Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội khoa nội trú và một số yếu tố ảnh hưởng tại Trung tâm Y tế huyện Hải Hà, tỉnh Quảng Ninh, năm 2017.Ghi chép Hồ sơ bệnh án (HSBA) là một trong những nội dung quan trọng để đảm bảo cho việc theo dõi, quản lý khám bệnh, chữa bệnh, lưu trữ và tra cứu thông tin người bệnh (NB), nghiên cứu khoa học… việc giám sát, kiểm tra, theo dõi chất lượng ghi chép HSBA là công việc thường xuyên của cán bộ quản lý bệnh viện [5]. Tuy nhiên, qua công tác giám sát, kiểm tra bệnh viện trong thời gian qua, ở một số cơ sở khám, chữa bệnh (KCB), các thông tin của NB được ghi trong HSBA ở một số bệnh viện còn chưa đầy đủ theo đúng yêu cầu của mẫu HSBA https://luanvanyhoc.com/thuc-trang-ghi-chep-ho-so-benh-an-noi-khoa-noi-tru-va-mot-so-yeu-to-anh-huong-tai-trung-tam-y-te-huyen-hai-ha-tinh-quang-ninh-nam-2017/ Một trong những tiêu chí đánh giá quan trọng trong công tác kiểm tra hàng năm tại các bệnh viện từ địa phương đến trung ương trong cả nước là việc thực hiện “Quy chế về chẩn đoán bệnh, làm HSBA và kê đơn điều trị”. Đây là một trong 14 quy chế chuyên môn đã được Bộ Y tế ban hành kèm theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 nhằm đảm bảo những nguyên tắc cơ bản trong KCB, kê đơn điều trị và làm HSBA, qua đó nâng cao chất lượng HSBA, chất lượng chẩn đoán, điều trị, theo dõi và chăm sóc NB tại các cơ cở y tế công lập và dân lập trên toàn quốc. HSBA là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài chính và tài liệu pháp y. Việc làm HSBA được NVYT tiến hành ngay từ khi NB nhập viện và phải được tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, tỷ mỉ, chính xác, khoa học [5]. Trong mỗi HSBA bao gồm tất cả các vấn đề liên quan đến NB từ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, các triệu chứng bệnh lý, tâm lý, hoàn cảnh gia đình họ.