SlideShare a Scribd company logo
病歷書寫準則  2009.1.13  制定 奇美醫學中心 永康院區 Speaker: wuguanda M.D.
Rule 1 ,[object Object],Progress Note ( 首 ) Problem List Inactive Active Date
舉例說明  problem list  的臨床運作 # 5 CRI  (Cr 2.5 mg/dl) # 4 Hyperuricemia Problem List # 1 Pneumonia, RLL 11/26 # 2 Type 2 DM, out of control # 3 HTN  (SBP 180 mmHg) Inactive Active Date 12/5  well controlled 12/11  # 6 Gouty arthritis attack 12/9  improved 12/10  well controlled 12/12   # 7 Hyperglycemia  (410 mg/dl) 12/13  improved 12/15  well controlled
Final diagnosis ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
寫作建議 ,[object Object],[object Object],[object Object]
Rule 2 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Assessment  與  Planning (Progress Note Makes Patients in Hand) ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
錯誤的  Assessment / Plan  的寫法只寫診斷。 卻沒有評估 (A) 與處置 (P) ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
三不、三要 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
舉例說明  problem list  與  progress note  的寫法 # 4  Proteinuria # 3 Hypertension # 2 Type 2 DM, out of control # 1 Sepsis, R/O pneumonia 12/1 Inactive Active Date Progress Notes    Finger stick (AC) 160 mg/dl    RML crackle decreased in intensity then yesterday    Skin turgor good, urine 1300ml, no edema O: T38  0 C   P86   R12   BP120/68mmHg S: Feel better this morning 12/6 12/5 12/7
P:  增加  actropid  劑量 14 unit tid ,同時給予糖尿病衛教  可能是  insulin  劑量不夠,也可能是病人沒有忌口 A: insulin actropid 10 unit tid , but F/S around 150-200 , Recorded by XXX Progress Notes P:  Keep the same regime and F/U CXR, CBC tomorrow A: cefuroxime 1.5 gm, q8h (6th day). Clearly improving  ( 續 )    in general condition A / P: Diovan (80mg) 1# qd. SBP around 115-135 mmHg #3 #2 #1 12/6
Rule 3 Weekly Summary,  Transfer / Acceptance Note, On / Off Service Note Help your colleagues to manage your patient when you are absent 當你不在時,同事看過病情 摘要,就可以幫你處理患者
Weekly Summary, Transfer/Acceptance Note,  On / Off Service Note ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Problem list, Progress note, Weekly summary 應用 12/19  之前,依  #1, #2, #3  分別寫三個  A/P 12/20  以後,只要寫  #4  的 A 、 P 即可 Problem list  中,可寫  symptom 、 sign 、 lab. data 、 Image finding  不一定只寫診斷;若有需要也可以簡化合併成一個新的  problem Problem List # 4 Colon cancer with near total 12/20  obstruction and lung metastasis # 3 Pulmonary nodules # 1 Fever and leukocytosis 12/19 # 2 ileus, r/o obstructive Inactive Active Date Abdominal CT  [ 12/19  小夜班完成]
  check CBC, PT, APTT and do pre-OP evaluation Progress Notes #4    bowel sounds: hypoactive, diffuse tenderness    PE of abdomen: more distended then yesterday A: ERCT last night.  大小腸皆脹, obstruction level     NG tube free drainage: 550 ml, turbid, mucoid ( 六 ) O: T 37.9 C   P102 / min   R18 / min   BP122/60mmHg Recorded by XXX /  P:  會診今天值班的  GS doctor for surgical intervension   似乎在  sigmoid colon  附近,需要手術做腸造口 S: progressively abdominal fullness 12-20
   患者術後狀況良好,預計一兩天後開始由口進食 Nako No 5. 60 ml/hr Progress Notes      在  sigmoid colon ,因此會診  GS  開刀減壓       sign ,昨天  abdominal CT 證實 obstruction level Current Problem and plan: Brief Hx:  患者因 obstructive ileus 來急診,入院時有 toxic Diagnosis: colon cancer with obstruction ileus s/p OP ( 日 ) Recorded by XXX / Parental Nutrition support: D50W 20 ml/hr 、 Current Rx: Antibiotics  --  Augmentin 1.2 g q8h IV drip 《 Weekly summary 》     12-21
Thank you very much! 將舉行「病歷甄審」 敬請期待

