Surat izin tersebut memberikan izin kepada beberapa mahasiswa dan pegawai negeri sipil untuk mengikuti kegiatan praktekum di luar kantor masing-masing, seperti survey, penelitian, dan praktek lapangan di lembaga pemerintah. Surat izin tersebut ditandatangani oleh pejabat setempat sebagai penanggung jawab.

1. SURAT IZIN
Nomor : 071 / - Kec. 2009
Dasar : a. PERDA Nomor 6 Tahun 2008, tentang Organisasi dan Susunan
Organisasi Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Majalengka .
b. Surat dari Kepala Badan Kesbangpol dan Linmas Kabupaten
Majalengka Nomor :Kesbangpol/071/405/2009 tanggal 4 Juli 2009
tentang Surat Izin Survey, Riset dan Penelitian .
c. Surat Keterangan dari Universitas Masjalengka Nomor : 006/PAN-
KNM/UNMA/VI/2009 tanggal 29 Juni perihal Ijin Kegiatan Kerja Nyata
Mahasiswa (KNM)
CAMAT TALAGA :
MENGIZINKAN
Kepada :
Nma : PANITIA KERJA NYATA MAHASISWA (KNM) UNIVERSITAS
MAJALENGKA
Penanggung Jawab : -Prof.Dr.H.A Yunus, SH, MBA, M.Si (Rektor UNMA)
- Latifef Z Nur, SE, MM ( Ketua Panitia KNM )
Jumlah Peserta : ……………
Untuk melakukan kegiatan Survey Pelayanan Kesehatan dan Pendidikan (SPKP) 2007, dari
mulai dari tanggal 27 Juli 2009 s/d S/d. 20 AGustus 2009.
Ijin tersebut diberikan Khusuu untuk Kerja Nyata Mahasiswa yang bersifat Umum bukan
Rahasia, dan yang bersangkutan wajib segera memberikan laporan hasil pelaksanaan kepada
Bupati Majalengka melalui Camat Kecamatan Talaga
Demikian surat izin ini untuk mendapat pelayanan sebagaimana mestinya.
CAMAT TALAGA
Drs. ASEP RUKANDA, M.Si
Pembina,
NIP. 050 057 976

2. PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN TALAGA
Alamat : Jln. Jnd. A. Yani No. 01 Telep (0233)319502 Pos 45463 Talaga
SURAT IZIN
Nomor : 071 / - Kec. 2009
Dasar : a. PERDA Nomor 6 Tahun 2008, tentang Organisasi dan Susunan
Organisasi Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Majalengka .
b. Surat dari Kepala Bidang Ketahanan Bangsa Badan Kesatuan Bangsa,
Politik dan Perlindungan Masyarakat Propinsi Jawa Barat Nomor :
070/1821/HAL. Tanggal 04 September 2009.
c. Surat dari Kepala Badan Kesbangpol dan Linmas Kabupaten Majalengka
Nomor : Kesbangpol/071/405/2009 tanggal 22 Oktober 2009 tentang
Surat Izin Survey, Riset dan Penelitian .
d. Surat Keterangan dari Universitas Gajah Mada Nomor : 106/PSKK-
KP/IX/2009 tanggal 12 September 2009 perihal Permohonan
Izin/Rekomendasi Penelitian.
CAMAT TALAGA :
MENGIZINKAN
Kepada :
N a m a : Drs. SUKAMDI, M.Sc. ( Ketua Panitia)
Tempat/Tgl.Lahir : Klaten, 05 Agustus 1960
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Dosen
Alamat : Jl. Sedan Kecamatan Ngalik Kabupaten Klaten
Peserta : 11 ( Sebelas orang )
Maksud : Melaksanakan Penelitian, yang bertempat di 16 Desa Se-Kecamatan
Talaga, UPTD Puskesmas dan UPTD PAUD/SD Kecamatan Talaga
dari mulai tanggal 10 September 2009 s/d. 30 Desember 2009.
Ijin tersebut diberikan Khusus untuk Penelitian yang bersifat Umum bukan Rahasia,
dan yang bersangkutan wajib segera memberikan laporan hasil pelaksanaan kepada Bupati
Majalengka melalui Camat Talaga.
Demikian surat izin ini untuk mendapat pelayanan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : TALAGA
Pada tanggal : 12 Nopember 2009
Tembusan, Disampaikan kepada;
1. Yth. Kepala UPTD Puskesmas Talaga
2. Yth. Kepala UPTD PAUD/SD Kec. Talaga
3. Yth. Kepala Desa se-Kecamatan Talaga
CAMAT TALAGA
ADE SAEPUDIN, S.Sos
Pembina,
NIP. 19660108 198603 1 007

3. SURAT DISPENSASI
Nomor : 071 / - Kec. 2009
Dasar : a. Surat Universitas Majalengka Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Nomor : A.08/69/FISIP-UNMA/VII/2009 tanggal 17 Juli 2009 perihal
Permohonan Dispensasi
b. Badan Kepegawaian Daerah kabupaten Majalengka Nomor 826.5/……-
BKD/…… tanggal ………………. perihal Surat Ijin Belajar
CAMAT TALAGA :
MENGIZINKAN
Kepada :
Nama : RAHMAN EFFENDI / NPM 0701 10131
N I P : 19670416 200701 1 010
Pekerjaan : PNS Kantor Kecamatan Talaga
Untuk : Melaksanakan kegiatan praktekum propesi ke Lembaga Administrasi Negara
Republik Indonesia (LANRI) Jakarta, tanggal 22 Juli 2009
Dispensasi dimaksud diberikan untuk memenuhi kegiatan praktekum Mahasiswa semester
IV Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Majalengka (FISIF UNMA).
Demikian dispensasi ini kami berikan untuk menjadi bahan seperlunya..
An. CAMAT TALAGA
Sekcam,
H.IYAN SOVWANI, S.Sos.
NIP. 19620220 199108 1
SURAT DISPENSASI
Nomor : 071 / - Kec. 2009

