TÂY Y - BỆNH THẤP KHỚP

GS.TS. TR N NG C ÂN
Ch nhi m Khoa Cơ-Xương-Kh p B nh vi n B ch Mai
Phó ch nhi m B môn N i t ng h p
Trư ng đ i h c Y Hà N i
BỆNH THẤP KHỚP
(Tái b n l n th b y
có s a ch a và b sung)
NHÀ XU T B N Y H C
HÀ N I – 2002

http://www.ebook.edu.vnBệnh thấp khớp 1
PH N M T
BỆNH XƯƠNG
CHƯƠNG 1
ĐẠI CƯƠNG
X P LO I CÁC B NH XƯƠNG
Các b nh xương n i khoa khá phong phú, g m nhi u nhóm khác
nhau, có nh ng b nh hay g p, r t thông thư ng như loãng xương, viêm
xương, có nh ng b nh b m sinh t o nên nh ng d t t b t thư ng, m t s
h u qu c a các b nh n i khoa khác như n i ti t, chuy n hóa, máu, th n …
Do đó vi c s p x p, phân lo i các b nh xương là r t c n thi t trong quá
trình ch n đoán và đi u tr b nh. nư c ta, cho đ n nay chưa có m t công
trình nào gi i thi u m t cách h th ng các b nh xương, dư i đây chúng tôi
trình bày m t b ng x p lo i các b nh xương d a theo nguyên nhân gây
b nh và sau đó gi i thi u chi ti t m t s b nh chính thư ng g p.
Lo i tr các b nh ngo i khoa như gãy xương, tr t kh p … b nh
xương (n i khoa) đư c chia thành 6 nhóm:
- B nh xương b m sinh và r i lo n di truy n.
- Lo n dư ng và lo n s n xương.
- B nh xương do n i ti t và chuy n hóa.
- Bi u hi n xương trong các b nh máu.
- U xương.
- Viêm và nhi m đ c.
I- CÁC B NH XƯƠNG – S N B M SINH R I LO N DI TRUY N
A- B NH XƯƠNG
1/ Xơ xương – đ c xương:
- B nh xương hóa đá Albers – Schonberg (ostéopétrose)
- B nh xương đ c đ m (ostéopoecilie)
- Lo n s n s - hành xương: b nh Pyle
- B nh đ c xương lo n d ng (pycnodysostose)
- Lo n s n thân xương tăng ti n (Camurati - Eugelmann)
- B nh dày xương chi (mélorhéostose - Léri và Joanny)

- B nh dày da và màng xương (pachydermo périostose)
- B nh đ c và bi n d ng v xương (ostéodysplastie)
2/ Xương quá trong:
- T o xương không hoàn thi n Porak – Durante hay Lobstein.
- Còi xương có tính gia đình (kháng vitamin D)
- Còi xương gi m men Phosphatase ki m.
B- B NH S N
1/ R i lo n chuy n hóa Mucopolysaccharide:
- B nh Hurler (lo n s n s n xương type III).
- B nh Morquio (lo n s n s n xương type IV).
2/ Đ u xương và đ t s ng phát tri n b t thư ng:
- Lo n s n nhi u đ u xương.
- Lo n s n đ t s ng – đ u xương xu t hi n mu n.
- Lo n s n hành xương.
- Lo n s n hành – đ u xương.
3/ R i lo n phát tri n chi u dài xương (s n n i):
- Lo n s n s n (achondroplasie): lùn do s n.
- Lo n xương s n (dyschondrostéose): b nh Léri.
4/ R i lo n phát tri n s n:
- M c thêm xương (exostose): b nh Bessel – Hagen.
- U s n nhi u nơi.
- Lo n sinh s n Ollier (h i ch ng Maffucci).
C- D T T HÌNH THÁI XƯƠNG
1/ Lo n s n s :
- Lo n s n s - m t.
- Lo n s n đòn – s .
2/ D d ng c t s ng:
- H i ch ng Klippel – Feil.
- H i ch ng Bonnevie – Ulrich.

3/ D d ng xương dài và ng n chi:
- B nh Marfan
- B nh Weissmann – Netter.
4/ D d ng bàn tay và bàn chân.
5/ D d ng l ng ng c và xương c.
II- LO N DƯ NG VÀ LO N S N
A- B NH PAGET
B- H I CH NG ĐAU – LO N DƯ NG DO PH N X (SUDECK)
C- HO I T VÔ KHU N (Ostéonécrose aseptique)
- Ho i t vô khu n nguyên phát các v trí: đ u xương đùi, ch m xương
đùi, xương cánh tay, xương sên, xương bán nguy t c tay …
- Ho i t vô khu n th phát: b nh xương do khí nén (th l n), ho i t sau
ch n thương, do dùng thu c Corticoid, sau chi u x …
D- LO N DƯ NG XƯƠNG TU I TRƯ NG THÀNH
1/ B nh kh p háng d t (coxa plana) c a Legg – Perthèr – Calvé.
2/ Tiêu đ u xương tu i trư ng thành
3/ Gù thanh thi u niên Scheuermann
4/ Xương s n tách các v trí: g i, háng, khu u …
5/ Các lo i khác: b nh Freiberg (lo n s n đ t bàn ngón chân th 2), lo n
s n xương thuy n c chân (Kohler – Mouchet), lo n s n xương gót (Sever),
lo n s n xương chày (Osgood – Schlatter), lo n s n xương ngành ng i –
mu (Van Neck), đ t s ng lưng d t (Calvé), lo n s n đ t ngón tay
(Thiemann).
III- B NH XƯƠNG DO N I TI T VÀ CHUY N HÓA
A- LOÃNG XƯƠNG (Ostéoporose)
1/ Loãng xương nguyên phát: sau mãn kinh, tu i già.
2/ Loãng xương th phát:
- Do các b nh n i ti t: Cushing, cư ng giáp …
- Do chuy n hóa: đái tháo đư ng, nhi m hemosiderin (hémosidérose)
- Do b nh tiêu hóa: a ch y mãn tính, kém h p thu
- B t đ ng lâu dài

- Do thu c: Corticoid, Heparin …
B- NHUY N XƯƠNG VÀ CÒI XƯƠNG (Ostéomalacie, rachitisme)
C- CƯ NG C N GIÁP NGUYÊN PHÁT
D- LO N DƯ NG XƯƠNG DO B NH TH N
IV- BI U HI N XƯƠNG TRONG CÁC B NH MÁU
A- B NH ĐA U T Y XƯƠNG (B NH KAHLER)
B- CÁC B NH MÁU KHÁC
1/ Leucemie c p
2/ Leucemie kinh
3/ Hodgkin
4/ Sarcoidose
5/ Thi u máu huy t tán mãn tính (b nh huy t c u t ):
- B nh Thalassémie
- B nh h ng c u hình li m (huy t c u t S).
V- U XƯƠNG
A- U XƯƠNG NGUYÊN PHÁT
1/ Ung thư xương, s n các lo i
2/ Các u lành tính c a xương, s n
B- UNG THƯ NGUYÊN PHÁT (Ung thư di căn)
C- H I CH NG XƯƠNG – KH P C N UNG THƯ (Paranéoplastique).
VI- VIÊM XƯƠNG, T N THƯƠNG XƯƠNG DO NHI M Đ C
A- VIÊM XƯƠNG
1/ Do t c u
2/ Do lao
3/ Do n m, sán …
4/ Do các lo i khác
B- NHI M Đ C
1/ Do Fluor
2/ Do alumin …

THĂM DÒ CHUY N HÓA CALCI - PHOSPHO
TRONG CH N ĐOÁN B NH XƯƠNG
Nh ng xét nghi m thăm dò chuy n hóa Ca/P đóng m t vai trò r t
quan tr ng, góp ph n ch n đoán nguyên nhân các b nh v xương.
I- NH NG XÉT NGHI M Đ NH LƯ NG
1/ Calci – Phospho máu:
- Calci máu: bình thư ng 2,5 mmol/l (100 mg/l), tăng trong cư ng c n
giáp, ung thư xương th phát …
- Phospho máu: bình thư ng 0,95 – 1,30 mmol/l (30 - 40 g/l), gi m trong
cư ng c n giáp và thi u vitamine D.
2/ Calci – Phospho ni u:
- Calci ni u: bình thư ng 3,75 – 6,25 mmol/24 gi (150 - 250 mg), tăng
trong cư ng c n giáp, gi m khi thi u vitamine D.
- Phospho ni u: bình thư ng 15 mmol/24 gi (60 mg), tăng trong nhi u
b nh, gi m trong thi u vitamine D.
3/ Men Phosphatase trong máu:
- P ki m: bình thư ng 3 - 13 đv K.A, ho c 1 - 4 đv Bodanski, ho c 9 –
35 đv qu c t /100 ml máu, tăng trong cư ng c n giáp, thi u vitamin D
và b nh Paget.
- P acid: bình thư ng 1 - 5 đv Plumel, ho c 2 - 5 đv K.A, ho c 1 - 4 đv
qu c t /100 ml máu, tăng trong ung thư xương, di căn c a ung thư
ti n li t tuy n.
4/ Hydroxyprolin ni u: 150 - 375 mmol/24 gi (20 - 50 mg). Tăng nhi u
trong b nh Paget, cư ng c n giáp, tiêu xương do u.
5/ Các ch s c a Nordin: L y nư c ti u bu i sáng trong 2 gi sau khi đái
h t, r i đ nh lư ng Ca, P, Hydroxyprolin và Creatinine r i tính các t l .
- Ca/Creatinine = 0,11 – 0,45 mmol/mmol (0,04 – 0,16 mg/mg)
- P/Creatinine = 0,7 – 2,2 mmol/mmol (0,20 – 0,60 mg/mg)
- Hydroxyprolin/Creatinine = 0,017 mmol/mmol (0,2 mg/mg)
Ca/Creatinine và Hydroxyprolin/Creatinine tăng trong cư ng c n giáp,
b nh Paget, tiêu xương trong các b nh ác tính, các quá trình h y tiêu
xương nhi u. Ca/Creatinine gi m trong b nh nhuy n xương.

II- NH NG NGHI M PHÁP THĂM DÒ CHUY N HÓA
1/ Nghi m pháp tăng Calci ni u: Tiêm tĩnh m ch 20 ml dung d ch
Gluconate Ca 10% (176 mg calci), l y nư c ti u 9 gi sau khi tiêm, so sánh
v i nư c ti u 9 gi ngày hôm trư c (lúc chưa tiêm). Bình thư ng s đái ra
30% lư ng Calci tiêm vào. Trong loãng xương, lư ng Calci th i ra trên 30%.
Trong nhuy n xương, lư ng Calci th i ra dư i 30%.
2/ Nghi m pháp tăng Calci máu: Truy n tĩnh m ch 13,2 mg Ca/1 kg cân
n ng. Đ nh lư ng Ca, P trong máu và nư c ti u, so sánh v i ngày hôm
trư c (lúc chưa tiêm). Bình thư ng sau khi tiêm, calci máu, calci ni u tăng
rõ, P máu tăng nhưng P ni u gi m, trong cư ng c n giáp nguyên phát P
máu không tăng.
3/ Nghi m pháp Vitamine D2 c a Lichwitz: Cho u ng 2 ngày, m i ngày
15 mg vitamin D2, sau đó đ nh lư ng calci ni u nh ng ngày sau. Bình
thư ng calci ni u tăng t 50 mg đ n 100 mg/24h. Trong loãng xương calci
ni u tăng nhi u và kéo dài. Trong nhuy n xương, calci ni u không tăng.
4/ Nghi m pháp Cortison: U ng 5 ngày, m i ngày 25 mg Prednisolon.
Bình thư ng calci ni u không tăng, ngư i có loãng xương calci ni u tăng
nhi u.
5/ Nghi m pháp Calcitonin: Tiêm b p 100 đv Calsyn (Myacalcic), đ nh
lư ng calci máu trư c và sau khi tiêm 3 – 6 – 9 – 12 gi sau. Calci máu
gi m và tr v s bình thư ng trong tình tr ng tăng Calci máu do cư ng c n
giáp.
6/ Dùng đ ng v phóng x Ca45
và Ca47
đ đánh giá kh năng chuy n
hóa Calci.
III- NH NG XÉT NGHI M THĂM DÒ HÌNH THÁI
1/ Ch p X quang và đánh giá m c đ loãng xương b ng các ch s
Barnett và Nordin, ch s Rénier, ch s Singh (xem bài loãng xương).
2/ Ch p c t l p vi tính (CT Scanner).
3/ Đánh giá b ng kh năng h p thu tia gamma c a xương (h p th
proton).
4/ Sinh thi t xương, sinh thi t ngo i khoa hay b ng kim sinh thi t Bordier,
Meunier. Sau đó đ nh lư ng Ca, P trong m u sinh thi t.
IV- Đ NH LƯ NG N I TI T T VÀ VITAMINE TRONG MÁU
1/ Đ nh lư ng Parahormon (PTH) b ng phương pháp phóng x mi n d ch.
Bình thư ng < 1 nanogam/ml máu.

2/ Đ nh lư ng Thyrocalcitonin trong máu b ng phương pháp phóng x
mi n d ch. Bình thư ng 60 nanogam/ml huy t tương (6 mili unité MRC).
3/ Đ nh lư ng vitamin D, ngư i ta đ nh lư ng các trung gian chuy n hóa
c a Vitamin D.
- 25-OH-vitamin D = 16 ± 5 nanogam/ml.
- 1,25-(OH)2-vitamin D = 0,02 – 0,05 nanogam/ml.
- 24, 25-(OH)2-vitamin D = 0,4 – 1,0 nanogam/ml.
Dư i đây là b ng tóm t t các thay đ i sinh hóa trong m t s b nh xương.
B nh
Ca
máu
P máu
Phos.
Ki m
Ca
ni u
P
ni u
Xét nghi m
khác
Cư ng c n giáp ↑ ↓ ↑ ↑ ↑ PTH ↑
Nhuy n xương và
còi xương
↓ BT ↓ ↑ ↓ ↓ PTH ↑
B nh Kahler BT, ↑ BT BT, ↑ ± ↑ Plasmocyt
Loãng xương
BT BT BT BT, ↑ BT
Hình nh
X quang
B nh Paget
BT BT, ↑ ↑ BT, ↑ ↑
Hydroxyprolin
ni u tăng
Ung thư th phát
xương
↑ ± BT, ↑ ± ↑ Sinh thi t

X QUANG TRONG CH N ĐOÁN B NH XƯƠNG
X quang có m t vai trò r t quan tr ng, g n như là quy t đ nh trong quá
trình ch n đoán các b nh xương, có th nói không th ch n đoán đư c
b nh xương n u không có nh ng hình nh ch p X quang. Ngư i ta thư ng
d a vào hình nh ch p X quang xương đ phân lo i ch n đoán, thí d : các
b nh xương có hình nh loãng xương lan t a, các b nh xương có t n
thương đ m đ c xương …
Tuy nhiên khi ch p X quang ph i theo các quy đ nh ch t ch v k thu t thì
các hình nh m i có th giúp cho ch n đoán chính xác, hơn n a ch n đoán
m t b nh c a xương bao gi cũng ph i d a vào 3 y u t : lâm sàng, X
quang và xét nghi m.
I- CÁC PHƯƠNG PHÁP CH P X QUANG ĐƯ C S D NG TRONG
CH N ĐOÁN B NH XƯƠNG
1- Ch p thông thư ng: v i các tư th c n thi t.
2- Ch p c t l p: đ phát hi n các t n thương s m, khu trú.
3- Ch p xêrô (xéroradiographie): làm n i rõ các c u trúc c a bè xương,
dùng đ ch n đoán s m các b nh như Paget, nhuy n xương …
4- C t l p vi tính (CT Scanner): có kh năng phát hi n nh ng t n thương
s m, t n thương có kích thư c nh , còn dùng đ đánh giá tình tr ng loãng
xương m t cách chính xác.
5- Các phương pháp khác: ch p c ng hư ng t h t nhân, ch p nh p nháy
b ng đ ng v phóng x .
Nói chung ch p thông thư ng v n là phương pháp ch y u s d ng trong
lâm sàng.
II- NH NG T N THƯƠNG X QUANG CƠ B N C A XƯƠNG
A/ Hi n tư ng loãng xương: (M t khoáng, thưa xương, tăng th u quang)
1- Loãng xương lan t a: th y t t c các xương, g p trong loãng xương
do già, nhuy n xương, còi xương …
2- Loãng xương khu trú: do b t đ ng, do b nh xương (loãng xương ph n
đ u xương), do lo n dư ng Soudeck.
B/ Xương đ m đ c:
1- Lan t a nhi u xương: ng đ c Fluor, b nh b m sinh …
2- T p trung m t xương: ung thư di căn …
3- R i rác xen k v i thưa xương: b nh Paget, viêm …

4- Đ c xương dư i s n, vi n quanh thân xương: hư kh p …
C/ Các t n thương khuy t xương, h c xương, bào mòn:
1- Khuy t xương: m t m t ph n mô xương ph n đ u ho c thân
xương.
2- H c: m t mô xương tròn n m trong ph n đ u xương.
3- Bào mòn: m t mô xương c nh đ u xương ch bám c a màng ho t
d ch (g p trong b nh viêm kh p d ng th p).
4- Hình nh nhi u h c xương liên k t v i nhau làm cho xương như r ng
(xương như b t bi n, r xương) thư ng do cư ng c n giáp, b nh
Kahler …
D/ Hình nh h y xương, xóa b m t ph n:
1- H y t ng ph n như b xóa đi: di căn ung thư.
2- H y thành nh ng tròn hay b u d c, hình hang hình h c l n: b nh
Kahler.
E/ Hình nh m c thêm xương:
1- Hình gai xương và c u xương: gai xương trong các b nh hư kh p,
c u xương trong viêm c t s ng dính kh p.
2- M c thêm xương ph n s n n i (exostose).
3- Hình nh tăng sinh xương t o thành kh i u lành và u ác tính.
F/ Các hình nh khác:
1- Thay đ i c a màng ngoài xương: viêm dày màng ngoài xương (h i
ch ng Pierre Marie), màng ngoài xương b phá v bung ra là d u hi u
đ c trưng c a u xương ác tính.
2- Đ u xương và s n kh p (khe kh p): nh ng thay đ i đư c mô t trong
bài X quang kh p (xem bài này).
3- Hình nh xương bi n d ng: xương cong trong b nh Paget, nhuy n
xương, còi xương … các bi n d ng do b m sinh.
4- Hình r n, gãy xương, lún xương, đư ng r n Looser Milkman trong
nhuy n xương, gãy xương b nh lý, lún các đ t s ng.

CHƯƠNG 2
CÁC B NH XƯƠNG DO CHUY N HÓA
B NH LOÃNG XƯƠNG
(Ostéoporose)
I- Đ I CƯƠNG
A/ Đ NH NGHĨA:
Là hi n tư ng tăng ph n x p c a xương do gi m s lư ng t ch c
xương, gi m tr ng lư ng trong m t đơn v th tích xương, là h u qu c a
s suy gi m các khung Protein và lư ng Calci g n v i các khung này. V
gi i ph u b nh th y các bè xương teo, m ng và thưa, ph n v xương m ng,
t o c t bào thưa th t, không th y các đư ng di m d ng xương (bordures
ostéoides), t y xương nghèo và thay b ng t ch c m .
B/ NGUYÊN NHÂN:
Ngư i ta phân bi t loãng xương nguyên phát và th phát.
1- Loãng xương nguyên phát: G p tu i già, do quá trình lão hóa c a
t o c t bào gây nên thi u s n xương, tu i càng cao thì tình tr ng thi u
s n xương càng tăng, cho đ n khi tr ng lư ng riêng gi m trên 30% so
v i bình thư ng thì có d u hi u lâm sàng và coi là b nh lý vì vư t quá
gi i h n sinh lý bình thư ng.
2- Loãng xương th phát: th y m i l a tu i và do nhi u nguyên nhân
khác nhau.
- B t đ ng quá lâu: do b nh, do ngh nghi p, nh ng ngư i du hành vũ
tr lâu trong con tàu …
- Do có b nh n i ti t: cư ng v thư ng th n (Cushing), suy tuy n sinh
d c (c t bu ng tr ng, tinh hoàn), cư ng giáp, to vi n c c …
- Do th n: suy th n mãn (th i nhi u Calci), ch y th n nhân t o chu kỳ …
- Do thu c: l m d ng Steroid, Heparin …
C/ CƠ CH SINH B NH:
Thi u s n xương và m c đ n ng c a nó là loãng xương là h u qu c a
s phá v cân b ng gi a 2 quá trình t o xương và h y xương, đây quá
trình t o xương suy gi m trong khi quá trình h y xương bình thư ng,
nguyên nhân c a hi n tư ng này gi i thích b ng nhi u cách:

- Theo Albright: loãng xương là s m t cân b ng gi a suy gi m n i ti t
t sinh d c, trong khi n i ti t t v thư ng th n bình thư ng.
- Theo Nordin: ngư i già h p thu Calci qua đư ng tiêu hóa gi m,
lư ng Calci máu th p s kích thích tuy n c n giáp ti t nhi u
parathormone, ch t này kích thích h y c t bào tăng cư ng ho t đ ng.
- Theo Frost: lão hóa c a t o c t bào ngư i già là nguyên nhân ch
y u gây nên loãng xương, ngư i trư ng thành hai quá trình t o c t
và h y c t luôn cân b ng đ duy trì c u trúc bình thư ng c a xương.
D/ X P LO I: Loãng xương nguyên phát đư c chia thành 2 th :
- Loãng xương tu i mãn kinh: xu t hi n sau tu i mãn kinh trong vòng 6
ho c 8 năm, t n thương loãng xương n ng ph n xương x p, do đó
thư ng th y các d u hi u c t s ng như lún đ t s ng, gù, còng. Đư c g i
là loãng xương type I.
- Loãng xương tu i già: g p c nam và n , xu t hi n sau tu i 75, t n
thương loãng xương th y nhi u ph n xương đ c (v các xương dài),
thư ng bi u hi n b ng d gãy xương: c xương đùi, c tay. Đư c g i là
loãng xương type II.
Loãng xương nguyên phát hay th phát, type I hay type II đ u có tri u
ch ng lâm sàng gi ng nhau.
II- TRI U CH NG LÂM SÀNG
Nh ng bi u hi n lâm sàng ch xu t hi n khi tr ng lư ng c a xương gi m
trên 30%. Tri u ch ng lâm sàng có th xu t hi n đ t ng t sau m t ch n
thương nh (ngã ng i, đi ô tô đư ng xóc nhi u …) ho c có th xu t hi n t
t tăng d n.
1- Đau xương: Thư ng đau vùng xương ch u t i c a cơ th (c t s ng
th t lưng, ch u hông), đau nhi u n u là sau ch n thương, đau âm
n u là t phát. Đau tăng khi v n đ ng đi l i, đ ng ng i lâu, gi m khi
n m ngh .
2- H i ch ng kích thích r th n kinh: Đau có th kèm v i d u hi u
chèn ép kích thích r th n kinh như đau d c theo các dây th n kinh
liên sư n, d c theo dây th n kinh đùi bì, dây t a … đau tăng khi ho,
h t hơi, nín hơi … nhưng không bao gi gây nên h i ch ng chèn ép
t y.
3- Thăm khám:
- C t s ng: bi n d ng đư ng cong bình thư ng như gù vùng lưng
hay th t lưng, gù có đư ng cong r ng (ít khi là gù nh n), có th l i quá

cong v phía trư c, m t s trư ng h p gù m c đ n ng g p v phía
trư c gây nên tình tr ng còng lưng (hay g p loãng xương type I sau
mãn kinh). Chi u cao c a cơ th gi m vài cm so v i lúc tr tu i.
- N u đau nhi u, các cơ c nh c t s ng có th co c ng ph n ng, khi n
b nh nhân không làm đư c các đ ng tác cúi, ng a, nghiêng, quay, c t
s ng trông như c ng đ . Gõ ho c n vào các gai sau c a đ t s ng:
bn th y đau tr i lên.
- Toàn thân: không th y các d u hi u toàn thân (nhi m khu n, suy s p,
sút cân), thư ng th y các r i lo n khác c a tu i già như béo b u, giãn
tĩnh m ch chân, thoái hóa kh p, tăng huy t áp, xơ v a m ch.
4- Ti n tri n: Đau do loãng xương ti n tri n t ng đ t, khi tăng, khi gi m,
thư ng tr i lên khi v n đ ng nhi u, ch n thương nh , thay đ i th i ti t.
Chi u cao cơ th gi m d n, m t s trư ng h p lưng còng g p d n
khi n cho các xương sư n cu i g n sát v i xương ch u … Ngư i b
loãng xương r t d b gãy xương, ch m t ch n thương nh có th gây
nên gãy c xương đùi, gãy hai xương c ng tay (Pouteau-Colles), gãy
xương sư n ho c lún đ t s ng chèn ép các r th n kinh gây đau
nhi u, không đi l i đư c.
III- D U HI U X QUANG
A/ NH NG D U HI U C A LOÃNG XƯƠNG:
1- Xương tăng th u quang: Trên t t c các xương đ u th y trong sáng
hơn bình thư ng, m c đ nh còn th y đư c c u trúc các bè xương
là nh ng hình vân d c ho c chéo. M c đ loãng xương n ng: c u trúc
bè m t, xương trong như th y tinh, ph n v ngoài c a đ t s ng có th
đ m hơn t o nên hình nh “đ t s ng b đóng khung”.
2- Hình nh thân đ t s ng bi n d ng: T t c thân đ t s ng bi n d ng
các m c đ khác nhau: hình lõm m t trên, hình th u kính phân kỳ,
hình chêm, hình lư i … Nói chung chi u cao thân đ t s ng gi m rõ, có
th di l ch m t ph n, đĩa đ m ít thay đ i so v i đ t s ng.
3- Hình nh c t hóa và vôi hóa: Cùng v i quá trình loãng xương, Calci
l ng đ ng m t s dây ch ng, s n sư n, thành các đ ng m ch l n
và đ ng m ch ch t o nên các hình c n quang b t thư ng.
B/ ĐÁNH GIÁ M C Đ LOÃNG XƯƠNG B NG X QUANG
Trên phim ch p r t khó đánh giá m c đ loãng xương qua đ c n quang
nhi u hay ít, vì nó tùy thu c vào nhi u y u t (đi n th , kho ng cách, ch t
lư ng phim và thu c hi n hình …), do đó ngư i ta ph i s d ng m t s
phương pháp đánh giá như:

1- Đo ch s Barnett và Nordin: D a vào hình nh X quang c a xương
bàn tay s 2 (métacarpe), đo đư ng kính c a thân xương D và đư ng
kính c a ph n t y xương d.
Ch s B và N = D – d x 100
D
Bình thư ng ch s trên 45. N u gi m dư i 45 đư c coi là loãng
xương.
2- Ch s c t s ng Rénier: Ch p c t s ng th t lưng theo tư th nghiêng
r i nh n xét hình dáng và cho đi m.
0: thân đ t s ng bình thư ng
1: m t trên thân đ t s ng hơi lõm
2: m t trên lõm nhi u
3: lõm c m t trên và dư i
4: hình chêm
5: hình lư i.
3- Ch s Singh: Ch p đ u trên xương đùi tư th th ng. Bình thư ng
th y có 4 h th ng d i xương. Trong loãng xương, các h th ng d i
xương này b đ t gãy, m t đi ít hay nhi u tùy theo m c đ n ng nh
c a loãng xương. Ch s 7 là bình thư ng, ch s 1 là n ng nh t.
IV- CÁC XÉT NGHI M
A/ XÉT NGHI M SINH HÓA
1- Các xét nghi m Calci máu, Phospho máu, men Phosphatase ki m,
Hydroxyprolin ni u đ u bình thư ng.
2- Nghi m pháp tăng Calci máu: tiêm tĩnh m ch 20 ml Gluconat Ca 10%,
l y toàn b nư c ti u trong 9 gi sau khi tiêm, đ nh lư ng s calci th i
ra r i so sánh v i lư ng calci th i ra trong 9 gi ngày hôm trư c lúc
chưa tiêm.
nh ng ngư i loãng xương sau khi tiêm, lư ng calci th i ra cao hơn
lúc bình thư ng 30% tr lên (vì kh năng h p thu và gi calci ngư i
loãng xương kém hơn ngư i bình thư ng).
3- Nghi m pháp Vitamin D2: cho b nh nhân u ng 2 ngày li n, m i ngày
15 mg Vitamin D2. Sau đó đ nh lư ng calci ni u 24 gi sau, 48 gi và
5 ngày sau. Bình thư ng calci ni u tăng 50 – 100 mg trong 24 gi

đ u, sau đó tr v bình thư ng. ngư i loãng xương, calci ni u tăng
nhi u và kéo dài nhi u ngày sau.
4- Nghi m pháp Cortisone: trong 5 ngày, m i ngày u ng 25 mg
Prednisolone, đ nh lư ng calci ni u t ng ngày. Bình thư ng calci ni u
không thay đ i, b nh nhân loãng xương có calci ni u tăng nhi u và
kéo dài.
B/ CÁC NGHI M PHÁP KHÁC ĐÁNH GIÁ M C Đ LOÃNG XƯƠNG
1- Đ ng v phóng x : u ng Ca47
ho c tiêm tĩnh m ch Ca45
, sau đó theo dõi
trong máu, nư c ti u và ch p l p lánh. ngư i loãng xương, kh năng c
đ nh calci xương ít hơn so v i ngư i bình thư ng.
2- Phương pháp ch p c t l p vi tính (CT scanner), so sánh v i m t b
gam m u làm s n, d a trên đ đ m nh t đ đánh giá chính xác m c đ
loãng xương.
3- Phương pháp h p th Proton: dùng các tia gama đơn dòng c a I125
hay
Am241
chi u vào vùng xương c ng tay hay c t s ng. Trong loãng xương,
kh năng h p th tia gama c a xương ít hơn so v i ngư i bình thư ng.
4- Sinh thi t xương: dùng kim sinh thi t l y m t m u xương vùng cánh
ch u, qua nh ng d u hi u vi th đánh giá tình tr ng loãng xương.
5- Phương pháp theo dõi lâm sàng lâu dài c a Cristianssen: đo chi u cao,
cân n ng, đ nh lư ng calci ni u, hydroxyprolin ni u, phosphatse ki m máu
trên ngư i b nh 3 tháng 1 l n. N u th y sau 1 năm lư ng calci trong cơ th
gi m 3% thì nhi u kh năng có loãng xương và nên cho đi u tr d phòng.
V- ĐI U TR
A/ ĐI U TR KHI CÓ D U HI U LOÃNG XƯƠNG RÕ
1- Ph i h p 3 th thu c: fluorur Na 10mg x 5 viên, gluconat Ca 1g và
vitamin D 8000 đv u ng m i ngày (fluorur Na và gluconate Ca u ng
cách xa nhau đ tránh k t t a ru t).
2- Thu c gi m đau: Aspirin, Ibuprofen, Paracetamol, các thu c gi m đau
khác không có Steroid dùng v i li u th p và không kéo dài.
3- Các thu c khác:
- Calcitonin: Myacalcic 50 đv tiêm b p, m i tu n 5 ngày. Tiêm li n 3
tu n r i ngh (t ng s 15 l n).
- Thu c tăng đ ng hóa (anabolisant), Durabolin 25mg x 1ml, tiêm b p
m i tu n 1 l n.

- Các lo i cao xương, cao toàn tính đ ng v t (cao h , xương dê, ban
long, cao trăn, kh , g u …).
B/ ĐI U TR D PHÒNG LOÃNG XƯƠNG:
nh ng ngư i có nguy cơ loãng xương (ph n đ n tu i mãn kinh,
nh ng b nh nhân ph i n m lâu …) c n đư c theo dõi và đi u tr d phòng
b ng:
1- Tăng cư ng v n đ ng: ch đ ng và th đ ng.
2- U ng calci kéo dài m i ngày t 0,5 – 1,5g.
3- U ng ho c tiêm Vitamin D.
4- D phòng loãng xương sau khi mãn kinh b ng các n i ti t t :
a/ V i giai đo n ti n mãn kinh: m i tháng dùng 15 ngày theo công th c sau:
- Microfolin (Ethyl oestradiol) 10 – 15mg/ngày x 10 ngày
(dùng ngay sau khi s ch kinh).
- Progesteron 10mg/ngày x 5 ngày ti p theo.
b/ B nh nhân đã mãn kinh: m i tháng dùng thu c 20 ngày theo công th c:
- Microfolin (Ethyl oestradiol) 25mg/ngày x 15 ngày
(dùng ngay sau khi s ch kinh).
- Progesteron 10mg/ngày x 5 ngày ti p theo.
U ng kéo dài trong nhi u năm.
Nhi u công trình nghiên c u đã ch ng minh phương pháp dùng n i ti t
t trên có tác d ng ch c ch n ngăn ng a đư c tình tr ng loãng xương sau
mãn kinh.
B NH NHUY N XƯƠNG
(Ostéomalacie)
Là m t b nh xương m t ch t khoáng hay thưa xương, có tính ch t lan
t a, g p ngư i l n, đư c đ c trưng b i s khi m khuy t quá trình vô cơ
hóa khung protein c a xương. Nguyên nhân ch y u là do thi u Vitamin D.
V gi i ph u b nh, xương tr nên m m, d bi n d ng, vi th th y các
đư ng vi n d ng xương tăng nhi u (đó là các t ch c ti n xương, có nhi u
t o c t bào và không đư c calci hóa).

I- TRI U CH NG
A/ TRI U CH NG LÂM SÀNG
1- Đau: đau vùng cơ th ch u t i (c t s ng th t lưng, ch u hông), đau
âm tăng d n, m c đ n ng b nh nhân không đi l i đư c vì đau.
2- Gãy và lún xương t nhiên, ho c sau ch n thương r t nh ; gãy xương
dài, lún đ t s ng.
3- Bi n d ng: xu t hi n mu n, bi n d ng c t s ng gây gù, v o, bi n d ng
l ng ng c.
4- Khám: n vào xương th y đau nhi u, cơ nh o, trương l c và cơ l c
gi m, đi l i khó khăn (d nh m v i lo n dư ng cơ ti n tri n).
B/ X QUANG
1- Hình nh loãng xương (m t vôi) lan t a, nh t là c t s ng và khung
ch u, ranh gi i c a xương m không rõ nét, khó phân bi t v i ph n
m m ngoài, hình nh gi ng như phim ch p x u, non tia …
2- Đ t s ng hình th u kính phân kỳ hay đ t s ng cá, gù và v o, khung
ch u bi n d ng, l ng ng c bi n d ng d t ho c hình chuông.
3- Các v t r n xương hay đư ng r n Looser – Milkman là d u hi u đ c
bi t c a b nh nhuy n xương, đ c đi m c a các v t r n này là:
- V trí: hay g p khung ch u (ngành ng i – mu, ngành ch u – mu,
kh p mu, ph n sau trong cánh ch u), xương đùi (c , b trong thân
xương), xương sư n, xương b .
- Hình thái: là nh ng đư ng h p, tăng th u quang t 2 – 5 mm, t m t
ngoài c a xương ch y th ng góc vào trong, d ng l i gi a ho c ch y
su t chi u ngang xương, đôi khi nh ng đư ng r n này tách 2 ph n
xương và di l ch: đó là d u hi u gãy xương.
- S lư ng: các đư ng r n có s lư ng nhi u t 2 đ n 50 đư ng, bao
gi cũng đ i x ng hai bên.
C/ SINH HÓA VÀ GI I PH U B NH
1- Calci – Phospho:
- Calci máu gi m (dư i 80 mg/l), calci ni u gi m.
- Phospho máu gi m, m c l c th n c a Phospho tăng.
- Phosphatase ki m tăng.
- Nghi m pháp tăng Calci ni u âm tính (truy n tĩnh m ch calci 15
mg/kg, sau đó theo dõi calci ni u/24 gi , bình thư ng tăng rõ r t).

2- Đ nh lư ng Vitamin D hay 25(OH)D3 trong máu th y gi m rõ r t so v i
ngư i thư ng.
3- Sinh thi t xương đ xác đ nh ch n đoán (b ng ngo i khoa hay b ng
kim sinh thi t).
II- NGUYÊN NHÂN
Ch y u là do thi u Vitamin D, m t s do gi m Phospho trong máu.
A/ Do thi u Vitamin D:
- Đói ăn, ch đ ăn không đ ch t.
- Ăn kiêng (không có m , d u …), cho bú, có thai.
- Thi u ánh n ng.
B/ Do không h p th đư c Vitamin D:
- T c m t, suy gan.
- B nh ru t: h i ch ng kém h p thu, a phân m , b nh Sprue, Crohn.
- Viêm t y mãn, suy t y.
- Sau c t d dày, c t đo n ru t già nhi u.
C/ Các nguyên nhân khác (Lo i kháng Vitamin D2):
- Dùng Barbiturat kéo dài (ch a đ ng kinh).
- B nh đái tháo Phosphat do ng th n (H i ch ng Fanconi).
III- ĐI U TR
Ch y u dùng Vitamin D, tác d ng ch c ch n.
1- Đi u tr dùng Vitamin D2 ho c D3
- Vitamin D2 (Stérogyl): D ng u ng 100 gi t = 1mg = 40.000 đv, d ng
tiêm ng 15mg. U ng m i ngày X gi t x 20 ngày/ 1 tháng. Tiêm 1 ng
15 mg vào b p th t, m i tu n 1 ng. U ng ho c tiêm nhi u tháng, xét
nghi m Calci – Phospho máu và Calci – Phospho ni u đ đi u ch nh
li u lư ng thu c.
- Vitamin D3 (Dédrogyl): D ng u ng V gi t = 25 microgam. U ng m i
ngày t IV đ n V gi t kéo dài. Rocaltrol 0,25 µg x 1 viên m i ngày,
u ng kéo dài.
- D u gan cá: u ng hàng ngày dư i d ng gi t hay viên b c Gelatin.
- Calci: u ng dư i d ng viên hay dung d ch m i ngày 1g.

2- Đ i v i th nhuy n xương kháng Vitamin (vitamino résistant): không
dùng Vitamin D2 mà dùng Vitamin D3 li u r t cao thư ng mang l i k t
qu .
B NH CÒI XƯƠNG
(Rachitisme)
I- Đ I CƯƠNG
Tương đương v i b nh nhuy n xương, còi xương g p tr con. Do thi u
Vitamin D, t o nên s khi m khuy t quá trình vô cơ hóa c a ph n xương
tăng trư ng m nh nh t (ph n s n n i) là th hi n trên lâm sàng b ng các
d u hi u còi xương.
V gi i ph u b nh: xương tr nên m m, r , d b cong, các ph n s n
n i phì đ i to hơn bình thư ng.
V nguyên nhân: còi xương hay g p l a tu i 3 – 18 tháng, thư ng là
tr em nam, có th là tr đ non, nh ng nguyên nhân gây b nh là nh ng
nguyên nhân gây thi u Vitamin D.
- Thi u ánh n ng m t tr i: nhà l p s p, kiêng c .
- Th c ăn thi u vitamin D (do s a, do th c ăn …)
- a ch y mãn tính.
II- TRI U CH NG
1- Nh ng d u hi u xương có tính ch t đ i x ng và không đau:
- S và m t: thóp lâu li n, r ng, s m m.
- L ng ng c: có chu i h t sư n, l ng ng c bi n d ng.
- Chi: n i các u c c vùng s n n i c tay, m t cá, chân vòng ki ng.
2- Nh ng tri u ch ng ngoài xương: Cơ nh o, trương l c cơ gi m, các
dây ch ng l ng l o, xanh xao thi u máu.
3- X quang: Xu t hi n mu n, có d u hi u kho ng cách các xương giãn
r ng ra vùng c tay, g i, c chân. C u trúc xương thưa, có các bè
ch y theo m t phía như ch i bàn lư c, xương bi n d ng, v m ng.
4- Xét nghi m:
- Calci và Phospho máu gi m.

- Đ nh lư ng 25- hydrocholecalciferol máu gi m.
- Phosphatase ki m tăng.
- Calci ni u gi m, Phospho ni u tăng.
III- ĐI U TR
N u không đi u tr , b nh n ng d n, cơ th bi n d ng n ng, ch t do
nhi m khu n ph , co gi t, co th t thanh qu n (t vong đ t ng t).
- Đi u tr b ng u ng m i ngày 2000 – 4000 đv Vitamin D2 kéo dài t 6
đ n 12 tu n, ho c tiêm b p 1 ng 25- hydrocholecalciferol 250mg (tác
d ng ch m).
- U ng ho c tiêm Calci m i ngày t 500 – 1500 mg.
- U ng d u cá gi t ho c viên nang.
- Chi u tia c c tím toàn thân.
CƯ NG C N GIÁP NGUYÊN PHÁT
I- Đ I CƯƠNG
Cư ng c n giáp nguyên phát là m t h i ch ng g m nh ng r i lo n do
tình tr ng tăng ti t ch t parahormone c a tuy n c n giáp gây nên. Nguyên
nhân c a cư ng tuy n ph n l n do adenom, m t ph n do tăng sinh tuy n,
r t ít khi do ung thư tuy n. Nh ng t n thương xương c a cư ng c n giáp
đư c mô t t lâu dư i các tên: viêm xương xơ nang, b nh xương c a
Recklinghausen, hư xương do cư ng c n giáp. Ngày nay ngư i ta th y
ngoài t n thương xương, cư ng c n giáp còn gây ra nh ng r i lo n
nhi u cơ quan, b ph n khác, có th coi đây là m t b nh toàn thân do r i
lo n chuy n hóa.
Cư ng c n giáp nguyên phát là m t b nh hi m, n g p nhi u hơn nam,
tu i t 30 đ n 50.
Nh ng nguyên nhân c a cư ng c n giáp:
- Adenom (u tuy n): là nguyên nhân ch y u, hay g p Adenom th 1
nhân, đôi khi th y nhi u nhân (polyadénome).
- Tăng sinh lan t a: hi m g p hơn.
- Ung thư tuy n r t ít th y.

V cơ ch sinh b nh, cư ng c n giáp s n xu t nhi u Parahormone đưa
vào máu, ch t này tăng cư ng quá trình h y xương thông qua 2 cơ ch :
tăng ho t đ ng h y c t bào và tăng h y xương quanh c t bào. Tăng quá
trình h y xương d n đ n loãng xương, r xương, t o h c xương và h u
qu cu i cùng là gãy và bi n d ng xương. Parahormone còn có tác d ng c
ch tái h p thu Phospho ng th n, d n đ n gi m Phospho trong máu.
Tăng h y xương và gi m Phospho máu s d n đ n tăng Calci máu, gây
nên các r i lo n th n, th n kinh, tiêu hóa, tim m ch, kh p, ph i …
Như v y, tri u ch ng c a cư ng c n giáp ph thu c vào hai r i lo n
chính: h y xương và tăng Calci máu.
II- TRI U CH NG XƯƠNG (Hư xương do cư ng c n giáp)
A/ LÂM SÀNG:
1- Đau xương: Đau vùng ch u l c c a cơ th (th t lưng – cùng và ch u
hông), đau lan t a không xác đ nh rõ v trí, đau tăng khi đ ng lâu, khi
v n đ ng, gi m đau khi ngh ngơi.
2- Gãy xương: t nhiên hay sau m t ch n thương nh : gãy c xương đùi,
xương sư n, xương dài, c t s ng (lún), b nh nhân th y đau d d i
ch gãy, h n ch v n đ ng rõ, có th th y n i u ch gãy do t máu.
3- Bi n d ng: xu t hi n mu n, bi n d ng l ng ng c, khung ch u, các
ngón, c t s ng có th th y v o, gù.
4- N i u: u n i trên n n xương, c ng, không đau, s hơi nóng, th y n i u
trên xương chày, xương sư n, xương c, xương s , cánh ch u.
5- R ng răng: là d u hi u s m và hay g p.
B/ X QUANG:
Là y u t quan tr ng đ ch n đoán.
1- Xương m t ch t vôi lan t a: xương tăng th u quang đ ng đ u. Hi n
tư ng m t vôi có th t o nên hình nh “g m mòn”, hình nh “m t ăn”
c a b ngoài thân xương dài, xương đ t bàn và ngón tay. V xương
m ng, ng t y giãn r ng, các bè xương ph n xương x p thưa ra.
xương đ t bàn tay và ngón tay, th y hình nh bào mòn ph n v thân
xương, tiêu xương c a đ t ngón cu i, đôi khi th y t ng ph n c a xương
b tiêu m t, hình nh xương “t tiêu bi n”. Ch p răng th y h c chân
răng m (lamina dura).

2- Tiêu xương hình h c: th y tiêu các xương dài, h c t o nên các hình
gi kén, rang gi i ngoài thư ng đ m hơn, nhi u h c nh li n nhau t o
nên hình như t ong.
3- U xương: là k t qu c a các h c xương dư i v , như th i ph ng ph n
v xương n i lên nhưng không phá v v (th y thân xương dài,
xương sư n, đ t bàn ngón tay).
4- Gãy xương và bi n d ng: c t s ng lún, gù, v o, xương ngo i biên bi n
d ng và gãy xương.
5- Hình nh l ng đ ng Calci m t s cơ quan: th n, thành đ ng m ch,
s n kh p, dư i da …
C/ NH NG THAY Đ I GI I PH U B NH C A XƯƠNG:
1- Hình nh đ i th : xương nh , m m và giòn, d bóp v và d c t, t y
xương xơ hóa, th y các h c hình gi kén thân xương và các u màu
nâu n i ph ng v xương.
2- Hình nh vi th : (L y b ng ph u thu t ho c b ng kim sinh thi t) th y
nh ng hình nh sau:
- H y c t bào tăng ho t đ ng t o nên các kho ng m t xương.
- Xơ phát tri n ph n t y xương.
- Ph n xương tân t o (do t o c t bào) không đ ng đ u xen k gi a mô
xương bình thư ng và mô xơ.
- Nh ng kh i u màu nâu đư c t o nên b i các h y c t bào ch a nhi u
s c t s t (th c bào các h ng c u nh ng vùng xương ch y máu).
III- NH NG BI U HI N NGOÀI XƯƠNG
R t phong phú, đa d ng, có khi là d u hi u ch y u khi n cho b nh
nhân đi khám b nh. Ph n l n các r i lo n này là h u qu c a tình tr ng tăng
Calci máu.
A- TH N
1- S i th n: s i c 2 bên, hay tái phát, s i hình san hô c n quang rõ
(oxalate và phosphate Ca), có th có đau qu n th n, đái ra s i (t 2 -
10% s i ti t ni u do nguyên nhân cư ng c n giáp).
2- Nhi m Calci nhu mô th n: ch p th y nh ng đám c n quang r i rác
2 bên th n, có th phát hi n b ng ch p th n thu c (UIV), ch p siêu âm …

3- Đái nhi u: (trên 5 lít/24 gi ) thư ng kèm theo u ng nhi u, g i là đái
tháo nh t kháng h u yên, là h u qu c a tình tr ng tăng calci máu và suy
th n.
4- Suy th n: là y u t quan tr ng quy t đ nh tiên lư ng c a b nh, suy
th n v i đ y đ các tri u ch ng như cao huy t áp, Protein ni u, đái nhi u
BC, thi u máu, Urê huy t tăng, Creatinine huy t tăng.
B- TIÊU HÓA
1- Nh ng r i lo n ch c năng: chán ăn, bu n nôn, nôn, đau b ng, khó
tiêu, táo bón.
2- Loét d dày - hành tá tràng: loét nhi u và ti n tri n nhanh (do k t
h p có adenom t y t ng – H i ch ng Zollinger Ellison).
3- Viêm t y m n và s i t y.
C- TH N KINH – TÂM TH N VÀ CÁC B PH N KHÁC
1- M t m i và gi m trương l c cơ kèm m t ph n x gân xương. H i
ch ng gi ng lo n dư ng cơ.
2- R i lo n tâm th n: tr m c m, lơ mơ, hoang tư ng.
3- Tim m ch: nh p nhanh, ngo i tâm thu, trên đi n tim th y QT ng n, PR
kéo dài, T đ o.
4- Kh p: l ng đ ng calci s n kh p, bi n d ng và hư kh p th phát,
viêm kh p.
D- NH NG D U HI U SINH HÓA
1- Calci máu là d u hi u ch y u và quan tr ng, calci máu thư ng cao
hơn 110 mg/l ( > 2,75 mmol/l), đ ng th i calci ni u cũng tăng trên 500
mg/24 gi ( > 12 mmol/24 gi ).
2- Phospho máu gi m dư i 27 mg/l ( > 0,87 mmol/l).
3- Phosphatase ki m tăng, Citrate máu tăng, AMP vòng ni u tăng,
Creatinine máu tăng.
4- M t s các nghi m pháp thăm dò chuy n hóa:
- Truy n calci tĩnh m ch.
- U ng Prednisolone.
Hai nghi m pháp này đ u không gây thay đ i P và Ca trong cư ng
c n giáp.
5- Thăm dò chuy n hóa Calci b ng Ca45
th y t ng lư ng Calci tăng.

6- B ng phương pháp mi n d ch phóng x , đ nh lư ng Parahormone
trong máu, th y tăng nhi u trong b nh này.
IV- CH N ĐOÁN
A/ CH N ĐOÁN XÁC Đ NH
Hai y u t quan tr ng đ xác đ nh ch n đoán là tăng Calci máu và hình
nh X quang xương (m t vôi lan t a, hình tiêu xương). Nói chung c n ti n
hành xét nghi m Calci máu nh ng b nh nhân có các tri u ch ng sau đây:
- Các t n thương xương trên lâm sàng và X quang: u xương, gãy xương t
nhiên, loãng xương lan t a, khuy t xương hình h c …
- M t m i nhi u và kéo dài, h i ch ng gi ng như lo n dư ng cơ.
- S i th n tái phát nhi u l n, s i 2 bên th n, s i nhi u b ph n (th n, t y,
gan …)
- Loét d dày, hành tá tràng nhi u .
- Suy th n không tìm đư c nguyên nhân.
B/ CH N ĐOÁN PHÂN BI T
1- V i các b nh có tình tr ng m t vôi c a xương:
- Loãng xương nguyên phát và th phát.
- B nh Kahler.
- B nh nhuy n xương.
- Di căn ung thư xương …
2- V i các tình tr ng cư ng c n giáp th phát:
- Cư ng c n giáp sau suy th n m n.
- Cư ng c n giáp sau tình tr ng thi u Calci kéo dài.
C/ XÁC Đ NH KH I U C A TUY N C N GIÁP
1- B ng thăm khám lâm sàng đôi khi phát hi n nhân adenom c a tuy n
vùng c (n m trong tuy n giáp).
2- Xác đ nh b ng ch p đ ng m ch, ch p c t l p (CT Scanner), b ng
ch p siêu âm, ch p nh p nháy, ch p c ng hư ng t .
3- Đ phát hi n kh i u n m l c ch trong l ng ng c, ti n hành ch p trung
th t bơm hơi.

V- ĐI U TR
N u không đư c xác đ nh ch n đoán, không đi u tr b nh ti n tri n n ng
d n, ch t vì suy th n ho c nhi m khu n, có th ch t trong b nh c nh tăng
Calci máu đ t ng t (trên 150 mg/l hay 3.75 mmol/l): nôn, m t nư c đi n gi i,
r i lo n tri giác, hôn mê tăng urê huy t, tr y m ch.
1- Đi u tr tri u ch ng: ch y u làm gi m Calci máu b ng:
- Calcitonin: Myacalcic 50 đv, tiêm b p 1 ng/ngày.
- Mithramycin 25 microgam/kg nh gi t tĩnh m ch.
- Furosemide (Lasix) 100 mg TM/24 gi , có th dùng li u cao hơn đ
th i tr nhanh calci.
2- Đi u tr nguyên nhân: Đi u tr ngo i khoa là ch y u, nh m lo i b
kh i u ho c ph n tuy n tăng sinh. V a m v a thăm dò, thư ng ti n
hành c t l nh đ xét nghi m t c thì v gi i ph u b nh. N u c t b
đư c ph n tuy n b b nh thì các tri u ch ng s ch m d t nhanh
chóng, tr tình tr ng suy th n.

CHƯƠNG 3
CÁC KH I U VÀ LO N S N XƯƠNG
UNG THƯ XƯƠNG TH PHÁT
I- Đ I CƯƠNG
Trong nhóm các b nh u xương thì ung thư th phát xương hay g p
trong lâm sàng hơn c , v m t ch n đoán, nh ng tri u ch ng đây r t d
nh m v i các b nh khác c a xương và th n kinh. Ung thư xương th phát
th y sau tu i 40, t l m c b nh nam và n g n ngang nhau.
Ung thư nguyên phát m t s n i t ng di căn đ n xương qua đư ng
b ch huy t ho c đư ng máu. Không x p vào Ung thư xương th phát
nh ng trư ng h p bi u hi n xương c a các b nh máu ác tính (Kahler,
Leucemie …), nh ng trư ng h p do ung thư ngay c nh xương phát tri n
xâm l n tr c ti p sang (ch không ph i di căn) như ung thư màng ph i l n
sang xương sư n …, cũng không coi là ung thư th phát v i h i ch ng c n
ung thư (Paranéoplastique), đây không tìm th y t bào ung thư xâm l n
hay di căn (h i ch ng xương kh p phì đ i Pierre Marie).
Ung thư xương th phát xu t hi n trong vòng 5 năm sau ung thư nguyên
phát, nhưng ch có kho ng 30% nh ng tri u ch ng th phát xương xu t
hi n sau tri u ch ng c a ung thư nguyên phát, trên 60% trư ng h p các
tri u ch ng xương xu t hi n trư c, có t i 30% cho t i khi b nh nhân t
vong cũng không tìm th y v trí c a ung thư nguyên phát (do ung thư quá
nh ho c quá kín đáo).
A/ ĐAU
- Đau là d u hi u quan tr ng g i ý cho ch n đoán, đau thư ng xu t
hi n s m, v trí đau tùy thu c vào nơi ung thư di căn, kho ng 50% đau
khu trú vùng th t lưng và xương ch u. Đau sâu, ngày càng tăng,
dùng các thu c gi m đau thông thư ng không b t.
- M t s trư ng h p đau lan theo dây và r th n kinh: đau dây th n kinh
liên sư n, đau vùng vai gáy, đau th n kinh đùi bì, th n kinh t a, có th
có d u hi u kích thích r …
B/ LI T: Di căn ung thư c t s ng có th chèn ép vào t y, đuôi ng a gây:
- Li t t chi hay hai chân: li t c ng có d u hi u ép t y.
- Li t các dây th n kinh s não (hi m).

C/ CÁC TRI U CH NG C A XƯƠNG
1- Gãy xương: gãy t nhiên hay sau ch n thương nh , lún đ t s ng gây
gù v o.
2- N i u xương: có th s th y trên các xương d t, xương sát m t da:
xương s , xương sư n, c, đòn … u thư ng c ng, ít đau.
D/ NH NG TRIÊU CH NG KHÁC
1- Toàn thân: g y sút, suy s p.
2- D u hi u c a ung thư nguyên phát: Tùy theo b ph n, cơ quan b
ung thư, ta th y các d u hi u lâm sàng c a cơ quan đó. Kho ng 1/3
s trư ng h p ung thư nguyên phát đư c ch n đoán xác đ nh t
trư c, sau đó khi th y xu t hi n các tri u ch ng đau, n i u xương,
chèn ép … khi n cho th y thu c ph i nghĩ ngay đ n ung thư đã di căn
vào xương và cho ch p X quang đ xác đ nh.
III- TRI U CH NG X QUANG
Nh ng d u hi u X quang c a ung thư xương th phát đư c phát hi n có
th do tình c ch p phim ki m tra s c kh e mà th y, có th do b nh nhân vì
đau xương đư c ch p phim đ ch n đoán, cũng có th do ch p ki m tra
trư c khi đi u tr m t ung thư n i t ng đã xác đ nh ch n đoán.
Di căn ung thư xương có 2 hình thái: tiêu xương và đ c xương, ph n
l n trư ng h p g p th tiêu xương.
A/ HÌNH NH TIÊU XƯƠNG
Đ c đi m chung c a tiêu xương là t o thành nh ng , nh ng h c tròn
hay b u d c, tăng th u quang đ ng nh t vì mô ung thư di căn đã thay th
hoàn toàn mô xương, có khi tiêu c m t ph n c a xương. Các hình thái hay
g p là:
- Kích thư c c a h c tiêu xương nh như m t g m.
- Kích thư c l n t o nên hình hang.
- Tiêu c m t vùng, m t ph n gi ng như m t hình v b ng ph n b xóa
đi m t ph n.
1- s : thư ng th y nhi u khuy t (h c) tròn to, nh không đ u, ranh
gi i rõ.
2- C t s ng: có nhi u hình thái:
+ Hình x p m t đ t s ng.
+ Hình tiêu m t ph n thân đ t.

+ Hình m t m t bên hay hai bên cung sau (đ t s ng ch t, mù), m t gai
sau, m m ngang.
Đĩa đ m bao gi cũng bình thư ng (ung thư không di căn vào đĩa
đ m).
3- Xương cùng: hình nh xóa m t các l cùng.
4- Xương ch u: tiêu xương hình h c, hay g p hình nh xóa b m t
ph n ngành ng i mu.
5- Xương sư n: tiêu xương hình nhi u h c nh , l r lan r ng.
B/ HÌNH NH Đ C XƯƠNG
Hi m g p hơn so v i hình thái tiêu xương.
1- Đ c xương t ng đám: xương l m đ m.
2- Đ c xương t p trung: hay g p hình nh “đ t s ng ngà voi”, đ t s ng
“g mun”.
3- Hình nh xen k tiêu xương và đ c xương, gi ng b nh Paget. V i các
trư ng h p nghi ng , ngư i ta s d ng các phương pháp ch p đ c
bi t, đ phát hi n các t n thương di căn xương s m ho c kín đáo,
ch p c t l p vi tính (CT Scanner), ch p c ng hư ng t h t nhân …
IV- CH N ĐOÁN
A/ CH N ĐOÁN XÁC Đ NH UNG THƯ XƯƠNG DI CĂN
1- M t s đư c ch đ ng phát hi n b ng cách cho ch p phim ki m tra
đ i v i nh ng trư ng h p ung thư n i t ng đã đư c ch n đoán, trong
khi chưa có bi u hi n lâm sàng vùng xương b di căn.
2- Ph n l n b nh nhân b t đ u b ng các tri u ch ng lâm sàng g i ý như
đau m t vùng xương (c t s ng, ch u hông …), đau nhi u ngày càng
tăng, toàn thân suy s p nhanh, ho c th y n i u xương, ho c có d u
hi u chèn ép th n kinh … Trên cơ s đó, b nh nhân đư c ch p phim
X quang. Ch n đoán ch y u d a vào các d u hi u X quang.
3- Các xét nghi m h tr :
+ T c đ máu l ng tăng.
+ Phosphatase ki m tăng, acid tăng.
+ Ch c kim vào u xương, vào vùng tiêu xương: xét nghi m t bào
thư ng th y các t bào ung thư di căn, qua đó hư ng đư c đ n v trí
c a ung thư nguyên phát, đôi khi s d ng phương pháp sinh thi t đ
ch n đoán (ch c kim hay ph u thu t).

B/ CH N ĐOÁN UNG THƯ NGUYÊN PHÁT
1- M t s trư ng h p các d u hi u c a ung thư nguyên phát xu t hi n
trư c và rõ, d ch n đoán. Ph n khá l n trư ng h p tri u ch ng di căn
xương có trư c, đòi h i ph i thăm khám lâm sàng toàn thân t m đ phát
hi n ung thư nguyên phát. N u nghi ng ti n hành các thăm dò c n lâm
sàng đ ch n đoán. Ví d : ch p ph i và soi ph qu n n u nghi ung thư ph
qu n, ch p d dày n u có nh ng d u hi u g i ý ung thư d dày. Xét nghi m
ch c dò vào vùng ung thư di căn xương sau đó soi t bào, nhi u khi giúp
tìm đư c ngu n g c c a ung thư nguyên phát.
2- Nh ng ung thư hay di căn vào xương theo th t như sau:
- Ung thư vú: chi m 2/3 s ung thư xương th phát ph n , xu t hi n
mu n, ph n l n ung thư vú đã đư c ch n đoán t trư c, di căn c t s ng
chi m 60% trư ng h p di căn xương, xương ch u 65%, xương sư n và
xương c 50%, xương đùi 45%, xương s 33%, di căn dư i d ng tiêu
xương, đôi khi d ng h n h p.
- Ung thư ti n li t tuy n: là lo i ung thư hay di căn vào xương nh t nam
gi i, xương ch u chi m 85% trư ng h p di căn xương, c t s ng 75%,
xương sư n 65%, đôi khi xương s .
- Ung thư ph qu n: di căn có th là d u hi u s m, v trí hay g p là vùng
c t s ng, dư i th tiêu xương.
- Ung thư th n: th tiêu xương g p c t s ng, xương ch u, xương đùi.
- Ung thư tuy n giáp: di căn c t s ng, th gi kén.
- Các v trí khác: ung thư d dày, gan, t y, t cung, bu ng tr ng, tinh
hoàn, đôi khi có th di căn xương.
- Kho ng 20 – 30% không tìm th y ung thư nguyên phát.
V- ĐI U TR
1- Đi u tr ung thư nguyên phát b ng các phương pháp tương ng.
2- Dùng các ch t ch ng ung thư.
3- Chi u x n u di căn khu trú (có tác d ng gi m đau và h n ch phát
tri n).
4- Ph u thu t n u có chèn ép th n kinh.
5- N i ti t t : Oestrogen đư c dùng v i ung thư ti n li t tuy n,
Testosteron v i ung thư vú. M t s trư ng h p dùng Corticoid li u cao.

Đ I CƯƠNG V CÁC U NGUYÊN PHÁT
C A XƯƠNG VÀ S N
U nguyên phát c a xương và s n thư ng g p giai đo n phát tri n và
trư ng thành (tr con và ngư i tr tu i), so v i ung thư th phát, các u
nguyên phát c a xương ít g p hơn. Nh ng u ác tính g p ngư i l n,
thư ng phát tri n trên cơ s m t b nh cò t trư c như b nh Paget, lo n
s n xơ, u s n lành tính, sau m t ch n thương, sau chi u x .
Theo Lichtenstein d a vào ngu n g c t bào sinh u, ông chia các u
xương, s n thành 2 nhóm: u ác tính và u lành tính.
I- X P LO I
1/ U ác tính c a xương và s n:
- Ngu n g c mô liên k t t o xương: sarcome t o xương.
- Ngu n g c mô s n: sarcome s n.
- Ngu n g c mô liên k t.
+ Sarcome xơ.
+ Sarcome t bào h y xương.
- Ngu n g c liên võng n i mô.
+ Sarcome Ewing.
+ Sarcome liên võng.
- Các lo i khác: sarcome m ch …
2/ U lành tính c a xương và s n:
- Nh ng u c a s n:
+ U s n
+ U nguyên bào s n
+ U xơ s n d ng nh y.
- Nh ng u c a xương:
+ U d ng xương
+ U t o c t bào.
- U các ngu n g c khác:
+ U t bào kh ng l .
+ U m ch, Kén …

II- TRI U CH NG CHUNG
A/ CÁC U ÁC TÍNH
1- Lâm sàng:
- Đau vùng xương b t n thương, đau nhi u n u chèn ép th n kinh.
- N i u vùng ung thư, v trí hay g p ph n hành xương các xương dài
g n v i ch s n n i (g n g i, xa khu u), v trí hay g p là ph n đ u
dư i xương đùi và ph n trên xương chày … Ph n da bên ngoài có th
nóng, hơi đ và giãn m ch.
- H n ch v n đ ng và tràn d ch kh p khi kh i u ngay c nh kh p.
- Gãy xương t nhiên.
- Nh ng d u hi u gián ti p do kh i u chèn ép vào tĩnh m ch, b ch
m ch, dây th n kinh.
- Toàn th tr ng suy s p.
2- X quang và xét nghi m:
- Hình nh thư ng g p là tiêu xương và ph n v xương b phá v bung
ra, đôi khi th y các hình nh t o xương, đ c xương. Nên ch p ph i đ
phát hi n di căn c a ung thư.
- Đ xác đ nh ch n đoán, ngư i ta s d ng phương pháp ch c hút và
ch n đoán t bào (ch n đoán u đ ).
3- Đi u tr : Ch y u là ph u thu t, c t c t ho c tháo kh p các ung thư
chi, c t b và ghép xương v i các ung thư ph n khác. K t h p v i
hóa tr li u và chi u x .
B/ U LÀNH TÍNH
1- Lâm sàng: Thư ng d u hi u r t nghèo nàn, cũng có th có d u hi u
đau, n i u và gãy xương t nhiên, các tri u ch ng ti n tri n ch m, th
tr ng toàn thân ít thay đ i.
- X quang thư ng th y hình nh m t vùng tăng th u quang, ranh gi i
rõ, xung quanh đư c bao b c b i ph n xương đ m hơn (xơ), v
xương không bao gi b phá v .
- Các xét nghi m đ u bình thư ng, ch c dò kh i u làm xét nghi m th y
các t bào lành tính.
3- Đi u tr : Ch y u là ngo i khoa.

B NH KAHLER
I- Đ I CƯƠNG
Còn g i là b nh đa u t y xương (myeloma, myolome multiple), là m t
b nh ác tính c a t y xương đư c đ c trưng b i hi n tư ng tăng sinh có tính
ch t ác tính c a plasmocyte t y xương và m t s cơ quan khác, tăng sinh
plasmocyte d n đ n tình tr ng tăng ti t các globuline mi n d ch đơn dòng
trong máu.
Nh ng plasmocyte tăng sinh thư ng t o thành nhi u (nhân) t y
xương, nh ng này gây tình tr ng tiêu h y xương t i ch , khi phát tri n
nhi u có th làm v v xương và lan sang ph n m m t o nên các kh i u, do
đó còn đư c g i là b nh đa u t y.
Do ngu n g c và ch c năng, plasmocyte có m t h u h t các cơ quan,
b ph n trong cơ th , do đó khi tăng sinh ác tính s bi u hi n tri u ch ng
nhi u nơi r t phong phú: xương, gan, lách, h ch, ph i, th n kinh … có th
coi b nh Kahler là m t b nh h th ng.
T tăng sinh plasmocyte, các globuline mi n d ch đơn dòng đư c s n
xu t nhi u s gây nên các t n thương th n (do l ng đ ng, bít t c), máu
(do gi m các dòng huy t c u), các b ph n như kh p, cơ, ng tiêu hóa …
Ngoài ra quá trình h y xương nhi u s d n đ n tình tr ng tăng calci máu
v i r t nhi u tri u ch ng ph c t p.
II- TRI U CH NG
B nh g p nhi u l a tu i 40 (t 40 – 70), nam nhi u hơn n , thư ng b t
đ u t t tăng d n, các tri u ch ng t n m n nên d nh m v i các b nh
khác, suy s p toàn thân, xu t huy t, đau xương, t c đ l ng máu tăng, viêm
th n … Nhi u khi b nh nhân đư c phát hi n do tình c th máu, ch p X
quang. Khi b nh phát tri n nhi u, các tri u ch ng đ y đ g m có:
A/ BI U HI N XƯƠNG
1- D u hi u lâm sàng:
a- Đau xương (90% trư ng h p): v trí thư ng g p là vùng c t s ng,
ch u hông, l ng ng c, đau tăng khi v n đ ng và gi m khi ngh ngơi,
v sau đau liên t c, có khi th y đau theo ki u ép r th n kinh.
b- Gãy xương t nhiên (50%): có th th y đư c trên lâm sàng, nhưng
thư ng phát hi n qua ch p X quang: gãy xương sư n, xương c,
đòn, lún và di l ch c t s ng gây gù v o.

c- N i u xương: ch có 10% b nh nhân có d u hi u này, u m m không
đau n i trên n n xương t 0,5 cm đ n vài cm đư ng kính, thư ng
th y các v trí như xương s , xương đòn, xương c, xương b , c t
s ng … ít th y các xương tay chân.
2- D u hi u X quang:
a- Tiêu xương hình h c, hang: trên xương (s , sư n, ch u, c t s ng …)
th y các hình h c tròn hay b u d c, ranh gi i rõ, kích thư c t vài mm
đ n vài cm, trông như r ng vì không còn c u trúc bên trong, s lư ng
h c có th ít ho c nhi u. s , hình nh các h c đư c g i là s b đ c
l hay đ n b n.
b- Tiêu xương m t đo n hay m t ph n xương dài.
c- Khi các h c xương nh và dày đ c t o nên hình nh loãng xương lan
t a, xương tăng th u quang như th y tinh, thư ng hay nh m v i loãng
xương do các nguyên nhân khác. Tình tr ng loãng xương này đư c
g i là th b nh c a Lièvre và Weissenbach.
d- Hình nh thân đ t s ng bi n d ng (d t, hình lư i) và lún, có th di l ch
gây nên gù v o.
Ngoài ch p X quang thông thư ng, ngư i ta còn s d ng phương
pháp ch p phóng x nh p nháy, ch p c t l p vi tính (CT Scanner)
ch p c ng hư ng t h t nhân … đ phát hi n các t n thương s m và
chi ti t.
B/ NH NG BI U HI N NGOÀI XƯƠNG
1- Toàn thân: g y sút, m t m i, chán ăn, da niêm m c xanh, s t dai d ng
kéo dài.
2- Th n: t n thương th n g p trong 70% trư ng h p.
- Có protein ni u, thư ng là protein nhi t tan (Bence Jones), đông vón
nhi t đ 56o
C và tan khi sôi.
- Suy th n mãn tính.
- Vô ni u: xu t hi n đ t ng t do lư ng Globuline tăng nhi u và nhanh
trong máu gây bít t c các ng th n.
3- Máu: Thi u máu, h i ch ng xu t huy t do gi m ti u c u.
4- Th n kinh: do các kh i u chèn ép tr c ti p hay do các globuline mi n
d ch gây t n thương.
- Ép t y và r th n kinh.

- T n thương các dây th n kinh s não.
- Viêm đa dây th n kinh
- Tăng áp l c n i s .
- T n thương đáy m t.
5- Cơn tăng Calci máu: v i các bi u hi n lâm sàng n ng.
6- Các bi u hi n khác:
- Gan, lách, h ch to.
- R i lo n tiêu hóa
- M t s cơ quan to ra (tinh hoàn, bu ng tr ng, tuy n nư c b t)
- Thâm nhi m m ph i (do plasmocyte)
- Nhi m khu n b i nhi m.
- Nhi m amyloid m t s b ph n (th phát).
III- NH NG THAY Đ I V HUY T H C – SINH HÓA
A- TĂNG SINH PLASMOCYT
1/ Ch c dò: các u xương n i trên da, ch c dò vào các vùng tiêu xương
(trên X quang), xét nghi m tê bào s th y r t nhi u plasmocyte.
2/ T y đ : th y lư ng plasmocyte tăng cao trên 15% (bình thư ng dư i
5%). Trong máu ngo i biên ít khi th y lư ng plasmocyte tăng.
V hình thái, các plasmocyte này có th bình thư ng, nhưng m t s
trư ng h p th y có bi u hi n ác tính như kích thư c l n, to nh không đ u,
nhân có nhi u h t nhân và nh t màu …
B- HI N TƯ NG B NH LÝ C A GAMA GLOBULIN ĐƠN DÒNG
Các plasmocyte b nh lý ti t ra m t lo i gama globuline v i m t lư ng
nhi u b t thư ng, tùy theo lo i plasmocyte mà gama globuline đư c ti t ta
tương ng (đơn dòng), ch y u hay g p là IgG và IgA, ít khi th y IgD và
IgE. Hi n tư ng tăng gama globuline đư c th hi n b ng:
1- T c đ l ng h ng c u tăng r t cao, nguyên nhân ch y u do tăng k t
dính các h ng c u (h ng c u dính nhau t ng chu i như hình con lăn …)
2- Protide máu tăng nhi u.
3- Đi n di Protein huy t thanh th y gama globuline tăng nhi u.
4- Mi n d ch đi n di: s th y đư c 1 trong các lo i gama globuline mi n
d ch tăng (IgG, IgA, IgD, IgE …).

5- Nư c ti u: kho ng 50% trư ng h p tìm th y m t lo i Protein đ c hi u,
đó là protein nhi t tan hay Bence Jones, qua đi n di ngư i ta th y đây là
lo i protein có phân t lư ng th p (20.000) và d qua c u th n (gama
globuline chu i nh ).
C- CÁC XÉT NGHI M KHÁC
1- Calci máu tăng (trên 105 mg/l) là h u qu c a tình tr ng tiêu xương
nhi u, lan r ng.
2- Công th c máu: thi u h ng c u, gi m ti u c u.
3- N u suy th n th y các xét nghi m: urê, creatinin máu tăng, các thăm
dò ch c năng th n dương tính …
IV- CH N ĐOÁN
A- CH N ĐOÁN XÁC Đ NH
1- D a vào các d u hi u lâm sàng ch có tính ch t g i ý như đau xương,
n i u xương, ch p X quang r i làm xét nghi m xác đ nh.
- Hình nh tiêu xương hình h c, m t vôi lan r ng.
- Xét nghi m t bào khi ch c dò các u xương, ch c t y th y nhi u
plasmocyte.
- Xét nghi m Protein máu, đi n di, nư c ti u …
B- CH N ĐOÁN PHÂN BI T
1- Phân bi t v i các u xương do di căn ung thư.
2- Phân bi t v i các b nh gây tiêu xương và loãng xương như cư ng
c n giáp, loãng xương nguyên phát …
3- Phân bi t v i các b nh máu có bi u hi n xương.
C- CH N ĐOÁN CÁC TH B NH
B nh đa u t y xương có bi u hi n lâm sàng r t đa d ng, nhi u khi r t
khó ch n đoán, dư i đây là m t s th lâm sàng hay g p:
1- Th m t vôi lan t a gi ng loãng xương (Lièvre và Weissenbach)
2- Th kh ng ch và không ti t gama globuline, ch có hình nh X quang,
không có thay đ i th d ch.
3- Th m t u đơn đ c.
4- Th ph i h p v i Leucemie.

