XUẤT HUYẾT NÃO MÀNG NÃO SƠ SINH.docx

1. Xuất huyết não màng não sơ sinh
1. Đại cương:
- Xuất huyết não màng não sớm:
+ Chiếm tỉ lệ thấp, là xuất huyết 24 giờ đầu sau sanh
+ Ở mẹ có sử dụng thuốc: Coumarins, thuốc chống co giật
(phenobarbital, phenytoin), thuốc chống lao… gây rối loạn đông máu
+ Dự phòng với vitamin K lúc sanh vẫn không phòng được
- Xuất huyết não màng não cổ điển:
+ Chiếm tỉ lệ 1/400-1/1200 trẻ sơ sinh, là xuất huyết 2 tuần đầu sau sanh,
xảy ra ở nhiều nơi (thường là tiêu hóa, da, rốn,…)
+ Ở trẻ bú mẹ hoàn toàn và không dùng vitamin K phòng ngừa
+ Điều trị với vitamin K đáp ứng tốt
- Xuất huyết não màng não muộn (trước đây gọi là thiếu vitamin K
không rõ nguyên nhân hay Hội chứng giảm phức hợp prothrombin mắc
phải)
+ Thường gặp nhất 1/4500 trẻ ở Nhật (1982), 1/1200 ở Thái (1987).
Nam/nữ =3/1 (ở Việt Nam), 2/1 (ở Nhật) , 2,7/1 (ở Thái) Là xuất huyết
xảy ra từ 2 tuần – 6 tháng sau sanh (thường nhất là 2 tuần – 2 tháng do
đây là lứa tuổi sữa là thức ăn chính) xảy ra ở chất não, não thất, màng bao
não (dưới màng nhện, màng cứng, ngoài màng cứng)
+ Ở trẻ đủ tháng, khỏe mạnh, không tiền căn bệnh máu, không sang chấn
sản khoa, bú mẹ hoàn toàn, không chíchvitamin K dự phòng lúc sanh
+ Do Androgen tăng biến dưỡng vitamin K + Wafarin tăng tình trạng
thiếu vitamin K
+ Cơ chế: Không có sự khiếm khuyết yếu tố nội tại trong tổng hợp
prothrombin, trẻ bụ bẫm, vi khuẩn đường ruột không thiếu, đường mật
không nghẽn, gan không suy mà là do
. Vitamin K vận chuyển từ mẹ đến conqua nhau thai rất kém
. Vitamin K dự trữ trong gan kém ở trẻ sơ sinh (trong máu 0,01ng/ml ở
trẻ sơ sinh, 0,26ng/ml ở người lớn)
=> Thiếu hụt vitamin K gây thiếu hụt nặng yếu tố đông máu + các
protein C, S, M, Z phụ thuộc vitamin K -> xuất huyết
+ Điều trị vitamin K đáp ứng tốt (đưa phức hợp Prothrombin về bình
thường sau vài giờ)
- Xuất huyết não màng não thứ phát:
+ Mọi lứa tuổi, là xuất huyết sau bệnh lý (ở gan, tiêu chảy mạn, cắt bỏ

