una presentazione

1. АСТАНА, 2017.
УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ г. АСТАНА
ГКП на ПХВ «ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА №1»
акимата города Астаны
Центр политравмы и восстановительной ортохирургии
Политравма. Диагностика. Современная концепция «damage control», тактика
лечения. Реабилитация.
Лектор: д.м.н.профессор Жунусов Е.Т.
1

2. АКТУАЛЬНОСТЬ
ПРОБЛЕМЫ
• Политравмы являются одной из трех
основных причин смертности населения
Казахстана;
• В возрасте до 40 лет смертность от травм
занимает 1-е место;
• 15% от общего числа инвалидов являются
инвалидами вследствие сочетанных травм.
«DAMAGE CONTROL ORTHOPEDICS» ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
2

3. По данным ВОЗ в 2013 году Казахстан
вошел в список стран с высоким
уровнем гибели людей в ДТП: 30
человек на 100 тысяч населения.
Ежегодно на дорогах страны погибают
свыше 3 тысяч человек и около 17
тысяч получают увечья. По оценке
В с е м и р н о г о б а н к а , е ж е г о д н о
казахстанский бюджет теряет из-за
дорожных аварий около 1,5 процента
ВВП.
Материальный и социальный ущерб
исчисляется миллиардами: в 2012 году
э т а ц и ф р а п е р е в а л и л а з а 6 0 0
миллиардов. Сравните: на оборонные
нужды страна ежегодно тратит 200
миллиардов тенге! Zakon.kz
ДТП - основная причина гибели людей
в возрасте 15-40 лет в мире
3

4. ■ Определение политравмы сформулировано на II
Всесоюзном съезде травматологов и ортопедов А.В.
Капланом (1975) - отличается особой тяжестью
клиниче ских проявлений, сопровождается
значительными нарушениями жизненно важных
функций организма, трудностью диагностики,
сложностью лечения.
В.А.Соколов, 2006 г.
«DAMAGE CONTROL ORTHOPEDICS» ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
4

5. Классификация политравмы:
■ Множественная травма- повреждения 2-х и более анатомо-функциональных
образований ОДА (перелом бедренной и плечевой кости, ушибы и ссадины
поверхности тела+ переломы костей, вывихи суставов+ переломы костей и
т.д.);
■ Сочетанная травма- повреждения 2-х и более анатомо-функциональных
образований ОДА и внутренних органов в различных полостях (перелом
бедренной кости+ЧМТ, гемопневомторакс+переломы костей голени, разрыв
печени+перелом костей предплечья, перелом плечевой кости+неврит
лучевого нерва, переломы костей таза+разрыв уретры или мочевого пузыря
и т.д.);
■ Комбинированная травмы – повреждения полученные различными
травмирующими факторами (переломы костей голени+ожоги, вывихи или
переломы костей +отморожения и т.д.).
5

6. это тяжелые либо крайне тяжелые сочетанные или
множественные повреждения, сопровождающиеся острыми
нарушениями жизненно важных функций и требующие
реанимационных и хирургических мероприятий интенсивной
терапии в специализированных многопрофильных клиниках
ЕДИНСТВО ТЕРМИНОЛОГИИ
П Е Р В А Я П Р О Б Л Е М А
ДИСКУССИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПОЛИТРАВМ
«DAMAGE CONTROL ORTHOPEDICS» ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
6

7. ЕДИНСТВО и ОБЪЕКТИВНОСТЬ
В ОЦЕНКЕ ТРАВМ
ВТОРАЯ ПРОБЛЕМА
ДИСКУССИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПОЛИТРАВМ
Травма
Тяжесть состояния Тяжесть повреждения (ий)
Тяжесть травмы
«DAMAGE CONTROL ORTHOPEDICS» ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
7

8. Методы оценки тяжести повреждений:
• AIS – США (Keller W.K. et al., 1971) ;
• ISS - США (Baker S.P. et al., 1974) ;
• PTS – Германия (Oestern H. J. et al., 1983);
• шкала шокогенности травм – Россия (Цибин Ю.Н. и
соавт., 1977) ;
шкалы оценки тяжести повреждений «ВПХ» - Россия
(Гуманенко Е.К. и соавт., 1992)
ДИСКУССИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПОЛИТРАВМ
«DAMAGE CONTROL ORTHOPEDICS» ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
8

9. • APACHE II – США (Cowley R.A. et al., 1985) ;
SAPS II - США (Le Gall J. et al., 1984) ;
SOFA – США (Vincent J.L.et al., 1996);
MODS – США ( Marshall J.C., Cook D.J., 1995)
шкалы оценки тяжести состояния «ВПХ»
(Гуманенко Е.К. с соавт., 1992 - 1997; Бояринцев В.В. с соавт.,
1995,1996; Суворов В.В., 2003)
Методы оценки тяжести состояния:
ДИСКУССИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПОЛИТРАВМ
«DAMAGE CONTROL ORTHOPEDICS» ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
9

