי‬ • .‫, טפ"ד קצר, או טפ"ד ארוך‬SOLUTION FOCUSED THERAPY-‫ל‬ ‫14 נוספים הועברו לפ"א. מעקב אחר הטיפול נערך במשך חמש‬ .‫שנים‬ ‫ממצאים: כולם השתפרו! במדדים של דיכאון, חרדה, ותפקוד‬ • .‫בעבודה‬ ‫טפ"ד קצר מועד השיג שיפורים יותר מהר, אך בטווח הארוך טפ"ד‬ • .‫ארוך ופ"א היו יעילים יותר‬• Knekt, P., Lindfors. O., Laaksonen, M. A., Renlund, C., Haaramo, P., Härkänen, T., & Virtala, E., et al. - Quasi-experimental study on the effectiveness of psychoanalysis, long-term and short-term psychotherapy on psychiatric symptoms, work ability, and functional capacity during a 5-year follow-up. Journal of Affective• Disorders, 132, 37-47,2011.
  57. 57. ‫טפ"ד בטיפול בילדים ובני נוער‬ ‫• נמצאו 43 מחקרים בעלי ערך מדעי‬‫• לרוב המחקרים היו חולשות מתודולוגיות שמקשות‬ ‫על הסקה מוצקת, אך‬ ‫• "הסקירה מצביעה על כך שיש ראיות ליעילות של‬ ‫פסיכותירפיה פ"א בילדים ובני נוער".‬‫‪• Midgley N. & Kennedy E., Psychodynamic psychotherapy for‬‬ ‫.‪children and adolescents: a critical review of the evidence base‬‬ ‫1102 ,92-1 :1 ‪Journal of Child Psychotherapy‬‬
  58. 58. ‫‪Ablon J. S. and Jones E. E. – How expert clinicians’ prototypes‬‬ ‫‪of an ideal treatment correlate with outcome in psychodynamic‬‬‫-17 :8 ‪and cognitive-behavioral therapy. Psychotherapy research‬‬ ‫8991 ,38‬ ‫11 מומחים בכירים בטיפול דינמי דירגו מאפיינים של טיפול דינמי, לדוגמא:‬ ‫•‬ ‫המטפל אמפאתי ורגיש, לא שיפוטי ומקבל, ניטראלי, מתמקד ביחסים הטיפוליים‬ ‫ומקשר בינם לבין יחסים אחרים של המטופל, מתמקד בזכרונות מהילדות, בדימוי‬ ‫עצמי, במיניות, והחלומות, וכן הלאה.‬‫01 מומחים בכירים בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי דירגו מאפיינים של מטפל כזה,‬ ‫•‬‫לדוגמא: המטפל שולט בטיפול באמצעות הכנסת נושאים והבניית השעה‬‫הטיפולית, נוקט בעמדה דידקטית, מסביר את הרציונל למה שהוא עושה, לטיפול‬‫יש מוקד ומטרות, למטופל מועברות משימות, מיקוד ברעיונות ואמונות, הדגשה‬ ‫של מצבים עכשויים בחיים, וכן הלאה.‬‫קטעים מוקלטים מטיפולים הושמעו לדוקטורנטים בפסיכולוגיה קלינית, שלא היו‬ ‫•‬ ‫מודעים לסוג הטיפול ממנו נלקחה ההקלטה.‬‫ממצאים: מטפלים דינמיים השתמשו גם בהתערבויות דינמיות וגם‬ ‫•‬‫בהתערבויות‪ . CBT‬מטפלי ‪ CBT‬השתמשו בעיקר בהתערבויות‪ . CBT‬במלים‬‫אחרות: מטפלי ‪ CBT‬דבקו בפרוטוקול הטיפול, בעוד מטפלים דינמיים היו יותר‬ ‫גמישים ומגוונים.‬ ‫עוד ממצא: ככל שהטיפול היה יותר דינמי כך התוצאה שלו היתה טובה יותר‬ ‫•‬
  59. 59. ‫מחיר ותועלת של פ"א‬ ‫• מדדו שימוש בשירותים רפואיים ואובדן ימי עבודה‬ ,‫אצל 132 מטופלים בפסיכותירפיה פ"א לפני‬ .‫במהלך, ואחרי טיפול‬ ,‫• ממצאים: במהלך הטיפול נחסכו 4442 יורו לשנה‬ .‫ובשנתיים שאחרי הטיפול נחסכו 2363 יורו‬Berghout CC., Zevalkink J., Hakkaart-Van Roijen L., The effects of long-term psychoanalytic treatment on healthcare utilization and work impairment and their associated costs. J. Psychiat. Pract. 16(4): 209-216, 2010.