More Related Content

What's hot

Menyelesaikan persamaan logaritma
Menyelesaikan persamaan logaritmaMenyelesaikan persamaan logaritma
Menyelesaikan persamaan logaritmavionk
 
สมการและคำตอบของสมการ โดย krooann
สมการและคำตอบของสมการ โดย krooannสมการและคำตอบของสมการ โดย krooann
สมการและคำตอบของสมการ โดย krooann
kru_ann
 
ข้อสอบเรื่องการบวกลบคูณหารพหุนาม
ข้อสอบเรื่องการบวกลบคูณหารพหุนามข้อสอบเรื่องการบวกลบคูณหารพหุนาม
ข้อสอบเรื่องการบวกลบคูณหารพหุนาม
ทับทิม เจริญตา
 
Geometer Chapter 5
Geometer Chapter 5Geometer Chapter 5
Geometer Chapter 5guest48c93e
 
Pekan-ke-7-Kesetimbangan dan Elastisitas.pdf
Pekan-ke-7-Kesetimbangan dan Elastisitas.pdfPekan-ke-7-Kesetimbangan dan Elastisitas.pdf
Pekan-ke-7-Kesetimbangan dan Elastisitas.pdf
AdiMaruf2
 
2.แนวข้อสอบ o net คณิตศาสตร์(ม.3)
2.แนวข้อสอบ o net คณิตศาสตร์(ม.3)2.แนวข้อสอบ o net คณิตศาสตร์(ม.3)
2.แนวข้อสอบ o net คณิตศาสตร์(ม.3)teerachon
 
แบบฝึก แฟกทอเรียล N
แบบฝึก แฟกทอเรียล Nแบบฝึก แฟกทอเรียล N
แบบฝึก แฟกทอเรียล NOranee Seelopa
 
ข้อสอบเข้าจริง ม.1 -สาธิตศิลปากร คณิตศาสตร์
ข้อสอบเข้าจริง ม.1 -สาธิตศิลปากร คณิตศาสตร์ข้อสอบเข้าจริง ม.1 -สาธิตศิลปากร คณิตศาสตร์
ข้อสอบเข้าจริง ม.1 -สาธิตศิลปากร คณิตศาสตร์Kam Nimpunyagampong
 
7 วิชาสามัญ คณิต 58 พร้อมเฉลย
7 วิชาสามัญ คณิต 58 พร้อมเฉลย7 วิชาสามัญ คณิต 58 พร้อมเฉลย
7 วิชาสามัญ คณิต 58 พร้อมเฉลยครู กรุณา
 
Fluida statik
Fluida statikFluida statik
Fluida statik
Bertha Evania
 
MODUL FLUIDA STATIS
MODUL FLUIDA STATISMODUL FLUIDA STATIS
MODUL FLUIDA STATIS
Fitri Immawati
 
คูณหารพหุนามและบวกลบเศษส่วนพหุนาม
คูณหารพหุนามและบวกลบเศษส่วนพหุนามคูณหารพหุนามและบวกลบเศษส่วนพหุนาม
คูณหารพหุนามและบวกลบเศษส่วนพหุนาม
Math and Brain @Bangbon3
 
Hiperbola - Irisan Kerucut
Hiperbola - Irisan KerucutHiperbola - Irisan Kerucut
Hiperbola - Irisan Kerucut
Vega Myland
 