10. Создание в РК единой системы оказания неотложной медицинской помощи
пострадавшим с политравмами
ТРЕТЬЯ ПРОБЛЕМА
ДИСКУССИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПОЛИТРАВМ
«DAMAGE CONTROL ORTHOPEDICS» ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
10

11. Неудовлетворительная
подготовка к оказанию
неотложной помощи :
- отсутствие оборудованной
противошоковой
операционной
- неорганизованное
круглосуточное дежурство
хирурга, травматолога и
реаниматолога
«DAMAGE CONTROL ORTHOPEDICS» ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
ДИСКУССИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПОЛИТРАВМ
11

12. Проблемы скорой
медицинской помощи:
- недоукомплектованность
бригад СМП медицинским
персоналом;
- несоблюдение стандарта
оснащенности бригад СМП
- отсутствие соответствия
профессионального и
квалификационного
стандартов СМП
«DAMAGE CONTROL ORTHOPEDICS» ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
ДИСКУССИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПОЛИТРАВМ
12

13. Особенности оказания помощи при
политравме в Казахстане
Отсутствие
налаженной
авиомедицинской
эвакуации с места
происшествия и
между лечебными
учреждениями
13

14. Единый концептуальный подход к
оказанию неотложной медицинской
помощи и лечению пострадавших с
политравмами
ЧЕТВЕРТАЯ ПРОБЛЕМА
ДИСКУССИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПОЛИТРАВМ
«DAMAGE CONTROL ORTHOPEDICS» ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
14

15. Современные лечебно-тактические концепции:
концепция «золотого часа- ETC» - США (Wilder R., 1984);
концепция «ортопедической реанимации» - США
(Burgess A.R., 1985);
концепция «полиорганной недостаточности» - США
(Borzotta A.P., Polk H.C., 1983);
концепция «травматической болезни» - Россия (Дерябин
И.И., 1983; Селезнев С.А., Худайбергенов Г.С.,
1984);
концепция «хирургической реанимации» - Россия
(Гуманенко Е.К., 1992)
ДИСКУССИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПОЛИТРАВМ
«DAMAGE CONTROL ORTHOPEDICS» ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
15

16. Современные лечебно-тактические концепции:
тактическая концепция «damage control» - Германия
(H.Pape et all. 2002);
лечебная концепция «ATLS- Advanced trauma life
support» - США (American College of Surgeons Committee on
Trauma, 7-thedition, Chicago 2004.);
ДИСКУССИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПОЛИТРАВМ
«DAMAGE CONTROL ORTHOPEDICS» ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
16

17. Смысл всех современных концепций:
Медицинская помощь на всех этапах лечения должна
оказываться быстро и в таком объеме, чтобы
предупредить развития патологических процессов в
органах, системах и тканях, развивающихся вследствие
прогрессирующей гипоперфузии и гипоксии, и не
допускать декомпенсации жизненно важных функций
ДИСКУССИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПОЛИТРАВМ
«DAMAGE CONTROL ORTHOPEDICS» ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
17

18. ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИТРАВМЫ
1. 2. 3. 4.
1. Догоспитальный (продол. - 2 ч., лет.-20%)
2. Реанимационный (продол.- 3 сут., лет. -20%)
3. Профильный, клинический (продол. -25 сут., лет. - 2%)
4. Реабилитационный (продол. 6-8 мес.)
В.А. Соколов, 2006 г.
Пострадавшие с политравмой
18

19. Алгоритм догоспитального периода
ATLS
Advanced Trauma Life Support
19

20. ИСТОРИЯ ATLS
Важность первого “золотого часа” на своем опыте испытал
ортопед-хирург Jjm Styner, M.D. после катастрофы на своем
самолете в Небраске, где жена скончалась сразу, а сам хирург и
его трое детей получили серьезные повреждения.
Один из детей отделался легкой травмой.
После столкновения с неадекватной помощи в первичной
больнице ему удалось создать группу по изучению оказания
правильной помощи пострадавшим.
ATLS методично показывает шаг за шагом протокол по
сохранению жизни пострадавших.
20

21. ПРИНЦИП ATLS
■ A-airway (воздуховод с защитой шейного позвонка);
■ B-breathing (дыхание);
■ C-circulation, stop bleeding (дыхание и остановка
кровотечения);
■ D-disability или неврологический статус;
■ E-exposure and Environment (утепление и контроль
за температурой) 21

