Basic NE at ER and ICU

1. 護理急重症神經學檢查
萬芳醫院
神經內科-楊宗翰
2018.03.23

2. 學習目標
 評估意識障礙
 認識腦幹反射與特殊呼吸模式
 了解肌力評估手法
 簡易中風定位
 高腦壓的臨床評估
 脊髓損傷的表現
 腦膜炎的評估手法

3. 意識障礙
Altered mental status (AMS)

4. Consciousness = Arousal + Awareness
意識 覺醒 知覺
腦幹 + 丘腦 + 雙側大腦  覺醒
大腦皮質  知覺

5. Consciousness = Arousal + Awareness
意識 覺醒 知覺
覺醒
知覺
意識清楚
嗜睡
睡眠
昏迷
全麻
植物狀態
快速動眼睡眠
閉鎖症候群

6. Glasgow Coma Scale (GCS)
● 睜眼反應 (E1-4)
● 說話反應 (V1-5)
● VE: 插管
● VT: 氣切
● VA: 失語症
● 運動反應 (M1-6)
總分 3-15
(or 2E, 2T)
● 輕度: 13-15
● 中度: 9-12
● 重度: 3-8
當我們以
評估意識狀態
為目的時
永遠都是記錄
反應最佳的分數

7. 去大腦
(橋腦以下)
去皮質
(中腦以上)

8. 腦幹反射
中腦
橋腦
延腦

9. 腦幹反射
中腦
橋腦
延腦

10. 呼吸模式變化
● Cheyne-stokes式呼吸
● 廣泛性兩側大腦(或丘腦)病變, 也見於心衰竭, 尿毒症, 缺氧等
● 呼吸完全依靠CO2濃度來調控

11. 呼吸模式變化
● 過度換氣
● 多原因，包括代謝性酸中毒(如DKA)、敗血病、尿毒症等
● 偶爾見於中腦、上橋腦腫瘤等病變

12. 呼吸模式變化
● 失調型呼吸(Ataxic
breathing)
● 延腦中風或損傷，預後最差
● 長吸式呼吸(Apneustic
breathing)
● 見於中下端橋腦、上延腦中
風或損傷，預後不佳
● 偶爾見於K他命中毒

13. 呼吸模式變化
中腦
橋腦
延腦
大腦

14. 中風
Stroke

15. 中風有兩種
腦出血神外 腦梗塞神內

16. 中風症狀
● 症狀嚴重度取決於中風的位置與範圍
● 半邊全癱患者的中風範圍不見得比只有單手無力者來得大
● 小中風也可以造成意識改變
 需要整體的評估 (越多證據越好)
● 定位訣竅：先抓「縱」，再抓「橫」
● 縱：1. 運動、2. 感覺、3. 意識
● 橫：軀幹感覺缺損、腦神經、大腦高等功能(語言、計算、空間感…)

17. 額葉
頂葉
橋腦
交叉 脊髓
交叉
運動
走前面
感覺
走旁邊
意識
走後面

18. 快速評估無力: 旋前飄移 (pronator drift)

19. 無力
● 肌肉力量評估：Medical Research Council (MRC) scale
MRC Grade 描述
5 正常
4+ 比正常稍差的力道對抗阻力
4 能部分抵抗阻力
4- 僅能稍微抵抗阻力
3 可以對抗重力，但是無法對抗阻力
2 沒有重力影響下可以自由運動(水平動作)
1 些微肌肉收縮，沒有關節運動
0 完全沒有動作
以槓桿原理
做關節前後固定
彎曲就完全彎曲
伸直就完全伸直

20. 常用的腦神經
● 一嗅二視三動眼
● 動眼神經在中腦
● 四滑五叉六外旋
● 三叉跟外旋神經在橋腦
● 七顏八聽九舌咽
● 顏面神經在橋腦
● 十迷十一副十二舌下
● 吞嚥&構音在延腦

21. 大腦功能 : 左邊管語言、右邊管空間
palsy
腦葉 功能異常
額葉 雙眼歪向病灶側
(左) 運動失語症
顳葉 (左) 感覺失語症
頂葉 (右) 左半忽略
枕葉 對側視野缺損

22. 腦壓異常
Abnormal intracranial pressure

23. 高腦壓

24. 高腦壓其他表現
● 意識不清
● 噁心、嘔吐
● 頭痛(尤其在平躺時)
● 周邊視野缺損
● 癲癇
● Cushing triad:
● 高血壓 (高脈壓(收縮 ─ 舒張))、心跳慢、呼吸不穩