5- Th theo Globuline: th chu i nh , th IgM, th hai dòng ph i h p.
D- CH N ĐOÁN GIAI ĐO N PHÁT TRI N C A B NH
Chia giai đo n b nh và đánh giá m c đ n ng nh theo kh i lư ng u
(Durie – Salmon, 1975)
Giai đo n Tiêu chu n Kh i lư ng u
I
1- Huy t c u t > 100 g/l
2- Calci máu < 3 mmol/l
3- X quang xương bình thư ng hay
m t t n thương đơn đ c.
4- Đi n di Protein máu:
+ IgG < 50 g/l
+ IgA < 30 g/l
+ Chu i nh trong nư c ti u < 4 g/ 24
gi
< 0,6 (th p)
II Gi a I và II
0,6 – 1,2
(trung bình)
III
1- HCT < 8,5 g/l
2- Calci máu > 3 mmol/l
3- T n thương xương rõ
4- Đi n di:
+ IgG > 70 g/l
+ IgA > 50 g/l
+ Chu i nh nư c ti u > 12g/ 24 gi
> 1,2 (n ng)
Còn d a vào ch c năng th n:
A: Creatinine máu < 2mg%
B: Creatinine máu > 2mg%.

Ph i h p tiêu chu n giai đo n và ch c năng th n, ngư i ta đánh giá tiên
lư ng b nh (Theo Dan.L.Longo):
- IA s ng trung bình đư c 61 tháng.
- IIA, B s ng trung bình đư c 55 tháng.
- IIIA s ng trung bình đư c 30 tháng.
- IIIB s ng trung bình đư c 15 tháng.
V- ĐI U TR
B nh nhân thư ng ch t do bi n ch ng th n ho c b i nhi m.
A- Hóa tr li u:
Dùng 1 trong 3 lo i:
- Melphalan (Alkeran): u ng t 1 – 3 mg/ngày.
- Cyclophosphamid (Endoxan): u ng ngày 1 – 2 mg/kg/ngày.
- BCNU hay BICNU: Carmustin 0,25 mg/kg/ngày, truy n tĩnh m ch.
Dùng trong th i gian t 1 tu n đ n 30 ngày. Ph i theo dõi ch t ch v
lâm sàng và xét nghi m đ đi u ch nh thu c.
B- Các thu c khác:
1/ Ph i h p v i Corticoid: Prednisolon 1 mg/kg/ngày
2/ Quang tuy n (chi u x ) v i th khu trú.
3/ Ph u thu t: th u đơn đ c, gi i phóng chèn ép.
4/ Các đi u tr tri u ch ng ph i h p: truy n máu, kháng sinh, l c máu,
Calcitonin, l i ti u ….

BI U HI N XƯƠNG TRONG M T S B NH MÁU
Ngoài b nh Kahler luôn luôn có d u hi u v xương, m t s b nh máu
khác có th có các tri u ch ng v xương, nhi u khi làm sai l c trong ch n
đoán.
LEUCEMIE C P
T n thương xương hay g p các b nh nhi ít tu i (6 – 7 tu i), có th ti m
tàng ch phát hi n b ng X quang, nhưng có khi l i là d u hi u đ u tiên c a
b nh Leucemie.
1/ Tri u ch ng lâm sàng: đau xương, đau các xương dài (ph n hành
xương hay đ u xương), đau âm hay đau nhi u, h n ch v n đ ng, có th
xu t hi n gãy xương t nhiên. Khám có th s th y xương n i u, nóng
ph n thân xương hay đ u xương, d nh m v i viêm xương hay viêm kh p.
2/ X quang: hình nh hay g p là loãng xương hình d i ph n hành xương,
hình tiêu xương r i rác nhi u nơi, hình xơ xương và dày màng xương.
B NH HODGKIN
Kho ng 15% b nh nhân Hodgkin có bi u hi n xương, nhưng thư ng
xu t hi n mu n, sau khi b nh Hodgkin đã đư c ch n đoán t trư c, các v
trí hay g p là c t s ng, xương ch u, xương c, xương sư n, xương s và
các xương dài.
1/ Lâm sàng: đau âm vùng xương t n thương, đôi khi có d u hi u chèn ép
th n kinh, gãy xương t nhiên hay n i u xương.
2/ X quang: d u hi u ch y u là tiêu xương, đôi khi có hình nh đ c trưng
ph i h p.
- C t s ng: tiêu xương m t vài đ t s ng, x p đ t, đôi khi có hình đ c
xương.
- Khung ch u: tiêu xương vùng kh p cùng ch u.
- Xương dài: tiêu xương hình h c nhi u nơi.
CÁC B NH THI U MÁU HUY T TÁN MÃN TÍNH
Các b nh thi u máu huy t tán do huy t c u t b t thư ng (Thalassemie,
b nh h ng c u hình li m), nh ng t n thương đây là h u qu c a tăng sinh
t y th phát: tiêu xương, bè xương ph n xương x p thưa, giãn xương
kèm theo ph n ng màng ngoài xương.

D u hi u X quang đi n hình là “s hình bàn ch i”, sau đó là hình tiêu
xương và giãn ph n hành và đ u xương.
CÁC B NH KHÁC HI M G P
M t s b nh như Sarcoidose, b nh Leucemie kinh, b nh u h t b ch c u
ái toan, u h t m xương (Hand-Schuller-Christan) … đ u có các t n thương
xương.
B NH PAGET
I- Đ I CƯƠNG
B nh đư c James Paget (Anh) mô t đ u tiên vào năm 1876, là m t b nh
xương hay g p các nư c phương Tây, nhưng nư c ta cho đ n nay
chưa đư c phát hi n.
B nh Paget g p nam nhi u hơn n (trên 70% là nam), tu i càng cao t
l b nh càng tăng: 4% l p tu i 40-50, 7% l p tu i trên 60 và 10% sau
80 tu i, r t ít th y b nh dư i tu i 40.
Paget là m t tình tr ng lo n s n h u phát c a xương do ho t đ ng quá
m c và h n lo n c a 2 quá trình h y xương và t o xương, hình thành m t
t ch c xương m i có c u trúc không bình thư ng. V nguyên nhân, g n
đây có nhi u b ng ch ng cho r ng b nh do virus gây nên.
Nh ng t n thương c a b nh có tính ch t r i rác ch không lan t a, trong
m t xương có vùng b b nh xen k v i vùng bình thư ng, trong cơ th ch
có m t s xương b b nh, m t s khác bình thư ng, các xương b b nh hay
g p là: vùng ch u hông, c t s ng, xương đùi, xương s , xương chày … r t
ít khi th y xương đòn, xương c, xương bàn ngón tay và chân. H u qu
c a quá trình tăng h y xương và t o xương quá m c s d n đ n phì đ i
xương (xương dài thêm và dày lên), bi n d ng (cong v o) và tăng cư ng
m ch máu.
M c dù t l b nh khá cao t 4-10% nh ng ngư i l n tu i, nhưng ph n
l n không có bi u hi n lâm sàng, r t nhi u trư ng h p tình c đư c phát
hi n do ki m tra s c kh e đ nh kỳ, ch p phim đ ch n đoán m t b nh khác
(l ng ng c, ch u hông) mà phát hi n ra.
Ch m t s ít b nh nhân có bi u hi n lâm sàng:

1- Đau: thư ng đau vùng xương b b nh, m c đ v a, c m giác khó
ch u, khó xác đ nh rõ v trí, đôi khi th y đau c t s ng và kh p.
2- Bi n d ng xương: là d u hi u quan tr ng giúp cho th y thu c chú ý,
quá trình bi n d ng thành hình r t ch m, l i trên nh ng ngư i già nên
ít đư c chú ý. Bi n d ng xương đây là h u qu c a quá trình phì đ i
và tính ch t d t o hình c a xương trong b nh này.
- chân: xương chày to ra và cong, xương đùi cũng cong, t o nên hình
thái chân vòng ki ng (c ng chân hình lư i gươm cong).
- tay: hi n tư ng phì đ i và cong ít g p.
- S : xương s to ra nh t là phía trư c sau, th hi n b ng d u hi u đ i
mũ ch t (luôn ph i đ i mũ r ng hơn vì chóng ch t), hàm dư i nhô ra
trư c và nh n, m t có hình như sư t .
- Thân mình và c t s ng: gù nhi u ph n lưng, chi u cao gi m, khung
ch u giãn r ng, b ng nhô ra trư c, xương đòn cong v ng lên.
- Toàn thân có hình d ng gi ng như “vư n”: đ u to, chân tay dài và cong,
thân gù và ng n.
3- R i lo n v n đ ng: giãn m ch các vùng xương b b nh, s th y
nóng, phù và c m giác b ng rát, da vùng b nh x m thâm và viêm mãn
tính.
III- TRI U CH NG X QUANG
Tri u ch ng X quang là d u hi u ch y u đ ch n đoán b nh, nh ng t n
thương xương r i rác m t s xương, m t s vùng ch không lan t a t t
c . Theo th t các v trí sau đây: vùng ch u hông – mông: 70%, vùng c t
s ng 50%, xương đùi, s 40%, xương chày, xương cánh tay, xương đòn ít
g p hơn, bàn ngón tay và chân, xương m t, xương gót r t hi m g p.
A- Tính ch t chung:
1- Xương phát tri n c chi u dài và b dày: xương to ra.
2- Bi n d ng gây cong v o.
3- ph n b b nh, t ch c xương bình thư ng b thay th b ng c u trúc
b t thư ng: các bè xương to lên, thưa hơn và s p x p h n lo n t o
nên hình s i, hình m như bông, ranh gi i gi a ph n v và ph n t y
xương không rõ.
B- Vùng cùng – ch u:

Cánh ch u, ngành ng i mu, xương cùng th y n i rõ nh ng đư ng s i
ho c m như bông, nh ng d u hi u này thư ng r i rác, xen k v i
nh ng ph n xương lành. Khung ch u có th bi n d ng.
C- C t s ng:
1- Hình nh đ t s ng b đóng khung (do ph n v dày lên).
2- Thân đ t to ra so v i các đ t khác.
3- Đ t s ng x p, đ t s ng đ c như ngà.
D- S :
1- Toàn b xương s to ra.
2- Loãng xương m t vùng r ng (đ c nh t).
3- V xương dày lên, ranh gi i gi a v và t y m đi, xương s có hình
như bông (xen k gi a nh ng m ng c n quang và th u quang).
4- N n s ph ng b t
E- Các xương dài:
Thư ng th y t n thương b nh lý xương đùi, xương chày.
- Xương dài, to và cong.
- C u trúc hình s i ho c bông.
IV- CÁC XÉT NGHI M
1- Công th c máu, t c đ l ng máu: bình thư ng.
2- Calci máu, calci ni u, Phospho máu và Phospho ni u không thay đ i.
3- Phosphatase ki m trong máu tăng nhi u (có khi g p 5 – 10 l n bình
thư ng), xét nghi m này ph n nh s ho t đ ng c a t o c t bào.
4- Hydroxyprolin ni u, ph n nh s ho t đ ng c a h y c t bào, bình
thư ng lư ng Hydroxyprolin ni u t 20-50 mg/24 gi (150-375 mmol/24
gi ): trong b nh Paget th y tăng nhi u (có khi t i 10 l n), m c đ tăng song
song v i s ti n tri n c a b nh.
5- Dùng đ ng v phóng x Ca45
thăm dò th y t ng lư ng Calci tăng, t c đ
chuy n hóa tăng.
6- Ch p nh nhi t th y vùng xương b b nh tăng cư ng tư i máu
(Thermographie).
7- Sinh thi t xương: v i nh ng trư ng h p nghi ng , sinh thi t xương
(b ng kim hay ph u thu t) giúp xác đ nh ch n đoán.

V- TI N TRI N VÀ BI N CH NG
B nh ti n tri n r t ch m, xen k gi a các giai đo n n đ nh là giai đo n
phát tri n, trong quá trình di n bi n có th có bi n ch ng sau:
1- Gãy xương: nhi u khi v i m t ch n thương r t nh , g p xương đùi,
xương chày.
2- Thoái hóa kh p th phát: g p kh p háng, kh p g i, c t s ng.
3- Th n kinh: do nh ng bi n d ng c a xương chèn ép vào t ch c th n
kinh.
- Chèn ép vào dây th n kinh s não gây đi c, mù, m t kh u giác.
- Tăng áp l c s não.
- Ép t y, ép r , dây th n kinh.
- Nh c đ u t ng cơn.
4- Tim m ch:
- Tim to, suy tim do quá trình giãn m ch, tăng cung lư ng kéo dài.
- Nhi m v i thành đ ng m ch (th y 70% trư ng h p), có th phát hi n
trên phim X quang.
5- Ung thư hóa: kho ng 2% trư ng h p th y xu t hi n ung thư xương
trên vùng xương b b nh. B nh nhân th y đau tăng, ch p phim có hình nh
tiêu xương, phá v v xương, xác đ nh ch n đoán d a vào gi i ph u b nh
(sinh thi t, ch c dò).
VI- ĐI U TR
N u không có d u hi u lâm sàng, không có bi n ch ng, ch đơn thu n có
tri u ch ng X quang thì không c n đi u tr , b nh nhân nên đư c theo dõi
đ nh kỳ.
V i nh ng trư ng h p đau nhi u, b nh ti n tri n nhanh, đe d a có bi n
ch ng thì c n đư c đi u tr v i các thu c như sau:
1- Calcitonin: có nhi u lo i:
- Calcitar (Calcitonin l y t l n) ng 100 đv. MRC
- Calcyn (Calcitonin t nhiên) ng 50-100 đv. MRC
- Myacalcic (t ng h p): ng 50 đv. MRC (Medical Research Council).
Tiêm b p m i ngày 1 ng, tiêm 10 ngày, ngh 2 tu n, r i m i tu n tiêm 3
ngày, th i gian 3 tháng, đi u ch nh li u lư ng d a vào xét nghi m
Hydroxyprolin ni u.

2- Diphosphonat: tác d ng r t t t.
- EHDP (Ethyliden 1 hydroxy diphosphonat: Didronel) u ng 5 mg/kg/ngày
(viên 200 mg).
- CL2MDP (Dichloro-methylen diphosphonat): li u như trên.
- APD (Aminopropidilen diphosphonat): li u như trên.
3- Mitramycin: n u có tăng Calci máu, dùng đ h calci, li u 15-50
microgam/kg.
Thu c có nhi u tác d ng ph .
4- Đi u tr tri u ch ng: Gi m đau b ng Aspirin hay các thu c ch ng viêm
gi m đau khác (AINS), thu c tăng đ ng hóa, Vitamin D, Calci …
5- Đi u tr ngo i khoa: Ph u thu t đi u tr các trư ng h p có chèn ép
ho c bi n ch ng n ng.
HO I T VÀ LO N DƯ NG XƯƠNG
G m m t s b nh xương có t n thương ho i t ho c lo n dư ng xu t
hi n mu n (không ph i b m sinh), không có bi u hi n viêm, nh ng b nh
này khá phong phú. Dư i đây là m t s b nh thư ng g p hơn so v i các
b nh khác:
- Ho i t vô khu n đ u xương đùi c a ngư i l n.
- B nh ch m xương đùi d t hay Legg-Perthès-Calve tu i thi u niên.
- B nh lo n dư ng đ t s ng gây gù Scheuermann.
- B nh phì đ i l i c trư c xương chày Osgood Schlater.
HO I T VÔ KHU N Đ U XƯƠNG ĐÙI C A NGƯ I L N
B nh sinh ra do ho i t m t ph n ch m xương đùi do nguyên nhân t c
m ch, không do nhi m vi khu n, do đó còn g i là ho i t vô khu n. Đư c
phân bi t thành 2 th : nguyên phát và th phát, nhưng tri u ch ng đ u
gi ng nhau. Ho i t vô khu n đ u xương đùi chi m kho ng 3% các b nh
kh p háng mãn tính, 80% g p nam gi i, tu i hay g p t 30-60, kho ng
g n m t n a th y t n thương c 2 bên. Thư ng g p nh ng ngư i có
cơ đ a đ c bi t như béo b u, đái tháo đư ng, b nh goutte, xơ v a đ ng
m ch, nghi n rư u …

1- Tri u ch ng lâm sàng:
- Đau: thư ng xu t hi n đ t ng t sau m t đ ng tác m nh, t đó đau
ngày càng tăng, đi kh p khi ng vì đau, đau nhi u khi v n đ ng đi l i,
gi m khi ngh . Đau vùng b n ho c vùng trên mông, đôi khi đau lan t a
xu ng kh p g i. Khám không th y bi u hi n viêm, h n ch các đ ng
tác, lúc đ u ít sau tăng d n, cơ mông và đùi teo.
- Không có d u hi u toàn thân (s t, g y sút, nhi m khu n …).
- B nh ti n tri n kéo dài t 1 – 3 năm, n ng d n, t 1 chân sang 2 chân,
cu i cùng có th tàn ph (không đi l i đư c)
a- X quang: Nh ng d u hi u X quang r t đ c hi u, ch n đoán xác đ nh
ch có th d a vào X quang, nhưng các bi u hi n này thư ng xu t
hi n mu n. Ch ch p c t l p m i th y đư c các t n thương tương đ i
s m. Khi t n thương đã rõ, Ho i t vô khu n đ u xương đùi c a
ngư i l n có các d u hi u như sau:
- Hình vành đai ngo i vi: đó là 1 đư ng vi n đ m hình cung lõm phía
trên, đi t ph n dư i mái c i đ n fovea, đư ng vi n t o nên m t gi i
h n ph n ho i t và ph n lành c a ch m xương đùi.
- Đ m đ c ph n đ u xương b ho i t : đ c xương đ ng đ u, toàn b .
- D u hi u kh c lõm (b c thang): ph n xương ho i t t t th p so v i
ph n lành t o nên m t kh c lõm b c thang.
- Ph n khe kh p và c i xương ch u hoàn toàn bình thư ng.
B nh ti n tri n kéo dài, ph n xương ho i t lõm d n xu ng, xơ hóa đ m
đ c, có th tách thành nhi u m nh, bi n d ng và có d u hi u thoái hóa
th phát.
b- Xét nghi m:
- Các xét nghi m máu, sinh hóa đ u bình thư ng.
- Ch p h tĩnh m ch đ u xương đùi có th th y hình nh t n thương
m ch.
- Ch p nh p nháy b ng đ ng v phóng x .
- Sinh thi t đ u xương đ xác đ nh ch n đoán (hình nh gi i ph u b nh
th y ho i t xương).
3- Ch n đoán:

- Ch n đoán xác đ nh: d a ch y u vào d u hi u X quang, n u nghi
ng thì ch p c t l p, sinh thi t.
- Ch n đoán phân bi t: c n phân bi t v i viêm kh p háng do các
nguyên nhân khác, h i ch ng đau lo n dư ng do ph n x Sudeck
vùng kh p háng, đau dây th n kinh đùi bì.
- Ch n đoán nguyên nhân: phân bi t nguyên nhân nguyên phát và th
phát. Ho i t vô khu n đ u xương đùi c a ngư i l n th phát do các
nguyên nhân sau:
+ Nghi n rư u.
+ B nh th l n: t c m ch do khí.
+ B nh h ng c u li m (huy t c u t S): t c m ch do h ng c u.
+ Dùng Corticoid kéo dài.
+ T c m ch do ch n thương.
+ B nh t o keo: xơ c ng bì toàn th .
+ Chi u x quá li u (đi u tr , ngh nghi p).
4- Đi u tr :
- Giai đo n đ u: thu c gi m đau, đi u tr v t lý, h n ch v n đ ng đi l i,
ch ng béo, ch ng xơ v a m ch.
- Giai đo n n ng: ph u thu t khoan xương, c t xương r i ghép kh p
gi b ng kim lo i hay ch t d o k t h p.
B NH CH M XƯƠNG ĐÙI D T HAY LEGG-PERTHÈS-CALVÉ
Là hi n tư ng ho i t c a nhân c t hóa đ u xương đùi, có th do
nguyên nhân thi u máu c c b (t c m ch) sau đó là hi n tư ng tăng sinh
t ch c liên k t quanh kh p. Đ u xương đùi bi n d ng thành d t và h u
qu cu i cùng là thoái hóa th phát c a kh p háng.
B nh g p tr em nam gi i (85%) t 4 – 12 tu i, thư ng t n thương
m t bên, ch có 10% b c 2 bên, đôi khi th y tính ch t gia đình.
1- Tri u ch ng lâm sàng: Thư ng b t đ u t t , nhưng cũng có th
b t đ u sau m t ch n thương. Đau vùng háng lan xu ng g i, tăng khi
v n đ ng, gi m khi ngh , đi hơi kh p khi ng vì đau.
Khám lúc đ u h n ch đ ng tác gi ng và quay, v sau có th h n ch
c g p, d u hi u toàn thân t t, không s t, không th y n i h ch b n.

B nh ti n tri n kéo dài n ng d n t 16 - 36 tháng, sau đó b nh n
đ nh, đau gi m d n, v n đ ng khá lên trong th i gian 16 - 20 tháng
(th i gian tái t o) sau đó kh i b nh.
2- X quang: D u hi u X quang quy t đ nh ch n đoán:
- Nhân c t hóa c a đ u xương đùi không đ ng đ u, đ m đ c, lam
nham, ranh gi i không g n rõ, hình thái d t như mũ n m.
- Khe kh p háng như giãn r ng ra, ph n hành xương (c xương đùi) to
và lam nham.
- N u không đư c ch n đoán và đi u tr s m, ch m xương đùi khi kh i
s tr nên d t và sau đó là thoái hóa th phát.
3- Đi u tr :
- Phát hi n s m: cho b nh nhân h n ch đi l i, v n đ ng t 10 - 36
tháng, r i ch p phim khi th y hi n tư ng c t hóa tr l i thì cho v n
đ ng bình thư ng. Bi n pháp này có th ngăn ng a đư c ch m
xương đùi không b d t.
- N u ch n đoán mu n: ch m đã b d t, c n theo dõi đi u tr ch nh hình
n i khoa và ngo i khoa.
B NH TIÊU Đ U XƯƠNG THI U NIÊN HAY ĐÙI CONG VÀO
(COXA VARA)
G p tr em nam t 12-17 tu i do lo n dư ng ph n s n n i gi a
ch m và c xương đùi, d n t i h u qu ch m xương đùi tách và bong di
l ch xu ng dư i và ra sau.
1- Lâm sàng: Đau vùng háng, đi kh p khi ng tăng d n, khám th y h n
ch đ ng tác khép và gi ng. Có th b t đ u đ t ng t sau m t ch n
thương, đau d d i và h n ch v n đ ng do ch m bong tách kh i
ph n c (hành xương).
Ti n tri n tăng d n, có th bi n ch ng viêm th phát.
2- X quang:
- S n n i gi a ch m và c xương đùi giãn r ng, hành xương (ph n c )
m lam nham, ch m d t và tách ra kh i v trí bình thư ng.
- Hình ch m tách h n v i c xương, ph n c xương ng n l i và to ra.
3- Đi u tr : Khi có tách, bong ch m thì ph i đi u tr ngo i khoa (đóng
đinh, ghép kh p nhân t o).

B NH GÙ THI U NIÊN SCHEUERMANN
DO LO N DƯ NG Đ T S NG
B nh này thư ng g p nam gi i tu i t 13 - 17 tu i, gù vùng lưng do
lo n dư ng m t s n trên và dư i c a thân đ t s ng, t p trung vùng lưng
(t D7 đ n D11) d n đ n h u qu đĩa đ m thoát v vào thân đ t và bi n
d ng đ t s ng.
1- Lâm sàng: Gù và đau xu t hi n t t tăng d n.
- Gù: gù vùng lưng, gù cong r ng, không có góc nh n, gù khi đ ng ho c
ng i, nhưng n u n m trên n n c ng ho c ư n ngư i thì tr l i bình
thư ng (gù còn có kh năng ph c h i), sau m t th i gian vài năm gù tăng
d n ch y u vùng lưng, lúc này tr nên c đ nh không tr l i bình
thư ng đư c.
- Đau: ch có kho ng 10% có đau, đau vùng gi a lưng, ít lan, đau khi
kh i đ ng ho c sau lao đ ng.
- Khám toàn thân không có gì đ c bi t, không có các d u hi u nhi m
khu n, th n kinh …
2- X quang: Hình nh X quuang c a b nh r t đ c bi t nên d ch n đoán:
- Đĩa s n m t trên và dư i đ t s ng lam nham không đ u, có hình s i
hơi đ m.
- Hình khuy t xương ăn sâu vào thân đ t m t trên và dư i g i là nhân
Schmorl hay là hình nh thoát v vào thân đ t c a đĩa đ m (hernie
intraspongieuse).
- Bi n d ng hình thái đ t s ng: hình chêm, hình d t …
- M t ph n c a góc trên đ t s ng tách ra (ch p nghiêng).
3- Đi u tr :
- Tránh lao đ ng mang vác n ng, t p n m ng a trên n n c ng, đi u tr lý
li u, th d c và bơi.
- N u gù nhi u có th dùng b t ho c y m n p c đ nh lâu dài c t s ng,
s gi cho t n thương không n ng lên.

B NH OSGOOD – SCHLATTER
(Phì đ i l i c trư c xương chày)
B nh hay g p tr em trai tu i t 10 - 15, do t n thương rách ho c đ t
dây ch ng bánh chè, làm cho m t ph n c a l i c trư c xương chày phì đ i
và tách ra.
Thư ng sau m t v n đ ng m nh: ch y, nh y, đá bóng, th y sưng l i
c trư c xương chày, kèm theo có đau, đau tăng khi đi l i v n đ ng.
Khám th y vùng l i c trư c xương chày (ph n trên xương chày ngay
sát dư i gân bánh chè bám vào) sưng to, s hơi nóng, n vào đau.
Ch p X quang trên phim nghiêng th y l i c trư c tăng sinh to ra và tách
ra kh i xương chày.
B nh thư ng kh i sau vài tháng, h t đau nhưng l i c không bé l i.
Đi u tr : n u đau nhi u tiêm Corticoid t i ch , n u phì đ i to nhi u có th
gi i ph u c t b .

H I CH NG ĐAU LO N DƯ NG DO PH N X
(SUDECK)
Còn g i là h i ch ng đau – th n kinh – lo n dư ng – m t vôi – giao c m
do ph n x (algo – neuro – dystrophie – déecalcifiante d’origine réflexe), hay
h i ch ng giao c m lo n dư ng do ph n x (reflex sympathetic dystrophy
syndrome). Là m t h i ch ng đau và lo n dư ng do r i lo n ch c năng h
giao c m d n đ n tình tr ng m t calci n ng c a xương và gi m kh năng
v n đ ng.
Nguyên nhân ph n l n do ph n x .
I- Đ C ĐI M CHUNG
A/ TRI U CH NG LÂM SÀNG: Di n bi n qua 2 giai đo n:
1- Giai đo n đau và sưng t y:
- Sau m t nguyên nhân tác đ ng, chi b b nh đau, m c đ đau nhi u,
đau liên t c, tăng nhi u v đêm và khi v n đ ng, gi m khi ngh ngơi.
- Thăm khám: lúc đ u không th y có gì đ c bi t bên chi đau (s
không tương x ng gi a tri u ch ng cơ năng đau v i tri u ch ng th c
th g n như bình thư ng trong giai đo n đ u c a b nh là m t y u t
g i ý ch n đoán), nhưng ch sau m t th i gian ng n chi b b nh xu t
hi n d u hi u sưng t y gi ng như viêm: phù căng, đ và nóng, da
bóng nh n, hơi ư t, c m giác m ch đ p m nh (do r i lo n v n m ch).
2- Giai đo n r i lo n dinh dư ng:
- Sau m t hai tu n: đau v n ti p t c lúc tăng lúc gi m, phù gi m d n, da
tr nên dày, tím, dính, các gân co kéo, bao kh p co kéo làm cho các
kh p chi b nh h n ch v n đ ng nhi u, lâu d n các cơ c a chi cũng
teo d n.
- Cu i cùng có th d n t i teo cơ và gi m v n đ ng c chi b nh so v i
bên lành.
B/ X QUANG VÀ XÉT NGHI M
1- X quang: Hi n tư ng xương m t calci xu t hi n s m và n ng d n, có
th có hình nh m t calci t ng vùng, t ng , ch đ m ch nh t t o
nên hình xương l m đ m lan r ng, có th có hình nh m t calci đ ng
đ u (loãng xương, thưa xương), xương th u quang trong như th y
tinh. Ranh gi i c a xương, s n, khe kh p hoàn toàn bình thư ng.
2- Xét nghi m:

- Dùng đ ng v phóng x Ca45
, Ca47
th y Ca đư c gi l i nhi u xương
bên chi t n thương.
- Ghi nhi t: giai đo n đ u th y tăng nhi t đ t i ch .
- Doppler: th y tăng t c đ tu n hoàn t i ch .
- Công th c máu, t c đ l ng máu bình thư ng, không có bi u hi n
viêm.
- Calci, Phospho máu và Calci, Phospho ni u bình thư ng,
Hydroxyprolin ni u tăng.
C/ NGUYÊN NHÂN
H i ch ng đau – lo n dư ng Sudeck thư ng g p nh ng ngư i có cơ
đ a đái tháo đư ng, nghi n rư u, b nh gút. Ch có 75% trư ng h p tìm th y
nguyên nhân phát b nh, nh ng nguyên nhân g m có:
1- Ch n thương: Có th r t rõ ràng như gãy xương, t máu, tr t kh p,
bong gân … nhưng cũng có trư ng h p ch n thương quá nh , b nh
nhân không nh t i.
2- Ph u thu t: Sau m t s ph u thu t nh t là nh ng ph u thu t s não,
l ng ng c, ch u hông.
3- B t đ ng quá lâu: bó b t, n m lâu.
4- M t s b nh lý: Nh i máu cơ tim, cơn đau th t ng c, viêm màng
ngoài tim, lao ph i, ung thư ph qu n, cư ng giáp, đái tháo đư ng,
li t n a ngư i, ép t y, Parkinson, u não.
5- Thu c: M t s thu c dùng kéo dài có th gây b nh như
Phenobarbital, Rimifon, I t phóng x I131
.
II- H I CH NG ĐAU – LO N DƯ NG DO PH N X CHI TRÊN
Còn g i là h i ch ng vai – tay c a Ravault hay Stein-broker. B nh
thư ng b t đ u t t tăng d n nhưng cũng có th b t đ u đ t ng t nhanh
chóng, b nh tr i qua hai giai đo n:
A- Giai đo n sưng t y (gi ng viêm):
Kéo dài t vài tu n đ n vài tháng.
1- Bàn tay và m t ph n c ng tay: có các tri u ch ng:
- Đau nhi u và b i không v n đ ng đư c.
- Phù lan t a c bàn tay và m t ph n c ng tay.

- Da căng bóng có màu đ h ng r i chuy n sang đ tía, hơi ư t, s vào
th y nóng, có c m giác m ch đ p.
- Kh p và cơ như c ng l i khó v n đ ng.
2- Vai: Đau và h n ch v n đ ng t m c đ nh đ n m c đ n ng,
vai tr nên b t đ ng hoàn toàn (vai đông c ng).
3- Toàn thân: Không có bi u hi n nhi m khu n, không s t, không
n i h ch nách, các b ph n khác bình thư ng.
- Hình nh X quang xu t hi n mu n, sau 3 tu n th y hình nh m t Calci
không đ u, hình xương l m đ m, hình nhi u h c nh ho c hình thưa
xương lan t a (xương th y tinh), ranh gi i các xương và khe kh p
bình thư ng.
- Các xét nghi m đ u bình thư ng tr Hydroxyproline / nư c ti u tăng
nhi u.
B- Giai đo n teo: Đau gi m d n, phù b t nhưng teo d n.
1- Bàn tay: bàn tay teo, da m ng và nh n, hơi tím, lông r ng, bàn
tay ki u vu t, ngón tay qu p vào khó du i ra, c tay g p, bàn tay
c ng như g .
2- Vai: thư ng như b t đ ng nhi u g n như đông c ng nhưng
không đau.
Nh ng t n thương trên có th kéo dài vĩnh vi n không h i ph c.
3- X quang: m t Calci r t rõ, xen k v i các bè xương lành t o nên
hình s i (như đư c ch i b ng lư c).
III- H I CH NG ĐAU – LO N DƯ NG DO PH N X CHI DƯ I
Sau m t nguyên nhân phát đ ng, b nh nhân th y đau b i chân, đau
tăng d n khi n cho ph i ch ng g y m i đi đư c.
1- Bàn chân: r t hay g p, có 2 th :
- Th đau đơn thu n: đau b i c bàn chân không đi đư c. Khám lâm
sàng không th y có thay đ i gì đ c bi t. Ch p X quang có hình nh
loãng xương r i rác.
- Th đau và phù: đau b i chân không đi đư c, phù to đ nóng c bàn
chân gi ng như viêm, v n đ ng th đ ng khó vì đau và phù, ch p X
quang th y loãng xương toàn b .
2- Kh p g i: có nhi u th :

- Sưng t y nhi u d nh m v i viêm kh p g i.
- Tràn d ch kh p g i và teo cơ c ng chân.
- C ng kh p g i, teo cơ đùi và c ng chân.
- Th đau ít.
3- Kh p háng: khó phát hi n, đau và h n ch v n đ ng kh p háng, teo
các cơ đùi, X quang th y thưa xương, loãng xương tăng d n vùng
kh p háng (ranh gi i và khe kh p bình thư ng).
Ti n tri n chung c a đau – lo n dư ng chân thư ng kh i, ít khi đ
l i di ch ng. Th i gian trung bình t khi b b nh đ n khi kh i v i 2 bàn
chân là 12 tháng, v i g i là 7 tháng, háng 5 tháng. Các d u hi u lâm
sàng m t đi trư c, d u hi u X quang còn t n t i khá lâu.
IV- ĐI U TR
1- Tăng cư ng v n đ ng: ch đ ng và th đ ng đ tránh teo cơ, loãng
xương.
2- Thu c:
- Calcitonin r t có tác d ng đ h n ch tình tr ng m t Calci xương.
Tiêm b p m i ngày t 50-100 đv MRC Myacalcic, t 8 đ n 30 ngày tùy
theo m c đ n ng nh c a b nh.
- Các thu c ch n bêta: Propranolol 10mg u ng m i ngày t 3-5 viên, khi
dùng chú ý theo dõi tình tr ng h huy t áp do tư th .
- Griseofulvin: là lo i kháng sinh ch ng n m, nhưng s d ng đây
ch ng hi n tư ng r i lo n mao m ch, viên 250 mg u ng 4 viên/ngày,
sau đó gi m xu ng 2 viên/ngày.
- Thu c giãn m ch: Hydergin.
- Phong b Novocain vào h ch giao c m g c chi, tiêm Hydrocortisol vào
kh p. Dùng các thu c gi m viêm, ch ng đau.
3- S d ng các phương pháp v t lý:
- Đi n d n thu c.
- Sóng ng n.

PH N HAI
B NH KH P
CHƯƠNG 1
Đ I CƯƠNG
CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM TRONG B NH KH P
Cũng gi ng như thăm khám các b ph n khác, khám m t b nh nhân v
kh p g m h i b nh, khám th c th , ch p X quang và xét nghi m.
I- THĂM KHÁM LÂM SÀNG
A/ Khai thác các d u hi u cơ năng:
1- Đau kh p: Là tri u ch ng ch y u khi n b nh nhân đi khám b nh, có
2 đi m c n lưu ý:
- Phân bi t v i đau ph n không ph i kh p như cơ, xương, th n kinh,
thư ng b nh nhân hay ph n nh nh m là đau kh p.
- Phân bi t v i đau m i mình m y: đau không có v trí xác đ nh mà lan
t a c b máy v n đ ng (cơ xương kh p), hay g p trong các b nh
toàn thân (c m cúm, s t rét …).
C n khai thác các y u t : v trí kh p b đau, tính ch t, m c đ , hư ng
lan và s di n bi n. Ngư i ta chia đau kh p thành 2 lo i:
a- Đau do viêm (nhi m khu n, d ng, mi n d ch …): thư ng đau
liên t c, tăng nhi u v đêm, ngh ngơi b t ít.
b- Đau không do viêm (hay đau ki u cơ gi i: thoái hóa, d d ng …):
đau tăng khi v n đ ng nhi u, gi m khi ngh ngơi, gi m v đêm.
2- Các r i lo n v n đ ng:
a- D u hi u “phá g kh p”: b nh nhân th y h n ch v n đ ng khi kh i
đ ng, ph i làm m t s đ ng tác hi n tư ng h n ch này m i h t, kh p
như là b két g ph i lay chuy n vài l n m i ho t đ ng đư c. D u hi u
này hay g p trong b nh hư kh p, hư c t s ng (thoái hóa).
b- D u hi u c ng kh p vào bu i sáng: lúc m i ng d y vào bu i sáng,
b nh nhân c m th y kh p xương c ng đ , khó v n đ ng, ph i sau m t
th i gian t 1 đ n vài gi m i th y kh p m m, c đ ng d dàng, d u
hi u này thư ng bi u hi n rõ các kh p hai bàn tay, kh p g i. C ng
kh p bu i sáng là d u hi u đ c trưng c a b nh viêm kh p d ng th p.

c- H n ch các đ ng tác: tùy theo v trí kh p, tùy theo m c đ n ng nh
c a b nh mà kh p có h n ch v n đ ng ít hay nhi u, liên t c hay t ng
lúc, đư c th hi n b ng các h n ch đi l i, đ ng, ng i, ng i x m, c m
n m, giơ tay … H n ch v n đ ng do nhi u nguyên nhân khác nhau như
t n thương kh p, cơ, xương, th n kinh c n phân bi t trong ch n đoán,
h n ch v n đ ng có th h i ph c ho c không h i ph c.
3- Khai thác các bi u hi n b nh lý trong ti n s :
- Ti n s cá nhân: chú ý các ch n thương, ngh nghi p, các b nh
nhi m khu n, nhi m đ c, các thói quen, các b nh kh p …
- Ti n s gia đình: khá nhi u b nh kh p có y u t gia đình như viêm c t
s ng dính kh p, hư kh p nguyên phát, b nh gút …
B/ Tri u ch ng th c th
- Khi thăm khám ph i k t h p gi a quan sát, s n n và làm các đ ng
tác, do đó nh t thi t ph i đư c c i b qu n áo, khám các tư th
đ ng, n m, khám th t t trên xu ng, đ i chi u so sánh hai bên,
không quên khám các kh p ít đư c chú ý như kh p hàm, c đòn,
cùng ch u, kh p v …
- Thăm khám theo trình t quan sát màu da bên ngoài, nh ng thay đ i
hình thái c a kh p, các bi n d ng, các tư th b t thư ng, s n n tìm
nh ng thay đ i c a t ch c ph n m m quanh kh p, đ u xương, khe
kh p, các đi m đau, d u hi u phù n , d u hi u viêm, d u hi u có
nư c trong kh p … có th dùng thư c đo chu vi kh p đ so sánh v i
bên lành.
- Li t kê các kh p c n thăm khám, n u có th s d ng các sơ đ v trí
các kh p: c t s ng c , lưng, th t lưng, cùng c t, cùng ch u. Chi trên
v i các kh p c đòn, vai, khu u, c tay, bàn ngón tay, ngón tay g n,
ngón tay xa. Chi dư i v i các kh p háng, g i, c chân, bàn ngón
chân. Các kh p khác như kh p hàm, kh p v , sư n c, sư n c t
s ng.
- Dư i đây là nh ng t n thương th c th thư ng g p:
1- Sưng kh p: là d u hi u hay g p nh t, kh p sưng có th d th y khi
kh p nông: ngón tay, c tay, g i, c chân, khó phát hi n khi kh p
sâu như kh p háng, vai … Mu n xác đ nh c th hi n tư ng sưng
kh p ngư i ta dùng thư c dây đo chu vi và so sánh v i bên lành.
Các đ c đi m c a sưng kh p c n khai thác:

a/ V trí và s lư ng: sưng m t hay nhi u kh p, ngư i ta phân ra 3
lo i: m t kh p, vài kh p (<4), và đa kh p. Các v trí c a sưng kh p có
nhi u giá tr g i ý ch n đoán: sưng các kh p nh 2 bàn tay hay g p
trong viêm kh p d ng th p, sưng kh p bàn ngón chân cái trong b nh
gút …
b/ Tính ch t: chú ý các bi u hi n kèm theo: nóng, đ , đau, th hi n các
đ c đi m c a viêm kh p. Tính ch t đ i x ng (viêm kh p d ng th p có
viêm kh p đ i x ng, lao kh p thư ng b m t bên …) Tính ch t cân đ i
c a kh p b sưng: đ u c các bên hay l i lõm d hình …
c/ Di n bi n c a sưng kh p (viêm kh p) chia làm 4 lo i:
- Di chuy n: viêm t kh p này sang kh p khác, kh p cũ kh i hoàn
toàn, th i gian tương đ i ng n. Đây là đ c đi m c a b nh th p kh p
c p.
- Ti n tri n tăng d n: viêm m t kh p tăng d n, viêm ti p thêm các
kh p khác (kh p cũ không kh i). D u hi u này hay g p b nh viêm
kh p d ng th p.
- C đ nh: ch m t vài v trí, n ng d n lên, không sang các v trí khác:
viêm kh p nhi m khu n, hư kh p.
- Hay tái phát: b t ng đ t, kéo dài m t th i gian r i kh i, sau l i tái
phát: th p kh p c p, b nh gút c p tính, Schonlein – Henoch …
2- Bi n d ng: Là tình tr ng thay đ i hình thái ho c l ch tr c c a kh p, là
h u qu c a nh ng thay đ i c a đ u xương, di n kh p, dây ch ng,
gân và bao kh p. Bi n d ng có th kèm theo các r i lo n như l ng l o
kh p, h n ch v n đ ng ho c dính hoàn toàn.
- c t s ng bi n d ng th hi n b ng nh ng thay đ i đư ng cong sinh
lý gây nên gù, v o, quá ư n …
- Bàn tay: các bi n d ng c tay, bàn ngón và ngón tay v i các hình
thái (ngón tay hình búa, hình nút, hình ch chi, bàn tay gió th i …)
th y trong b nh viêm kh p d ng th p.
- Kh p g i: bi n d ng và l ch tr c ra ngoài.
3- H n ch đ ng tác:
- Khi thăm khám, đ đánh giá m t cách khái quát, có th yêu c u b nh
nhân làm m t s đ ng tác có tính ch t t ng h p như: đi l i, ng i xu ng
đ ng lên, co g p khu u, n m m bàn tay, cúi ng a c t s ng.

- Khi thăm khám c n phân bi t 2 lo i đ ng tác: v n đ ng ch đ ng (do
b nh nhân t làm) và v n đ ng th đ ng (do th y thu c tác đ ng).
Thư ng thì v n đ ng ch đ ng và th đ ng cùng h n ch như nhau
(do dính kh p hay t n thương đã lâu), nhưng có khi ch đ ng h n ch
mà v n đ ng th đ ng v n ti n hành đư c.
- Đ i v i t ng kh p, ph i ti n hành làm t t c các đ ng tác và so sánh
v i bên lành, ho c so sánh v i ngư i bình thư ng. Có 3 đ ng tác cơ
b n cho đa s các kh p là: g p du i, nghiêng hai bên (khép gi ng) và
quay (sang 2 bên), m t s kh p có th đơn gi n hơn (kh p g i) hay
ph c t p hơn (kh p vai).
- Đ c th hóa m c h n ch v n đ ng ngư i ta s d ng các thư c đo
góc và đánh giá góc v n đ ng, so sánh v i ngư i bình thư ng.
M t vài s li u bình thư ng:
+ Kh p c tay: g p 90o
, du i 80o
, gi ng 20o
, khép 30o
.
+ Kh p háng: g p 130o
, du i c 35o
, quay 30o
, khép 30o
, gi ng 60o
…
- Dính kh p: đư c bi u hi n b ng h n ch v n đ ng nhi u, c ch đ ng
và th đ ng, mu n xác đ nh tình tr ng dính kh p c n ch p phim X
quang.
4- Các d u hi u th c th khác:
a- Tràn d ch kh p: Thư ng ch th y kh p g i, đư c th hi n b ng
các d u hi u b p b nh xương bánh chè, các kh p khác khi tràn d ch khó
th y hơn như kh p vai, kh p háng, c chân. Nhi u khi ph i ch c dò m i
xác đ nh đư c hi n tư ng tràn d ch.
b- D u hi u l ng l o kh p: các kh p l ng l o th hi n b ng các đ ng
tác vư t quá m c bình thư ng, nh t là nh ng v n đ ng th đ ng, l ng
l o kh p thư ng là h u qu c a các t n thương giãn, đ t các dây ch ng,
gân, bao kh p … thư ng g p trong b nh kh p do m t c m giác sâu
(b nh Tabès, b nh xơ c t bên teo cơ), b nh lo n s n s n xương
Morquio, di ch ng c a m t s trư ng h p viêm kh p d ng th p …
nhưng cũng có th là tình tr ng sinh lý.
c- D u hi u l c r c, l o s o kh p: b nh nhân có th t c m th y khi
v n đ ng ho c do th y thu c phát hi n khi thăm khám, có th g p trong
các tình tr ng hư kh p (do m t s n c a kh p b thoái hóa, do các m nh
s n rơi vào kh p), nói chung ít giá tr trong ch n đoán.
d- Nh ng thay đ i ngoài da và ph n m m quanh kh p: nhi u khi có
giá tr giúp cho ch n đoán:

- S o và l rò ch y m , d ch: g p trong lao kh p, viêm kh p m , gút mãn
tính.
- Kh i abcès l nh c nh c t s ng, kh i u kén nư c vùng khoeo chân.
- Các h t, u, c c đ c hi u quanh kh p: h t Meyne trong th p kh p c p,
h t dư i da c a b nh viêm kh p d ng th p, h t Tophi trong b nh gút
mãn tính.
- Hi n tư ng teo cơ: nh ng b nh kh p có di n bi n kéo dài (nhi u tu n)
đ u gây nên tình tr ng teo cơ, teo cơ đây là do v n đ ng ít ho c b t
đ ng, do đó có th h i ph c hoàn toàn. Teo cơ ng v i các kh p t n
thương, ví d teo cơ mông và đùi khi t n thương kh p háng, teo các cơ
c nh c t s ng trong b nh viêm c t s ng dính kh p, teo các cơ mu bàn
tay trong viêm kh p d ng th p.
C/ Bi u hi n toàn thân và các d u hi u liên quan
1- Chú ý các đ c đi m chung:
- Gi i và tu i: khá nhi u b nh kh p có liên quan đ n gi i và tu i như
th p kh p c p, viêm kh p d ng th p, viêm c t s ng dính kh p, b nh
gút …
- Cơ đ a: m t s b nh kh p hay g n v i m t s cơ đ a như béo b u, đái
tháo đư ng, xơ v a đ ng m ch thư ng cùng c i b nh gút, thoái hóa
kh p … B nh t o keo hay g p các cơ đ a d ng.
- Tính ch t di truy n c a m t s b nh: b nh viêm c t s ng dính kh p,
viêm kh p d ng th p, b nh gút …
2- Nh ng bi u hi n toàn thân: M t s b nh kh p nh hư ng nhi u đ n
toàn th tr ng như b nh Lupus ban đ h th ng, viêm kh p nhi m
khu n … Chú ý đ n các d u hi u s t, tình tr ng g y, sút cân …
3- Thăm khám các b ph n liên quan: Thăm khám toàn thân, chú ý t t c
các b ph n đ i v i b nh nhân b b nh kh p là đi u c n thi t, có r t
nhi u b nh n i khoa có d u hi u kh p và cũng là m t s b nh kh p
có bi u hi n hay bi n ch ng n i t ng.
a/ Tim m ch: T n thương tim th y trong b nh th p kh p c p, các b nh
t o keo … Ngư c l i trong b nh Osler b nh nhân có tri u ch ng sưng
đau kh p.
b/ Ph i: Các kh i u ph qu n có th có d u hi u viêm kh p (h i ch ng
Pierre Marie), b nh b i than ph i hay k t h p v i viêm đa kh p mãn tính
(h i ch ng Caplan).

c/ Th n kinh: Các b nh c a kh p c t s ng có th có các bi n ch ng th n
kinh: ép t y, chèn ép r và dây th n kinh. B nh th n kinh có m t c m
giác sâu gây l ng l o kh p (Tabès).
d/ Ngoài da: Viêm kh p g p trong b nh t o keo, b nh v y n n, b nh
phong.
e/ Các b ph n khác: Các t n thương m t (viêm k t m c, viêm m ng
m t), các b nh tiêu hóa (viêm đ i tr c tràng ch y máu, viêm gan), các
b nh v máu và cơ quan t o máu (Hemophilie, Leucemie …) đ u có th
có các d u hi u kh p.
II- THĂM DÒ XÉT NGHI M TRONG CÁC B NH KH P
A/ Đ i cương:
Xét nghi m c n lâm sàng đư c ng d ng trong các b nh kh p ch y u
đư c th c hi n v i máu và d ch kh p. Các xét nghi m này g m các h i
ch ng chính như sau:
B/ Lâm sàng:
1- H i ch ng viêm:
- T c đ l ng máu tăng.
- Protein C ph n ng (CRP: Creactive Protein) tăng.
- Fibrin và Fibrinogen tăng.
- Tăng các Globuline huy t thanh.
- H i ch ng thi u máu do viêm.
+ Thi u máu h ng c u nh .
+ Ferritin tăng.
+ T c đ máu l ng tăng.
2- H i ch ng mi n d ch:
- Tìm y u t d ng th p.
- Tìm kháng th kháng nhân.
- Tìm ph c h p mi n d ch.
- Các y u t khác: b th , Interleukin, TNFγ …
- Đ nh nhóm HLA.
C/ Các xét nghi m máu
1- Thăm dò h i ch ng viêm:

- T c đ máu l ng tăng: Là m t xét nghi m quan tr ng đ xác đ nh quá
trình viêm kh p, theo dõi ti n tri n c a b nh và đáp ng đi u tr b nh
kh p.
T c đ máu l ng tăng là tri u ch ng quan tr ng trong h i ch ng viêm.
T c đ máu l ng tăng trong các b nh kh p có viêm, nhi m khu n ho c
u (viêm kh p d ng th p, viêm c t s ng dính kh p, gút, b nh h th ng,
b nh đa u t y xương (Kahler), ung thư nguyên phát ho c th phát …
- Protein C ph n ng (CRP - Creactive Protein): Vai trò như t c đ l ng
máu, song thay đ i nhanh và nh y hơn. Protein C ph n ng (CRP) là
m t trong các ch t thu c pha ph n ng nhanh, xu t hi n s m và tăng
cao trong các ph n ng viêm kh p. Các phương pháp xác đ nh CRP:
các test ch n đoán nhanh (quicks test), phương pháp h p th enzyme
mi n d ch ELISA.
- Fibrin và Fibrinogen tăng là các Protein tăng trong quá trình viêm, hi n
ít làm do có các marquer khác nh y hơn.
- Thăm dò Protein huy t thanh.
- Đi n di Protein huy t thanh:
- Tăng γ globuline huy t thanh, gi m albumine tương đ i: h i ch ng viêm
do các quá trình viêm do nguyên nhân mi n d ch.
N ng đ Protein huy t thanh và t l m i lo i
Đi n di Protein huy t thanh
Các Protein
Đơn v : g/l
T l so v i Protein toàn ph n
(%)
Protein
toàn ph n
65 - 80
Albumine 40 - 50 50 - 60
Các Globuline 25 - 30 40 - 50
α 1 2 - 5 3 - 6
α 2 6 - 8 6 - 12
β 6 - 9 6 - 15
γ 8 - 14 15 - 21

2- Các thăm dò mi n d ch:
- Y u t d ng th p (RF): có b n ch t là 1 globuline mi n d ch có ch c
năng kháng th , thư ng là IgM, m t s ít trư ng h p RF có th là IgG
ho c IgA. Y u t d ng th p có tính ch t kháng đ c hi u v i phân đo n
Fc c a globuline mi n d ch IgG. Y u t d ng th p là 1 t kháng th
đư c t ng h p trong đáp ng mi n d ch c a m t s b nh lý kh p. Y u
t d ng th p RF có t l dương tính cao b nh viêm kh p d ng th p
(75 - 90%), Lupus ban đ h th ng (30%), xơ c ng bì (15 - 20%).
Nguyên lý c đi n c a phương pháp xác đ nh RF là ph n ng ngưng
k t th đ ng gi a RF và IgG ngư i g n trên h ng c u ngư i, c u, th
(ph n ng Waaler – Rose) ho c h t nh a Latex. Hi n nay đã có nhi u
phương pháp huy t thanh khác đ xác đ nh và đ nh lư ng RF s d ng
trong lâm sàng: Bentonite flocculation, nephelometry, ELISA, mi n d ch
phóng x …
T l y u t d ng th p RF đư c phát hi n trong m t s b nh
Tên b nh T l RF + (%)
Viêm kh p d ng th p 75 – 90
H i ch ng Gougerot – Sjogren 80 – 90
Lupus ban đ h th ng 30
Xơ c ng bì toàn th 15 – 20
Viêm kh p thi u niên th đa kh p 10 – 15
Ngư i bình thư ng trên 60 tu i 2 – 25
Ngoài ra y u t d ng th p còn có th đư c phát hi n m t s b nh
như sau:
+ B nh nhi m trùng: viêm n i tâm m c Osler, giang mai, lao, h i.
+ B nh lý ph i: b i ph i, xơ ph i tiên phát.
+ B nh lý gan m t: viêm gan, xơ gan m t tiên phát, viêm gan virus …
+ B nh máu đa globuline huy t thanh, u lympho …
- Kháng th kháng nhân: là các globulin mi n d ch có vai trò t kháng
th kháng l i các thành ph n c a nhân t bào. Kháng th kháng nhân
có giá tr ch n đoán trong các b nh h th ng. Có nhi u lo i Kháng th
kháng nhân, giá tr c a m i lo i đư c tóm t t như sau:

T l % kháng th kháng nhân (ANA) và kháng th kháng các
thành ph n c a nhân trong m t s b nh
B nh
Anti -
nuclear
Anti -
dsDNA
Anti -
Sm
Anti -
RNP
Anti -
Ro(SSA)
Anti -
La(SSB)
Lupus (SLE) 95 20 – 30 30 30 – 50 30 15
Sjogren 75 < 5 0 10 10 5
Ra 15 < 5 0 10 10 5
Xơ c ng bì 50 0 0 30 5 1
SLE do
thu c
100 0 < 5 < 5 < 5 0
Các phương pháp xác đ nh Kháng th kháng nhân mi n d ch huỳnh
quang gián ti p, mi n d ch huỳnh quang tr c ti p, mi n d ch phóng x ,
ELISA, phương pháp Farr (t l anti-DNA liên k t b ng v i th tích c a b
th không ho t hóa trong huy t thanh và chu i đôi DNA ds-DNA c a
Escherichia coli …). Các k thu t này có đ nh y và đ đ c hi u khác
nhau tùy vào t ng cơ s xét nghi m.
- B th : H th ng b th bao g m trên 18 protein huy t thanh gi vai
trò quan tr ng trong h th ng mi n d ch c a ngư i. B th tham gia vào
quá trình hình thành ph c h p mi n d ch trong cơ th . S ho t hóa h
th ng b th do các ph c h p mi n d ch ho c polysaccharide có th
x y ra theo con đư ng c đi n ho c đư ng nhánh. Lư ng b th gi m
trong các b nh có hình thành ph c h p mi n d ch như b nh Lupus,
b nh viêm kh p d ng th p …
Các k thu t xác đ nh n ng đ b th huy t thanh: xác đ nh đ tan máu
c a b th toàn ph n (đo b ng đơn v CH50), k thu t khu ch mi n
d ch.
Bình thư ng 42,5 đơn v CH50.
- Tìm ph c h p mi n d ch lưu hành trong huy t thanh.
- Các k thu t huy t thanh khác.
3- Các xét nghi m trong h i ch ng Antiphospholipid:
+ Xét nghi m BW-Wasserman: dương tính các b nh nhân Lupus có
h i ch ng Antiphospholipid. G i là dương tính gi , vì các xét nghi m
tìm ki m s có m t c a giang mai đ u âm tính.

+ Kháng th Cardiolipin.
+ Kháng th ch ng đông Lupus (lupus anticoagulant):
amtiprothrombinase.
4- Các xét nghi m ch ng t có nhi m liên c u:
Hi u giá antistreptolysine (ASLO) có giá tr h tr ch n đoán và theo
dõi ti n tri n c a b nh th p kh p c p.
5- T bào Hagraves – T bào LE (Lupus Erythemateur):
Là các đ i th c bào có thành ph n đ ng nh t gi a, có t l cao
máu b nh nhân Lupus và m t s b nh khác, hi n nay ít ng d ng trên
lâm sàng do đ nh y và đ đ c hi u th p.
6- Nhóm HLA (Human Leukocyte Antigen):
Nhóm HLA là m t kháng nguyên b ch c u c a h th ng hòa h p t
ch c, có nhi u dư i nhóm. M i dư i nhóm có m i quan h ch t ch v i
m t s b nh khác nhau.
K thu t xác đ nh HLA: k thu t đ c t bào Terasaki, k thu t phân
tích gen ...
Nhóm HLA và m i quan h v i m t s b nh
B nh Nhóm HLA T l (%)
Viêm c t s ng dính kh p B27 90
H i ch ng Reiter - 70 – 80
Viêm kh p ph n ng - 50 – 90
Viêm kh p v y n n - 53
Viêm kh p d ng th p DR4 20 – 50
Viêm kh p thi u niên th đa kh p DR5 20
Lupus ban đ h th ng DR3 – DR4 48
Lupus do Hydralazine DR4 73
H i ch ng Gougerot-Sjogren B8, DRW52 58 – 80

7- Các thăm dò huy t h c và sinh hóa khác:
+ Công th c máu:
H i ch ng thi u máu: m t s b nh nhân viêm kh p d ng th p,
Lupus ban đ h th ng có th thi u máu do tình tr ng viêm kh p.
Ngoài ra, n u thi u máu h ng c u nh , c n ph i tìm nguyên nhân m t
máu (ch y máu đư ng tiêu hóa ..)
S lư ng b ch c u và ti u c u: gi m s lư ng b ch c u là tiêu
chu n ch n đoán trong b nh Lupus ban đ h th ng. Ngoài ra còn có
th có các tri u ch ng kèm theo: gi m s lư ng ti u c u, thi u máu
huy t tán, trong quá trình đi u tr thu c c ch mi n d ch trong m t s
b nh kh p, n u s lư ng BC dư i 1,5x109
c n ng ng các thu c này.
Tăng s lư ng BC g p trong tình tr ng nhi m khu n k t h p ho c
trong b nh viêm kh p nhi m khu n, b nh Still’s (s lư ng BC có th
trên 1,5x109
/l).
+ Các xét nghi m sinh hóa khác:
Đ nh lư ng acid uric: tăng acid uric máu thư ng kèm theo các r i
lo n chuy n hóa khác: đư ng, m . C n phân bi t tình tr ng tăng acid
uric máu v i b nh Gút (b nh Gút là có bi u hi n lâm sàng).
Enzyme cơ: các enzyme tăng trong quá trình h y ho i cơ:
Creatinine phosphokinase (CPK), Cholinesterase, Aldolase,
Transaminase … r t c n thi t cho ch n đoán và theo dõi đi u tr các
b nh lý cơ.
Đi n cơ: có giá tr phân bi t t n thương cơ do nguyên nhân th n
kinh ho c cơ mà không cho phép ch n đoán xác đ nh lo i b nh cơ gì.
C/ Xét nghi m d ch kh p
Các thông tin v d ch kh p có th giúp cho th y thu c ch n đoán b nh.
Ch c hút d ch kh p không nh ng là 1 phương pháp đ ch n đoán mà còn
là 1 phương pháp đi u tr b nh kh p có hi u qu . Ch đ nh xét nghi m d ch
kh p khi có viêm kh p và tràn d ch kh p do b t kỳ m t nguyên nhân nào
(nhi m khu n, ch n thương, viêm không đ c hi u …). Không có ch ng ch
đ nh tuy t đ i. Th n tr ng trong trư ng h p r i lo n ch y máu và đông máu.
Ph i đ m b o vô trùng tuy t đ i. D ch kh p c n ph i đư c xét nghi m trong
vòng 8 gi nhi t đ phòng và trong 24 gi n u b o qu n d ch nhi t đ
4 – 8o
C.
Các xét nghi m d ch kh p bao g m:
1- Xét nghi m đ i th :

- S lư ng: d ch kh p g i bình thư ng kho ng 1 – 4 ml. Trư ng h p
kh p b viêm ho c tràn d ch do nguyên nhân nào đó, s lư ng d ch
kh p tăng nhi u, đôi khi t i 60 – 80 ml t i m t kh p g i.
- Màu s c d ch kh p: d ch kh p bình thư ng trong su t, màu vàng nh t,
khi viêm d ch kh p có màu vàng đ m, vàng ánh xanh ho c màu đ khi
có ch y máu kh p. D ch kh p c a viêm kh p d ng th p đôi khi đ c
như nư c d a.
- Đ trong: d ch kh p bình thư ng trong su t, đ t ng nghi m ch a d ch
kh p lên t báo, có th v n đ c đư c các ch đ ng sau. D ch kh p b
viêm thư ng đ c, d ch kh p trong b nh viêm kh p d ng th p đôi khi b
đ c như nư c dưa. D ch kh p m đ c như nư c vo g o.
- Đ nh t: d ch kh p bình thư ng có đ nh t như lòng tr ng tr ng, t
bơm tiêm nh xu ng, có th t o thành 1 dây dài kho ng 2-3 mm, khi
viêm đ nh t gi m (không nh thành dây như d ch kh p bình thư ng
mà có th nh thành gi t như gi t nư c).
- Test Mucin (Mucin clot): cho vào ng nghi m 1ml d ch kh p và 3 ml
acid acetic 2%, n u d ch kh p bình thư ng c c mucine đư c t o thành
d i r n ch c và không tan, n i trên m t nư c và nư c bên dư i trong
v t. Trư ng h p d ch kh p viêm, c c mucine không còn ch c và to như
bình thư ng mà b “b ” ra, tan ra khi l c và nư c b đ c. D ch kh p
càng viêm, c c mucine càng nh và nư c càng đ c. Xét nghi m này
hi n nay ít ng d ng trên lâm sàng vì có th đ nh lư ng đư c lư ng
mucine trong d ch kh p.
2- Xét nghi m vi th :
- Đ m s lư ng t bào d ch kh p.
- Xác đ nh thành ph n t bào d ch kh p: trong d ch kh p c a các b nh
kh p viêm, s lư ng t bào d ch kh p BCĐN r t cao, t l t bào trung
tính cũng r t cao, song không có nghĩa là viêm kh p nhi m khu n.
Viêm kh p nhi m khu n: BCĐNTT thoái hóa (t bào m ), t bào hình
nho trong b nh viêm kh p d ng th p.
T bào mang d ch vùi trong d ch kh p c a b nh Reiter.
- Xác đ nh các vi tinh th (urat sodium, phosphat calci b ng kính hi n vi
phân c c).
- Xét nghi m vi khu n.
Nhu m Gram, nhu m Giemsa

Nuôi c y trên các môi trư ng tìm vi khu n
Xét nghi m ELISA, PCR ch n đoán b nh lao kh p, nhi m Chlamydia.
- Các xét nghi m khác.
Tìm y u t d ng th p RF trong d ch kh p.
Đ nh lư ng Protein, Glucose, b th , acid uric … hi n nay các xét
nghi m này ít áp d ng trên lâm sàng.
Phân tích d ch kh p trong m t s b nh
B nh
Protid
(g/l)
Mucine
test
T bào
/ ml
Công
th c
Vi
khu n
Tinh
th
Y u t
RF
Bình
thư ng
< 25 (−) < 500 H n h p − − −
Thoái
hóa
< 25 (−) < 500 Đa nhân − − −
Viêm
kh p
< 25 (+) Đa nhân − − −
VKDT < 25 (+)
>
10.000
-
15.000
Đa nhân
Ragocyte
− − +
Gút < 25 (+)
>
10.000
-
20.000
Đa nhân − + −
Viêm
kh p
m
< 25 (+)
>
10.000
-
20.000
Đa nhân
thoái hóa
VK − −
Lao
kh p
< 25 (+) >5.000 Lympho VK − −

D/ Mô b nh h c
Đ xét nghi m mô b nh h c, ngư i ta s d ng các k thu t sinh thi t:
sinh thi t “mù”, sinh thi t qua n i soi, sinh thi t m … sinh thi t xương
thư ng ph i ti n hành dư i màn tăng sáng.
- Sinh thi t màng ho t d ch: Sinh thi t màng ho t d ch giúp cho ch n
đoán b nh viêm kh p d ng th p, viêm màng ho t d ch th lông n t s c
t , lao màng ho t d ch.
- Sinh thi t da: có giá tr trong ch n đoán xác đ nh b nh xơ c ng bì, b nh
Lupus ban đ h th ng.
- Các sinh thi t khác: sinh thi t th n trong b nh Lupus ban đ h th ng,
sinh thi t tuy n nư c b t trong h i ch ng Sjogren, sinh thi t xương đ
ch n đoán b nh lao xương kh p, K xương nguyên phát ho c th phát,
b nh Paget và m t s b nh xương khác.
E/ N i soi kh p
N i soi kh p là m t th thu t cho phép quan sát tr c ti p kh p nh h
th ng th u kính v i ngu n ánh sáng l nh qua m t ng d n nh . Hình nh
đư c phóng đ i nhi u l n và có th nhìn trên màn hình. Do đó, ta có th
ch n đoán và đi u tr , ch p ghi l i hình nh … mà không ph i b c l toàn b
kh p.
N i soi kh p l n đ u đư c ti n hành vào năm 1918, đ n nay đã nhanh
chóng phát tri n v i các lo i n i soi ch n đoán và n i soi can thi p. Ngoài
ra, n i soi kh p còn đư c ch đ nh nh m m c đích đánh giá s ti n tri n và
k t qu đi u tr n i khoa ho c ki m tra hi u qu sau các th thu t trên.
N i soi kh p đư c th c hi n v i nhi u kh p: g i, vai, khu u, c tay, c
chân và các kh p nh ngón tay … trong đó ph bi n nh t là kh p g i. Đây
là m t th thu t g n, nh , ít gây tai bi n, tránh đư c m l n, rút ng n th i
gian ph c h i ch c năng kh p.
1- Ch đ nh c a n i soi kh p:
Nh n i soi kh p g i, ch n đoán lâm sàng đư c kh ng đ nh trong
70,6%, soi kh p thay đ i ch n đoán c a lâm sàng trong 20% trư ng h p.
a- Giá tr ch n đoán c a n i soi kh p g i:
Ch n đoán các viêm kh p, đ c bi t hi u qu v i viêm 1 kh p (kh ng
đ nh ch n đoán trong 50% trư ng h p nh hình nh đ i th , vi th và
c y tìm vi khu n. Có th ch n đoán các b nh sau:
- Viêm màng ho t d ch th lông n t s c t , viêm kh p d ng th p.

- Viêm màng ho t d ch do lao, do vi khu n.
- Thoái hóa kh p.
Ch n đoán các t n thương khác:
- B nh lý s n chêm: u s n, ch n thương, thoái hóa …
- B nh lý dây ch ng: ch n thương …
b- Đi u tr n i khoa m t s b nh lý kh p g i: r a khoang kh p, ch đ nh
đ i v i:
- Thoái hóa kh p
- Viêm kh p d ng th p
- Viêm kh p m .
c- Đi u tr ngo i khoa v i n i soi kh p g i:
- L y các d v t trong kh p, c t các u có cu ng.
- S a ch a các v t n t r n s n kh p, tái t o, ph c h i dây ch ng.
- C t b màng ho t d ch, g t giũa, s a ch a mâm chày.
- S a ch a s n chêm: m t ph n, bán ph n và hoàn toàn.
d- N i soi các kh p khác:
Ch đ nh v i các kh p c chân, khu u, c tay, vai và các kh p nh
ngón tay.
- Ch n đoán các gãy v xương s n khó ch n đoán b ng X quang, các d
v t.
- Đi u tr n đ nh kh p.
- Viêm màng ho t d ch (ch n đoán và đi u tr ). C t màng ho t d ch do
viêm ho c u lành tính.
2- Ch ng ch đ nh: các b nh lý r i lo n đông máu, ch y máu.
III- CÁC PHƯƠNG PHÁP CH N ĐOÁN B NG HÌNH NH
Có nhi u phương pháp ch n đoán hình nh khác nhau đư c áp d ng
trong thăm dò các b nh xương kh p n i khoa bao g m:
A/ Các phương pháp ch p:
1- Ch p X quang quy ư c (XQ thương quy)
Hình nh X quang đư c t o ra như sau: chùm tia X đư c phát ra,
xuyên qua cơ th ngư i và b h p th m t ph n. Ph n b h p th này t l

thu n v i chi u dày, t tr ng và s nguyên t c a vùng b xuyên qua. Khi ra
kh i cơ th , chùm tia X b suy gi m không đ ng đ u và có th ghi l i đư c
b i các h th ng khác nhau.
Trong X quang thư ng quy, phim ch p X quang là bi u hi n c a s
h p th c a chùm tia X sau khi xuyên qua cơ th : đ đen c a phim thay đ i
t l ngh ch v i s h p th tia X; do đó m t đ m t t ch c đư c bi u di n
trên thang nhìn màu xám, có 4 lo i m t đ mà đ trong s gi m d n như
sau: khí, m , nư c và xương. Như v y, t ch c khí thì r t sáng (có màu đen
trên phim XQ dương b n) và t ch c xương thì r t m (có màu tr ng trên
phim XQ dương b n).
Tùy theo t ng kh p mà có tư th th ng, nghiêng, ch ch ho c các tư
th đ c bi t khác.
2- Ch p X quang v i thu c c n quang, khí:
Nh m tăng đ tương ph n c a các ph n không c n quang
(arthrographie): phát hi n đ t gân (kh p vai, kén Baker), s n chêm (ch p
khí).
3- Ch p bao r c n quang (Sacco – radiculographie):
Ch p bao r c n quang cho phép nhìn rõ r th n kinh c a m t đo n
t y nh tiêm vào khoang dư i nh n m t ch t c n quang. Các ch ph m
thư ng dùng hi n nay thư ng là các s n ph m có ch a Iode, hòa tan trong
nư c, có th t h p th không b ion hóa: đó là Metrizamid (Amipaque)R
,
Iopamidol (Iopamiron)R
. Các thu c này có th dùng đ i v i m i đo n t y.
B nh nhân ph i n m t i b nh vi n ít nh t 24 gi .
Đ i v i vùng th t lưng cùng, ch p bao r c n quang đư c ch đ nh
trong các trư ng h p ch n đoán nguyên nhân đau ki u r không đi n hình
chi dư i, h p ng s ng, đau th n kinh t a gây li t, h i ch ng đuôi ng a
ho c nghi ng u n i t y.
4- Ch p t y c n quang (Myelographie):
Ch p bao r cho phép nhìn rõ toàn b ho c m t đo n t y và khoang
c nh t y nh tiêm vào khoang dư i nh n m t ch t c n quang hòa tan trong
nư c không b ion hóa. Nh các ch t m i này mà không c n dùng đ n các
ch t c n quang Lipid hóa ho c khí đ ch p như trư c.
Đ i v i vùng c t s ng th t lưng thư ng đư c ch đ nh trong các
trư ng h p ép t y ho c ép nón cùng, đau lưng ho c đau r đi u tr không
k t qu , nguyên nhân chưa đư c xác đ nh. Do giá ti n không cao, nên ch p
t y c n quang đư c dùng nhi u các nư c đang phát tri n, song đây là 1
thăm dò ch y máu, gây đau nên còn nhi u h n ch .

