Tổn thương vùng tuyến tùng

1. TỔN THƯƠNG VÙNG
TUYẾN TÙNG
DR NGỌC SƠN- BVĐK TỈNH NINH BÌNH

2. ĐỊNH NGHĨA VÙNG TUYẾN TÙNG
Vùng tuyến tùng bao gồm:
o Tuyến tùng
o Khoang dưới nhện: bể quanh củ
não sinh tư và màng mạch não
thất ba
o Não: màng mái và thân não, đồi
thị, lồi thể chai
o Màng cứng: đỉnh của lều tiểu não
o Mạch máu: TM não trong và TM
Galen, ĐM não sau và ĐM đám
rối mạch mạc sau

3. o Trên 2 tuổi kích thước khoảng 7x6x3mm
o Nằm trên đường giữa, trên lều, trên củ não
sinh tư và mép trắng sau
o Dưới lồi thể trai và tĩnh mạch não lớn
o Phía trước là não thất ba
o Mô học: 95% tế bào tuyến tùng, 5% tế bào
thần kinh đệm
o Ít khi có vôi hóa dưới 5 tuổi, hầu hết có vôi
hóa ở người lớn
o Bắt thuốc mạnh sau tiêm do không có hàng
rào máu não
GIẢI PHẪU TUYẾN TÙNG

5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

6. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
o Não úng thủy do chèn tắc cống não
o Đau đầu, buồn nôn, nôn do tăng ALNS
o Dậy thì sớm: phần lớn do u tế bào mầm
o Xuất huyết trong nang hoặc trong u gây ngập máu(Apolexy) với triệu chứng
giảm ý thức đột ngột kết hợp đau đầu
o Hội chứng Parkinson

7. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
MRI
o T1W sagittal hoặc 3D cắt mỏng
o T2W sagittal cắt mỏng( đánh giá nang, các bể não, flow void)
o FLAIR
o Diffusion-weighted imaging (DWI)
o SWI
o T1W sau tiêm
CT: Ưu thế đánh giá vôi hóa
Siêu âm: đối với trẻ còn thóp
Radiopedia

8. GERM CELL TUMORS
The WHO classification of CNS tumours divides intracranial germ cell tumours into:
1 Germinoma (account for 60-80% of all cases)
2. Nongerminomatous GCTs
o Teratoma (18%): immature, mature, teratoma with malignant transformation
o Embryonal carcinoma
o Yolk sac tumour
o Choriocarcinoma
o Mixed germ cell
Radiopedia

9. GERM CELL TUMORS
pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.307105131

10. GERMINOMA
o Tỷ lệ gặp nam/nữ: 13/1, gặp ở trẻ em và người trẻ, 80-90% <20 tuổi tại thời điểm
chẩn đoán
o Mô học: gồm tế bào lympho và tế bào mầm nguyên thủy đa giác lớn.
o Chia làm hai nhóm: germinoma đơn thuần và germinoma kèm các tế bào nuôi
kết hợp.
o Do không có vỏ nên có thể di căn theo dịch não tủy và xâm lấn mô não lân cận
hay xảy ra
o Tiên lượng tốt với tỷ lệ sống sau 5 năm > 90%, nhạy cảm với xạ trị và hóa chất

11. CT:
o Đậm độ cao trước tiêm, ranh giới rõ, vôi hóa của tuyến tùng bị bao bọc bởi khối.
20% gặp đa ổ  tìm tổn thương vùng trên yên.
MRI:
o Nang trong u hay gặp
o Đồng tín hiệu trên T1W, T2W
o Sau tiêm ngấm thuốc mạnh và đồng nhất ( đồng nhất phần đặc)
o Hạn chế khuếch tán trên DWI. ADC values 1000-2000
o Cần đánh giá toàn bộ trục não tủy xác định di căn theo dịch não tủy
Radiopedia
GERMINOMA

12. epos.myesr.org/poster/esr/ecr2018/C-1187/findings%20and%20procedure%20details

13. pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.307105131 Brain imaging, Anne G. Osborn 2018

14. Brain imaging, Anne G. Osborn 2018

15. Brain imaging, Anne G. Osborn 2018

16. Brain imaging, Anne G. Osborn 2018

17. TERATOMA
o Ưu thế về giới: nam/nữ từ 2:1 tới 8:1, gặp nhiều nhất vùng tuyến tùng  đường
giữa vùng yên, quanh yên
Phân loại:
o Teratoma trưởng thành: mô biệt hóa hoàn toàn
o Teratoma chưa trưởng thành: hỗn hợp giữa mô thai từ ba lớp mầm và các mô đã
trưởng thành
o Teratoma chuyển dạng ác tính: hiếm gặp nhất
Cả ba đều biểu hiện một tổn thương đa thùy, hỗn hợp gồm thành phần mỡ, canxi,
nhiều nang và phần mô đặc. Xuất huyết hay gặp.