  60. 60. ‫יעילות טיפול דינמי – מה עוד אנחנו‬ ‫?צריכים להוכיח‬• Although the subject has been debated and examined for more than 3 decades, it is still not clear whether all psychotherapies are equally efficacious. The authors conducted 7 meta-analyses (with a total of 53 studies) in which 7 major types of psychological treatment for mild to moderate adult depression (cognitive– behavior therapy, nondirective supportive treatment, behavioral activation treatment, psychodynamic treatment, problem-solving therapy, interpersonal psychotherapy, and social skills training) were directly compared with other psychological treatments. Each major type of treatment had been examined in at least 5 randomized comparative trials. There was no indication that 1 of the treatments was more or less efficacious, with the exception of interpersonal psychotherapy (which was somewhat more efficacious; d 0.20) and nondirective supportive treatment (which was somewhat less efficacious than the other treatments; d0.13). The drop-out rate was significantly higher in cognitive– behavior therapy than in the other therapies, whereas it was significantly lower in problem-solving therapy. This study suggests that there are no large differences in efficacy between the major psychotherapies for mild to moderate depression.• )Cuijperset al. - Psychotherapyfor Depression in Adults: A Meta ‐ Analysis of• Comparative OutcomeStudies. J Consult Clin Psychol, 76: 909–922, 2008
  61. 61. ‫יעילות טיפול דינמי – מה עוד אנחנו‬ ‫?צריכים להוכיח‬It is nevertheless impossible to ignore the fact that whenever the effectiveness of the method is fairly and appropriately assessed, it yields effect sized comparable with other therapeutic approaches.(Peter Fonagy(
  62. 62. ‫הלבן – האם ממצאים אלה מוכיחים‬ ‫העורב‬ ‫את יעילותו של טפ"ד?‬ ‫יש מחקר שמראה שטפ"ד הוא יותר יעיל מהעדר‬‫טיפול, ובד"כ דומה ביעילותו )או עולה( בהשוואה‬ ‫לטיפולים אחרים‬ ‫יש הרבה מחקרים שמדווחים על היעילות של‬ ‫‪ , CBT‬אך היעילות המוכחת של סוג אחד של‬ ‫טיפול אינה שוללת את יעילותו של טיפול אחר‬
  63. 63. Lambert M. J. and Archer A. Research findings on the effects ofpsychotherapy and their implications for practice. Chap. 5 in C. D.Goodheart, A. E. Kazdin & R. J. Sternberg (eds.) - Evidence-BasedPsychotherapy: where practice and research meet. APA, 2006Regardless of the weight that can beaccorded to the causes of clientimprovement, the consistent findingsacross thousands of studies andhundreds of meta-analyses leaves noroom for debate – psychotherapy isbeneficial.
  64. 64. Lambert M. J. and Ogles B. M. The efficacy and effectiveness ofpsychotherapy. Pp 139-193 in M. J. Lambert (ed.) - Bergin andGarfields Handbook of Psychotherapy and Beahviour Change. 5th.ed., New-York, Wiley, 2006.• “When all available meta-analytic reviews comparing different psychotherapies were collected, these studies usually showed little difference between treatments.”
  65. 65. ...‫ובהמשך‬Unlike interventions such as surgery and medication, wherebest practices are more likely to be specific and technical,psychological health depends far more on a humanencounter in which the clinicians understanding attitude,warmth, acceptance, and respect play a significant role.When "contrasting two or more bona fide treatments (it)shows surprisingly small differences between the outcomesfor patients who underwent a treatment that was fullyintended to be therapeutic”.