5- Ch p c t l p thông thư ng (Tomographie):
Đư c s d ng t 1930 nh m phát hi n các t n thương nh sâu
trong các xương ho c đ t s ng.
6- Ch p khô (Xeroradiographie):
Làm n i b t các bè xương và các ph n m m quanh kh p, d phát
hi n các b nh có r i lo n c u trúc xương (Paget).
7- Ch p đ ng m ch c n quang (Angiographie):
Ch đ nh v i các vùng c t s ng và quanh kh p, phát hi n u m ch
(angiome) ho c các u có tăng sinh m ch máu.
B/ Siêu âm (t 1958)
K thu t hình nh không dùng đ n tia X. Sóng siêu âm có m t s đ c tính:
- Trong m t môi trư ng đ ng nh t, chùm siêu âm truy n đi theo đư ng
th ng và cư ng đ gi m d n theo bình phương kho ng cách. Siêu âm
g n như truy n đi hoàn toàn trong nư c.
- Trong m t môi trư ng không đ ng nh t, sóng siêu âm g p môi trư ng
có âm tr khác s cho sóng ph n x theo m t góc b ng góc t i. Sóng
ph n x g i là sóng d i l i (echo).
T l sóng d i l i càng tăng n u âm tr (acoustic impedance) c a 2 môi
trư ng chênh l ch nhau càng l n. Đó là trư ng h p siêu âm g p
xương, vôi ho c không khí, chùm siêu âm g n như ph n x hoàn toàn.
- D a trên nguyên lý t n su t năng lư ng phát ra càng l n, đ h p th
c a mô càng nhi u, đ đ m xuyên qua mô càng th p. Như v y v t n
s , n u như đ thăm dò các t ng sâu trong b ng và l ng ng c c n
đ u dò 3,5 MHz, thì đ u dò đ thăm dò hình thái xương kh p c n đ t
5 - 7,5 MHz ho c cao hơn n a.
- Dùng m t đ u dò v a phát v a thu siêu âm, ta ch nh n đư c nh ng
sóng ph n x vuông góc v i đ u dò, m t ph n l n echo khác s đi theo
các hư ng khác nhau và chùm siêu âm s suy y u. Mu n thu đư c
hình nh siêu âm có đ phân gi i cao (hình nh đ p), c n 2 đi u ki n:
+ T n s c a đ u dò phù h p v i đ sâu c a mô c n thăm dò.
+ Đ khu ch đ i (nh m m c đích tăng tr giá các sóng echo xa) ph i
đư c đi u ch nh cho thích h p.
Các k thu t khám siêu âm chia ra: ki u A (Amplitude), ki u B
(Brightness), ki u TM (Time Motion) và ki u D (Dynamic), trong đó thi t

b siêu âm c t l p ki u B r t thích h p và thu n ti n cho khám xét ph n
m m.
Tóm l i, đ thăm dò các c u trúc ph n m m nông như ph n m m
xương kh p, da … c n dùng các đ u dò có các đ c đi m sau:
- Đ phân tán cao, vì các c u trúc thăm dò có kho ng cách nh .
- Đ phân tán đ ng nh t t da cho đ n đ sâu 5 – 6 cm.
- Th c hi n d dàng đ đ m b o đánh giá đư c h t t n thương.
- Đ r ng c a trư ng đ đ phân bi t rõ các c u trúc.
Như v y, h p lý nh t là dùng đ u dò quét v i t n s ít nh t 5 – 7,5 MHz
ho c cao hơn n a càng t t. Có tác gi dùng đ u dò t 20 đ n 30 MHz,
c n thi t ph i đ t đư c tiêu c c cơ h c có đ sâu 3 – 4 cm theo chi u
dày c a m t ph ng c t, và m t tiêu c c đi n t theo tr c quét đ đ t
đư c đ phân tán có đ đ ng nh t t i đa có th đ t đư c trong toàn b
trư ng thăm dò.
Đi m qua m t s b nh lý có ph n m m có th thăm dò b ng siêu âm:
- Các b nh c a cơ: abcès cơ, b nh lý cơ (myophathie), b nh Duchesne,
thi u máu c c b cơ, các u cơ (lành ho c ác tính), thoái hóa xơ, thoái
hóa m .
- B nh lý v gân: viêm gân, đ t gân (r t giá tr v i các trư ng h p viêm
quanh kh p vai).
- B nh lý bao kh p và kh p: u nang màng ho t d ch, kén thanh m c,
nhi m khu n kh p và kén thanh m c kh p, phát hi n tr t kh p háng
tr m i đ và nhũ nhi
- B nh lý các b ph n khác: đ dày c a da và mô dư i da đ ch n đoán,
theo dõi và đ tiên lư ng b nh xơ c ng bì toàn th .
C/ Ch p c t l p vi tính (Tomodensitometrie)
Dùng máy vi tính đ x lý k t qu do s h p th c a chùm tia X, có th
phát hi n t n thương s m và nh c a xương và s n kh p. Ngoài nh ng
thay đ i v gi i ph u h c bình thư ng, t n thương đư c nh n bi t b i th
tích c a nó và b i t tr ng so sánh v i t tr ng bi t s n c a c u trúc bình
thư ng. Như v y, t n thương s làm gi m, đ ng ho c tăng t tr ng ch p c t
l p vi tính cho phép đo t tr ng t n thương theo đơn v Hounsfirl nên bi t
đư c đó là m (100 đv), d ch (0-20), đ c (30-90), máu t tr ng tăng lên sau
khi tiêm thu c c n quang tan trong nư c.

Phương pháp cho phép phát hi n chính xác hình thái t n thương. Đ c
bi t các t n thương v xương.
D/ Ch p nh p nháy đ (Scintigraphie)
Dùng đ ng v phóng x và ch p nhi t cũng đư c x p vào các phương
pháp ch n đoán b ng hình nh. Thư ng dùng technetium pyrophosphate 99
(ho c gallium citrate trong trư ng h p phát hi n các nhi m trùng, b i tính
đ c hi u t t nh t c a gallium). Đ c bi t ích l i trong các phát hi n ung thư
không rõ ngu n g c, phương pháp cho bi t t n thương có lưu lư ng máu
đ n nhi u hay ít.
E/ Ch p c ng hư ng t (MRI)
Nguyên lý c ng hư ng t : các phân t H2 có nhi u trong cơ th ngư i
khi đư c đ t trong m t t trư ng m nh và đư c kích thích b ng m t sóng
vô tuy n đi n có t n s thích h p s phát ra tín hi u, m t h th ng tin h c
hi n đ i s bi n các tín hi u trên thành hình nh (không dùng tia X), thu
đư c nh theo 3 m t ph ng trong không gian. Như v y, t o nh b ng c ng
hư ng t g m 5 bư c cơ b n:
1- Đ t ngư i b nh vào m t t trư ng m nh.
2- Phát sóng radio.
3- T t sóng radio.
4- T ngư i b nh s phát ra nh ng tín hi u. H th ng máy ghi l i
nh ng tín hi u đó.
5- D ng l i nh b ng các tín hi u thu đư c.
Phương pháp cho phép phát hi n chính xác t n thương v hình thái và
c u trúc, đ c bi t t n thương ph n m m (dây ch ng, s n chêm, t y s ng
….) nh vào 2 khái ni m chính là T1 và T2 (T1: th i gian thư du i d c và T2:
th i gian thư du i ngang).
T1 và T2 ph thu c vào 2 y u t chính là lo i c u trúc trong cơ th và t
l c c a t trư ng bên ngoài. V y lo i t ch c khác nhau thì có th i gian thư
du i khác nhau.
Ví d : nư c/d ch: T1 và T2 cùng dài, m : T1 và T2 ng n hơn so v i c a
nư c. Các t ch c ch a nhi u nư c có T1 và T2 dài, ph n l n các c u trúc
b nh lý đ u ch a nhi u nư c hơn c u trúc lành, nên có kh năng phân bi t
đư c hai lo i c u trúc sinh và b nh lý theo T1 và T2.
Ta có th tóm t t như sau:
- T1 dài hơn T2.

- T1 thay đ i theo t trư ng bên ngoài: t trư ng m nh thì T1 dài hơn.
- Đ i v i T1 đã x lý, T1 c a t ch c càng ng n, tín hi u càng l n.
Theo cư ng đ c a tín hi u, cư ng đ gi m d n t màu tr ng (l n nh t)
sang màu đen (nh nh t). Các t ch c có th đư c x p như sau:
Tr ng
- M
- T y xương
- M ch máu dòng ch y ch m
- S n
- Gân, dây ch ng
- V xương
- Khí
Đen
V i hình nh đã x lý T2, T2 c a t ch c dàng dài, tín hi u càng l n.
Theo cư ng đ c a tín hi u, cư ng đ gi m d n t màu tr ng (l n nh t)
sang màu đen (nh nh t). Các t ch c có th đư c x p như sau:
Tr ng
- D ch và m ch máu dòng ch y ch m
- M
- T y xương
- Cơ
- Gân và dây ch ng
- V xương
- Khí
Đen
Xương có th coi như m t thành ph n bao g m Calci (không có tín
hi u), m , nư c và Protein (t y xương, m ch máu). Tùy theo các ch t ch a
trong xương v i t l nhi u hay ít mà tín hi u s thay đ i.
Ph n t y xương giàu m , là nguyên nhân làm cho cư ng đ tín hi u
m nh (hypersignal) T1. S phát tri n c a các quá trình b nh lý trong
xương làm gi m s lư ng m , do đó làm cho xương tr nên gi m cư ng đ
tín hi u (hyposignal) T1. Còn T2, tín hi u tùy thu c vào b n ch t hóa h c

c a quá trình b nh lý (ch a nư c, c ng hay ch a d ch). Các quá trình b nh
lý ch a nhi u nư c, s là nguyên nhân gây tăng cư ng đ tín hi u, quá
trình b nh lý nào c ng ch c, nh t là khi chúng ch a calci, s có cư ng đ
tín hi u gi m.
Nói chung, hình nh đã x lý T1 đư c s d ng đ ch n đoán các t n
thương v m t gi i ph u, còn T2 dành cho các thông tin hóa h c v b n
ch t c a t n thương.
Các ph n m m thư ng là các cơ. T1, các cơ có tín hi u y u, gi ng
như quá trình b nh lý. Khi đ tương ph n kém, khó mà phân bi t đư c t n
thương. T2, các tín hi u c a đa s quá trình b nh lý thư ng m nh hơn tín
hi u c a cơ. Đ tương ph n gi a cơ và mô t n thương rõ, quá trình phân
l p t n thương có th th c hi n đư c, th ng kê t n thương đư c làm chính
xác hơn so v i các k thu t hình nh khác.
Các t n thương giàu calci, ngư c l i, là nguyên nhân gây tín hi u y u,
làm cho vi c phân bi t v gi i ph u khó th c hi n.
a- Ch đ nh công hư ng t : các b nh lý c n quan sát hình thái, tr
xương: u, thoát v đĩa đ m, dây ch ng, s n kh p … (v i t n
thương xương, sung CT có hi u qu hơn).
b- Ch ng ch đ nh:
- Ch ng ch đ nh tuy t đ i: có kim lo i trong ngư i (đ t máy t o nh p tim,
k p m ch máu n i s , van tim gi … b ng kim lo i).
- Ch ng ch đ nh tương đ i: kh p gi tai vĩnh vi n (ch gây h i v t li u),
thai kỳ 3 tháng đ u (dù chưa có trư ng h p nào gây quái thai).
IV- CÁC XÉT NGHI M Đ C BI T
A/ Xét nghi m d ch kh p
D ch kh p thư ng đư c l y kh p g i, nhưng có th ch c l y đư c
kh p háng, kh p vai, các kh p khác không l y đư c vì lư ng d ch quá ít.
1- D ch kh p g i bình thư ng:
Trong, không màu, nh t như lòng tr ng tr ng, lư ng t 3-5 ml, pH = 7,3.
- Lư ng t bào < 500/mm3
, đa s là BC đơn nhân và t bào c a màng
ho t d ch.
- Lư ng albumine kho ng 2g%
- Lư ng mucine 800mg% (acid hyaluronic).

2- Ph n ng đông mucine (mucine test): D ch kh p sau khi quay ly tâm
l y 1ml trên, c ng thêm 4 ml nư c c t, l c đ u, nh vào ng nghi m
này 0,13 ml dung d ch acid acetic 7N, sau đó đ c k t qu .
- Bình thư ng: mucine k t t a t ng đám s i to, xù xì, nư c trong.
- Viêm nh : k t t a nh , nh n, m m, nư c hơi đ c.
- Viêm v a: k t t a nh , nhi u, l c tan, nư c đ c.
- Viêm n ng: k t t a r t nh , nư c đ c nhi u.
3- Các xét nghi m khác:
- Tìm vi khu n trong d ch kh p.
- Tìm các h t vùi trong t bào c a d ch kh p (h i ch ng Reiter).
- Tìm các tinh th acid uric, tinh th pyrophosphat Ca trong d ch kh p
(b nh gút, b nh vôi hóa s n kh p).
- Tìm t bào hình nho (ragocyte): là nh ng b ch c u đa nhân trong bào
tương có ch a nhi u h t nh , đó là các ph c h p mi n d ch. Trong
viêm kh p d ng th p, t bào hình nho th y trên 10% t ng s t bào
trong d ch kh p.
- Dùng d ch kh p ti n hành ph n ng Waaler – Rose hay Latex, v i viêm
kh p d ng th p ph n ng dương tính s m hơn so v i huy t thanh.
- Các xét nghi m đ nh lư ng Protein, Glucose, b th , acid uric trong
d ch kh p.
4- M t s h i ch ng d ch kh p b nh lý:
B nh Màu s c
Test
mucine
T bào Xét nghi m đ c bi t
Hư kh p
Bình
thư ng
Không
viêm
< 500
Viêm kh p
d ng th p
Vàng Viêm rõ > 1000
Waaler-Rose
T bào hình nho
B nh Gút Vàng Viêm > 1000 Tinh th acid uric
Viêm kh p
m
Vàng đ c Viêm rõ
> 10.000 (đa
nhân trung tính)
Th y vi khu n
Lao kh p Vàng đ c Viêm > 5000
Th y BK, lympho
bào, t bào bán liên,
t bào kh ng l .

B/ N i soi kh p
Nh ng năm g n đây cùng v i s phát tri n c a phương pháp n i soi
chung, ngư i ta dùng các ng soi c ng ho c soi m m đưa vào kh p đ
quan sát màng ho t d ch, s n kh p và đ u xương, khi soi có th ch p nh,
sinh thi t, l y các d v t (m nh v n), c t các dây xơ dính. N i soi kh p đư c
s d ng v i kh p g i, có th soi kh p háng và vai. Th thu t khá ph c
t p vì ph i gây mê b nh nhân và ti n hành phòng m khoa ngo i.
C/ Xét nghi m HLA và các b nh kh p
Năm 1958, J.Dausset (Pháp) tìm ra h th ng kháng nguyên HLA
(Human leucocyte antigen), ngoài nh ng ng d ng h th ng này trong ghép
cơ quan và xác đ nh ch ng t c, nhi u công trình nghiên c u đã ch ng minh
HLA có liên quan đ n m t s b nh, nh t là các b nh kh p.
1- HLA B27 và b nh viêm c t s ng dính kh p đư c nghiên c u nhi u
nư c trên th gi i, t t c các k t qu đ u th y t l HLA B27 r t cao
trong b nh viêm c t s ng dính kh p (t 80-90%) trong khi ngư i
thư ng (ch ng) t l dương tính t 4-6%, g n đây còn th y HLA B27
các b nh kh p khác có bi u hi n c t s ng như: viêm kh p v y
n n, viêm kh p ph n ng, viêm kh p sau viêm đ i tr c tràng ch y
máu. Có ngư i coi HLA B27 là y u t “viêm c t s ng” ( Vi t Nam là
87% so v i ch ng 4%).
2- Nhi u công trình còn tìm th y t l cao rõ r t c a y u t HLA DR4
trong b nh viêm kh p d ng th p (70% so v i ch ng 30%) và y u t
HLA DR3 trong b nh Lupus ban đ h th ng.
3- Có nhi u gi thuy t v vai trò HLA trong các b nh nhưng cho đ n nay
chưa có k t lu n nào ch c ch n, v n đ còn đang đư c ti p t c
nghiên c u.

TRI U CH NG H C X QUANG XƯƠNG KH P
I- XƯƠNG
A/ Đ i cương
Tri u ch ng h c X quang v xương có th tóm t t l i theo 3 lo i hình b t
thư ng: đ m đ , c u trúc và hình thái. Các lo i hình này có th th y riêng
bi t ho c ph i h p v i nhau và th y đư c trên phim X quang thông thư ng
cũng như c t l p vi tính. Lưu ý: màng xương và s n kh p không c n quang.
1- B t thư ng v đ m đ :
- C u trúc xương: bao g m ph n v xương và bè các xương x p, nhìn
th y dư i d ng các đư ng đ m. Các xương dài, ng n và d t có t l
xương x p và xương đ c khác nhau. Sơ đ xương và hình nh X
quang 1 xương đư c bi u di n (1).
- M t đ c a 1 xương ph thu c vào lư ng Calci ch a trong 1 đơn v
th tích. M t đ xương gi m khi kh i lư ng Calci đư c ch a trong
xương b gi m và tăng (khu trú ho c lan t a) trong các b nh xương
k t đ c. Màng xương và s n kh p không c n quang.
a- Đ m đ xương gi m: khi lư ng Calci gi m t 30% tr lên m i phát
hi n đư c trên X quang quy ư c. Đ đánh giá s gi m m t đ xương,
ngư i ta có m t s ch s sau:
- Ch s Banette và Nordin (xương bàn ngón tay bên ph i)
- Ch s Sight (xương đùi)
- Ch s Meunier (thân đ t s ng), tăng đ th u quang.
- Nguyên nhân m t khoáng có nhi u:
+ Toàn th : loãng xương, nhuy n xương, cư ng c n giáp, b nh Paget …
+ T i ch : khi ph n xương đó c nh m t t n thương như nhi m khu n,
kh i u, ký sinh trùng, ch n thương …
b- Đ m đ xương tăng: hi m hơn.
- Lan t a: b nh m ch máu, di căn K (đ t s ng ngà voi), các t n thương
k t đ c trong ung thư ti n li t tuy n di căn xương, alcaptol ni u, ng
đ c kim lo i n ng, giang mai, các b nh b m sinh.
- Khu trú: ph n ng c a xương ho c b nh t o xương (m t s kh i u
xương), c nh kh p, k t đ c dư i di n kh p trong thoái hóa kh p …
2- B t thư ng v c u trúc:

a- Quá trình h y xương:
- Hình nh cơ b n là hình khuy t trong đó không có Calci mà ch a mô
s ng ho c đã ch t. Hình thái, kích thư c, gi i h n (b vi n): có th
cho bi t m t s thông tin g i ý: gi i h n đ c: ch m, lành tính, b vi n
nh t n thương có th đ ng đ u ho c không, có vách ngăn, hình m
trung tâm.
- V trí: m t s v trí có th g i ý nguyên nhân:
+ Thân xương: thư ng là di căn K, u t ngu n g c t bào máu (đa u
t y xương, b nh Kahler), nhi m khu n.
+ Hành xương: u nguyên phát.
+ Đ u xương: u h y c t bào, u nguyên bào s n
+ Gãy xương, phình to xương …
+ Các v t n t: trên xương ch u, xương đùi, đư ng n t vuông góc v i
thân xương, có th c phía gi ng như gãy xương (gi gãy xương):
đư ng Looser – Milkmann trong nhuy n xương.
b- Quá trình t o xương:
- Ph n ng t o xương.
- Ph n ng màng xương.
- H n h p: h y và t o.
- Lan t a ho c đơn đ c.
3- Ch n đoán hình nh m t t n thương xương khu trú:
- M t khi đã phát hi n m t t n thương xương khu trú trên X quang c n
ph i ti n hành nhi u khâu đ có th ch n đoán nguyên nhân, v n khá
đa d ng: u, nhi m trùng, thi u s n xương … Trong đó, tri u ch ng
lâm sàng vô cùng quan tr ng, ngoài ra các tri u ch ng khác cũng c n
đư c xem xét c n th n. Dư i đây trình bày các phân tích v tri u
ch ng trên X quang.
- Tri u ch ng X quang c a m t t n thương nhi m khu n:
+ T n thương thân xương
+ Có xương ch t
+ Ph n ng màng xương đ u, rõ
+ Không có bong màng xương
+ H y s n kh p lân c n t n thương.

G i ý ch n đoán phân bi t trên X quang gi a 1 kh i u lành tính và ác tính:
Đ c đi m
X quang
Lành tính Ác tính
Ranh gi i
Đ u đ n, đôi khi lư n sóng.
Rõ nét, phân cách rõ v i lân
c n. Có vi n xơ.
Không rõ ho c khó xác
đ nh
Hư ng lan t a
Khu trú. Xâm l n ho c khoang
t y, or c t xương (có th b r
or bi n d ng, song không b
h y ho i)
Xâm l n nhi u, kèm h y
ho i c t xương, xâm l n
c vào ph n m m.
Kích thư c Dư i 6 cm Trên 6 cm
C u trúc
N i t ch c
Đ ng nh t, đôi khi có d ng bè Không đ u, không đ ng
nh t, l m ch m
Ph n ng
màng xương
Hi m, n u xu t hi n thì cũng
đ ng nh t
Thư ng g p trong các u
nguyên phát. Hình nh
không đ u, hình c
hành ho c mũi lao.
Ti n tri n
Ch m. Không ho c ít thay đ i
so v i các phim ch p trư c đó.
Hình xơ quanh t n thương, có
tái t o và bi n d ng xương
Nói chung ti n tri n
nhanh
Khu trú
T n thương đ u xương và
xương ng n thư ng là lành
tính.
B/ Kh p
C u t o c a m t kh p như sau: hình sơ đ gi i ph u m t kh p và hình
nh X quang tương ng. Như v y, c n thi t ph i đánh giá các y u t sau:
- Tr c c a chi: bán tr t, tr t kh p, g p góc (gãy xương …)
- Khe kh p: r ng, h p, m t, nham nh …
- Đ u xương dư i s n: loãng xương, đ c xương, bi n d ng (hình
khuy t, phì đ i)
- S n kh p: khi b t n thương bi u hi n b ng khe kh p h p trên X
quang quy ư c. Th y đư c trên c ng hư ng t .
- Ph n m m: sưng to, vôi hóa.

C/ C t s ng
1- Trên phim th ng:
- Tr c c t s ng
- Đ m các đ t s ng: hình thái thân đ t s ng (các cu ng s ng, gai s ng:
khi b m t “đ t s ng ch t m t”, thư ng là K di căn), quá phát m m
ngang L5, hình h y xương …
- Khe đĩa đ m: còn hay m t.
2- Trên phim nghiêng:
- Đư ng cong sinh lý: m t, quá lõm.
- Tr c thành trư c ng t y: n u có trư t đ t s ng ra trư c ho c ra sau,
ph i ch p thêm phim ch ch ¾ ph i và trái đ phát hi n “gãy c chó”.
- Hình thái đ t s ng: hình chêm, hình lõm m t ho c hai m t …
- Khe đĩa đ m: còn hay m t.
- L liên h p.
II- HÌNH NH X QUANG C A M T S B NH THƯ NG G P
1- Viêm kh p d ng th p:
- M t vôi đ u xương, hình c n quang ph n m m quanh kh p (do sưng
ph n m m), có th m t vôi thành d i.
- Hình bào mòn xương (hình khuy t nh )
- Hình h c trong xương
- Khe kh p h p
- Giai đo n mu n: dính và bi n d ng kh p (mu n): hình nh l ch tr c,
hình cây bút c m vào nghiên m c.
2- Viêm c t s ng dính kh p:
- Viêm kh p cùng ch u thư ng 2 bên
- Hình c u xương: c t s ng hình cây tre
- Hình nh đư ng ray tàu h a
- Khe kh p háng, g i h p, không có h y xương.
3- Thoái hóa kh p:
Hình nh X quang đi n hình c a thoái hóa kh p bao g m:
- H p khe kh p.

- K t đ c xương dư i s n và x p các di n dư i s n.
- Ch i xương hình m c thêm xương.
Trong giai đo n ti n tri n: ngoài các hình nh trên còn có thêm các
h c dư i s n, đôi khi có hình nh h y kh p: thoái hóa kh p th h y
kh p, hi m g p.
4- Lao xương kh p:
- H p khe kh p, khe đĩa đ m.
- Hình nh h y xương nham nh đ i x ng qua khe kh p – đĩa đ m: t n
thương b t đ u t khe kh p – khe đĩa đ m lan t a sang hai c c c a
kh p ho c đĩa đ m: hình nh soi gương.
- Hình nh kh i abcès l nh c nh kh p và c t s ng ( c t s ng bi u
hi n b ng hình m quanh đ t s ng t n thương, hình thoi ho c c
hành, có th không đ ng đ u do có ch b vôi hóa).
- Các d u hi u tái t o: xu t hi n mu n: k t đ c xương c nh h c, các gai
xương quanh đĩa đ m.
5- Loãng xương:
- Hình nh tăng th u quang, đ t s ng trong như th y tinh.
- Đ t s ng có hình “vi n tang”.
- Khe kh p không h p.
- Thư ng t n thương nhi u đ t s ng.
6- Ho i t vô khu n đ u xương:
Ho i t vô khu n ch m xương đùi, đ u trên xương chày, đ u xương tr :
- Hình nh h y xương nham nh m t xương, không t n thương xương
đ i di n. Có k t đ c phía dư i vùng h y xương.
- Khe kh p không h p
7- B nh xương kh p do Gút mãn tính:
- Có các h c r t g i ý, m t ho c nhi u h c, không có vi n xơ đ u
xương c nh kh p, các xương ng c a đ u ngón có d ng m c câu.
- H p khe kh p.
- Có gai xương, đôi khi r t nhi u gai.
- Đôi khi th y hình nh c n quang h n h p c a h t tophi c nh kh p.

X P LO I CÁC B NH KH P
Đ có m t khái ni m v s phong phú và ph c t p c a các b nh kh p,
xin gi i thi u b ng x p lo i đư c áp d ng đ ch n đoán các b nh kh p
nư c ta (đã thông qua H i ngh n i khoa 5 - 1976).
I- B NH KH P DO VIÊM
A/ Viêm kh p do th p
1- Th p kh p c p hay th p tim.
2- Viêm kh p d ng th p.
3- Viêm c t s ng dính kh p.
4- Viêm kh p mãn tính thi u niên.
5- Viêm kh p ph n ng hay viêm kh p sau nhi m khu n (bao g m c
h i ch ng Reiter).
6- Viêm kh p v y n n.
7- Các th đ c bi t: h i ch ng Felty, tràn d ch kh p hay tái phát, viêm
kh p khô mi ng m t (Sjogren), gi viêm đa kh p g c chi.
B/ Viêm kh p do vi khu n
1- Lao kh p và c t s ng.
2- Vi khu n: t c u, liên c u, xo n khu n (viêm kh p Lyme).
3- Virus: b nh Behcet, lo i khác.
4- Ký sinh v t, n m.
II- B NH KH P KHÔNG DO VIÊM
A/ Hư kh p: (Thoái kh p)
1- Hư kh p nguyên phát ( c t s ng và các kh p).
2- Hư kh p th phát (c t s ng và các kh p).
B/ B nh kh p sau ch n thương
1- Tràn d ch, tràn máu kh p.
2- Viêm.
3- Vi ch n thương do ngh nghi p.
C/ D d ng: (Do b m sinh hay tư th )
1- C t s ng và đĩa đ m (các lo i).

2- Kh p háng (các lo i).
3- Kh p g i (các lo i).
4- Bàn chân và ngón chân (các lo i).
5- Các lo i khác.
D/ Kh i u và lo n s n
1- U lành và nang nư c.
2- U ác tính (nguyên phát và th phát).
3- Lo n s n:
+ Viêm s n xương.
+ B nh Scheuermann.
+ Ho i t đ u xương vô khu n.
+ Các lo i khác (b nh Paget, b nh th l n …).
III- B NH KH P DO NGUYÊN NHÂN NGOÀI KH P
(B nh kh p ph i h p, b nh kh p tri u ch ng)
A/ B nh h th ng: (B nh t o keo)
1- Lupus ban đ h th ng
2- Xơ c ng bì toàn th
3- Viêm da cơ, viêm đa cơ
4- Viêm quanh đ ng m ch hình nút
B/ B nh chuy n hóa:
1- B nh Gút (th ng phong)
2- B nh da x m nâu (Ochronose)
3- Vôi hóa s n kh p
4- Lo i khác (amyloid, xanthomatose …)
C/ B nh máu:
1- B nh hemophilie
2- B nh Schonlein Henoch
3- Nhi m s c t s t
4- Lo i khác.

D/ Tiêu hóa:
1- B nh ru t
+ Viêm đ i tràng ch y máu
+ B nh Crohn
+ B nh Whipple
2- B nh gan (viêm gan virus, Wilson)
3- B nh t y t ng.
E/ Th n kinh:
1- Tabès (giang mai th n kinh)
2- R ng ng t y
3- Xơ c t bên teo cơ
4- H i ch ng Sudeck
5- Lo i khác.
F/ C n ung thư:
1- H i ch ng Pierre – Marie
2- Leucemie c p, Hodgkin
3- Carcinoid
4- Các lo i khác.
G/ Các lo i khác:
1- Do tâm th n
2- Do thu c, vaccin và huy t thanh
3- Do hóa ch t, ch t đ c
4- Do n i ti t (đái tháo đư ng, to vi n c c …)
5- Lo i khác.
IV- TH P NGOÀI KH P: (C nh kh p, quanh kh p).
A/ Viêm gân và bao gân
B/ Viêm dây ch ng, bao kh p
1- Viêm quanh kh p (vai, háng …)
2- H i ch ng đư ng h m (c tay, ng gót)

3- Ngón lò xo
C/ Viêm l i c u, đ u xương
D/ Viêm cân cơ, t ch c dư i da
1- B nh Dupuytren
2- B nh Ledderhose
3- Viêm t ch c dư i da (cellulite, fibrositis).
CHƯƠNG 2
CÁC B NH VIÊM KH P DO TH P
VIÊM KH P D NG TH P
Viêm kh p d ng th p (VKDT) là m t b nh hay g p nh t trong các b nh
kh p. Là m t b nh mang tính ch t xã h i vì s thư ng có, vì s di n bi n
kéo dài và vì h u qu d n đ n s tàn ph c a b nh.
B nh VKDT đã đư c bi t t lâu nhưng cho t i g n đây m i có đư c s
th ng nh t v tên g i, v tiêu chu n ch n đoán và v cơ ch sinh b nh.
B nh có nhi u tên g i: Th p kh p teo đét, b nh kh p Charcot, viêm kh p
d ng th p, viêm đa kh p m n tính ti n tri n, viêm đa kh p nhi m khu n
không đ c hi u, th p kh p m n tính dính và bi n d ng, viêm đa kh p d ng
th p.
Hi n nay b nh đư c mang tên Viêm kh p d ng th p đ phân bi t v i
các b nh kh p khác (th p kh p c p, viêm kh p m n tính thi u niên, th p
kh p ph n ng). B nh VKDT g p m i nơi trên th gi i, b nh chi m t
0,5 – 3% dân s ( ngư i l n). Vi t Nam có t l 0,5% trong nhân dân và
20% s b nh nhân m c b nh kh p đi u tr b nh vi n. Có th nói VKDT là
b nh c a ph n tu i trung niên, vì 70 – 80% b nh nhân là n và 60 – 70%
có tu i trên 30. B nh có tính ch t gia đình trong m t s trư ng h p.
I- Nguyên nhân và cơ ch sinh b nh:

1- Nguyên nhân: Trư c đây có nhi u gi thuy t đư c đưa ra v nguyên
nhân b nh, g n đây ngư i ta coi VKDT là m t b nh t mi n v i s tham gia
c a nhi u y u t .
- Y u t tác nhân gây b nh: có th là m t lo i virus nhưng hi n nay chưa
đư c xác minh ch c ch n.
- Y u t cơ đ a: b nh có liên quan rõ r t đ n gi i tính và l a tu i.
- Y u t di truy n: t lâu ngư i ta đã nh n th y b nh VKDT có tính ch t gia
đình. Có nhi u công trình nghiên c u nêu lên m i liên quan gi a b nh
VKDT và y u t kháng nguyên hòa h p t ch c HLA DR4 ( b nh nhân
VKDT th y 60 – 70% mang y u t này, trong khi ngư i bình thư ng ch có
30%).
- Các y u t thu n l i khác: đó là nh ng y u t phát đ ng b nh như suy
y u, m t m i, b nh truy n nhi m, l nh và m kéo dài, ph u thu t.
2- Cơ ch b nh sinh:
- Lúc đ u tác nhân gây b nh (virus) tác đ ng vào m t cơ th có s n cơ đ a
thu n l i và có nh ng y u t di truy n d ti p nh n b nh, cơ th đó sinh ra
kháng th ch ng l i tác nhân gây b nh, r i kháng th này l i tr thành tác
nhân kích thích cơ th sinh ra m t kháng th ch ng l i nó (ta g i là t kháng
th ). Kháng th (lúc đ u) và t kháng th v i s có m t c a b th , k t h p
v i nhau trong d ch kh p thành nh ng ph c h p kháng nguyên – kháng
th . Nh ng ph c h p kháng nguyên – kháng th đư c m t s t bào đi đ n
đ th c bào, đó là BCĐNTT và đ i th c bào, sau đó nh ng t bào này s b
phá h y b i chính các men tiêu th mà chúng gi i phóng ra đ tiêu các
ph c h p kháng nguyên – kháng th trên. S phá h y các t bào th c bào
gi i phóng nhi u men tiêu th , nh ng men tiêu th này s kích thích và h y
ho i màng ho t d ch kh p gây nên m t quá trình viêm không đ c hi u, quá
trình này kéo dài không ch m d t, đi t kh p này qua kh p khác, m c dù
tác nhân gây b nh ban đ u đã ch m d t t lâu.
- Tình tr ng viêm không đ c hi u c a màng ho t d ch kh p lúc đ u là phù
n , xung huy t, thâm nh p nhi u t bào viêm mà ph n l n là t bào đa nhân
trung tính, sau m t th i gian hi n tư ng phù n đư c thay b ng quá trình
tăng sinh và phì đ i c a các hình lông và l p liên bào ph , các t bào viêm
có thành ph n ch y u là Lympho bào và Plasmocyte. Các hình lông c a
màng ho t d ch tăng sinh và phì đ i s phát tri n ăn sâu vào đ u xương
ph n dư i s n kh p gây nên các thương t n ph n này. Cu i cùng, sau
m t th i gian ti n tri n kéo dài, t ch c xơ phát tri n s thay th cho t ch c
viêm và d n đ n tình tr ng bi n d ng và dính kh p. Do đó, có th nói t n
thương xu t hi n s m nh t, cơ b n nh t là nguyên nhân d n đ n m i t n

thương khác trong b nh VKDT là tình tr ng viêm không đ c hi u m n tính
c a màng ho t d ch kh p.
Tiêu chu n ch n đoán VKDT ACR (American College of Rheumatology) -
1987:
G m 7 tiêu chu n như sau:
1- C ng kh p bu i sáng kéo dài trên 1 gi .
2- Viêm ≥ 3/14 kh p: ngón g n, bàn ngón tay, c tay, khu u, g i, c
chân, bàn ngón chân (x 2).
3- Sưng ≥ 3 v trí: ngón g n, bàn ngón tay, c tay.
4- Có tính ch t đ i x ng.
5- H t dư i da.
6- Y u t d ng th p huy t thanh (k thu t đ t đ đ c hi u 95%) dương
tính.
7- X quang đi n hình (hình bào mòn, m t vôi thành d i).
Th i gian di n bi n c a b nh ph i ≥ 6 tu n.
Ch n đoán (+) ≥ 4/7 tiêu chu n.
II- Tri u ch ng lâm sàng:
Đa s trư ng h p b nh b t đ u t t tăng d n, nhưng có kho ng 15%
b t đ u đ t ng t v i các d u hi u c p tính. Trư c khi các d u hi u kh p
xu t hi n, b nh nhân có th có các bi u hi n như s t nh , m t m i, g y sút,
tê các đ u chi, ra nhi u m hôi, r i lo n v n m ch.
A- Viêm kh p:
1/ Giai đo n b t đ u (kh i phát):
- V trí ban đ u: 2/3 trư ng h p b t đ u b ng viêm m t kh p, trong đó
1/3 b t đ u b ng viêm m t trong các kh p nh bàn tay (c tay, bàn
ngón, ngón g n), 1/3 b ng kh p g i và 1/3 là các kh p còn l i.
- Tính ch t: sưng đau rõ, ngón tay thư ng có hình thoi, d u hi u c ng
kh p bu i sáng thư ng th y t 10 – 20%. B nh di n bi n kéo dài t vài
tu n đ n vài tháng, r i chuy n sang giai đo n rõ r t.
2/ Giai đo n rõ r t (toàn phát):
a/ V trí viêm kh p:
- Bàn tay 90%

C tay 90%
Kh p ngón g n 80%
Kh p bàn ngón 70%
- Kh p g i 90%
- Bàn chân 70%
C chân 60%
Ngón chân 60%
- Kh p khu u 60%
- Các kh p khác: háng, c t s ng, hàm, c đòn hi m g p và thư ng
xu t hi n mu n.
b/ Tính ch t viêm:
- Đ i x ng 95%.
- Sưng ph n mu tay hơn lòng bàn tay.
- Sưng, đau và h n ch v n đ ng, ít nóng đ , có th có nư c kh p g i.
- Có d u hi u c ng kh p bu i sáng 90%.
- Đau tăng nhi u v đêm (g n sáng).
- Các ngón tay có hình thoi, nh t là các ngón 2, 3, 4.
c/ Di n bi n: Các kh p viêm ti n tri n tăng d n và n ng d n, phát tri n
thêm các kh p khác. Các kh p viêm d n d n d n đ n tình tr ng dính và
bi n d ng, bàn ngón tay dính và bi n d ng tư th n a co và l ch tr c v
phía xương tr (bàn tay gió th i, ngón tay hình c cò), kh p g i dính tư
th n a co.
B- Tri u ch ng toàn thân và ngoài kh p:
a/ Toàn thân: B nh nhân g y sút, m t m i, ăn ng kém, da niêm m c
xanh nh t do thi u máu, có nh ng bi u hi n r i lo n th n kinh th c v t …
b/ Bi u hi n ngoài da:
- H t dư i da: 10 – 20% ( Vi t Nam ch th y trong 5% trư ng h p)
đư c coi như m t d u hi u đ c hi u. Đó là nh ng h t hay c c n i lên kh i
m t da, ch c, không đau, không có r lò, không di đ ng vì dính vào n n
xương dư i, có kích thư c t 5 mm đ n 20 mm đư ng kính.

- V trí hay g p nh t là trên xương tr g n kh p khu u, ho c trên xương
chày g n kh p g i, ho c quanh các kh p khác, s lư ng có t m t đ n vài
h t.
- Da khô, teo và xơ, nh t là các chi.
- Gan bàn tay và chân giãn m ch, đ h ng.
- R i lo n dinh dư ng và v n m ch có th gây loét vô khu n chân, phù
m t đo n chi, nh t là chi dư i.
c/ Cơ, gân, dây ch ng, bao kh p:
- Teo cơ rõ r t vùng quanh kh p t n thương: cơ liên c t và cơ giun
bàn tay, cơ đùi, c ng chân. Teo cơ là h u qu do không v n đ ng.
- Viêm gân: hay g p viêm gân Achille.
- Dây ch ng: ph n l n là viêm co kéo, nhưng có nh ng trư ng h p giãn
dây ch ng gây l ng l o kh p.
- Bao kh p: có th phình ra thành các kén (kyste) ho t d ch vùng
khoeo chân có tên là kén Baker.
d/ N i t ng: r t hi m g p trên lâm sàng.
- Tim: t n thương cơ tim kín đáo, có th bi u hi n viêm màng ngoài tim,
r i lo n d n truy n, ít th y t n thương màng trong tim và van tim.
- Hô h p: viêm màng ph i nh , xơ ph nang.
- H ch: h ch n i to và đau m t trong cánh tay.
- Lách: lách to và gi m b ch c u trong h i ch ng Felty.
- Xương: m t vôi, gãy xương t nhiên.
e/ M t, th n kinh, chuy n hóa:
- M t: viêm giác m c, viêm m ng m t th mi …
- Th n kinh: viêm và xơ dính ph n m m quanh kh p, có th chèn ép vào
các dây th n kinh ngo i biên.
- Thi u máu như c s c mà nguyên nhân hi n nay chưa đư c bi t rõ.
- R i lo n th n kinh th c v t.
- Nhi m amyloid có bi u hi n ch y u th n, thư ng xu t hi n r t mu n.
III- Xét nghi m và X quang:
A/ Xét nghi m:
1- Xét nghi m chung:

- Công th c máu: HC gi m, như c s c, BC có th tăng ho c gi m.
- S i huy t tăng, ph n ng lên bông (+).
- Đi n di Protein: albumine gi m và globuline tăng.
- M t s xét nghi m đ nh lư ng haptoglobin, seromucoid, crosomucoid và
ph n ng C protein … có th dương tính.
2- Các xét nghi m mi n d ch:
- Waaler – Rose và Latex: nh m phát hi n y u t d ng th p trong
huy t thanh (t kháng th ), đó là 1 globuline mi n d ch IgM có kh năng
ngưng k t v i globuline (IgG). N u dùng h ng c u ngư i ho c c u ti n
hành ph n ng thì đó là ph n ng Waaler – Rose, n u dùng h t nh a Latex
thì g i là test Latex.
Waaler – Rose (+) khi ngưng k t v i đ pha loãng huy t thanh b nh
nhân < 1/16, test Latex (+) khi ngưng k t v i đ pha loãng < 1/32.
Các ph n ng này thư ng (+) mu n sau khi m c b nh trên 1 năm. T l
(+) kho ng 70 – 80% trư ng h p, m c đ (+) c a ph n ng không song
song v i m c đ n ng nh c a b nh.
- Hình cánh hoa h ng d ng th p: dùng h ng c u đã g n gama globuline
v i Lympho bào c a b nh nhân, n u (+) s th y hình nh cánh hoa h ng
mà lympho bào gi a bao quanh là nh ng h ng c u. Hi n tư ng này th y
trong 10% trư ng h p.
- Các xét nghi m mi n d ch khác: ít đư c s d ng trên lâm sàng vì
không có giá tr đ c hi u, mi n d ch đi n di, chuy n d ng lympho bào, di t n
b ch c u, đ nh lư ng các thành ph n b th .
- Trong m t s trư ng h p (5 – 10%) có th tìm th y t bào Hargraves,
kháng th kháng nguyên, kháng th kháng acid nhân, kháng th kháng
quanh nhân trong máu b nh nhân, tuy nhiên các xét nghi m này ít giá tr
trong ch n đoán b nh viêm kh p d ng th p.
3- D ch kh p:
- Lư ng mucin gi m rõ r t, d ch kh p l ng, gi m đ nh t, có màu vàng
nh t.
- Lư ng t bào tăng nhi u, nh t là đa nhân trung tính, th y xu t hi n
nh ng BCĐNTT mà trong bào tương có nhi u h t nh , đó là nh ng t bào
đã nu t ph c h p kháng nguyên – kháng th , ngư i ta g i chúng là nh ng

t bào hình nho, khi t bào hình nho chi m trên 10% s t bào d ch kh p thì
có giá tr đ ch n đoán viêm kh p d ng th p.
- Lư ng b th trong d ch kh p gi m (so v i trong máu).
- Ph n ng Waaler – Rose, test Latex có đ (+) s m hơn và cao hơn so
v i máu (dùng d ch kh p đ ti n hành xét nghi m).
B/ Sinh thi t:
Ngư i ta thư ng sinh thi t màng ho t d ch ho c h t dư i da đ ch n
đoán nh ng trư ng h p khó.
1- Sinh thi t màng ho t d ch: ti n hành kh p g i b ng kim sinh thi t
qua n i soi ho c b ng ph u thu t. Trong VKDT th y 5 t n thương sau:
- S tăng sinh các hình lông c a màng ho t d ch.
- Tăng sinh c a l p t bào ph hình lông, t m t l p phát tri n thành
nhi u l p.
- Xu t hi n nh ng đám ho i t gi ng như tơ huy t (d ng tơ huy t:
nécrose fibrinoide).
- Tăng sinh nhi u m ch máu tân t o ph n t ch c đ m.
- Thâm nh p nhi u t bào viêm quanh các m ch máu, mà ch y u là
Lympho bào và Plasmocyte.
Khi th y có t 3 t n thương tr lên có th hư ng đ n ch n đoán xác
đ nh.
2- Sinh thi t h t dư i da:
- gi a là 1 đám l n ho i t d ng tơ huy t.
- Xung quanh bao b c b i r t nhi u t bào lo i Lympho bào và
Plasmocyte.
C/ X quang:
1- Nh ng d u hi u chung:
- Giai đo n đ u: th y tình tr ng m t vôi đ u xương và c n quang
ph n m m quanh kh p.
- Sau m t th i gian th y xu t hi n nh ng hình khuy t nh hay bào mòn
xương ph n ti p giáp gi a s n kh p và đ u xương, khe kh p h p do s n
kh p b t n thương.
- Sau cùng là tình tr ng h y ho i ph n s n kh p và đ u xương gây nên
dính và bi n d ng kh p.

2- Hình nh đ c bi t: C n ch p hai bàn tay v i kh i xương cá c tay, các
kh p bàn ngón và ngón tay. Nh ng d u hi u X quang bàn ngón tay
thư ng xu t hi n s m nh t và đ c hi u nh t:
- Khe kh p và ranh gi i gi a các xương cá h p và m , sau d n s dính
l i thành m t kh i.
- Đ u xương bàn tay và ngón tay xu t hi n các hình khuy t, khe kh p
h p r i dính kh p.
- Không th y t n thương kh p ngón xa.
IV- Ti n tri n, bi n ch ng, tiên lư ng:
A/ Ti n tri n:
B nh có di n bi n kéo dài nhi u năm, ph n l n có ti n tri n t t tăng
d n, nhưng có t i ¼ trư ng h p có ti n tri n t ng đ t, có nh ng giai đo n
lui b nh rõ r t. R t hi m th y trư ng h p lui d n r i kh i h n.
B nh có th ti n tri n n ng lên khi b nhi m khu n, l nh, ch n thương,
ph u thu t.
Trong quá trình di n bi n c a b nh, ngư i ta chia ra 4 giai đo n d a
theo ch c năng v n đ ng và t n thương X quang, còn g i là giai đo n c a
Steinbroker.
1- Giai đo n I: t n thương m i khu trú màng ho t d ch, sưng đau ch
ph n m m, X quang chưa có thay đ i, b nh nhân còn v n đ ng đư c
g n như bình thư ng.
2- Giai đo n II: t n thương đã nh hư ng m t ph n đ n đ u xương, s n
kh p. Trên hình nh X quang có hình khuy t, khe kh p h p. Kh năng
v n đ ng b h n ch , tay còn n m đư c, đi l i b ng g y, n ng.
3- Giai đo n III: t n thương nhi u đ u xương, s n kh p, dính kh p m t
ph n. Kh năng v n đ ng còn ít, b nh nhân ch còn t ph c v mình
trong sinh ho t, không đi l i đư c.
4- Giai đo n IV: dính kh p và bi n d ng tr m tr ng, m t h t ch c năng
v n đ ng, tàn ph hoàn toàn. Giai đo n này thư ng g p sau 10 – 20
năm.
Theo m t th ng kê sau 10 năm ta th y kho ng 50% v n giai đo n I, II.
Kho ng 40% giai đo n III, ch có 10% giai đo n IV.
B/ Bi n ch ng và tiên lư ng:
Trong quá trình ti n tri n, b nh nhân có th b các bi n ch ng:

- Nhi m khu n ph , nh t là lao.
- Các tai bi n do dùng thu c đi u tr VKDT: Steroid, thu c ch ng viêm,
thu c gi m đau, Chloroquin, mu i vàng, thu c c ch mi n d ch.
- Chèn ép th n kinh: do t n thương ph n m m quanh đư ng đi c a
các dây th n kinh ngo i biên, ho c t n thương c t s ng c chèn ép t y c .
- Bi n ch ng tim, th n và m t: hi m.
Tiên lư ng c a b nh d a vào nhi u y u t , b nh thư ng n ng n u có
bi u hi n n i t ng, s kh p viêm nhi u, ph n ng Waaler – Rose (-), ch n
đoán và đi u tr mu n.
V- Th lâm sàng:
A/ Th b nh theo tri u ch ng:
1- Th m t kh p: hay g p kh p g i, ch n đoán khó, c n ti n hành sinh
thi t màng ho t d ch.
2- Th có lách to: h i ch ng Felty, b nh nhân có lách to, b ch c u gi m,
đôi khi có gan to, n i h ch và x m da.
3- Th có kèm h i ch ng Sjogren Gougerot: VKDT có viêm teo tuy n
nư c b t và tuy n nư c m t, còn g i là h i ch ng khô m t và mi ng.
4- Th xu t hi n sau b nh b i ph i: (h i ch ng Caplan), thư ng là nhi m
b i than và b i silic.
B/ Th b nh theo ti n tri n:
1- Th lành tính: ti n tri n ch m, s lư ng kh p b ít.
2- Th n ng: nhi u kh p, có s t, có bi u hi n n i t ng, ti n tri n nhanh
và liên t c
3- Th ác tính: s t cao, tràn d ch kh p, ti n tri n r t nhanh d n đ n dính
và bi n d ng kh p.
C/ Th theo cơ đ a:
1- Th nam gi i: nh và không đi n hình.
2- Th ngư i già: m c b nh sau 60 tu i, b nh nh , d nh m v i thoái
hóa kh p.
3- Th có ph n ng Waaler – Rose (-): g i là th huy t thanh âm tính.
B nh n ng, đi u tr khó.
VI- Ch n đoán
A/ Ch n đoán xác đ nh:

Ch n đoán xác đ nh d dàng khi có đ y đ tri u ch ng, nghĩa là ph i
giai đo n mu n (III, IV), v n đ c n đ t ra là c n ch n đoán s m đ đi u tr
có nhi u k t qu . H i th p kh p M (American Rheumatism Association:
ARA) đã đưa ra 1 tiêu chu n ch n đoán, trư c đây h u h t các nư c đ u
công nh n và s d ng tiêu chu n ch n đoán này, đư c g i là tiêu chu n
ARA 1958.
1- Tiêu chu n ch n đoán ARA, g m 11 đi m sau:
- Có d u hi u c ng kh p vào bu i sáng.
- Đau khi thăm khám hay khi v n đ ng t 1 kh p tr lên.
- Sưng t i thi u t 1 kh p tr lên.
- Sưng nhi u kh p thì kh p trư c cách kh p sau dư i 3 tháng.
- Sưng kh p có tính ch t đ i x ng 2 bên.
- Có h t dư i da.
- D u hi u X quang: d u hi u bào mòn đ u xương, h p khe.
- Ph n ng Waaler – Rose, test Latex (+) (ít nh t làm 2 l n)
- Lư ng mucin gi m rõ r t trong d ch kh p.
- Sinh thi t màng ho t d ch tìm th y t 3 t n thương tr lên.
- Sinh thi t h t dư i da th y t n thương đi n hình.
Ch n đoán ch c ch n khi có t 7 tiêu chu n tr lên và th i gian kéo dài
trên 6 tu n.
Ch n đoán nghi ng khi có 4 tiêu chu n và th i gian 4 tu n.
2- Các tiêu chu n ch n đoán khác:
- Tiêu chu n ch n đoán c a H i ngh qu c t N u Ư c 1966 đơn gi n
hơn, ch g m 4 tiêu chu n, thư ng đư c dùng đ đi u tra d ch t h c.
- Tiêu chu n ch n đoán c a Vi n th p kh p Liên Xô 1978 cũng gi ng
như tiêu chu n N u Ư c nhưng chi ti t hơn.
- Năm 1987 H i th p kh p M đ ra m t tiêu chu n ch n đoán m i g m
7 đi m, hi n nay đang đư c áp d ng.
Dư i đây là 7 tiêu chu n ch n đoán c a ARA 1987:
1/ Có d u hi u c ng kh p vào bu i sáng kéo dài trên 1 gi .

2/ Sưng đau kéo dài trên 6 tu n, t i thi u 3 v trí trong s 14 kh p:
ngón tay g n, bàn ngón, c tay, khu u, g i, c chân, bàn ngón chân (2
bên).
3/ Sưng đau 1 trong 3 v trí: kh p ngón tay g n, kh p bàn ngón, kh p
c tay.
4/ Sưng kh p đ i x ng.
5/ Có h t dư i da
6/ Ph n ng tìm y u t d ng th p (+)
7/ Hình nh X quang đi n hình.
Ch n đoán xác đ nh khi có t 4 tiêu chu n tr lên.
3- Trong đi u ki n và đ c đi m Vi t Nam: do thi u các phương ti n (X
quang, ch c d ch, sinh thi t … ), ch n đoán xác đ nh nên d a vào các
y u t sau:
- N , tu i trung niên.
- Viêm các kh p nh hai bàn tay (c tay, bàn ngón và ngón g n), ph i
h p v i các kh p g i, c chân, khu u.
- Đ i x ng.
- Có d u hi u c ng kh p vào bu i sáng.
- Di n bi n kéo dài trên 2 tháng.
B/ Ch n đoán phân bi t:
1- Trong giai đo n đ u: (khi chưa có dính kh p và bi n d ng) c n phân
bi t v i:
- Th p kh p c p: d a vào tu i, tính ch t di chuy n …
- Th p kh p ph n ng: xu t hi n sau các b nh nhi m khu n, viêm kh p
không đ i x ng, không đ l i di ch ng.
- H i ch ng Reiter: viêm kh p, ni u đ o và k t m c m t.
2- Trong giai đo n sau:
- H i ch ng Pierre – Marie: viêm nhi u kh p, có ngón tay và ngón chân
dùi tr ng, nguyên nhân thư ng do u ph qu n.
- Bi u hi n kh p trong các b nh t o keo, nh t là b nh Lupus ban đ h
th ng và xơ c ng bì. Phân bi t ph i d a vào các d u hi u toàn thân và
n i t ng, nhi u khi r t khó.

- B nh Gút: viêm nhi u kh p, n i c c Tophi quanh kh p, acid uric máu
tăng cao, ch y u g p nam gi i.
- B nh viêm c t s ng dính kh p: b nh nam gi i, viêm c t s ng và các
kh p l n chân.
- Th p kh p v y n n: viêm kh p kèm theo có v y n n ngoài da.
- Bi u hi n kh p c a các b nh tiêu hóa (viêm đ i tr c tràng ch y máu),
b nh th n kinh (b nh Tabès), b nh máu, ung thư … mu n phân bi t c n
h i b nh và thăm khám k .
- Thoái hóa kh p: đau m i là d u hi u ch y u, ít khi th y sưng nóng đ .
VII- Đi u tr :
A/ Nguyên t c chung:
- VKDT là m t b nh mãn tính kéo dài hàng ch c năm, đòi h i quá trình
đi u tr ph i kiên trì, liên t c, có khi su t c cu c đ i ngư i b nh.
- Ph i s d ng k t h p nhi u bi n pháp đi u tr như n i khoa, ngo i
khoa, v t lý, ch nh hình, tái giáo d c lao đ ng, ngh nghi p.
- Th i gian đi u tr chia làm nhi u giai đo n: n i trú, ngo i trú, đi u dư ng
- Ph i có ngư i chuyên trách, theo dõi và qu n lý b nh nhân lâu dài. Tóm
l i v n đ mang tính ch t xã h i, liên quan đ n nhi u chuyên khoa và
nhi u ngành khoa h c.
- Các thu c: ch ng viêm, gi m đau và các thu c đi u tr cơ b n
DMARD’s. Nhóm thu c này còn có các tên đ ng nghĩa khác như sau:
+ Thu c đi u tr cơ b n: đi u tr theo cơ ch b nh sinh.
+ DMARD’s: thu c ch ng th p kh p có th thay đ i cơ đ a
+ SAARD’s: thu c ch ng th p kh p tác d ng ch m
- Nguyên t c dùng thu c:
+ S d ng ngay t đ u các thu c có th ngăn ch n đư c s h y ho i
xương, s n (Corticoid, thu c đi u tr cơ b n), b t k b nh nhân đang
giai đo n nào c a b nh.
+ Đi u tr tri u ch ng đ ng th i v i đi u tr cơ b n.
+ Các thu c đi u tr cơ b n đư c phép duy trì lâu dài. Hi n nay có xu
hư ng k t h p nhi u thu c trong nhóm: Methotrexat + Chloroquin.
B/ Đi u tr c th :
1- Đi u tr toàn thân:

a/ Ch ng viêm:
• Glucocorticoid:
Th nh : li u th p 25 mg/ngày (0,5 mg/kg/gi ), u ng 1 l n duy nh t vào
bu i sáng.
Th trung bình: li u 1 mg/kg/24 gi u ng ho c tiêm tĩnh m ch.
V i li u 1 mg/kg/24 gi r t ít khi dùng đư ng u ng. N u không đáp
ng, có th ph i tăng li u ho c chia li u 2 – 3 l n trong ngày. Đ n khi đ t
hi u qu , gi m li u d n, thay th b ng thu c ch ng viêm Nonsteroid.
• Thu c ch ng viêm Nonsteroid: có th ch đ nh 1 trong các thu c:
+ Diclofenac 100 mg/ngày
+ Pyroxicam 20 mg/ngày
+ Meloxicam 7,5 – 15 mg/ngày
b/ Các thu c gi m đau: không bao gi nên thi u vì thu c có hi u qu t t,
ít tác d ng ph . Có th ch đ nh 1 trong các thu c sau:
+ Paracetamol 2 – 3 g/ngày
+ Paracetamol + Codein 2 – 3 g/ngày.
c/ Đi u tr cơ b n b nh – DMARD’s – SAARD’s:
Như trên đã nêu, nhóm thu c này có vai trò quan tr ng, đư c ch đ nh
ngay t đ u dù giai đo n nào. Thư ng k t h p v i các thu c ch ng
viêm và gi m đau.
Các thu c hi n đư c ưu tiên s d ng:
- Thu c ch ng s t rét t ng h p:
+ Sulphate Chloroquin (Nivaquin): 100-200 mg/v.
+ Sulphate hydroxychloroquin (Plaquénil) 200 mg/v
Li u dùng: 200 – 600 mg/ngày
Tác d ng ph : chán ăn, nôn, đau thư ng v .
X m da, viêm t ch c dư i võng m c.
- Metrotrexat (MTX) li u nh :
+ Li u 7,5 đ n 15 mg m i tu n, tiêm b p ho c u ng.
+ Thư ng kh i đ u b ng li u 7,5 mg/tu n (viên 2,5 mg x 3 viên).

+ Thư ng k t h p thu c ch ng s t rét t ng h p và Metrotrexat (MTX)
li u nh . Sau 1 tháng có th gi m li u thu c k t h p (Corticoid ho c
Nonsteroid) vì đây là nhóm thu c ch ng th p kh p tác d ng ch m,
thư ng sau 1 tháng m i có hi u qu . Duy trì su t đ i n u có hi u qu
và không có tác d ng ph . N u không có hi u qu có th tăng li u
d n. Các xét nghi m c n ti n hành trư c khi cho thu c và ki m tra
trong th i gian dùng thu c.
• Công th c máu: ng ng thu c khi s lư ng BC < 2000/mm3
.
• Men gan, ch c năng gan (t l Prothrombin và Albumin huy t
thanh).
• Creatinine.
• Ch c năng hô h p.
Các thu c hi n v n còn s d ng, song ít đư c ch đ nh:
1- Mu i vàng: hi n ít đư c s d ng do nhi u tác d ng ph và hi u qu
kém Methotrexat.
+ Thu c tiêm: li u 100 mg/tu n, cho đ n khi đ t t ng li u là 1,2 đ n
1,5 gam thì ng ng.
Li u duy trì: 1 mũi 50-100 mg/15 ngày, sau đó 1 mũi/3 tu n, r i 1 mũi/1
tháng.
+ Thu c u ng: Ridauran (auranofine)
Li u duy nh t 2 viên/ngày (viên 3 mg). Dùng trong trư ng h p duy trì.
Tác d ng ph : ban đ , đ da toàn thân, viêm da, ng a, viêm th n c p,
gi m ti u c u, loét mi ng, a ch y, viêm ph i k c p, viêm th n kinh và
múa v n, viêm gan …
2- Sulfasalazine (Salazopyrine): li u 2 – 3 g/ngày.
Tác d ng ph : r i lo n tiêu hóa, ban ngoài da, loét mi ng.
d/ Các phương pháp đi u tr toàn thân khác:
- Bolus Cortison: ch đ nh trong các đ t c p tính.
Li u 0,6 – 1 g Methylprednisolone pha trong 250 ml dung d ch sinh lý,
truy n trong 3 gi , trong 3 – 5 ngày liên t c, sau đó duy trì li u 1,5 – 2
mg/kg/24 gi .
- L c huy t tương: th n ng, có ph c h p mi n d ch.
- L c Lympho bào: th n ng, có ph c h p mi n d ch.

- Chi u x h th ng Lympho toàn thân: nghiên c u.
2- Đi u tr t i ch :
- Tiêm Cortison t i kh p.
- C t b màng ho t d ch, ngo i khoa: m ho c c t dư i n i soi.
- Tia x - hóa ch t: acid osmic.
3- Các bi n pháp đi u tr PHCN:
- Ph u thu t ch nh hình.
- Ph c h i ch c năng, giáo d c b nh nhân.
4- Các thu c m i và trong tương lai g n:
Các thu c m i đư c đưa vào đi u tr VKDT (năm 2000 – 2002) bao
g m 3 nhóm chính:
Thu c c ch COX-2, các thu c sinh h c và các thu c đi u tr cơ b n –
DMARD’s m i:
a- Thu c c ch COX-2
+ Các thu c Nonsteroids c ch COX-2 ch n l c có tác d ng c ch s
hình thành các Prostaglandine (bao g m PGE 2) và TXA 2 đư c t o ra do
các ph n ng viêm, đ ng th i cũng c ch các ch t trung gian gây viêm
khác như superoxid, các y u t ho t hóa ti u c u, metelloprotease, histamin
… Đây là các ch t chính gây nên ph n ng viêm t i ch c a b nh VKDT.
+ Ngoài ra, do tác d ng c ch lên COX-1 là t i thi u, các thu c nhóm
này làm gi m thi u tác d ng ph trên th n và đư ng tiêu hóa. Các thu c
Nonsteroids c ch COX-2 ch n l c đư c ch đ nh v i các đ i tư ng có
nguy cơ cao, đ c bi t các b nh nhân có t n thương d dày tá tràng. Các
thu c nhóm này bao g m m t s nhóm, đ n năm 2000 ch có Celecoxib
đư c Hi p h i thu c và th c ph m Hoa Kỳ (FDA) cho phép ch đ nh trong
VKDT. Các th nghi m lâm sàng t 4 – 12 tu n cho th y trong VKDT,
Celecoxib dùng ngày 2 l n, m i l n 200 – 400 mg, hi u qu tương t
Naproxen ngày 2 l n, m i l n 500mg, và tác d ng ph trên đư ng tiêu hóa
ch tương t gi dư c (4% so v i 26% c a Naproxen).
b- Các tác nhân sinh h c
M t s các tác nhân sinh h c có th ch n ho c tương tác v i các ch c
năng c a cytokin … là tác nhân sinh b nh trong VKDT đã đư c th nghi m
lâm sàng trong đó có các c ch t ng h p TNF-α, m t cytokin đư c đ i
th c bào màng ho t d ch phóng thích đ u tiên, có vai trò kích thích các t
bào khác c a màng ho t d ch, phóng thích các ti n t gây viêm và các phân

t làm h y kh p. Có 2 nhóm lo i này đư c Hi p h i thu c và th c ph m
Hoa Kỳ (FDA) cho phép ch đ nh trong VKDT là Entanercept và Infliximab.
+ Entanercept (là thành ph n ngoài t bào c a 2 cơ quan c m th TNF
hòa tan, có th g n v i thành ph n Fc c a globuline mi n d ch ngư i G1
(IgG1). Khi Entanercept k t h p đ c hi u v i 2 phân t TNF-α và TNF-β, s
ch n s tương tác v i các cơ quan th c m c a TNF trên t bào b m t. Đã
có các nghiên c u đa trung tâm, ng u nhiên, mù đôi, dùng tiêm dư i da
Entanercept cho b nh nhân VKDT v i li u 16 mg/m2
di n tích cơ th 2 l n
m i tu n trong 3 tháng, duy trì cho đ n khi gi m các tri u ch ng v i li u ph
thu c. K t qu , sau 3 tháng, 75% s b nh nhân dùng Entanercept đ t tiêu
chu n thuyên gi m 20% ACR so v i 14% nhóm dùng gi dư c. Ch có m t
vài tai bi n t i ch tiêm và nhi m trùng hô h p.
Hi n Entanercept thư ng đư c ch đ nh các b nh nhân không đáp ng
v i các thu c đi u tr cơ b n – DMARD’s khác … li u 10 ho c 25 mg, 2
l n/tu n. Các nghiên c u k t h p Methotrexat (li u 15-25 mg/m i tu n) v i
Entanercept (25 mg 2 l n/m i tu n) trong 6 tháng nh ng b nh nhân VKDT
ti n tri n kéo dài cũng cho k t qu t t.
+ Infliximab (là m t ch t kháng TNF khác, đó là 1 thành ph n kháng th
đơn dòng c a vùng thay đ i chu t và h ng đ nh ngư i, dùng b ng
đư ng truy n tĩnh m ch. Infliximab g n đ c hi u v i th hòa tan và chuy n
qua màng c a TNF-α. Đã có các nghiên c u đa trung tâm, ng u nhiên, mù
đôi, dùng Infliximab cho các b nh nhân VKDT ti n tri n. Li u Infliximab 1
ho c 10 mg/kg li u đơn. nhóm dùng Infliximab li u cao sau 4 tu n đ t
tiêu chu n thuyên gi m Paulus 20% 79% s b nh nhân so v i 8% nhóm
gi dư c) Infliximab cũng đư c k t h p Methotrexat v i li u 3 ho c 10
mg/tu n (chia làm 2 li u khác nhau, tiêm tĩnh m ch). Các li u Infliximab
khác nhau cho k t qu như nhau: trên 50% s b nh nhân đ t tiêu chu n
thuyên gi m ACR 20% sau 30 tu n. Các báo cáo ban đ u c a th nghi m
trên cho th y, sau khi ngưng thu c 54 tu n, v n duy trì đư c k t qu tương
t .
Các k t qu cho th y các thu c kháng TNF-α có hi u qu cao, an toàn,
có th đi u tr VKDT, song chưa có k t qu v hi u qu c a thu c v i s
h y ho i kh p. Ngoài ra còn có m t b t ti n là thu c ph i dùng đư ng tiêm
ho c truy n tĩnh m ch.
c- Các thu c đi u tr cơ b n – DMARD’s m i
+ Leflunomid m t d n xu t Isoxasol, đư c đưa vào th nghi m như 1
trong các thu c đi u tr cơ b n DMARD’s ch đ nh trong VKDT. Thu c c
ch sinh t ng h p pyrimidine c a con đư ng novo, d n đ n gi m t ng h p

các DNA m i trong các t bào phân chia. (Đã có các nghiên c u đa lâm
sàng so sánh hi u qu c a Leflunomid và Sulfasalazin ho c Methotrexat,
trong 6 – 12 tháng, cho th y hi u qu c a 3 thu c tương đương v các ch
s , riêng ch s v ch c năng v n đ ng thì Leflunomid t t hơn h n hai thu c
kia. Các nghiên c u ban đ u cho th y hi u qu c a Leflunomid còn duy trì
đư c 2 năm sau.
Cũng có các nghiên c u đa trung tâm, ng u nhiên, mù đôi v hi u qu c a
s k t h p Leflunomid và Methotrexat v i các b nh nhân VKDT ti n tri n,
cho k t qu t t).
Li u Leflunomid: hai ngày đ u 100 mg/ngày, ti p theo dùng li u 20 mg/ngày,
duy trì 6 tháng. Các s li u ban đ u cho th y Leflunomid là thu c d s
d ng, c đơn đ c ho c k t h p.
NHÓM B NH LÝ C T S NG
I- Đ I CƯƠNG:
Nhóm b nh lý c t s ng bao g m 1 s b nh đư c đ c trưng b i s k t h p
gi a h i ch ng cùng ch u c t s ng, h i ch ng bao gân và h i ch ng ngoài
kh p các m c đ khác nhau, có y u t thu n l i là cơ đ a di truy n chung,
bi u hi n b ng s xu t hi n các trư ng h p có tính ch t gia đình và s có
m t c a kháng nguyên phù h p t ch c HLA B27.
T n thương cơ b n: viêm thư ng gân và dây ch ng trên xương. Có m t
s đ nh khu các n i t ng: m t, da, van đ ng m ch ch . Có th b nh trung
gian gi a các b nh trong nhóm. B nh không liên quan đ n các y u t t
mi n như y u t d ng th p, ho c các b nh collagenose khác. Do đó b nh
còn có tên là nhóm b nh lý c t s ng huy t thanh âm tính.
Nhóm b nh lý c t s ng g m các b nh sau:
- Viêm c t s ng dính kh p và th thi u niên c a viêm c t s ng dính
kh p.
- Viêm kh p v y n n.
- Các b nh viêm kh p ph n ng và nhóm b nh tương t
- B nh đư ng ru t do th p: viêm đ i tràng tr c tràng ch y máu, b nh
Crohn, b nh Whipple.
- Viêm màng b đào và m t s b nh hi m g p khác.

Các tiêu chu n ch n đoán nhóm b nh lý c t s ng:
T cu i th k XX, các nhà th p kh p h c quan ni m đây là m t nhóm
b nh, các b nh lý trong nhóm đư c coi là “dư i nhóm” (sous-type) vì các lý
do sau: có th ch n đoán chung như m t b nh duy nh t.
- Có nhi u đ c đi m chung gi a các b nh trong nhóm.
- Có các th h n h p.
- Không b sót các b nh có cùng ngu n g c song không có tri u ch ng
kh p (ví d : viêm màng b đào).
- Đi u tr không khác nhau nhi u.
Các tiêu chu n ch n đoán chung cho nhóm b nh trên g m tiêu chu n x p
lo i các b nh lý c t s ng c a nhóm nghiên c u b nh lý c t s ng châu Âu và
tiêu chu n ch n đoán nhóm b nh lý c t s ng đư c Amor đ ngh năm 1991,
song tiêu chu n Amor g n đây có xu hư ng đư c áp d ng r ng rãi hơn.
Tiêu chu n x p lo i các b nh lý c t s ng c a nhóm nghiên c u b nh
lý c t s ng châu Âu:
- Đau c t s ng ki u viêm ho c viêm màng ho t d ch có tính ch t:
+ Không đ i x ng ho c chi m ưu th chi dư i.
Kèm theo ít nh t 1 tri u ch ng sau:
+ Ti n s gia đình b nh lý c t s ng ho c viêm màng b đào ho c
b nh lý ru t.
+ V y n n.
+ Viêm ru t.
+ Viêm dây ch ng.
+ Viêm kh p cùng – ch u trên X quang.
- Theo Amor – 1985, có th không ch n đoán riêng t ng b nh mà ch n
đoán thành nhóm b nh, các b nh g i là dư i nhóm. Nhi u nghiên c u
đã kh ng đ nh giá tr tiêu chu n ch n đoán c a Amor. T 1991, tiêu
chu n này đã đư c ng d ng trên ph m vi toàn th gi i.
Tiêu chu n ch n đoán nhóm b nh lý c t s ng (Amor 1991)
A- Các tri u ch ng lâm sàng và b nh s Đi m
1
Đau c t s ng lưng/th t lưng v đêm và/ho c
c ng c t s ng lưng/th t lưng vào bu i sáng
1
2 Viêm m t vài kh p không đ i x ng 2

3
Đau mông không xác đ nh, đau mông lúc bên
ph i, lúc bên trái.
1
4 Ngón chi, chân hình khúc d i 2
5 Đau gót, các b nh lý bám t n khác 2
6 Viêm m ng m t 2
7
Viêm ni u đ o ho c c t cung không do l u
c u trư c đó dư i 1 tháng trư c khi kh i phát
viêm kh p
1
8 a ch y dư i 1 tháng trư c khi viêm kh p 1
9
Hi n t i ho c ti n s v y n n và/ho c viêm quy
đ u và/ho c có b nh lý ru t
2
B- D u hi u X quang
10 Viêm kh p cùng ch u 3
C- Cơ đ a di truy n
11
HLA B27 và/ho c ti n s gia đình có viêm c t
s ng dính kh p, h i ch ng Reiter, viêm kh p
v y n n, viêm màng b đào, ru t mãn.
2
D- Nh y c m v i đi u tr
12
Đau thuyên gi m trong 48 gi khi dùng thu c
ch ng viêm Nonsteroids và/ho c tái phát đau
nhanh (48 gi ) khi ng ng thư c ch ng viêm
Nonsteroids.
1
B nh nhân đư c ch n đoán b nh lý c t s ng khi đ t 6 đi m tiêu chu n trên.
Tuy nhiên, đ hi u rõ các b nh trong nhóm, chúng tôi trình bày m t b nh
thư ng g p: viêm c t s ng dính kh p. Là m t b nh trư c đây r t hay g p
Vi t Nam (chi m 1,5% dân s ). Song g n đây, t l này gi m rõ r t. Theo
đi u tra năm 2000 t i m t huy n mi n B c Vi t Nam, t l b nh ngư i
trên 16 tu i là 0,28%, b ng viêm kh p d ng th p, sau các b nh thoái hóa
kh p và loãng xương. Đi u này có th đư c gi i thích r ng: hi n nay chúng
ta đã thanh toán t t s nhi m Chlamydia Trachomatis m t trong các y u t
nguy cơ gây b nh.