18. TERATOMA
Brain imaging, Anne G. Osborn 2018

19. TERATOMA
CT:
o Tổn thương dạng đa thùy với ít nhất có một phần đậm độ mỡ và vôi hóa( dạng
đặc hoặc dạng cục), thường có cả thành phần nang và tổ chức đặc
MRI:
o T1W: thành phần đặc, thành phần tín hiệu cao do mỡ, dịch giàu protein hoặc
giàu lipit. Thành phần giảm tín hiệu do vôi và sản phẩm của máu
o T1 C+: phần đặc ngấm thuốc
o T2W: tín hiệu hỗn hợp do nhiều thành phần
o Loại chuyển dạng hình ảnh đồng nhất hơn, khó phân biệt với các loại u khác

20. Brain imaging, Anne G. Osborn 2018

21. Brain imaging, Anne G. Osborn 2018

22. PINEAL PARENCHYMAL TUMORS
Không có ưu thế về giới. Thường gây ra biến đổi hàm lượng Melatonin, âm tính với
các marker của tế bào mầm
Phân loại:
o Pineocytomas
o PPTID
o Pineoblastomas
o Papilary pineal tumors
Điều trị căn bản là xạ trị hoặc kết hợp hóa xạ trị. Phẫu thuật là một lựa chọn tuy
nhiên tỷ lệ tử vong 5-10% và vẫn có tái phát

23. PINEOCYTOMA
o Grade I theo WHO, chiếm 14-60% u nguồn gốc tuyến tùng
o Xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng ưu thế ở người trưởng thành, trung bình 38 tuổi
o Tỷ lệ sống sau 5 năm: 86-100%
o Không tái phát sau cắt bỏ toàn bộ
o Không di căn theo dịch não tủy

24. PINEOCYTOMA
CT:
o Dưới 3cm, giới hạn rõ, đồng hoặc tăng tỷ trọng, làm lớn tuyến tùng và đẩy vôi
hóa của tuyến tùng ra ngoại biên
MRI:
o Giới hạn rõ, thấp hoặc đồng tín hiệu trên T1W, cao trên T2W, thường bắt thuốc
mạnh, nếu có nang thì phần đặc và vỏ bắt thuốc mạnh
o Thoái hóa nang có thể xảy ra
 chẩn đoán phân biệt với nang tuyến tùng

25. Brain imaging, Anne G. Osborn 2018

26. Brain imaging, Anne G. Osborn 2018

27. PINEAL PARENCHYMAL TUMOR OF
INTERMEDIATE DIFFERENTIATION(PPTID)
o Grade II hoặc III theo WHO
o Chiếm dưới 20% u nguồn gốc tuyến tùng
o Xảy ra ở mọi lứa tuổi, đỉnh cao là người trẻ
o Ưu thế nhẹ ở giới nữ
o Tỷ lệ sống sau 5 năm khoảng 39-74%
o Di căn theo dịch não tủy có thể nhưng hiếm
o Xét nghiệm: Synaptophysin và chromogranin có thể (+)

28. PINEAL PARENCHYMAL TUMOR OF
INTERMEDIATE DIFFERENTIATION(PPTID)
Đặc điểm hình ảnh:
o Khó phân biệt so với Pineocytoma và Pineoblastoma
o Kích thước khoảng 1- 6cm
o T1W, T2W không khác u trên và cũng bắt thuốc mạnh, đồng nhất
o Xâm lấn mô lân cận là thường gặp, di căn theo dịch não tủy thì hiếm
o Thành phần nang có thể thấy

29. pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.307105131

30. PINEOBLASTOMA
o Grade IV theo WHO, chiếm 60% u nguồn gốc
tuyến tùng
o Phần lớn xảy ra trước 20 tuổi
o Tỷ lệ sống sót sau 5 năm 58%
o Di căn theo dịch não tủy thường xảy ra( 45%)
o Di căn khắp nơi trong cơ thể: xương ức, đốt
sống, phổi, phúc mạc…
o Synaptophysin và chromogranin có thể (+)
Brain imaging, Anne G. Osborn 2018