  66. 66. Lambert M. J. in L. E. Beutler and M. Crago (eds.) – Psychotherapy Research. APA 19911. Psychotherapy is effective2. Psychotherapy is more effective than placebo interventions3. Common factors and specific factors both affect treatment outcome4. The patient makes the greatest contribution to the treatment outcome
  67. 67. ‫- ).‪Miller N. E., Luborsky L., Barber J. P. and Docherty (eds‬‬‫3991 ,‪Psychodynamic Treatment Research. Basic Books‬‬ ‫השוו טיפול פרטני מול קבוצתי, טיפול מוגבל בזמן לטיפול‬ ‫שאינו מוגבל בזמן, טיפול הממוקד בלקוח מול טיפולים‬ ‫אחרים, טיפול התנהגותי מול טיפולים אחרים.‬ ‫תוצאות: ‪the nonsignificant difference effect is‬‬ ‫‪.the most impressive result‬‬ ‫מסקנות: 1. רוב המטופלים שהולכים לכל אחד מסוגי‬ ‫הטיפולים הנ"ל מרוויחים מהם.‬ ‫2. יש מעט מאד מקרים שבהם התאמה של טיפול‬ ‫למטופל תראה יעילות מיוחדת.‬
  68. 68. ‫פרדוקס השוויון‬ (‫)אפקט צפור הדודו‬ The equal outcomes phenomenon Everybody has won, and all must have prizes(Lewis Carroll, Alices Adventures in Wonderland)
  69. 69. ‫:הגורמים התורמים לשונות בפסיכותירפיה‬
  70. 70. ‫סיבות לאפקט השוויון:‬ ‫גורמים משותפים, לא ספציפיים, לטיפולים השונים‬ ‫•‬ ‫סוג הטיפול מסביר רק חלק קטן )%51( מהשונות – יעילות‬ ‫•‬‫הטיפול נגרמת ברובה ע"י גורמים אחרים, כמו: אישיות המטופל,‬ ‫חומרת הבעיה, הקשר הטיפולי‬ ‫הטיה של החוקר בעד או נגד הטיפול הנחקר‬ ‫•‬ ‫מיומנות המטפל‬ ‫•‬ ‫מוגבלות של מדדי התוצאה‬ ‫•‬ ‫שונות מועטה )קשה למצוא הבדלים משמעותיים בין טיפולים‬ ‫•‬ ‫שכולם מועילים(‬ ‫קבוצות מחקר קטנות‬ ‫•‬
  71. 71. ‫מרכיבים שמשותפים לטיפולים שעובדים‬ ‫מודל גנרי של טיפול‬‫למטופל יש אפשרות לדבר על עצמו ועל בעיותיו,‬ ‫•‬ ‫והוא זוכה להקשבה ולהבנה‬ ‫יחס חמים, אמפאתי, לא שיפוטי מצד המטפל‬ ‫•‬ ‫חוויה רגשית‬ ‫•‬ ‫הבנה של הבעיה ומתן משמעות‬ ‫•‬ ‫השגת שליטה קוגניטיבית‬ ‫•‬ ‫ויסות התנהגותי‬ ‫•‬
  72. 72. ‫...שאלות פרובוקטיביות‬ ‫האם מה שנעשה בטיפול לפי מדריך )‪ (manual‬באמת זהה למה שהמדריך‬ ‫•‬ ‫מכתיב? ))‪BRAND NAMES‬‬ ‫מדוע טיפולים בשדה לעתים קרובות ארוכים יותר מהטיפולים במחקר?‬ ‫•‬ ‫האם יתכן שבטווח הארוך ממצאי היעילות של הטיפול משתנים?‬ ‫•‬ ‫האם ההבדלים בתוצאות הם גדולים דיים כדי להצדיק פסילה של סוג אחד של‬ ‫•‬‫טיפול ומעבר לסוג טיפול ש"יעילותו הוכחה"? )"פרדוקס השוויון" או "אפקט ציפור‬ ‫הדודו"(‬‫אם אין טיפול שעוזר ל%001 של המטופלים, האם לא נכון להציע להם מבחר של‬ ‫•‬ ‫טיפולים?‬ ‫אם סוג הטיפול מסביר %51-01 מהשונות בתוצאותיו, אולי לא כדאי להתעכב‬ ‫•‬ ‫יותר מדי על השאלה "איזה טיפול יותר טוב?"‬ ‫האם יתכן שגורמים לא ספציפיים בטיפולים הם שאחראים לרוב האפקט שלהם?‬ ‫•‬ ‫אם הקשר הטיפולי הוא הגורם הכי משפיע על תוצאותיו, אולי כדאי להשקיע בו‬ ‫•‬ ‫במקום בטכניקה?‬
  73. 73. ‫,)‪Goldbloom D. S., Evidence-based psychiatry (editorial‬‬‫.3002 ‪Canadian Psychiatric Association Bulletin, December‬‬‫פסיכותירפיה המונחית על-ידי ראיות "אינה‬ ‫•‬ ‫מגלה אמת טיפולית אחת ויחידה אלא להיפך,‬‫את המגבלות על הידיעה ועל הודאות; ואין‬‫מטרתה ליצור שיתוק או ניהיליזם טיפולי, אלא‬‫להדגים אותם אספקטים בטיפול שאמנם‬‫נתמכים על-ידי ראיות, לעומת אלו שיש לתומכם‬ ‫במקורות אחרים, כמו נסיון קליני".‬
  74. 74. We need not new therapiesartificially invented, but ratheridentifiable processes of patientchange and therapist behavioursthat bring them about”.Goldfried M. R., Wolfe B. E. - Toward a more clinicallyvalid approach to therapy research. Journal ofConsulting and Clinical Psychology 66: 143-150, 1998.