VIÊM C T S NG DÍNH KH P
I- Đ I CƯƠNG:
G p nhi u nam gi i (90%), tr (90% dư i 30 tu i), có tính ch t gia đình
rõ. Có liên quan đ n HLA B27 (nguy cơ m c viêm c t s ng dính kh p g p
t 52 đ n 89 l n so v i ngư i không mang HLA B27). Vi t Nam, HLA B27
dương tính 87% b nh nhân so v i 4% trong nhân dân. T n thương cơ
b n: xơ teo r i hóa vôi bao kh p và viêm n i tâm m c các mao m ch.
Nguyên nhân: có nhi u b ng ch ng có liên quan đ n s nhi m
Enterolytica Yersinia ho c Chlamydia Tracomatis. Đ c đi m lâm sàng Vi t
Nam thư ng bi u hi n s m và rõ nét các kh p ngo i vi (kh p háng, g i,
c chân 2 bên), đi u này làm cho b nh nhân nhanh chóng b tàn ph (do
ch c năng v n đ ng c a kh p háng, g i h t s c quan tr ng so v i c t
s ng) và đ t ra v n đ ch n đoán riêng bi t v i th kh p ngo i vi g c chi
nư c ta.
II- TRI U CH NG LÂM SÀNG:
Bi u hi n lâm sàng b ng các đ t viêm c p tính trên cơ s mãn tính.
Kho ng 2/3 các trư ng h p b t đ u t đau vùng mông, th t lưng, dây th n
kinh hông to. Vi t Nam thư ng là viêm kh p háng ho c kh p g i 2 bên.
1- T i kh p:
- chi: viêm các kh p g c chi: kh p háng, g i, c chân thư ng c 2
bên, ch y u sưng đau, ít nóng đ , kh p g i và c chân thư ng có
tràn d ch. Các kh p thư ng b bi n d ng tư th g p. Cơ tùy hành
teo nhanh chóng. Kh p cùng ch u viêm thư ng 2 bên, bi u hi n b ng
đau vùng mông không xác đ nh, lúc bên ph i, lúc bên trái. Vi t Nam
thư ng b t đ u b ng viêm các kh p ngo i vi.
- C t s ng: s m nh t c t s ng th t lưng, đau ki u viêm, thư ng đau
c t s ng lưng, th t lưng v đêm, có c ng c t s ng lưng/th t lưng vào
bu i sáng. Gi m v n đ ng rõ nh t tư th cúi. Cơ c nh c t s ng teo
nhanh, c t s ng m t đư ng cong sinh lý. Mu n hơn: t n thương c t
s ng ng c, r i đ n c t s ng c , bi u hi n b ng gi m đ giãn l ng
ng c và các đ ng tác c a c t s ng c .
2- Ngoài kh p:
- S t nh , g y sút, m t m i.
- Đau gót, các đi m bán t n c a gân khác.
- Viêm m ng m t: Vi t Nam ít g p.

- Tim: r i lo n d n truy n, h van đ ng m ch ch .
- Ph i: xơ ph i, tâm ph m n tính (mu n: th phát sau t n thương l ng
ng c).
III- TRI U CH NG C N LÂM SÀNG:
Xét nghi m: bi u hi n viêm máu và d ch kh p:
- HLA B27 (+).
- Các b ng ch ng nhi m Chlamydia.
- X quang: viêm kh p cùng ch u (theo 4 giai đo n) có giá tr ch n đoán
t giai đo n II.
- Kh p cùng ch u: là d u hi u s m đ ch n đoán, thư ng t n thương
c 2 bên, có 4 m c đ t n thương.
+ Giai đo n I: khe kh p c m giác như r ng ra do k t đ c xương dư i
s n.
+ Giai đo n II: khe kh p h p, nham nh , hình răng cưa rìa khe kh p
(hình nh “tem thư”).
+ Giai đo n III: khe kh p h p, có th dính m t ph n kh p.
+ Giai đo n IV: dính kh p cùng ch u hoàn toàn (m t khe kh p).
- Kh p háng, g i: m t ch t khoáng đ u xương, h p khe kh p, không
h y xương, tr trư ng h p đ c bi t. Đôi khi có các d i xơ hình r qu t
t m u chuy n l n t i c i, hình nh c a xơ hóa bao kh p.
- C t s ng: có hình nh c u xương do xơ hóa dây ch ng bên: c t s ng
hình cây tre, các hình nh đư ng ray tàu h a do xơ hóa dây ch ng
liên gai (mu n).
IV- TH LÂM SÀNG:
1/ Theo tri u ch ng:
- Th g c chi thư ng g p ngư i tr (< 20 tu i): ti n tri n nhanh, di
ch ng n ng.
- Th c t s ng: ngư i l n tu i, ti n tri n ch m.
- Th không đau: c t s ng c ng và dính d n.
- Th kh p nh ngo i biên: c n phân bi t v i VKDT.
2/ Theo cơ đ a:
- n : nh , kín đáo.

- Tr dư i 15 tu i: n ng, dính kh p nhanh.
- Ngư i già: nh , ti n tri n ch m.
3/ Theo th b nh ph i h p:
- Sau b nh Reiter.
- Ph i h p v i b nh: v y n n, viêm đ i tràng tr c tràng ch y máu.
4/ Theo hình nh X quang:
- Không có viêm kh p cùng ch u.
- Có hình nh c u xương phía trư c: th y trên phim ch p c t s ng
nghiêng th Romanus.
- Có phá h y, khuy t xương kh p.
V- CH N ĐOÁN:
1/ Ch n đoán xác đ nh: Tiêu chu n ARA 1966 (New York)
Có 3 tiêu chu n lâm sàng:
- Ti n s ho c hi n t i có đau vùng lưng - th t lưng.
- Gi m v n đ ng th t lưng 3 tư th : cúi, nghiêng và quay.
- Gi m đ giãn l ng ng c.
Tiêu chu n X quang:
Viêm kh p cùng ch u 1 bên hay 2 bên giai đo n III, IV.
Ch n đoán (+) khi
+ Viêm kh p cùng ch u 2 bên + 1 lâm sàng.
+ Viêm kh p cùng ch u 1 bên + 2 lâm sàng.
G n đây, ch c n hình nh viêm kh p cùng ch u giai đo n II trên X
quang thư ng quy là đ , không c n ch giai đo n III ho c IV. Ch p CT
kh p cùng ch u cũng thư ng đư c ch đ nh trong các trư ng h p nghi ng
X quang thư ng quy không rõ.
Vi t Nam do b nh c nh g c chi là chính nên lưu ý:
C n nghĩ đ n viêm c t s ng dính kh p khi:
- nam, tr , viêm kh p háng, kh p g i 2 bên. Ph i ch p X quang đ
tìm hình nh viêm kh p cùng ch u 2 bên.
- Giai đo n III, IV m i có giá tr ch n đoán.
2/ Ch n đoán phân bi t:

a- V i th g c chi:
- Lao kh p háng, g i: b nh c nh nhi m lao. T n thương thư ng 1
kh p. X quang: h p khe kh p, h y xương đ i x ng qua khe kh p.
Không viêm kh p cùng ch u.
- Hemophillie: thư ng kh p g i, tr trai, xu t hi n sau va ch m. Th i
gian máu ch y bình thư ng, th i gian máu đông tăng. Đ nh lư ng các
y u t đông máu VIII ho c IX gi m.
- Th p kh p c p.
- Viêm kh p d ng th p.
b- V i th c t s ng:
- B nh Pott: ch đau khu trú t i 1 đ t s ng. Có hình nh đĩa đ m nham
nh , đ t s ng x p, có th có abcès l nh (mu n). Các b ng ch ng
nhi m tr c khu n lao khác.
- Thoái hóa c t s ng: g p ngư i > 40 tu i. Đau c t s ng ki u cơ h c.
Không có h i ch ng viêm sinh h c. X quang: chú ý phân bi t m
xương (t thân đ t s ng đi ra, thô, th y đư c trên c phim th ng và
nghiêng) và c u xương: ch th y trên phim th ng. Trư ng h p có c u
xương phim nghiêng: th đ c bi t – Th Romanus: xơ hóa dây
ch ng trư c c t s ng.
- Lo n s n s n Scheuerman: g p ch y u tr nam, tu i h c đư ng.
Đau c t s ng ki u cơ h c, gù lưng nhanh chóng. Không có h i ch ng
viêm sinh h c. X quang c t s ng có thoát v vào thân đ t s ng (ch n
đoán xác đ nh khi có trên 3 thoát v ).
VI- ĐI U TR B NH LÝ C T S NG:
Nguyên t c đi u tr : vi c th y thu c ph i n m v ng s thông tin v b nh
nhân, cách th c s ng c a h cũng như các phương th c đi u tr , th m chí
đi u tr ch nh hình.
A- Đi u tr n i khoa: bao g m:
- Ch ng viêm Nonsteroids.
- Gi m đau.
- Giãn cơ.
- Đi u tr cơ b n b nh.
- Đi u tr t i ch .
1- Thu c ch ng viêm Nonsteroids:

- Trư c h t không đư c k t h p các lo i ch ng viêm Nonsteroids, vì s
k t h p các thu c nhóm này ch làm tăng tác d ng ph mà không tăng
hi u qu c a thu c.
- M i thu c ch ng viêm Nonsteroids khác đ u có ch đ nh. Thí d :
+ Naproxen t 1500 – 2000 mg
+ Diclofenac 200 mg
+ Ketopofen t 400 – 500 mg
- Tránh dùng các Phenylbutazon ho c Oxyphenylbutazon do các nguy
cơ thi u máu do suy t y ti m tàng, có th ch t ngư i.
- Ch nên ch đ nh nhóm này cho các trư ng h p dùng các thu c ch ng
viêm Nonsteroids không có k t qu , v i li u trung bình 300 mg/24 gi ,
nói chung không vư t quá 600 mg/24 gi .
- Thí d :
+ Voltaren 75 mg ng, tiêm b p trong giai đo n c p ngày 1 ng, trong
2 ngày.
Có th thêm 1 viên Voltaren 50 mg u ng ho c viên đ n đ t h u
môn, li u trung bình 75 – 150 mg/ngày. Dùng li u nh nh t có tác
d ng. Trư ng h p đau nhi u v đêm, có th dùng như sau: 2 viên
Voltaren 50 mg, u ng chia 2 l n sáng chi u, 1 viên Voltaren SR 75 mg
trư c khi đi ng .
+ Felden 20 mg/ ng, tiêm b p ngày 1 ng trong giai đo n c p (3-5
ngày), ti p đó u ng 1 viên 20 mg/ngày.
- Chú ý: Ch ng viêm Nonsteroids ph i đư c u ng lúc no. N u u ng các
thu c ch ng toan, b c niêm m c kèm theo thì các thu c này ph i
đư c u ng gi a các b a ăn (sau 1 – 2 gi ). Có th dùng:
+ Gastropulgit ngày 2 gói, chia 2 l n, pha vào nư c.
+ Maalox ngày 2 viên, nhai ho c ng m, chia 2 l n.
T t nh t nên dùng nhóm c ch bơm Proton: Omeprazol 20 mg, m i
t i u ng 1 viên trư c khi đi ng .
2- Thu c gi m đau: như trong các b nh kh p khác, dùng Paracetamol
ho c Paracetamol-Codein, li u 2 - 3 g/ngày, chia 2 – 4 l n, tùy theo
m c đ đau.
3- Thu c giãn cơ: Trong b nh lý c t s ng, thư ng có co các cơ kèm
theo, nên thu c giãn cơ có tác d ng t t. Đ c bi t hi n nay có các

thu c giãn cơ có tác d ng lên th n kinh trung ương, không gây ng , l i
có tính ch t gi m đau, nên tăng hi u qu . Có th dùng 1 trong các
thu c sau:
+ Myonal 50 mg/viên, 3 viên/ngày, chia 3 l n, u ng sau b a ăn.
+ Coltramyl 4 mg/viên, 2 viên/ngày, chia 2 l n.
+ Mydocalm 0,05 g/viên, 4 viên/ngày, chia 2 l n.
B- Các phương pháp đi u tr n i khoa khác:
1- Đi u tr t i ch : G m tiêm Hydrocortison n i kh p ho c dùng Acid osmic
đư c ch đ nh v i các v trí: viêm kh p cùng ch u, kh p liên m m sau,
kh p sư n - c t s ng, c đòn, sư n - c, kh p ngo i biên, gót …
2- Đi u tr toàn thân:
a/ Corticoid: không đư c ch đ nh trong nhóm b nh này, tr viêm m ng
m t có ch đ nh Corticoid toàn thân (và h u nhãn c u).
b/ Salazosulfapyridin (Salazopyrin): 3 gam/24 gi trong 3 – 6 tháng. K t
qu và dung n p t t không ch đ i v i viêm c t s ng dính kh p mà c
v i các b nh lý khác c a nhóm như: viêm kh p ph n ng, và v i các
bi u hi n ngoài kh p c a các b nh thu c nhóm b nh lý c t s ng như
v y n n, viêm màng b đào.
M t s công trình nghiên c u đã k t lu n r ng Salazopyrin có hi u qu
rõ r t hơn các b nh nhân có viêm kh p v y n n, ho c t n thương
kh p ngo i biên chi m ưu th . Ngoài ra, Salazopyrin còn có th phòng
ng a các đ t viêm c p c a viêm màng b đào trư c, k t h p v i các
b nh lý c t s ng.
c/ Methotrexat li u nh : (7,5 – 15 mg/tu n): r t hi u qu v i viêm kh p
v y n n.
d/ Kháng sinh: đư c ch đ nh trong đ t ti n tri n c a viêm kh p ph n
ng, ho c khi v n t n t i nhi m trùng sau khi đã kh i phát viêm kh p.
N u đi u tr kháng sinh ng n ngày thư ng không làm thay đ i ti n tri n
c a viêm kh p ph n ng sau nhi m Chlamydia, ngư c l i, đi u tr
kháng sinh dài ngày có th làm đ t viêm kh p rút ng n l i. Đ c bi t,
đi u tr kháng sinh đ i v i các nhi m trùng là nguyên nhân gây b nh có
th phòng ng a đư c các đ t viêm kh p ph n ng. Thư ng t t đ i v i
th kh p ngo i biên.
Có th dùng:
+ Doxycyclin (Vibramycin): 200 mg/ngày (u ng 1l n) trong 1 tháng.

+ Ho c Tetracyclin 1 gam/ngày, chia 2 l n, trong 1 tháng.
Các thu c đi u tr t n g c b nh: chưa có k t lu n rõ ràng v hi u qu
c a các thu c thu c nhóm này đ i v i nhóm b nh lý c t s ng.
e/ Chi u x : Trư c đây, Radium-224 đã đư c dùng đ đi u tr viêm c t
s ng dính kh p, song m t s nghiên c u đã ch rõ m t nguy cơ đ c
th y tinh th và ung thư sau đi u tr . Nói chung không khuyên ch đ nh
phương pháp này.
C- Đi u tr ngo i khoa:
Ch đư c ch đ nh khi các phương pháp b o t n khác không k t qu . Đ i
v i kh p háng, vi c thay kh p gi toàn ph n mang l i k t qu t t, song nguy
cơ tu t ph n c đ nh ch m do ho t đ ng sinh lý m nh ngư i tr tu i. Các
bi n pháp g t giũa các đ t s ng đ ch nh hình ch ng gù hi n nay đư c ch
đ nh trong nh ng trư ng h p h n h u.
D- M t s v n đ c n lưu ý:
Cách th c s ng c a b nh nhân.
1- Ho t đ ng th l c:
- Trong giai đo n ti n tri n c a b nh: b nh nhân ph i ngh ngơi, ng ng
các ho t đ ng th thao và/ho c th l c n ng trong giai đo n này. Đi u
hòa gi a ho t đ ng và ngh ngơi ph thu c vào t ng b nh nhân, song
nên tránh n m dài trên giư ng (gây loãng xương). Thư ng ng 7 – 8
gi ban đêm là đ và nên ngh ngơi ng n vào ban ngày, giúp cho b nh
nhân đ m t.
- Tùy theo m c đ c a b nh, song c n ph i c g ng duy trì các bài t p
th d c hàng ngày, nh t là vi c th c hi n các đ ng tác đ c t s ng
càng v n đ ng càng t t. Hàng năm ph i đư c khám l i đ phát hi n
các tư th x u.
2- Ch đ th d c th thao:
- M t s môn th thao đư c phép: bơi, b n cung, các trò chơi có dùng
v t (c u lông, tennis …), nh y. Bơi l i kích thích v n đ ng c a l ng
ng c, c t s ng, vai và háng. Các cú đ p nư c đ c bi t t t v i v n
đ ng kh p háng. Chính vì v y mà bơi l i là môn th thao r t t t cho
viêm c t s ng dính kh p.
- N u kh p vai b h n ch v n đ ng, thì ph i tránh các đ ng tác đưa tay
m nh ra phía sau, song các đ ng tác khác thì có th cho phép.
- Trong khi các môn đư c khuyên nên tránh: bóng chày, golf, ch y …

TH P KH P C P
I- Đ I CƯƠNG:
A/ Đ nh nghĩa:
Là m t b nh viêm lan t a c a t ch c liên k t kh p, nhưng có th các
cơ quan khác như da, t ch c dư i da, tim và th n kinh trung ương, b nh
có di n bi n c p, bán c p hay tái phát. B nh có m i liên quan đ n quá trình
viêm nhi m đư ng hô h p trên do liên c u khu n.
Th p kh p c p gây t n thương tim và thư ng đ l i di ch ng van tim
và t vong. Ngày nay v i vi c s d ng Steroid và kháng sinh trong đi u tr
và phòng b nh đã h n ch đư c b nh Th p kh p c p m t cách rõ r t.
nư c ta, b nh v n chưa đư c chú ý đ y đ , do đó các b nh tim do th p
kh p c p còn g p nhi u trong các cơ s y t .
B/ L ch s và tên g i:
Đư c m t th y thu c ngư i Pháp J.B.Bouillaud mô t đ u tiên năm
1824, b nh đư c mang tên “Bouillaud”, các tác gi Anh, M quen dùng tên
“S t do th p”, m t s ngư i mu n nh n m nh vai trò t n thương tim v i tên
“Th p tim”. Năm 1965, H i tim m ch M (American Heart Association) đưa
ra tiêu chu n ch n đoán do Jones đ xu t đã đư c c i ti n, ngày nay tiêu
chu n này đư c h u h t các nư c s d ng đ ch n đoán b nh TKC.
C/ D ch t h c:
B nh thư ng g p l a tu i 5 – 20, các tu i khác b nh hi m g p, nh t
là dư i 3 tu i và trên 30 tu i. Nam và n g n ngang nhau v t l m c b nh.
B nh g p m i ch ng ngư i, tính ch t di truy n không đư c ch ng minh.
Đi u ki n sinh s ng và khí h u có nh hư ng đ n s phát sinh b nh
(l nh và m, thi u v sinh, dinh dư ng kém, ch t).
nư c ta, theo đi u tra m t s t nh mi n B c và mi n trung, t l
b nh Th p kh p c p tr em dư i 15 tu i là 4 – 5%.
D/ Nguyên nhân và cơ ch sinh b nh:
Ngày nay ngư i ta đã kh ng đ nh vai trò gây b nh c a liên c u khu n
dung huy t nhóm A d a vào các b ng ch ng sau:
- T 50 – 70% b nh nhân th p TKC có ti n s viêm h ng do liên c u khu n.
- Trong đ t th p kh p c p các t giá kháng th kháng liên c u khu n tăng
trong huy t thanh b nh nhân t 65 – 90% trư ng h p.
- Tác d ng đi u tr và nh t là d phòng b nh Th p kh p c p c a Penicilline.

Nhi u nghiên c u còn cho th y ch lo i liên c u khu n dung huy t (bêta)
nhóm A m i gây b nh th p kh p c p, lo i khác không gây b nh.
V cơ ch b nh sinh c a vi khu n ch c ch n không ph i do tr c ti p liên
c u tác đ ng, cũng như các đ c t c a vi khu n, vì không bao gi tìm th y
chúng các t ch c b b nh. Hơn n a không ph i t t c nh ng ngư i b
viêm h ng do liên c u đ u b th p kh p c p mà ch kho ng 2 – 3% s ngư i
này b th p kh p c p; ngư i ta còn th y nh ng bi u hi n kh p ho c các
b ph n ch xu t hi n sau viêm h ng t 10 đ n 15 ngày.
Hi n nay b nh th p kh p c p đư c coi là m t ph n ng mi n d ch:
- Ho c do c u trúc kháng nguyên c a vi khu n g n gi ng v i màng ho t
d ch kh p, các màng tim, mô th n kinh … do đó có ph n ng chéo
gi a kháng th kháng liên c u v i các mô này.
- Ho c liên c u khu n phát đ ng m t quá trình t mi n d ch trong cơ th
b nh nhân.
Gi thuy t v mi n d ch đư c ch ng minh b ng các t n thương gi i
ph u (lympho bào, plasmmocyt, thoái hóa d ng tơ huy t), b ng gây b nh
th c nghi m (gây viêm tim b ng kháng th kháng tim), b ng tác d ng đi u
tr b nh c a các Steroid.
E/ Gi i ph u b nh:
1- T n thương chung:
T n thương trong b nh Th p kh p c p có tính ch t lan t a c a t ch c
liên k t, đ c bi t là màng ho t d ch kh p, mô dư i da, các màng c a tim
và mô th n kinh trung ương. Tr i qua 3 giai đo n: xu t ti t – tăng sinh –
thành s o. T n thương viêm t p trung nhi u quanh các m ch máu nh .
Nhi u ngư i cho các h t Aschoff là hình nh đ c hi u c a b nh Th p kh p
c p. Các h t này đư c L.Aschoff mô t vào nh ng năm 30 c a th k XX: là
1 h t nh dư i 1mm (đư ng kính t vài ch c muy đ n 1mm) hình c u hay
b u d c c nh ho c quanh các m ch máu nh n m trong khoang k . H t
g m 3 l p:
- Ph n trung tâm g m 1 kh i thu n nh t, ưa acid, không có c u trúc,
đư c g i là t n thương thoái hóa d ng tơ huy t.
- Bao quanh kh i trung tâm g m các t bào trung mô to, t ch c bào.
Bào tương c a các t bào này b t màu ki m, b không đ u, nhân phì
đ i, có th có hình “m t cú”. M t s t bào có kích thư c l n, tròn
ho c kéo dài ho c đa giác, còn đư c g i là t bào Aschoff.

- Ngoài cùng và xen k v i ph n trong là nh ng lympho bào,
plasmocyte và m t s b ch c u đa nhân.
Các h t Aschoff xu t hi n vào giai đo n tăng sinh c a b nh, m t d n
khi b nh thoái tri n và có th đ l i m t hình th c gi ng như s o sau khi
kh i b nh.
2- T n thương theo b ph n:
- Kh p: màng ho t d ch kh p viêm xung huy t và các lympho bào,
plasmocyt, ít th y h t Aschoff. Kh i không đ l i di ch ng.
- Tim: màng ngoài viêm xu t ti t, trong d ch có nhi u lympho bào, không
đ l i di ch ng. Cơ tim có bi u hi n viêm, h t Aschoff, v trí viêm xen
k và lan t a.
- Màng trong tim: đ u tiên là viêm phù xung huy t và t o nên nh ng
hình nh h t, sau đó là xơ hóa dày dính và co kéo các mép van, dây
ch ng và c t cơ, t o nên h u qu h p ho c h van, van hai lá và van
đ ng m ch ch thư ng b t n thương, đôi khi van 3 lá, h u như
không g p van đ ng m ch ph i.
- H t Meynet: gi a là các m nh d ng tơ huy t bao quanh và xen k
b i các lympho bào và plasmocyte.
- Não: trên nh ng b nh nhân có bi u hi n múa gi t do th p, th y não
xung huy t lan t a và phù nh , viêm các đ ng m ch nh và thoái hóa
t bào r i rác trên nhân xám trung tâm và ti u não.
A/ Nhi m liên c u khu n ban đ u:
50 – 70% b nh nhân b t đ u b ng viêm h ng. Viêm h ng đ c p tính,
nu t khó, có h ch n i dư i hàm, s t 38 – 39o
C kéo dài 3 – 4 ngày. Có khi
viêm h ng n ng có kèm theo viêm t y amygdal, cũng có th viêm h ng nh
thoáng qua bi u hi n b ng viêm h ng đơn thu n. Ngư i ta còn th y b nh
tinh h ng nhi t cũng có th gây nên Th p kh p c p ( nư c ta chưa phát
hi n b nh này).
T 30 – 50% trư ng h p không có bi u hi n viêm h ng ban đ u. Ngoài
viêm h ng do liên c u, m t s ngư i cho r ng viêm da cũng có th gây
Th p kh p c p.
Sau viêm h ng t 5 – 15 ngày, các d u hi u c a Th p kh p c p xu t
hi n, b t đ u b ng d u hi u s t 38 – 39o
C, có khi s t cao dao đ ng, nh p tim
nhanh, da xanh xao m c dù không thi u máu nhi u, vã m hôi, đôi khi ch y
máu cam.

B/ Bi u hi n kh p:
Thư ng bi u hi n b ng viêm kh p c p có di chuy n, kh i không đ l i di
ch ng, nh y c m v i Steroid và các thu c ch ng viêm. V tr viêm kh p là
g i, c chân, khu u, vai, r t ít khi g p các kh p nh (ngón tay, chân), h u
như không g p c t s ng và kh p háng.
Kh p sưng, nóng, đ , đau nhi u, h n ch v n đ ng vì sưng đau, kh p
g i có th có nư c. Tình tr ng viêm kéo dài t 3 đ n 8 ngày, kh i r i chuy n
sang kh p khác, kh p cũ kh i h n không đ l i di ch ng, không teo cơ.
Trong m t s trư ng h p bi u hi n viêm kín đáo, ch có c m giác đau,
m i, s khác có tính ch t viêm kéo dài ít di chuy n, ho c viêm v trí hi m
g p: ngón tay, c , gáy …
C/ Bi u hi n tim:
Có th ch bi u hi n kín đáo trên đi n tim ho c nh p nhanh đơn thu n,
ho c viêm màng ngoài tim, ho c c cơ tim và màng trong tim.
1- Viêm màng trong tim:
- Ti ng tim tr nên m , xu t hi n ti ng th i tâm thu van 2 lá ho c
van đ ng m ch ch , ti ng th i không lan và thay đ i cư ng đ t ng
ngày, n u đư c đi u tr s m và đ y đ , tình tr ng viêm b t d n, ti ng
tim rõ d n, ti ng th i s gi m, sau m t vài tu n có th h t, m t s
trư ng h p ch n đoán và đi u tr không t t, t n thương van tim tr
nên c đ nh sau vài tu n đ n vài tháng, tình tr ng h ho c h p s tr
nên vĩnh vi n, theo th t van 2 lá b nhi u hơn van đ ng m ch ch ,
đôi khi có c van 3 lá, có th ch b m t van, không ít trư ng h p b c
hai van, đ u h ho c h p. Khi đã viêm màng trong tim m t l n thì
nh ng l n tái phát sau th p kh p c p s làm cho các t n thương van
tăng thêm và n ng lên.
- Ngư i ta có th dùng siêu âm đ phát hi n nh ng t n thương s m và
kín đáo c a màng trong tim do th p kh p c p (viêm và phù n c a c t
cơ, dây ch ng và van tim).
2- Viêm cơ tim: T m c đ nh ch có r i lo n đi n tim (d n truy n), nh p
nhanh, đ n các m c đ lo n nh p, ngo i tâm thu, nh p ch m. Ho c
n ng hơn bi u hi n b ng suy tim c p v i tri u ch ng khó th , tím tái,
tim có nh p ng a phi, tim to trên X quang. Viêm cơ tim có th kh i
không đ l i di ch ng.
3- Viêm màng ngoài tim: v i s xu t hi n ti ng c màng tim, đôi khi có
tràn d ch v i m c đ nh ho c trung bình. Nói chung kh i không đ l i
di ch ng dày dính ho c co th t màng tim.

4- Viêm tim toàn b : là m t th n ng v i viêm c ba màng, ti n tri n
nhanh, đi u tr khó khăn. Thư ng đ l i di ch ng các van tim.
D/ Bi u hi n các b ph n khác:
1- H t Meynet: hi m g p trên lâm sàng, là nh ng h t n i dư i da t 5 –
20 mm đư ng kính, n i lên trên n n xương nông (ch m, kh yu, g i),
t vài đ n vài ch c h t, c ng, không dính vào da nhưng dính trên n n
xương, không đau, xu t hi n cùng v i các bi u hi n kh p và tim.
M t đi sau vài tu n không đ l i d u v t gì.
2- Ban vòng: (ban Besnier) đó là nh ng v t hay m ng màu h ng hay
vàng nh t, có b hình nhi u vòng màu đ s m, v trí trên mình, g c
chi, không bao gi m t. Ban xu t hi n nhanh và m t đi nhanh sau
vài ngày, không đ l i d u v t.
3- Múa gi t Sydenham: do t n thương th p h th n kinh trung ương,
thư ng xu t hi n mu n, có khi cách xa các bi u hi n khác c a b nh
t i vài tháng. B nh nhân lúc đ u th y lo âu, kích thích, b n ch n, y u
các cơ, sau đó xu t hi n các đ ng tác d thư ng, vô ý th c m t chi
ho c n a ngư i, nh ng đ ng tác múa gi t tăng lên khi v n đ ng g ng
s c, c m đ ng, gi m và h t khi ngh , ng .
Đôi khi nh ng bi u hi n th n kinh th hi n b ng li t, r i lo n tâm th n,
s ng, co gi t …. Và đư c g i là tình tr ng th p não.
4- Bi u hi n ph i – màng ph i: hi m g p.
- Tràn d ch màng ph i: lư ng nư c ít và khu trú, d ch trong, nhi u
protein và lympho bào. Có khi tràn d ch c hai bên ph i h p v i tràn
d ch màng ngoài tim. R t nh y c m v i Steroid, kh i không đ l i di
ch ng.
- H i ch ng đông đ c t ng vùng c a ph i.
- Ph n ng c p bi u hi n b ng cơn phù ph i c p.
5- Nh ng bi u hi n hi m g p khác:
- Nư c ti u có protein, đái ra máu, viêm c u th n c p.
- Đau b ng: h i ch ng đau b ng gi ngo i khoa gi ng viêm phúc m c,
viêm ru t th a …
- Viêm đ ng m ch, tĩnh m ch, viêm m ch vành; lách, h ch to; viêm
tuy n giáp.
- Ch y máu dư i da, n i mày đay, ban đ hình nút.

E/ Các th lâm sàng:
1- Th đi n hình có viêm kh p c p và viêm tim, r t hay g p tr em.
2- Th viêm kh p đơn thu n không có bi u hi n tim, hay g p ngư i
l n b th p kh p c p l n đ u.
3- Th có múa gi t đơn thu n.
4- Các th không đi n hình d nh m v i các b nh khác:
- S t cao đơn thu n gi cúm.
- Đau b ng ki u viêm phúc m c, ru t th a.
- a ch y, đau b ng có s t.
III- TRI U CH NG XÉT NGHI M:
A/ Xét nghi m và sinh hóa:
1- Công th c máu: thi u máu các m c đ khác nhau, tăng b ch c u,
tăng t l b ch c u đa nhân trung tính.
2- Các xét nghi m viêm không đ c hi u:
- T c đ l ng máu tăng nhi u: tăng trong su t th i gian b b nh, gi m và
tr v bình thư ng khi kh i. Thư ng dùng đ đánh giá s ti n tri n
c a b nh.
- S i huy t tăng.
- Đi n di protein huy t thanh: tăng alpha 2 và gamma globuline.
- Haptoglobulin tăng.
- Seromucoid tăng.
- CPR (protein C ph n ng) dương tính, xu t hi n s m và h t nhanh khi
b nh thuyên gi m.
B/ Các xét nghi m phát hi n nhi m liên c u khu n:
1- Tìm liên c u khu n h ng: r t ít khi th y.
2- Đ nh lư ng antistreptolysin O (ASLO): ngư i bình thư ng lư ng
ASLO 150 đơn v Todd/1 ml máu. Lư ng ASLO tăng khi trên 250 đv
ngư i l n và trên 330 đv tr em trên 5 tu i, có th tăng r t cao.
ASLO tăng sau nhi m liên c u h ng kho ng 15 ngày, kéo dài t 3 –
5 tu n r i gi m d n. Có t i 20% b nh nhân th p kh p c p không tăng
ASLO, ngư c l i nhi u ngư i có ASLO tăng nhưng không b th p
kh p c p. M c đ tăng c a ASLO không song song v i m c đ n ng
nh c a b nh.

3- Các xét nghi m khác: thư ng ít s d ng:
- Đ nh lư ng antihyaluronidase (AH), tăng trong 65% trư ng h p th p
kh p c p.
- Đ nh lư ng antidesoxyribonucleotidase B (ADNase B) tăng trong 85%
trư ng h p.
- Antistreptokinase, antistreptodornase.
- Antistreptozym – test (ASTZ).
Nói chung các xét nghi m tìm kháng th k trên đ u tăng trong th p
kh p c p v i t l r t cao, nhưng đ ng th i cũng tăng trong m t s b nh
nhi m liên c u khu n khác như viêm c u th n c p, viêm da có m … do
đó không mang tính đ c hi u trong ch n đoán.
C/ Các d u hi u đi n tim trong b nh th p kh p c p:
1- Bl c nhĩ th t:
Nh ng t n thương c a b nh th p vùng liên nhĩ, vách nhĩ th t gây
nên tình tr ng bl c nhĩ th t. Hay g p nh t là bl c nhĩ th t c p I th hi n
b ng PQ kéo dài > 20% giây, m c đ n ng có th có bl c nhĩ th t c p
II ho c III.
2- Nh ng d u hi u c a viêm màng ngoài tim:
Đi n tim bi n d ng kín đáo, có PQ chênh xu ng, QRS gi m biên đ , T
âm nh xu t hi n hơi ch m.
3- Các r i lo n v nh p: Nh p nhanh, ngo i tâm thu, v i th p tim n ng có
th có lo n nh p hoàn toàn do rung nhĩ.
IV- CH N ĐOÁN, TI N TRI N VÀ TIÊN LƯ NG:
A/ Ch n đoán xác đ nh:
Hi n nay ngư i ta s d ng tiêu chu n ch n đoán do T.D Jones đ xu t
1944 và đư c h i tim m ch M c i ti n vào năm 1955, 1965 và 1982. Tiêu
chu n g m có:
1- 5 tiêu chu n chính:
1/ Viêm tim: viêm m t, hai ho c c ba màng c a tim.
2/ Viêm kh p: viêm kh p c p có di chuy n.
3/ Múa gi t.
4/ H t Meynet.
5/ Ban vòng.

2- 5 tiêu chu n ph :
1/ S t.
2/ Đau kh p (không có bi u hi n viêm).
3/ Ti n s có đ t viêm kh p c p ho c có di ch ng b nh van tim (h p
h van tim).
4/ T c đ l ng máu tăng ho c CPR dương tính.
5/ Kho ng PQ kéo dài trong đi n tim.
3- Nh ng d u hi u c a nhi m liên c u khu n:
- Tìm th y liên c u h ng.
- Đ nh lư ng ASLO tăng.
- Đ nh lư ng các kháng th khác: AH, ADNase B …
* Ch n đoán xác đ nh khi có 2 tiêu chu n chính.
* Ch n đoán nhi u kh năng khi có 1 tiêu chu n chính và 2 tiêu chu n ph .
* Khi ch có 1 tiêu chu n chính và 1 tiêu chu n ph thì làm thêm các xét
nghi m v liên c u khu n.
B/ Ch n đoán phân bi t:
1- Sưng đau kh p chi tr em, c n phân bi t c t t y viêm, viêm cơ.
2- Đau kh p do các b nh máu nh t là leucemie c p.
3- Viêm kh p ph n ng sau nhi m khu n: l u c u, h i ch ng Reiter, l
tr c khu n …
4- Giai đo n đ u c a b nh viêm kh p d ng th p.
5- Các b nh t o keo nh t là b nh Lupus ban đ h th ng trong giai đo n
đ u.
6- V i th p tái phát, c n phân bi t v i viêm n i tâm m c bán c p Osler.
C/ Ti n tri n và tiên lư ng:
T khi có kháng sinh và steroid, tiên lư ng c a b nh th p kh p c p thay
đ i nhi u.
1- Kh i không đ l i di ch ng: 75% trong 6 tu n đ u, 90% trong 12 tu n
đ u tiên. Kho ng 5% b nh kéo dài t i 6 tháng v i các bi u hi n viêm tim
n ng ho c múa gi t t n t i dai d ng.
2- Bi u hi n viêm tim xu t hi n trong tu n đ u tiên c a b nh (chi m 70%
nhưng trư ng h p có viêm tim) s còn l i xu t hi n mu n hơn.

3- Th p tái phát: đư c coi là tái phát khi th p kh p c p đã kh i (lâm
sàng, xét nghi m), b nh l i xu t hi n tr l i v i các d u hi u v kh p, tim …
th i gian đư c tính sau 2 tháng. Th p tái phát hay g p nh ng b nh nhân
th n ng, đi u tr không đ y đ , không đư c đi u tr d phòng. Nh ng đ t
tái phát có th xu t hi n viêm tim, đ c bi t nh ng b nh nhân đã có t n
thương tim t nh ng đ t trư c, tái phát làm cho t n thương tim n ng lên.
4- Th p ti n tri n: là m t ki u di n bi n x u c a b nh v i các d u hi u
lâm sàng n ng và tăng d n nh t là tim, b nh kéo dài liên t c có nhi u đ t
n ng lên, th i gian nhi u tháng có khi hàng năm. B nh nhân có th t vong
do suy tim c p ho c đ l i các di ch ng n ng n van tim.
V- ĐI U TR VÀ PHÒNG B NH:
A/ Đi u tr đ t th p kh p c p:
1- Ch đ chăm sóc:
- Ngh ngơi tuy t đ i trong th i gian b nh ti n tri n cho đ n khi m ch,
t c đ l ng máu tr l i bình thư ng, gi m, ăn nh .
- Theo dõi ch t ch m ch, nhi t đ , tim, cân n ng.
- Hàng tu n xét nghi m CTM, VS và ECG.
- Ngưng các v n đ ng th d c th thao trong 6 tháng.
2- S d ng thu c ch ng viêm:
a- Steroid: nên dùng vì tác d ng nhanh, k t qu ch c ch n, ít tai bi n vì
s d ng th i gian ng n. Ch nên dùng đư ng toàn thân lo i u ng.
- Tr em: Prednisolon 2 – 3 mg/kg/ngày.
- Ngư i l n: Prednisolon 1 – 1,5 mg/kg/ngày.
- Dùng li u trên kéo dài t 2 đ n 3 tu n r i gi m d n li u cho đ n khi
lâm sàng và xét nghi m tr v bình thư ng (th i gian trung bình t 2
đ n 3 tháng), li u thu c duy trì tr em 1 mg/kg/ngày, ngư i l n
kho ng 15 – 20 mg/ngày.
- Đ i v i th th p n ng, ti n tri n nhanh có th dùng Steroid đư ng tĩnh
m ch (Hydrocortison hemisucinate)
- Trong th i gian dùng thu c: theo dõi ch t ch các tai bi n và tác d ng
ph .
b- Aspirin: nhi u tác gi ưa dùng Aspirin hơn các steroid, thu c có tác
d ng không kém Steroid, r ti n, tuy nhiên v i lư ng thu c cao, kéo
dài có nhi u tác d ng ph nh t là tiêu hóa.

Li u lư ng Aspirin dùng 100 – 120 mg/kg/ngày chia nhi u l n, u ng
nhi u nư c và sau b a ăn. Duy trì li u cao trong 2 tu n l r i gi m
d n. Đ i v i th b nh n ng, c n tác d ng nhanh nên dùng lo i Acetyl
salicylate lysin (Aspégic) tiêm b p ho c tĩnh m ch.
c- Các thu c ch ng viêm khác: Phenylbutazon (Butazolidin, Butazon,
Butadion), ch dùng cho ngư i l n, nhi u tai bi n và đ c, các lo i
khác: Voltaren, Indomethacin, Brufen … ít dùng đ đi u tr th p kh p
c p.
3- Kháng sinh: có tác d ng đi u tr tình tr ng nhi m liên c u khu n.
- Penicilline G 1.000.000 – 2.000.000 đv/ngày tiêm b p t 1 – 2 tu n.
- Sau đó tiêm 600.000 Benzathin Penicillin (tr con) ho c 1.200.000
(ngư i l n) m t l n.
- N u d ng v i Penicilline, thay b ng các kháng sinh khác
(Erythromycin, Sulfadiazin …)
4- Các thu c khác:
- Khi có d u hi u múa gi t ph i cho thêm các thu c an th n: Diazepam,
Chlopromazin.
- Đ i v i các trư ng h p có suy tim c p c n đi u tr v i các thu c tr tim
và l i ti u.
- Châm c u và các thu c YHCT t ra ít tác d ng trong th p kh p c p.
B/ D phòng:
1- Đ phòng nhi m liên c u: B ng c i thi n ch đ s ng, tăng cư ng v
sinh, gi m, khám và gi i quy t các nhi m khu n vùng tai, mũi,
h ng, răng (chân răng sâu, c t amygdal n u có viêm m , đi u tr viêm
xoang …).
2- D phòng th p kh p c p tái phát:
- Tiêm Benzathin Penicillin (Extencilin) b p th t 600.000 đv đ i v i tr
em cân n ng trên 30 kg và ngư i l n, 3 tu n 1 l n. N u không có bi u
hi n tim, tiêm li n 5 năm sau đó theo dõi n u có d u hi u tái phát tiêm
ti p t c. N u có bi u hi n tim thi ph i tiêm cho đ n năm 25 tu i, có
ngư i khuyên nên tiêm kéo dài hơn n a.
- N u không có đi u ki n tiêm, có th u ng lo i Penicillin V 1.000.000
đv m i ngày m t viên, u ng liên t c hàng ngày, th i gian như trên.
- Ho c u ng Sulfadiazin 1 g/ngày, u ng liên t c, th i gian gi ng như
trên, n u d ng v i Penicillin, Sulfadiazin có th dùng Erythromycin.

- Nói chung d phòng b ng tiêm Penicillin ch m là bi n pháp t t nh t,
b ng phương pháp này nhi u nư c đã h n ch đ n m c th p các
b nh van tim do th p, ngăn ng a đư c nh ng đ t tái phát c a b nh.
VIÊM KH P M N TÍNH THI U NIÊN
Sau h i ngh qu c t th p kh p nhi khoa 1977 Oslo, m i ngư i th ng
nh t dùng danh t này đ ch t t c nh ng viêm kh p m n tính t 1 kh p
tr lên tr em dư i 16 tu i, kéo dài trên 6 tu n, b nh đư c phân bi t v i
th p kh p c p, viêm kh p nhi m khu n và m t s b nh khác. Theo ph n
l n các tác gi , viêm kh p m n tính thi u niên (JCA) g m 4 th b nh sau
đây:
- Th b t đ u c p có bi u hi n n i t ng (b nh Chauffard – Still).
- Th đa kh p m n tính.
- Th c t s ng.
- Th m t kh p hay vài kh p.
Viêm kh p m n tính thi u niên ít g p hơn so v i viêm kh p th p kh p,
n m c nhi u hơn nam. L a tu i hay m c là 6 – 7 tu i và 12 – 15 tu i, y u
t gia đình th y rõ trong m t s trư ng h p (10 – 30%).
Nguyên nhân c a viêm kh p m n tính thi u niên hi n chưa đư c bi t rõ.
VIÊM KH P MÃN TÍNH THI U NIÊN
TH B T Đ U C P CÓ BI U HI N N I T NG
G m 2 b nh: b nh Chauffard – Still và b nh Wissler – Fanconi.
Dư i đây là b nh c nh c a b nh Chauffard – Still:
1/ D u hi u toàn thân:
- B nh b t đ u kho ng 5 – 7 tu i, thư ng b t đ u c p tính.
- S t cao dao đ ng kéo dài.
- M t m i, ăn kém.
- G y sút nhanh và nhi u.
- V m t bu n bã, h c hác, da xanh.

2/ Tri u ch ng kh p:
- Sưng đau các kh p nh : c tay, c chân, g i, khu u, ít th y kh p
ngón và háng, không có bi u hi n c t s ng.
- Kh p sưng, nóng, có th có nư c, da bên ngoài có th phù n .
3/ Bi u hi n ngoài kh p: B nh có bi u hi n ngoài da và khá nhi u n i
t ng, nên còn g i là th h th ng (forme systémique).
a- Ngoài da:
- Ban đ , thư ng g p và có tính ch t đ c hi u, đó là nh ng n t màu
h ng n i trên m t da, không đau, không ng a, xu t hi n nhi u vào lúc
s t cao trong ngày r i m t d n sau vài gi , ban đ thư ng xu t hi n
mình, các chi, nh t là lòng bàn tay.
- H t dư i da: n i quanh các kh p, c ng, không đau, có th m t đi
sau m t th i gian.
b- H ch, gan, lách:
- H ch to n i nách, b n, to v a không đau.
- Lách to m p mé b sư n.
- Gan có th hơi to.
c- Tim và các b ph n khác:
- Viêm các màng tim, nh t là màng ngoài tim, xác đ nh b ng siêu âm vì
lư ng nư c ít.
- M t s trư ng h p có viêm màng ph i, màng b ng.
4/ Ti n tri n, bi n ch ng và tiên lư ng: B nh ti n tri n t ng đ t, m i đ t
vài tu n đ n vài tháng, có 3 cách ti n tri n:
- Sau vài đ t r i kh i không đ l i di ch ng.
- Kéo dài nhi u năm, thưa d n r i kh i, nhưng có th đ l i di ch ng
kh p.
- M t s n ng d n r i ch t vì các bi n ch ng (bi n ch ng tim, suy th n
do nhi m amyloid).
5/ Xét nghi m và X quang:
- Các xét nghi m bi u hi n viêm dương tính, công th c máu có gi m
h ng c u, b ch c u. Các xét nghi m mi n d ch thư ng âm tính (kháng
th kháng nhân, t bào LE, Waaler – Rose).
- X quang ch p xương kh p không có gì thay đ i.

VIÊM KH P MÃN TÍNH THI U NIÊN TH ĐA KH P MÃN TÍNH
G p l a tu i 8 – 12, b t đ u t t tăng d n, hay g p các tr em gái.
1/ Tri u ch ng lâm sàng kh p:
Đa s b t đ u t 1 kh p, sau đó phát tri n sang kh p khác, sưng đau và
phù n , có th có nư c (kh p g i), đ i x ng. Các v trí kh p b viêm: g i,
khu u tay, c tay, c chân, các kh p bàn tay và ngón tay ít th y hơn so
v i viêm kh p d ng th p ngư i l n.
Có 3 v trí khi viêm s có nh ng d u hi u đ c bi t:
- Viêm kh p háng khi n cho b nh nhân không đi l i đư c.
- Viêm kh p thái dương hàm kéo dài làm hàm dư i c a b nh nhân kém
phát tri n t o nên v m t như m t chim (c m l m, c m dư i th t ra
sau).
- Viêm các đ t s ng c d n t i di ch ng dính các đ t s ng tư th đưa
ra phía trư c.
2/ Tri u ch ng toàn thân và n i t ng:
- S t nh kéo dài, g y sút, m t m i, kém ăn.
- Bi u hi n n i t ng nh : h ch n i m t trong cánh tay.
3/ Xét nghi m và X quang: Các xét nghi m và X quang r t gi ng v i b nh
viêm kh p d ng th p ngư i l n. Có th th y HLA DR4 dương tính.
4/ Ti n tri n: Ti n tri n lâu dài, tăng d n đưa đ n dính và bi n d ng các
kh p, teo cơ nhi u. Có th có các bi n ch ng như nhi m khu n ph , viêm
m ng m t, cơ th kém phát tri n, nhi m amyloid các n i t ng.
VIÊM KH P MÃN TÍNH THI U NIÊN TH C T S NG
Th này m i đư c phân lo i nh ng năm g n đây, th t ra là b nh viêm
c t s ng dính kh p tr em. B nh mang đ y đ các đ c đi m v lâm sàng,
X quang và xét nghi m c a b nh viêm c t s ng dính kh p.
tr em nam tu i t 12 – 16, thư ng b t đ u b ng viêm các kh p chi
dư i (c chân, g i, háng) lúc đ u 1 bên, sau sang c 2 bên, sau m t th i
gian m i xu t hi n các d u hi u c t s ng. Khác v i ngư i l n, b nh ti n
tri n nhanh d n đ n dính kh p háng gây tàn ph n ng n .

Ch n đoán d a vào d u hi u lâm sàng, hình nh X quang viêm kh p
cùng ch u 2 bên, n u nghi ng xét nghi m HLA B27 giúp xác đ nh ch n
đoán.
VIÊM KH P MÃN TÍNH THI U NIÊN TH M T HAY VÀI KH P
Hay g p l a tu i 8 – 10. N u viêm m t kh p thư ng là kh p g i, n u
viêm vài kh p thì dư i 4 kh p và không đ i x ng.
1/ Lâm sàng:
- Viêm 1 kh p g i đơn đ c chi m 70% trư ng h p, 1 kh p c chân
15%, các kh p khác ít g p hơn.
- Kh p sưng và đau, nhưng v n đi l i v n đ ng đư c (ngay c khi b nh
đã kéo dài), chi bên b nh thư ng dài hơn bên lành (do t n thương
viêm kích thích s n n i tăng ho t đ ng).
2/ Xét nghi m:
- Các xét nghi m máu và sinh hóa đ u bình thư ng.
- Xét nghi m d ch kh p th y bi u hi n viêm không đ c hi u.
- X quang th y đ u xương m t ch t vôi, khe kh p h p, di n kh p hơi
m , đ u xương phát tri n to hơn bên lành, đi m c t hóa thành hình
s m.
3/ Ti n tri n:
- B nh di n bi n kéo dài r i kh i, thư ng ch đ l i di ch ng nh
kh p, h n ch v n đ ng m t ph n, chân dài, chân ng n. Trong quá
trình ti n tri n, b nh có th phát tri n t 1 kh p tăng thêm các kh p và
tr thành th đa kh p mãn tính.
- Đ c bi t trong 20% trư ng h p, th viêm kh p mãn tính thi u niên
m t kh p hay có bi u hi n m t, có th đ l i các di ch ng r t n ng
n như viêm dính m ng m t, xơ hóa đ c giác m c, đ c nhân m t,
glaucom. Nh ng bi u hi n m t thư ng kín đáo hay b b qua. C n
lưu ý khám đ nh kỳ đ phát hi n và đi u tr s m, tránh các di ch ng tai
h i v m t.
ĐI U TR VIÊM KH P D NG TH P THI U NIÊN
1/ Nguyên t c chung: so v i đi u tr các b nh kh p mãn tính ngư i l n,
đ i v i tr em có m t s đi m c n lưu ý:

- Quan tâm đ n ho t đ ng sinh lý c a các cháu, vì b nh gây h n ch
v n đ ng kéo dài (th đa kh p), đ a tr b tách kh i các môi trư ng
gia đình và xã h i, d có nh ng r i lo n v m t tâm lý và tình c m.
- Quan tâm đ n vi c h c hành, ph c h i ch c năng, tái giáo d c và
ch nh hình.
- Cân nh c k khi s d ng các thu c, h t s c h n ch các thu c nh
hư ng đ n s phát tri n c a tr em (n i ti t t , thu c c ch mi n
d ch, thu c nh hư ng đ n cơ quan t o máu …).
2/ Áp d ng th c t :
a- Th n i t ng:
- Steroid: Prednisolone 1,5 – 2 mg/kg/ngày, li u t n công 3 – 5 ngày r i
gi m d n li u. N u tình tr ng n ng có th cho truy n tĩnh m ch v i
các Steroid dung d ch. Sau đó thay th b ng các thu c ch ng viêm
Non-Steroid.
- Có th cho đi u tr các thu c c ch mi n d ch.
b- Th đa kh p mãn tính:
- Aspirin ho c các thu c ch ng viêm Non-Steroid.
- Mu i vàng hay nhóm Sulfydryl, Salazopyrin.
c- Th c t s ng:
- Phenylbutazon hay Diclofenac.
- Salazopyrin hay Tetracyclin.
d- Th m t kh p:
- Aspirin
- Tiêm Steroid vào kh p
- C t b màng ho t d ch n u đi u tr n i khoa quá 6 tháng không k t
qu . Ho c s d ng phương pháp tái t o màng ho t d ch b ng hóa
ch t.

CÁC B NH TH P KH P KHÁC
B NH ĐAU NHI U CƠ DO TH P
B nh đau nhi u cơ do th p (polymyalgia rheumatica), ho c gi viêm đa
kh p g c chi (pseudopolyarthrite rhizomélique), th p kh p g c chi ngư i l n
tu i.
Đau nhi u cơ do th p g p ngư i nhi u tu i (trên 60, n nhi u hơn
nam), b nh đư c đ c trưng b ng d u hi u đau và c ng các cơ vùng g c
chi (vai – cánh tay, mông – đùi), vùng c t s ng, b nh nh hư ng nhi u đ n
toàn th tr ng và các ph n ng viêm dương tính m nh. B nh di n bi n kéo
dài t vài tháng t i m t vài năm nhưng kh i không đ l i di ch ng.
1/ Tri u ch ng lâm sàng:
- B nh thư ng b t đ u nhanh chóng b ng d u hi u m t m i, g y sút,
s t, đau kh p mình m y, sau đó các d u hi u v cơ kh p n i b t.
- Đau cơ kh p vùng g c chi: đau vùng gáy và vai, kh p vai hai bên như
c ng l i khó c đ ng, đau vùng c t s ng th t lưng và 2 mông khi n
khó đi l i, đau tăng khi v n đ ng, đi l i, đau nhi u vào bu i sáng khi
kh i đ ng.
- Các kh p ng n chi có th cũng đau nhưng nh hơn.
- Thăm khám ch th y đau và h n ch v n đ ng, không có bi u hi n
viêm, không có teo cơ, không có các t n thương v th n kinh, bóp vào
cơ vào kh p gây cơn đau, đôi khi th y tràn d ch nh kh p g i. Khám
toàn thân th y suy s p nhi u, s t 38 – 38,5°C, da xanh, bi ng ăn, g y
sút, m t m i, lo l ng.
- Trong m t s trư ng h p, đau nhi u cơ do th p ph i h p v i viêm t c
đ ng m ch thái dương Horton: đây là b nh viêm c 3 l p c a đ ng
m ch, gây t c m ch, có xu t hi n t bào kh ng l l p áo gi a và
phá h y các s i chun (còn đư c g i là viêm đ ng m ch t bào kh ng
l v i các tri u ch ng nh c đ u d d i có c m giác m ch đ p, s th y
m ch thái dương c ng và đ p y u, m t m d n có th mù h n.
2/ Tri u ch ng xét nghi m:
- T c đ l ng máu tăng r t cao.
- S i huy t tăng, alpha 2 globulin tăng.
- Các xét nghi m mi n d ch bình thư ng ho c âm tính.

- Ch p X quang c t s ng và các kh p bình thư ng.
- Các xét nghi m v cơ bình thư ng.
- Sinh thi t đ ng m ch thái dương th y hình nh viêm đ ng m ch và t
bào kh ng l .
3/ Đi u tr :
- N u có ph i h p viêm đ ng m ch thái dương ph i dùng Steroid li u
cao: Prednisilon 1,5 mg/kg/ngày.
- Dùng các thu c ch ng viêm Non-Steroid và tiêm vào kh p đau v i
Steroid (Hydrocortison acetat …).
- Nh ng trư ng h p dai d ng kéo dài có th dùng các lo i thu c đi u tr
có tác d ng kéo dài như: mu i vàng, D-penicilamin … Tr bi n ch ng
gây mù c a viêm đ ng m ch thái dương, b nh có di n bi n kéo dài
nhưng kh i hoàn toàn không đ l i di ch ng.
TH P KH P V Y N N
(Rhumatisme psoriasique)
Th p kh p v y n n chi m kho ng 4% t ng s các b nh kh p, b nh
thư ng g p nam nhi u hơn n , tu i 30 – 50, ph n l n các trư ng h p
viêm kh p xu t hi n sau t n thương ngoài da, ch có 18% xu t hi n đ ng
th i, m t s r t ít trư ng h p kh p có trư c t n thương da. Kho ng 30%
b nh có y u t gia đình.
Viêm kh p trong b nh v y n n có 3 th tùy thu c vào y u t cơ đ a, đ c
bi t là HLA, th viêm nhi u kh p hay g p ngư i có HLA B13, th viêm c t
s ng có t l HLA B27 r t cao.
1/ Tri u ch ng lâm sàng:
- Th m t kh p hay vài kh p: viêm kh p có tính ch t bán c p, có th
kh i ho c chuy n sang th đa kh p.
- Th đa kh p mãn tính: viêm nhi u kh p nh t là các kh p nh , di n
bi n kéo dài, có nh ng đ c đi m khác v i viêm kh p d ng th p là
viêm kh p không đ i x ng, ngón tay th y viêm kh p ngón xa và
ph i h p v i t n thương móng c a b nh v y n n. Th này hay g p
b nh nhân n .

- Th c t s ng: r t gi ng v i viêm c t s ng dính kh p. Có t n thương
kh p háng, kh p g i đ i x ng và c t s ng, hay g p nam gi i.
2/ Tri u ch ng X quang và xét nghi m:
- X quang: th đa kh p mãn tính th y hình nh h p khe và bào mòn
các kh p nh , hình tiêu xương các đ u ngón tay và chân. Song
song v i quá trình tiêu xương là các hình nh đ c xương, m c gai
xương. Th c t s ng bao gi cũng có d u hi u viêm kh p cùng ch u
2 bên. c t s ng có hình nh c u xương và xơ hóa dây ch ng d c
c t s ng.
- Xét nghi m: các xét nghi m v viêm dương tính (t c đ l ng máu, s i
huy t, đi n di protein). Các xét nghi m mi n d ch thư ng âm tính.
Đ nh lư ng acid uric máu thư ng th y tăng hơn bình thư ng. Các xét
nghi m v HLA: B27, BW17, BW38 … s dương tính tùy theo th
b nh.
3/ Đi u tr :
- Aspirin có tác d ng t t trong th p kh p v y n n.
- Nhóm thu c ch ng viêm Non-Steroid.
- Tiêm Steroid vào kh p.
- Phenylbutazon trong th viêm c t s ng.
- Steroid toàn thân, Methotrexat, mu i vàng đư c ch đ nh v i các th
n ng, ti n tri n nhanh.
Nói chung khi dùng thu c nên th n tr ng vì b nh v y n n r t d ph n
ng x u v i m t s thu c.
H I CH NG SJOGREN
H i ch ng Sjogren đư c đ c trưng b i hi n tư ng thi u ti t tuy n
nư c b t và tuy n l mãn tính, nguyên nhân chưa rõ (có th là t mi n
d ch vì ngư i ta th y có m i liên quan v i y u t kháng nguyên HLA
DR3).
T n thương gi i ph u b nh là viêm có thâm nhi m lympho bào và
plasmocyte c a tuy n, d n đ n xơ hóa, các ng d n b l p do tăng sinh
l p liên bào. H i ch ng Sjogren luôn k t h p và xu t hi n sau m t b nh
khác (thư ng là b nh t mi n) như viêm kh p d ng th p, lupus ban đ

h th ng, xơ c ng bì toàn th , viêm đa cơ, viêm tuy n giáp Hashimoto,
các b nh gan m t mãn tính … đôi khi có th xu t hi n đơn đ c.
Tri u ch ng c a h i ch ng Sjogren là khô m t có th d n đ n viêm
khô giác k t m c, khô mi ng gây viêm niêm m c mi ng, sâu răng, s
th y tuy n mang tai phì đ i trong 50% trư ng h p, có th có các bi u
hi n khác như khô niêm m c mũi, viêm ph qu n mãn tính, xơ ph i, teo
da, viêm d dày vô toan, viêm mao m ch.
Xét nghi m th y t c đ l ng máu tăng cao, h ng c u và b ch c u
gi m, gamma globuline tăng trong huy t thanh, tìm th y kháng th kháng
ng d n tuy n nư c b t, kháng th kháng nhân SS.A, SS.B và các lo i
kháng th khác.
Đi u tr : ch ng khô m t b ng nh nư c mu i sinh lý, ng m Glycerin,
Gelatin ch ng khô mi ng. Dùng Steroid đư ng toàn thân.
TH P KH P HAY TÁI PHÁT
Còn g i là th p kh p h i quy hay b nh Hench – Rosenberg. B nh th
hi n b ng sưng đau m t kh p, thư ng g p kh p ngón tay, c tay, mu
tay, xu t hi n nhanh, kéo dài vài ngày r i kh i, không di ch ng, hay tái
phát.
Nguyên nhân chưa rõ.
Các xét nghi m đ u bình thư ng.
Đi u tr tri u ch ng.
TRÀN D CH KH P KHÔNG LIÊN T C
Hay g p kh p g i, xu t hi n t ng đ t, tràn d ch kh p b t đ u đ t
ng t tăng nhanh, đau ít, không có bi u hi n viêm, kéo dài vài ngày r i
kh i, không đ l i di ch ng, tái phát t ng đ t, cách nhau 10 – 15 ngày.
B nh có th kéo dài nhi u năm.
Tràn d ch kh p không liên t c hay g p n tr tu i (20 – 25), có th t
kh i sau vài năm. Đi u tr b ng tiêm t i ch Steroid, các ch t làm tái t o
màng ho t d ch và ph u thu t c t b màng ho t d ch.

H I CH NG WISSLER – FANCONI
Là m t th đ c bi t c a b nh Chauffard – Still tr em, b nh đư c
đ c trưng b i các tri u ch ng: s t cao dao đ ng, viêm nhi u kh p ki u
th p kh p c p, n i ngo i ban đa d ng ngoài da (exanthème).
Nguyên nhân chưa rõ.
B nh có di n bi n kéo dài vài tu n đ n vài tháng, kh i hoàn toàn r i tái
phát m t đ t khác. Nói chung lành tính, kh i không di ch ng.
BI U HI N KH P SAU KHI TIÊM HUY T THANH
Sau tiêm 7 – 12 ngày: s t, n i mày đay, phù, r i lo n tiêu hóa, nh c
đ u, đau và sưng kh p, có n i h ch, nư c ti u có protein, viêm các mao
m ch và màng tim.
Nguyên nhân có l là hi n tư ng bít t c các mao m ch do các ph c
h p kháng nguyên, kháng th và b th gây nên.
Đi u tr : Steroid li u cao.

CHƯƠNG 3
VIÊM KH P NHI M KHU N
LAO KH P VÀ C T S NG
LAO C T S NG
(B nh Pott)
I- Đ I CƯƠNG:
Trong các b nh viêm c t s ng và đĩa đ m do vi khu n thì lao đ ng hàng
đ u, đ ng th i trong các b nh lao xương kh p, lao c t s ng chi m 1/3 các
trư ng h p.
B nh đư c mô t đ u tiên vào cu i th k XIX do m t th y thu c ngo i
khoa ngư i Anh là Percivall Pott, do đó b nh còn đư c g i là b nh Pott (mal
de Pott).
Ngày nay b nh hi m g p các nư c phát tri n, nư c ta b nh còn g p
nhi u, thư ng ch n đoán và đi u tr mu n nên có nhi u h u qu nghiêm
tr ng.
Lao c t s ng thư ng xu t hi n sau lao sơ nhi m vài năm, nư c ta th y
sau lao ph i, màng ph i và h ch t i 70%. Vi khu n lao đi đ n c t s ng b ng
đư ng máu.
B nh g p ngư i l n t 20 – 40 tu i chi m 60%, nam và n m c ngang
nhau, ngư i ta th y lao c t s ng hay xu t hi n nh ng ngư i đư c ghép
ph t ng (th n, tim …)
- V t n thương: vi khu n lao thư ng gây t n thương đ t s ng và đĩa
đ m cùng lúc, hay g p là 2 đ t s ng trên dư i và 1 đĩa đ m gi a,
vùng lưng và th t lưng chi m 90% trư ng h p (t lưng 8 đ n th t
lưng 2). T n thương ch th y ph n trư c c a c t s ng.
- V i nh ng ti n b v thu c ch ng lao đ c hi u, ngày nay lao c t s ng
đư c ch a kh i g n như hoàn toàn n u đư c ch n đoán và đi u tr
s m.
II- TRI U CH NG:
Ngư i ta chia s ti n tri n c a b nh thành 3 giai đo n:
A- Giai đo n kh i phát:
1- D u hi u cơ năng ch y u là đau:

a- Đau t i ch : đau vùng c t s ng b t n thương, c đ nh v trí đó
không thay đ i, đau tăng khi v n đ ng, đi l i, mang vác, gi m khi ngh ngơi;
sau tăng d n, đau liên t c c ngày đêm, dùng các thu c gi m đau ít k t qu .
b- Đau ki u r : do t n thương chèn ép vào m t vài nhánh c a r th n
kinh, đau lan theo đư ng đi c a các r và dây th n kinh, c lan xu ng vai
và tay, lưng lan theo dây th n kinh liên sư n, th t lưng lan xu ng m t
trư c b ng ho c dây th n kinh t a. Đau tr i lên khi ho, h t hơi, r n m nh.
2- Thăm khám:
a- C t s ng: th y m t đo n c t s ng c ng đ , không giãn ra khi cúi, h n
ch các đ ng tác c a c t s ng. Kh i cơ hai bên c t s ng có th co c ng, gõ
vào vùng gai sau c a đo n t n thương th y đau rõ.
b- Toàn thân: có th th y d u hi u nhi m lao, khám các b ph n tìm th y
m t t n thương lao ph i h p trên 50% trư ng h p (lao ph i, màng ph i,
h ch …).
a- X quang: r t quan tr ng đ giúp cho ch n đoán.
- Đĩa đ m h p so v i các đo n khác.
- Thân đ t s ng b nham nh , m ph n trư c và m t trên.
- Ph n m m quanh đ t s ng hơi m đ m hơn.
Đ th y rõ t n thương, nên ch p c t l p, c t l p vi tính (CT Scanner).
b- Xét nghi m:
- Công th c máu: lympho bào tăng.
- Máu l ng tăng 95% trư ng h p.
- Ph n ng Mantoux ch (+) 90% trư ng h p.
- Tìm th y BK ho c t ch c, t bào đ c hi u cho lao (lympho bào, t
bào bán liên, t bào kh ng l , ch t bã đ u), b ng cách ch c kim c nh c t
s ng hút ra đ ti n hành xét nghi m.
- Tìm th y t n thương lao ph i h p: ch p ph i, tìm BK trong đ m, sinh
thi t h ch …
B- Giai đo n toàn phát:
Khi không đư c ch n đoán và đi u tr đ c hi u, b nh ti n tri n sau nhi u
tháng, t n thương phá h y đ t s ng và đĩa đ m nhi u, t o thành các túi
abcès l nh l n, đ ng th i có bi n d ng c t s ng và có d u hi u chèn ép.
Trên 80% b nh nhân nư c ta đư c ch n đoán trong giai đo n này.

1- Lâm sàng:
a- Đau c đ nh, liên t c, đêm đau nhi u, có h i ch ng r thư ng xuyên,
rõ r t.
b- Khám lâm sàng:
- L i đ t s ng ra sau: nhìn nghiêng th y m t đ t s ng l i ra phía sau,
dùng ngón tay mi t nh d c theo các gai sau t dư i lên s th y rõ hi n
tư ng này.
- Abcès l nh: túi abcès có v trí khác nhau tùy theo v trí c a t n
thương.
* C t s ng c : túi abcès đi ra phía trư c ngay thành sau h ng, có th
nhìn th y khi khám h ng, ho c đi xu ng theo các cơ c nh c t i hõm
thư ng đòn.
* C t s ng lưng: túi abcès đi ra phía sau, n i lên ngay dư i da.
* C t s ng th t lưng: túi abcès n i ngay dư i da vùng th t lưng, vùng
mông ho c đi ra phía trư c xu ng b n, có khi xu ng t i khoeo chân.
Túi abcès l nh thư ng m m, không đau, m t s có th v ra, ch y nư c
vàng và bã đ u, đ l i các v t loét và l rò dai d ng không li n.
c- H i ch ng chèn ép: là h u qu x u nh t c a b nh, do đ t s ng và đĩa
đ m b phá h y nhi u, di l ch, lún và có xu hư ng trư t ra phía sau, chèn
ép vào t y, đuôi ng a. Theo v trí t n thương, b nh nhân có các d u hi u
li t t chi ( c ), li t 2 chân (c t s ng lưng, th t lưng trên), h i ch ng đuôi
ng a (đo n th t lưng dư i). M c đ nh t r i lo n c m giác, y u cơ l c
đ n m c đ n ng li t c ng, có r i lo n cơ tròn (ép t y) …. nư c ta trên
50% khi đư c ch n đoán đã có d u hi u chèn ép.
d- D u hi u toàn thân: g y sút, suy mòn nhi u, s t, có th loét mông do
n m lâu. T n thương lao lan r ng ra các b ph n khác (ph i, h ch, màng
…)
a- Đĩa đ m b phá h y g n như hoàn toàn.
b- Thân đ t s ng b phá h y nhi u, nh t là ph n trư c t o nên hình chêm
(ch p nghiêng), di l ch trư t ra phía sau.
c- Hình abcès l nh: trên phim th ng th y hình m quanh t n thương
(hình thoi hay hình c hành), có th không đ ng đ u, có ch vôi hóa đ m
hơn.

d- Xét nghi m: t c đ máu l ng tăng, ch c kim c nh c t s ng d tìm thây
các t n thương lao đi n hình, ch c nư c não t y đ ch n đoán d u hi u ép
t y và tình tr ng viêm màng não t y.
C- Giai đo n cu i:
Không đư c đi u tr ho c cơ th quá suy y u, b nh n ng d n, li t n ng,
ch t vì nhi m khu n ph , lao lan sang các b ph n khác nh t là lao màng
não t y, lao màng tim, màng ph i và ch t vì suy mòn.
III- CH N ĐOÁN:
1- Ch n đoán xác đ nh: Ch n đoán s m d a vào các d u hi u lâm sàng,
X quang, n u nghi ng ch p c t l p và ch c hút c nh c t s ng. Ch n đoán
trong gia đo n toàn phát d vì đ y đ các d u hi u, nh t là X quang.
2- Ch n đoán phân bi t:
C n chú ý phân bi t v i các b nh gây t n thương đ t s ng.
- V i viêm đ t s ng do vi khu n m (t c u …), d u hi u nhi m khu n n ng,
đi u ki n phát b nh (viêm cơ, m n nh t), trên X quang không có hình abcès
l nh.
- V i các t n thương u: ung thư, di căn, u máu … d a vào các d u hi u
toàn thân, X quang không có hình abcès l nh. N u nghi ng ti n hành ch c
hút đ xác đ nh ch n đoán.
- Ph n l n ch n đoán nh m các tuy n trư c v i đau th n kinh liên sư n,
th p kh p, đau th n, thoái hóa c t s ng …
LAO CÁC KH P NGO I BIÊN
Ph n l n ch b m t kh p và hay g p nh t là kh p háng. Cũng gi ng như
lao các b ph n khác, lao các kh p ngo i biên cũng chia làm 3 giai đo n,
c n chú ý giai đo n s m m c dù các d u hi u khá kín đáo nhưng n u phát
hi n đư c thì đi u tr r t t t không đ l i các di ch ng.
A- GIAI ĐO N KH I PHÁT:
B nh có th b t đ u b ng 2 cách:
- T n thương lao t đ u xương lan sang s n kh p và màng ho t d ch,
đây là th lao xương – kh p kinh đi n.

- T n thương xu t phát ngay t màng ho t d ch r i sau đó m i lan sang
s n kh p, đ u xương, th này hi n nay hay g p và khó ch n đoán
hơn.
1- D u hi u lâm sàng và xét nghi m chung:
a- Bi u hi n kh p: sưng, nóng, đ , đau, h n ch v n đ ng và teo cơ,
gi ng như m i lo i viêm kh p khác không có gì đ c hi u.
b- Toàn thân: g y sút và s t không rõ r t, n i h ch g c chi, t n thương
lao các t ng khác (lao màng, h ch, ph i …) ít khi th y.
c- Xét nghi m:
- T c đ l ng máu tăng, nhưng có th bình thư ng.
- Ph n ng trong da n u (-) v i 10 đv Tuberculin thì ti n hành v i 50 đv,
n u sau t 3 đ n 8 ngày v n (-) thì có th lo i tr nguyên nhân lao.
- Sinh thi t màng ho t d ch ho c b ng kim, ho c b ng ph u thu t qua vi
th s th y t n thương lao đi n hình (nang lao, bã đ u, BK …). Đây là
phương pháp r t có giá tr đ ch n đoán s m, nh t là th lao b t đ u
t màng ho t d ch mà hình nh X quang chưa có thay đ i.
- Ch c d ch kh p r t ít khi th y BK trong d ch, k c nuôi c y và tiêm
truy n.
- Sinh thi t h ch g c chi c a kh p t n thương, đôi khi có th th y t n
thương lao.
2- D u hi u X quang: r t có giá tr đ ch n đoán s m th lao xương
kh p, nhưng ít thay đ i trong th lao màng ho t d ch.
a- D u hi u chung:
- H p khe kh p, m t ch t vôi c a đ u xương, đư ng vi n c a di n
kh p b v , các nhân và đi m c t hóa thành hình s m ( tr em) là
nh ng d u hi u gián ti p xu t hi n s m.
- T n thương phá h y xương trong giai đo n này thư ng nh và kín
đáo: hình khuy t, móc và hang đ u xương ho c dư i s n kh p là
nh ng d u hi u khá đ c hi u.
b- D u hi u c a t ng kh p:
- Kh p háng: h p khe kh p và m t ch t vôi t ng vùng, hình khuy t
ho c h c nh ch m xương đùi ph n trên ngoài (ngay dư i mái c a
hõm kh p), nhi u khi ph i ch p c t l p m i th y.