31. PINEOBLASTOMA
Đặc điểm hình ảnh:
CT:
o Khối >3cm, tăng tỷ trọng trước tiêm, đẩy vôi hóa tuyến tùng ra ngoại biên, gần như
100% có não úng thủy
MRI: cấu trúc không đồng nhất, có thể hoại tử hoặc xuất huyết
o T1W, T2W không khác biệt các u trên nhưng ngấm thuốc mạnh và không đồng
nhất
o Hạn chế khuếch tán trên DWI. ADC values 400-800
o Di căn theo dịch não tủy thường thấy tầm soát trục não- tủy

32. pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.307105131

33. Brain imaging, Anne G. Osborn 2018

34. TRILATERAL RETINOBLASTOMA
o U nguyên bào võng mạc hai bên kết hợp với một u nguyên bào ở đường giữa, đa
số gặp ở tuyến tùng. Vị trí hay gặp thứ hai là vùng trên yên
o Các u có cùng bản chất, không liên quan tới di căn mà là đại diện cho một bệnh lí
đa ổ( cùng có chung nguồn gốc tế bào cảm thụ ánh sáng)
o Người bị u nguyên bào võng mạc ba bên thường có tiền sử gia đình và sẽ mắc
sớm hơn người chỉ bị u nguyên bào võng mạc một bên.
o Thời gian sống trung bình 19 tháng kể từ thời điểm chẩn đoán

37. PINEAL CYST
o Xảy ra ở mọi lứa tuổi, ưu thế nữ, gặp nhiều hơn 40-49 tuổi
o Không triệu chứng, kích thước 2-15mm, theo dõi kích thước thường ổn định
o Khi >15mm có thể có triệu chứng
o Với kích thước dưới 10mm theo dõi lâm sàng, >10mm theo dõi bằng hình ảnh
Đặc điểm hình ảnh:
CT: tổn thương dạng nang giới hạn rõ với viền vôi hóa trong 25%

38. PINEAL CYST
MRI:
o T1W và T2W: Tròn hoặc bầu dục, thành mỏng, giới hạn rõ, điển hình có tín hiệu
giống dịch não tủy, có thể có vách mỏng hoặc nang bên trong. Vách <2mm, đều
đặn.
o Flair: dịch không bị xóa hoàn toàn do có protein
o Sau tiêm bắt thuốc thành nang thường gặp, bắt thuốc không hoàn toàn. Dạng
không điển hình có thể bắt thuốc dạng nốt.
o Thì muộn(60-90s): bắt thuốc toàn bộ nang như một u đặc, có thể do thuốc khuếch
tán qua thành nang hoặc được bài tiết bởi thành nang.

39. radiopaedia.org/cases/pineal-gland-cyst?lang=us

40. radiopaedia.org/cases/pineal-apoplexy

41. Germinoma Pineocytoma Pineoblastoma
Tuổi <20 tuổi Người lớn <20 tuổi
Ưu thế về giới Nam Không Không
Chế tiết hormon Có thể Không Có thể
Vôi hóa Nhấn chìm Ngoại vi Ngoại vi
Hạn chế khuếch tán
DWI
Có Có thể nhưng
hiếm
Có
Tính xâm lấn mô
xung quanh và di
căn CSF
Có Không Có

42. CÁC TỔN THƯƠNG KHÁC

43. EPIDERMOID CYST AND DERMOID CYST
o Là nang vùi bẩm sinh nguồn gốc từ lớp ngoại bì
o Nang thượng bì phát triển chậm do sự bong tróc
của tế bào biểu bì. Nang bì tăng kích thước do cả
sự bong tróc và tuyến bài tiết, hay gặp vỡ hơn.
o Tuổi: nang thượng bì có đỉnh tuổi 20-40 tuổi, nang
bì thường <30 tuổi
o Chuyển dạng ác tính thành K tế bào vẩy có thể xảy
ra nhưng rất hiếm
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8577967/

44. EPIDERMOID CYST AND DERMOID CYST
o Epidermoid cyst gồm thành nang được cấu tạo từ bao xơ bên trong được lót bởi
biểu mô vảy phân tầng. Nang bao gồm các lớp đồng tâm các mảnh vụn keratin và
tinh thể cholesterol rắn.
o Dermoid cyst cũng có thành nang tương tự nhưng trong thành nang có thêm các
phần phụ của da như nang lông, tóc, tuyến bã, tuyến mồ hôi.