22. Жизнеугрожающие нарушения и диагностика
повреждений у пациентов в бессознательном состоянии
■Асфиксия – нарушение проходимости дых.,
путей, аспирация.
■Брадипноэ, апноэ – ЧМТ, ЧЛТ, шейно-
затылочная травма и спинного мозга.
■Острая дыхательная недостаточность-
(тахипноэ, эмфизема) – гемопневомторакс
■Острая кровопотеря, шок – гемоторакс,
гемопериттонеум, нестабильный перелом
таза, отрыв конечности, массивная
отслойка кожи и клетчатки. 22

23. Передача информации в диспетчерскую службу или
приемный покой клиники о транспортировке тяжелого
пациента
Остановка наружного кровотечения, наложение жгута,
повязки на открытую рану, обезболивание, иммобилизация
Инфузионная и противошоковая терапия
Катетеризация
магистральных вен
Интубация трахей
нестабильный критическийстабильный
обезболивание
иммобилизация
транспортировка
в специализированную клинику
Транспортировка пациента в ближайшую хирургическую
клинику или в специализированную клинику (в случае
доставки в течения 10 минут с момента оказания первой
врачебной помощи).
Шока нет Шок I, II ст. Шок III, IV ст.
Выезд только специализированной противошоковой бригады
Диагностика и оценка тяжести
АД/PS=индекс Альговера
ЧДД=апноэ, брадипноэ, тахипноэ
Сознание= шкала кома Глазго
Пациент с политравмой
23

24. стабильный
транспортировка
разрешается на расстояние до 1 часа
времени в сопровождении спец.
бригады.
нестабильный
при окончательной стабилизации
с о с т о я н и я т р а н с п о р т и р о в к а с
непрофильной
в профильную клинику разрешается не
ранее 72 часов, на расстояние до 1 часа
времени в сопровождении спец.
бригады.
критический
при окончательной стабилизации
состояния транспортировка с
непрофильной
в профильную клинику разрешается не
ранее 7 дней, на расстояние до 1 часа
времени в сопровождении спец.
бригады.
Сроки и особенности транспортировки
при политравме
24

25. Реанимационный этап
Тактика лечения травм ОДА при политравме должно
строится на основании:
■ Шкалы оценки тяжести политравмы (PTS, ком Глазго);
■ возраста, наличия и степени компенсации
сопутствующих заболевании;
■ Вида перелома (открытый или закрытый);
■ Локализации, характера перелома (по классификации
АО) и его отношения к магистральным сосудам и
нервам.
«DAMAGE CONTROL ORTHOPEDICS» ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
25

26. Современная концепция лечения критических состояний при политравме
■ Damage control- в 1990 гг, предложена Гановерской школой (H.
Pape et all.2002) философия которой заключается в том, что
оперативное лечение как внутренних органов, так и ОДА
разделяются на 2 этапа:
■ Первым этапом проводят операции по жизненным показаниям, а
переломы костей фиксируют стержневыми АВФ.
■ Вторым этапом – малоинвазиный остеосинтез переломов длинных
костей (ЧКДО, БИОС, LISS).
Changes in the Management of Femoral Shaft Fractures in Polytrauma Patients: From Early Total Care to Damage
Control Orthopedic Surgery // Hans-Christoph Pape, MD, Frank Hildebrand, MD, Stephanie Pertschy, MD, Boris Zelle, MD,
Rayeed Garapati, MD, Kai Grimme, MD, and Christian Krettek, MD. The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical Care. September 2002
«DAMAGE CONTROL ORTHOPEDICS» ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
26

27. происхождение
“damage control”
27

28. Для того чтобы применять «damage control
orthopaedics» в клинической практике, необходима
тщательно оценивать три фактора:
■ это тяжесть первоначальной травмы («первый
удар» – the first hit);
■ биологическая конституция пациента (возраст,
вес, наличие сопутствующих заболевании);
■ кратность ортопедических вмешательств,
длительность и самая главная инвазивность
каждого из них («второй удар» – second hit).
«DAMAGE CONTROL ORTHOPEDICS» ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
28

29. Orthopedic Damage
Control
“…временная стабилизация переломов вскоре после
травмы, минимизация операционного времени, и
предупреждение кровопотери и охлаждения
организма”
■ в серьезных повреждениях начальные оперативные
меры не должны быть окончательными
■Окончательное лечение откладывается до
улучшении физиологических нормативов
Scalea et al J. Trauma 48 (4), 2000 29

30. Задача перед травма
хирургами при политравме
■Понять DCO и ETC (emergency
trauma coverage)
■Знать когда применить DCO
■Знать когда применить ETC
■Понять и определить факторы
д л я п р и н я т и я р е ш е н и я
о п е р а т и в н о й т а к т и к и с
серьезным поврежденным
30

