Surat pernyataan ini menyatakan bahwa Tn. H. Jahidi telah melunasi hutang sebesar 25 gram emas kepada Mang Pei atas pinjaman gadai sawah pada tanggal tertentu di tahun 2023, dan kedua belah pihak sepakat membuat perjanjian tertulis ini tanpa adanya tekanan.

1. SURAT PERNYATAAN PELUNASAN HUTANG
Yang Bertandatangan dibawah ini:
1. Nama : H. Jahidi
Selanjutnya dalam surat pernyataan ini disebut sebagai Pihak Kesatu (peminjam)
2. Nama: Mang Pei
Selanjutnya dalam surat pernyataan ini disebut sebagai Pihak Kedua (Yang memberi hutang)
Kedua Belah Pihak menyatakan bahwa pada:
 Hari :
 Tanggal/Bulan :
 Tahun :
Pihak Kesatu telah melunasi hutang (pinjam gadai sawah) sebesar 25 gram emas kepada
Pihak Kedua.
Demikian Surat perjanjian ini dibuat, agar kelak tidak terjadi sesuatudiantara kedua
belah pihak yang tidak diinginkan dan surat perjanjian ini
dibuat dengan penuh kesadaran tanpa tekanan/paksaaan dari pihak manapun juga
Serang, … Juli 2023
Pihak Kesatu
H. Jahidi
Pihak Kedua
Mang Pei
Saksi
Tuti A.
Saksi