- Kh p g i: h p khe và m t vôi t ng vùng là nh ng d u hi u gián ti p,
nhưng đ c bi t là th y hình nh c n quang ph n trên xương bánh
chè (ch p nghiêng) do ph n túi cùng dư i cơ t đ u c a bao ho t d ch
b viêm dày phù n , ph n này có hình nh như m t ngón tay nhô lên.
- Các kh p khác: khó ch n đoán, c n ph i ch p c t l p đ tìm hình
khuy t và hang c a đ u xương.
B- GIAI ĐO N TOÀN PHÁT:
Trong giai đo n này, t n thương lao lan r ng, m c đ phá h y nhi u,
ph n đ u xương, s n kh p và bao kh p đ u có các t n thương lao, d ch
kh p ti t nhi u, hình thành các abcès l nh do bã đ u. Cơ năng c a kh p
cũng b nh hư ng nhi u và n u kh i bao gi cũng đ l i di ch ng. Ch n
đoán thư ng d so v i giai đo n kh i phát.
1- D u hi u chung:
- B nh nhân m t m i, g y sút nhi u, s t rõ r t, không đau và h n ch
v n đ ng nhi u. N u kh p nông, th y sưng khá to, da bên ngoài n i
tĩnh m ch, s th y nóng, bao kh p dày lên. Có th th y l rò ch y
d ch ho c bã đ u kéo dài nhi u tháng. Cơ c a đo n chi liên quan teo
rõ r t, n i h ch vùng g c chi.
- Xét nghi m và X quang: t c đ l ng máu tăng cao, d ch kh p nhi u,
có lư ng b ch c u cao và có m , tìm đư c BK … Sinh thi t màng
ho t d ch ho c h ch g c chi th y t n thương lao. X quang có đ y đ
các thay đ i như m t vôi đ u xương lan r ng, h p khe kh p, s n kh p
b phá h y nham nh , có th th y hình nh khuy t ho c hang, h c,
ph n m m quanh kh p đ m đ c, c n quang hơn bình thư ng (do s
hình thành abcès l nh).
2- Bi u hi n t ng kh p:
- Kh p háng: b nh nhân đau, đi đ ng h n ch nhi u, các cơ đùi và
mông teo rõ, h ch n i b n. Khám tìm các đi m đau c a kh p háng,
s h n ch các đ ng tác, tìm các abcès l nh ph n b n và mông
(có khi th y l rò). X quang th y t n thương lao, rõ nh t là ph n trên
ngoài c a ch m xương đùi.
- Kh p g i: sưng to nhi u, h n ch v n đ ng, đau và nóng. Khám th y
da n i nhi u tĩnh m ch, có th th y l rò, bao kh p dày, kh p có
nhi u d ch, đ ng tác g p du i h n ch , tìm các abcès l nh dư i cơ
t đ u, hõm khoeo, phía sau cơ tam đ u c ng chân. Trên hình nh X
quang th y t n thương rõ nh t là ph n mâm chày và ph n sau l i c u
dư i xương đùi.

- C chân: sưng to 4 v trí trư c và sau c a hai m t cá, bàn chân tư
th hơi du i, v n đ ng h n ch , thư ng th y abcès l nh sau m t cá
ngoài. Trên hình nh X quang thư ng th y t n thương ph n trên
xương sên và ph n đ u dư i xương chày.
C- GIAI ĐO N CU I:
Trư c đây khi chưa có đi u tr đ c hi u mà ch v i c đ nh đơn thu n,
sau khi m c b nh t 2 – 3 năm, t n thương lao ng ng phát tri n, abcès l nh
x p b t, đ u xương vôi hóa tr l i, ph n xương và s n b viêm đư c bao
b c b i m t vùng xơ, kh p b dính m t ph n hay toàn b , bao kh p b xơ
hóa nhi u hay ít. Ta có th coi b nh đã n đ nh, tuy nhiên vi khu n lao v n
còn t n t i r t lâu vùng t n thương.
V lâm sàng: kh p gi m sưng, các túi abcès l nh thu nh d n, các l rò
có th kh i đ l i các s o x u, b nh nhân ch đau khi v n đ ng nhi u. V n
đ ng b h n ch nhi u hay ít, các d u hi u toàn thân t t lên rõ r t, tăng cân,
không s t. tr em lao kh p ngo i biên khi giai đo n n đ nh, cơ năng
kh p có th n đ nh đư c nhi u và b nh ít tái phát. ngư i l n giai đo n
này không b n v ng, thư ng hay tái phát. N u đi u tr không t t có th bi n
ch ng lao lan sang các b ph n khác ho c rò m kéo dài có nhi m khu n
ph .
V i các phương pháp đi u tr m i, th i gian di n bi n c a lao kh p rút
ng n r t nhi u, ch c năng v n đ ng đư c b o t n nhi u, ít bi n ch ng.
Ch n đoán và đi u tr càng s m thì tiên lư ng càng t t.
ĐI U TR LAO KH P VÀ C T S NG
1- N I KHOA: S d ng các thu c ch ng lao theo các nguyên t c sau:
- Đi u tr s m ngay t khi nghi ng , không nên ch m tr ch đ i.
- Ph i h p t i thi u 3 lo i thu c ch ng lao: Rimifon, Streptomycin,
Pyrazinamid, Ethambutol, Rifampicin … trong 3 tháng, t tháng th tư gi m
b t m t lo i và ti p t c dùng thu c t 6 đ n 12 tháng, m i tu n dùng 2 – 3
ngày.
- Thư ng xuyên ki m tra tình tr ng toàn thân, t n thương t i ch và các
tác d ng ph c a thu c.
- Ph i h p các ch đ ăn u ng, ngh ngơi h p lý.

2- V N Đ C Đ NH:
Trư c đây khi chưa có thu c đ c hi u, đi u tr lao kh p và c t s ng ch
y u là c đ nh (t 6 tháng đ n 1 năm).
Hi n nay c đ nh có ch n l c:
a/ C đ nh trong su t th i gian ti n tri n c a b nh nhưng không hoàn toàn
và không liên t c, t t nh t là s d ng các giư ng b t (cho c t s ng) và
máng b t (cho các chi), đ b nh nhân có th thay đ i tư th nhi u l n trong
ngày, tránh đư c hi n tư ng c ng kh p và teo cơ. Tr trư ng h p t n
thương n ng c t s ng c hay c t s ng có di l ch nhi u đe d a chèn ép thì
c n bó b t.
b/ Tùy trư ng h p th i gian c n c đ nh t 3 đ n 6 tháng.
c/ Nh ng t n thương nh , đư c ch n đoán s m ch c n n m nhi u, tránh
các v n đ ng và mang vác n ng, không c n c đ nh b ng b t.
3- NGO I KHOA:
a/ Ch đ nh ngo i khoa trong các trư ng h p:
- Lao c t s ng có nguy cơ ép t y ho c đã ép t y.
- Lao có abcès l nh t i ch ho c di chuy n xa.
- T n thương lao phá h y đ u xương nhi u gây bán tr t kh p hay tr t
kh p.
b/ Phương pháp m :
- M s m đau đi u tr n i khoa m t th i gian, sau m ti p t c đi u tr n i
khoa t 6 đ n 12 tháng.
- Sau m c n c đ nh b ng b t t 2 – 3 tháng.
- Phương pháp m s tùy trư ng h p c th : c t b màng ho t d ch, l y
abcès, l y xương ch t, c t đ u xương, làm c ng kh p, gi i phóng
chèn ép.

VIÊM KH P NHI M KHU N
(KHÔNG DO LAO)
I- Đ I CƯƠNG:
A- Đ nh nghĩa:
Viêm kh p nhi m khu n hay viêm kh p m hay viêm kh p do vi khu n
đ ch b nh viêm kh p do vi khu n có m t trong kh p, tr c ti p gây b nh.
Do đó c n phân bi t v i các b nh th p kh p mà nguyên nhân ph n l n là
do mi n d ch, ho c n u có nhi m khu n thì gây viêm kh p cũng thông qua
b ng con đư ng mi n d ch, vi khu n không tr c ti p gây b nh, cũng không
x p vào đây các b nh viêm kh p do lao, do virus, do n m …
Viêm kh p nhi m khu n hay viêm kh p m hi n v n còn g p nhi u trên
lâm sàng n u không đư c ch n đoán s m, đi u tr không tích c c và k p
th i, b nh thư ng đưa đ n nh ng h u qu r t n ng n như nhi m khu n
huy t, viêm xương, tr t kh p, dính kh p …
B- Vi khu n và đi u ki n sinh b nh:
1- Vi khu n gây b nh:
a- T c u: đ ng hàng đ u trong các lo i vi khu n gây viêm kh p m , đi u
tr g p nhi u khó khăn vì hi n nay có ít lo i thu c kháng sinh tác d ng đ i
v i t c u.
b- Các lo i c u khu n khác: l u c u, liên c u, ph c u, não mô c u. Ít g p
trên lâm sàng hơn so v i t c u.
c- Các lo i vi khu n khác có th gây viêm kh p m nhưng ngày nay h u
như không g p trên th c t : tr c khu n thương hàn, tr c khu n Coli, vi
khu n Pleiffer, Proteus vulgaris, xo n khu n giang mai …
2- Đư ng vào c a vi khu n: Ph n l n viêm kh p nhi m khu n đ u là th
phát sau t n thương m t nơi khác, đư ng vào c a vi khu n có th là:
a- Đư ng t i ch :
- Ch n thương kh p, nh t là nh ng v t thương h rách bao kh p,
không đư c x trí đúng và k p th i.
- Nh ng nhi m khu n g n kh p mà vi khu n theo đư ng tĩnh m ch
ho c b ch m ch lan vào kh p: m n nh t, viêm xương, viêm cơ, viêm b
ph n sinh d c, ti t ni u … trong đó hay g p nh t là viêm cơ.
- Do tiêm vào kh p: ch c dò kh p, tiêm thu c vào kh p, nh t là tiêm
Hydrocortison. Viêm kh p x y ra khi ti n hành các th thu t này là do không
đúng ch đ nh và đi u ki n kh khu n không t t.

b- Đư ng toàn thân: viêm kh p n m trong b nh c nh nhi m khu n huy t,
ngoài kh p, ta còn th y các khu trú nhi m khu n các nơi khác như viêm
cơ, viêm các màng, viêm các n i t ng.
3- Đi u ki n thu n l i: viêm kh p nhi m khu n thư ng th y nh ng b nh
nhân có s c ch ng đ y u.
a- Ngư i có cơ đ a d nhi m khu n: đái tháo đư ng, s d ng Steroid
nhi u và kéo dài.
b- Ngư i già.
c- Đi u ki n dinh dư ng kém.
d- Trên cơ s kh p có t n thương cũ như thoái hóa, ch n thương, th p
kh p …
C- T n thương gi i ph u b nh h c:
1- Lúc đ u t n thương khu trú màng ho t d ch, ta th y hi n tư ng viêm
bi u hi n b ng xung huy t, phù n , thâm nh p nhi u b ch c u và ti t nhi u
d ch vào trong kh p, d ch kh p tr nên đ c, m t đ quánh, có nhi u
BCĐNTT thoái hóa và có vi khu n. Ta còn th y vi khu n khu trú trong các
l p c a bao kh p và màng ho t d ch. N u b nh kéo dài, màng ho t d ch s
có hi n tư ng tăng sinh và phì đ i.
2- Ti p theo màng ho t d ch, t n thương lan t i s n kh p, s n b phá h y
t ng ph n do vi khu n ho c do các men tiêu th (lysosome) t các t bào
viêm gi i phóng ra.
3- Cu i cùng t n thương lan r ng ra ngoài kh p, phá h y các dây ch ng,
gân cơ … làm tr t kh p, ho c vi khu n ăn vào đ u xương gây viêm xương,
viêm t y xương.
4- Riêng đ i v i c t s ng, vi khu n gây t n thương s m nh t ph n đĩa
đ m, sau đó m i sang thân đ t s ng và các ph n xung quanh.
5- T nh ng t n thương gi i ph u b nh h c k trên, ta có th rút ra đư c
m t s đi m:
- Đ i v i viêm kh p nhi m khu n, n u đi u tr s m, khi b nh còn khu trú
màng ho t d ch, thì th i gian đi u tr s ng n và b nh h u như kh i hoàn
toàn không đ l i di ch ng. Ngư c l i đi u tr mu n, khi t n thương đã lan
r ng thì b nh khó kh i và bao gi cũng đ l i di ch ng.
- V m t ch n đoán: các d u hi u ch rõ r t khi t n thương đã lan r ng và
n ng, do đó không th d a vào X quang đ ch n đoán s m b nh viêm kh p
nhi m khu n.

II- TRI U CH NG:
Dư i đây là b nh c nh c a viêm m t kh p ngo i biên do t c u, đây là
th b nh hay g p nh t.
A- Tri u ch ng lâm sàng:
1- B nh s và d u hi u toàn thân:
a- B nh s : có m t giá tr đ c bi t trong ch n đoán viêm kh p, thư ng
đi sau m t nhi m t c u nơi khác như m n nh t, viêm cơ, nhi m
khu n huy t, ho c sau khi b nh nhân đư c tiêm thu c vào kh p
(Hydrocortison). Các d u hi u kh p thư ng xu t hi n sau 1 đ n 2
tu n.
b- D u hi u toàn thân: cũng như m i bi u hi n nhi m khu n nơi khác,
b nh nhân có s t cao 39 – 40o
C, s t liên t c lúc đ u và dao đ ng khi
có hi n tư ng nung m , ngư i g y sút, m t m i, da khô, lư i b n …
2- Tri u ch ng kh p: tr nh ng trư ng h p đ c bi t, t c u thư ng
gây viêm m t kh p đơn đ c, ít khi hai kh p và r t ít khi viêm hai kh p
đ i x ng. V trí viêm đ ng đ u là kh p g i, r i đ n kh p háng, sau đó
là các kh p khác.
a- Đau và h n ch v n đ ng: b nh nhân đau nhi u ki u nh c m , đau
liên t c nh t là khi v n đ ng thì đau tr i cho nên không dám và không
th v n đ ng, b nh nhân có xu hư ng gi kh p tư th c đ nh n a
co, thư ng ph i đ n chân ho c đ m bên dư i đ tránh đau.
b- Bi u hi n viêm: nh ng kh p ngo i biên (g i, khu u, c chân …) d
quan sát khi thăm khám. Ta th y kh p sưng rõ r t, da ngoài đ và
căng, s vào nóng và r t đau, v n đ ng m i đ ng tác đ u h n ch vì
đau. kh p g i, viêm gây ti t d ch nhi u, có d u hi u b p b nh
xương bánh chè và sưng phù lan c sang ph n dư i m t trư c đùi.
Đ i v i các kh p sâu như háng, vai, bi u hi n viêm kín đáo hơn,
ph i thăm khám k và nh t là ph i so sánh v i bên lành m i phát hi n
đư c.
c- Di n bi n: n u không đư c đi u tr , các tri u ch ng kh p kéo dài và
tăng d n, không bao gi di chuy n sang kh p khác ho c gi m đi m t
cách nhanh chóng, đây là m t đ c đi m quan tr ng đ phân bi t v i
các b nh kh p khác.
3- D u hi u ngoài kh p:
a- Ph n g c chi có kh p b viêm thư ng n i h ch sưng và đau ( b n,
nách).

b- N u b nh kéo dài có teo cơ ph n chi g n kh p do ít v n đ ng.
c- Khi thăm khám, ta chú ý tìm các khu trú c a t c u các v trí khác
như m n nh t, viêm cơ, viêm màng …
B- Tri u ch ng xét nghi m và X quang:
1- Các xét nghi m v viêm:
a- Công th c máu: BC tăng, t l ĐNTT tăng.
b- T c đ l ng máu tăng rõ r t.
c- S i huy t tăng.
d- Đi n di protein: gamma globuline tăng.
e- C y máu: có th th y vi khu n n u b nh nhân có tình tr ng nhi m
khu n huy t.
2- Các xét nghi m d ch kh p: r t quan tr ng trong ch n đoán và đi u tr .
Ch c d ch kh p giúp cho xác đ nh ch n đoán, phân l p lo i vi khu n,
làm kháng sinh đ , ch c tháo m , theo dõi đánh giá k t qu đi u tr .
a- V c u t o: d ch kh p tr nên đ c, có màu vàng, đ quánh gi m.
b- Sinh hóa: lư ng mucin gi m, glucose gi m.
c- T bào: s lư ng t bào tăng nhi u, ph n l n là đa nhân trung tính, m t
s thoái hóa thành t bào m .
d- Vi khu n: ph t d ch kh p trên phi n kính, nhu m gram soi tr c ti p. C y
trên môi trư ng. Làm kháng sinh đ đ s d ng thu c kháng sinh phù
h p. Nhi u khi ph i soi và c y nhi u l n m i th y vi khu n.
3- D u hi u X quang:
a- Th i gian đ u khi t n thương m i khu trú màng ho t d ch (thư ng t
1 đ n 2 tu n) ch th y đ u xương m t vôi nh , ph n m m quanh kh p
hơi tăng c n quang do phù n . Nh ng d u hi u này không có giá tr đ c
hi u.
b- Khi b nh ti n tri n, thương t n lan sang ph n s n kh p và đ u xương,
Hình nh X quang có khe kh p h p, di n kh p nham nh không đ u.
c- Khi b nh đã quá n ng và kéo dài (nhi u tháng), khe kh p h p nhi u, có
ch dính, di n kh p nham nh , đ u xương xen k các thương t n h y
ho i và tái t o. Kh p có th di l ch hoàn toàn ho c m t ph n.
III- TH B NH:
A- Th theo v trí t n thương:

1- Viêm c t s ng đĩa đ m:
a/ Vi khu n: Viêm c t s ng đĩa đ m do vi khu n thương hàn đư c coi là
kinh đi n, nhưng ngày nay h u như không còn g p n a. Ph n l n là do t
c u, viêm thư ng th phát sau m t m n nh t, viêm cơ, ch n thương
vùng g n c t s ng.
b/ Tri u ch ng: tùy thu c vào t ng đo n c a c t s ng.
- C t s ng c : đau, h n ch v n đ ng, n u đ mu n không ch n đoán và
đi u tr k p th i, có th gây nên chèn ép hành t y và t y, d n đ n t
vong.
- C t s ng lưng: d u hi u chèn ép các r th n kinh liên sư n.
- Vùng th t lưng: h n ch các đ ng tác cúi, ng a, nghiêng, quay. Bi n
d ng và chèn ép vùng đuôi ng a c a t y s ng.
c/ Ch n đoán: Thư ng khó lúc đ u, các tri u ch ng kín đáo. Sau đó c n
phân bi t v i lao c t s ng. Đ xác đ nh ph i d a vào ti n s , s ti n tri n
c a b nh và xét nghi m, nh t là xét nghi m vi khu n (b ng cách ch c dò
vùng t n thương).
2- Viêm kh p háng: Kh p sâu l p sau các kh i cơ, khó phát hi n d u
hi u sưng kh p. N u đi u tr không k p th i, b nh d n đ n nh ng h u
qu r t tr m tr ng như tr t kh p, viêm đ u xương đùi và nh t là viêm
xương cánh ch u lan r ng.
3- Viêm nhi u kh p: bao gi cũng n m trong b nh c nh nhi m khu n
huy t, thư ng là 2 kh p đ i x ng. Ch n đoán d nhưng đi u tr khá
ph c t p.
B- Th b nh theo vi khu n:
1- Do não mô c u, ph c u: khá hi m, ch n đoán không khó vì viêm kh p
bao gi cũng th phát sau viêm màng não, viêm ph i.
2- Do l u c u: Trư c đây g p nhi u nhưng hi n nay ít th y do đư c đi u
tr s m b ng kháng sinh.
Sau khi viêm nhi m ph n sinh d c, ti t ni u, vi khu n có th t i kh p
háng ho c g i gây m t tình tr ng viêm c p tính v i đ y đ các tri u ch ng
như mô t trên.
Ch n đoán d a vào b nh s , b nh tích b ph n sinh d c và nh t là
tìm th y vi khu n d ch kh p.
Ngoài th c p tính, l u c u còn có th gây nên m t th đ c bi t m n
tính, kéo dài d n đ n d ch kh p, d nh m v i lao kh p.

3- Do các vi khu n khu trú đư ng ti t ni u: nh ng b nh nhân có viêm
đư ng ti t ni u mãn tính, vi khu n có th qua đư ng tĩnh m ch t i m t
s kh p g n đó gây viêm như: c t s ng th t lưng, kh p háng, kh p v ,
kh p cùng ch u … vi khu n hay g p đây là tr c khu n Coli,
Pseudomonas …
4- Các lo i khác: r t hi m g p, như xo n khu n giang mai, tr c khu n m
xanh, vi khu n Pfeiffer. Giang mai gây viêm kh p trong giai đo n II c a
b nh bao gi cũng có kèm theo viêm xương. G n đây ngư i ta tìm th y
m t lo i xo n khu n gây viêm kh p thu c lo i Borrelia và g i là b nh
Lyme.
IV- CH N ĐOÁN:
A- Ch n đoán xác đ nh:
1- D a vào ti n s và hoàn c nh sinh b nh, tính ch t th phát c a viêm
kh p nhi m khu n.
2- Tri u ch ng toàn thân: h i ch ng nhi m khu n …
3- Tri u ch ng t i kh p: t n thương thư ng ch 1 kh p. Bi u hi n viêm:
sưng, nóng, đ , đau r t rõ r t, nh t là tri u ch ng đau làm h n ch v n đ ng
nhi u.
4- Xét nghi m và X quang: các xét nghi m v viêm (+) và có nh ng thay
đ i đi n hình c a d ch kh p. D u hi u X quang khá rõ khi b nh đã ti n tri n
lâu.
B- Ch n đoán phân bi t:
1- Giai đo n đ u c a b nh c n phân bi t v i:
a- Th p kh p c p: viêm nhi u kh p, tính ch t di chuy n, các tri u ch ng
tim, xét nghi m và đi n tâm đ .
b- Ch y máu kh p trong b nh Hemophillie: kh p b sưng và đau d d i sau
ch n thương, va ch m. Ch n đoán d a vào ti n s hay ch y máu kéo dài
sau ch n thương, xét nghi m th i gian máu đông kéo dài, d ch kh p có
máu.
c- B nh Goutte c p tính: viêm đau d d i các kh p chi dư i, hay g p nh t
bàn ngón chân cái, ti n s có viêm nhi u đ t, lư ng acid uric máu tăng cao.
d- B nh Reiter: viêm kh p do virus, viêm nhi u kh p xu t hi n sau viêm
màng ti p h p m t, ni u đ o và h i ch ng l . Trong d ch kh p th y các t
bào có h t vùi.

e- Tràn d ch kh p không liên t c và viêm kh p nh hay tái phát: d a vào
ti n s hay tái phát, tính ch t viêm và ti n tri n nh t là d a vào d ch kh p.
2- Giai đo n sau c a b nh, khi viêm kéo dài c n ch n đoán phân bi t v i:
a- Lao kh p: d a vào bi u hi n viêm và d ch kh p.
b- Viêm kh p d ng th p và viêm c t s ng dính kh p th m t kh p, phân
bi t d a vào các tri u ch ng lâm sàng, d ch kh p và X quang.
c- Đ t viêm c p c a thoái hóa kh p: d a vào ti n s , d ch kh p và X quang.
V- TI N TRI N, BI N CH NG VÀ ĐI U TR :
A- Ti n tri n:
Trư c đây khi chưa có kháng sinh, viêm kh p nhi m khu n là m t b nh
n ng, thư ng đ l i nh ng h u qu n ng n nh t là v phương di n ch c
năng. Hi n nay tuy có nhi u thu c đ c hi u, nhưng m t s trư ng h p ch n
đoán mu n, đi u tr không đ y đ thư ng có nh ng bi n ch ng như sau:
1- Viêm t kh p lan r ng sang s n kh p và đ u xương gây tr t kh p m t
ph n hay toàn ph n.
2- Phá h y s n kh p gây dính kh p, m t ch c năng v n đ ng.
3- Vi khu n t kh p qua vùng xương lân c n gây viêm xương, c t t y
viêm kéo dài dai d ng, đi u tr r t khó khăn.
4- Viêm vùng c t s ng gây chèn ép t y s ng, gây gù v o c t s ng.
5- Vi khu n viêm kh p đi t i các b ph n khác gây viêm, abcès (gan,
ph i, th n).
B- Đi u tr :
1- Nguyên t c chung:
a- Đi u tr s m, m nh:
- Đi u tr càng s m thì th i gian đi u tr càng ng n và khi kh i càng ít đ l i
di ch ng.
- Kháng sinh ph i cho li u cao và th i gian dài cho đ n khi h t bi u hi n
viêm.
b- K t h p đi u tr n i khoa, v t lý và ngo i khoa tùy theo giai đo n c a
b nh.
2- Áp d ng th c t :
a- Trong giai đo n đ u (t 1 đ n 2 tu n đ u):

- S d ng kháng sinh li u cao d a vào kháng sinh đ , n u không có kháng
sinh đ thì cho k t h p t i thi u 2 lo i kháng sinh tr lên, theo dõi n u th y
ti n tri n không t t nên đ i lo i kháng sinh khác.
Ch c n cho thu c b ng đư ng toàn thân vì màng ho t d ch trong giai
đo n này ng m thu c d dàng. Dùng kháng sinh kéo dài cho đ n khi h t
bi u hi n viêm trên lâm sàng và xét nghi m.
- Ch c tháo d ch kh p, n u đã thành m thì c n d n lưu.
- Đ t chi có kh p b viêm c đ nh tư th cơ năng b ng n p ho c máng. Khi
bi u hi n viêm gi m thì v n đ ng d n, nên v n đ ng s m đ tránh dính
kh p và teo cơ.
- Xoa bóp các cơ đo n chi g n kh p viêm đ tránh teo cơ.
- Cho các thu c gi m đau, các Vitamin nhóm B, truy n máu đ tăng s c đ
kháng.
b- Khi b nh đã kéo dài, t n thương n ng (do ch n đoán mu n ho c đi u
tr không đ y đ ) c n k t h p đi u tr n i khoa, ngo i khoa và ch nh hình:
- S d ng kháng sinh đư ng toàn thân và t i ch .
- Ph u thu t m d n lưu m , n o nh ng ph n xương ch t, đ t l i kh p n u
có tr t kh p. N u t n thương quá n ng có th làm dính kh p tư th cơ
năng.
- Ch nh hình khi có các di ch ng, b ng các phương pháp v t lý và ngo i
khoa.
VIÊM KH P LYME
Viêm kh p do m t lo i xo n khu n gây nên, đư c phát hi n đ u tiên
vùng Lyme (M ) năm 1975 (A.Steere). B nh Lyme có nhi u bi u hi n
ngoài da, h th n kinh, tim và kh p.
Xo n khu n gây b nh đư c phân l p là Borrelia burgdorferi, xo n khu n
truy n vào ngư i do m t lo i ve r t nh (tic) là lo i Ixodes v i các icon
I.dammini, I.pocificus, I.ricinus s ng các b i r m hút máu các đ ng v t và
ngư i.
1- Lâm sàng: b nh qua 3 giai đo n:

a/ Giai đo n đ u: sau khi b ve đ t, xo n khu n vào cơ th , sau m t th i
gian b nh t 3 – 32 ngày, xu t hi n các ban đ có tính ch t di chuy n
ngoài da.
b/ Giai đo n 2: có các d u hi u v th n kinh và tim như viêm màng não,
viêm não, li t dây th n kinh VII, viêm đa r th n kinh, viêm t y (các bi u
hi n th n kinh chi m 15% s b nh nhân). V tim có r i lo n nh p, bl c
nhĩ th t, tim to, viêm cơ tim (chi m 8% s b nh nhân). Nói chung tiên
lư ng c a b nh tùy thu c vào các t n thương trong giai đo n này.
c/ Giai đo n 3: t 1 tu n đ n 1 năm (k t khi m c b nh), xu t hi n d u
hi u viêm kh p (chi m 60% t ng s b nh nhân), th hi n b ng viêm các
kh p l n không đ i x ng như g i, c chân … ít khi viêm kh p nh .
2- Ch n đoán: D a vào c y tìm xo n khu n máu, ngoài da, d ch não
t y, d ch kh p, ph n ng huy t thanh …
3- Đi u tr :
- giai đo n đ u cho Tetracyclin 0,25 g x 4 viên trong 10 – 20
ngày ho c Erythromycin, Penicillin viên.
- V i các bi u hi n th n kinh và tim (giai đo n 2), tiêm Penicillin G
li u cao 10 – 20 tri u đv (truy n nh gi t) 10 – 20 ngày.
- V i viêm kh p: tiêm Benzathin Penicillin 2.400.000 đv m t tu n 1
l n x 3 – 4 tu n ph i h p v i các thu c ch ng viêm và thu c gi m
đau.
VIÊM KH P REITER VÀ TH P KH P PH N NG
VIÊM KH P REITER
I- Đ C ĐI M CHUNG:
1- B nh có nhi u tên g i: H i ch ng Fiessenger – Leroy – Reiter, h i
ch ng m t – ni u đ o – kh p. B nh đư c phát hi n và mô t vào năm 1916
cùng m t lúc v i các tác gi Fiessenger, Leroy (Pháp) và Reiter (Đ c).
2- Trư c đây quan ni m là m t h i ch ng có nhi u bi u hi n m t, ni u
đ o, tiêu hóa, da, niêm m c và kh p mà nguyên nhân chưa rõ, ngày nay
b nh đư c x p vào nguyên nhân nhi m khu n.
3- Nguyên nhân, đi u ki n phát b nh và cơ đ a: khi m i đư c tìm ra ngư i
ta thư ng th y b nh phát tri n thành d ch và tri u ch ng kh p bao gi cũng

đi sau h i ch ng l , do đó trong m t th i gian khá dài nguyên nhân tr c ti p
đư c coi là tr c khu n l , nhưng b ng phương pháp c y phân và huy t
thanh ch n đoán r t ít khi th y dương tính, hơn n a s ngư i b b nh ph n
l n là nam gi i tr tu i, nhưng v n đ này mãi g n đây m i đư c gi i đáp.
Reiter là m t b nh nhi m khu n thư ng phát d ch, lây lan b ng đư ng
tiêu hóa hay niêm m c, nguyên nhân gây b nh có th là m t lo i vi khu n
(g n đây đã có nhi u công trình công b vai trò c a Chlamydia).
Reiter là m t b nh theo cơ đ a, 90% là nam gi i tu i t 16 đ n 28, n gi i
và các l a tu i khác r t ít m c. D a vào s tìm hi u v h th ng HLA, ngư i
ta th y nh ng b nh nhân Reiter mang kháng nguyên HLA B27 t 80 – 90%
trư ng h p (trong khi nh ng ngư i thư ng y u t này ch chi m 4% dân
s ), có th nói m t cách khác, nh ng ngư i mang y u t HLA B27 là nh ng
cơ đ a d m c b nh Reiter hơn nh ng ngư i khác g p nhi u l n.
Các tri u ch ng c a b nh thư ng xu t hi n theo m t trình t nh t đ nh,
đ u tiên là h i ch ng l ho c a ch y, sau 1 tu n đ n 2 tu n viêm m t, viêm
ni u đ o r i đ n kh p và các b ph n khác.
1- Tri u ch ng v tiêu hóa: B nh nhân có th có bi u hi n như m t h i
ch ng l : đau qu n, mót r n, a ra máu mũi, ho c ch là a ch y thông
thư ng. R t ít khi tìm th y tr c khu n l trong phân.
2- Ti t ni u: Thư ng hay b b qua vì b nh nhân ít chú ý đ n, n u ta h i và
khám k s th y b nh nhân đái hơi bu t vào đ u bãi và bu i sáng th y
ch y m t vài gi t nư c nh y ho c hơi đ c mi ng sáo. Các d u hi u
này ch kéo dài trong vài ngày r i kh i.
3- M t: xu t hi n sau viêm ni u đ o, thư ng là viêm k t m c c hai bên,
m t xung huy t m nh, ti t d ch nhi u, ph n l n là lành tính, kh i sau vài
ngày, m t s ít trư ng h p có viêm màng b đào, viêm m ng m t th
mi.
4- Kh p: thư ng xu t hi n mu n, đi sau các tri u ch ng khác nhưng di n
bi n kéo dài, quy t đ nh tiên lư ng c a b nh, có 3 th :
a- Th nh : ch viêm m t kh p, không s t, không g y sút, không teo cơ và
kh i nhanh không đ l i di ch ng. Kh p t n thương hay g p là g i ho c
c chân.
b- Th trung bình: viêm m t s kh p, không đ i x ng.
- B nh nhân có s t, g y sút.

- Kh p viêm, sưng, nóng, đ , đau và h n ch v n đ ng rõ, có nư c, teo
cơ rõ.
- Các v trí hay g p là g i, c chân, kh p nh chân và tay, đôi khi c t
s ng, cùng ch u.
- Di n bi n kéo dài t 1 tháng đ n 3 tháng, ít đ l i di ch ng.
c- Th n ng: viêm nhi u kh p, sưng, nóng, đ , đau d d i, teo cơ nhanh
chóng. S t cao kéo dài, g y sút nhi u. Di n bi n kéo dài, ph n l n đ l i
di ch ng ho c chuy n sang b nh viêm c t s ng dính kh p.
5- Các bi u hi n khác: ít g p hơn so v i 4 tri u ch ng trên.
a- Da và niêm m c:
- Loét mi ng sáo: loét xung quanh mi ng sáo, màu đ , ti t d ch, phía
dư i là m t n n hơi c ng, không đau, đ lâu đóng v y màu đ nâu.
- Viêm niêm m c trong vòm mi ng có nh ng m ng đ s m, s ch và
nh n, không đau, không ch y máu.
- Da ng c, chi, m t, gan tay, bìu … có th th y nh ng m ng s ng hóa
nh , trên đó có nh ng m n ph ng nh .
b- N i t ng, r t hi m g p:
- Tim: nh p nhanh, viêm màng trong tim, viêm màng ngoài tim, d u hi u
nh và không đ l i di ch ng.
- Th n kinh: đau và teo cơ vùng vai, viêm m t hay nhi u dây th n kinh
ngo i biên.
- Ph i: hình thâm nhi m bay mau trên hình nh X quang.
6- Ti n tri n: T t c các tri u ch ng đ u kh i trong m t th i gian ng n, ch
còn tri u ch ng viêm kh p t n t i, kéo dài t vài tu n t i vài tháng. B nh
có ba di n bi n khác nhau:
- Kh i hoàn toàn không đ l i di ch ng, không tái phát.
- Kh i không đ l i di ch ng nhưng hay tái phát, tái phát có th xu t hi n
đ các tri u ch ng như đ t đ u nhưng ph n l n là thi u, bi u hi n kh p
sau m i l n tái phát thư ng n ng lên.
- Kéo dài và n ng d n lên, bi u hi n kh p phát tri n và n ng chuy n
sang b nh viêm c t s ng dính kh p (kho ng t 5 – 15%) v i đ y đ các
tri u ch ng c a b nh này.
III- XÉT NGHI M:
1- Các xét nghi m thông thư ng:

- Công th c máu: b ch c u tăng.
- T c đ l ng máu tăng cao.
- S i huy t tăng.
- Đi n di Protein: globulin alpha 1, bêta, gamma tăng.
- Các xét nghi m Waaler-Rose, Latex, t bào Hargraves, kháng th
kháng nhân đ u (-), ASLO bình thư ng.
2- Tìm hình nh h t vùi trong các t bào niêm m c và kh p: Có th coi đây
là m t xét nghi m đ c hi u đ ch n đoán xác đ nh b nh Reiter.
- Các t bào niêm m c: ngư i ta n o l y các t bào niêm m c c a k t
m c m t, ni u đ o, tr c tràng ph t lên phi n kính, c đ nh b ng c n r i
nhu m Giemsa. Qua kính hi n vi thư ng th y hình nh h t vùi n m
trong các t bào, đó là nh ng h t có màu đ , quanh có 1 vòng sáng
n m c nh nhân t bào và đ y nhân sang 1 phía ho c n m trong nhân.
- D ch kh p: d ch kh p ki u viêm, nhi u b ch c u. Ta cũng th y hình nh
h t vùi trong các b ch c u ho c t bào c a màng ho t d ch kh p.
Đa s các tác gi đ u cho r ng h t vùi chính là d u hi u tr c ti p c a
các b nh nhi m virus và vi khu n.
3- Sinh thi t màng ho t d ch kh p: Trong giai đo n c p th y hình nh
viêm, phù n , xung huy t không đ c hi u. Giai đo n ti p theo th y
nh ng thay đ i v cơ th , b nh gi ng như trong b nh viêm c t s ng
dính kh p.
4- X quang: Trong giai đo n c p, ch p kh p không có gì thay đ i. Khi b nh
di n bi n kéo dài có nh ng hình nh X quang khá đ c bi t: viêm kh p
cùng ch u c hai bên, m t ch t vôi và h p khe kh p kh p ngo i biên,
hình nh c u xương c t s ng. Nh ng d u hi u X quang r t gi ng v i
b nh viêm c t s ng dính kh p.
IV- CH N ĐOÁN:
1- Ch n đoán dương tính: D n u có đ y đ các tri u ch ng như viêm
kh p, viêm ni u đ o và m t xu t hi n sau h i ch ng l . Nhưng ph n l n
trư ng h p có tri u ch ng không đ y đ , ho c đ n khám vào th i kỳ
mu n ch còn các d u hi u kh p. Vì v y ta có th d a vào các tiêu
chu n sau đây đ ch n đoán b nh Reiter:
a- Viêm kh p: T t c các th và v trí.

b- Bi u hi n ngoài kh p: có 1 trong các tri u ch ng sau: h i ch ng l , viêm
ni u đ o, viêm m t (k c giác m c và m ng m t, th mi), loét da và
niêm m c.
c- Hình nh h t vùi trong các t bào niêm m c (m t, ni u đ o, tr c tràng),
ho c trong t bào d ch kh p.
Ch n đoán đư c xác đ nh khi b nh nhân có đ 3 tiêu chu n k trên.
a- Trong giai đo n c p c n phân bi t v i:
- Th p kh p c p: d phân đ nh vì d a vào tính ch t di chuy n c a viêm
kh p và s nh y c m v i Steroid, Aspirin.
- Th p kh p bán c p: khó phân bi t n u không có tri u ch ng ph và
không tìm th y hình nh h t vùi.
b- Trong giai đo n sau:
- Viêm kh p sau l u: tìm th y l u c u d ch niêm m c ni u đ o và âm
đ o, nh y c m đ c bi t v i Penicillin.
- Bi u hi n kh p c a các b nh tiêu hóa: b nh viêm tr c tràng ch y máu,
b nh Crohn, b nh Whipple. Nh ng bi u hi n v tiêu hóa là ch y u và
kéo dài.
- B nh Behcet: cũng là m t b nh kh p do nguyên nhân nhi m khu n, t n
thương da và niêm m c khá n ng và đi n hình.
3- V m i liên quan gi a b nh Reiter và viêm c t s ng dính kh p: R t
nhi u th ng kê theo dõi th y b nh Reiter có t 15 đ n 30% chuy n
thành viêm c t s ng dính kh p, hơn n a hai b nh còn nhi u tính ch t
tương t : đ u là b nh c a nam gi i, tr tu i, đ u hay bi u hi n các
kh p l n: g c chi, đ u có bi u hi n m t (nh t là viêm m ng m t), đ u
r t nh y c m v i thu c ch ng viêm Phenylbutazon. Và g n đây ngư i ta
th y c 2 b nh đ u mang y u t kháng nguyên phù h p t ch c HLA
B27 r t cao (t 70 – 90% dương tính). Do đó có nhi u quan đi m cho
r ng 2 b nh là cùng m t căn nguyên, hay đây ch là giai đo n c a m t
b nh. V n đ đang còn đư c ti p t c nghiên c u.

TH P KH P PH N NG
Đã t lâu ngư i ta th y có nh ng trư ng h p viêm kh p có di n bi n
kéo dài không di chuy n, nhưng kh i không đ l i di ch ng sau nhi u tháng,
lo i viêm kh p này không đư c x p vào th p kh p c p hay viêm kh p d ng
th p, m t s tác gi đ ngh g i là th p kh p bán c p.
Mãi đ n th i gian g n đây, ngư i ta m i xác đ nh đư c các đ c đi m v
lâm sàng và nguyên nhân c a nhóm b nh này và năm 1973, K.Aho (Anh)
đ t tên là viêm kh p ph n ng: là các b nh viêm kh p xu t hi n sau nhi m
khu n đư ng sinh d c ho c tiêu hóa trên m t cơ đ a đ c bi t: nam gi i, tu i
tr , có mang y u t HLA B27, h i ch ng viêm m t – ni u đ o – kh p
(Reiter) đư c coi là m t th đi n hình c a th p kh p ph n ng. Nhóm b nh
này chi m t 10 – 20% t ng s các b nh viêm kh p đi u tr b nh vi n,
b nh có di n bi n bán c p (vài tháng), ph n l n kh i nhưng cũng hay tái
phát. Kho ng 10 – 15% ti n tri n thành b nh viêm c t s ng dính kh p, các
vi khu n gây b nh đư c chú ý nhi u là: Klebsiella, Yersinia, Chlamydia,
Shigella …
Năm 1983 trong m t h i ngh chuyên đ v viêm kh p ph n ng Pháp,
tác gi B.Amor gi i thi u m t b ng tiêu chu n ch n đoán, b nh g m 7 đi m
sau đây:
1- Viêm kh p không do vi khu n có m t trong nh ng đ c đi m sau:
- Viêm m t vài kh p không đ i x ng.
- Ph i h p v i đau vùng th t lưng ho c vùng mông, ho c đau gót chân,
ho c sưng các ngón tay chân như hình khúc d i.
- Sinh thi t màng ho t d ch, ch th y viêm quanh các m ch máu, không
có hi n tư ng tăng sinh liên bào ph .
2- a ch y, ho c h i ch ng l , xu t hi n trư c viêm kh p trong vòng m t
tháng tr l i.
3- Viêm màng ti p h p m t đ ng th i hay trư c viêm kh p trong vòng
m t tháng.
4- Viêm ni u n o, c t cung đ ng th i hay trư c viêm kh p trong vòng
m t tháng.
5- Loét ho c tr t niêm m c mi ng, quy đ u, t n thương gi ng v y n n
da và móng.
6- Cơ đ a: có 1 trong các y u t sau: ho c HLA B27 (+), ho c trong gia
đình có ngư i b viêm c t s ng dính kh p, ho c có ngư i b viêm
kh p không xác đ nh, ho c viêm m ng m t.

7- Các xét nghi m tìm th y tác nhân gây b nh b ng phương pháp tr c
ti p hay gián ti p (tìm th y ti u th h t vùi trong t bào niêm m c, t
bào kh p, c y phân ho c c y d ch kh p, ph n ng huy t thanh (+),
ph n ng chuy n d ng Lymphoblast).
Ch n đoán đư c xác đ nh khi có t 4 tiêu chu n tr lên.
V đi u tr : viêm kh p ph n ng ph n l n kh i sau vài tháng, đ đi u tr
ngư i ta dùng các thu c kháng viêm Non-Steroid (t t nh t là
Phenylbutazon) ph i h p v i kháng sinh: Salazopyrin, Tetracyclin dùng
kéo dài t 3 – 6 tháng, đi u tr b ng v t lý, tiêm thu c t i ch (tiêm kh p
v i Steroid).
B NH BEHCET
Còn g i là h i ch ng Behcet-Gilbert. Là b nh đư c đ c trưng b i viêm
kh p, ph ng nư c niêm m c và m t, r i lo n th n kinh và tiêu hóa,
nguyên nhân có th do virus.
B nh thư ng g p ngư i tr , nam nhi u hơn n , m t s dân t c có t l
m c b nh cao (Nh t b n, các dân t c vùng Đ a Trung H i …).
Các tri u ch ng:
- Viêm kh p: m t kh p hay vài kh p, không đ i x ng, di n bi n kéo
dài, tăng gi m t ng đ t, có th không di ch ng.
- Ph ng nư c: th y niêm m c mi ng, b máy sinh d c di n bi n kéo
dài, hay tái phát.
- M t: viêm m ng m t, viêm h c m c, có m ti n phòng.
- Các bi u hi n khác: viêm não, màng não, đau b ng a ch y, viêm đ i
tràng, viêm da …
Xét nghi m: các xét nghi m viêm (+), tìm th y kháng th kháng niêm
m c mi ng, m t s th y có r i lo n mi n d ch th d ch, nhi u nghiên c u
th y t l HLA B5 b nh nhân Behcet cao hơn ngư i bình thư ng.
Đi u tr : Steroid và các đi u tr tri u ch ng.

CHƯƠNG 4
B NH KH P KHÔNG DO VIÊM
HƯ KH P VÀ HƯ C T S NG
(Thoái hóa kh p)
Đ I CƯƠNG
A- Đ nh nghĩa:
Hư kh p hay thoái hóa kh p là nh ng b nh c a kh p và c t s ng m n
tính, đau và bi n d ng, không có bi u hi n viêm. T n thương cơ b n c a
b nh là tình tr ng thoái hóa c a s n kh p và đĩa đ m ( c t s ng), ph i h p
v i nh ng thay đ i ph n xương dư i s n và màng ho t d ch. Nguyên
nhân chính c a hư kh p là quá trình lão hóa và tình tr ng ch u áp l c quá
t i kéo dài c a s n kh p (và đĩa đ m).
B- Tên b nh:
Hư kh p đư c bi t đ n và mô t t lâu nhưng mãi đ n th k XX b nh
m i đư c nghiên c u đ y đ . B nh có nhi u tên g i tùy theo t ng nư c và
t ng tác gi .
- Viêm xương kh p (Osteoarthritis) hi n quen dùng các nư c nói ti ng
Anh (tên g i do BS ngư i Anh A.E.Garrod đ xu t 1907).
- B nh xương kh p thoái hóa hay hư xương kh p (Osteoarthrose), th p
kh p thoái hóa (Rhumatisme dégénératif).
- B nh hư kh p hay thoái kh p.
C- T n thương gi i ph u b nh:
Nh ng thay đ i v gi i ph u c a hư kh p mang tính cách đ c trưng,
phân bi t rõ ràng v i các b nh kh p khác.
1- S n kh p và đĩa đ m bình thư ng: có màu tr ng ánh xanh, nh n bóng,
ư t, r t c ng và ch u đàn h i m nh, thành ph n c u t o g m t bào s n,
các s i Collagen và ch t cơ b n.
- Các t bào s n v i s lư ng ít, có nhi m v t ng h p các s i Collagen
và ch t cơ b n. Các s i collagen là nh ng phân t l n acid amin có c u t o
chu i dài t o nên các s i đan móc vào nhau thành m t màng lư i dày đ c.
- Ch t cơ b n có thành ph n ch y u là Mucopolysaccharite g n v i 1
protein và g i là Chondromucoprotein (Chondroitin và Kerato sulfat).

- Các s i collagen v ch t cơ b n có đ c tính hút và gi nư c r t m nh,
có tác d ng đi u ch nh s đàn h i và ch u l c c a đĩa đ m và s n kh p.
2- Khi b t n thương thoái hóa: s n kh p và đĩa đ m có màu vàng nh t, m
đ c, khô, m m, m t d n tính đàn h i, m ng và n t r n, có th xu t hi n
nh ng v t loét, t ch c s n m t đi đ l c ph n xương dư i s n, nhân
nh y c a đĩa đ m m t tính ch t căng ph ng (khi c t ngang) mà tr nên
m m x p.
V m t vi th th y t bào s n thưa th t, các s i collagen gãy, đ t nhi u
ch , c u trúc l n x n, có nh ng ph n xương dư i s n xơ hóa dày lên và có
m t s h c nh (do s đ t gãy c a bè xương) trong ch a ch t ho t d ch,
ph n di m xương và s n m c nh ng gai xương. Nh ng thay đ i gi i ph u
b nh này đư c th hi n trên hình nh X quang c a hư kh p.
D- Nguyên nhân và cơ ch sinh b nh:
1- Nguyên nhân: Tình tr ng thoái hóa c a s n kh p và đĩa đ m do nhi u
nguyên nhân gây nên mà ch y u là do s lão hóa c a t bào và t ch c,
ngoài ra còn m t s y u t khác thúc đ y quá trình này nhanh hơn và n ng
thêm.
a/ S lão hóa:
Theo quy lu t c a sinh v t, các t bào s n v i th i gian lâu d n s già,
kh năng t ng h p các ch t t o nên s i collagen và mucopolysacaride s
gi m sút và r i lo n, ch t lư ng c a s n s kém d n, tính ch t đàn h i và
ch u l c gi m, hơn n a t bào s n ngư i trư ng thành không có kh năng
sinh s n và tái t o.
b/ Y u t cơ gi i: là y u t quan tr ng, nó thúc đ y quá trình thoái hóa tăng
nhanh. Y u t cơ gi i th hi n b ng s tăng b t thư ng l c nén trên m t
đơn v di n tích c a m t kh p và đĩa đ m, hay còn g i là hi n tư ng quá t i.
Là y u t ch y u trong th hư kh p th phát, nó g m có:
- Các d d ng b m sinh làm thay đ i di n tỳ nén bình thư ng c a kh p
và c t s ng.
- Các bi n d ng th phát sau ch n thương, viêm, u lo n s n l m thay
đ i hình thái, tương quan c a kh p và c t s ng.
- S tăng tr ng t i: tăng cân quá m c do béo, do ngh nghi p, thói
quen …
c/ Các y u t khác:
- Di truy n: cơ đ a già s m.

- N i ti t: mãn kinh, đái tháo đư ng, loãng xương do n i ti t.
- Chuy n hóa: b nh th ng phong, b nh da x m nâu.
2- Hư kh p nguyên phát và th phát:
Theo nguyên nhân ta phân bi t 2 lo i hư kh p.
a/ Nguyên phát: nguyên nhân chính là s lão hóa, xu t hi n mu n, thư ng
ngư i sau 60 tu i, ti n tri n ch m, tăng d n theo tu i, m c đ không
n ng.
b/ Th phát: ph n l n là do các nguyên nhân cơ gi i, g p m i l a tu i
(thư ng tr dư i 40), khu trú m t vài v trí, n ng và ti n tri n nhanh.
3- Các giai đo n c a hư kh p:
Có th chia hư kh p thành 2 giai đo n: ti n lâm sàng và lâm sàng.
a/ Giai đo n ti n lâm sàng: m c dù có nh ng t n thương thoái hóa v m t
sinh hóa và gi i ph u b nh, nhưng ph n l n b nh nhân không có bi u hi n
lâm sàng. Khi nh ng t n thương gi i ph u b nh m c ti n tri n hơn, ta
th y nh ng d u hi u đ c trưng c a hư kh p trên X quang, ngay c khi này
thì đa s b nh nhân cũng không có d u hi u lâm sàng. Có th coi giai đo n
này như là m t tình tr ng: “tình tr ng hư kh p”, chưa th coi đây là b nh lý
th c s , vì ph n l n nh ng ngư i trên 40 tu i ít nhi u đ u có d u hi u hư
kh p trên X quang.
b/ Giai đo n lâm sàng: b nh nhân có các bi u hi n đau, h n ch v n đ ng,
bi n d ng nhi u m c đ khác nhau, giai đo n này thư ng xu t hi n s m
th hư kh p th phát, xu t hi n mu n ho c không xu t hi n th hư
kh p nguyên phát.
E- D ch t h c:
Hư kh p g p m i ch ng t c, dân t c, m i đi u ki n khí h u, đ a lý, kinh
t . Nam và n m c b nh ngang nhau. Ngư i châu Âu có t l hư kh p háng
nhi u hơn châu Á, tu i càng tăng t l b nh càng tăng.
M 80% nh ng ngư i trên 55 tu i có d u hi u X quang hư kh p, có
kho ng 40.000.000 ngư i có bi u hi n hư kh p háng và g i, s ngư i đư c
ghép kh p háng nhân t o mà nguyên nhân ch y u là thoái hóa kho ng 5
tri u ngư i.
Pháp, các b nh hư kh p chi m 28,6% các b nh v xương kh p, m i
năm có kho ng 50.000 ngư i đư c ghép kh p háng nhân t o.
Vi t Nam, đau xương kh p (ch y u là thoái hóa) chi m 20% ngư i đi
khám b nh. b nh vi n B ch Mai trong 10 năm khoa Cơ xương kh p

th y các b nh v thoái hóa chi m 10,41% (2/3 thoái hóa c t s ng, 1/3 thoái
hóa các kh p).
Các v trí c a hư kh p theo th t nhi u ít là:
- Hư c t s ng th t lưng 31%
- Hư c t s ng c 14%
- Hư nhi u đo n c t s ng 7%
- G i 13%
- Háng 8%
- Ngón tay 6%
- Các kh p khác 20%.
NH NG D U HI U CHUNG C A HƯ KH P
A- TRI U CH NG LÂM SÀNG:
1- Đau: đau ki u “cơ gi i”, đau khi v n đ ng và gi m khi ngh ngơi.
- V trí: thư ng đ i x ng hai bên, đau v trí c a kh p ho c đo n c t s ng
b thoái hóa, ít lan xa (tr khi có chèn ép r và dây th n kinh).
- Tính ch t: đau âm , có th có cơn đau c p ( c t s ng) xu t hi n và tăng
khi v n đ ng, thay đ i tư th , đau nhi u v bu i chi u (sau m t ngày lao
đ ng) gi m đau v đêm và khi ngh ngơi.
- Đau di n bi n thành t ng đ t, dài ng n tùy trư ng h p, h t đ t có th h t
đau, sau đó tái phát đ t khác. Có th đau liên t c tăng d n (hư kh p th
phát).
- Đau không kèm theo v i các bi u hi n như viêm, sưng to, đ , s t …
2- H n ch v n đ ng: các đ ng tác c a kh p và các đo n c t s ng b thoái
hóa h n ch m t ph n, khi h n ch nhi u thư ng do các ph n ng co cơ
kèm theo. B nh nhân không làm đư c m t s đ ng tác (quay c , cúi sát đ t,
ng i x m …), m t s b nh nhân có d u hi u “phá g kh p” vào bu i sáng
ho c lúc b t đ u v n đ ng.
3- Bi n d ng: không bi n d ng nhi u như các b nh kh p khác, bi n d ng
trong hư kh p do m c các gai xương, do l ch tr c kh p ho c thoát v màng
ho t d ch. ngón tay khi b thoái hóa, các gai xương t o nên hình h t l i lên
kh p ngón xa (h t Heberden).

4- Các d u hi u khác:
- Teo cơ: do ít v n đ ng, các cơ chi ph i v n đ ng c a kh p t n thương b
teo.
- Ti ng l o x o khi v n đ ng: ít có giá tr vì có th th y ngư i bình thư ng
ho c các b nh khác.
- Tràn d ch kh p: đôi khi th y kh p g i do ph n ng xung huy t và ti t
d ch c a màng ho t d ch.
5- D u hi u toàn thân: các b nh hư kh p không bao gi có bi u hi n toàn
thân.
B- D U HI U X QUANG:
Có 3 d u hi u cơ b n:
1/ H p khe kh p: khe không đ ng đ u, b không đ u, c t s ng bi u
hi n b ng chi u cao đĩa đ m gi m. H p nhưng không bao gi dính kh p.
2/ Đ c xương dư i s n: ph n đ u xương, hõm kh p, mâm đ t s ng có
hình đ m đ c, c n quang nhi u, trong ph n xương đ c th y m t s h c nh
sáng hơn.
3/ M c gai xương: gai m c ph n ti p giáp gi a xương, s n và màng
ho t d ch, rìa ngoài c a thân đ t s ng. Gai xương có hình thô và đ m đ c,
m t s m nh rơi ra n m trong kh p hay ph n m m quanh kh p.
M t s phương pháp ch p đ c bi t có th phát hi n s m các t n thương
c a s n kh p và đĩa đ m như c t l p, ch p c t l p vi tính (CT scanner),
ch p bơm thu c c n quang vào kh p, vào đĩa đ m.
Nh ng d u hi u X quang c a kh p và c t s ng không có ý nghĩa v m t
b nh h c vì ph n l n không có bi u hi n lâm sàng, ho c r t lâu sau này m i
xu t hi n các tri u ch ng lâm sàng, “không th ch d a vào d u hi u X
quang đơn thu n đ ch n đoán b nh hư kh p”.
C- CÁC XÉT NGHI M KHÁC:
1- Xét nghi m máu và sinh hóa: toàn thân không có gì thay đ i.
2- D ch kh p:
D ch kh p ki u cơ gi i: vàng chanh, đ nh t bình thư ng, có 1.000 –
2.000 t bào/mm3
, 50% là BCĐNTT, không có t bào hình nho, lư ng
Protein, mucin và b th bình thư ng.
Ph n ng tìm y u t d ng th p, tinh th urat (-).

3- N i soi kh p: th y nh ng t n thương thoái hóa c a s n kh p, phát
hi n các m nh xương rơi trong kh p, k t h p sinh thi t màng ho t d ch đ
ch n đoán phân bi t v i các b nh khác.
4- Sinh thi t màng ho t d ch: thư ng dùng đ ch n đoán phân bi t khi
nh ng d u hi u lâm sàng và X quang không rõ ràng.
HƯ KH P M T S V TRÍ
HƯ KH P Đ T S NG TH T LƯNG
Hư đ t s ng th t lưng ch y u là hư đĩa đ m vì các d u hi u lâm sàng
ph n l n do nh ng t n thương c a đĩa đ m gây nên.
1- Tri u ch ng lâm sàng: có 3 th lâm sàng c a hư kh p đ t s ng th t
lưng, tùy thu c vào m c đ t n thương c a đĩa đ m.
a- Đau th t lưng c p:
- G p l a tu i 30 - 40, nam gi i.
- Cơn đau xu t hi n sau m t đ ng tác m nh, quá m c, đ t ng t và trái tư
th (bưng, bê, vác, đ y, ngã …).
- Đau v i cư ng đ cao, h n ch v n đ ng, đ ng v i tư th v o vì m t bên
cơ c nh c t s ng co m nh. Đau nhi u ph i n m tư th đ c bi t, r t ng i
v n đ ng.
- N m ngh và đi u tr vài ngày thì đau gi m d n, kh i sau 1 – 2 tu n. Có th
tái phát.
Cơ ch sinh b nh c a đau th t lưng c p là do đĩa đ m b căng ph ng
nhi u, đ y và kích thích vào các nhánh th n kinh vùng dây ch ng d c sau
c t s ng.
b- Đau th t lưng m n tính:
- Thư ng th y l a tu i trên 40.
- Đau âm vùng th t lưng, không lan xa, đau tăng khi v n đ ng nhi u, thay
đ i th i ti t ho c n m lâu b t đ ng, đau gi m khi ngh ngơi. C t s ng có th
bi n d ng m t ph n và h n ch m t s đ ng tác.
- Đau th t lưng m n tính là do đĩa đ m b thoái hóa nhi u, s c căng ph ng
kém, đàn h i kém, chi u cao gi m, do đó kh năng ch u l c gi m sút nhi u,
đĩa đ m có ph n l i ra sau kích thích các nhánh th n kinh.
c- Đau th t lưng hông:

- Đau th t lưng ph i h p v i đau dây th n kinh hông m t hay hai bên.
- G p nam, tu i 30 – 50 trên cơ s m t đau th t lưng mãn tính, sau m t
đ ng tác quá m c, đ t ng t, sai tư th , đau xu t hi n đ t ng t nhanh chóng.
- Đau m t vùng th t lưng, lan xu ng m t bên m t sau đùi, xu ng c ng
chân, đau tăng khi ho, h t hơi, r n, thay đ i tư th . Thư ng n m m t tư
th đ c bi t đ tránh đau.
- Khám: c t s ng v o, cơ c nh c t s ng co c ng, h n ch các đ ng tác
nhi u, d u hi u Lasèque, Valleix, kéo dây chuông (+) bên chân đau, gi m
ho c m t ph n x gân xương, r i lo n c m giác, teo cơ và gi m cơ l c, có
th có r i lo n cơ tròn.
Trên cơ s đĩa đ m thoái hóa, dư i tác đ ng c a các áp l c quá cao,
nhân nh y b đ y ra phía sau, l i lên ho c thoát ra vào ng s ng, gây nên
tình tr ng thoát v đĩa đ m, đè ép vào các r th n kinh, gây nên d u hi u
đau th n kinh hông.
2- D u hi u X quang: Ch p thông thư ng ch th y các d u hi u chung c a
hư kh p. Mu n bi t rõ tr ng thái thoái hóa và thoát v c a đĩa đ m c n ch p
b ng các phương pháp đ c bi t như ch p bao r c n quang, đĩa đ m c n
quang và c t l p vi tính (CT scanner), MRI.
3- Ch n đoán: Ch n đoán hư đ t s ng th t lưng d a vào:
- Đi u ki n phát b nh (tu i, tác nhân cơ gi i, ti n s …).
- D u hi u lâm sàng.
- D u hi u X quang.
- Lo i tr các nguyên nhân khác gây đau th t lưng.
- Không ch n đoán b nh ch d a vào d u hi u X quang đơn thu n.
HƯ Đ T S NG C
V m t gi i ph u, c t s ng c v n đ ng v i s tham gia c a ba kh p: đĩa
đ m c t s ng, kh p m m móc, kh p liên m m gai sau, khi b t n thương
thoái hóa các kh p này nh hư ng t i t y c , r th n kinh vùng c và đ ng
m ch s ng, do đó nh ng bi u hi n lâm sàng c a hư đ t s ng c r t đa
d ng.
1- Đau vùng gáy c p tính: hay v o c c p sau m t lao đ ng n ng, m t
m i, căng th ng, l nh, đau xu t hi n vùng gáy m t bên, đau lan lên vùng
ch m, đ u qu o v m t bên không quay đư c. Thư ng kh i sau vài ngày.
D tái phát.

2- Đau vùng gáy m n tính: đau âm khi tăng khi gi m, lan ít, khó v n đ ng
m t đ ng tác vì đau (cúi xu ng dư i và ra ngoài), đôi khi th y l o x o khi
quay c .
3- Nh c đ u: nh c t vùng ch m, lan ra thái dương ra trán hay sau h m t,
xu t hi n vào bu i sáng, k t h p v i đau và h n ch v n đ ng c , không có
d u hi u th n kinh.
4- H i ch ng đau th n kinh c cánh tay:
- Đau vùng gáy âm , tăng t ng cơn, nh t là v đêm, lan lên vùng ch m, lan
xu ng vai và cánh tay.
- Tê m t vùng cánh tay, c ng tay và ngón tay. Đ nh khu c a hi n tư ng
gi m c m giác tùy thu c vào r th n kinh b chèn ép (C4, C5, C6, C7 …).
Làm các nghi m pháp căng dây th n kinh c a đám r i cánh tay thì đau và tê
tăng.
5- H i ch ng chèn ép t y c : m t s trư ng h p gai xương m c phía
sau thân đ t, chèn ép vào ph n trư c t y, b nh nhân có d u hi u li t c ng
n a ngư i ho c t chi tăng d n.
Ch n đoán ch y u d a vào hình nh ch p X quang c t l p vi tính.
6- H i ch ng giao c m c Barré – Liéou:
- Nh c đ u.
- Chóng m t.
- Ù tai.
- Hoa m t, m m t.
- Lo n c m thành sau h ng, nu t vư ng.
- V X quang: hư c t s ng c trên hình nh X quang thư ng g p nh ng
ngư i l n tu i, ph n l n không có bi u hi n lâm sàng. Nh ng hình nh m c
gai xương thân đ t s ng phía trư c ho c h p đĩa đ m ít có giá tr b nh lý.
Ngư i ta khuyên nên chú ý các t n thương thoái hóa kh p m m móc và
liên m m gai sau.
HƯ KH P G I
N chi m 80% trư ng h p, tu i 40 – 50, thư ng béo, 30% ph i h p v i
các b nh giãn tĩnh m ch c ng chân, viêm da lo n s c t chân …
a/ D u hi u cơ năng:

- Đau: m t trư c ho c trong g i: đau tăng khi đi l i, lên xu ng d c,
ng i x m. Có th có d u hi u “phá g kh p”, khi kh i đ ng thư ng đau
c hai bên g i.
- H n ch v n đ ng: không đi xa đư c vì đau, có ti ng l o x o trong
kh p. Có th h n ch nhi u ph i ch ng g y, n ng …
b/ Thăm khám:
- Kh p sưng to do các gai xương và phì đ i m quanh kh p. Kh p có
nư c (d u hi u b p b nh xương bánh chè), m t s trư ng h p có
thoát v màng ho t d ch vùng khoeo. Không bao gi có d u hi u
viêm n ng như sưng to và nóng đ .
- H n ch các đ ng tác, nh t là g p.
- Tìm đi m đau khe bánh chè – ròng r c, chày – ròng r c. Gõ m nh
vào bánh chè đau.
- D u hi u bào g : di đ ng bánh chè trên ròng r c như ki u bào g th y
ti ng l o x o.
- Teo cơ: n u t n thương kéo dài có teo các cơ đùi.
2- X quang:Các d u hi u X quang th y trên kh p chày – ròng r c
(th ng) và bánh chè – ròng r c (nghiêng).
- H p khe kh p.
- Đ c xương dư i s n.
- M c gai xương và hình nh d v t trong kh p hay quanh kh p.
Ch p kh p g i c n quang tìm hình nh thoát v màng ho t d ch.
3- Nguyên nhân: Ph n l n hư kh p g i là th phát, c n tìm nguyên
nhân đ phòng b nh và đi u tr s m.
a/ Các d t t c a tr c kh p g i:
- Kh p g i quay ra ngoài
- Kh p g i quay vào trong
- Kh p g i quá du i
b/ Các di ch ng c a b nh kh p g i:
- Di ch ng ch n thương, vi ch n thương do ngh nghi p
- Di ch ng viêm (th p kh p mãn, lao kh p, viêm m …)
- Ch y máu trong kh p (Hemophilie), b nh chuy n hóa.

HƯ KH P HÁNG
Nam n b ngang nhau, tu i 40 – 60, hư kh p háng th phát thư ng xu t
hi n dư i 40 tu i. châu Á ít g p hư kh p háng hơn châu Âu.
a/ Cơ năng:
- Đau vùng b n ho c ph n trên mông, lan xu ng đùi, có khi ch đau
trư c đùi và kh p g i (làm cho ch n đoán nh m v i b nh kh p g i).
Đau xu t hi n t t tăng d n, đau tăng khi đi l i, đ ng lâu, thay đ i
th i ti t, gi m khi ngh ngơi. Có th có d u hi u “phá g kh p” khi kh i
đ ng.
- H n ch v n đ ng: lúc đ u khó làm m t s đ ng tác (ng i x m, lên xe
đ p nam, bư c qua b c cao…), v sau h n ch nhi u, kh p khi ng,
ph i ch ng g y.
b/ Th c th :
- Khám ngoài ít th y thay đ i vì kh p sâu, không có d u hi u viêm.
Tìm các đi m đau m t trư c kh p và ph n trên mông. Đo th y chân
b nh ng n hơn chân lành trong m t s trư ng h p.
- Các đ ng tác v n đ ng h n ch lúc đ u là du i c và quay, v sau h n
ch các đ ng tác khác nh t là g p.
2- X quang:
- H p khe kh p: thư ng h p ph n ngoài.
- Đ c xương dư i s n: th y ch m xương đùi, c i xương ch u, l
dây ch ng tròn …trong ph n xương đ c thư ng có các h c xương, có
khi h c xương to m thông vào kh p.
- M c gai xương: m c nhi u v trí trên c i, ch m xương đùi, l dây
ch ng tròn …
3- Nguyên nhân:
Hư kh p háng th phát chi m 50% trư ng h p, do nh ng nguyên nhân
sau đây:
a/ Các c u t o b t thư ng c a háng và chi dư i:
- Tr t kh p háng b m sinh: chi m 1% dân s ph n châu Âu.
- Ch m kh p d t: là h u qu c a lo n s n s n ch m xương đùi (b nh
Legg – Perthès – Calvé).
- c i sâu.

b/ Di ch ng các b nh kh p háng:
- Di ch ng ch n thương, vi ch n thương.
- Di ch ng viêm (lao, viêm c t s ng dính kh p, VKDT, viêm m …).
- Các b nh máu, chuy n hóa, n i ti t.
- Ho i t vô khu n ch m xương đùi do viêm t c đ ng m ch chi ph i
đ u xương đùi …
ĐI U TR VÀ PHÒNG B NH
ĐI U TR
Không có thu c ch a quá trình thoái hóa, đi u tr tri u ch ng và ph c h i
ch c năng là quan tr ng, ph i ph i h p n i khoa, v t lý và ngo i khoa.
1- N i khoa:
- Các thu c gi m đau: t t nh t là Aspirin 1-2 g u ng nhi u l n trong
ngày. Có th dùng các thu c gi m đau không có Steroid:
Indomethacin (50-100 mg), Voltaren (50-100 mg), Brufen (400-600
mg), Profénid (50-100 mg), Aspégic (100-400 mg), Felden (20-40 mg).
Không dùng Steroid toàn thân (u ng).
Có th tiêm Hydrocortison acetat vào kh p (n u đau và sưng nhi u),
(Chú ý h n ch và không tiêm nhi u l n).
- Các thu c tăng cư ng dinh dư ng s n, tác d ng không ch c ch n
như n i ti t t sinh d c, thu c tăng đ ng hóa, thu c có i t, lưu huỳnh,
philat p, cao xương đ ng v t (cao kh , cao trăn, cao ban long …),
Hydroxyprolin, tinh ch t s n đ ng v t.
2- Các phương pháp v t lý:
- Các bài th d c cho t ng lo i v trí thoái hóa.
- Đi u tr b ng tay: xoa bóp, kéo n n, n huy t, t p v n đ ng th đ ng.
- Đi u tr b ng nhi t: h ng ngo i, bùn nóng, parafin …
- Đi u tr b ng nư c: nư c khoáng, nư c nóng, bơi …
- S d ng các d ng c ch nh hình.
3- Đi u tr ngo i khoa:
- Ch nh l i các d d ng c a kh p b ng cách đ c và khoét xương.

- Đi u tr thoát v đĩa đ m b ng c t vòng cung sau, hay l y ph n thoát
v .
- Làm dính c ng kh p tư th cơ năng.
- Ghép kh p nhân t o: ghép kh p g i b ng kh p kim lo i (Guepar),
ghép kh p háng b ng kh p nhân t o (Moore, Mac Kee, Mulher –
Charnley). B ng cách ghép kh p nhân t o, hàng tri u ngư i đã ph c
h i đư c ch c năng v n đ ng kh p háng do hư kh p.
PHÒNG B NH
Đ i v i b nh hư kh p, phòng b nh đóng vai trò r t quan tr ng, b ng
cách ngăn ng a và h n ch các tác đ ng cơ gi i quá m c kh p và c t
s ng, ta có th d phòng có k t qu các b nh hư kh p.
1- Trong cu c s ng hàng ngày:
- Ch ng các tư th x u trong sinh ho t và lao đ ng.
- Tránh các đ ng tác quá m nh, đ t ng t và sai tư th khi mang vác,
đ y, xách, nâng …
- Ki m tra đ nh kỳ nh ng ngư i làm ngh lao đ ng n ng và d b hư
kh p đ phát hi n và đi u tr s m.
- Ch ng tình tr ng béo b u b ng ch đ dinh dư ng, th d c thích h p.
2- Phát hi n s m các d t t c a xương, kh p và c t s ng đ có bi n
pháp ch nh hình n i khoa ho c ngo i khoa, ngăn ng a các hư kh p
th phát.
3- Thăm khám ki m tra tr em, ch a s m các b nh còi xương, các t t v
kh p g i (vòng ki ng, chân cong), bàn chân ng a, lo n s n kh p
háng, gù, v o c t s ng.