2. ruột, tắc mật, sử dụng kháng sinh kéo dài)
+ Dự phòng với vitamin K lúc sanh vẫn không phòng được
Tiêu chí so sánh XHNMN
Cổ điển Muộn
Tần suất 1/400-1/1200 1/1200-1/1400
Tuổi 1-7 ngày 2 tuần – 6 tháng
Bú mẹ Hầu hết Hầu hết (91%)
Không phòng ngừa
vitamin K lúc sinh
Hầu hết Hầu hết (90%)
Cơ quan xuất huyết Tiêu hóa (70%) Sọ não (80%)
Xanh tái Hiếm gặp Thường gặp (90%)
Tỷ lệ tử vong 1-2% 10-50%
Di chứng thần kinh Hiếm gặp 30-50%
2. Lâm sàng:
- Khởi phát đột ngột, diễn tiến suy sụp toàn thân nhanh (vài phút – vài
ngày) tùy theo mức độ
- Tiền triệu: Ọc sữa nhiều, bú kém hoặc bỏ bú, bứt rứt, khóc thét
- Hội chứng thiếu máu cấp:Da xanh, niêm nhợt, thiểu niệu
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ:
+ Tri giác lừ đừ, lơ mơ, bứt rứt, khóc thét (nếu nặng : Hôn mê)
+ Tăng giảm trương lực cơ (Nếu nặng: Liệt mềm tứ chi)
+ Co giật: co gồng khu trú hoặc toàn thân (Nếu nặng: có tư thế mất não:
co cứng liên tục, gồng cơ, bàn tay nắm xoay trong, cẳng tay duỗi, gồng
và duỗi toàn thân)
+ Sụp mí mắt, đồng tử dãn không đều, phản xạ ánh sáng kém (Nếu nặng:
đồng tử dãn không phản xạ)
+ Thóp phồng căng
+ Rối loạn điều hòa thân nhiệt (Nếu nặng: Sốt cao)
(Nếu nặng còn có rối loạn hô hấp: rối loạn nhịp thở, tím tái từng cơn, cơn
ngưng thở >15s & có rối loạn tim mạch: rối loạn nhịp tim, HA hạ, kẹp)
3. Cận lâm sàng:
- Huyết học: Hct giảm, số lượng hồng cầu giảm, thời gian prothrombin
(TQ) kéo dài, Test thromboplastine (TCK) kéo dài, Taux de Prothrombin
giảm
- Sinh hóa: Toan chuyển hóa, PO2 giảm, PCO2 tăng, đường máu giảm
- Bilirubin gián tiếp/ máu tăng

3. - Chọc dò dịch não tủy: Chỉ phát hiện xuất huyết nhiều dưới màng nhện
và loại trừ viêm màng não mủ. Kết quả dịch não tủy:
+ Màu đỏ, hoặc vàng (nếu xuất huyết cũ) không đông. Nếu không đỏ vẫn
không loại trừ
+ Hồng cầu >200/mm3 (nếu >500 thì DNT màu đỏ)
(Xét nghiệm dịch não tủy trước đây là thường quy nhưng ngày nay hạn
chế tới tối đa)
- CT scan:Chẩn đoán rất chính xác lượng xuất huyết, vị trí, đánh giá có
dãn não thất hay không (Ngay cả khi lâm sàng không có triệu chứng)
+ Xuất huyết vùng mô đệm sinh sản thường ở trẻ nhẹ ký
+ Xuất huyết màng nhện thường ở trẻ đủ tháng
- Siêu âm xuyên thóp: Vô hại với trẻ sơ sinh, không cần dùng an thần hay
gây mê, thực hiện nhiều nơi ngay cả giường bệnh. Phân độ theo Lu-Ann-
Papile 1978:
+ Nhẹ: Độ I (Chỉ xuất huyết vùng mô đệm sinh sản), độ II (Xuất huyết
trong não thất, không dãn não thất)
+ Trung bình: Độ III (Xuất huyết trong não thất & dãn não thất)
+ Nặng: Độ IV (Xuất huyết trong não thất & nhu mô não)
4. Chẩn đoán: Tiền cănmẹ-con + Lâm sàng + Cận lâm sàng:
Đặc tính Xuất huyết não màng
não nhẹ hoặc trung
bình
Xuất huyết não màng
não nặng
Tuổi 2 tuần – 2 tháng
Bú mẹ +++
Dự phòng vitamin K
lúc sanh
Không
Tiền triệu Ọc sữa nhiều, bú kém, bỏ bú, bứt rứt, khóc thét
Tri giác Tỉnh, lừ đừ, ngủ lịm.
Không co giật hoặc co
giật nhẹ
Đột ngột hôn mê
nhanh. Co giật liên tục
kiểu mất não. Dấu thần
kinh (đồng tử dãn
không đều, PXAS kém
hoặc mất)
Hô hấp Không suy hô hấp Có suy hô hấp
Thóp Không phồng hoặc
phồng nhẹ, vừa
Căng phồng
Thiếu máu Lâm sàng kín đáo Xanh tái, gan to