31. Патофизиологические факторы
Тяжесть травмы= первичное повреждение органа
оперативное вмешательства
политравма
кровотечение гипоксия
Вторичное повреждение органа
31

32. «Смертельная триада»
патофизиологии при политравме
32

33. Оценка тяжести состояния и глубины
комы осуществляется по:
• Шкале ком Глазго (Glasgow Coma
Scale – GCS, 1977)
• Шкале PTS (polytraumashlussel – ключ
политравмы) (H. Tscherne, 1990)
33

34. Открытие глаз:
- спонтанно 4
- на речь 3
- на боль 2
- нет 1
Вербальная реакция/ответы на вопросы
- ориентирован 5
- спутанная речь 4
- неадекватная речь 3
- нечленораздельные звуки 2
- не отвечает 1
Двигательная реакция
- нормальное спонтанное движение 6
- реагирует на боль 5
- сгибание нормальное 4
- сгибание не нормальное 3
- разгибание на боль 2
Шкала ком Глазго (Glasgow Coma Scale – GCS, 1977)
34

35. Череп Баллы Грудная клетка Баллы
GCS 9 - 12 2 Перелом грудины, ребер (1-3) 2
GCS 6 - 8 4 Переломы нескольких ребер 4
GCS 3 - 5 16 Переломы ребер с двух сторон 10
Перелом среднего отдела лицевого черепа 1 Пневмоторакс 2
Тяжелый перелом среднего отдела лицевого черепа 2 Гемоторакс 1
Разрыв аорты 16 Двусторонний ушиб легких 5
Живот Таз
Разрыв селезенки 5 Перелом таза простой 2
Разрыв печени 8 Комбинированный перелом таза 5
Обширный разрыв печени 13 Повреждение таза и мочеполовой системы 8
Травма поджелудочной железы 8 Перелом позвонков 2
Травма желудка, кишечника, брыжейки, почек 5 Паралич вследствие повреждения спинного мозга 8
Конечности Раздавливание таза 12
Перелом бедра раздробленный 8 Возраст
Перелом бедра 6 <39 0
Перелом плеча 4 40 - 54 1
Перелом голени 2 55 - 59 2
Перелом надколенника, предплечья, локтевого су става,
связки коленного, локтевого, голеностопного суставов
1 60 - 64 3
Повреждение сосудов бедра 5 65 - 69 5
Плеча 4 70 - 74 8
Голени, предплечья 2 75 17
Открытый перелом 2 - 3 степени 3 Дефицит оснований
Повреждение мягких тканей 1 16 26
Коэффицент Pa 02/F 1 02<50 22 От 14 до 15,9 20
50 - 99 12 От 12 до 13,9 14
100 - 149 8 От 10 до 11,9 9
150 - 199 5 От 8 до 9,9 5
200 - 249 3 От 6 до 7,9 3
250 - 299 2 От 4 до 5,9 1
300 - 349 1 3,9 0
>350 0
Шкала оценки тяжести состояний PTS (polytraumashlussel – ключ политравмы) (H.
Tscherne, 1990)
35

36. Сумма балов Степень тяжести Летальность в %
До 19 1 До 10
20 - 34 2 До 25
35 - 48 3 До 50
>48 4 75 и более
При травмах легкой и средней тяжести 1-й степени (до 20 баллов)
летальность составляет приблизительно 10%; при тяжелых травмах 2-й
степени (20 - 35 баллов) без угрозы жизни на первом этапе – 25%; при
тяжелых травмах с угрозой для жизни на всех этапах 3-й степени (35 - 50
баллов) летальность достигает 50%; при крайне тяжелых травмах 4-й
степени (свыше 50 баллов) летальность достигает 75%.
36

37. Критерии оценки состояния
параметры стабильный пограничный нестабильный крайнее
тяжелый
Шок АД (мм.рт.ст)
Blood units (2 часа)
Уровень лактата
Дефицит белка (моль/л)
Уровень PTS
100 и выше
0 до 2
Норма
Норма
Первый
80-100
2 до 8
около 2,5
нет
II или III
60-90
5-15
Более 2,5
Нет
III-IV
<50-60
>15
Ацидоз
>6-8
IV
Коагуляция Количество тромбоцитов
Уровень фактора крови II и V
(%)
Фибриноген (г/л)
Д-димер
более 110 тыс
90 до 100
Более 1
норма
90-110 тыс
70-80
Около 1
Не норма
< 70-90 тыс
50-70
<1
Не норма
<70 000
<50
не опре-ся
не опре-ся
Температура Не менее 33
град.
33-35 30-32 30 и менее
Повреж-ния
тканей
Газобмен легких:Рао2/Fio2
Множественные травмы груди
Изолированная травма груди
Травма брюшной полости
Повреждения таза
Повреждения конечностей
350 до 400
PTS I или II
Нет
II или менее
Тип А
PTS I или II
300-350
2 или более
AIS I или II
III или менее
В или С
PTS II или III
200-300
PTS II более
II-III
III
C
III-IV
<200
III более
IV
III и более
С (раз-ние)
размозжение
Management of the multiply injured patient // Rockwood and Green”s, 2010. P. 244-281. 37