Đ I CƯƠNG V CÁC D D NG B M SINH
VÀ LO N S N C A KH P VÀ C T S NG
D d ng b m sinh và lo n s n chi m m t ph n khá quan tr ng c a
chuyên khoa xương kh p, có liên quan đ n nhi u chuyên khoa như: nhi,
n i, ngo i, ch nh hình, v sinh lao đ ng … đ ng th i nhóm b nh này còn có
t m quan tr ng v m t xã h i, đó là nh ng t t gù, v o, sai kh p háng b m
sinh, các d hình c a bàn chân … có quan h nhi u đ n v n đ ch n ngh
nghi p và công tác tuy n quân.
I- Đ NH NGHĨA, Ý NGHĨA VÀ PHÂN LO I:
1- Đ nh nghĩa:
Nh ng d d ng b m sinh là nh ng thay đ i v c u t o c a kh p, xu t
hi n t khi còn trong bào thai, có th do nguyên nhân di truy n ho c do l ch
l c trong quá trình hình thành c a bào thai do các tác nhân bên ngoài
(thu c, chi u x , n i ti t …), nh ng d d ng này làm hình thái và tr c c a
kh p thay đ i và h u qu s nh hư ng đ n s v n đ ng c a kh p.
Lo n s n ph n l n cũng do các nhân t b m sinh nhưng thư ng xu t
hi n mu n vào các l a tu i thanh niên, thi u niên. Đó là nh ng thay đ i v
c u trúc c a đ u xương, s n kh p, đĩa đ m hay các ph n xung quanh
kh p. Lo n s n cũng đưa t i nh ng thay đ i v hình thái và c u trúc kh p.
2- Ý nghĩa:
Nghiên c u v các d d ng b m sinh và lo n s n không ph i ch đơn
thu n v m t hình thái mà còn c n th y ý nghĩa v các h u qu c a nó. Ta
có th chia ra:
a- V m t th m m : các d d ng b m sinh và lo n s n thư ng gây nên
nh ng thay đ i khá l n v m t hình thái, c n ph i ch nh hình s m như gù,
v o, đi kh p kh nh …
b- V kh năng sinh ho t và lao đ ng: ph n l n đ u gây đau và h n ch
v n đ ng, làm gi m kh năng ho t đ ng c a ngư i b nh.
c- Thoái hóa th phát: nh ng thay đ i c a đ u xương, di n kh p và tr c
kh p s làm sai l ch các đi m tỳ và khi v n đ ng các l c cơ h c s tác
đ ng lên các đi m tỳ này b thương t n: thoái hóa th phát c a kh p là h u
qu thư ng th y c a các d d ng b m sinh và lo n s n.
d- Nh ng h u qu xa: đây là nh ng h u qu xu t hi n mu n và nh ng
cơ quan ngoài kh p như gù, v o d n đ n bi n d ng l ng ng c và tâm ph

m n tính. Các t t c a chi dư i đ u làm l ch khung ch u và nh hư ng
nhi u đ n quá trình sinh đ c a ph n …
3- Phân lo i:
a- Thay đ i v c u t o kh p:
- Tr t kh p b m sinh: hay g p nh t là kh p háng và có nhi u m c đ khác
nhau.
- L ng l o kh p: các b nh lo n s n Morquio, Hurler.
- Dính c ng nhi u kh p.
- Lo n s n đ u xương hõm kh p: kh p háng, kh p vai …
- Các t t c a bàn chân: bàn chân qu o (pied bot), bàn chân ng a
(équinisme), bàn chân b t, bàn chân quá lõm …
- Các t t c a ngón: ngón hình búa, ngón hình móc.
b- Thay đ i tr c kh p:
- Qu o ra ngoài: háng, g i, c chân, ngón chân cái, khu u …
- Qu o vào trong: háng, g i, c chân, ngón chân cái, khu u …
- Cong ra sau: háng, g i …
c- Các t t c a c t s ng:
- Hình d ng:
+ Gù (cyphose)
+ V o (scoliose)
+ Cong sau (hyperlordose)
+ Trư t đ t s ng ra trư c (spondylolisthésis)
- V s lư ng:
+ Th a đ t s ng
+ Dính đ t s ng b m sinh
+ M m ngang quá dài: xương sư n đ t s ng c , dính m m ngang th t
lưng 5 v i xương ch u …
- C u t o:
+ Ch ng gai đôi (spina bifida occulta)
+ Cùng hóa đ t th t lưng 5
+ Th t lưng hóa đ t cùng 1

+ Lo n s n đ t s ng: đ t s ng b t trong các b nh Morquio, Hurler …
+ Lo n s n đĩa đ m: b nh Scheuermann …
II- M T S D D NG B M SINH VÀ LO N S N C A KH P VÀ C T
S NG HAY G P:
A- Tr t kh p háng b m sinh:
1- Đ c đi m chung: Đây là m t d d ng b m sinh hay g p nh t m t s
nư c châu Âu, tr thành m t v n đ xã h i, chi m t l 3 – 7 ‰ dân s .
B nh g p nhi u n chi m 80 – 90%, tính ch t gia đình di truy n khá rõ
kho ng 10%. nư c ta tuy chưa có th ng kê c th , không g p nhi u trên
lâm sàng.
V m t gi i ph u, có th chia làm 3 m c đ : sai kh p hoàn toàn, sai kh p
m t ph n và lo n s n.
a- Sai kh p hoàn toàn (luxation): khi ch m xương đùi v trí ngoài hõm
kh p và t o v i cánh ch u 1 kh p m i, ho c phía trên ho c phía sau.
Sai kh p 1 bên ho c 2 bên.
b- Sai kh p m t ph n (subluxation): khi ch m xương đùi không n m hoàn
toàn trong hõm kh p mà tr t ra ngoài m t ph n. Nguyên nhân thư ng là do
hõm kh p quá nông và r ng.
c- Lo n s n (dysplasie): ch m xương đùi không đư c che h t vì mái trên
c a hõm kh p kém phát tri n, m c dù đ u xương đùi không thay đ i v v trí
và hư ng đi so v i bình thư ng.
2- Tri u ch ng lâm sàng và X quang:
a- tr m i đ : c n thăm khám t t c nh ng tr m i sinh trong các gia
đình có b nh này đ phát hi n s m và đi u tr s m, vì đi u tr càng s m thì
k t qu càng r t t t.
* Nghi m pháp Ortolani: đ t đ a tr n m ng a, 2 c ng chân g p 90o
, th y
thu c dùng 2 tay n m l y 2 đùi, ngón tay cái phía trong, các ngón phía
ngoài đùi, đ u ngón ch m vào m u chuy n l n, t t gi ng 2 đùi xu ng sát
m t giư ng, n u có sai kh p thì khi gi ng đ n m t m c nào đó s th y m t
c m giác b t nh và phát ra m t ti ng kêu, khi khép 2 đùi v v trí cũ ra thì
cũng l i th y c m giác như v y. D u hi u này r t có giá tr đ ch n đoán
tình tr ng tr t kh p háng, nhưng ch t n t i trong m t th i gian đ u ngay sau
khi m i sinh.
* D u hi u X quang: khi có d u hi u lâm sàng thì c n ch p X quang đ
xác đ nh. Trên phim ta xác đ nh các h ng s c a Hilgenreiner và thư ng là

th y các d u hi u khá rõ: mái hõm kh p b ch ch, đ u xương đùi ch ch ra
ngoài và lên trên, đi m c t hóa đ u xương xu t hi n mu n và nh .
b- ngư i l n: tùy theo m c đ , v trí và m t hay hai bên mà các d u hi u
có khác nhau, nói chung ta th y các tri u ch ng sau:
- Cơ năng: đi kh p kh nh ít ho c nhi u, đ ng lâu chóng m i, đau kh p,
h n ch m t s đ ng tác nh t là gi ng và quay vào trong.
- Thăm khám: chi bên b nh ng n hơn bên lành (n u sai kh p hoàn toàn),
c t s ng v o. H n ch m t s đ ng tác như gi ng, quay vào trong …
- X quang: ph i ch p đúng k thu t đ đánh giá chính xác. Ta s đo các
góc đ c a kh p háng (coxométrie).
* Sai kh p hoàn toàn: d th y trên phim.
* Sai kh p m t ph n: d u hi u ch y u là ph n trên c a ch m xương
đùi n m ngoài kh p và vòng cung c xương đùi – l b t b gãy.
* Lo n s n: mái c a hõm kh p không phát tri n và có l ch hư ng c a
đ u xương đùi.
3- Ti n tri n và đi u tr : T t c các lo i tr t kh p háng b m sinh s m hay
mu n đ u s d n đ n thoái hóa kh p th phát, bi u hi n s m là đau r i đ n
h n ch v n đ ng và cu i cùng là m t kh năng v n đ ng. Thoái kh p s m
nh t g p lo i sai kh p m t ph n và m t bên, sai kh p hoàn toàn và c hai
bên thư ng l i ch u đ ng đư c lâu hơn.
V đi u tr , n u b nh đư c phát hi n s m, tr dư i 1 tu i thì b ng
phương pháp ch nh hình v i b t n p ho c dây treo đ đưa ch m xương vào
hõm kh p, b nh có th ch a kh i g n như hoàn toàn. Ngư c l i n u đã quá
mu n thì ph i s d ng các phương pháp ph u thu t ch nh hình khá ph c
t p và k t qu r t h n ch .
B- M t vài b nh khác:
M t vài nét chính c a nh ng b nh thư ng g p trên lâm sàng:
1- Ch ng gai đôi c t s ng (spina bifida occulta): danh t này đ ch t t c
nh ng khe h th y trên c t s ng qua hình nh X quang. Thư ng g p nh t
là đo n th t lưng 5 và cùng 1, đôi khi th y các đo n khác. S dĩ g i là gai
đôi vì trên hình nh X quang th y gai sau c a đ t s ng không dính li n mà
tách đôi đ l i m t khe h gi a. Mu n th y hình gai đôi ph i ch p hình tư
th th ng.
Trên ngư i bình thư ng có t 10 – 20% có gai đôi.

Tuy t đ i đa s không có d u hi u lâm sàng, không nh hư ng gì đ n v n
đ ng.
M t s r t nh có th gây v o c t s ng và đau.
2- Ch ng cùng hóa đ t th t lưng 5 và th t lưng hóa đ t cùng 1: trên hình X
quang ch p th ng vùng th t lưng cùng, đôi khi ta th y các hình nh này.
Th c ra ch có ý nghĩa v m t gi i ph u đi n quang (anatomo –
radiologique), r t ít khi gây nên các tri u ch ng lâm sàng.
3- H i ch ng xương sư n đ t s ng c : có t i 2% ngư i thư ng có thêm
xương sư n đ t s ng c 7, nhưng 80 – 90% nh ng ngư i này không có
bi u hi n b nh lý. M t s trư ng h p các xương sư n này có th chèn ép
vào đám r i th n kinh cánh tay ho c đ ng m ch dư i đòn gây nên các tri u
ch ng tay như: t n thương th n kinh tr , m t m ch quay, h i ch ng
Raynaud …
4- Các d d ng c a c chân và bàn chân: các lo i d d ng này hi n nay chưa
đư c chú ý nghiên c u nư c ta, nh t là t t bàn chân qu o (pied bot), bàn
chân ng a (équinisme), bàn chân d t (pied plat), n u phát hi n s m, đi u tr
t t, có k t qu r t t t.
5- Trư t đ t s ng ra trư c: là m t d u hi u th y trên X quang có thân m t
đ t s ng trư t ra phía trư c so v i đư ng n i li n m t trư c các đ t s ng,
ph n l n th y ph i h p v i hình nh tiêu xương c a ph n eo chia 2 ph n
trư c sau c a đ t s ng. V v trí, 90% đ t th t lưng 5, 10% đ t th t lưng
4. Nguyên nhân ch y u là do lo n s n và tính ch t di truy n.
Trên ngư i bình thư ng có kho ng 1 – 2% có hình nh trư t đ t s ng ra
trư c, nhưng đ i đa s không có d u hi u lâm sàng, m t s ít có các tri u
ch ng:
- Đau vùng th t lưng có tính ch t cơ gi i.
- Đau dây th n kinh hông to.
V ch n đoán: không th d a trên lâm sàng mà ph i ch p X quang v i hai
tư th nghiêng và chéo s th y thân đ t s ng trư t ra phía trư c t 1/3 đ n
2/4 chi u dài c a thân, th y tình tr ng “gãy c chó” v i tư th ch p chéo.
Đi u tr : gi m đau, ngh ngơi, lý li u pháp. N u đau nhi u có th ph u
thu t làm c ng đ t s ng.

CHƯƠNG 5
CÁC B NH KH P TRI U CH NG
Đ I CƯƠNG
1- Đ nh nghĩa: Là m t nhóm b nh có bi u hi n viêm m n tính lan t a hay
r i rác t ch c liên k t, nguyên nhân do t mi n d ch, t n thương là k t
qu c a s gi i trùng h p nh ng mucopolysaccharide trong ch t cơ b n
c a thành ph n t o keo trong t ch c liên k t.
2- Nh ng đ c đi m chung c a nhóm b nh:
a- Viêm kéo dài nhi u nơi, nhi u b ph n.
b- nh hư ng nhi u đ n toàn th tr ng.
c- R i lo n v th d ch, ch y u là mi n d ch.
d- Gi i ph u b nh:
- Thoái hóa d ng tơ huy t ch t cơ b n c a t ch c liên k t.
- Thâm nh p các b ch c u m t nhân (lympho bào, plasmocyte).
- T n thương m ch máu (viêm thành m ch).
3- Nguyên nhân và cơ ch sinh b nh: Có nhi u gi thuy t, nhưng cho đ n
nay h u như th ng nh t x p nhóm b nh này vào các b nh t mi n d ch trên
m t cơ đ a đ c bi t.
a- Nh ng b ng ch ng v t mi n d ch c a b nh:
- Ngư i ta th y các b nh này có xu t hi n nh ng t kháng th trong th
d ch như kháng th kháng nhân, kháng th các acid nhân (ADN, ARN …),
kháng histon, kháng các huy t c u (h ng c u, ti u c u, b ch c u). Đ ng
th i lư ng b th gi m rõ r t trong máu (CH50, C3, C4), ph n ng BW (+)
gi hi u. Phát hi n th y các ph c h p mi n d ch trong máu và t ch c.
- T l các lympho bào T và B thay đ i trong máu.
- Có th gây b nh th c nghi m b ng các phương pháp mi n d ch (trên
m t s ch ng chu t N.Z.B và N.Z.W).
- Đi u tr b ng các thu c c ch mi n d ch có k t qu .
b- Y u t cơ đ a: H u h t các b nh t o keo đ u g p n , tu i tr ho c trung
niên. G n đây ngư i ta còn th y t l y u t kháng nguyên b ch c u HLA
DR3 nh ng b nh nhân này cao hơn h n so v i ngư i bình thư ng

(40 – 50% b nh nhân có HLA DR3 và HLA B8 so v i 20% th y ngư i bình
thư ng), m t s ít trư ng h p th y có tính ch t gia đình.
c- Nguyên nhân tr c ti p gây b nh: Cho đ n nay ngư i ta chưa bi t ch c
ch n vai trò c a nguyên nhân tr c ti p gây nên tình tr ng t mi n c a b nh,
m t s gi thuy t cho r ng đó là m t quá trình nhi m khu n ti m tàng (vi
khu n, virus), s khác nh n th y m t s thu c và hóa ch t có th gây b nh
(các thu c gây b nh Lupus ban đ , ch t silicat gây b nh xơ c ng bì …),
nh ng gi thuy t v r i lo n chuy n hóa và n i ti t cho đ n nay ít đư c
nh c đ n.
4- Danh sách các b nh t o keo:
Theo G.Klemperer (Đ c) nhóm này g m có 4 b nh: Lupus ban đ r i rác,
b nh xơ c ng bì toàn th , viêm da và cơ hay viêm đa cơ, viêm nút quanh
đ ng m ch.
M t s ngư i đ ngh x p thêm vào nhóm này các b nh cũng do t mi n
d ch và có nh ng t n thương gi i ph u b nh tương t như: viêm kh p d ng
th p, viêm c u th n c p, th p kh p c p. G n đây ngư i ta phân l p thêm
m t h i ch ng và x p vào nhóm b nh này: h i ch ng Sharp hay MCTD
(Mixed connective tissue disease), th c ra đây ch là m t th đ c bi t c a
Lupus ban đ r i rác ch không ph i là m t b nh riêng bi t.
Theo s li u c a B nh vi n B ch Mai trong 10 năm (1979 – 1988), các
b nh t o keo chi m 11,59% các b nh v b máy v n đ ng, trong đó Lupus
ban đ 59%, xơ c ng bì 24% (Đ ng Ng c Trúc, Tr n Ng c Ân).
B NH LUPUS BAN Đ R I RÁC
(B nh Lupus ban đ r i rác, LED, LEAD, SLE)
Là b nh g p nhi u nh t trong nhóm các b nh t o keo (60%), n chi m
90%, tu i thư ng g p 20 – 40 (54% dư i 30), b nh g p m i đ a dư, m i
ch ng t c, M ngư i ta th y t 15 – 50 b nh nhân cho 100.000 dân,
Pháp b nh chi m 1/30 so v i b nh viêm kh p d ng th p, trong b nh vi n
B ch Mai b nh b ng 1/5 viêm kh p d ng th p, m t s trư ng h p th y tính
ch t gia đình, có l do liên quan đ n y u t kháng nguyên HLA DR3.
Có th chia Lupus ban đ r i rác thành 3 th tùy theo m c đ t n thương
và s ti n tri n c a b nh: th c p tính, th bán c p, th mãn tính và m t th
đ c bi t là h i ch ng Sharp.

Trong lâm sàng ph n l n g p th bán c p, dư i đây là bi u hi n c a
Lupus ban đ r i rác bán c p:
A- TRI U CH NG LÂM SÀNG:
1/ Kh i phát: B nh có th b t đ u t t tăng d n, thư ng là s t dai d ng
kéo dài không tìm th y nguyên nhân, ho c viêm các kh p ki u viêm kh p
d ng th p, ho c b t đ u b ng các d u hi u khác. M t s b t đ u nhanh
chóng, các d u hi u xu t hi n đ y đ ngay trong th i gian đ u. M t s
trư ng h p b nh xu t hi n sau m t nguyên nhân thu n l i như nhi m
khu n, ch n thương, m x , stress …
Ngư i ta nh n th y có r t nhi u lo i thu c khi dùng có kh năng làm cho
b nh Lupus ban đ r i rác xu t hi n: Hydralazin, Procainamide, D-
Penicilamin, Rimifon, Alpha Methyldopa, Aminazin, Reserpin, Sulfamide
(m t s lo i), MTU …
2/ Tri u ch ng lâm sàng: Ít có b nh nào có bi u hi n lâm sàng phong
phú như Lupus ban đ r i rác, do đó b nh còn có tên là b nh h th ng.
a- Toàn thân:
- S t dai d ng kéo dài.
- M t m i, g y sút, kém ăn.
b- Cơ xương kh p:
- Đau cơ, đau kh p.
- Viêm kh p đơn thu n.
- Bi n d ng kh p.
- Viêm cơ, lo n dư ng cơ.
- Ho i t xương.
c- Da, niêm m c:
- Ban đ hình cánh bư m m t.
- Ban d ng đĩa ngoài da.
- X m da do n ng.
- Loét niêm m c mi ng, mũi.
- N i ban c c, mày đay.
- R ng tóc.
- Viêm mao m ch dư i da.

- Viêm t ch c dư i da.
d- Máu và t ch c sinh máu:
- Thi u máu kéo dài.
- Ch y máu dư i da.
- Lách to.
- H ch to.
e- Th n kinh – Tâm th n:
- H i ch ng não th c th .
- R i lo n tâm th n.
- Đ ng kinh.
- H i ch ng th n kinh trung ương.
- H i ch ng th n kinh ngo i biên.
g- Tu n hoàn – Hô h p:
- Tràn d ch màng tim.
- Tràn d ch màng ph i.
- Viêm cơ tim.
- Viêm n i tâm m c (H i ch ng Libman Sacks).
- H i ch ng Raynaud.
- X p ph i.
- Viêm ph i k .
- Xơ ph i k .
- Tràn máu ph nang (h i ch ng ARDS).
- Tăng áp l c ti u tu n hoàn.
h- Th n:
- Protein ni u, t bào ni u.
- H i ch ng th n hư.
- Suy th n.
i- Tiêu hóa:
- R i lo n tiêu hóa.

- Viêm võng m c, xu t huy t.
- C trư ng.
- R i lo n ch c năng gan.
k- T c m ch:
- Viêm t c tĩnh m ch
- Viêm t c đ ng m ch
l- M t:
- Viêm võng m c
- Viêm k t m c
- H i ch ng teo tuy n l .
B- XÉT NGHI M:
1- Các xét nghi m không đ c hi u:
- Công th c máu: gi m cac dòng huy t c u m t ph n hay toàn th , gi m
ngoài t y (không có gi m s n trong t y).
+ H ng c u gi m (thư ng là thi u máu huy t tán): 65%
+ B ch c u gi m (ch y u đa nhân trung tính): 32%
+ Ti u c u gi m: 10%
- T c đ máu l ng tăng, tăng m c đ cao: 92%
- S i huy t tăng: 45%
- Đi n di Protein huy t thanh: gamma globulin tăng 86%
- Mi n d ch đi n di thay đ i: 81%
- Tìm th y ph c h p mi n d ch: 52%
- Ph n ng BW (+) ho c TPI (b t đ ng xo n khu n giang mai).
2- Các xét nghi m đ c bi t, có tính ch t đ c hi u có th giúp ch n đoán
xác đ nh:
a- T bào Hargraves (hi n tư ng Hargraves) hay t bào LE là nh ng b ch
c u tìm th y trong máu hay trong t y, trong bào tương có ch a nh ng
m nh nhân c a các t bào khác đã b tiêu h y, ngư i ta cho r ng trong b nh
Lupus ban đ r i rác có nh ng kháng th kháng nguyên t bào gây h y ho i
t bào, sau đó đư c các b ch c u đa nhân th c bào và tr thành t bào LE.
B ng phương pháp gián ti p, ngư i ta phát hi n t bào LE, đó là ph n ng
Haserich. Ngư i ta thư ng tính t l % c a t bào LE so v i t ng s các

b ch c u trong máu. T l 5% thì có giá tr ch n đoán, 80% Lupus ban đ r i
rác có t bào LE, Vi t Nam là 33%.
b- Tìm các kháng th th d ch:
- Kháng th kháng nhân (FAN, ANA): b ng phương pháp mi n d ch
huỳnh quang gián ti p ngư i ta phát hi n các kháng th kháng nhân. Kháng
th kháng nhân có nhi u hình thái:
+ Phát sáng đ ng nh t.
+ Phát sáng ngo i biên và nh m n.
+ Phát sáng l m đ m.
+ Phát sáng h t nhân.
Kháng th kháng nhân đư c nh n đ nh k t qu b ng cách pha loãng
huy t thanh b nh nhân 1/2, đư c coi là (+) khi đ pha loãng < 1/32. Xét
nghi m (+) trong 80% trư ng h p Lupus ban đ r i rác.
- Kháng th kháng các thành ph n c a nhân và bào tương đư c phát
hi n b ng các phương pháp mi n d ch huỳnh quang, mi n d ch phóng x …
Ngày nay ngư i ta tìm th y nhi u lo i kháng th trong huy t thanh b nh
nhân Lupus ban đ r i rác.
+ Kháng th kháng ds DNA r t đ c hi u trong Lupus ban đ r i rác và
còn có giá tr tiên lư ng.
+ Các kháng th ch ng l i v i các kháng nguyên hòa tan: kháng th
kháng ENA (Sm) th y (+) trong 50%, kháng ENA lo i kháng RNP (+) 30%
nh t là trong h i ch ng Sharp.
+ Kháng th kháng SSA hay kháng Ro trong h i ch ng Sjogren.
+ Kháng th kháng histon (H2A, H2B, H1, H3, H4).
- Kháng th kháng rRNP, ssRNA.
- Kháng th kháng h ng c u (xét nghi m Coombs), kháng lympho bào,
kháng ti u c u (t 10 – 30%).
- Xét nghi m tìm y u t d ng th p có th (+).
Các xét nghi m mi n d ch khác:
- Gi m b th trong máu (CH50, C3, C4).
- Gi m t l lympho bào T so v i B.
- Tìm th y các ph c h p mi n d ch trong máu và trong t ch c.
- Tìm cryoglobulin trong máu.

- c ch di t n b ch c u b ng AND natif.
3- Sinh thi t:
- Sinh thi t da: ngư i ta th y s l ng đ ng c a nh ng globulin mi n d ch
IgM, IgG và b th thành m t l p gi a thư ng và trung bì c a da (70%
trư ng h p).
- Sinh thi t th n: có các d u hi u viêm c u th n, dày màng đáy, trong nhu
mô th y các m ch máu l ng đ ng ch t hematoxylin (hình đ m c ng như
dây thép, vòng dây thép) ho c t o thành đám g i là ti u th Gross, màng
đáy dày do l ng đ ng các globulin IgG, IgM và b th .
- Sinh thi t màng ho t d ch kh p: t n thương g n gi ng như VKDT.
C- TI N TRI N:
S ti n tri n c a Lupus ban đ r i rác tùy thu c vào t ng th b nh:
1- Th c p tính: bi u hi n n i t ng nhi u nơi và n ng, ti n tri n nhanh, t
vong sau vài tháng do các t n thương th n, th n kinh, tim, ph i, nhi m
khu n.
2- Th mãn tính: ít t n thương n i t ng, bi u hi n ngoài da nh , di n bi n
ch m, tiên lư ng t t.
3- Th bán c p: ti n tri n t ng đ t, m i đ t có t n thương thêm m t s n i
t ng, b nh n ng lên trong th i kỳ thai nghén, nhi m khu n ph , ch n
thương, ph u thu t, stress, l m d ng thu c. Thư ng ch t vì các bi n ch ng
th n, th n kinh, nhi m khu n. Đ i s ng trung bình t 5 – 10 năm sau khi
m c b nh.
4- H i ch ng Sharp: (MCTD) là th b nh h n h p gi a Lupus ban đ r i
rác và xơ c ng bì, có các d u hi u viêm đa kh p, h i ch ng Raynaud, ngón
tay sưng to hình khúc d i l n, xơ h p th c qu n, viêm da cơ. Do ít th hi n
n i t ng nên th này có tiên lư ng t t hơn và nh y c m v i thu c Steroid
hơn.
D- CH N ĐOÁN:
1- Ch n đoán xác đ nh:
Áp d ng tiêu chu n hi p h i th p kh p Hoa kỳ ACR 1997, tiêu chu n này
đ t 96% đ nh y và 96% đ đ c hi u.
1- Ban đ hình cánh bư m m t
2- Ban đ d ng đĩa m t và thân
3- Nh y c m v i ánh n ng

4- Loét mi ng ho c loét mũi
5- Viêm đa kh p không có hình bào mòn
6- Viêm màng tim ho c màng ph i
7- T n thương th n: Protein ni u > 500 mg/24gi ho c t bào ni u (có
th là h ng c u, hemoglobin, tr h t, t bào ng th n ho c h n h p).
8- T n thương th n kinh – tâm th n không do các nguyên nhân khác.
9- R i lo n v máu:
- Thi u máu huy t tán có tăng h ng c u lư i.
- Ho c gi m b ch c u < 4.000/mm3
- Ho c gi m lympho bào < 1.500/mm3
- Ho c gi m ti u c u < 100.000/mm3
10- R i lo n mi n d ch.
- Kháng th kháng AND
- Ho c kháng Sm
- Ho c tìm th y kháng th kháng Antiphospholipid d a trên:
+ Kháng th kháng Anticardiolipin lo i IgG ho c IgM
+ Y u t ch ng đông Luput
+ Test huy t thanh v i giang mai (+ gi ) kéo dài > 6 tháng,
đư c xác nh n b ng test c đ nh xo n khu n ho c h p th kháng th xo n
khu n b ng phương pháp mi n d ch huỳnh quang.
11- Kháng th kháng nhân:
- T giá b t thư ng c a kháng th kháng nhân b ng phương
pháp mi n d ch huỳnh quang ho c các th nghi m tương đương, không có
các thu c k t h p có th gây “lupus do thu c”
- Ch n đoán xác đ nh khi có ≥ 4 T/C.
2- Ch n đoán phân bi t: C n ch n đoán phân bi t v i các b nh sau đây:
- V i b nh th p kh p c p
- Viêm kh p d ng th p
- V i các b nh trong nhóm b nh t o keo, xơ c ng bì, viêm da cơ,
viêm nút quanh đ ng m ch.

- V i các th đ c bi t c a Lupus ban đ r i rác, c n phân bi t v i các
b nh có tri u ch ng gi ng như xu t huy t gi m ti u c u (b nh Werlhoff),
viêm c u th n, h i ch ng th n hư, viêm màng tim và ph i do các nguyên
nhân khác …
B NH XƠ C NG BÌ TOÀN TH
(Sclérodermie systémique)
Là b nh đ ng hàng th hai trong nhóm các b nh t o keo, kho ng ½ so
v i b nh Lupus ban đ r i rác, g p n 80%, tu i t 20 – 50 (60% trên 30
tu i). Xơ c ng bì bi u hi n b ng tình tr ng xơ hóa da và mô dư i da do t n
thương ch t cơ b n c a thành ph n t o keo da; tuy là m t b nh toàn thân
nhưng t n thương n i t ng ít hơn so v i b nh Lupus ban đ r i rác. Nh ng
năm g n đây ngư i ta phát hi n đư c m t th xơ c ng bì nh ng ngư i
ti p xúc v i Silicat, v n đ này đ t ra m t hư ng nghiên c u nguyên nhân
c a b nh, hi n nay đang đư c ti p t c theo dõi.
A- NH NG TRI U CH NG DA:
1/ Xơ c ng ngón tay: thư ng xu t hi n s m.
- Lúc đ u th y tê, m t c m giác các ngón, chu t rút, r i lo n v n
m ch.
- Sau đó xu t hi n h i ch ng Raynaud: khi g p l nh các ngón tr i qua
hai giai đo n: giai đo n đ u các ngón tay tr ng b ch như ngà do co
m ch, sau đó tr nên huy t và đau nh c do giãn m ch.
- Ti p theo là các hi n tư ng xơ c ng ngón: ngón tay teo, c ng, khô,
l nh, da m ng c ng và có màu vàng, nh n, dính sát vào bên dư i, có
hình nh ngón tay xác ư p (momie). Các móng n t và giòn. Các gân
cơ và cân cơ co l i làm cho các ngón co qu p. Đ u các ngón tay và
ph n mu tay có các v t loét lâu lành do thi u dinh dư ng t i ch .
- Hi n tư ng nhi m vôi dư i da, trên các gân và ngón.
- Trên X quang th y hình nh tiêu xương trên các đ u xương ngón.
Quá trình xơ hóa ngón tay tr i qua 3 giai đo n: h i ch ng Raynaud – xơ
hóa ngón – nhi m vôi và h y xương.
Quá trình này có th d ng l i ch ngón tay, nhưng ph n l n lan lên
c ng tay, cánh tay và toàn thân.

2/ Xơ c ng bì toàn thân:
- m t: da m t xơ c ng, m t các n p nhăn, m t khó nh m, mi ng khó
há, mũi tóp, tai m ng, xơ và đau, da m t dính vào xương, căng, nh n,
có màu ngà voi b n, có nh ng m ng m t s c t (b ch bi n) ho c giãn
mao m ch. M t m t các bi u hi n tình c m như đông l i: “m t xác
ư p” ho c m t b ng “da đã b thu c”. Lư i c ng xơ, khó thè ra.
- Da toàn thân: ng c, b ng, lưng, c , chân tay dày, m t n p nhăn, nh n
bóng, màu vàng b n, dính vào t ch c dư i da (không còn tính chun
giãn), r i rác có nh ng m ng m t s c t (b ch bi n) và giãn m ch c
và ng c như co l i, tay chân co, v n đ ng h n ch .
3/ Phù:
M t s trư ng h p phù ph i h p v i xơ c ng, phù c ng, đ ng nh t,
phù m t, c , g c chi, không đ u (l i lõm).
B- NH NG BI U HI N CÁC PH N KHÁC:
1- Cơ: nhi u m c đ t đau cơ, m i cơ đ n teo cơ.
2- Xương kh p:
Đau các kh p, c ng dính kh p, tiêu xương nh t là các kh p ngón tay.
3- Tiêu hóa: (60% trư ng h p)
- Mi ng khô, lư i như r t l i, t t l i, r ng răng.
- Th c qu n: thư ng t n thương s m, bi u hi n b ng khó nu t, a nư c
b t, nguyên nhân do niêm m c ph n trên th c qu n xơ c ng, gi m co bóp,
h p và loét.
- D dày và ru t: đau b ng, chư ng b ng, a ch y và h i ch ng kém h p
thu. D dày sa, có d u hi u môn v h p, ru t kém nhu đ ng và giãn t ng
đo n.
4- Ph i: Suy hô h p do xơ ph i k lan t a, có d u hi u tâm ph m n tính.
Trên hình nh X quang th y xơ hóa r i rác đ u 2 bên, có nh ng hình bóng
hơi nh , ch c năng hô h p gi m, tăng áp l c ti u tu n hoàn. Nh ng t n
thương ph i quy t đ nh tiên lư ng c a b nh.
5- Tim: Suy tim ph i do tâm ph m n, xơ cơ tim m c n ng bi u hi n b ng
lo n nh p, tim to, có th có viêm màng ngoài tim.
6- Th n: N u có bi u hi n th n thì tiên lư ng n ng (ch t sau 2 năm 70%
trư ng h p), bi u hi n th n m c đ nh ch có Protein ni u, m c đ n ng
có xơ các m ch th n gây tăng huy t áp và suy th n, trư ng h p này c n
cân nh c khi dùng Steroid đ đi u tr .

7- M t và các b ph n khác: T n thương đáy m t, các b ph n khác (gan,
lách, h ch …) ít b t n thương.
Ti n tri n c a xơ c ng bì tùy thu c vào m c đ và v trí t n thương n i
t ng (ph i, tim, th n), nói chung ti n tri n ch m, s ng lâu hơn so v i LBRR.
Nh ng th xơ c ng bì khu trú (d i, m ng, vòng, n t) có tiên lư ng t t.
C- XÉT NGHI M:
- T c đ l ng máu tăng h u h t các trư ng h p.
- Đi n di Protein alpha 2 và gamma globulin tăng.
- Y u t d ng th p (+) m t s trư ng h p.
- T bào Hargraves và kháng th kháng nhân dương tính ít, hay g p kháng
th phát sáng l m đ m.
- Nh ng kháng th đ c hi u: kháng th kháng h t nhân 4s-6s-RNA, kháng
th kháng ECT.
- Sinh thi t da: th y hi n tư ng xơ teo, l p thư ng bì m ng, l p trung bì xơ
hóa dày lên, nh ng thành ph n lông, tuy n bã và tuy n m hôi thưa th t.
D- CH N ĐOÁN XƠ C NG BÌ TOÀN TH :
Ch n đoán xác đ nh hi n áp d ng tiêu chu n ACR 1980, đ t 97% đ nh y
và 98% đ đ c hi u.
D a vào tiêu chu n c a ACR 1980:
Tiêu chu n chính: xơ da vùng g n.
Tiêu chu n ph :
- Xơ da đ u chi.
- S o ngón tay ho c v t loét đ u ngón tay.
- Xơ hóa vùng đáy.
Ch n đoán dương tính khi có tiêu chu n chính ho c 2 tiêu chu n ph .

B NH VIÊM ĐA CƠ (VIÊM DA – CƠ)
(Polymyosite, dermatomyosite)
B nh ít g p hơn LBRR và xơ c ng bì, kho ng 1/8 – 1/10 so v i LBRR, n
g p nhi u hơn nam, tu i kho ng 40 – 50.
B nh có nh ng bi u hi n cơ và da, khi n ng v cơ thì g i là viêm đa
cơ, khi có t n thương ngoài da thì có tên là viêm da – cơ. B nh có m t m i
liên quan đ c bi t v i m t ung thư n i t ng (15 – 20%).
A- LÂM SÀNG:
1- Tri u ch ng cơ:
a/ Đau cơ: xu t hi n s m, đau các g c chi (vùng vai, vùng mông), đau
tăng khi bóp vào.
b/ Y u cơ: cơ l c gi m lúc đ u vùng ch u hông khi n b nh nhân đi l i
khó, ng i xu ng đ ng lên khó, sau d n y u cơ lan lên vùng vai cánh tay,
giang và giơ tay khó và y u, sau lan lên các cơ c nh c t s ng, cơ gáy c ,
cơ h u h ng. Y u cơ bao gi cũng đ i x ng hai bên.
c/ Khám th y cơ vùng t n thương c ng và đau, có hi n tư ng co cơ (cơ
nh đ u, cơ du i các ngón tay …). Ph n x cơ m t, ph n x gân xương có
th còn. Không có r i lo n cơ tròn và các d u hi u th n kinh khác.
2- Tri u ch ng da:
a/ Ban đ s m hay hơi tím: v trí m t t o nên hình như cánh bư m ( 2
má, trán và c m), ban đ thành m ng khu u, g i, mu tay và ngón,
xung huy t đ quanh chân móng và đ u chi, n vào móng b nh nhân r t
đau. Ban đ và bong da ph n mu tay c a kh p bàn ngón tay và ngón g n
(d u hi u Gottron).
b/ Phù: phù c ng, đau, đ c bi t quanh h m t làm cho m t như l i ra.
c/ Giãn mao m ch: giãn thành t ng m ng hay vùng, nhi u nơi, đ c bi t
xung quanh h m t.
S k t h p 3 tri u ch ng trên: ban đ , giãn mao m ch và phù t o nên
m t h i ch ng phù màu tím h ng r t đ c bi t c a b nh nhân, nh t là quanh
h m t.
d/ Nh ng t n thương khác da và niêm m c:
- Niêm m c mi ng và h ng phù, đ và loét.
- R ng tóc.

- Hình nh đa d ng ngoài da: xen k gi a giãn m ch, ban đ và m ng
s c t .
- H i ch ng Raynaud.
3- Nh ng t n thương khác:
- Viêm và đau kh p có di chuy n gi ng th p kh p c p (30%).
- Nh ng bi u hi n n i t ng hi m g p: lách to, h ch to, tim to, viêm võng m c
m t, loét và ch y máu tiêu hóa.
- Đ c bi t có kho ng t 15 – 20% b nh nhân có ung thư n i t ng ph i h p,
hay g p là ung thư ph qu n, bu ng tr ng, vú và tuy n ti n li t.
Khi m l y kh i u đi thì các d u hi u da và cơ cũng gi m ho c h t.
4- D u hi u toàn thân: trong đ t ti n tri n thư ng có s t và g y sút nhi u.
B- XÉT NGHI M:
1- Các xét nghi m chung:
- Alpha 2 globulin và gamma globulin tăng.
- Thi u máu nh có th kèm tăng b ch c u ái toan.
- Ph n ng tìm y u t d ng th p, t bào LE thư ng âm tính.
- Các xét nghi m mi n d ch tìm kháng th kháng nhân thư ng âm tính.
2- Các xét nghi m nói lên t n thương cơ: thư ng đư c d a vào đ ch n
đoán b nh.
- Xét nghi m máu: đ nh lư ng các men v chuy n hóa c a cơ, các men
creatin – phosphokinase, aldolase, lactat dehydrogenase tăng nhi u. Men
Transaminase tăng ít.
- Xét nghi m nư c ti u: creatin tăng nhi u.
- Nh ng thay đ i v đi n cơ ch ng t có t n thương n ng c a s co cơ
(t n s ch m, biên đ nh và không đ u).
3- Sinh thi t cơ: là xét nghi m quan tr ng nh t đ ch n đoán xác đ nh
b nh, th y hình nh thoái hóa, ho i t các s i cơ và ph n ng viêm c a các
kho ng k .
4- Cũng gi ng như trong b nh LBRR: viêm đa cơ (ho c viêm da – cơ) có
m i liên quan đ n y u t kháng nguyên b ch c u HLA DR3 và HLA B8,
ngư i ta th y 2 y u t này có trong 40 – 50% b nh nhân, trong khi ngư i

thư ng t 16 – 20%, như v y kh năng m c b nh c a ngư i mang 2 y u t
này g p 5 l n ngư i không mang (nguy cơ m c b nh cao).
C- TI N TRI N:
Ti n tri n tùy thu c vào th b nh và s ph i h p v i ung thư n i t ng.
1- Th c p c a Wagner – Unverricht: t n thương da nhi u, viêm cơ nhi u
nơi k c cơ tim. Ch t sau vài tu n do xu t huy t ho c đái ra Myoglobulin.
2- Th bán c p: tăng d n và n ng d n, ch t sau vài năm do suy hô h p.
3- Th mãn tính: ít bi u hi n ngoài da, t n thương cơ ti n tri n ch m, r t d
nh m v i b nh lo n dư ng cơ ti n tri n, có th s ng 15 – 20 năm.
4- Th ph i h p v i ung thư n i t ng: ti n tri n tùy thu c vào tình tr ng
ung thư. Hi n nay ngư i ta chưa bi t rõ m i liên quan c a hai b nh.
D- CH N ĐOÁN: Ch n đoán xác đ nh viêm da và cơ (Dermato Polymyosit):
tiêu chu n Tanimoto và CS 1995 có đ nh y 94,1%, đ đ c hi u 90,3%.
Tiêu chu n v da:
1- H ng ban tím: h ng ban xu t huy t trên mí m t.
2- D u hi u Gottron: ban xu t huy t s ng hóa, ban teo ho c m ng đ
ho c tím m t du i c a ngón tay.
3- H ng ban m t du i c a các kh p ngo i vi l n (khu u, g i).
Tiêu chu n v cơ:
4- Y u cơ vùng g n: chi dư i ho c thân.
5- Tăng CK (creatinin kinase) huy t thanh ho c Aldolase.
6- Đau cơ gây nên ho c đau t phát.
7- Đi n cơ có các bi n đ i ngu n g c cơ: th i gian ng n, đơn v v n
đ ng nhi u, pha v i các rung gi t t phát.
8- Kháng th kháng Joh (histadyl tRNA synthetase).
9- Viêm kh p không phá h y kh p ho c đau kh p.
10- Các tri u ch ng h th ng: s t trên 37o
C, tăng CRP ho c t c đ l ng
máu trên 20 mm/h b ng phương pháp Westergren.
11- Các b ng ch ng c a viêm cơ: thâm nhi m cơ vân kèm thoái hóa và
ho i t s i cơ (th c bào ho t đ ng, nhân trung tâm …)
Ch n đoán xác đ nh viêm da và cơ:
Có ít nh t 1 trong 3 tiêu chu n v da + 4 trong 8 tiêu chu n v cơ.

VIÊM NÚT QUANH Đ NG M CH
Là m t b nh hi m, có tri u ch ng r t đa d ng do ph thu c vào v trí c a
t n thương. T n thương ch y u c a b nh là viêm các đ ng m ch r i rác
t t c các b ph n trong cơ th .
B nh g p nam nhi u hơn n , có m t m i liên quan r t đ c đi m v i
viêm gan do virus B (30% có mang kháng nguyên HBs).
Có tiên lư ng r t n ng, thư ng t vong sau vài tháng.
A- D U HI U LÂM SÀNG:
1- Toàn thân: S t cao dao đ ng, m t m i nhi u, g y sút nhanh chóng (suy
mòn ki u Kaussmaul – Main).
2- Bi u hi n da:
- N i các h t dư i da c ng, có màu tím (đư ng kính vài mm) d c theo các
đư ng đi c a đ ng m ch.
- Các m ng màu tím h ng hình cành cây, hình m ng lư i chi và thân.
- Xu t huy t ki u ch m máu, m ng ban đ , loét da, ho i t r i rác trên cơ
th .
3- Cơ kh p: đau kh p, đau cơ. Đôi khi có bi u hi n viêm cơ và kh p.
4- Các n i t ng:
- Th n: đái ra Protein, đái ra máu, cao huy t áp, suy th n c p.
- Tim m ch: viêm cơ tim, nh i máu cơ tim, viêm màng ngoài tim, cao huy t
áp.
- Ph i và màng ph i: viêm ph i k , tràn d ch màng ph i.
- Tiêu hóa: đau b ng do viêm t c m ch m c treo, ho i t và th ng ru t.
- Th n kinh: đau dây th n kinh ngo i biên, đ ng kinh, ch y máu màng não,
li t n a ngư i, bong võng m c …
B- XÉT NGHI M:
- Các xét nghi m v viêm: t c đ l ng máu tăng, s i huy t tăng.
- Công th c máu: thi u máu, tăng b ch c u nh t là b ch c u ái toan.
- Các xét nghi m mi n d ch: t l dương tính ít.
- 30% b nh nhân có HBs (+), hi n chưa c t nghĩa đư c m i liên quan này.

- Sinh thi t là xét nghi m quan tr ng nh t đ ch n đoán. Sinh thi t các h t
dư i da, sinh thi t th n và cơ th y viêm các đ ng m ch nh t ng đo n có
ho i t và u h t quanh đ ng m ch.
C- CH N ĐOÁN:
Ch n đoán xác đ nh viêm đa đ ng m ch d ng nút, tiêu chu n c a ACR-
1990. Đ nh y 82,2%, đ đ c hi u 86,6%.
1- G y sút, m t ≥ 4 kg: m t 4 kg ho c hơn t khi kh i b nh, không do
ch đ ăn ho c các y u t khác.
2- Ban d ng lư i: da vùng ng n chi ho c mu chân.
3- Đau ho c nh y c m tinh hoàn: không do viêm, ch n thương.
4- Đau cơ, y u cơ ho c dây ch ng chân: đau xơ lan t a (tr vài ho c
háng) ho c y u cơ ho c dây ch ng chân chi dư i.
5- T n thương m t đa dây th n kinh.
6- Huy t áp tâm trương > 90 mmHg: xu t hi n tăng huy t áp v i huy t
áp tâm trương > 90 mmHg.
7- Tăng Urê ho c Creatinin huy t thanh: Urê > 40 mg/dl ho c Creatinin >
1,5 mg/dl do m t nư c ho c t c ngh n.
8- Viêm gan virus B: có kháng nguyên viêm B b m t ho c kháng th
trong huy t thanh.
9- Các b t thư ng trên ch p m ch máu: ch p đ ng m ch đ cho th y vô
ho c t c m ch n i t ng, không do xơ v a đ ng m ch, thi u s n xơ
cơ ho c các nguyên nhân viêm khác.
10- Sinh thi t m ch nh ho c nh th y viêm đa đ ng m ch d ng nút: mô
b nh h c th y các t bào h t ho c b ch c u đơn nhân thành đ ng
m ch.
Ch n đoán xác đ nh:
Có ít nh t 3 tiêu chu n (trong s 10 tiêu chu n k trên).

ĐI U TR CÁC B NH T O KEO
Cho đ n nay nguyên nhân tr c ti p gây ra các b nh t o keo chưa đư c
bi t, do đó đi u tr ch y u nh m vào khâu mi n d ch.
1- Steroid:
- Đi u tr t n công dùng li u cao v i Prednisolon 1 – 2 mg/kg/ngày (các
lo i khác tính tương đương thí d 0,75 mg Dexamethason = 5 mg
Prednisolon).
- Li u gi m d n tùy theo s ti n tri n c a b nh.
- Li u duy trì t 5 – 7,5 mg trong m i ngày.
- Riêng v i xơ c ng bì th teo có bi u hi n th n: không dùng Steroid.
2- Thu c ch ng s t rét t ng h p:
Chloroquin, Delagyl, Nivaquin … m i ngày u ng 1 viên 0,20 – 0,30 g
dùng kéo dài, chú ý các tai bi n v m t và tai.
3- Các thu c c ch mi n d ch:
Chlorambucil, Azathioprin, Cyclophosphamid, ch dùng khi Prednisolon
không tác d ng.
Theo dõi ch t ch các bi n ch ng.
4- Heparin:
Đư c s d ng đi u tr các bi u hi n th n c a b nh LBRR mang l i
m t s k t qu , c n theo dõi bi n ch ng xu t huy t.
5- Các phương pháp đ c bi t:
- Truy n li u cao Methyl Prednisolone (Solu-Medrol), truy n tĩnh m ch 3
ngày li n, m i ngày t 1.000 – 1.500 mg, có kh năng đ y lùi các đ t
ti n tri n r t n ng c a b nh trong vài tháng.
- L c huy t tương: dùng m t máy l c các phân t l n c a huy t tương
b nh nhân nh m lo i tr các ph c h p mi n d ch lưu hành trong máu.
Phương pháp này mang l i m t s k t qu nhưng r t phi n ph c và
t n kém.
- V i b nh xơ c ng bì, ngư i ta s d ng các thu c giãn m ch, Vitamin
E, tinh ch t tuy n giáp (Thyroxin), EDTA, Iod, D-Penicillin k t h p v i
Steroid … ngoài ra ph i chú ý s d ng các phương pháp v t lý và
ph c h i ch c năng đ ngăn ng a các di ch ng kh p.

6- Nguyên t c chung:
Trong đi u tr các b nh t o keo, nh t là b nh LBRR là ph i cân nh c
khi cho b t kỳ m t lo i thu c gì và theo dõi sát sao khi dùng thu c, vì đây
là nh ng cơ đ a r t d nh y c m v i m i th thu c.
B NH GOUTTE
Trong nhóm các b nh kh p do r i lo n chuy n hóa, Goutte là b nh hay
g p nh t. B nh đư c bi t t th i Hippocrate nhưng mãi đ n năm 1683
Sydenham m i mô t đ y đ các tri u ch ng và đ n cu i th k XIX
Schelle, Bargman va Wollaston tìm th y vai trò c a acid Uric trong nguyên
nhân gây b nh, do đó b nh Goutte (th ng phong) còn đư c g i là viêm
kh p do acid Uric.
Goutte là b nh thư ng g p các nư c châu Âu, chi m kho ng
0,02 – 0,2% dân s , g p ch y u nam gi i (95%), tu i trung niên (30 – 40
tu i), m t s trư ng h p có tính ch t gia đình. M t s tác gi nh n th y
b nh Goutte hay g p ngư i có m c s ng cao (ăn u ng nhi u), đi u này
chưa đư c kh ng đ nh.
Vi t Nam, nh ng năm g n đây, b nh đã đư c chú ý ch n đoán và
đi u tr , qua nh n xét trên 59 b nh nhân BV B ch Mai và Vi n quân y 108,
Đ ng Ng c Trúc và c ng s th y b nh Goutte chi m 1,5% các b nh v
kh p, nam chi m 94%, tu i trung niên (>30), ph n l n không đư c ch n
đoán s m nên có nhi u bi n ch ng n ng (n i u c c, suy th n).
I- NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CH SINH B NH:
A- Ngu n g c và s chuy n hóa acid Uric:
Có th nói nguyên nhân tr c ti p gây b nh Goutte là acid Uric, do đó c n
tìm hi u ngu n g c và s chuy n hóa acid Uric trong cơ th .
ngư i bình thư ng, lư ng acid Uric trong máu đư c gi m c c
đ nh 5 mg% nam và 4 mg% n (297,5 micromol/L nam và 238
micromol/L n ). T ng lư ng acid Uric trong cơ th là 1.000 mg và lư ng
này luôn đư c chuy n hóa (sinh m i, th i tr ).
1- Ngu n g c: Acid Uric đư c t o thành t 3 ngu n:
a- Thoái giáng t các ch t có nhân Purin do th c ăn mang vào.
b- Thoái giáng các ch t có nhân Purin t trong cơ th (các acid nhân
AND và ARN do s phá h y các t bào gi i phóng ra).

c- T ng h p các Purin t con đư ng n i sinh.
Ngoài quá trình hình thành acid Uric t 3 ngu n trên, còn c n có s tham
gia c a các men: nuclease, xanthinoxydase, hypoxan thin – guanin –
phosphoribosyl – transferase (HGPT).
2- Th i tr :
Đ cân b ng, hàng ngày acid Uric đư c th i tr ra ngoài, ch y u theo
đư ng th n (450 – 500 mg/24 gi ) và m t ph n qua phân và các đư ng
khác (200 mg).
B- Cơ ch b nh sinh:
1- Vai trò sinh b nh c a Acid Uric:
Khi lư ng acid Uric trong máu tăng cao (> 7 mg% hay 416,5 micromol/L)
và t ng lư ng acid Uric trong cơ th tăng thì s l ng đ ng l i m t s t
ch c và cơ quan dư i d ng tinh th acid Uric hay Urat monosodic.
a- L ng đ ng màng ho t d ch gây viêm kh p.
b- L ng đ ng th n (nhu mô th n và đài b th n).
c- L ng đ ng các n i t ng và cơ quan, gây các bi u hi n b nh Goutte
các nơi này:
- S n xương: s n khơp, s n vành tai, thanh qu n.
- Gân: gân Achille, các gân du i các ngón.
- Mô dư i da: khu u, m t cá, g i.
- Thành m ch, tim.
- M t.
- Các cơ quan khác: r t hi m.
2- Nguyên nhân gây tăng lư ng Acid Uric, b nh goutte nguyên phát và th
phát: d a vào các nguyên nhân gây tăng acid Uric, ta có th gây ra:
a/ Tăng b m sinh: b nh Lesch – Nyhan, do thi u men HGPT nên lư ng acid
Uric tăng cao ngay t nh , b nh nhi có các bi u hi n v toàn thân, th n
kinh, th n và kh p. B nh r t hi m và r t n ng.
b/ B nh Goutte nguyên phát: g n li n v i y u t di truy n và cơ đ a, quá
trình t ng h p Purin n i sinh tăng nhi u gây tăng acid Uric. Đây là nguyên
nhân ch y u c a b nh.
c/ B nh Goutte th phát: acid Uric trong cơ th có th tăng th phát do
nh ng nguyên nhân sau:

- Do ăn nhi u: nh t là ăn nhi u nh ng th c ăn có ch a nhi u Purin (gan,
lòng, th t, cá, n m, tôm, cua), u ng nhi u rư u. Th c ra đây ch là nh ng tác
nhân phát đ ng b nh hơn là nguyên nhân tr c ti p.
- Do tăng cư ng thoái giáng Purin n i sinh (phá h y nhi u t bào, t ch c):
b nh đa h ng c u, leucemie kinh th t y, Hodgkin, sarcome h ch, đa u t y
xương ho c do s d ng nh ng thu c di t t bào đ đi u tr các b nh ác
tính.
- Do gi m th i acid Uric qua th n: viêm th n mãn tính, suy th n, làm cho
quá trình th i acid uric gi m và l i gây b nh.
Qua đây ta có th phân ra 3 th b nh goutte: goutte nguyên phát chi m đa
s trư ng h p, goutte th phát ít g p, goutte b m sinh r t hi m.
3- Vai trò c a Acid Uric trong viêm kh p: (viêm kh p vi tinh th ).
G n đây do d a vào nh ng nh n xét v d ch kh p và th c nghi m,
Hollander và Mc.Carty nêu lên vai trò c a m t s tinh th nh gây viêm kh p
và g i chung là nhóm viêm màng ho t d ch vi tinh th (chondrocalcinose) và
tinh th Hydrocortison trong viêm kh p sau khi tiêm Hydrocortison t i ch .
Trong b nh goutte, urat l ng đ ng màng ho t d ch s gây nên m t lo t
các ph n ng:
- Ho t tác y u t Hageman t i ch , t đó kích thích các ti n ch t gây
viêm như Kininogen và Kallicreinogen tr thành Kinin và Kallicrein gây
ph n ng viêm màng ho t d ch.
- T ph n ng viêm, các b ch c u s t p trung t i, b ch c u s th c
bào các vi tinh th urat r i gi i phóng các men tiêu th c a b ch c u
(lysozyme). Các men này cũng là m t tác nhân gây viêm r t m nh.
- Ph n ng viêm c a màng ho t d ch s làm tăng chuy n hóa, sinh
nhi u acid uric t i ch và gi m đ pH, môi trư ng càng toan thì urat
càng l ng đ ng nhi u và ph n ng viêm đây t o thành m t vòng
khép kín liên t c, viêm s kéo dài. Do đó trên lâm sàng th y hai th
b nh goutte:
+ Th b nh goutte c p tính: quá trình viêm di n ra trong m t th i gian
ng n r i ch m d t, nhưng hay tái phát.
+ Th b nh goutte m n tính: quá trình l ng đ ng urat nhi u và kéo dài,
bi u hi n viêm s liên t c không ng ng.

II- GOUTTE C P TÍNH:
Goutte c p tính đư c bi u hi n b ng nh ng đ t viêm c p tính và d d i
c a ngón chân cái (kh p bàn ngón), cho nên còn g i là b nh “goutte do
viêm”.
A- Đi u ki n xu t hi n và ti n tri u:
Cơn viêm c p c a b nh thư ng xu t hi n sau m t s hoàn c nh
thu n l i như:
- Sau m t b a ăn nhi u rư u th t.
- Sau ch n thương ho c ph u thu t.
- Sau lao đ ng n ng, đi l i nhi u, đi giày quá ch t.
- Xúc đ ng, c m đ ng.
- Nhi m khu n c p.
- Sau khi dùng m t s thu c như l i ti u nhóm Chlorothiazid, tính ch t
gan, Vitamin B12, Steroid …
Kho ng 50% b nh nhân có d u hi u báo trư c như r i lo n tiêu hóa,
nh c đ u, m t m i, đái nhi u và nóng bu t, s t nh …
B- Cơn goutte c p tính:
Kho ng 60 – 70% cơn c p bi u hi n kh p bàn ngón chân cái.
- Đang đêm b nh nhân th c d y vì đau kh p bàn ngón chân cái (m t
bên), đau d d i ngày càng tăng, không th ch u n i, b nh nhân không
dám đ ng đ n vì ch m t va ch m nh cũng gây đau tăng.
- Ngón chân sưng to, phù n , căng bóng, nóng đ , xung huy t, trong khi
các kh p khác bình thư ng.
- Toàn thân: s t nh , m t m i, lo l ng, m t n i tia đ , khát nư c nhi u
nhưng đái ít và đ , đ i ti n táo.
- Đ t viêm kéo dài t m t đ n hai tu n (trung bình là 5 ngày), đêm đau
nhi u hơn ngày, viêm nh d n, đau gi m, phù b t, da tím d n, hơi
ư t, ng a nh r i bong v y và kh i h n, không đ l i d u v t gì
ngón chân. B nh có th tái phát vài l n trong m t năm (vào mùa xuân
ho c mùa thu).
Vi t Nam, hơn 50% s b nh nhân kh i phát b ng sưng đau ngón
chân cái.
C- Xét nghi m và X quang:

- Ch p X quang không có gì thay đ i so v i bình thư ng.
- Trong cơn th y: acid uric máu tăng > 7 mg% (416,5 micromol/L), b ch
c u tăng, t c đ l ng máu tăng, ch c d ch nơi viêm có th th y tinh
th urat n m trong b ch c u (thư ng khó th y).
- Ngoài cơn thư ng th y acid uric máu tăng cao hơn bình thư ng,
nhưng cũng khó khi không tăng.
D- Th lâm sàng:
1- Theo v trí:
- Ngoài v trí kh p bàn ngón chân cái chi m 60 – 70%, các v trí khác
bàn chân đ ng hàng th 2 như c chân, các ngón chân, sau đó là
kh p g i, r t ít khi th y chi trên.
- Th đa kh p (t 5 – 10%): b nh nhân s t, sưng đau l n lư t t kh p
này sang kh p khác, r t d nh m v i th p kh p c p.
2- Th theo tri u ch ng và ti n tri n:
- Th t i c p: sưng t y d d i, đau nhi u, s t cao d nh m v i viêm t y
do vi khu n.
- Th nh kín đáo: ch m i m t, không s t, đau ít, thư ng b b qua.
- Th kéo dài: th i gian kéo dài, di n bi n t kh p này sang kh p khác.
E- Ch n đoán:
- Ch n đoán d a vào: nam gi i, tu i 30 – 40, cơn sưng đau, viêm t y
ngón chân cái, acid uric trên 7 mg%. Tác d ng c t cơn đau đ c bi t
c a Colchicin hay Phenylbutazon.
- Đ i v i th không đi n hình: viêm v trí khác ho c đa kh p, di n bi n
kéo dài, c n chú ý các y u t cơ đ a, acid uric trong máu và n u nghi
ng thì đi u tr b ng thu c đ c hi u (Colchicin).
III- GOUTTE MÃN TÍNH:
Goutte mãn tính bi u hi n b ng d u hi u n i các u c c (tophi) và viêm
đa kh p mãn tính, do đó còn đư c g i là “goutte l ng đ ng”.
Goutte mãn tính có th ti p theo goutte c p tính, nhưng ph n l n b t
đ u t t , tăng d n không qua các đ t c p.
A- Tri u ch ng lâm sàng kh p:
1- N i u c c (tophi):

- C c tophi là hi n tư ng l ng đ ng urat xung quanh kh p, màng
ho t d ch, đ u xương, s n …
- V trí h t (c c) tophi: th y trên các kh p bàn ngón chân cái, các
ngón khác, c chân, g i, khu u, c tay, bàn ngón tay và đ t ngón g n,
có m t v trí đ c bi t là trên s n vành tai. Không bao gi th y kh p
háng, vai và c t s ng.
- Tính ch t: kích thư c to nh không đ ng đ u, t vài milimet đ n nhi u
centimet đư ng kính, l i lõm, hơi ch c ho c m m, không di đ ng do
dính vào n n xương phía dư i, không đ i x ng, da căng bóng, phía
dư i th y c n tr ng như ph n, đôi khi da b loét và đ ch y nư c vàng
và ch t tr ng như ph n.
2- Viêm đa kh p: Các kh p nh và nh b viêm là bàn ngón chân và tay,
đ t ngón g n, g i, khu u, viêm có tính ch t đ i x ng, bi u hi n viêm
thư ng nh , không đau nhi u, di n bi n khá ch m. Các kh p háng,
vai và c t s ng không b t n thương.
B- Bi u hi n ngoài kh p:
1- Th n: urat có th l ng đ ng th n dư i 3 hình th c:
- L ng đ ng r i rác nhu mô th n: không th hi n tri u ch ng gì, ch
phát hi n qua gi i ph u b nh, lâu dài có th d n đ n suy th n mãn
tính.
- L ng đ ng t các ng th n gây tình tr ng suy th n c p, thư ng
xu t hi n sau khi s d ng Corticoid li u cao kéo dài.
- Gây s i đư ng ti t ni u: s i acid uric ít c n quang, ch p X quang
thư ng khó th y, phát hi n b ng siêu âm ho c ch p th n sau tiêm
thu c c n quang (UIV) s i th n d n đ n viêm nhi m, suy th n.
Thư ng quy t đ nh tiên lư ng c a b nh.
2- Urat có th l ng đ ng m t s cơ quan ngoài kh p như:
- Gân, túi thanh d ch, có th th y đ t gân ho c chèn ép th n kinh (h i
ch ng đư ng h m).
- Ngoài da và móng tay chân: thành t ng vùng và m ng d l m v i
b nh ngoài da khác (v y n n, n m …).
- Tim: urat có th l ng đ ng màng ngoài tim, cơ tim, có khi c van tim
(r t hi m).
C- Xét nghi m và X quang:

1- Xét nghi m: t c đ l ng máu tăng trong đ t ti n tri n c a b nh, các
xét nghi m khác không có gì thay đ i.
- Acid uric máu bao gi cũng tăng > 7 mg%.
- Acid uric ni u/24 gi bình thư ng t ng 400 – 500 mg, tăng nhi u trong
goutte nguyên phát, gi m rõ v i goutte th phát sau b nh th n.
2- D ch kh p: D ch kh p có bi u hi n viêm rõ r t (lư ng mucin gi m,
b ch c u tăng nhi u). Đ c bi t th y nh ng tinh th urat monosodic
n m trong ho c ngoài t bào: tinh th hình que, hai đ u nh n, lư ng
tri t quang (qua kính hi n vi đ i pha), dài b ng ho c hơn kích thư c
c a b ch c u, c n phân bi t v i tinh th pyrophosphate calci r t ng n
và hai đ u vuông c nh.
3- X quang: d u hi u quan tr ng nh t c a b nh là khuy t xương hình h c
các đ u xương.
- Khuy t xương hình h c hay g p xương đ t ngón chân, khu u và
g i.
- Khuy t lúc đ u dư i s n kh p và v xương, như ph n v đư c th i
vào, bung ra (hình lư i li m), khe kh p h p rõ r t.
- Sau cùng hình khuy t l n d n và t o nên hình h y xương r ng, xung
quanh có nh ng v t vôi hóa.
- Ghép thêm vào hình nh khuy t xương và h p khe kh p, n u b nh
ti n tri n lâu có th th y nh ng hình nh thoái hóa th phát (hình gai
xương).
D- Ti n tri n:
- Goutte mãn tính ti n tri n ch m và kéo dài, tăng d n, lúc đ u t n
thương bàn ngón chân, g i, khu u và bàn ngón tay. Th i gian ti n
tri n 10 – 20 năm, trong khi di n bi n mãn tính có th ghép vào nh ng
đ t viêm c p tính làm b nh n ng.
- giai đo n cu i cùng, b nh nhân m t kh năng v n đ ng, ch t vì các
bi n ch ng th n, nhi m khu n ph , suy mòn. Nhưng n u đư c phát
hi n s m, đi u tr t t, b nh nhân s duy trì lâu dài v i nh ng tri u
ch ng n ng nh ban đ u.
E- Ch n đoán:
1- Ch n đoán xác đ nh: D a vào cơ đ a, các u c c quanh kh p và vành
tai, viêm đa kh p, acid uric trong máu tăng cao, tìm th y tinh th acid
uric trong d ch kh p, d a vào hình nh khuy t xương trên X quang.

2- Tiêu chu n ch n đoán b nh goutte: (c p và mãn) do hai tác gi M
(Bennet và Wood) đ xu t năm 1968:
a- Ho c tìm th y tinh th acid uric trong d ch kh p hay trong các u c c
(tophi).
b- Ho c t i thi u có t 2 tiêu chu n sau đây tr lên:
- Trong ti n s ho c hi n t i có t i thi u hai đ t sưng đau c a m t kh p
v i tính ch t ban đ u đ t ng t, đau d d i và kh i hoàn toàn trong
vòng 2 tu n.
- Trong ti n s ho c hi n t i có sưng đau kh p bàn ngón chân cái v i
các tính ch t như tiêu chu n trên.
- Tìm th y các u c c (tophi).
- Tác d ng đi u tr k t qu nhanh chóng (trong vòng 48 gi ) c a
Colchicin trong ti n s hay hi n t i.
Ch n đoán xác đ nh: khi có tiêu chu n a và 2 y u t c a tiêu
chu n b.
- V i b nh viêm kh p d ng th p, nh t là v i th có nhi u h t dư i da.
D a vào gi i, tính ch t u c c, acid uric máu và hình nh X quang.
- B nh phong th c : c n tìm hi n tư ng m t c m giác và vi khu n
Hansen nư c mũi khi nghi ng .
IV- GOUTTE TH PHÁT:
A- Đ c đi m: B nh goutte xu t hi n do tăng acid uric th phát sau m t s
b nh khác, đây là th goutte th phát, v n đ này m i đư c quan tâm đ n
g n đây. Tuy nhiên goutte th phát r t hi m g p.
1/ Đ nh nghĩa: B nh goutte đư c coi là th phát khi tìm th y nguyên nhân
tăng acid uric máu và khi lo i tr nguyên nhân thì kh i b nh.
2/ Đ c đi m lâm sàng và xét nghi m:
- Thư ng cũng g p nam gi i, tu i trung niên.
- Hay g p th viêm kh p c p di chuy n hơn là th ngón chân cái và h u
như không th y th đa kh p có u c c.
- Thư ng có kèm theo s i th n, ho c l ng đ ng urat nhu mô th n.
B- Nguyên nhân:
1- Sau b nh máu:

- B nh đa h ng c u.
- M t s b nh thi u máu do tan máu.
- Leucemie c p và kinh th t y.
- B nh Hodgkin, sarcome h ch.
- Dùng các phương pháp di t nhi u t bào đ đi u tr các b nh ác tính
b ng hóa ch t, chi u x .
2- M t s b nh th n:
- Viêm c u th n mãn tính.
- Suy th n mãn do nhi u nguyên nhân.
R t nhi u trư ng h p khó xác đ nh th n là h u qu hay nguyên nhân c a
b nh goutte.
3- Do thu c: thư ng là tác nhân phát đ ng b nh hơn là nguyên nhân:
- Dùng Steroid nhi u và kéo dài.
- Thu c ch ng lao Pyrizinamide, Lactat Na.
- Thu c l i ti u nhóm Chlorothiazide và Furosemide ( c ch quá trình
th i acid uric qua ng th n).
4- Các nguyên nhân hi m g p khác:
- B nh th n do thai nghén.
- Suy tuy n giáp.
- Gan nhi m glycogen.
- Cư ng c n giáp.
V- ĐI U TR :
Đi u tr goutte đ t đư c nhi u ti n b trong nh ng năm g n đây, do tìm
hi u rõ đư c cơ ch b nh sinh, ngư i ta đã s d ng nh ng thu c có tác
d ng ch n l c.
- Thu c ch ng viêm đ c hi u trong b nh goutte: Colchicin,
Phenylbutazon.
- Thu c tăng th i acid uric qua th n: Probenecid, Sulfipyrazon,
Zoxazolamin, Benziodaron …
- Thu c gi m lư ng acid uric máu b ng tác đ ng c ch men
Xanthinoxydase: Allopurinol, Thiopurinol, acid orotic.
- Thu c làm tiêu acid uric trong máu: urat oxydase (uricozym).

A- Đi u tr cơn goutte c p tính:
1- Ch đ ngh ngơi hoàn toàn, gi m, ăn nh , u ng nhi u nư c (nư c
su i khoáng ki m cao) t 1 – 2 lít/ngày.
2- Thu c ch ng viêm:
a/ T t nh t là Colchicin viên 1 mg. Ch c n dùng thu c trong 1 tu n.
- ngày đ u u ng 3 viên chia làm 3 l n,
- ngày th 2 u ng 2 viên chia 2 l n,
- ngày th 3 đ n 7 u ng 1 viên vào bu i t i.
Chú ý các tai bi n bu n nôn, a ch y, m n ng a, s t cao.
b/ Có th thay b ng các thu c ch ng viêm khác:
- Phenylbutazon (Butazolidin, Butadion …) ngày đ u tiêm b p 1 ng
600 mg, ngày sau tiêm 1 ng, t ngày th ba thay b ng u ng 200 –
400 mg/ngày.
- Voltaren (Diclofenac) tiêm r i u ng.
- Profenid, Indomethacin, Tilcotil, Felden, Nifluril …
Tuy t đ i không dùng các thu c Steroid (Prednisolon, Dexamethason)
có th gi m đau nhanh nhưng l i làm tăng acid uric máu, đ y nhanh
b nh ti n tri n sang th mãn tính.
3- Các thu c an th n:
- Barbituric ph i h p v i Colchicin (Colchimax).
- Diazepam (Seduxen).
B- Đi u tr d phòng cơn goutte c p tái phát:
1- Ch đ ăn u ng và sinh ho t:
- Kiêng rư u và các th kích thích như t, café …
- H n ch các th c ăn có ch a nhi u purin: ph t ng đ ng v t (lòng,
gan, tim, ti t), th t, cá, tôm, cua, n m, rau d n, đ u Hà lan, đ u h t các
lo i. Có th ăn tr ng, s a, u ng bia, hoa qu (th t ăn m i ngày dư i
100 g).
- U ng nhi u nư c (2 lít/ngày), nên u ng các lo i nư c khoáng có
nhi u bicarbonat (nư c khoáng Vĩnh H o, Kênh gà, Hòa bình, Su i
đá) n u không có thì u ng dung d ch bicarbonate Na 14‰.

- Tránh làm vi c quá s c, tránh l nh, tránh ăn u ng quá m c, tránh
dùng thu c l i ti u Chlorothiazide và Steroid.
- Khi ph i ph u thu t, m c m t b nh toàn thân, chú ý theo dõi acid uric
máu đ dùng thu c k p th i.
2- Thu c:
a- U ng các thu c tăng th i acid uric:
- Bénémid (Probenecid), viên 500 mg m i ngày 1 – 2 viên, ho c
- Anturan (Sulfilpyrazon) viên 100 mg, 2 – 3 viên/ngày, ho c
- Amplivix (Benziodaron), viên 100 mg 1 -2 viên/ngày
- Désuric (Benzbromaron) 1 – 3 viên/ngày.
Thu c u ng chia làm nhi u l n trong ngày, n u có bi u hi n ph n ng
(tác d ng ph ) thì thay đ i thu c, n u th y nh ng bi u hi n th n (đái ít,
đái ra s i, đau qu n th n …) thì chuy n sang nhóm thu c c ch acid
uric.
b- Thu c c ch acid uric: ch đ nh trong nh ng trư ng h p có s i th n
và goutte mãn tính có u c c.
- Allopurinol (Zyloric) viên 100 mg, u ng 2 viên/ngày, r i tăng lên 4
viên/ngày.
- Thiopurinol viên 100 mg dùng như trên.
- Acid orotic (oroturic, epuric) u ng 2 – 5 g/ngày.
- Urat oxydase (uricozym)- tiêm tĩnh m ch 1.000 UI/ngày, ít dùng vì ph c
t p.
Trong quá trình dùng các thu c gi m acid uric (tăng th i ho c c ch ),
c n theo dõi lư ng acid uric máu và nư c ti u đ đi u ch nh li u lư ng
và thay đ i lo i thu c, nói chung ph i dùng kéo dài đ luôn gi m c acid
uric máu < 7 mg%. B ng các phương pháp dinh dư ng và thu c, ta có
kh năng hoàn toàn kh ng ch b nh goutte c p không tái phát và không
chuy n sang goutte mãn tính.
C- Đi u tr goutte mãn tính:
1- Ch đ ăn u ng và thu c u ng như đi u tr d phòng goutte c p k
trên, ch dùng lo i thu c c ch acid uric và goutte m n tính vì goutte
m n tính bao gi cũng có t n thương th n.