4. Dasar : a. Surat Universitas Majalengka Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Nomor : A.08/69/FISIP-UNMA/VII/2009 tanggal 17 Juli 2009 perihal
Permohonan Dispensasi
b. Badan Kepegawaian Daerah kabupaten Majalengka Nomor 826.5/641.2-
BKD/2008 tanggal 31 Juli 2008 perihal Surat Ijin Belajar
CAMAT TALAGA :
MENGIZINKAN
Kepada :
Nama : TANTI NURHAYATI / NPM 0701 10113
N I P : 19780122 199703 2 003
Pekerjaan : PNS Kantor Kecamatan Talaga
Untuk melaksanakan kegiatan praktekum propesi ke Lembaga Administrasi Negara
Republik Indonesia (LANRI) Jakarta, tanggal 22 Juli 2009
Dispensasi dimaksud diberikan untuk memenuhi kegiatan praktekum Mahasiswa semester
IV Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Majalengka (FISIF UNMA).
Demikian dispensasi ini kami berikan untuk menjadi bahan seperlunya..
An. CAMAT TALAGA
Sekcam,
H.IYAN SOVWANI, S.Sos.
NIP. 19620220 199108 1 009
SURAT DISPENSASI
Nomor : 071 / - Kec. 2009
Dasar : a. Surat Universitas Majalengka Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Nomor : A.08/69/FISIP-UNMA/VII/2009 tanggal 17 Juli 2009 perihal
Permohonan Dispensasi
b. Badan Kepegawaian Daerah kabupaten Majalengka Nomor 826.5/BKD/
……../…… tanggal ……………. perihal Surat Ijin Belajar

5. CAMAT TALAGA :
MENGIZINKAN
Kepada :
Nama : ALI NURDIN / NPM 0701 1 0121
N I P : 19660805 2007011033
Pekerjaan : PNS Sekretaris Desa Jatipamor Kec. Talaga
Untuk melaksanakan kegiatan praktekum propesi ke Lembaga Administrasi Negara
Republik Indonesia (LANRI) Jakarta, tanggal 22 Juli 2009
Dispensasi dimaksud diberikan untuk memenuhi kegiatan praktekum Mahasiswa semester
IV Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Majalengka (FISIF UNMA).
Demikian dispensasi ini kami berikan untuk menjadi bahan seperlunya..
An. CAMAT TALAGA
Sekcam,
H.IYAN SOVWANI, S.Sos.
NIP. 19620220 199108 1 009
SURAT DISPENSASI
Nomor : 071 / - Kec. 2009
Dasar : a. Surat Universitas Majalengka Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Nomor : A.08/69/FISIP-UNMA/VII/2009 tanggal 17 Juli 2009 perihal
Permohonan Dispensasi
b. Badan Kepegawaian Daerah kabupaten Majalengka Nomor 826.5/BKD/
……../…… tanggal ……………. perihal Surat Ijin Belajar
CAMAT TALAGA :
MENGIZINKAN

6. Kepada :
Nama : KAPIYUDIN / NPM 0701 1 0
N I P : 19641203 200701 1 005
Pekerjaan : PNS Sekretaris Desa Jatipamor Kec. Talaga
Untuk melaksanakan kegiatan praktekum propesi ke Lembaga Administrasi Negara
Republik Indonesia (LANRI) Jakarta, tanggal 22 Juli 2009
Dispensasi dimaksud diberikan untuk memenuhi kegiatan praktekum Mahasiswa semester
IV Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Majalengka (FISIF UNMA).
Demikian dispensasi ini kami berikan untuk menjadi bahan seperlunya..
An. CAMAT TALAGA
Sekcam,
H.IYAN SOVWANI, S.Sos.
NIP. 19620220 199108 1 009
SURAT DISPENSASI
Nomor : 071 / - UPTD.Kimpraswil.Tlg / 2009
Dasar : c. Surat Universitas Majalengka Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Nomor : A.08/69/FISIP-UNMA/VII/2009 tanggal 17 Juli 2009 perihal
Permohonan Dispensasi
d. Badan Kepegawaian Daerah kabupaten Majalengka Nomor 826.5/……-
BKD/…… tanggal ……………. perihal Surat Ijin Belajar
KEPALA UPTD KIMPRASWIL TALAGA
MENGIZINKAN
Kepada :
Nama : Y E T I
N P M : 0701 1 0137
Pekerjaan : Honorer Dinas Kimpraswil UPTD Wilayah Talaga
Untuk melaksanakan kegiatan praktekum propesi ke Lembaga Administrasi Negara
Republik Indonesia (LANRI) Jakarta, tanggal 22 Juli 2009

7. Dispensasi dimaksud diberikan untuk memenuhi kegiatan praktekum Mahasiswa semester
IV Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Majalengka (FISIF UNMA).
Demikian dispensasi ini kami berikan untuk menjadi bahan seperlunya..
KEPALA UPTD DINAS KIMPRASWIL
KABUPATEN MAJALENGKA
WILAYAH TALAGA
HASAN ANWARI, BE, S.Sos.
Penata Tk. I
NIP. 19530708 198603 1 002