4. Siêu âm Độ I, II, III Độ IV
Cận lâm sàng Giảm phức hợp prothrombin, PT kéo dài, PTT
kéo dài, TT bình thường
Điều trị Đáp ứng tốt
5. Điều trị:
- Nguyên tắc: Điều trị đặc hiệu + Điều trị hỗ trợ:
+ Điều trị đặc hiệu: Vitamin K1 5mg cho mọi cân nặng, TMC or TB
+ Điều trị hỗ trợ:
. Chống thiếu máu: Truyền máu (Cho tất cả trẻ Hct<30%). Lượng 10-
20mg/kg, chọn máu tươi toàn phần hoặc huyết tương tươi (nếu không thiếu
máu) hoặc đúng yếu tố khiếm khuyết (nếu cần & khảo sát được). Xét nghiệm
kiểm tra Hct sau truyền máu
. Chống phù não: Thông khí tốt, hút đàm nhớt, đặt NKQ, nằm đầu cao 300,
giảm nước nhập 2 ngày đầu (50-75% nhu cầu) và lương nước bìnhthường từ
ngày 3. Dùng thuốc chống phù não (lợi tiểu, mannitol, corticoid)
. Chống co giật: Phenobarbital 20mg/kg TTM sau đó duy trì 5-10mg/kg/ngày
max 7 ngày
. Điều trị khác: Hạn chế xoay trở 2 ngày đầu, vật lý trị liều từ ngày 3 or khi trẻ
đã ổn định. Vitamin E 25-50đv/ngày x 2 tuần. Điều chỉnh các rối loạn đi kèm
(toan kiềm, đường huyết, điện giải), dinh dưỡng bằng sữa mẹ, kháng sinh điều
trị nhiễm trùng đi kèm
. Theo dõi: Vòng đầu mỗi ngày, sự phát triển tâm thần vận động trẻ sau xuất
viện mỗi 3 tháng trong năm đầu, mỗi 6 tháng trong năm thứ 2 nhằm theo dõi di
chứng và biến chứng muộn
6. Di chứng và biến chứng:
- Biến chứng:
+ Nhũn não chất trắng quanh não thất
+ Nang não
- Di chứng:
+ Sớm: Dãn não thất (tuần lễ đầu), não úng thủy do 2 cơ chế nghẽn não thất ở
lỗ Monro do tụ máu + Viêm màng nuôi cản trở sự hấp thu DNT
+ Muộn: Luôn có di chứng thần kinh vĩnh viễn (khi trẻ hôn mê >24 giờ):
. Rối loạn vận động: Giảm trương lực cơ, liệt cứng tứ chi, co giật
. Rối loạn cảm giác: Điếc, mù
. Trí thông minh giảm

5. 7. Phòng bệnh
- Cấp 0: Khám thai định kỳ + Tuyên truyền nuôi con bằng sữa mẹ, không ăn
kiêng + giáo dục y tế
- Cấp 1: Tránh sanh ngạt (thiếu O2, toan chuyển hóa), tránh sang chấn sản
khoa. Chỉ định thủ thuật, can thiệp đúng và cẩn thận. Hướng dẫn bà mẹ cách
dinh dưỡng không ăn kiêng nhất là dầu mỡ, nên ăn thức ăn giàu năng lượng,
vitamin như rau xanh, đậu, trứng, cá. Phòng bằng vitamin K1 (uống 2mg hoặc
1mg TB) cho tất cả trẻ mới đẻ -> Cần có chính sách bắt buộc dùng vitamin K1
- Cấp 2: Phát hiện sớm và khẩn trương để điều trị kịp thời
- Cấp 3: Điều trị di chứng, phục hồi chức năng, vật lý trị liệu
8. Thành phần vitamin K
- Huyết tương:
+ Người lớn: 0,26 (0,1-0,66) ng/ml
+ Phụ nữ có thai 0,2 (0,01-0,29) ng/ml
+ Cuống rốn: Không phát hiện được (<0,01)ng/ml
- Sữa: sữa non 2,3 μg/l, sữa trưởng thành 2,5 μg/l, sữa bò 4,9 μg/l, sữa công
nghiệp 33,2 μg/l, sữa mẹ 2,5 μg/l (thấp chỉ bằng 1/10 trong sữa công
nghiệp). Trong 500 ml sữa mẹ có 0,5-3 μg. Trong 500ml sữa công nghiệp
có 1,5-4,5 μg
- Trong rau cải xanh 125-600 μg/100g