2- N u có t n thương th n, đi u tr ph i chú ý đ n tình tr ng nhi m
khu n (viêm th n k ), tình tr ng suy th n ti m tàng, cao huy t áp, s i
th n … Tiên lư ng c a b nh goutte tùy thu c vào t n thương th n.
3- M t s u c c (tophi) quá to, c n tr v n đ ng có th ch đ nh ph u
thu t c t b (tophi ngón chân cái không đi giày đư c, khu u tay
khó m c áo …).
4- Khi dùng các thu c gi m acid uric li u cao có th gây nên cơn đau c p
tính, nên thư ng ph i h p v i Colchicin 1 – 2 mg/ngày.
VÔI HÓA S N KH P
(Chondrocalcinose)
Còn g i là vôi hóa s n kh p lan t a hay gi goutte, n m trong nhóm
b nh viêm kh p vi tinh th : g m b nh goutte, b nh vôi hóa s n kh p và
viêm kh p sau khi tiêm Steroid n i kh p.
Vôi hóa s n kh p đư c đ c trưng b i hi n tư ng l ng đ ng calci mô
s n và mô xơ s n, th y đư c trên hình nh X quang, có th đư c bi u hi n
b ng nh ng đ t viêm kh p c p do gi i phóng vào kh p các tinh th
pyrophosphat Ca, có th d n đ n nh ng thương t n đ u xương s n kh p,
hi n chưa bi t rõ nguyên nhân. Ngư i ta phân vôi hóa s n kh p làm 2 th :
- Th nguyên phát, chi m ph n l n trư ng h p, đôi khi có tính ch t gia
đình.
- Th th phát đi sau m t s b nh như cư ng tuy n c n giáp, nhi m
thi t huy t t , đái tháo đư ng, b nh goutte, suy tuy n giáp.
M c dù m i đư c tìm ra g n đây (1957) nhưng là m t b nh thư ng g p
(chi m 6% ngư i l n), là b nh c a ngư i l n tu i (trên 60), tu i càng l n
t l b nh càng cao (20% l a tu i > 80), n nhi u hơn nam.
V lâm sàng vôi hóa s n kh p có nhi u bi u hi n khác nhau, d ch n
đoán nh m v i các b nh kh p khác, nhưng d u hi u X quang thì r t đ c
trưng và đó là cơ s đ ch n đoán xác đ nh, khá nhi u trư ng h p không có
d u hi u lâm sàng.
A- CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG:
1- Th ti m tàng: ch đư c phát hi n trên X quang do đư c ch p tình c
(do ki m tra m t b nh khác).
2- Th gi goutte: có nh ng cơn viêm c p m t vài kh p (g i, c chân, c t
s ng), sưng đau xu t hi n đ t ng t, m c đ viêm nhi u, s t cao …, viêm có

th xu t hi n sau ch n thương, sau m x . Tình tr ng viêm cũng di n bi n
nhanh chóng và nh y c m v i Colchicin. Phân bi t v i b nh goutte hai
đi m: không có tophi và acid uric máu bình thư ng.
3- Th đa kh p: viêm có xu hư ng kéo dài nhi u kh p nh và nh , đ i
x ng, b nh c nh r t gi ng v i VKDT (ch n đoán d a vào ch p X quang).
4- Th gi ng hư kh p: đau và h n ch v n đ ng ngày càng tăng d n
m t vài kh p, v n đ ng có th th y ti ng l c r c. Trên phim X quang th y
hình nh hư kh p và hình nh vôi hóa s n kh p.
5- Các th khác: th tràn d ch kh p, th tràn máu kh p, th có nhi u d v t
trong kh p, th phá h y kh p (th y có t n thương bào mòn, phá h y m t
ph n đ u xương làm l ch tr c, bi n d ng kh p), th c t s ng: th y hình nh
vôi hóa đĩa đ m và các dây ch ng quanh c t s ng.
B- X QUANG VÀ XÉT NGHI M:
1- D u hi u X quang: R t quan tr ng vì quy t đ nh ch n đoán. Hình nh cơ
b n c a vôi hóa s n kh p là hi n tư ng l ng đ ng calci s n kh p và t
ch c xơ – s n, hi n tư ng l ng đ ng đây thành m t l p m ng nhìn th y
trên phim X quang như là đư c “kh m” vào s n. Các v trí thư ng th y theo
th t như sau:
- Kh p g i (90%): hình c n quang thành m t đư ng song song v i l p
xương dư i s n và n m kho ng gi a, cách xương 3 – 4 cm. Trên phim
ch p nghiêng, đư ng c n quang th y l i c u xương đùi t o hình 2 đư ng
vi n. Hình l ng calci có th th y s n chêm (hình tam giác), túi dư i cơ
t đ u đùi c a bao ho t d ch kh p g i.
- C tay: c n quang các khe gi a xương tháp và bán nguy t, gi a m t
dư i xương tr và xương bán nguy t …
- Kh p mu: c n quang gi a kh p mu.
- Kh p vai: hình ch m xương cánh tay hai đư ng vi n.
- Kh p háng và các kh p khác: đ u có th th y nhưng ít g p hơn.
- C t s ng: calci l ng t o nên c n quang c ph n vòng xơ và ph n nhân
nh y, đo n lưng – th t lưng th y nhi u hơn các đo n khác.
2- Tìm th y tinh th pyrophosphat Ca d ch kh p: đó là nh ng tinh th
hình g y hai đ u vuông góc, ng n, có th lư ng tri t quang, n m trong và
ngoài t bào, d ch kh p còn có nhi u b ch c u đa nhân trung tính.

C- ĐI U TR :
1- Cơn viêm c p: Colchicin u ng t 2 – 3 mg/ngày trong vài ngày (tác d ng
không nhanh b ng goutte), ho c s d ng các thu c ch ng viêm Nonsteroid.
2- Th mãn tính, đa kh p, hư kh p: các thu c ch ng viêm Nonsteroid,
tiêm Steroid t i ch .
3- Th phá h y xương: đi u tr ngo i khoa, ghép kh p nhân t o.
4- Đi u tr nguyên nhân v i các th th phát.
BI U HI N KH P TRONG B NH ALCAPTON NI U
Alcapton hay còn g i là acid homogentisic, là s n ph m trung gian c a
quá trình chuy n hóa Phenylalanin, khi quá trình này r i lo n (do thi u men
homogentisicase) => Alcapton l i trong cơ th s tăng th i qua đư ng
th n => t o nên b nh Alcapton ni u, mà bi u hi n ch y u là nư c ti u có
màu đen, khi l i trong các t ch c nh t là s n, acid homogentisic bi n đ i
thành m t ch t s c t có màu đen, nhi m vào các t ch c, ch t này có tên
là Ochronose, l ng kh p và gây b nh kh p.
B nh khá hi m g p, có tính ch t di truy n, các tri u ch ng thư ng xu t
hi n theo th t :
- Đái alcapton: th y ngay t lúc m i đ .
- Ochronose n i t ng: kho ng 20 tu i.
- Th p kh p do Ochronose: sau 40 tu i, thư ng g p nam gi i.
1- Tri u ch ng kh p:
- C t s ng: đau và h n ch v n đ ng (gi ng viêm c t s ng dính kh p)
Ch p X quang th y vôi hóa đĩa đ m, m c gai xương nhi u và to, có
khi n i li n v i nhau, kh p cùng ch u bình thư ng.
- Các kh p ngo i biên: vôi hóa s n kh p và ph n m m quanh kh p,
hình nh thoái hóa th phát.
2- Tri u ch ng ngoài kh p:
- Nư c ti u: sau khi đái m t th i gian nư c ti u bi n màu đen (do acid
homogentisic oxy hóa thành alcapton có màu đen). Có th t o thành
s i gây viêm th n k , suy th n.
- Nhi m s c t đen các t ch c (ochronose) thư ng th y đen s ng
mũi, vành tai, vòng quanh giác m c, ochronose còn nhi m n i m c

các đ ng m ch, thanh khí ph qu n. Có th ti t ra m hôi (m hôi
đen).
3- Đi u tr : Hi n chưa có thu c đi u tr đ c hi u, đi u tr tri u ch ng đ i
v i kh p (v t lý tr li u, ch ng viêm, gi m đau …).
BI U HI N KH P TRONG CÁC B NH TH N KINH
Trên lâm sàng, ta thư ng g p m t s b nh th n kinh, trong quá trình ti n
tri n xu t hi n các tri u ch ng v kh p, các tri u ch ng này khá phong phú
t viêm, tràn d ch đ n thoái hóa, bi n d ng … Đây không ph i là b nh kh p
ghép vào mà ch là nh ng tri u ch ng, nh ng bi u hi n, là h u qu c a các
t n thương th n kinh gây nên. Ph n l n nh ng d u hi u v kh p thư ng đi
sau, xu t hi n mu n trên m t b nh nhân có b nh th n kinh t trư c, nhưng
cũng có trư ng h p tri u ch ng kh p xu t hi n s m, là d u hi u đ u tiên
khi n cho công vi c ch n đoán khó khăn và thư ng là sai l m ho c b qua.
B nh th n kinh có bi u hi n kh p đư c mô t s m nh t là b nh Tabès
(Charcot 1868), hi n nay nh ng b nh này đư c bi t khá nhi u và đư c g i
chung là nhóm b nh kh p do th n kinh (arthropathies neurogènes) g m các
b nh:
- B nh Tabès (giang mai th n kinh)
- R ng ng t y (séringomyélie)
- B nh Charcot – Marie – Tooth.
- Nh ng t n thương th n kinh khác:
o Ch n thương t y.
o Thoát v màng não t y.
o Li t n a thân.
o Li t 2 chi dư i.
o T n thương th n kinh do đái tháo đư ng và phong.
I- Đ C ĐI M CHUNG:
Vì ch là nh ng bi u hi n c a b nh th n kinh nên các đ c đi m v gi i và
tu i cũng tùy thu c vào b nh chính. Các d u hi u kh p thư ng xu t hi n
sau các tri u ch ng th n kinh t vài tháng đ n nhi u năm, r t ít khi có cùng
m t lúc ho c đi trư c.
a/ V trí:

- Bao gi cũng cùng vùng có t n thương th n kinh
- Thư ng g p th 1 kh p hay vài kh p, ít khi đa kh p.
- Có th đ i x ng ho c không.
b/ Tính ch t: có th bi u hi n b ng 2 cách:
- Viêm c p tính ho c mãn tính: sưng, nóng, đ , đau, có nư c. Nhưng
thư ng đau ít ho c không đau, đây là m t tính ch t đ c bi t c a b nh
kh p do th n kinh mà khi thăm khám c n chú ý.
- Nh ng t n thương thoái hóa, bi n d ng ti n tri n t t tăng d n, ít
đau. Đây là h u qu c a nh ng t n thương lo n s n, lo n dư ng
đ u xương, s n kh p, dây ch ng và bao kh p. Trên lâm sàng ta th y
kh p có nh ng hình d ng b t thư ng và nh t là có nh ng đ ng tác
b t thư ng (l ng l o kh p …).
c/ Ti n tri n:
- Th viêm c p thư ng kéo dài m t th i gian, kh i r i tái phát.
- Ph n l n di n bi n t t tăng d n, kh p bi n d ng d n, kh năng v n
đ ng càng gi m nhưng r t ít khi d n đ n dính kh p. Trong quá trình
di n bi n có th có các bi n ch ng:
+ Nhi m khu n kh p.
+ Gãy xương t nhiên
+ Ch y máu trong kh p
+ Chèn ép m ch máu ho c th n kinh
+ Sai kh p hoàn toàn.
2- Xét nghi m và X quang: xét nghi m máu và d ch kh p không th y gì
đ c bi t.
Hình nh X quang có nhi u lo i t n thương khác nhau tùy theo t ng
b nh và th i gian ti n tri n:
- Xơ hóa đ m đ c đ u xương
- Đ u xương bi n d ng do nh ng t n thương ph i h p v a khuy t v a
m c thêm.
- Vôi hóa ph n m m quanh kh p.
- Hình nh thoái hóa th phát (gai xương).
- Gãy xương …

3- Cơ ch sinh b nh: nh ng t n thương kh p ta th y trên lâm sàng và
X quang có th gi i thích b ng 2 cơ ch như sau:
- Vai trò dinh dư ng: t n thương th n kinh (nh t là ph n t y) gây nên
nh ng r i lo n th n kinh th c v t, th n kinh v n m ch, nh ng r i lo n
này làm thay đ i dinh dư ng c a đ u xương và bao kh p, đưa đ n
tình tr ng lo n s n làm thay đ i c u trúc và hình d ng c a kh p.
- Tác nhân cơ gi i: các b nh th n kinh k trên thư ng có bi u hi n m t
c m giác sâu (tabès, r ng ng t y …) ho c co c ng gân, cơ, dây
ch ng (li t bó tháp …). Khi v n đ ng b nh nhân thư ng không gi
đư c tư th c đ nh cân b ng, m t các ph n ng t v c a kh p đ i
v i các tư th x u, có h i. Tình tr ng này kéo dài, các đ ng tác, tư th
có h i tác đ ng như nh ng vi ch n thương làm cho kh p b thoái hóa
và di l ch.
II- M T S B NH THƯ NG G P:
A- B nh Tabès:
Tabès t ch La tinh có nghĩa là hư h ng, h y ho i nhưng đã tr
thành tên đ ch b nh giang mai th n kinh, kho ng 5% b nh nhân
Tabès có bi u hi n kh p.
1- Tri u ch ng kh p:
- T n thương kh p chi dư i chi m 98%, ch y u là kh p g i, sau đó là
c chân, háng và bàn chân. C t s ng và chi trên ít b .
- Kh p sưng to, có nư c, r t l ng l o, ngư i ta thư ng ví v i kh p
xương c a con r i.
2- Tri u ch ng th n kinh:
- D u hi u Argyll Robertson
- M t ph n x g i và gót
- M t c m giác sâu
- Lo ng cho ng (d u hi u Romberg).
3- Xét nghi m: BW và TPI (+).
B- B nh r ng ng t y:
Kho ng 25% có bi u hi n kh p.
1- D u hi u kh p:
- Ch y u chi trên (80%), kh p vai 30%, khu u 25%, bàn tay 20%.
Các kh p khác ít g p.

- Kh p sưng, bi n d ng và h n ch v n đ ng.
2- D u hi u th n kinh:
- M t c m giác đau, nóng l nh (còn c m giác s ) n a ngư i trên và
chi trên.
- Gi m cơ l c, teo cơ tay.
- Tăng ph n x .
C- Li t n a ngư i:
Viêm kh p thư ng xu t hi n sau li t t 1 đ n 5 tu n nhưng có th xa
hơn.
1- Viêm kh p: thư ng bên li t, m t vài kh p b (g i, khu u, c
tay, c chân …).
2- Sưng, nóng, đ , đau: t 2 đ n 6 tu n, nhưng thư ng kh i không
đ l i di ch ng.
III- ĐI U TR CHUNG:
1- N u có bi u hi n viêm c p: dùng thu c ch ng viêm, tiêm
Hydrocortison t i ch , đ chi tư th cơ năng.
2- Th kéo dài: tránh va ch m, tránh v n đ ng nhi u và m nh, c đ nh
tư th cơ năng n u t n thương n ng.
3- Ph u thu t làm dính kh p: n u kh p quá l ng l o không v n đ ng
đư c.
4- Đi u tr nguyên nhân: đi u tr giang mai, đái tháo đư ng, h i, ch n
thương chèn ép …
BI U HI N KH P TRONG CÁC B NH MÁU
Trong các b nh máu, thư ng hay g p nh ng bi u hi n kh p. Nh t là đ i
v i b nh Hemophilie và b nh xu t huy t dư i da d ng th p (Schonlein
Henoch).
I- BI U HI N KH P TRONG B NH HEMOPHILIE:
Ch y u là tràn máu kh p (hémarthrosis).
1- Đi u ki n xu t hi n: r t hay g p đ n m c có tác gi nghi ng ch n
đoán b nh hemophilie n u thi u tri u ch ng tràn máu kh p (Cazal).
- Hay g p trong lo i hemophilie A (thi u y u t VIII) và hemophilie B
(thi u y u t IX). Ít g p trong hemophilie C (thi u y u t XI – PTA).

- Tuy nhiên c n tùy thu c m c đ b nh máu. th n ng, t giá y u t
hemophilie dư i 1%, và các th v a có t giá t 1 – 4%, th này
r t hay g p bi u hi n kh p. Trái l i các th nh (5 – 25%) ít g p tràn
máu kh p.
- Thư ng hay g p tu i nh . L n tràn máu kh p đ u tiên l a tu i t
2 – 5, là lúc hay có ch n thương. Khi 10 - 12 tu i thì 90% đã có xu t
huy t trong kh p.
- Trong 15% trư ng h p nh có tràn máu kh p mà ngư i ta phát hi n
đư c b nh hemophilie.
- Đi u ki n tr c ti p gây nên tràn máu kh p thư ng là m t ch n
thương. Nhưng có th ch nhân m t va ch m nh không đáng k đ n
n i có khi ngư i b nh cũng không nh là có ch n thương gì đã gây
nên.
2- Lâm sàng: thư ng tràn máu kh p hay g p các kh p l n: kh p
g i (66%), c chân (56%), c tay (53%), háng (16%), vai, c tay,
kh p đ t ngón tay, ngón chân.
- L n đ u, thư ng hay b nhi u kh p. V sau, nh ng l n tái phát,
hay g p 1 kh p. N u ch b m t kh p thì thư ng là kh p g i.
- Trong các đ t c p c a xu t huy t kh p, b nh nhân th y đau d d i,
kh p sưng to nhanh l p c nh ng ch lõm lúc bình thư ng. T i ch
s th y nóng. Do đau nên các chi thư ng đư c đ tư th gi m đau,
n a co. Lúc này do tăng c m giác nhi u nên ch kh s lên kh p cũng
làm b nh nhân đau d d i.
- N u không đi u tr , tràn máu kh p cũng rút d n d n trong vòng 1 – 3
tu n, nhưng thư ng đ l i teo cơ và h n ch c đ ng.
- Tuy nhiên trong m t n a s trư ng h p, b nh không có tính ch t rõ
r t như v y mà b t đ u t t , các tri u ch ng cũng nh hơn, thư ng
ch có đi l i h n ch .
- Sau nhi u l n tái phát s hình thành b nh kh p mãn tính. Trên cơ s
m t b nh kh p mãn tính, th nh tho ng l i có m t đ t c p, có đ y đ
tính ch t c a b nh c p tính mô t trên nhưng ch c hút kh p thư ng
không th y máu n a, có tác gi g i là th p hemophilie (Weili).
3- X quang: thông thư ng qua 4 giai đo n.
- Giai đo n I: hình nh loãng xương.

- Giai đo n II: Loãng xương, h p khe kh p. B m t kh p g gh . Có
nh ng hang nh dư i s n, hình nh s n b ăn mòn g n đư ng c t
hóa đ u xương.
- Giai đo n III: h p khe kh p. Có hang trong xương, phì đ i đ u xương,
ch i xương.
- Giai đo n IV: bán tr t kh p.
4- Ti n tri n: B nh tái phát nhi u l n. Trong th n ng, nh ng l n tái phát
xu t hi n nhanh và nhi u, trong th nh nh ng đ t tái phát xu t hi n
ch m và thưa.
- B nh kh p tr nên mãn tính vào tu i thành niên ho c lúc đ ng tu i.
Th nh tho ng cũng có nh ng đ t c p nhưng sau đ t này các tri u
ch ng không h t hoàn toàn n a và d n d n xu t hi n bi n d ng kh p.
Lúc này kh p đã có h n ch v n đ ng, cơ xung quanh teo d n, gi m
biên đ các v n đ ng g p du i.
- N u b nh kh p g i thì hay g p chân đi kh p khi ng, hai chân
không đ u nhau bên dài bên ng n, xương chày có tư th quay ra
ngoài, kh p g i quay ra ngoài (genu valgum).
5- Sinh lý b nh:
- Xu t huy t b t ngu n t màng ho t d ch và lan nhanh chóng ra toàn
kh p. Máu t làm căng kh p và gây m t ph n ng viêm, kh p b
sưng, nóng, đ , đau, b nh nhân có s t, trong máu b ch c u tăng cao.
- D n d n máu tiêu đi và kh p l i tr l i tr ng thái bình thư ng. Màng
ho t d ch sau khi đã h t t máu kh p, có nhi u l ng đ ng
hemosiderin, phát tri n xơ ra c bao kh p gây hi n tư ng co kéo làm
c ng và bi n d ng kh p.
- S n kh p b loét do xu t huy t nhưng cũng có th do tác đ ng tiêu
Protein c a plasmin và các men lysozyme đư c các ti u th c bào và
đ i th c bào gi i phóng ra sau khi đã ăn các m nh h ng c u.
- T n thương xương do v t loét, xu t huy t s n và do s c đè trên m t
vùng kh p đã b suy y u gây ra.
- Viêm tái phát nhi u l n kh p đã d n đ n hi n tư ng m t ch t vôi,
nh t là đ u xương, d n đ n phì đ i đ u xương, tăng chi u dài c a
chi, bi n d ng kh p. Xu t huy t dư i màng xương gây m c gai dư i
màng xương.

II- BI U HI N KH P TRONG B NH SCHONLEIN-HENOCH:
Bi u hi n kh p khá ph bi n nên b nh Schonlein-Henoch (1829) còn có
tên khác là xu t huy t dư i da d ng th p (purpura rhumatoide) hay xu t
huy t th p (péliose rhumatismale, 1869).
Hay g p tr em và l a tu i trư ng thành, nam cũng như n .
1- Lâm sàng: B nh kh i phát b ng m t tr ng thái nhi m khu n, ho c
b ng tri u ch ng đau kh p có s t, ho c b ng tri u ch ng xu t huy t
dư i da. Giai đo n kh i phát này ng n, sau đó là b ba tri u ch ng
c a b nh.
a/ Phát ban xu t huy t: bao gi cũng có. Ch y u là d ng đ m xu t
huy t, thư ng g p c hai bên, đ i x ng t kh p g i tr xu ng. Nh ng
ch m xu t huy t này có kích thư c b ng nhau nhưng màu s c có th
khác nhau tùy theo đ t m i hay cũ.
- Các d ng khác ít g p hơn như đám ban đ , m ng mày đay, v t loét.
Không g p m ng xu t huy t hay xu t huy t niêm m c. Có th g p
v trí khác nhưng hi m hơn như mông, c ng tay, không g p ng c
và m t.
- nh hư ng c a tư th đ ng rõ r t. Các ch m xu t huy t có th gi m
tư th n m và xu t hi n tr l i tư th đ ng.
b/ H i ch ng nhi m khu n:
- Thông thư ng khá kín đáo như s t nh , tăng lên trong m i đ t xu t
huy t dư i da ho c m i đ t đau kh p.
- M t m i, chán ăn, r i lo n tiêu hóa.
c/ Tri u ch ng kh p: 50% b nh nhân Schonlein-Henoch có bi u hi n
kh p: kh p b đau, m c đ v a ph i ít khi làm b nh nhân ph i b t đ ng
hoàn toàn.
- Kh p đau là nh ng kh p thu c vùng có xu t huy t dư i da, hai bên,
đ i x ng và cũng tăng lên m i khi b nh nhân ph i đ ng.
- Có th t nhiên kh i ho c nh thu c gi m đau, không đ l i di ch ng
gì.
2- Ti n tri n:
a/ Trong lúc b nh nhân đang ho t đ ng thư ng ch có t c đ l ng máu
tăng, b ch c u tăng trong máu, trung tính tăng, đôi khi có toan tính tăng.

Các xét nghi m v đông máu bình thư ng, không có d u hi u nhi m liên
c u khu n trên xét nghi m. Sinh thi t da th y hình nh viêm quanh m ch
máu, xung huy t, không có gì đ c hi u.
b/ Ti n tri n trư c m t nói chung t t. Có khi ch b m t l n, nhưng cũng
hay có tái phát, tái phát thư ng hay x y ra sau m t nh c, ph i đ ng lâu.
M t s ít trư ng h p có nh ng cơn đau tái phát quá g n nhau như liên
t c, làm cho b nh nhân tr thành tàn ph .
c/ Nh ng y u t quan tr ng nh t trong ti n tri n c a b nh là các bi n
ch ng.
- Bi n ch ng b ng, x y ra trên quá n a s b nh nhân Schonlein-
Henoch: cơn đau d dày d d i, cơn đau qu n b ng. Có th đi l ng,
đôi khi có máu. Ít khi g p bi n ch ng bán t c ru t.
- Bi n ch ng th n: hay g p tr em và ngư i đ ng tu i, 40% b nh
nhân Schonlein-Henoch có bi n ch ng th n. Đái ra h ng c u, protein
ni u. Kh i sau 1 tu n l . Ít khi tr thành mãn tính.
3- Nguyên nhân và cơ ch sinh b nh: chưa hoàn toàn đư c sáng t .
Đ c tính chung c a h i ch ng là m t tình tr ng viêm m ch lan t a, ch
y u các m ch nh , khi sinh thi t hay g p các mao m ch b t n
thương. Quanh mao m ch có m t l p t bào đa nhân, lympho bào, đ i
th c bào, trên thành các m ch máu nh có l ng đ ng fibrin.
- Katsura nghĩ đ n cơ ch d ng nhưng chưa tìm đư c d nguyên.
- Stefanini nghĩ đ n cơ ch mi n d ch. Kháng nguyên có th là liên c u
khu n, thu c men, virus.
- Mathé-Israll tìm đư c các t kháng th kháng n i mô.
Nhìn chung nguyên nhân, cơ ch chưa hoàn toàn sáng t , tuy dùng
Steroid có đem l i m t ít k t qu .
III- BI U HI N KH P TRONG CÁC B NH MÁU KHÁC:
1- B nh Leucemie và b nh u lympho bào lành tính: B nh Leucemie và
b nh u lympho bào lành tính đôi khi có bi u hi n kh p.
a- B nh leucemie: Các t n thương xương hay g p các b nh leucemie
c a tr em, ít khi g p b nh leucemie c p ho c kinh ngư i l n.
- tr em, b nh leucemie c p hay gây đau kh p, viêm đa kh p c p
ho c bán c p gi ng như b nh th p kh p c p.
- Trong nhi u trư ng h p, đau kh p là bi u hi n đ u tiên c a b nh
máu.

- d ch kh p, m t s tác gi đã tìm th y t bào leucemie. B nh
leucemie inh ngư i l n có th gây viêm kh p và màng ho t d ch
có th th y t bào leucemie xâm nh p.
- M t s trư ng h p b nh leucemie có tăng acid uric máu và do đó có
th làm đau kh p, ho c gây m t b nh c nh goutte th phát.
- Trong quá trình đi u tr b nh leucemie b ng các thu c h y t bào và
Steroid, ngư i ta có g p viêm kh p do vi khu n.
b- B nh u lympho bào:
- B nh u lympho bào hay đi kèm v i viêm kh p d ng th p: đ gi i thích
hi n tư ng đó, có tác gi cho là b nh VKDT (và các b nh collagen khác)
đ u là m t d thư ng c a các t bào có năng l c mi n d ch.
- Có th m t r i lo n mi n d ch đã đ ng th i t o đi u ki n phát tri n b nh
leucemie lympho và VKDT. Ngư i m c b nh vô gama globulin huy t d b
b nh collagen và b nh u lympho bào lành tính hơn ngư i khác. Cùng v i
VKDT, ngư i ta hay g p trong b nh leucemie lympho bào và b nh u
lympho bào lành tính các bi u hi n c a thi u máu huy t tán có test
Coombs (+), gi m ti u c u t mi n, y u t d ng th p, kháng th kháng
nhân, h i ch ng Sjogren và các bi u hi n khác c a b nh ch t t o keo.
2- Đa u t y xương:
- B nh đa u t y xương thư ng kèm theo acid uric tăng trong máu có th
d n đ n b nh goutte th phát.
- B nh nhân hay có d c m đ u chi do kích thích dây th n kinh gi a
trong ng c tay vì các bao gân b xâm nh p amyloid (h i ch ng
đư ng h m c tay). Nhi m ch t amyloid th phát có th là nguyên
nhân viêm kh p trong b nh đa u t y xương: viêm kh p g i, viêm kh p
vai, kh p c đòn, viêm kh p ngón tay. Trong nh ng trư ng h p này
thư ng ch n đoán nh m là VKDT.
- M t s trư ng h p viêm kh p trong b nh đa u t y xương có th do
xâm nh p plasmocyt vào màng ho t d ch.
- Trong b nh đa u t y xương, ngư i ta cũng có g p nh ng trư ng h p
VKDT và nguyên nhân có th là tăng paraprotein huy t tương.
- Viêm kh p m g p trong b nh đa u t y xương có th do thi u
imunoglobulin bình thư ng.
3- Các b nh máu ít g p khác:

a- Thi u máu h ng c u lư i li m: b nh h ng c u hình lư i li m hay gây
t n thương xương, nh t là ho i t xương dư i s n.
Cũng như các b nh thi u máu huy t tán mãn tính khác, b nh có th
d n đ n tăng acid uric máu và trong m t s ít trư ng h p gây b nh goutte
th phát. B nh nhân có nh ng cơn đau kh p và khi có đ y đ b nh c nh
c a viêm đa kh p và c a th p kh p c p. Cơ ch b nh sinh chưa rõ.
b- B nh Gaucher: Là m t b nh r i lo n chuy n hóa m có tính ch t gia
đình. Đ c đi m lâm s ng là có lách to, bi n đ i màu s c da và hay có
đau xương, đau kh p. T n thương xương kh p hay g p nh t là ho i
t đ u xương, đ c bi t là đ u xương đùi.
c- H i ch ng tăng sinh t y: B nh đa h ng c u, b nh lách to sinh t y, b nh
leucemi t y thư ng kèm theo acid uric tăng trong máu, có th d n đ n
b nh goutte th phát.
Ngoài ra, khi đi u tr m t s b nh máu như Biermer, đa u t y, thi u máu
huy t tán …. Do t bào máu b phá h y nhi u => tăng acid uric máu nhi u
=> goutte th phát.
Đ i v i t t c các bi u hi n kh p c a b nh máu, ngoài vi c đi u tr tri u
ch ng như ch ng đau, ch ng viêm, vi c ch y u là đi u tr nh ng b nh máu
đó.
BI U HI N KH P TRONG CÁC B NH TIÊU HÓA
VÀ M T S B NH KHÁC
CÁC B NH TIÊU HÓA CÓ BI U HI N KH P
M t s b nh tiêu hóa mãn tính có th có bi u hi n kh p và c t s ng.
Thư ng g p là 3 b nh sau đây:
- Viêm loét đ i tr c tràng ch y máu.
- B nh Crohn (viêm ru t đo n).
- B nh Whipple (h i ch ng kém h p thu).
Các d u hi u v kh p có th là viêm m t kh p, viêm vài kh p có di n
bi n bán c p, có th kh i nhưng hay tái phát, nhưng hay g p hơn c là viêm
các kh p g c chi và c t s ng v i b nh c nh gi ng như b nh viêm c t s ng
dính kh p, trên nh ng b nh nhân này thư ng th y HLA B27 (+), do đó có
tác gi đ ngh g i nhóm b nh này là viêm c t s ng dính kh p th phát.
Đi u tr : dùng Phenylbutazon và Salazopyrin mang l i nhi u k t qu cho
c d u hi u v tiêu hóa và kh p.

VIÊM NHI U S N MÃN TÍNH TEO
B nh hi m, g p nam gi i trên 40 tu i. Là h u qu c a tình tr ng viêm
không đ c hi u quanh s n và tiêu s n, sau đó thay th b ng t ch c xơ liên
k t, nguyên nhân chưa rõ. Bi u hi n trên lâm sàng b ng s bi n d ng c a
các cơ quan, b ph n có c u trúc s n: mũi t t d n, vành tai qu t và sùi,
viêm m ng m t, đ c bi t là t n thương đư ng khí đ o (thanh, khí, ph
qu n) gây x p và suy hô h p. B nh hay ph i h p v i viêm kh p d ng th p,
Lupus ban đ , viêm tuy n giáp Hashimoto … Ti n tri n t ng đ t, tăng d n,
ch t trong suy hô h p.
Đi u tr : Steroid li u cao làm b nh ti n tri n ch m l i.
H I CH NG TIETZE
Là m t h i ch ng sưng đau kh p s n sư n ph n ng c trên (sư n 2 -
5) không do vi khu n, nguyên nhân chưa rõ.
Thư ng ch n đoán nh m v i NMCT, viêm kh p nhi m khu n.
Đi u tr b ng tiêm t i ch Novocain ho c Steroid.
CÁC KH I U C A KH P
U nguyên phát r t hi m, có nhi u lo i:
1- U màng ho t d ch th lông n t và s c t : thư ng quen g i là viêm, bi u
hi n b ng tăng sinh dày màng ho t d ch lùi sùi như súp lơ, có màu nâu s m
do các c n c a s c t s t l ng đ ng, có thâm nh p các lympho bào,
plasmocyte và t ch c bào. Thư ng g p ngư i tr , có th xu t hi n
nhi u kh p nhưng hay g p kh p g i, kh p sưng không đ u, hơi m m, s
th y nóng, đôi khi th y n i tĩnh m ch, ch c d ch nư c có màu nâu s m.
Ch n đoán d a vào sinh thi t màng ho t d ch. Đi u tr : ph u thu t c t b
màng ho t d ch ho c đi u tr b ng tia x , vì b nh hay tái phát.
2- U s n màng ho t d ch: kh p sưng đau, h n ch ho t đ ng, ch p X
quang th y màng ho t d ch có ch l ng vôi, ch n đoán d a vào sinh thi t.
Đi u tr ph u thu t.
3- Sarcome màng ho t d ch: Thư ng g p tr con hay ngư i tr , kh p
n i u, phát tri n nhanh. Ch n đoán d a vào sinh thi t. Đi u tr kh p vì
thư ng có di căn s m.
4- Kén nư c c a màng ho t d ch, bao thanh d ch:

a- Kén nư c c a bao thanh d ch b c các gân du i chung các ngón: kén
nư c thư ng n i phía mu tay, hay g p ngón 2 và 3, kích thư c 5 – 7
mm, ch c căng, không đau, ch c kim hút ra đư c m t ít d ch nh y đ c. Đi u
tr : ch c hút r i tiêm Steroid, n u hay tái phát thì ph u thu t c t b .
b- Thoát v bao ho t d ch kh p g i: thoát v t o thành m t kén n i ph ng
khoeo ho c b ng chân, g i là kén Baker, d nh m v i viêm cơ c ng chân
sau. Kén Baker do bao ho t d ch kh p g i phình to ra, thoát ra sau ho c
xu ng dư i, bên trong ch a d ch ho t d ch. Có th xu t hi n trên m t kh p
g i bình thư ng, nhưng thư ng g p sau b nh VKDT.
Đi u tr : ph u thu t c t b .
H I CH NG TH P KH P C N UNG THƯ
(Rhumatisme paranéoplasique)
Trên lâm sàng có nh ng trư ng h p ung thư m t cơ quan, b ph n
này mà tri u ch ng l i th hi n m t b ph n, cơ quan khác, nhi u khi
nh ng tri u ch ng này l i xu t hi n trư c c nh ng d u hi u c a ung thư
nguyên phát. Năm 1956, Guichard đã t p h p nh ng trư ng h p này và g i
là nh ng h i ch ng c n ung thư: đ ch nh ng b nh lý ti n tri n ph thu c
vào m t ung thư mà không có 1 quan h tr c ti p bi u hi n b ng s có m t
c a các t bào ác tính đó; h i ch ng b nh lý này s m t đi khi t n thương
ung thư gây ra, nó đư c đi u tr có k t qu b ng ph u thu t, chi u x hay
hóa ch t và s tái xu t hi n khi kh i u tái phát t i ch hay di căn. Ngư i ta
th y có các h i ch ng c n ung thư v máu, v n i ti t, v th n kinh và
xương kh p. H i ch ng th p kh p c n ung thư thư ng hay xu t hi n sau
các ung thư ph qu n, vú, tuy n ti n li t, d dày … Th p kh p c n ung thư
thư ng đư c th hi n b ng các h i ch ng sau:
- Viêm quanh kh p vai.
- Đau các xương dài và c t s ng.
- Viêm nhi u kh p.
- H i ch ng Pierre – Marie.
Dư i đây trình bày H i ch ng Pierre-Marie, h i ch ng hay g p nh t trên lâm
sàng.
H i ch ng Pierre – Marie hay còn g i là b nh xương kh p phì đ i do ph i,
đư c mô t đ u tiên năm 1890, thư ng g p nam gi i (90%), tu i trung
niên.

I- TRI U CH NG LÂM SÀNG:
1- Tri u ch ng xương kh p: B nh nhân có đau trong xương, đ u
các xương dài, ph n quanh kh p; đau âm tăng lên khi v n đ ng và khi b
đè nén. M t s kh p sưng hay g p là kh p g i và c chân, kh p sưng, s
vào nóng, đau khi v n đ ng và khám có khi có nư c; các kh p nh ít th y
viêm.
2- Phì đ i và r i lo n v n m ch: phì đ i ph n ng n chi gi ng như trong
b nh to vi n c c, phì đ i bàn ngón tay và m t ph n c ng tay, phì đ i bàn
ngón chân và m t ph n c ng chân: các ngón tay có hình như khúc d i, chân
phì đ i có hình chân c t hay chân voi. Da tr nên dày, phù c ng, m t các
n p nhăn, xanh tím hay đ tím, s vào nóng, hơi ư t, các m ch máu giãn
…, bóp vào r t đau.
Hi n tư ng phì đ i có th lan lên đ n g c chi và lên s , m t (r t hi m).
3- Ngón tay dùi tr ng và móng tay khum: là d u hi u ít khi thi u c a h i
ch ng.
4- Vú to: đôi khi th y có hi n tư ng vú to ( nam gi i), nguyên nhân có l
do r i lo n th n kinh th c v t.
II- TRI U CH NG X QUANG:
1- Hi n tư ng tăng sinh màng ngoài xương: thư ng b t đ u xương
đ t ngón tay, chân, xương đ t bàn, sau đó là các xương cá, xương
h p, xương quay, tr , chày, mác. Tăng sinh ph n thân xương, c 2
bên và đ i x ng, t o nên 1 hình nh bao tay hay v b c đ m, phân
cách v i thân xương b ng m t đư ng sáng m ng, ph n v xương tăng
sinh có th dày t 1 – 5 mm, thư ng không đ u trông như hình cây n n
ch y.
2- Hình nh loãng xương: thư ng th y các đ u xương, không có gì
khác v i các hình nh loãng xương khác.
III- NGUYÊN NHÂN C A H I CH NG PIERRE - MARIE:
1- Nh ng nguyên nhân trong l ng ng c (90%):
- Ung thư ph qu n: chi m đ i đa s trư ng h p.
- Các ung thư khác: ung thư màng ph i, th c qu n, các h ch th n kinh
trung th t sau, b nh Hodgkin, u ác tính c a tuy n c.
- Các nguyên nhân lành tính: viêm m mãn tính ph i, ph qu n, màng
ph i, lao ph i, xơ ph i, giãn ph qu n, khí ph thũng, b nh tim b m
sinh có tím, b nh b m sinh c a các m ch máu l n.

2- Nh ng nguyên nhân ngoài l ng ng c (10%): ung thư đ i tràng, ru t
non, d dày, ung thư vòm h ng, xơ gan đư ng m t.
3- M t s không tìm th y nguyên nhân.
IV- TI N TRI N VÀ ĐI U TR :
Ti n tri n tùy thu c vào ung thư nguyên phát. Nói chung sau khi đi u tr
các ung thư có k t qu (m l y kh i u, chi u tia x , dùng hóa ch t …) thì h i
ch ng m t đi nhanh chóng. N u ung thư tái phát có di căn ngoài l ng
ng c thì h i ch ng cũng không tái phát tr l i.
Ung thư nguyên phát không th ch a đư c b ng các phương pháp k
trên, đ gi i quy t h i ch ng Pierre – Marie, ngư i ta có th s d ng ph u
thu t c t dây X trong l ng ng c, có k t qu trong m t s trư ng h p.
CHƯƠNG 6
TH P NGOÀI KH P
Đ I CƯƠNG
Đây là m t nhóm bao g m r t nhi u b nh, nói chung danh t này ch là
m t quy ư c d ch t ti ng nư c ngoài: rhumatisme abarticulaire,
extraarticulaire, juxta articulaire, non-articular rheumatism, fibrositis …
T “th p” đây là 1 t chung đ ch nh ng t n thương viêm không đ c
hi u, ho c t n thương thoái hóa, ho c chèn ép cơ gi i … mà tri u ch ng
ch y u là đau.
T “ngoài kh p” dùng đ ch t t c nh ng t n thương c a ph n b máy
v n đ ng không thu c cơ, xương và kh p, nghĩa là g m nh ng ph n còn l i
c a b máy v n đ ng: gân, dây ch ng, túi thanh d ch, bao kh p, nơi bám
t n c a gân cơ (l i c u, m m xương), cân cơ, t ch c dư i da, g m c m t
s b nh v th n kinh, m ch máu.
Do đó ph m vi c a nhóm b nh này r t r ng, r t ph c t p, nhưng cũng r t
thông thư ng, hay g p trong đ i s ng hàng ngày, c n tr nhi u đ n s c lao
đ ng, th i gian lao đ ng và ngày công. Trong ph m vi c a b máy v n đ ng
thì nhóm b nh này hay g p nh t, chi m m t t l khá cao các phòng khám

b nh và đ ng th i cũng còn chưa đư c chú ý đ y đ v m t ch n đoán và
đi u tr .
Nhóm các b nh th p ngoài kh p g m có:
1- Viêm gân và bao gân.
2- Viêm dây ch ng, bao kh p:
- Viêm quanh kh p vai, háng …
- H i ch ng đư ng h m (c tay, c chân …)
- Ngón lò xo.
3- Viêm l i c u, đ u xương:
- Các đ u xương.
- ng i.
- Gót chân.
4- Viêm cân cơ, t ch c dư i da:
- Viêm dày da gan tay (Dupuytren)
- Viêm dày da gan chân (Ledderhose)
- Viêm t ch c dư i da (Fibrositis)
5- Các lo i khác:
- Đau vùng th t lưng
- H i ch ng vai – tay
- H i ch ng c và tay
- Đau c ng gáy
- Đau dây th n kinh hông to do thoát v đĩa đ m
- Viêm đ ng m ch thái dương (b nh Horton)
Dư i đây là m t s b nh chính c a nhóm th p ngoài kh p:
- Viêm gân, bao gân và dây ch ng
- Viêm quanh kh p vai.
- Đau vùng th t lưng.

VIÊM GÂN
Trong nhóm các b nh th p ngoài kh p thì viêm gân chi m m t t l khá
quan tr ng. Trong th c t danh t này không ph i ch g m b nh c a gân mà
con bao hàm c ph n bao gân, túi thanh d ch …
I- Đ C ĐI M CHUNG C A VIÊM GÂN:
1/ Đ nh nghĩa:
a- Viêm gân nơi bám t n: khi gân c a m t cơ bám vào m t đ u xương
thì có liên quan đ n ph n ngo i c t c a xương, m t s gân, quanh
vùng bám t n có 1 hay nhi u túi thanh d ch, nh ng túi này có c u trúc
gi ng như bao ho t d ch kh p và chúng có nhi m v làm đ m trơn
ngăn cách gân v i n n xương, v i các gân khác xung quanh. Khi có
t n thương vùng ngo i c t c a gân thì có tên là viêm ngo i c t gân
và khi t n thương túi thanh d ch thì g i là viêm túi thanh d ch gân,
th c t khó phân bi t hai lo i này trên lâm sàng, nên đư c g i chung
là viêm gân vùng bám t n.
b- Viêm bao ho t d ch gân: g i t t là bao gân. M t s gân dài khi đi qua
m t s vùng, nh t là khi ph i đ i hư ng đi thì thư ng có m t bao ho t
d ch b c l y ph n này, đóng vai trò như m t ròng r c và c đ nh
đư ng đi c a gân. Bao gân có hai lá, gi a là d ch nh y, có c u trúc
như màng ho t d ch c a kh p, khi bao b t n thương s c n tr s
v n đ ng c a gân và ta g i là viêm bao gân.
c- H i ch ng đư ng h m và ngón lò xo: m t s gân dài khi đi qua vùng
h p c a xương thư ng đư c b c b ng m t vòng xơ và vòng này t o
v i n n xương dư i thành m t đư ng h m ho c ng, bên trong
đư ng h m đư c lót m t bao ho t d ch và trong cùng là gân, đôi khi
có c các dây th n kinh và m ch máu. Khi bao ho t d ch lót phía trong
b t n thương thì bóp ngh t các thành ph n bên trong => gây nên các
h i ch ng:
- c tay bóp ngh t dây th n kinh gi a t o nên h i ch ng đư ng h m
c tay (canal carpien).
- ngón tay bóp ngh t gây c n tr s co du i c a gân g p => t o nên
hi n tư ng ngón tay lò xo.
2/ Nguyên nhân c a viêm gân:
a- Các b nh chung có nh hư ng đ n bao ho t d ch: VKDT, viêm kh p
mãn tính thi u niên, VCSDK mãn tính thi u niên, VCSDK, r i lo n
chuy n hóa Cholesterol, acid uric, Hydroxy apatit …

b- Thoái hóa do già: t n thương thư ng th y là ho i t t ng ph n r i b
vôi hóa.
c- Các vi ch n thương: các ho t đ ng quá m c, kéo dài do th d c, th
thao, ngh nghi p ho c thói quen, nh ng vi ch n thương này gây
viêm không đ c hi u ho c thoái hóa. Đây là nguyên nhân hay g p
nh t.
3/ Bi u hi n lâm sàng:
a- Đau: đau đúng v trí vùng gân b t n thương, đau tăng nhi u khi v n
đ ng co ho c giãn gân đó, đau có th lan đi xa và liên t c c ngày và
đêm.
b- Khám: Có th th y vùng t n thương sưng, đ và nóng, n vào r t đau.
Ti n hành làm các đ ng tác ch đ ng co giãn cơ và gân c a vùng t n
thương th y tăng đau rõ r t. Trong m t s trư ng h p khó ch n đoán,
có th d a vào đi u tr th , tiêm t i ch b ng Novocain ho c
Hydrocortison n u đúng thì đau gi m rõ r t. Các xét nghi m và X
quang không có gì thay đ i đ c bi t.
c- Ti n tri n và bi n ch ng: Các lo i viêm gân và bao gân nói chung có
di n bi n lành tính, thư ng t kh i trong vài tu n ho c vài tháng.
Trong m t s trư ng h p h n h u có th có các bi n ch ng như đ t
gân, chèn ép th n kinh, c n tr v n đ ng …
4/ X p lo i viêm gân:
a- Viêm gân vùng bám t n:
- Viêm gân khu v c khu u tay: hay g p nh t là l i c u ngoài xương
cánh tay.
- Khu v c háng: vùng các m u chuy n, ng i.
- Khu v c g i: m t trong kh p.
- Gân Achille.
b- Viêm bao gân:
- Viêm bao gân đơn thu n: các v trí, đ c bi t là các h i ch ng đư ng
h m c tay, đư ng h m ng gót …
- Viêm bao gân co th t: ch y u là bao c a gân cơ dài gi ng và ng n
du i ngón tay cái t o nên b nh De Quervain.
c- Viêm gân d ng n t: c a các gân g p các ngón tay t o nên hi n tư ng
ngón tay lò xo.

II- M T S VIÊM GÂN HAY G P:
1- Viêm l i c u ngoài xương cánh tay: đây là nơi bám t n c a gân các
cơ du i chung các ngón, du i ngón út, tr sau, ng a ng n …
a- Tri u ch ng: đau vùng ngoài c a khu u tay lan lên trên và xu ng
dư i, đau tăng lên khi làm các đ ng tác quay c ng tay, g p du i ngón
tay (m chìa khóa, v n vít …). Khám nhìn bên ngoài ít khi th y sưng,
đ , n ho c gõ nh vào l i c u đau tăng lên, làm m t s đ ng tác kích
thích vào các cơ bám vào l i c u gây đau: ch ng đ i v i du i c tay,
ch ng đ i v i du i các ngón tay, ch ng đ i v i ng a c ng tay. Ph n
l n kéo dài m t th i gian r i t kh i nhưng hay tái phát.
b- Nguyên nhân: Thư ng hay g p nh ng ngư i chơi th thao dùng
nhi u đ n c ng tay làm các đ ng tác quá m nh: qu n v t, xà đơn, xà
kép (tennis elbow) ho c làm các ngh th công dùng nhi u đ n c ng
tay …
2- Viêm gân gót (Achille):
a- Tri u ch ng: b nh nhân th y sưng và đau vùng gân gót, đau nhi u
khi đi l i và ki ng chân. Khám th y gân gót sưng rõ, s có th th y n i
c c, n vào đau, khi làm các đ ng tác g p du i m nh bàn chân thì đau
tăng.
b- Nguyên nhân: Có th do các b nh toàn thân như VKDT … nhưng
ph n l n là do v n đ ng quá m c bàn chân: v n đ ng viên đua xe
đ p, ch y, nh y, leo núi, trư t tuy t, di n viên múa ba lê, đi giày cao
gót nhi u … M t s trư ng h p có th đ t gân gót t nhiên.
3- H i ch ng đư ng h m c tay: như trên đã trình bày vùng c tay
(phía trư c) có các gân g p chung các ngón và g p riêng ngón cái
chui qua m t đư ng h m mà phía sau là kh i xương cá c tay
(carpes), phía trư c là m t vòng xơ, b c quanh hai gân là hai bao ho t
d ch, n m chính gi a đư ng h m là dây th n kinh gi a. Khi đư ng
h m này b bóp ngh t thì dây th n kinh gi a b chèn ép và gây h i
ch ng đư ng h m c tay.
a- Tri u ch ng: B nh nhân th y tê và đau bu t đ u ngón tay các ngón
th nh t, hai và ba, tê và đau phía gan tay, tăng lên v đêm, nhi u
khi ph i th c d y xoa tay. Các bi u hi n thư ng m t bên nhưng có
khi c 2 bên.
Thăm khám: quan sát có th th y vùng c tay (phía trư c) hơi sưng
so v i bên lành, nhưng ph n l n không có gì thay đ i. Ta làm m t s
nghi m pháp đ ch n đoán:

- Du i bàn tay h t s c, dùng búa ph n x gõ vào vùng c tay gây nên tê
và đau vùng các ngón 1, 2 và 3 (d u hi u Tinel).
- Dùng dây cao su th t garrot ch t ph n trên c ng tay, sau m t th i gian
ng n th y tê và đau như trên.
- Làm nghi m pháp g ng kìm gi a ngón cái và ngón tr th y cơ l c
gi m rõ so v i bên lành.
- Trong m t s trư ng h p n ng có th th y cơ mô cái teo, khám c m
giác nông vùng các ngón 1, 2 và 3 gi m rõ phía gan tay (do dây th n
kinh gi a chi ph i).
b- Nguyên nhân:
- Viêm kh p d ng th p: b c 2 bên.
- Các ch n thương vùng c tay: gãy xương c a nhóm xương cá, sai
kh p xương bán nguy t, gãy c tay ki u Pouteau Colles.
- M t s ngh nghi p s d ng c tay nhi u: ép, v n, quay …
- M t s không có nguyên nhân rõ r t.
4- Viêm bao gân vùng m m châm xương quay: (b nh De Quervain).
Vùng m m châm xương quay có m t bao ho t d ch b c chung 2 gân
c a cơ dài gi ng và ng n du i ngón tay cái. Khi bao này b viêm s gây
nên đau và h n ch v n đ ng ngón cái.
a- Tri u ch ng: b nh nhân th y sưng và đau b ngoài c a m m châm
xương quay, đau tăng khi ph i s d ng ngón tay cái và đau liên t c nh t
là v đêm.
Khám: có th th y vùng này hơi sưng và n , n vào đau, khi làm m t s
đông tác thì đau tăng: b nh nhân du i và gi ng h t s c ngón tay cái mà
th y thu c ch ng đ i l i ho c b o b nh nhân đ ngón tay cái vào g c
ngón út, ta đ y bàn tay khép vào h t s c thì s gây m t c m giác đau
nhói (nghi m pháp Soeur).
b- Nguyên nhân: hay g p nh t là ph n ph i làm vi c nhi u b ng
tay (gi t, xách nư c, d t, đan …), m t s trư ng h p b nh không rõ
nguyên nhân.
5- Ngón tay lò xo: gân g p ngón tay t bàn tay đi vào ngón thư ng ph i
chui qua các dây ch ng chéo và dây ch ng xơ đ c đ nh đư ng đi;
khi các dây ch ng, dây xơ này b viêm co th t ho c nh t là gân g p b
viêm n i c c thì s di đ ng c a gân g p qua vùng ngón tay b c n tr ,
m i l n g p và du i ngón tay th y r t khó mà ph i c g ng m i b t ra

đư c như ki u ngón tay có lò xo. Khám có th s th y gân n i c c
vùng g c các ngón phía gan tay. B nh có di n bi n kéo dài gây c n
tr s v n đ ng bàn ngón tay c a b nh nhân.
III- ĐI U TR CHUNG VIÊM GÂN:
Viêm gân nói chung có di n bi n lành tính, thư ng là t kh i sau vài tu n
nhưng có th tái phát. Đi u tr tùy theo m c đ b nh.
1- N u nh : dùng các thu c xoa và đ p ngoài, đi u tr v t lý.
2- N u không b t: tiêm Steroid t i ch k t h p v i đi u tr v t lý.
3- N u đau nhi u, h n ch v n đ ng, đi u tr như trên tích c c không
b t, nên can thi p b ng ph u thu t: m gi i phóng s chèn ép trong
h i ch ng đư ng h m c tay, h i ch ng ngón tay lò xo…
VIÊM QUANH KH P VAI
Viêm quanh kh p vai là m t danh t bao g m t t c nh ng trư ng h p
đau và h n ch v n đ ng c a kh p vai, mà t n thương ph n m m quanh
kh p: ch y u là gân, cơ, dây ch ng và bao kh p (capsule). Do đ nh nghĩa
này, viêm quanh kh p vai không bao g m nh ng b nh có t n thương c a
đ u xương, c a s n kh p và màng ho t d ch (ch n thương, viêm kh p
nhi m khu n, viêm kh p d ng th p, VCSDK …).
V nguyên nhân r t ph c t p, có nguyên nhân t i ch , có nguyên nhân
toàn thân, có khi không tìm th y.
I- VÀI NÉT V GI I PH U, SINH LÝ V N Đ NG VÀ CƠ CH SINH B NH:
A- Gi i ph u:
Vai là m t kh p có r t nhi u đ ng tác, đ ng tác c a cánh tay (ra trư c,
ra sau, lên trên, vào trong, ra ngoài, vòng tròn) và đ ng tác c a riêng vai (lên
trên, ra trư c, ra sau), vì v y có 5 kh p tham gia vào s v n đ ng c a vai:
1- Kh p vai chính: gi a ch m xương cánh tay và ch o xương b .
2- Kh p m m cùng – cánh tay (g m c túi thanh d ch dư i m m cùng
xương b và cơ delta).
3- Kh p m m cùng – xương đòn.
4- Kh p c – đòn.
5- Kh p xương b và l ng ng c.

Ba kh p sau đ m b o cho s v n đ ng c a xương b .
M t đ c đi m v gi i ph u c a kh p vai là bao kh p r t l ng l o, r ng rãi,
phía trên và dư i đư c tăng cư ng b i m t s gân cơ t o nên m t bao ho t
d ch – gân – cơ.
- Phía trư c có cơ trư c b và gân cơ nh đ u tăng cư ng.
- Phía trên có gân cơ trên gai.
- Phía sau có cơ dư i gai và cơ tròn nh .
B- Cơ ch sinh b nh:
Vùng kh p vai có liên quan nhi u đ n các r th n kinh c a vùng c và
nhân trên lưng, có liên quan đ n các h ch giao c m c . đây có nh ng
đư ng ph n x ng n, vì v y khi có m t t n thương gây kích thích vùng
đ t s ng c , vùng trung th t, l ng ng c đ u có th gây nên các d u
hi u vùng kh p vai. T t c các ph n ng c a kh p vai đư c bi u hi n
b ng viêm gân, viêm và co th t bao kh p. Do đó d u hi u là: đau, h n ch
v n đ ng.
II- THĂM KHÁM M T B NH NHÂN VIÊM QUANH KH P VAI:
A- Lâm sàng:
1- Khi thăm khám, c n chú ý các đi m sau:
- H i d u hi u cơ năng và khám kh p vai.
- Khám c 5 kh p c a v n đ ng vùng vai.
- H t s c chú ý đ n các b ph n liên quan: các đ t s ng c , khám tim
ph i … đ phát hi n nh ng b nh n i t ng có bi u hi n kh p vai.
ph n không quên khám vú, m t s trư ng h p ung thư vú có bi u
hi n s m b ng d u hi u đau vùng vai.
2- Sau khi thăm khám, ta phân bi t 4 th chính:
a- Viêm quanh kh p vai c p và bán c p: bi u hi n ch y u là đau và sau
đó là h n ch v n đ ng (vì đau).
b- Viêm quanh kh p vai th đông c ng, ngh n t c: bi u hi n ch y u là
h n ch v n đ ng mà không đau
c- Viêm quanh kh p vai ph i h p v i các bi u hi n tay: h i ch ng vai –
tay.
d- Viêm quanh kh p vai th gi li t.
B- Xét nghi m, X quang và siêu âm:

1- Máu: Tr VS có th tăng, các xét nghi m khác không có gì thay đ i.
2- X quang: m t vôi nh đ u xương do ít v n đ ng, không có nh ng
t n thương c a đ u xương, di n kh p, khe kh p.
- V i viêm quanh kh p vai th ngh n t c, n u bơm thu c c n quang
vào kh p đ ch p (arthrographhie) ta s th y bao kh p teo và co
th t rõ r t. V i th gi li t, thu c c n quang s đi ra ngoài kh p
thông v i ph n dư i xương đòn.
- Đôi khi th y hi n tư ng vôi hóa c a ph n m m quanh kh p.
3- Siêu âm: s d ng đ u dò 5,5 và 7,5 méga H2 đ thăm dò hình thái
kh p vai, ngư i ta th y đư c hình nh các gân, bao gân, dây ch ng
… quanh kh p vai, m t s t n thương có th đư c phát hi n b ng
siêu âm như: viêm bao gân, đ t gân, viêm các túi thanh d ch, viêm dày
bao kh p, vôi hóa …
III- CÁC TH B NH C A VIÊM QUANH KH P VAI:
A- Viêm quanh kh p vai đơn thu n:
Là th hay g p nh t, bi u hi n ch y u là đau.
1- Tri u ch ng:
a- Đau: Đau là d u hi u chính, v trí vùng m m cùng, m t trư c và
m t ngoài vai. Đau tăng khi v n đ ng, nh t là đ ng tác khi dang
tay ra ngoài, giơ tay lên trên, quay vai ra ngoài. Vì đau, b nh nhân
không làm đư c m t s đ ng tác như ch i đ u, gãi lưng.
b- Khám: toàn thân t t, t i ch không th y bi u hi n viêm, không teo
cơ. n vào m t s đi m th y đau: m m cùng xương b , m t trư c
ch m xương cánh tay, gân cơ nh đ u trong rãnh nh đ u.
c- Xét nghi m và X quang: hoàn toàn bình thư ng.
d- Siêu âm: có th th y các t n thương c a gân và bao gân.
2- Ti n tri n: Nói chung có th di n bi n lành tính, đau gi m d n r i
kh i sau vài tu n, có th có nh ng cơn đau tr i lên, đôi khi kéo dài
nhi u tháng.
3- Nguyên nhân:
a- Ch n thương: ch n thương m nh vào vùng vai, nhưng ph n l n
là nh ng vi ch n thương do ngh nghi p, thói quen, đ ng tác th
thao.
b- Viêm gân, thoái hóa, vôi hóa ph n m m.

c- Th i ti t: l nh và m.
d- Không tìm đư c nguyên nhân.
B- Viêm quanh kh p vai th ngh n t c:
1- Tri u ch ng: T n thương ch y u c a th b nh này là bao kh p b
co th t gây h n ch v n đ ng, đau r t ít ho c không đau. Thư ng
di n bi n qua 3 giai đo n:
a- Lúc đ u đau kh p vai đơn thu n, chưa h n ch v n đ ng, giai
đo n này kéo dài vài tu n.
b- Ti p theo đó là đau gi m d n nhưng h n ch v n đ ng tăng lên,
h u h t m i đ ng tác đ u h n ch , kh p như b đông c ng l i
(ngh n t c): các đ ng tác giang tay, giơ lên trên, đưa ra sau
không làm đư c.
Thăm khám th y toàn thân bình thư ng, kh p vai g n như bình
thư ng (n u lâu có th teo cơ nh ), các đ ng tác đ u h n ch nhưng
không đau. Giai đo n đông c ng cũng kéo dài khá lâu t vài tháng
đ n vài năm.
c- Giai đo n cu i: h n ch v n đ ng gi m d n r t ch m r i kh i h n,
hoàn toàn không đ l i di ch ng.
Xét nghi m và X quang không có gì thay đ i tr hình nh co th t
bao kh p khi ch p kh p có thu c c n quang.
2- Nguyên nhân: r t ph c t p, có khi không tìm th y.
a- Nh ng nguyên nhân t i ch : ch n thương, vi ch n thương do thói
quen, ngh nghi p, viêm gân.
b- Nh ng nguyên nhân xa: c n chú ý lo i nguyên nhân này vì
nhi u khi bi u hi n kh p vai xu t hi n r t s m.
- Các b nh c a màng ph i, nh i máu cơ tim, b nh đ ng m ch vành,
viêm màng ngoài tim, ung thư vòm, vú.
- Các b nh trung th t: các lo i u trung th t.
- Các t n thương th n kinh: li t n a ngư i, ch n thương s não, viêm
màng não, chèn ép các r th n kinh vùng đ t s ng c (thoái hóa,
viêm, u các đ t s ng c ).
C- H i ch ng vai – tay:
Đây là m t th b nh r t đ c bi t, g m viêm quanh kh p vai đông c ng
và r i lo n th n kinh v n m ch bàn tay.

1- Tri u ch ng:
a- Vai: đau r i h n ch v n đ ng ki u vai đông c ng (ngh n t c) như
trên.
b- Bàn tay:
- Phù toàn b bàn tay lan lên m t ph n c ng tay, phù to, c ng, có màu
đ tía ho c tím, da tay l nh. M ch và huy t áp không thay đ i.
- Đau nh c toàn b bàn tay, đau liên t c c ngày và đêm.
- Móng tay tr nên m ng, giòn và d gãy.
- Các cơ bàn tay teo rõ r t, cơ l c gi m, v n đ ng b h n ch .
- X quang ch p th y m t ch t vôi r t n ng toàn b kh i xương c tay,
bàn tay và ngón tay, ch p c n quang kh p vai th y bao kh p teo và
co th t.
2- Ti n tri n:
B nh di n bi n kéo dài t 6 tháng đ n 2 năm, các tri u ch ng
gi m d n, r i kh i, nhưng thư ng đ l i di ch ng teo cơ, gi m cơ l c
và h n ch v n đ ng c a bàn tay. Sau khi kh i, m t s có th tái phát
(kho ng 20%).
3- Nguyên nhân, cơ ch b nh sinh:
Cũng gi ng viêm quanh kh p vai th đông c ng, h i ch ng vai
tay có các nguyên nhân t i ch và nguyên nhân xa.
- Ch n thương: vai, bàn ngón tay. Nhi u khi ch n thương r t nh ,
r t kín đáo.
- Các b nh c a l ng ng c, ph i, tim, trung th t.
- Các b nh th n kinh.
- M t s không tìm đư c nguyên nhân.
Nh ng nguyên nhân này gây b nh thông qua con đư ng ph n x ng n,
tác đ ng lên th n kinh giao c m, th n kinh v n m ch (theo Leriche), cho
nên b nh này còn có tên là “H i ch ng đau r i lo n th n kinh th c v t,
loãng xương do ph n x (h i ch ng Sudeck)”.
D- Viêm quanh kh p vai th gi li t:
Là h u qu c a t n thương đ t gân “ch p các cơ xoay” hay gân cơ nh
đ u.

1- Sau m t đ ng tác quá m nh c a vai, b nh nhân th y đau nhói
vùng m t trư c kh p vai, sau đó gi m đau d n nhưng b nh nhân
không th ch đ ng làm các đ ng tác giơ tay lên trên (nhưng giơ
tay th đ ng lên trên v n đư c) gi ng như tình tr ng li t cơ, do đó
đư c g i là gi li t.
2- Xác đ nh ch n đoán d a vào hình nh ch p bao kh p vai sau khi
bơm thu c c n quang và hình nh ch p siêu âm s th y v trí gân
b đ t.
3- Đi u tr : Ph u thu t n i gân b đ t, b nh kh i hoàn toàn.
IV- CH N ĐOÁN:
A- Ch n đoán phân bi t:
Viêm quanh kh p vai c n phân bi t v i các b nh th c s c a kh p vai như:
1- Ch n thương làm gãy xương và sai kh p vai: d ch n đoán vì tri u ch ng
lâm sàng, X quang r t rõ, hơn n a còn d a vào đi u ki n sinh b nh.
2- Viêm kh p vai:
- Viêm do lao, do t c u: d a vào các d u hi u lâm sàng nh t là các d u
hi u X quang, th y t n thương đ u xương di n kh p.
- Các b nh th p kh p: viêm kh p d ng th p, viêm c t s ng dính kh p, th p
g c chi ngư i già. D a vào các bi u hi n toàn thân và các kh p khác.
3- Thoái hóa kh p vai: đau và h n ch v n đ ng ít, kéo dài nhi u năm, X
quang th y các d u hi u thoái hóa.
B- Ch n đoán th b nh và nguyên nhân:
1- D a vào lâm sàng, ta phân bi t 4 th b nh.
2- C g ng tìm các nguyên nhân ngoài kh p như trên đã trình bày, đ
tránh b qua các t n thương n ng (b nh tim, ph i, trung th t, th n kinh …)
V- ĐI U TR :
A- Nguyên t c chung:
1- Gi m đau.
2- C t đ t nguyên nhân kích thích.
3- B o v và ph c h i ch c năng.
4- Đi u tr nguyên nhân.
B- Các phương pháp đi u tr :

1- Phong b và tiêm thu c t i ch : Novocain, Hydrocortison.
2- Dùng các thu c gi m đau, ch ng viêm, ch ng co th t: Aspirin,
Phenylbutazon, Mydocalm, Valium.
3- C t đ t ph n x b ng phong b giao c m c , phong b h ch sao,
châm c u theo các huy t.
4- Dùng các phương pháp v t lý: chư m nóng, ch y tia h ng ngo i, sóng
ng n, kích thích đi n.
5- Xoa bóp, kéo giãn và luy n t p: có l đây là phương pháp quan tr ng
nh t đ đi u tr viêm quanh kh p vai.
6- Ph u thu t: s d ng cho th gi li t, m n i l i ph n gân đ t.
C- Áp d ng cho t ng th :
1- Th đơn thu n: phong b t i ch , châm c u (Novocain), gi m đau
b ng thu c, lý li u, h ng ngo i, sóng ng n, luy n t p.
2- Th ngh n t c: phong b Novocain, tiêm Hydrocortison, kéo liên t c,
kích thích đi n, luy n t p, nư c su i nóng có lưu huỳnh.
3- Th vai – tay: phong b giao c m, h ch sao, ch ng đau, ch ng viêm,
an th n m nh, lý li u và luy n t p.
4- Trong c 3 th c chú ý tìm nguyên nhân đ đi u tr nguyên nhân,
tránh b sót nh ng b nh n i t ng và c t s ng có bi u hi n tri u ch ng
kh p vai.
ĐAU VÙNG TH T LƯNG
I- Đ I CƯƠNG:
1- Đ nh nghĩa: là m t tri u ch ng th hi n b ng hi n tư ng đau vùng
đư c gi i h n t ngang đ t s ng th t lưng 1 phía trên và ngang đĩa đ m
đ t s ng th t lưng 5 và cùng 1 phía dư i, bao g m: da, mô dư i da, cơ,
xương và các b ph n sâu. Đau có th kèm theo bi n d ng, h n ch v n
đ ng ho c không. Đau vùng th t lưng có r t nhi u nguyên nhân gây nên đòi
h i ph i xác đ nh nguyên nhân thì đi u tr m i có k t qu .
2- Đau vùng th t lưng r t hay g p trong đ i s ng hàng ngày và trên
lâm sàng: trong đi u tra tình hình b nh t t, đau vùng th t lưng chi m 2%
trong nhân dân, chi m 17% nh ng ngư i trên 60 tu i, 6% t ng s các b nh

xương kh p. Đau th t lưng g p c nam và n , các l a tu i nh t là l a
tu i lao đ ng, nh hư ng đ n năng su t và ngày công lao đ ng.
3- Đ c đi m v gi i ph u c a vùng th t lưng:
- Đây là vùng gánh ch u s c n ng c a cơ th nên c u t o các cơ, dây
ch ng kh e và ch c, đ t s ng và đĩa đ m có kích thư c l n hơn các vùng
khác, nh t là TL4 và TL5.
- Là đo n c t s ng có đ ho t đ ng r t l n v i các đ ng tác cúi, ng a,
nghiêng, quay v i biên đ r ng; đ đ m b o ch c năng này, đĩa đ m c t
s ng đóng vai trò r t quan tr ng: v i c u t o các vòng xơ s n, nhân nh y có
tính ch t ch u l c, đàn h i và di chuy n, khi n cho c t s ng có kh năng
th c hi n đư c các ho t đ ng c a cơ th .
- Các đ t s ng th t lưng có liên quan tr c ti p v i t y s ng, đuôi ng a, các
r th n kinh. ph n sâu c a vùng th t lưng là các chu i th n kinh giao
c m, đ ng và tĩnh m ch ch b ng. Các t ng trong b ng và ti u khung
cũng có nh ng quan h v th n kinh v i vùng này.
Qua nh ng đ c tính v c u t o gi i ph u, các m i liên quan và s v n
đ ng ta th y tính ch t ph c t p và phong phú c a các nguyên nhân gây nên
đau c t s ng th t lưng.
4- Cơ ch đau vùng th t lưng:
a- Cơ ch gây đau ch y u đây là s kích thích các nhánh th n kinh c m
giác có nhi u m t sau thân đ t s ng và đĩa đ m (m t trư c c a t y và
đuôi ng a), trên dây ch ng d c sau c a đ t s ng (viêm, u, ch n thương) và
c a đĩa đ m (viêm, thoát v ..) khi chèn ép vào vùng này đ u gây đau.
b- T trong ng t y các r th n kinh đi ra ngoài qua các l liên h p c a đ t
s ng. Khi có các t n thương chèn ép hay kích thích vào các r này trên
đư ng đi cũng gây c m giác đau và r i lo n v n đ ng (các r th n kinh h n
h p).
c- Có m t m i liên quan gi a các nhánh th n kinh c m giác c a n i t ng và
các nhánh c a vùng quanh c t s ng th t lưng, đi u này gi i thích m t s
b nh n i t ng có đau lan ra vùng th t lưng.
II- THĂM KHÁM B NH NHÂN ĐAU VÙNG TH T LƯNG:
A- Các d u hi u v cơ năng:
1- Tri u ch ng đau:

a- V trí: có giá tr giúp cho đ nh hư ng ch n đoán. Thư ng phân bi t đau
m t đi m hay c m t vùng, chính gi a hay m t bên, ph n trên hay
ph n dư i.
b- Tính ch t: đau âm , đau nh c, đau m i, đau t ng cơn, đau ngày hay
đêm, lúc v n đ ng hay khi ngh .
c- Hư ng lan: lan ra phía trư c, lan lên trên, lan xu ng m t trư c đùi
(TL4), m t sau vùng đùi và c ng chân (TL5 – C1).
d- Đi u ki n xu t hi n và di n bi n c a đau: b t đ u đ t ng t sau m t v n
đ ng quá m c, b t đ u t t tăng d n sau lao đ ng ho c thay đ i th i
ti t, b t đ u sau m t tình tr ng nhi m khu n. S di n bi n t ng đ t hay
kéo dài tăng d n, ho c xu t hi n trên các tri u ch ng khác.
2- Các d u hi u kèm theo:
a- D c m: c m giác ki n bò, gi m c m giác, tê, tăng c m giác ph n chi
dư i, thư ng g p trong các t n thương có chèn ép r và dây th n kinh
vùng th t lưng.
b- Gi m cơ l c: c m th y y u chân, đi l i, đ ng lâu chóng m i, xu t hi n
khi có t n thương các r và dây th n kinh.
c- H n ch v n đ ng c t s ng: cúi, ng a khó khăn, dáng đi l ch, gù, ư n.
d- R i lo n cơ tròn: khi t n thương vùng đuôi ng a.
e- Các r i lo n khác tùy thu c vào nguyên nhân gây nên đau vùng th t
lưng: đau vùng thư ng v kèm chua (d dày, tá tràng), đái bu t, đái
đ c, đái ra máu (th n), r i lo n kinh nguy t (b ph n sinh d c), tình
tr ng nhi m khu n (viêm c t s ng do vi khu n).
B- Thăm khám lâm sàng:
1- S thay đ i hình thái c t s ng: bình thư ng c t s ng th t lưng hơi cong
ra trư c (nghiêng) và th ng t trên xu ng (nhìn phía sau). C t s ng th t
lưng có nh ng hình thái b t thư ng như:
a- M t đư ng cong sinh lý tr nên th ng đ .
b- Gù: gù cong hay gù nh n.
c- V o sang m t bên, ph n l n v o là do hi n tư ng co c ng không đ u
c a 2 kh i cơ c nh c t s ng, do đó khi cúi thì h t v o.
d- Quá ư n ra phía trư c: thư ng do hi n tư ng trư t đ t s ng ra trư c,
hay g p đo n TL4 – TL5.
2- Quan sát ph n da, t ch c dư i da và cơ vùng th t lưng:

a- Nh ng thay đ i ngoài da: các l rò, hi n tư ng sưng đ , các s o, kh i
u, n i c c, u máu …
b- Tình tr ng các cơ c nh c t s ng, mi t tay d c t dư i lên trên đ tìm
đi m l i ra sau c a c t s ng (lao), n c nh c t s ng đ tìm đi m đau
c a r .
3- Khám các đ ng tác v n đ ng:
a- Đ ng tác cúi: bình thư ng có th cúi (kh p g i th ng) ngón tay sát đ t.
Khi h n ch cúi, tay cách đ t ít hay nhi u (đo b ng cm). Khi cúi còn
đánh giá đ giãn c t s ng b ng nghi m pháp Schober.
b- Ng a c : bình thư ng ng a đư c 25 – 30o
.
c- Nghiêng sang bên bình thư ng đư c 25 – 30o
.
d- Quay sang bên: bình thư ng 30o
.
4- Khám các b ph n liên quan:
a- Khám các đo n c t s ng khác: lưng, c , cùng c t và kh p cùng ch u.
b- Khám th n kinh: chú ý các dây th n kinh có xu t phát vùng th t lưng:
dây đùi bì, dây th n kinh t a v i các d u hi u Lasègue, Valleix, d u
hi u gi t dây chuông, khám c m giác nông và sâu, các ph n x bình
thư ng và b nh lý … làm nghi m pháp Valsava (r n nín hơi) đ phát
hi n d u hi u kích thích r th n kinh.
c- Khám các b ph n trong b ng, chú ý b máy tiêu hóa, th n, sinh d c
n là nh ng b ph n có đau lan ra vùng th t lưng, khám đ ng m ch
ch b ng (s và nghe).
d- Khám toàn thân, các b ph n khác…
C- Các d u hi u X quang:
1- Các phương pháp ch p X quang:
a- Ch p thông thư ng: (standard) nên ch p v i 3 tư th th ng, nghiêng và
ch ch. V i phim ch p th ng nên l y r ng c ph n th n, kh p cùng
ch u. Thông thư ng đ u tiên ch p th ng và nghiêng, sau đó n u th y
c n ch p thêm tư th ch ch.
b- Ch p c t l p: khi th y nghi ng m t t n thương nh và kín đáo, ch p
c t l p s cho th y rõ hơn (lao, viêm, u giai đo n s m). Hi n nay ch p
c t l p vi tính và c ng hư ng t có th cho th y nh ng t n thương r t
s m c a xương, đĩa đ m, ph n m m quanh c t s ng và t y – màng
não t y.

c- Ch p c n quang: đ phát hi n các t n thương c a đĩa đ m, màng não
t y, đuôi ng a và t y, ngư i ta dùng các thu c c n quang đ c bi t
(Dimer X, Conray 60, Amipaque) bơm vào đ ch p.
- Ch p bao r th n kinh (saccoradiographie).
- Ch p ngoài màng c ng phía trư c (antéro-épidurographie).
- Ch p đĩa đ m (discographie).
Ngoài ra còn dùng phương pháp ch p h tĩnh m ch c a vùng th t lưng.
d- Ghi hình phóng x : dùng strontium (Sr85
, Sr87
) và ghi nh p nháy xương
vùng c t s ng th t lưng.
2- Nh ng hình nh b t thư ng c a X quang:
a- Nh ng thay đ i v hình thái c t s ng th t lưng:
- M t đư ng cong sinh lý, gù, v o, quá cong ra trư c.
- Các d u hi u c a thoái hóa: m c gai xương, xơ đ c xương mâm đ t
s ng, đĩa đ m h p.
- Các d u hi u c a viêm c t s ng do lao: đ t s ng hình chêm, nham nh ,
hình nh abcès l nh.
- Nh ng thay đ i hình thái thân đ t: hình th u kính lõm, hình chêm, hình
lư i (loãng xương).
- Thay đ i hình thái đĩa đ m: x p, dính, phá h y.
- Các d u hi u c a b nh viêm c t s ng dính kh p: hình nh c u xương,
hình nh các d i xơ ch y d c c t s ng, viêm kh p cùng ch u c 2 bên.
- Các d u hi u c a ch n thương: n t, r n, v , di l ch đ t s ng.
b- Nh ng d d ng c a đ t s ng: nh ng hình nh này r t hay g p nhưng ít
có ý nghĩa v m t b nh lý:
- Hình nh gai đôi (n t đ t s ng): th y S1, TL5 và TL4.
- Hình nh cùng hóa th t lưng 5 và th t lưng hóa cùng 1.
c- Nh ng thay đ i v đ th u quang c a xương:
- Hình m t vôi, hình h c và khuy t: loãng xương, các b nh n i ti t, di căn
ung thư, viêm, b nh máu.
- Hình đ c xương: ung thư, di căn ung thư, b nh Paget …

d- Nh ng d u hi u thoát v đĩa đ m: ph i d a vào các phương pháp ch p
c n quang hay ch p c t l p vi tính, c ng hư ng t m i phát hi n đư c
(ch p bao r , ngoài màng c ng, đĩa đ m …)
e- Nh ng thay đ i c a ph n m m quanh đ t s ng: hình nh abcès l nh
(lao c t s ng), s i c n quang vùng th n và ni u qu n, vôi hóa đ ng m ch
ch b ng, vôi và xơ hóa cơ đái.
Tóm l i, m t s hình nh X quang có giá tr quan tr ng đ giúp ch n
đoán nguyên nhân đau vùng th t lưng, nhưng có m t s hình nh thư ng
g p như các d d ng (gai đôi, cùng hóa TL5, th t lưng hóa S1), thoái hóa
(m xương) ph n l n không gây nên d u hi u lâm sàng, ngư c l i khi
hình nh X quang bình thư ng cũng không lo i tr đư c các nguyên nhân
th c th c a đau th t lưng.
D- Xét nghi m c n thi t khác:
Tùy theo hư ng ch n đoán nguyên nhân mà ti n hành làm các xét
nghi m:
1- Các xét nghi m v viêm: Công th c máu, t c đ l ng máu, s i huy t.
2- Các xét nghi m v t bào và vi khu n: d a vào ch c hút vùng quanh đ t
s ng, ch c hút đĩa đ m, ch c hút cơ …
3- Các xét nghi m v lao: ph n ng Mantoux, tìm BK.
4- Các xét nghi m b nh toàn thân: huy t t y đ , ph n ng Waaler-Rose,
Calci và Phospho máu, acid uric máu, nư c ti u (albumin, t bào, tr ,
đư ng, alcapton, albumose …)
5- D ch não t y: có thay đ i v t bào, sinh hóa, áp l c và nghi m pháp
Queckenstedt-Stockey trong trư ng h p có chèn ép ho c kích thích
màng não t y …
6- Các xét nghi m khác: xét nghi m v d dày, gan, sinh d c, n i ti t …
tùy theo hư ng ch n đoán c a lâm sàng.
III- NGUYÊN NHÂN C A ĐAU VÙNG TH T LƯNG:
A- Các b nh n i t ng:
M t s b nh n i t ng trong b ng ho c ti u khung có th đau vùng
th t lưng, ho c đau t phía trư c lan ra vùng th t lưng.
1- Đ c đi m chung:
- Đau c vùng không xác đ nh đư c v trí rõ r t, đau hai bên ho c m t
bên c a đ t s ng.

