誤嚥性肺炎についての簡単なまとめ

1. 誤嚥性肺炎
Neurogeneralist

2. 効果判定
definitive therapy 選択的治療
患者
微生物
臓器
バイオアベイラビリティ
アンチバイオグラム
グラム染色
empiric therapy 初期治療 3D
Drug
Drainage
Debridement
培養結果
経口スイッチ
original

3. 患者
脳卒中や神経筋疾患はあるか→嚥下機能障害
意識状態やADLはどうか→誤嚥のリスク
胃切除後か→逆流しやすい
PEGや経鼻胃管はあるか→誤嚥のリスク
咽頭喉頭の疾患はあるか→嚥下機能障害
ショック状態か→万が一、起炎菌を外したら死ぬ！
etc.

4. 患者
意識障害
神経・筋疾患による嚥下障害
上部消化管疾患（疾患そのもの、手術、GERDなど）
声門の閉鎖不全（気管内挿管、気管切開、気管支鏡など）
噴門の閉鎖不全（胃管挿入、上部消化管内視鏡など）
咽頭の局所麻酔
繰り返す嘔吐
大量の胃内容物（経管栄養、胃瘻共通、腸閉塞など）
長時間の仰臥位
誤嚥のリスク因子
Up To Date­Aspiration pneumonia in adultsより作成

5. 患者
意識障害
神経・筋疾患による嚥下障害
上部消化管疾患（疾患そのもの、手術、GERDなど）
声門の閉鎖不全（気管内挿管、気管切開、気管支鏡など）
噴門の閉鎖不全（胃管挿入、上部消化管内視鏡など）
咽頭の局所麻酔
繰り返す嘔吐
大量の胃内容物（経管栄養、胃瘻共通、腸閉塞など）
長時間の仰臥位
誤嚥のリスク因子
Up To Date­Aspiration pneumonia in adultsより作成
神経内科

6. 患者
嚥下障害を示唆する所見
Chest 2003; 124; 328-36.より一部改変
口腔内分泌物の貯留 口腔内容物がこぼれる
嚥下に時間がかかる 嚥下前後の咳嗽や呼吸困難
嚥下後にくぐもった声になる 嚥下時に甲状軟骨の挙上が弱い
複数回にわけて嚥下する 口腔内容物の鼻への逆流
口腔内に食物が残存 食事のペースが非常に遅い
食事のペースが非常に速い 嚥下時に首や頭の位置が不自然
嚥下時痛 咽頭の感覚や反射が乏しい

7. 誤嚥性肺炎 の分類：4パターン
化学性肺臓炎
Aspiration pneumonitis
or
誤嚥性細菌性肺炎
Aspiration pneumonia
顕性
or
不顕性
臓器
Major 2

8. 誤嚥性肺炎 の分類：4パターン
化学性肺臓炎
Aspiration pneumonitis
or
誤嚥性細菌性肺炎
Aspiration pneumonia
臓器
Major 2
胃内容物の逆流など、酸性物質の誤嚥に
よる化学性肺臓炎
Mendelson症候群も含む
ほとんどが48時間以内に改善する
口腔内常在菌が下気道に落ち込むことで
生じる細菌性肺炎
背景に嚥下機能障害がある
N Engl J Med. 2001; 344: 665-71.

9. 微生物
米国の複数の長期療養施設での65歳以上の肺炎の起炎菌
Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167: 1650-4.

10. 微生物
S.pneumoniaeやH.influenzaeなどのCAPの起炎菌に加えて
S.aureus、E.coli、嫌気性菌も起炎菌となる（混合感染も多い）
状況に応じてSPACEやMRSAなどの関与も考慮する必要がある
誤嚥性細菌性肺炎の起炎菌

11. empiric therapy 初期治療 3D
化学性肺臓炎と誤嚥性細菌性肺炎の混在の可能性もあるため、
いずれを考えた場合でも初期治療として抗菌薬投与は適応と
なり得る
ただし、48時間以内に劇的に改善する場合は化学性肺臓炎
を疑い、抗菌薬を中止する
中等症以上（入院レベル）
ユナシンSⓇ 1g q6hr 7-10日間
ゾシンⓇ 4.5g q6hr 7-10日間
メロペンⓇ 1g q8hr 7-10日間
SPACEカバー？
ESBL産生菌カバー？
血培陽性→14日間
例えば高度認知症など、軽症の 誤嚥性肺炎 を短期間に何度も繰り返す症例に対して
発熱のたびに抗菌薬を投与すると、様々な耐性菌が出現してくることがある
そのような場合は、抗菌薬を投与せずに経過を見て、翌日以降、増悪してくる場合に
投与するという選択肢も考えられる

12. empiric therapy 初期治療 3D
予防
明確に効果が証明されているものはない
ただし、低コストで害が少ないものは行うべき
J Am Geriatr Soc. 2003; 51: 1018-22.
Am J Geriatr Pharmacother. 2007; 5: 352-62.

13. empiric therapy 初期治療 3D
非薬物療法
とろみのある食事
食事の際の姿勢（顎をひく）
食後の臥床の回避（2時間程度）
口腔内衛生管理・ケア
頭部45 挙上で管理（Studyは挿管患者）
Gut 2013; 62: 1280-7.
Ann Intern Med. 2008;148: 509-18.
J Neurosci Nurs. 2013; 45: 139-46.
Lancet 1999; 354: 1851-8.
and so on

14. empiric therapy 初期治療 3D
ACE-I（タナトリルⓇなど） 用量記載なし
カプサイシン 市販のシート製剤有
アマンタジン（シンメトレルⓇ）
シロスタゾール（プレタールⓇ）
カベルゴリン（カバサールⓇ）
テオフィリン（テオドールⓇ）
Am J Geriatr Pharmacother. 2007; 5: 352-62.
誤嚥予防に対して
有害事象が有意
Lancet 1993; 341: 432.
Gut 2013; 62: 1280-7.
Lancet 1998; 352: 115-6.
Lancet 1998; 352: 1069.
薬物療法