38. 38

39. 39

40. 40

41. Реанимационный этап
В противошоковом зале при крайне тяжелом состоянии пациента (PTS – от
20 до 48 балла и свыше) действия реаниматолога:
- Интубация трахеи и продленный ИВЛ (профилактика гипоксии);
- Медикаментозная седатция;
- Длительная анальгезия;
- Инфузионная терапия в зависимости от дефицита ОЦК, биохимических
параметров, электролитного баланса, состава газов крови и развернутого
анализа крови и мочи;
- Гемотрансфузионная терапия с учетом дефицита ОЦК (правила четырех 20%):
- - шок I cт- объем переливания препаратов крови 20% от общего объема инфузии;
- - шок II ст – 40% от объема инфузии;
- - шок III ст. – 60% от объема инфузии;
- -шок IV ст. – 80% от объема инфузии;
Антикоагулятная терапия по коагулограмме и с учетом вероятности развития
ДВС синдрома;
Профилактика жировой эмболии, ОРДС синдрома.
41

42. Реанимационный этап
В противошоковом зале при крайне тяжелом состоянии пациента (PTS – от 20
до 48 балла и свыше) хирург по приоритетности обязан:
при подозрении катастрофы живота немедленная установка лапроцентезной
трубки «щарящего катетера»;
- УЗИ органов брюшной, тазовой и грудной полости;
- При продолжающимся кровотечении немедленная лапротомия или скопия,
ревизия и остановка кровотечении из паренхиматозных и полых органов:
- при массивных разрывах паренхиматозных органов и длительности
оперативного вмешательства более 1 часа с опоздыванием замещения ОЦК
вступает в силу концепция «damage control abdominalis» т.е. двух или
многоэтапный подход (наложение зажимов на сосудистую ножку);
- При торакальной травме в первую очередь пункция плевральной полости
проведение пробы Рувила-Грегуара, при положительном тесте срочная
торакотомия также в рамках концепции «damage control toraxis» ;
- При повреждении магистральных сосудов наложение зажимов, жгутов,
временных канюл, протезов до восстановления ОЦК до 70%, затем при
стабилизации состояния переход на окончательную реконструкцию;
- При повреждениях таза и кровотечениях тазовых сосудов селективная или
супер селективная эмболизация сосудов. 42

43. Переломы ребер и грудины
Изолир.перелом гемопневмоторакс Дыхательная недостаточность
анальгетик
оксигенотерапия
Болевая
реакция
анальгетик
Нарушение
каркаса
анальгетик
Контузия
легкого
гиповент
дренаж
Продол.геморагия
торакотомия Респират.поддержка
Интуб. Продл. ИВЛ43

44. Контузия легкого
Часто при травме грудной клетки
контузия легкого без дыхательной недостаточности
Контузия легкого с дыхательной недостаточностью
▪ диспноя нет
▪ внешнее дыхание в норме
▪ малое затемнение легочной ткани
▪ полное затемнение; позднее тотальное затемнение
▪ диспное
▪ внешнее дыхание страдает 44

45. Контузия легкого
45

46. 24-48 после травмы
Дефицит медиаторов
сурфактанта
Альтерация альвеолокапилярной
диффузии
дефицит насыщения газами крови
Увеличение объема поражения легкого 46

47. …увеличение до:
ARDS = белое
облочко=шоковое облочко
Терапия :
Ранняя интубация
Длительн.ИВЛ
Поза Фовлера
физиотерапия
Аккуратное инфузионная терапия
приводит!!
!
Контузия
=пневмония
47

48. ЭхоКГ, TEE/TTE, биохимия
▪ Точность TEE превышает TTE диагностики
травматических повреждений сердца
▪ TEE / TTE не рутинная процедура в «тупой»
сердечной травме
▪ Должны быть использованы для исключения
тампонады сердца или разрыва
Chirillo F et al., Heart 1996
Voggenreiter G et al., Unfallchirurg 2004 48

49. 49

50. ЭКГ, ЭхоКГ, ТТE/TTE
Adams J et al., Am Heart J 1996
Voggenreiter G et al., Unfallchirurg 2004
•Многоканальное-мониторирование ЭКГ следует
применять в случае тупой травмы сердца и
контролировать жизненно важные функции
•в случае тупой травмы сердца в течение длительного
времени используется серологическая диагностика: CK-
миоглобин, тропонин Т и тропонин I
•При инфаркте, ушибе сердца Тропонин I имеет 100%
чувствительность и специфичность.
50