- Khám không th y thay đ i hình thái c t s ng, các v n đ ng c t s ng
bình thư ng (cúi, ng a, nghiêng, quay), không có ph n ng co cơ c nh
c t s ng …
- Các d u hi u kèm theo c a các b nh n i t ng.
2- Nh ng b nh n i t ng có th gây đau vùng th t lưng:
a- Tiêu hóa:
- Loét d dày hành tá tràng, ung thư d dày: chú ý h i ti n s , các d u
hi u v tiêu hóa ( hơi, chua, nôn, xu t huy t …), n u c n thi t soi d
dày và ch p X quang đ xác đ nh.
- B nh t y t ng: s i t y, viêm t y m n và c p, có th đau vùng th t
lưng, kèm các d u hi u khác như r i lo n tiêu hóa, thay đ i v men
máu và nư c ti u (amylase, lipase, phosphatase …).
- Gan m t: viêm gan m n, s i gan và đư ng m t, b nh túi m t … đ u có
th đau vùng th t lưng.
b- Th n – Ti t ni u: đau thư ng thành cơn (đau qu n), đau m t bên
vùng th t lưng, đau th p. Có các r i lo n v ti t ni u (đái ra máu, m ,
bu t, r t, đái ra s i, đái dư ng ch p …).
- S i th n, ni u qu n.
- Lao th n, u th n, th n đa nang.
- Đái dư ng ch p (giun ch ).
- Viêm th n b th n.
c- Sinh d c: đ c bi t là các b nh c a t cung và ph n ph , c n chú ý
khai thác đ n các d u hi u v ph khoa khi thăm khám:
- U nang bu ng tr ng.
- U xơ t cung, ung thư thân t cung, b nh l c màng trong t cung
(endométriose), sa t cung.
- Đau b ng kinh, đau sau đ t vòng tránh thai.
- Đau sau các ph u thu t s n ph khoa: m l y thai, m c t t cung …
- nam gi i m t s b nh c a tuy n ti n li t cũng có th gây ra đau vùng
th t lưng.
d- Các b nh n i t ng khác: hi m nhưng c n bi t.
- Nh ng u ph n sau phúc m c và vùng ch u hông (ti u khung): u th n
kinh, u máu (hémangiome), h ch, tuy n thư ng th n …

- Nh ng t n thương vùng lưng, vùng cánh ch u cũng có th có liên
quan đ n vùng th t lưng.
B- Nguyên nhân do viêm, u, ch n thương, lo n s n:
Thư ng d ch n đoán vì các d u hi u t i ch , d u hi u toàn thân, đi u
ki n phát sinh và đ c bi t là các d u hi u X quang thư ng th hi n s m và
d th y.
1- Ch n thương:
Ph n l n có d u hi u X quang: gãy, m , lún, di l ch m t ho c nhi u đ t
s ng. Trong ti n s có ch n thương. N u ti n tri n lâu có th có h i ch ng
Kumnell – Verneuil (c t s ng vùng t n thương dính thành m t kh i). Có
nh ng ch n thương ch gây t n thương ph n màng não t y và t y, không
th y rõ trên phim ch p X quang thông thư ng mà ph i ch p c t l p ho c
bơm thu c c n quang m i th y.
2- Viêm đ t s ng:
a/ Viêm do vi khu n:
- Viêm do lao (b nh Pott) đ ng hàng đ u các lo i viêm đ t s ng do vi
khu n, Vi t Nam thư ng ch n đoán mu n nên có nhi u bi n ch ng
n ng n . Đo n th t lưng và lưng b t n thương nhi u nh t so v i các
đo n khác (L10-12, TL1-2).
Ch n đoán d a vào đau c đ nh ngày càng tăng, d u hi u nhi m lao,
hình nh X quang (hình chêm, hình abcès l nh, h y xương và đĩa đ m
…), n u mu n có th th y abcès l nh n i rõ.
- Viêm do các vi khu n khác: t c u, thương hàn, ph c u …, ch n đoán
d a vào đi u ki n phát b nh (m n nh t, viêm cơ, viêm ph i …), tình
tr ng nhi m khu n, xét nghi m, X quang. N m đôi khi cũng gây viêm
đ t s ng.
Chú ý phát hi n viêm cơ c nh c t s ng, viêm cơ đái cũng gây đau và
h n ch v n đ ng vùng th t lưng.
b/ Viêm do b nh kh p:
- Viêm c t s ng dính kh p: Vi t Nam b nh chi m 1,4‰ dân s , 90% là
nam gi i tu i tr . Đau vùng th t lưng hay có ph i h p v i viêm kh p
háng và g i. Hình nh X quang có viêm kh p cùng ch u, hình c u
xương c nh c t s ng.

- Bi u hi n viêm c t s ng trong m t s b nh kh p: viêm kh p d ng th p,
th p kh p v y n n, viêm kh p mãn tính thi u niên, th p kh p ph n ng
…
3- Nguyên nhân do u (ung thư, di căn, u lành …):
a/ Ung thư di căn: nhi u ung thư c a các b ph n có kh năng di căn vào
đ t s ng: ung thư ph qu n, vú, tuy n giáp, tuy n ti n li t, th n, khó ch n
đoán khi ung thư nguyên phát chưa rõ. Hình nh X quang thư ng th y tình
tr ng khuy t xương g n ho c lún đ t s ng, có th dùng phương pháp ghi
hình phóng x đ ch n đoán các v trí di căn.
b/ Các kh i u lành tính c a xương, màng não t y, t y, đ c bi t là các u
máu: quanh đ t s ng có th gây h y xương tăng d n, d nh m v i kh i u
ác tính.
c/ Các b nh lo n s n, r i lo n chuy n hóa:
- Viêm xương s n hay b nh gù Scheuermann, trên X quang có thoát v
đĩa đ m vào thân đ t s ng. Ít khi th y đo n th t lưng.
- B nh to đ u chi: đau và v o vùng th t lưng.
- B nh lo n s n s n xương Morquio, Hurler: thân đ t s ng có hình lư i,
lùn và l ng l o kh p.
- B nh Alcapton ni u và Paget: Vi t Nam chưa g p.
d/ Các b nh máu gây t n thương xương:
- B nh đa u t y xương (Kahler): xương n i u, hình nh X quang khuy t
xương, ch c dò th y nhi u plasmocyte, máu và nư c ti u có nhi u lo i
globulin đ c bi t.
- B nh Leucemie các lo i, Hodgkin.
- B nh thi u máu huy t tán do huy t c u t (Thalassemie) …
e/ Ung thư nguyên phát thân đ t s ng và các thành ph n th n kinh:
Hi m g p hơn các lo i trên.
C- Các nguyên nhân do thay đ i c u trúc c a c t s ng và đĩa đ m:
1- Thoái hóa:
Thoái hóa vùng c t s ng th t lưng xu t hi n s m hơn các đo n khác
c a c t s ng, là nguyên nhân thư ng g p c a đau vùng th t lưng.
a/ Hư kh p đ t s ng: bi u hi n b ng m c gai xương c nh thân đ t, hình
đ c xương mâm s n, th y nhi u ngư i trên 40 tu i. Ph n l n không có
bi u hi n lâm sàng.

b/ Hư đĩa đ m c t s ng: là nguyên nhân quan tr ng c a tình tr ng đau th t
lưng các lo i. Trên hình nh X quang ch p bình thư ng không đánh giá
đư c tình tr ng hư đĩa đ m, ph i d a vào ch p c n quang m i th y đư c.
Hư đĩa đ m có nhi u m c đ :
- M c đ s m khi đĩa đ m có kh năng căng ph ng nhi u, gây nên
nh ng cơn đau th t lưng c p (lumbago) sau nh ng đ ng tác m nh, đ t
ng t và trái tư th .
- M c đ trung bình gây đau th t lưng m n tính (lombalgie), trên X quang
th y chi u cao đĩa đ m gi m và ch p c n quang th y đĩa đ m bi n
d ng, n t.
- M c đ n ng: xu t hi n l i ho c thoát v đĩa đ m vào ng s ng. Có d u
hi u đau th t lưng hông v i đ y đ các tri u ch ng c a đau th t lưng,
có co c ng cơ c nh s ng, đau th n kinh t a có teo cơ và lo n c m chi
dư i.
2- Tình tr ng m t vôi c a đ t s ng:
a/ Loãng xương: khi xương m t trên 30% tr ng lư ng, do loãng xương có
tình tr ng lún đ t s ng gây đau.
- Loãng xương tu i già (nguyên phát)
- Loãng xương ph n sau tu i mãn kinh
- Loãng xương th phát sau các b nh n i ti t (b nh Cushing, b nh u
tuy n c n giáp, đái tháo đư ng), thi u vitamin B, do l m d ng thu c
(Steroid), do n m lâu, do tình tr ng m t tr ng l c kéo dài (du hành vũ
tr ).
b/ M t ch t vôi r i rác t o nên các , h c, khuy t: b nh Kahler, b nh u tuy n
c n giáp, di căn ung thư …
3- C t s ng đ c xương: m t đ t ho c nhi u đ t c n quang hơn bình
thư ng.
- Ung thư xương th t o xương
- Ng đ c Fluor
- U d ng xương (ostéome ostéoide).
4- Các d d ng b m sinh hay th phát vùng th t lưng:
Nh ng d d ng này r t hay g p khi ch p phim c t s ng, chi m 7 – 8%
nh ng ngư i bình thư ng. H u h t không có bi u hi n lâm sàng, không
ph i là b nh lý, m t s r t ít có d u hi u đau.

a- Ch ng gai đôi (n t đ t s ng kín đáo – spina bifida occulta): trên
hình nh X quang th y vòng cung sau h ít hay nhi u, thư ng th y đo n
TL4, TL5, cùng 1. Th c ra ph n h này là t ch c s n, xơ không đư c c t
hóa nên không c n quang. Gai đôi ch coi là b nh lý khi có thoái v màng
não t y qua ch h (méningocèle).
b- Cùng hóa th t lưng cùng 5: khi đ t s ng TL5 n m th p g n như
li n v i cùng 1. Đôi khi có th gây đau khi các m m ngang L5 c sát vào
cánh ch u.
c- Th t lưng cùng hóa 1: đ t s ng cùng 1 cao, cách v i cùng 2 b i
m t đĩa đ m m ng. Khi đ m các đ t s ng, ngư i ta th y hình như có 6 đ t
s ng th t lưng.
d- Trư t đ t s ng ra trư c (spondylolisthésis), do có hi n tư ng tiêu
xương c a ph n eo vòng cung sau c a TL4 hay TL5, các đ t s ng phía
trên đ t b tiêu xương s trư t ra phía trư c, ph n l n không có d u hi u
lâm sàng. Khi tình tr ng trư t nhi u (vư t trên ¼ chi u dài thân đ t s ng
trên phim ch p nghiêng) thì có đau và bi n d ng.
e- Các d d ng khác: c t s ng dính 2 đ t thành 1 kh i, thân đ t s ng
teo m t bên … thư ng gây v o, c ng đ . Ch đau khi thoái hóa th phát.
D- Các nguyên nhân khác:
1- Đau do tư th ngh nghi p:
M t s ngh nghi p, tư th có th gây đau th t lưng: công nhân b c vác,
ngh sĩ xi c, u n d o, balê, l c sĩ c t … nguyên nhân ch y u là tình
tr ng thoái hóa th phát c a các đĩa đ m c t s ng.
2- Đau th t lưng do tâm th n:
M t s trư ng h p r i lo n tâm th n có th đau và h n ch v n đ ng c t
s ng th t lưng, hay g p nh t là b nh Hysteria, m t s th tâm th n phân
li t. Khám lâm sàng và X quang không th y có d u hi u gì rõ r t.
3- Đau trong h i ch ng th p kh p c n ung thư:
M t s ung thư n i t ng có bi u hi n đau xương dài, c t s ng và kh p,
đau r t nhi u nhưng không có t n thương th c th và d u hi u di căn trên X
quang. Cơ ch sinh b nh chưa rõ. Các ung thư hay gây h i ch ng này là
ph qu n, d dày, t cung, tuy n ti n li t, vú, vòm …
IV- CH N ĐOÁN NGUYÊN NHÂN ĐAU VÙNG TH T LƯNG:
Do tính ch t thư ng g p c a đau vùng th t lưng trên lâm sàng và s
phong phú v nguyên nhân, ngư i th y thu c mu n đi u tr đau th t lưng có

k t qu c n ph i xác đ nh nguyên nhân. Trong quá trình ch n đoán ta có th
chia làm 3 bư c d a vào d u hi u lâm sàng và X quang.
A- Đau vùng th t lưng đơn thu n không có thay đ i v hình thái và v n
đ ng: Có các đ c đi m sau:
1- Đau c vùng, không có đi m đau c đ nh.
2- Không nh hư ng đ n hình thái c t s ng và v n đ ng vùng th t lưng (cúi,
ng a, nghiêng, quay bình thư ng).
3- Chú ý khai thác các d u hi u kèm theo: tiêu hóa, ti t ni u, sinh d c, toàn
thân, đi u ki n lao đ ng.
Các nguyên nhân gây đau th t lưng đơn thu n hay g p là: b nh d dày,
t y t ng, gan m t, ti t ni u, sinh d c n , ngh nghi p, do tâm th n, h i
ch ng c n ung thư …
B- Đau vùng th t lưng có nh ng thay đ i v hình thái c t s ng và h n
ch v n đ ng:
Lúc này c n thi t ph i ch p X quang và d a vào d u hi u X quang đ
ch n đoán.
Ta d a vào nh ng d u hi u X quang sau đây:
1- Các t n thương n t, lún, r n, di l ch thư ng do ch n thương.
2- Hi n tư ng m c thêm xương:
- Gai xương: thoái hóa.
- C u xương: viêm c t s ng dính kh p, b nh da x m nâu.
- Vôi hóa dây ch ng: b nh Forestier.
3- D u hi u c a viêm đ t s ng do vi khu n:
- Hình nh h y đĩa đ m, thân đ t hình chêm, hình abcès l nh: lao c t
s ng.
- Hình nh viêm m : h y đĩa đ m và thân đ t.
4- Hình nh tiêu xương: khuy t, h c, th ng, r …
- B nh Kahler, cư ng c n giáp: tiêu nhi u đ t.
- Ung thư xương hay di căn ung thư: khu trú m t vài đ t.
5- Hình nh đ c xương:
- Đ c nhi u đ t: nhi m đ c Fluor.
- Đ c m t đ t: kh i u.

- Đ c xen v i m t vôi và xơ: b nh Paget.
6- Hình nh loãng xương và lún đ t s ng kèm theo:
- Loãng xương nguyên phát.
- Loãng xương th phát (b t đ ng, b nh n i ti t, l m d ng thu c).
7- Các hình nh d d ng: r t thư ng th y nhưng h u h t không gây đau. Ch
ch n đoán các d d ng này gây nên đau th t lưng sau khi đã lo i tr t t c
các nguyên nhân khác.
8- Các b nh v đĩa đ m: c n đư c ch p b ng phương pháp đ c bi t m i
th y đư c: ch p bao r th n kinh, ch p đĩa đ m, ch p c t l p vi tính và
c ng hư ng t .
9- H i ch ng h p ng s ng: mu n phát hi n ph i ch p nhi u tư th và đo
các đư ng kính ngang và đư ng kính trư c sau thân đ t s ng, đư ng kính
trư c sau ng s ng, ho c ch p c t l p vi tính.
10- M t s hình nh đ c bi t trên X quang:
- Hình nh thoát v vào thân đ t s ng: b nh Scheumann.
- Hình nh đ t s ng d t như lư i: b nh Morquio.
C- Đau vùng th t lưng mà nh ng d u hi u lâm sàng và X quang không
xác đ nh đư c nguyên nhân:
Lúc này c n làm thêm các xét nghi m khác tùy theo nh ng nguyên nhân
mà ta nghi ng (huy t t y đ , ch c dò nư c não t y, ch c hút tìm t bào, vi
khu n …).
Trong th c t lâm sàng nh ng nguyên nhân thư ng g p là:
1- Hư đĩa đ m: t m c đ nh gây đau th t lưng c p đ n m c đ n ng có
h i ch ng đau th t lưng hông do thoát v đĩa đ m.
2- Các nguyên nhân do ngh nghi p, thói quen.
3- Nguyên nhân loãng xương và hư đ t s ng ngư i l n tu i.
4- M t s b nh viêm: lao, viêm c t s ng dính kh p.
5- M t s r t ít do các d d ng b m sinh ho c th phát.
V- ĐI U TR :
A- Nguyên t c chung:
1- Ngh ngơi và b t đ ng khi đau nhi u.
2- Dùng các thu c gi m đau.

3- Dùng các thu c giãn cơ khi có co cơ.
4- K t h p đi u tr v t lý, châm c u, b m huy t.
5- S d ng m t s bi n pháp đ c bi t khi c n: tiêm ngoài màng c ng, tiêm
vào đĩa đ m, kéo giãn c t s ng …
6- Ph u thu t trong m t s trư ng h p.
7- Đi u tr nguyên nhân (kháng sinh, ch ng ung thư …).
B- Đi u tr n i khoa (Thu c và v t lý):
1- Thu c gi m đau: u ng ho c tiêm tùy m c đ , dùng các thu c Aspirin,
Indomethacin, Voltaren, Phenylbutazon, Profénid, Brufen, Pyroxicam,
Tenoxicam, Meloxicam … v i li u v a ph i và theo dõi các tác d ng ph đ
đ i thu c k p th i.
Có th dùng các thu c xoa ho c dán ngoài: thu c m có n c r n,
Salicylat, cao dán ch ng viêm gi m đau, c n xoa bóp …
Không nên dùng các thu c có Steroid.
2- Thu c giãn cơ: N u có co cơ c nh c t s ng gây v o và đau nhi u cho
Diazepam, Papaverin, Mydocalm, Eperisone, Coltramyl, Décontractyl,
Myonal …
3- Các phương pháp v t lý:
- Chư m nóng, xoa bóp.
- Dùng đi n: h ng ngo i, sóng ng n, đi n d n thu c.
- Châm c u, n huy t.
- Thao tác c t s ng: ch ng ch đ nh khi nghi có viêm, ung thư, loãng xương
n ng.
4- Các phương pháp đ c bi t:
- Kéo giãn c t s ng b ng d ng c : ch đ nh cho l i ho c thoát v đĩa đ m.
- Tiêm ngoài màng c ng v i Novocain, Hydrocortison và Vitamin B12 v i
đau th t lưng hông.
- Tiêm thu c làm tiêu đĩa đ m (dùng Chymopapain), tiêm Steroid vào đĩa
đ m đ đi u tr hư đĩa đ m n ng.
- C đ nh b ng b t, đai, n p, y m khi có nguy cơ lún và di l ch c t s ng (lao,
viêm, ung thư …).
- Th d c li u pháp và bơi: ch đ nh cho viêm c t s ng dính kh p, hư c t
s ng m c nh .

C- Ph u thu t:
Đư c ch đ nh trong các trư ng h p:
1- Các b nh gây di l ch chèn ép vào t y, đuôi ng a (lao, viêm m , ch n
thương, u.
2- Ph u thu t làm c ng, c đ nh khi có nguy cơ lún đ t s ng, gù v o nhi u
…
3- Ph u thu t đi u tr thoát v đĩa đ m: m c t cung sau, m l y nhân thoát
v .
CHƯƠNG 7
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐI U TR N I KHOA
Đi u tr b nh kh p, nh t là nh ng b nh kh p mãn tính đòi h i s ph i
h p r t ch t ch và h p lý gi a n i khoa, v t lý và ngo i khoa. Hơn n a
nh ng b nh nhân này còn c n có m t quá trình theo dõi lâu dài su t c
cu c đ i ngư i b nh v các m t ph c h i ch c năng, tái giáo d c và s p
x p lao đ ng, ngh nghi p, chăm sóc tr ng thái tâm th n, tình c m … Do đó
quá trình đi u tr bao g m:
1- Đi u tr n i khoa:
- Thu c gi m đau.
- Thu c ch ng viêm Non-steroid.
- Steroid.
- Thu c đi u tr theo nguyên nhân, cơ đ a, cơ ch sinh b nh.
- Đi u tr b ng tiêm thu c t i ch .
- Thu c y h c c truy n dân t c.
2- Đi u tr v t lý:
- C đ nh và v n đ ng.
- Đi u tr b ng tay.
- Đi u tr b ng nhi t và sóng.
- Đi u tr b ng nư c.
- Nư c khoáng và bùn.

- Tia x .
- Lao đ ng và ph c h i ch c năng.
3- Đi u tr ngo i khoa:
- Ph u thu t đi u tr b nh.
- Ph u thu t h nh hình, ph c h i ch c năng.
4- Ph i h p các phương pháp: Đánh giá k t qu và theo dõi b nh
nhân. Qu n lý b nh nhân, s p x p ngh nghi p. Chăm sóc và đi u tr
các r i lo n tâm th n.
CÁC THU C GI M ĐAU S D NG TRONG B NH KH P
H u h t các b nh kh p đ u có tri u ch ng đau, do đó ngoài các thu c
ch ng viêm, ch a nguyên nhân, các thu c gi m đau thư ng đư c dùng
ph i h p.
Các thu c gi m đau g m 2 nhóm:
- Gi m đau trung ương: g m các thu c gây ng và có th gây nghi n
như Morphine, Codein, Phenazon, Dolosal, Antalvic …
- Gi m đau ngo i biên như Aspirin, Amiodopyrin ….
Trong các b nh kh p ch s d ng nhóm gi m đau ngo i biên.
I- ASPIRIN VÀ D N CH T SALICYLATE KHÁC:
Aspirin (acid acetyl salicylate) và các d n ch t Salicylate có tác d ng gi m
đau, h nhi t v i li u trung bình và tác d ng ch ng viêm v i li u r t cao (4-5
g/ngày). Hi n nay v n đư c coi là thu c chính đ gi m đau trong các b nh
xương kh p vì tác d ng m nh, ít tai bi n và kinh t , g n đây còn đư c dùng
đ d phòng tai bi n t c m ch (do tác d ng ch ng ngưng k t ti u c u).
1- Tên và d ng thu c:
- Aspirin viên 100mg, 300mg, 500mg; thu c đ n 50mg, 100mg.
- Mu i Natri: Catalgin gói 500mg, 1.000mg.
- Mu i Lysin: Aspégic l 1g, tiêm b p ho c TM. Aspégic b t 100mg,
200mg, 500mg u ng chia nhi u l n trong ngày.
- Ivépirine, Salipran, Rhonal, Aspirine pH8, Aspranan, Benortan,
Enterosalicyl, Aspro, Solucétyl …

Ph i h p v i Nhôm đ gi m tác d ng kích thích niêm m c d dày:
Hypirin, Palaprin, Superpyrin, Pirinal, Rumasal.
2- Tác d ng đi u tr và cách dùng:
- Ch ng đau trong các b nh kh p và xương v i li u lư ng t 0,5 – 3g
(1-6 viên) chia nhi u l n vì thu c ch tác d ng trong th i gian 3 gi .
- Ch ng viêm: v i li u r t cao t 3 – 6g/24 gi m i có tác d ng ch ng
viêm, nên ít đư c s d ng.
- Ch ng t c m ch: đ d phòng tai bi n m ch máu não và vành, ngư i
ta dùng m i ngày 3 l n, m i l n u ng 1 viên 0,5g (Aspirin hay d n
ch t) u ng kéo dài.
3- Các tác d ng ph , tai bi n và ch ng ch đ nh:
- Aspirin và d n ch t có tác d ng ph v d dày (lên cơn đau, xu t
huy t), v xu t huy t, v tai (tai ù, chóng m t), th n kinh (choáng
váng, nhìn m …), lên cơn hen ph qu n.
- Ch ng ch đ nh: có ti n s ho c hi n t i loét d dày hành tá tràng, h i
ch ng xu t huy t, hen ph qu n, d ng v i nhóm Salicylate…
- Chú ý s tương h p v i các thu c khác: thu c làm tăng tác d ng c a
các thu c ch ng đông, thu c làm tăng kh năng xu t huy t tiêu hóa
khi ph i h p v i Indomethacin, Phenylbutazon …
II- CÁC THU C GI M ĐAU KHÁC:
1- Nhóm amino 4-quinolein: ít có tai bi n v tiêu hóa, gi m đau m nh.
Floctafenin (Idarac), Antrafeni (Stakane).
2- Nhóm Indol: Gi m đau trung bình, có th gây viêm gan.
- Clometacin (Duperan)
- Fenoprofen Ca.
3- Nhóm Para-amino-phenol: Gi m đau t t nhưng dùng kéo dài có th
gây tai bi n v máu và th n.
- Phenacetin
- Paracetamol: Efferalgan, Idarac, Dafangan, Alaxan
- Pyramidon (Amidopyrine).

CÁC THU C CH NG VIÊM NON-STEROID (NSAID)
Là m t nhóm thu c quan tr ng g m nhi u lo i, đư c s d ng nhi u
đ đi u tr các b nh có bi u hi n viêm, đ c bi t là các b nh kh p. Nhóm
thu c này hi n đư c quan tâm nghiên c u và s n xu t nên danh sách
m i ngày m t tăng thêm.
I- CƠ CH TÁC D NG C A NHÓM THU C:
1- Cơ ch sinh b nh c a quá trình viêm trong các b nh kh p r t ph c
t p, có s tham gia c a nhi u y u t : th d ch, t bào, ch t trung gian hóa
h c … nhưng có 2 y u t quan tr ng nh t là:
- Các men tiêu th : muramidase, colagenase, cathepsin, hydrolase acid,
mucopolysacaridase, myeloperoxydase … do các tiêu th c a th c bào
gi i phóng ra. Các men này là nh ng y u t gây ph n ng viêm r t
m nh.
- Các prostaglandin (PGE2, PGF2, PGD2) đư c t o ra b i s chuy n
hóa các phospholipid màng (t bào), lo i này là s n ph m t ng h p c a
các t bào viêm. Các prostaglandin k trên có tác d ng gây viêm c p và
m n (gây xung huy t, giãn m ch, tiêu xương, tiêu ch t collagen …).
2- H u h t các thu c ch ng viêm đ u có 2 tác d ng sau:
- Làm b n v ng màng tiêu th không cho gi i phóng các men tiêu th .
- c ch quá trình t ng h p prostaglandin t các phospholipid màng
thông qua quá trình c ch men cyclooxygenase (COX).
Ngoài ra m t s thu c còn có thêm các tác d ng như c ch s di
chuy n b ch c u đa nhân, ngăn c n quá trình k t h p kháng nguyên và
kháng th …
II- X P LO I NHÓM THU C:
Ngư i ta x p lo i nhóm thu c ch ng viêm không có Steroid theo các
g c hóa h c, g m 5 nhóm chính sau đây:
1- Nhóm Pyrazolé: đư c s d ng t 1949, tác d ng ch ng viêm m nh
nhưng r t nhi u tác d ng ph , hi n nay đư c dùng h n ch trong m t
s b nh.
a- Tên, d ng thu c và li u lư ng:
- Phenylbutazon: Butazolidin ng 600mg, viên 100mg
- Pyrazinobutazon: Carudol 600 – 900 mg/ngày

- Clofezon: Percluson 400 – 800 mg/ngày
- Oxyphenylbutazon: Tanderil 400 – 600 mg/ngày
- Kebuzon: Katezon 750 – 1000mg/ngày
- Pipebuzon: Elarzon 600 – 900 mg/ngày
- Bumadizon: Eumotol 300 – 600 mg/ngày
- Megazon 600 – 1600 mg/ngày
- Oxyphenbutazon: Kymalzon 200 – 400 mg/ngày
- Sulfilpirozon: Anturan 200 – 500 mg/ngày
b- Ch đ nh và cách dùng:
- Ch đ nh: dùng t t nh t v i b nh nhân viêm c t s ng dính kh p, b nh
goutte c p tính, có th dùng đi u tr th p kh p ph n ng, đau dây th n
kinh t a th đau nhi u.
- V i các th b nh đang ti n tri n viêm và đau nhi u, tiêm b p sâu
600mg Butazolidin, m i ngày 1 ng t 3 – 5 ngày, sau đó chuy n sang
u ng. Thu c có tác d ng kéo dài t 48 đ n 72 gi nên có th tiêm
cách ngày, u ng 1 l n trong ngày.
c- Các tác d ng ph và tai bi n:
- D ng thu c: có khi r t n ng có th t vong.
- Tai bi n tiêu hóa: đau d dày, xu t huy t có khi th ng.
- Gi mu i và nư c gây phù
- Gi m các dòng huy t c u: gi m BC, TC, có th gây suy t y.
- Viêm gan nhi m đ c.
- Tiêm b p có th gây abcès t i ch .
Vì nh ng tai bi n k trên, hi n nay thu c đư c ch đ nh r t h n ch , c n
theo dõi ch t ch khi dùng.
2- Nhóm Indol: đư c dùng t g n 30 năm nay, hi n là nhóm còn đư c
dùng r ng rãi vì ít tác d ng ph , tác d ng t t và kinh t .
- D ng, tên và li u lư ng:
Indomethacin viên 25mg, 50mg/2-6 viên/ngày.
Các lo i khác: Boutycin, Confortid, Imbrilon, Indocid, Indometin,
Indosmos.

- Ch đ nh: tác d ng ch ng viêm khá, đư c ch đ nh cho các b nh kh p
có viêm và đau.
- Tác d ng ph và ch ng ch đ nh: cũng gây cơn đau ho c xu t huy t
d dày, phát đ ng cơn hen ph qu n, gây xu t huy t, nh c đ u,
chóng m t, ù tai, đái ít và phù. Do đó không dùng khi có loét d dày tá
tràng, hen ph qu n, h i ch ng ti n đình.
3- Nhóm Anthranilic: g m 3 lo i đ u d ng u ng:
- Acid flufenamic 0,4 – 0,8 g/ngày
- Acid mefenamic (Ponstyl) 1 – 1,5 g/ngày
- Acid niflumic 0,5 – 1 g/ngày
Có tác d ng ch ng viêm và gi m đau khá t t, không dùng cho ngư i
có loét d dày và tá tràng.
4- Nhóm Phenyl propionic: Tác d ng ch ng viêm, gi m đau khá t t, ít
tai bi n, d s d ng. Có th đư c dùng đ đi u tr các b nh kh p có
viêm và đau c p và m n.
- Ibuprofen (Brufen) viên 200mg – 400mg, u ng 600 – 2400 mg/24gi
Các bi t dư c: Brufanic, Emodin, Focus, Lamidon, Motrin, Nobfen,
Rebugen
- Ketoprofen (Profénid) viên nang 50mg, l tiêm 100mg, li u dùng m i
ngày t 50 – 100mg.
- Các lo i khác: Tiaprofenic (Surgam) 0,3 – 0,6 g/ngày
Fenoprofen (Nalgesic) 1,2 – 3 g/ngày
Flurbiprofen (Cebutil) 0,1 – 0,3 g/ngày
Naproxen (Naprosyn) 500 – 1000 g/ngày
Pirprofen (Rengasil) 800 – 1200 mg
Fenbufen (Cinopal) 600 – 900 mg
Apranax 300 – 600 mg/ngày.
5- Các lo i khác:
- Phenylacetic: Diclofenac (Voltaren) ng 75mg, viên 50mg.
Li u lư ng 50 – 100 mg/ngày
- Phenothiazin: Métiazinic 1,0 – 1,5 g/ngày
Protizinic (Pirocrid) 0,8 – 1,2 g/ngày

- Oxicam: Piroxicam (Felden) viên 10 – 20 mg x 1-2 viên/ngày
Tilcotil (Tenoxicam) 10 mg x 1-2 viên/ngày
- G n đây ngư i ta t ng h p t nhóm “xicam” m t d ng thu c ít gây tai
bi n tiêu hóa do nó c ch ch n l c men cyclooxygenase ngoài b
máy tiêu hóa (COX2), v i bi t dư c Mobic (Meloxicam) 7,5 – 15
mg/ngày.
Ngày nay do s lư ng lo i thu c ch ng viêm không có Steroid ngày
càng nhi u, r t khó ch n l a khi s d ng, m t s tác gi đ ngh x p các
thu c này thành 4 nhóm:
Nhóm I: Phenylbutazon, lo i r t nhi u tác d ng ph và tai bi n, đư c
ch đ nh r t h n ch .
Nhóm II: G m các thu c đư c x p vào thu c đ c b ng A, ch dành đ
đi u tr nh ng b nh nhân n ng, m n tính và các giai đo n mu n.
Nhóm III: Các thu c đư c dùng r ng rãi cho b nh nhân kh p và
quanh kh p, ít tác d ng ph , g m các thu c b ng C.
Nhóm IV: G m Aspirin và nh ng thu c gi m đau đư c s d ng r ng
rãi.
III- M T S NGUYÊN T C CHUNG S D NG THU C KHÁNG VIÊM:
1- Lúc b t đ u đi u tr nên dùng lo i thu c ít tác d ng ph nh t và v i
li u lư ng thăm dò t th p lên cao, thăm dò cho đ n khi đ t đư c tác
d ng.
2- N u dùng li u cao đ t n công ch nên kéo dài t 5 – 7 ngày, nên s
d ng d ng tiêm.
3- V i d ng thu c u ng: nên u ng ngay trư c lúc ăn đ tránh kích thích
niêm m c d dày. Trong khi đang dùng thu c, n u có d u hi u kích
thích d dày thì nên dùng thêm thu c b o v niêm m c (u ng vào sau
b a ăn).
4- Ngoài đư ng tiêm và u ng, nên dùng thu c d ng đ n đ t h u môn
hay bôi ngoài, ít gây các tai bi n.
5- Dùng thu c ch ng viêm nên th n tr ng khi b nh nhân có ti n s đau
vùng thư ng v , ti n s d ng, có viêm th n và suy gan, v i ngư i già
y u, ph n có thai.
6- Nh ng tai bi n hay x y ra khi dùng thu c c n chú ý theo dõi là:
- Tai bi n d dày: cơn đau d dày, đ y b ng khó tiêu, xu t huy t tiêu
hóa (có khi r r ít, c n xét nghi m m i th y), th ng d dày.

- Th n: viêm th n, đái ít và phù, m t s có th gây ra đái máu và n ng
có khi gây suy th n.
- Ph n ng ngoài da và d ng: t m c đ nh ng a m n đ n viêm da
nhi m đ c n ng. D ng gây cơn hen ph qu n.
- Tai bi n máu: gi m b ch c u, xu t huy t, suy t y (nhóm Pyrazolé)
- Gan: m t vài th thu c có th gây viêm gan và suy gan.
7- Chú ý các tác d ng tương h khi cùng dùng v i các thu c khác: có
th làm tăng tác d ng c a m t s thu c ch ng đông máu, Insulin,
Sulfamid …, có th làm gi m tác d ng c a m t s thu c khác như
Digitalis, Meprobamat, Androgen … nói chung không nên ph i h p
nhi u lo i ch ng viêm cùng m t lúc vì s tăng thêm nguy cơ tai bi n
(tiêu hóa, d ng, th n …).
DÙNG STEROID TRONG ĐI U TR KH P
Cortison đư c dùng đ đi u tr b nh kh p t 1948 (Hench).
Ngày nay ngư i ta đã hi u bi t nhi u m t trong vi c s d ng các
Steroid. Thu c đư c dùng đ ch a r t nhi u b nh, trong nhi u chuyên
khoa. Đ i v i các b nh kh p, Steroid có tác d ng trên nhi u m t: c ch
s n xu t kháng th , c ch kh năng di chuy n và t p trung b ch c u,
c n tr th c bào, h n ch vi c gi i phóng và phát huy tác d ng c a các
men tiêu th , c ch quá trình t ng h p Prostaglandin t các
phospholipid màng ( c ch men phospholipase A2). Các tác d ng k trên
ch là nh t th i không kéo dài, không b n v ng. Do đó mà tác d ng
ch ng viêm c a thu c r t nhanh chóng và rõ ràng, nhưng b nh cũng tái
phát ngay sau khi ng ng thu c. Hơn n a càng ngày ngư i ta càng th y
thu c có nhi u tác d ng ph , các tai n n và tai bi n, nh t là khi dùng v i
li u cao và kéo dài.
Hi n nay Steroid đư c ch đ nh đi u tr trong các trư ng h p viêm
kh p mãn tính sau khi đã s d ng các thu c khác mà không có tác d ng
(Aspirin, ch ng viêm, gi m đau …) và m t s b nh c th như: th p kh p
c p có xu th viêm tim, các b nh t o keo … r t h n ch đ i v i các b nh
khác.
Có 2 đư ng s d ng thu c: đư ng toàn th (u ng, tiêm) và đư ng t i
ch (tiêm t i ch ).

I- CÁC LO I THU C VÀ HÀM LƯ NG:
1- Các thu c tiêm: thư ng dùng truy n nh gi t tĩnh m ch (v i dung
d ch Glucose đ ng trương) đ đi u tr nh ng đ t ti n tri n n ng, c p tính,
thư ng ch đi u tr t 3 – 5 ngày, sau đó chuy n sang u ng. Ít s d ng
lo i thu c tiêm b p th t trong các b nh kh p. Dư i đây là m t s d ng
thu c tiêm:
- Hydrocortison (Cortelan soluble, Cortef, Sopolcort) ng 25 – 30 mg
- Prednisolon (Mazipredon, Depersolon) 1 ml/30 mg
- Prednisolon Natri sucinat (Soludecotin H, Prednisolut) 25 - 50 - 250 mg
- Methyl Prednisolon (Solu Medrol) 20 – 40 – 125 mg
- Dexamethason (Soludecadron) 4 – 20 mg.
2- Thu c viên:
- Prednison (Cortancyl, Deltacortison, Dehydrocortison) viên 5 mg.
- Prednisolon (Hydrocortancyl, Delta hydrocortison) viên 5 mg.
Methyl prednisolon (Medrol, Urbason) viên 4 mg (= 5 mg Prednisolon)
- Triamcinolon viên 4 mg (= 5 mg Prednisolon)
- Betamethason (Betnesol, Celesten) 0,5 mg (= 4 mg Prednisolon)
- Dexamethason (Decadron) 0,5 mg (= 4 mg Prednisolon)
- Paramethason (Dilar) 2 mg (= 5 mg Prednisolon)
- Cortivasol (Diaster, Altim) 0,4 mg (= 5 mg Prednisolon).
II- NH NG NGUYÊN T C S D NG STEROID:
1- Li u s d ng (l y Prednisolon làm chu n):
- Li u th p 5 – 10 mg/24gi
- Trung bình 20 – 30 mg/24gi (0,5 mg/kg/ngày)
- Li u cao 60 – 120 mg/24gi (1 – 2 mg/kg/ngày)
2- Nên u ng m t l n vào bu i sáng lúc 8 gi , không chia nhi u l n. Có
th u ng cách nh t v i li u cao hơn (1 ngày u ng, 1 ngày ngh ). Có
th dùng thu c lo i ch m tan, tiêm b p 6 – 15 ngày 1 l n.
3- Dùng li u cao t 5 – 7 ngày r i gi m d n li u m i ngày t 1 – 5 mg.
Li u duy trì v i 5 mg/ngày ít gây tai bi n.
4- Không bao gi nên c t thu c đ t ng t khi đang dùng li u cao và trung
bình, ph i gi m d n r i ng ng.

5- Theo dõi ch t ch trong khi dùng thu c vì có r t nhi u tai bi n.
III- NH NG TAI BI N (TÁC D NG PH ) KHI DÙNG STEROID:
1- Tai bi n v tiêu hóa: có th gây viêm niêm m c d dày, lên cơn đau,
xu t huy t và th ng d dày do v t loét d dày hành tá tràng có t
trư c hay do Steroid gây nên hi n chưa đư c xác đ nh.
2- R i lo n chuy n hóa:
- Gi nư c và mu i gây phù.
- M t kali: m t m i, li t nh , r i lo n nh p tim
- Tăng đư ng huy t: làm xu t hi n các th đái tháo đư ng ti m tàng
- Tăng quá trình d hóa Protein trong cơ th bi u hi n b ng loãng
xương, teo các cơ g c chi, teo da và r n da, s o lâu li n.
- Bi n ch ng xương: ho i t vô khu n đ u xương đùi, r i lo n phát tri n
xương tr con.
- H i ch ng Cushing: m t tròn đ , thân béo, r n da, r m lông …
3- Tai bi n nhi m khu n: nhi m khu n c p do kh năng mi n d ch gi m
(viêm ph i, Zona, nhi m khu n huy t), b nh lao nh t là lao ph i ti n
tri n.
4- Tai bi n th n kinh, tâm th n:
- Tr ng thái kích thích m t ng , run, ăn nhi u
- Tăng nhãn áp có th lên cơn thiên đ u th ng
- Xu t hi n tình tr ng hoang tư ng, tr m c m
5- Tai bi n do ng ng thu c:
- Cơn suy thư ng th n c p do ng ng thu c đ t ng t mà không gi m
li u t t .
- Cơn b nh b t phát tr l i sau khi ng ng thu c (tình tr ng l thu c vào
thu c: Cortico – dépendante).

NH NG THU C ĐI U TR THEO NGUYÊN NHÂN, CƠ Đ A,
CƠ CH B NH SINH
I- NH NG THU C ĐI U TR NGUYÊN NHÂN.
1/ S d ng kháng sinh: m t s b nh kh p do nguyên nhân nhi m khu n
c n dùng kháng sinh đ đi u tr , vì màng ho t d ch c a kh p ng m thu c r t
t t, nên ch c n dùng đư ng toàn thân là đ , không c n tiêm kháng sinh vào
kh p. Các b nh kh p đư c ch đ nh dùng kháng sinh là lao kh p và c t
s ng, viêm kh p do vi khu n (t c u, l u c u, xo n khu n, Chlamydia), th p
kh p c p (dùng Penicilline nhanh và ch m).
S d ng kháng sinh đây cũng theo các công th c và nguyên t c dùng
kháng sinh như trong các b nh khác.
2/ Nh ng thu c đi u tr b nh gút: (xem bài b nh gút)
II- CÁC THU C VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐI U TR THEO CƠ Đ A, THEO CƠ
CH B NH SINH.
Các bi n pháp đi u tr này trong b nh viêm kh p d ng th p đư c g i là
“đi u tr cơ b n” (traitement de fond), nh ng thu c và phương pháp đi u tr
này ch th y k t qu t 3 – 6 tháng sau (tác d ng xu t hi n mu n), m t s
đư c tìm th y cơ ch tác d ng (thu c c ch mi n d ch, Chloroquin …), m t
s khá l n m i ch là nh ng gi thuy t. Ngày nay nhóm thu c này đư c t p
h p thành m t nhóm đư c đ t tên là nhóm thu c “ch ng th p tác d ng
ch m” (SAARD: Slow Anti Rheumatic Drugs).
1/ Thu c ch ng s t rét t ng h p (Hydroxychloroquin), dùng dư i d ng
viên: Delagyl, Nivaquin, Plaquenil u ng m i ngày t 200-400 mg (1-2 viên).
Thu c có các tác d ng ph : r i lo n tiêu hóa, đ c giác m c, viêm võng m c,
x m da (c n ki m tra m t 3 tháng m t l n). Thu c đư c dùng trong viêm
kh p d ng th p, viêm kh p m n tính thi u niên, b nh t o keo.
2/ Mu i vàng: đư c s d ng đi u tr b nh viêm kh p d ng th p t 1929,
sau đó b vì nhi u tai bi n, nay dùng tr l i. Chưa rõ cơ ch tác d ng.
Thu c có 2 d ng tiêm và u ng:
- Alochrysin (aurothiopropanosulfonat Na) dung d ch nư c 30% đóng ng
2ml v i các hàm lư ng 0,025 - 0,050 - 0,100 - 0,200g. M i tu n tiêm m t l n
vào b p th t v i li u tăng d n, tu n đ u 25mg tu n sau tăng 25mg (50mg),
ti p theo 75mg … cho đ n li u 200mg, duy trì tiêm cho đ n khi t ng li u t
1,5g - 2,0g (20 mg/kg). Sau đó duy trì v i li u m i tháng m t l n 50mg, tiêm
kéo dài tùy theo kh năng ch u đ ng c a b nh nhân. Các thu c khác:
aurothioglyconat Na (Myoran: 64%), aurothioglucose (Sonagal B: 50%),

aurothiomalat Na (Myocrysin 46%) và sulfur Au (aurol sulfit 86%), cách s
d ng và li u lư ng tương t như Alochrysin.
- Auranofil (Ridauran, Ridaura) viên 3mg, u ng m i ngày 2 viên, chia làm 2
l n.
Mu i vàng có nhi u tác d ng ph , có t i 30% ph i ng ng đi u tr vì tai
bi n. Nh ng tai bi n thư ng g p là d ng, m n ng a, viêm da, r i lo n tiêu
hóa, đái ít, phù khi có viêm th n, viêm gan, thi u máu, ch y máu, gi m b ch
c u. Trong quá trình cho thu c c n theo dõi nư c ti u, công th c máu và
ch c năng gan.
3/ Các d n ch t c aSulfhyfryl: cơ ch tác d ng c a nhóm thu c này đư c
gi i thích b ng gi thuy t thu c có tác d ng c t đư ng n i disulfur c a các
globulin mi n d ch (IgM), làm gi m kh năng t mi n d ch. Có 3 lo i thu c
đư c dùng:
- D Penicilamin (dimethylcystein): Trolovol) viên đóng 300mg, u ng li u
tăng d n, tháng đ u m i ngày 150mg, tháng th hai 300mg/ngày, tăng d n
cho đ n khi m i ngày 600mg. Thu c có tác d ng ph như d ng ngoài da,
r i lo n tiêu hóa (chán ăn, viêm mi ng), phù và protein ni u, thi u máu, ch y
máu, suy t y, viêm gan. M t s trư ng h p thu c có th gây nên b nh lupút
ban đ .
- Pyrithoxin (encephabol) viên 300mg, u ng m i ngày 2 viên trong nhi u
tháng, tác d ng kém D.penicilamin nhưng tai bi n ít hơn.
- Thiopronin (acadion) viên 250mg, u ng m i ngày 2 viên trong nhi u tháng,
tăng d n li u có th t i 1g/ngày. Tác d ng và tai bi n g n gi ng
D.penicilamin.
4/ Salazopyrin: (salazosulfapyridin, sulfasalazin, salicylazosulfapyridin,
salisulf, azulfidin) viên 0,5g. Là sulfamid k t h p v i m t d n ch t acid
salicylic dùng làm thu c ch ng viêm, trư c đây là thu c dùng ch a b nh
viêm loét ru t k t và b nh Crohn. G n đây đư c dùng đi u tr th trong
b nh viêm c t s ng dính kh p và viêm kh p d ng th p th y có k t qu (có
s khác bi t rõ r t so v i placebo), hi n đư c dùng đ đi u tr lâu dài.
- Cách dùng: ho c dùng li u tăng d n, tu n đ u m i ngày u ng 1 viên
(0,50g), tu n sau tăng 1 viên (1g), c tăng d n cho đ n li u t i đa m i ngày
6 viên (3g), duy trì nhi u tháng. Ho c dùng li u cao r i gi m d n, lúc đ u
m i ngày 2 – 3g (4 – 6g), sau duy trì li u 2 viên/ngày.
- C n theo dõi các tác d ng ph như: d ng ngoài da, c ch s sinh s n
c a t y xương, viêm gan, nư c ti u có màu nâu, đ , đái ra máu …

5/ Methotrexat: m i đư c dùng g n đây đ đi u tr b nh viêm kh p d ng
th p, cơ ch tác d ng chưa đư c bi t rõ, nhưng k t qu th y xu t hi n khá
s m (thư ng sau m t tháng rư i, có so sánh v i placebo), ch có 9% ph i
ng ng thu c vì tác d ng ph , li u lư ng dùng m i tu n m t l n 5 – 15mg
(u ng hay tiêm b p).
Nh ng tai bi n có th g p là suy th n, viêm gan, gi m các dòng máu, n ng
nh t là tai bi n quá m n ph i gây khó th , có th d n đ n t vong (4%).
Do đó thu c đư c ch đ nh cho viêm kh p d ng th p n ng, không có các t n
thương n i t ng v th n, gan, máu, loét d dày, b nh ph i mãn tính, viêm
nhi m và không quá già (trên 70 tu i). Nên k t h p v i dùng thu c gi m đau
(Aspirin) và kháng sinh.
6/ c ch mi n d ch: đư c dùng đi u tr b nh viêm kh p d ng th p, b nh
t o keo th n ng mà các th thu c khác không mang l i k t qu . Thu c
đư c dùng là m t trong 3 lo i: Cyclophosphamid (Endoxan) u ng liên t c
m i ngày t 100 – 150mg, Chlorambucil (Chloraminophen) u ng m i ngày
t 4 – 12mg, liên t c, Azathioprin (Imuran). Các thu c này có nhi u tác d ng
ph : suy gi m t y, nhi m khu n, có th gây ung thư. C n theo dõi ch t ch
khi dùng thu c.
7/ Phương pháp dùng Steroid li u t i cao trong th i gian ng n (pulse,
bolus): Ngư i ta truy n nh gi t tĩnh m ch m t li u thu c Steroid c c cao
trong th i gian t 1 đ n 3 ngày, thu c đư c dùng là Methylprednisolon
(Medrol, Solu-Medrol, Urbason) m i ngày t 800mg đ n 1200mg. Đư c ch
đ nh trong b nh Lupút ban đ h th ng, viêm kh p d ng th p, b nh
Chauffard-Still … th r t n ng mà dùng các phương pháp đi u tr khác
không có k t qu .
8/ Các thu c và phương pháp khác:
- L c huy t tương: nh m lo i tr các ph c h p mi n d ch lưu hành trong
máu. Dùng v i viêm kh p d ng th p, lupút ban đ h th ng có t n thương
n i t ng và m ch máu.
- CiclosporinA (Sandimmun) có tác d ng c ch mi n d ch m nh, ch n l c
trên lympho bào T CD4
+
và s s n xu t interleukin 2, thu c th nghi m trên
b nh viêm kh p d ng th p và lupút ban đ h th ng th y có tác d ng:
- Chi u x h th ng b ch huy t toàn thân.
- Đi u tr b ng ch đ ăn đ c bi t: th c ăn có ch a nhi u acid béo, acid
eicosa-pentanoic (có trong d u cá), th y có tác d ng t t đ i v i viêm kh p
d ng th p.

- Kháng th đơn dòng ch ng lympho bào T CD4
+
đang đư c nghiên c u đ
tr các b nh có quá trình t mi n d ch
- Phương pháp c t b màng ho t d ch qua ng n i soi.
ĐI U TR B NG TIÊM THU C T I CH
I- TIÊM THU C VÀO KH P
Là m t trong nh ng bi n pháp quan tr ng trong đi u tr b nh kh p, nhi u
khi mang l i k t qu r t t t.
1/ Ch đ nh và ch ng ch đ nh:
- Tiêm thu c vào kh p thư ng dùng lo i Steroid ch m tan và m t s
thu c khác nh m đi u tr t i ch , nên đư c dùng đ đi u tr các b nh kh p
mãn tính, đ c bi t là b nh kh p có viêm không có nhi m khu n: viêm kh p
d ng th p, viêm kh p v y n n, viêm kh p mãn tính thi u niên, viêm màng
ho t d ch, tràn d ch kh p hay tái phát, viêm kh p sau ch n thương, thoái
kh p m c đ nh … Nh ng b nh này sau khi đư c đi u tr toàn thân
b ng các thu c đ c hi u, b nh ch còn khu trú m t vài kh p thì đư c ch
đ nh tiêm, ho c b nh ch th hi n m t vài kh p (th b nh m t kh p ho c
vài kh p).
- Tuy t đ i không s d ng trong viêm kh p do vi khu n (do lao, t c u …),
do n m. Nên cân nh c v i viêm kh p do virus (h i ch ng Reiter). Không
nên tiêm v i thoái kh p tình tr ng n ng. Không có ch ng ch đ nh gi ng như
s d ng Steroid đư ng toàn thân (loét d dày tá tràng …). Không tiêm quá
3 l n trong m t kh p và không tiêm quá 3 kh p trong m t l n (vì càng tiêm
nhi u l n thì càng có nguy cơ nhi m khu n t i ch ).
2/ Các thu c tiêm vào kh p và li u lư ng:
a- Steroid: dùng các lo i dung d ch treo, ch m tan đ có tác d ng kéo dài,
dư i đây là m t s thu c:
Hydrocortison acetat 1ml = 25 mg tương đương v i
Hydrocortancyl TAB 5 mg
Triamcinolon (Kenacort, K-cort) 4 mg
Betamethason (Chronodose) 0,75 mg
Paramethason (Dilar) 2 mg
Cortivason (Altim) 0,30 mg
Methylpreddaisolon (Depomedrol) 40 mg

(Nh ng li u lư ng trên tính tương đương v i 25 mg Hydrocortison).
Hi n nay ngư i ta thư ng đóng s n thu c vào bơm tiêm nh a và kh
khu n đ tiêm m t l n r i b (tránh đư c các nguy cơ nhi m khu n, viêm
gan, AIDS).
L y Hydrocortison acetat làm chu n thì li u lư ng tiêm đư c tính như
sau: kh p nh (ngón tay) 1/3 – 1/2 ml; kh p nh (c tay) 1ml, kh p l n (g i)
1,5 – 2ml.
Riêng Hydrocortison ph i tiêm 3 l n cách nhau 3 ngày. V i các lo i khác
(Kenacort, Altim, Dilar …) ch c n tiêm m t l n, n u tiêm thêm m t l n n a
ph i sau 10 ngày. Nói chung không tiêm quá 3 l n.
b- Các thu c khác: ngư i ta dùng m t s ch t có tác d ng phá h y các mô
c a màng ho t d ch, sau m t th i gian màng ho t d ch tái t o l i tr nên
bình thư ng, đư c g i là tái t o màng ho t d ch (synoviorthèse).
- Dùng acid osmic 1% t 1 – 10ml tiêm vào kh p sau khi đã ch c tháo d ch,
m i tháng tiêm m t l n, có th tiêm nhi u l n. acid osmic ch phá h y ph n
màng ho t d ch, không đ c, không ng m vào máu, không phá h y xương,
s n.
- Dùng các đ ng v phóng x , dùng các lo i có đ i s ng bán h y ng n, phát
ch y u tia bêta. Ba th hay dùng là Au198
, Y90
, Er169
. Tiêm vào m i kh p t
1-6 mCi, tiêm đúng vào trong kh p, có th tiêm vài l n, t ng li u m t l n
không quá 10 mCi. Có th có ph n ng ngoài da ch tiêm, ngư i tr tránh
tiêm vùng kh p háng (s nh hư ng cơ quan sinh d c). K t qu t t trong
60% trư ng h p.
- Dùng men alpha chymotrypsin: tiêm trong trư ng h p đau, b t đ u xơ
dính sau ch n thương, sau ch y máu kh p, li u dùng 25 đv m t l n,
không quá 3 l n.
3/ Các v trí tiêm kh p:
- Kh p hàm: trư c l tai 1,5cm, sát b dư i xương gò má, kim ch m l i c u
xương hàm dư i s di đ ng khi há mi ng.
- Kh p vai: dư i và trong cách 1cm m m cùng xương b , ho c dư i kh p
đòn b , ho c trên rãnh gân cơ nh đ u.
- Khu u: tay đ g p 90o
, ch c vào khe gi a m m khu u và ròng r c v phía
ngoài (tránh dây th n kinh tr ).
- C tay: phía mu tay, ngay trên kh i xương cá c tay.

- Bàn ngón: tiêm vào kh p bàn ngón và kh p ngón g n phía mu tay, đi t
phía c nh đ tránh tiêm vào gân.
- Kh p háng: b nh nhân n m ng a, đi m ch c kim n m trên đi m g p
nhau c a hai đư ng th ng góc: m t n m ngang phía trên kh p mu, m t k
d c cách gai ch u trư c trên 2 cm, ch c sâu cho kim ch m ch m xương
đùi.
- Kh p g i: b nh nhân n m hay ng i, chân co 45o
. Ch c kim dư i ngoài
hay trong c a xương bánh chè (phía ngoài gân bánh chè) ch c sâu 2 - 3
cm.
4/ K thu t và đ phòng tai bi n:
- Th thu t ch c kh p đư c ti n hành trong m t phòng vô khu n (ti u th
thu t ngo i khoa).
- Th y thu c chu n b gi ng như ti n hành m t ti u ph u (áo, mũ, kh u
trang, r a tay), nên dùng găng cao su h p.
- Bơm và kim tiêm h p khô (trên 150o
) t i thi u là 60 phút, t t nh t là dùng
bơm tiêm và kim nh a m t l n r i b .
- B nh nhân ph i r a s ch trư c ch tiêm, sát khu n b ng c n i t, tr i khăn
có l (đã h p). Sau khi tiêm, sát khu n l i b ng c n i t, dán băng dính, b t
đ ng 4 gi , không r a nư c 12 gi sau.
- Tai bi n: tai bi n hay g p nh t trong tiêm thu c vào kh p là nhi m
khu n gây viêm kh p m , nhi u khi r t n ng, nguyên nhân không do vô
khu n và kh khu n t t, tiêm quá li u lư ng, thu c quá h n, tiêm nhi u l n.
M t s trư ng h p có cơn đau tr i lên sau khi tiêm 12 – 24 gi , do ph n
ng c a màng ho t d ch v i tinh th thu c (viêm kh p vi tinh th ), thư ng
kh i sau 1 ngày, không c n can thi p. Tiêm nhi u l n vào m t ch có th
gây teo da t i ch tiêm …
II- TIÊM THU C VÀO PH N M M QUANH KH P VÀ TIÊM C T S NG.
1/ Tiêm ph n m m quanh kh p: bao g m các l i c u đ u xương, bao gân,
ch bám t n c a gân, t ch c dư i da … tiêm Steroid đư c ch đ nh đi u tr
các viêm gân (tendinite), bao gân (ténosynovite), đ u xương (épicondylite),
các ng c tay, c chân (h i ch ng đư ng h m). Dư i đây là 1 s v trí:
- H i ch ng De Quervain (viêm bao gân dài gi ng và ng n du i ngón tay
cái): tiêm vào ph n m m trên m m châm xương quay 0,70 – 1,0 ml thu c.
- H i ch ng ngón tay lò xo: tiêm vào ph n g c ngón tay phía gan tay 0,5 –
0,7 ml thu c.

- H i ch ng đư ng h m c tay: tiêm vào c tay cách n p g p c tay 1cm
(phía gan tay) gi a 2 gân gan tay l n và bé 1 – 1,2 ml.
- L i c u dư i trong xương đùi ch bám vào cơ bán gân, bán màng, chân
ng ng.
- L i c u dư i ngoài xương cánh tay.
- M t dư i ng i, m t dư i xương gót, ph n s n sư n … đ u là nh ng v
trí tiêm.
2/ Tiêm thu c vào vùng c t s ng:
Thư ng dùng đi u tr đau dây th n kinh t a.
- Tiêm ngoài màng c ng (épidurale) có 3 cách tiêm: tiêm qua l cùng 1, qua
l cùng c t, qua khe gi a th t lưng 5 và cùng 1. Đ đi u tr đau dây th n
kinh t a, tiêm vào m t lư ng t 10 – 20 ml dung d ch g m Vitamin B12
500mcg, Novocain 0,5% 5ml, 25 mg Hydrocortison acetat, tiêm 2 – 3 l n
cách nhau 5 ngày.
- Tiêm vào đĩa đ m: nh m đi u tr thoát v đĩa đ m (hernie discale). Ch c
kim vào đĩa đ m t phía sau ngoài c a c t s ng (dư i s hư ng d n c a X
quang), bơm vào đĩa đ m ch t men tiêu protein (chymopapain) đ làm tiêu
nhân đĩa đ m (nucléolyse) ho c bơm vào 1 ml Triamcinolon (Kénacort) đ
tái t o l i nhân đĩa đ m (nucléorthèse), phương pháp đi u tr sau này đơn
gi n, k t qu 80%, ít gây tai bi n.

ĐI U TR B NG C TRUY N DÂN T C
Theo Y h c c truy n, các b nh kh p là do v khí không v ng khi n cho
phong, hàn, th p xâm nh p vào cơ th , lưu trú kinh l c và các kh p, d n
đ n khí huy t không v n hành đư c, không thoát, làm cho sưng đau, tê,
m i, do đó đư c g i chung là ch ng tý (t c không thông). Ngư i xưa chia
các b nh kh p làm 4 lo i: phong tý (hành tý), hàn tý (th ng tý), th p tý
(trư c tý), nhi t tý.
Đi u tr các b nh kh p theo y h c c truy n dân t c g m có: châm c u
và b m huy t k c thu c dán, đ p, xoa ngoài, các bài thu c nam theo kinh
nghi m gia truy n, dùng các đơn thu c gia gi m d a vào bi n ch ng lu n
tr .
I- CHÂM C U, B M HUY T, THU C DÙNG NGOÀI.
1/ Châm c u: d a vào các tri u ch ng c th đ ch n huy t v và b t . Nói
chung châm c u đư c s d ng đ đi u tr h tr trong nh ng b nh kh p có
viêm, đi u tr ch y u v i b nh kh p n đ nh ch còn di ch ng … B m huy t
có tác d ng rõ r t làm giãn các cơ co c ng ph n ng trong m t s b nh c t
s ng và th n kinh (viêm c t s ng dính kh p, đau th n kinh liên sư n, th n
kinh t a, vùng c - gáy - vai). Các thu c đ p và xoa ngoài dùng trong các
trư ng h p đau sau ch n thương, sưng đau ph n m m quanh kh p không
do nhi m khu n.
2/ M t s áp d ng c th :
- Viêm kh p d ng th p: phong th p nhi t tý.
Châm các huy t: Phong môn, Ngo i quan, Túc tam lý, H p c c, Huy t
h i.
Gia gi m thêm: Tam âm giao, Âm lăng tuy n, Lương khâu.
- Đau nh c xương kh p (không có sưng): hành tý.
Châm các huy t: Can du (bình), Phong môn (t ), Huy t h i (t ) k t h p
v i các huy t c a t ng vùng c a kh p.
Thí d : Kh p g i: A th , Huy t h i, Dương lăng tuy n, Đ c t .
S ng lưng: A th , Thân tr , Dương quan, Đ i chùy, M nh môn.
- M t bài thu c xoa ngoài (c phương):
Đinh hương 20g, Long não 30g, Thiên niên ki n 30g, Qu chi 30g, H i
hương 50g, Xuyên ô đ u 20g, Xương tru t 30g, Huy t giác 50g, c n 90o
v a đ 1300ml.

Dùng đ xoa ngoài các ph n cơ, xương, kh p đau.
II- CÁC BÀI THU C NAM C TRUY N.
M t s cây thu c nam đư c dùng đi u tr theo kinh nghi m c truy n là:
Cây x u h , Hy thiêm, Dây g m, Lá l t, Vòi voi, Cà gai leo. M t s cao
xương, đ ng v t n u cao ho c ngâm rư u đư c dùng trong các b nh
xương kh p: cao h c t, kh , trăn, dê, g u, g c hươu nai, rư u r n …
Hy đan là tên m t th thu c ch a kh p c a XNDP t nh Thanh Hóa, d a
vào các bài thu c c truy n g m có Hy thiêm, Ngũ gia bì, Mã ti n ch . Qua
th nghi m lâm sàng, thu c có tác d ng “đi u tr cơ b n” các b nh viêm
kh p mãn tính đã qua giai đo n c p tính.
III- CÁC ĐƠN THU C GIA GI M.
Dư i đây là nh ng đơn thu c c a Vi n Y h c dân t c c truy n trung
ương:
- Bài thu c “Qu chi thư c dư c tri m u” g m: Qu chi, Ma hoàng, Cam
th o, Tri m u, Phòng phong, H c ph t , Thương tru t.
- Bài thu c “Đ c ho t tang ký sinh” g m: Đ c ho t, Tang ký sinh, Cam
th o, T n giao, T tân, Phòng phong, Qu chi, Ngưu t t, Xuyên khung,
Th c đ a, B ch thư c, Đ ng sâm, T c đo n, B ch thư c, Xuyên quy.
- Bài thu c th p kh p (Viên YHDT xây d ng):
Đ c ho t 12g Kê huy t đ ng 12g
Hy thiêm 12g Th c đ a 12g
Th ph c linh 12g Xuyên khung 8g
C t toái 12g Xuyên quy 12g
Qu chi 8g Phòng sâm 12g
Ngưu t t 8g Hà th ô 12g
Đ tr ng 12g Cam th o B 4g
Ngân hoa 12g Can khương 4g.
Hai bài trên dùng đi u tr b nh kh p đang ti n tri n, bài dư i dùng
đi u tr c ng c . Theo giáo sư Hoàng B o Châu, các bài thu c trên có tác
d ng t t trên 80% v i b nh viêm kh p d ng th p./.

TÂY Y - BỆNH THẤP KHỚP

More Related Content

What's hot

Similar to TÂY Y - BỆNH THẤP KHỚP

More from Great Doctor

TÂY Y - BỆNH THẤP KHỚP