  75. 75. “The best way to advance knowledge of whatworks for whom would be to begin testing in asystematic way the conditions under whichparticular treatments or interventions are likely tobe useful in everyday practice, rather than to tryto make dichotomous judgments abouttransportability".(Westen, Novotny, & Thompson-Brenner, 2004)
  76. 76. “The really relevant question for theclinician is - what can I do, given my ownparticular strengths and weaknesses, to helpthis patient, with this problem, at this time?" Beutler L. E. (2004), The empirically supported treatmentsmovement: a scientist-practitioners response. ClinicalPsychology: Science and Practice, 11: 225-229 .
  77. 77. ‫...המטפל הטוב‬ ‫א. מפתח אישיות טיפולית ורוכש מיומנויות של‬ ‫התקשרות טיפולית‬ ‫ב. רוכש ידע קליני ומחקרי מקיף ומעמיק‬ ‫ג. מפתח רגישות לניואנסים שקורים במהלך הטיפול‬ ‫ד. משלב ידע, נסיון, רגישות ואינטואיציה כדי לבצע‬ ‫התערבויות מוצלחות‬‫)לפי: ‪Beutler L. E., Moleiro C., Talebi H. - How practitioners can‬‬‫.‪systematically use empirical evidence in treatment selection‬‬‫2002 ,2121-9911 :85 ‪(.Journal of Clinical Psychology‬‬
  78. 78. ‫?אז מה לעשות‬‫במקום להתבסס על מודלים, לחפש התערבויות מוצלחות‬ ‫•‬ ‫לחקור: איזה התערבויות טיפוליות הן בעלות סיכוי גדול‬ ‫•‬ ‫יותר להיות רלבנטיות, במצבים מסויימים, עבור מטופלים‬ ‫מסוימים, עם אבחנות או תלונות מסוימות‬ ‫וכן: האם וכיצד ניתן לחזות התאמה בין מטופל, מטפל,‬ ‫•‬ ‫אבחנה, וגישה טיפולית סגולית‬ ‫חינוך המטפלים לפיתוח אישיות טיפולית ומיומנויות של‬ ‫•‬ ‫קשר טיפולי, רכישת ידע תיאורטי ומחקרי‬
  79. 79. ‫התאמה בין מאפייני המטופל לסוג ההתערבויות:‬ ‫טיפול לא דירקטיבי יותר יעיל עבור מטופלים עם מוקד שליטה פנימי, ולהיפך‬ ‫•‬ ‫מטופלים עם מוטיבציה ויכולת ב"א מרוויחים יותר מטיפול דינמי‬ ‫•‬ ‫אקספלורטיבי, בעוד עבור מטופלים תלותיים עדיף טיפול תמיכתי‬ ‫מטופלים עם יכולות ב"א טובות יפיקו תועלת מטיפול דינמי קצר וממוקד יותר‬ ‫•‬ ‫ממטופלים ללא יכולות כאלה‬ ‫מטופלים פרפקציוניסטים יצטרכו טיפול ארוך יותר‬ ‫•‬ ‫מטופלים שעסוקים ביחסיהם הב"א ירוויחו יותר מהיחסים הממשיים עם‬ ‫•‬ ‫המטפל, בעוד מטופלים שעסוקים בנושאים של זהות, עצמאות ושליטה,‬ ‫ירוויחו יותר מפירושים ותובנות‬ ‫מטופלים דיכאוניים ונמנעים ירוויחו מטיפול קוגניטיבי, ומטופלים אובססיביים‬ ‫•‬ ‫ירוויחו יותר מטיפול בין-אישי‬ ‫מטופלים אנטי סוציאלים ירוויחו יותר מטיפול דירקטיבי‬ ‫•‬‫‪Hoglend P. Psychotherapy research – new findings and implications‬‬ ‫‪for training and practice. Journal of Psychotherapy Practice and‬‬ ‫.9991 ,362-752 :8 ‪Research‬‬
  80. 80. ‫הכי חשוב....‬‫הקשר הטיפולי, התאמה בין מטופל למטפל,‬ ‫•‬ ‫כימיה‬ ‫משתני המטפל )אישיות, נסיון, כישורים(‬ ‫•‬ ‫חשובים יותר מהתיאוריה בה הוא מחזיק‬ ‫משתני המטופל – מוטיבציה לשינוי, אישיות‬ ‫•‬
  81. 81. ‫אם כן, מה לעשות?‬‫להפסיק לעשות מרוץ סוסים ולבדוק את השאלה של איזה‬ ‫•‬ ‫טיפול יותר יעיל‬ ‫לחקור מהם הגורמים שמייעלים טיפול‬ ‫•‬ ‫לחקור מהם המשתנים )מטופל, מטפל, בעיה, וכו(‬ ‫•‬ ‫שמשפיעים על יעילות הטיפול‬ ‫להתאים התערבויות למצבים‬ ‫•‬

×