25. 脊髓損傷
Spinal cord injury

26. 皮節與肌節
T4
T10
L1
C7
S4
+ 呼吸肌無力

27. 神經性休克
● 嚴重脊髓損傷如果出現在T6以上有可能會造成神經性休克
● 原因：交感神經功能喪失 周邊血管擴張 回心血減少
● 嚴重低血壓
● 心跳慢
● 肢體卻是溫暖而且乾燥的
● 異常勃起

28. 中樞神經感染
CNS infection

29. 腦膜刺激的測試

30. 小複習
 意識 = 覺醒(腦幹) + 知覺(大腦)。GCS滿分E4V5M6
 腦幹反射：瞳孔反射(中腦)、角膜與洋娃娃眼(橋腦)、嘔吐反射(延腦)
 呼吸模式：Cheyne-stokes(廣泛大腦)、過度換氣(中腦)、長吸式呼吸
(橋腦)、失調呼吸(延腦)
 重要腦神經：動眼神經(中腦)、顏面神經(橋腦)、吞嚥(延腦)
 大腦皮質功能：左腦管語言、右腦管空間
 高腦壓會有瞳孔放大、視野缺損、以及Cushing triad
 脊髓損傷在C4會有呼吸肌無力、T6以上有可能會神經性休克
 腦膜炎的評估：脖子僵硬、Brudzinski sign、Kernig sign

31. 隨堂測驗
● 1. 下列何種意識障礙可以正常覺醒但是知覺有異常：
● (A) 深度麻醉
● (B) 植物狀態
● (C) 快速動眼睡眠
● (D) 腦死

32. 隨堂測驗
● 2. 病人因為腦出血送至加護病房。你發現病人有長吸式呼吸，
你為他做腦幹檢查發現角膜反射消失，可能的病灶在：
● (A) 雙側大腦
● (B) 中腦
● (C) 橋腦
● (D) 延腦

33. 隨堂測驗
● 3. 在意識不清的病人出現雙上肢彎曲，雙下肢伸直。在
coma scale的M評分為：
● (A) M0
● (B) M1
● (C) M2
● (D) M3

34. 隨堂測驗
● 4. 病人因為中風住院。右腳無法抬離床鋪但是可以在床上移
動。你評估他的右腳肌肉力量為：
● (A) MRC grade 1
● (B) MRC grade 2
● (C) MRC grade 3
● (D) MRC grade 4

35. 隨堂測驗
● 5. 小夜班的時候，看護出來說爺爺的眼睛突然歪向左邊，而
且看著老闆很努力卻叫不出老闆的名字。你覺得可能的中風
位置是：
● (A) 左大腦
● (B) 右大腦
● (C) 腦幹
● (D) 脊髓

36. 隨堂測驗
● 6. 大腦腫瘤的病人比較不常見下列何種表現：
● (A) 瞳孔放大對光無反應
● (B) 癲癇
● (C) 血壓上升
● (D) 心跳加快

37. 隨堂測驗
● 7. 車禍病人送入加護病房。你發現病人的雙腳全癱，身體對
於在乳頭以上的刺激仍有反應，可能有脊髓損傷，受傷的位
置可能在：
● (A) C4
● (B) T4
● (C) T10
● (D) L1

38. 隨堂測驗
● 8. 承上題，病人在住院第二天突然血壓掉。學姊說可能是因
為失血過多低血容性休克。但是你覺得原因是神經性休克，
以下何者不能支持你的想法：
● (A) 血壓低
● (B) 心跳慢
● (C) 肢體冰冷
● (D) 持續勃起

39. 隨堂測驗
● 9. 病人懷疑腦膜炎，住院醫師將病人的右大腿彎曲之後慢慢
把小腿伸直，如果病人感到脖子緊痛，稱為有：
● (A) Kernig sign positive
● (B) Brudzinski sign positive
● (C) Babinski sign positive
● (D) Nuchal rigidity

40. 隨堂測驗
● 10. 家屬說阿罵中風之後食量很差，飯都不吃完。你發現餐
盤的右半邊的飯菜都吃光了，左半邊都沒有動過的樣子。這
可能是哪邊中風的表現：
● (A) 左邊頂葉
● (B) 右邊頂葉
● (C) 左邊枕葉
● (D) 右邊枕葉

41. Thanks for your listening