51. ДИАГНОСТИКА ТРАВМ И РАНЕНИЙ
ЖИВОТА (I)
■Лабораторное исследование
■Рентгенологические методы
исследования (обзорная
рентгенография в 2-х проекциях,
ангиография, вульнерография)
■УЗИ брюшной полости
■КТ живота
51

52. УЗИ
Свободная жидкость
в пространстве Морисона
52

53. ДИАГНОСТИКА ТРАВМ И РАНЕНИЙ
ЖИВОТА (II)
■КТ (чувствительность более 90%,
специфичность – 98%)
■МРТ
53

54. ДИАГНОСТИКА ТРАВМ И РАНЕНИЙ
ЖИВОТА (III)
■Исследование раны инструментом
■Прогрессивное расширение раны
■Лапароцентез
■Диагностическая лапароскопия
(видеолапароскопия)
■Диагностическая лапаротомия
54

55. 55
Кровь + нестабильная
гемодинамика
Розовая жидкость
Лапаротомия Диагностический перитонеальный
лаваж (800 мл 0,9% р-ра NaCl)
Определение количества
эритроцитов в 1 мм3
Лапароцентез с применением метода
«шарящего катетера»
(Закурдаев В.Е. (1976 г.),
Самохвалов И.М., Бояринцев В.В., Завражнов А.А. (1997 г))
«Сухо»
Динамическое
наблюдение
Лечебно тактический алгоритм при повреждениях живота

56. 56
Определение количества
эритроцитов в 1 мм3
< 100.000 в 1 мм3
(< 10.000 в 1 мм3 )
Динамическое
наблюдение
100.000 - 750.000 в 1 мм3
Лапароскопия
> 750.000 в 1 мм3
Лапаротомия
Лечебно тактический алгоритм при повреждениях живота

57. 57
Лапароцентез + диагностический
перитонеальный лаваж
Чувствительность – 96,4%
Специфичность – 98,8%
Общая точность – 97,5%

58. СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ
■ Not Operative Treatment (NOT) -
консервативное лечение
■ Early Total Care (ETC) –
исчерпывающее
хирургическое лечение
■ Damage Control Surgery (DCS) –
сокращённая лапаротомия с
программируемой
релапаротомией
58

59. NOT - Консервативное лечение
■ Необходимые условия:
■ стабильная гемодинамика;
■ стабильные показатели гемоглобина и гематокрита;
■ Отсутствие значимых повреждений органов брюшной
полости и забрюшинного пространства, требующих
оперативного лечения;
■ наличие медоборудования и персонала,
обеспечивающего круглосуточное наблюдение.
■ Применение малоинвазивных методов – пункции и
дренирование под контролем УЗИ,
рентгеноэндоваскулярные вмешательства,
рентгеноэндобилиарные вмешательства.
СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ
59

60. СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ
ETC (early total care) -
одномоментное хирургическое лечение
всех повреждений (полостных и
ортопедических) в первые 24 часа после
травмы
■ Используется с 80-х годов XX века (Ecke H., 1985)
■ Допустима в прогностически благоприятных случаях
60

61. СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ
Damage Control Surgery
(Rotondo M. et al., 1993)
■ 1976 г. – первая публикация применения тактики
«DC» при тяжелой травме печени
- Lucas C.E., Ledgerwood A.L.
■ 1983 г. - опубликовано описание многоэтапной
хирургической тактики (bail out) при
множественных повреждениях живота - Stone
H.H., Storm P.R., Mullins R.J.
61

62. 6262
DCS - Сокращенная лапаротомия с
программируемой релапаротомией (СЛПР)
Многоэтапная хирургическая тактика,
н а п р а в л е н н а я н а п р е д у п р е ж д е н и е
неблагоприятного исхода путем сокращения
объема первого оперативного вмешательства
( в ы п о л н я е т с я т о л ь к о н е о т л о ж н о е
х и р у р г и ч е с к о е п о с о б и е ) и с м е щ е н и я
окончательного восстановления поврежденных
органов и структур до стабилизации жизненно
важных функций организма

63. Пережатие
брюшной аорты
ниже диафрагмы
Кровь, излившаяся в
брюшную полость,
удаляется и
используется для
реинфузии
ВРЕМЕННАЯ ОСТАНОВКА ПРОДОЛЖАЮЩЕГОСЯ
КРОВОТЕЧЕНИЯ
ПУТЕМ ПЕРЕЖАТИЯ АОРТЫ
Damage Control в АНГИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ
63

64. 64
CellSaver
Damage Control в АНГИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ

65. Доступ к нижней
полой вене производится
путем мобилизации и
внутренней ротации
восходящей кишки
Доступ к аорте
осуществляется
путем мобилизации и
внутренней ротации
нисходящей кишки
(по Мэттоксу)
ИДЕНТИФИКАЦИЯ ИСТОЧНИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
Damage Control в АНГИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ
65

66. Обязательному восстановлению
подлежат следующие крупные сосуды:
■ Брюшная аорта
■ Нижняя полая вена (супраренальный и
ренальный отдел)
■ Общая и наружная подвздошные артерии
(можно выполнить временное
протезирование)
Damage Control в АНГИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ
66

67. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОВРЕЖДЕННОЙ БРЮШНОЙ
АОРТЫ БОКОВЫМ ШВОМ
I ЭТАП ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ
67

68. Выделение нижней полой
вены из забрюшинной гематомы
Боковой шов нижней полой вены
Damage Control в АНГИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ
68

69. Временное протезирование
поврежденной общей
подвздошной артерии
Боковой шов общей
подвздошной
артерии
Damage Control в АНГИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ
69

70. Схема введения
баллонного
зонда в аорту
Введение баллонного зонда
через бедренную артерию
ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
70

71. ВРЕМЕННАЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ БАЛЛОННАЯ
ОККЛЮЗИЯ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
71

72. Прошивание и
перевязка сосудов
брыжейки тонкой
кишки
Damage Control в
ПОЛОСТНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ
72

73. Тугая тампонада при повреждении печени
Damage Control в
ПОЛОСТНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ
73

74. Тампонада раневого канала баллонным
зондом
■ Билобарные,
транслобарные
раны печени
■ Узкие раневые
каналы поясничной
и тазовой
областей
Poggetti R.S., Moor E.E., Moor F.A., Mitchell M.B., Read R.A. Balloon tamponade for bilobar transfixing
hepatic gunshot wounds // J. Trauma. – 1992. – Vol.33, N. – P.694–698.
Damage Control в
ПОЛОСТНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ
74

75. 75
Г Е М О С Т О П тм
Использование передовых технологий при многоэтапной
хирургической тактике

76. Доступ под реберной дугой
Нанесение
раны правой
доли печени
Аппликация препарата
Устойчивый
гемостаз
76

77. Повреждение тонкой кишки
Сокращенная обструктивная резекция
Ушивание ран непрерывным однорядным
швом
Damage Control в
ПОЛОСТНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ
77

78. Повреждение толстой кишки
Damage Control в
I ЭТАП ПОЛОСТНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ
78

79. Временная уретеростомия при повреждении
мочеточника
Damage Control в
I ЭТАП УРОЛОГИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ
79

80. Закрытие лапаротомной раны
▪Наложение временных швов на кожу
▪Наложение цапок для белья
▪Сведение краев раны подкожно проведенными спицами
Киршнера
▪Подшивание стерильного полиэтиленового пакета
I ЭТАП ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ
80

81. II этап хирургической тактики
Интенсивная терапия
Задачи:
Стабилизация жизненно важных
функций организма
■Восполнение ОЦК
■Коррекция коагулопатии
■Согревание пострадавших
■Длительная ИВЛ
■Антибактериальная терапия
81

82. II этап многоэтапной
хирургической тактики
Средняя продолжительность 22±0,6 часа 82

83. Критерии стабилизации состояния:
➢ АДсист > 100 мм рт. ст.;
➢ ЧСС < 100 уд/мин;
➢ Гематокрит > 30%;
➢ Тяжесть состояния по шкале
от 20 до 40 баллов
➢ Тяжесть состояния по шкале
свыше 48 баллов
83

84. III этап хирургической тактики
Задача
Окончательная
коррекция всех
повреждений
84

85. III этап хирургической тактики
последовательность релапаротомии:
Окончательное восстановление
поврежденных крупных сосудов
живота и таза
85

86. III этап хирургической тактики
последовательность релапаротомии:
Окончательное восстановление
поврежденных крупных сосудов
живота и таза
86

87. III этап хирургической тактики
последовательность релапаротомии:
Повторная ревизия
тампонированных
областей
Удаление тампонирующего материала
(полотенце)
с диафрагмальной поверхности печени
87

88. Реконструктивные
вмешательства на
поврежденных
полых органах
Восстановление
мочеточника
III этап хирургической тактики
последовательность релапаротомии:
88

89. Сроки оперативных вмешательств на
реанимационном этапе
Все оперативные вмешательства при ПТ делятся на:
■ Неотложные – проводятся по жизненным показаниям и в любом
состоянии пациента (дренирование по Бюлау, трепанация черепа
с эвакуацией гематомы, остановка наружных и внутренних
кровотечении, открытый массаж сердца, наложение передних рам
на таз);
■ Первичные или ранние – операции также по жизненным
показаниям, но после проведения реанимационных и
противошоковых мероприятий т.е. в фазе первичной стабилизации
нарушенных функции (ушивание мочевого пузыря, ламинэктомия
со стабилизацией позвоночника при спинномозговой травме, ПХО
и остеосинтез открытого перелома, наложение шинирующих или
стержневых аппаратов на бедро и/или голень). 89