45. EPIDERMOID CYST

46. EPIDERMOID CYST
CT:
o Nang bờ không đều, đậm độ thấp giống dịch não tủy, có thể đóng vôi ngoại biên
MRI:
o Tín hiệu dạng dịch trên T1W và T2W tuy nhiên dịch không xóa hoàn toàn trên Flair
o Dạng không điển hình 5-6% gọi là White epidermoid do chứa dịch giàu protein: tăng tín
hiệu trên T1W và giảm trên T2W
o Hạn chế khuếch tán trên DWI
o Sau tiêm không bắt thuốc, có thể bắt thuốc viền do viêm
o Khi chuyển dạng ác tính có thể bắt thuốc trong nang

47. pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.307105131
EPIDERMOID CYST

48. DERMOID CYST
CT:
o Nang đơn thùy thành phần đa dạng với những vùng đậm độ thấp do thành phần mỡ, có thể đóng vôi
ngoại vi trong 20%, không ngấm thuốc, nếu có thì dạng viền mỏng
MRI:
o Trên T1W và T2W hình ảnh đa dạng do thành phần mỡ tín hiệu cao, lông tóc tín hiệu thấp.
o Flair tín hiệu cao không đồng nhất.
o Thành phần mỡ bị xóa trên xung xóa mỡ
o Bắt thuốc viền hiếm thấy, do viêm nhiễm.
o Khi u vỡ, tín hiệu mỡ sẽ thấy được ở các rãnh não và trong não thất gây viêm màng não hóa chất

49. DERMOID CYST
Brain imaging, Anne G. Osborn 2018

50. DERMOID CYST
Brain imaging, Anne G. Osborn 2018

51. pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.307105131

52. pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.307105131

53. pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.307105131

54. ASTROCYTOMA
o Hiếm gặp
o Xuất phát từ lồi thể trai, đồi thị, màng mái, hiếm khi xuất phát từ tế bào TK đệm
trong tuyến tùng
o Có thể giới hạn rõ(pilocytic, grade I) hoặc thâm nhiễm lan tỏa( grade II tới IV)
o U ở màng mái thường có grade thấp và làm tắc cống não. Thường xảy ra ở trẻ em
và phát triển chậm
o MRI: phình lớn màng mái, đồng tín hiệu trên T1W, cao trên T2W, không hoặc bắt
thuốc kém

55. https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.307105131

56. epos.myesr.org/poster/esr/ecr2018/C1187/findings%20and%20procedure%20details

57. TỔN THƯƠNG KHÁC
o Meningioma: bắt thuốc manh và đồng nhất, vôi hóa 15-20%, dựa vào màng cứng,
dấu hiệu đuôi màng cứng, có thể nằm trên tĩnh mạch Galen
o Lipoma: tín hiệu mỡ, mất tín hiệu khi xóa mỡ, không bắt thuốc
o Dị dạng tĩnh mạch Galen (Vein of Galen malformation (VGAM) )
o Lymphoma
o Di căn: cực hiếm, hầu hết là từ ung thư phổi

59. pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.307105131

60. epos.myesr.org/poster/esr/ecr2018/C1187/findings%20and%20procedure%20details

61. epos.myesr.org/poster/esr/ecr2018/C1187/findings%20and%20procedure%20details

63. TAKE HOME
o Khối u xuất phát từ tuyến tùng hay từ cơ quan lân cận( vôi hóa, bám vào lều tiểu
não, phình màng mái, quan sát tuyến tùng bình thường…)
o Tuổi, giới, kích thước
o Đậm độ cao trên CT: Germinoma, pineoblastoma, u màng não, medulloblastoma
o Vôi hóa: germinoma bao bọc vôi hóa, pineoblastoma đẩy vôi hóa ra ngoại vi, vôi
không đều trong teratoma
o Hạn chế khuếch tán: pineoblastoma, germinoma, nang biểu bì, medulloblastoma
o Tổn thương dạng nang
o Tính xâm lấn và di căn. Nếu có dấu hiệu này tầm soát kĩ màng não và tủy sống
o Kết hợp xét nghiệm marker huyết thanh và CSF
o Nôi soi não thất ba đánh giá lây lan CSF, sinh thiết và điều trị