90. ■ Пациент с политравмой, реанимационный этап после
проведения операции по жизненным показаниям с
наложенным аппаратом внешней фиксации
90

91. ■Отсроченный – производится после полной
стабилизации состояния, обычно осуществляется
на 7-10 стуки с момента травмы.
По срокам реализации оперативных вмешательств
травм ОДА различают:
- одноэтапные
- этапные
В свою очередь одноэтапные делятся на:
- одномоментные (несколькими бригадами)
- последовательные (одной бригадой).
91

92. Задачи лечения на профильном-клиническом
этапе (отделение политравмы)
■ Малоинвазивный остеосинтез
поврежденных конечностей
■ Восстановление основных показателей
гомеостаза
■ Заживление ран при открытых переломах
■ Профилактика инфекционных и
неинфекционных осложнений
■ Ранняя реабилитация
92

93. Закрытый малоинвазивный остеосинтез (CILO, LISS,
ExFix) – метод выбора для пострадавших с
политравмой во втором «клиническом этапе» лечения.
■Не сопровождается кровопотерей;
■Высокая прочность фиксации;
■Малый риск инфекционных
осложнений;
■Возможность ранней функции. 93

94. Клинические примеры
94

95. Травматический отрыв конечности
1 этап
пхо- наружная фиксация
95

96. 2 этап
вхо+замещение тканей
3 этап
реабилитация
96

97. Открытый IVSGM3 ст., перелом обоих бедер
97

98. Сочетанная травма. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Закрытый осложненный нестабильный
компрессионно - оскольчатый перелом тела L1 позвонка 3ст. Перелом суставных отростков и дужки L1.
Закрытый стабильный компрессионный перелом тел L3,L4 позвонков 1ст. Типа А1. Перелом остистых
отростков Th11, Th12, L1. Неврологический дефицит гр. Д (по Френкелю) Ушибы мягких тканей лица. Острая
реакция на стресс. Психопатопное поведение у акцентуированной личности истеро- возбудимого круга.
98

99. Результаты КТ с 3D реконструкцией до операции
«DAMAGE CONTROL ORTHOPEDICS» ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
99

100. ■1 – Ламинэктомия L1 позвонка.
Ревизия позвоночного канала.
■2 – Задний спондилодез системой
транспедикулярной фиксации
ChM(Polland) Th12, L2 позвонков с
боковой и задней редукцией тела
L1 позвонка.
«DAMAGE CONTROL ORTHOPEDICS» ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
100

101. КТ с 3D реконструкцией после операции
«DAMAGE CONTROL ORTHOPEDICS» ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
101

102. «DAMAGE CONTROL ORTHOPEDICS» ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
102

103. Пациент М. 1985 г.р. :
Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая
травма. Сотрясение головного мозга. Закрытый (6-С2)
п е р е л о м д н а в е р т л у ж н о й в п а д и н ы и т е л а
подвздошной кости справа со смещением костных
отломков. Открытый (3 В) перелом таранной,
пяточной костей слева со смещением костных
отломков, вывихом стопы в таранно-ладьевидном
суставе. Закрытый (44-2) перелом обеих лодыжек
правой голени правой голени со смещением костных
отломков. Закрытый (8В) перелом пяточной,
переломо-вывих таранной кости справа со смещением
костных отломков. Ушиблено-рваная рана левой
с т о п ы п о т ы л ь н о - н а р у ж н о й п о в е р х н о с т и .
Травматический шок 1 степени. (PTS-28 баллов)
103

104. 104

105. I этап
Наложение АВФ на таз, обе голени и обе стопы, ПХО открытого перелома
костей стопы, наложение ВАК системы, открытое вправление таранной
кости справа с фиксацией спицами, вправление таранной кости справа с
фиксацией спицами.
105

106. II этап
1. Закрытое вправление вывиха костей левой стопы в Шопаровом
суставе, фиксация спицами.
2. Закрытая репозиция костных отломков правой лонной кости с
внутренней фиксацией канюлированным винтом.
3. Открытая репозиция костных отломков тела правой подвздошной
кости с внутренней фиксацией реконструктивными пластинами.
106

107. «Imagination is more important than knowledge»
Albert Einstein
«Воображение (интуиция) более важно, чем знания»
(перевод С.Г. Гиршина, 2004 г)
«Врач должен обладать взглядом сокола, руками
девушки, мудростью змеи и сердцем
льва» (Авиценна)
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !
107