BAB 6 KESEBANGUNAN MATEMATIKA KELAS TUJUH
BAB 6 KESEBANGUNAN MATEMATIKA KELAS TUJUHBAB 6 KESEBANGUNAN MATEMATIKA KELAS TUJUH
BAB 6 KESEBANGUNAN MATEMATIKA KELAS TUJUH
admhidistiqom
 
LKPD BERBASIS DISCOVERY LEARNING MATERI PENGUKURAN SUDUT .pdf
LKPD BERBASIS DISCOVERY LEARNING MATERI PENGUKURAN SUDUT .pdfLKPD BERBASIS DISCOVERY LEARNING MATERI PENGUKURAN SUDUT .pdf
LKPD BERBASIS DISCOVERY LEARNING MATERI PENGUKURAN SUDUT .pdf
Lailatul Iman Aulia
 
แบบทดสอบ เรื่อง การคูณและการหารเลขยกกำลัง2
แบบทดสอบ เรื่อง การคูณและการหารเลขยกกำลัง2แบบทดสอบ เรื่อง การคูณและการหารเลขยกกำลัง2
แบบทดสอบ เรื่อง การคูณและการหารเลขยกกำลัง2ทับทิม เจริญตา
 
ข้อสอบเคมีพร้อมเฉลย
ข้อสอบเคมีพร้อมเฉลยข้อสอบเคมีพร้อมเฉลย
ข้อสอบเคมีพร้อมเฉลยJamescoolboy
 
Media Pembelajaran PowerPoint Interaktif "Bangun Ruang Sisi Lengkung"
Media Pembelajaran PowerPoint Interaktif "Bangun Ruang Sisi Lengkung"Media Pembelajaran PowerPoint Interaktif "Bangun Ruang Sisi Lengkung"
Media Pembelajaran PowerPoint Interaktif "Bangun Ruang Sisi Lengkung"
Dhea Budiman
 

What's hot (20)

Menyelesaikan persamaan logaritma
Menyelesaikan persamaan logaritmaMenyelesaikan persamaan logaritma
Menyelesaikan persamaan logaritma
 
สมการและคำตอบของสมการ โดย krooann
สมการและคำตอบของสมการ โดย krooannสมการและคำตอบของสมการ โดย krooann
สมการและคำตอบของสมการ โดย krooann
 
Chest drain systems
Chest drain systemsChest drain systems
Chest drain systems
 
ข้อสอบเรื่องการบวกลบคูณหารพหุนาม
ข้อสอบเรื่องการบวกลบคูณหารพหุนามข้อสอบเรื่องการบวกลบคูณหารพหุนาม
ข้อสอบเรื่องการบวกลบคูณหารพหุนาม
 
Geometer Chapter 5
Geometer Chapter 5Geometer Chapter 5
Geometer Chapter 5
 
Pekan-ke-7-Kesetimbangan dan Elastisitas.pdf
Pekan-ke-7-Kesetimbangan dan Elastisitas.pdfPekan-ke-7-Kesetimbangan dan Elastisitas.pdf
Pekan-ke-7-Kesetimbangan dan Elastisitas.pdf
 
2.แนวข้อสอบ o net คณิตศาสตร์(ม.3)
2.แนวข้อสอบ o net คณิตศาสตร์(ม.3)2.แนวข้อสอบ o net คณิตศาสตร์(ม.3)
2.แนวข้อสอบ o net คณิตศาสตร์(ม.3)
 
แบบฝึก แฟกทอเรียล N
แบบฝึก แฟกทอเรียล Nแบบฝึก แฟกทอเรียล N
แบบฝึก แฟกทอเรียล N
 
ข้อสอบเข้าจริง ม.1 -สาธิตศิลปากร คณิตศาสตร์
ข้อสอบเข้าจริง ม.1 -สาธิตศิลปากร คณิตศาสตร์ข้อสอบเข้าจริง ม.1 -สาธิตศิลปากร คณิตศาสตร์
ข้อสอบเข้าจริง ม.1 -สาธิตศิลปากร คณิตศาสตร์
 
7 วิชาสามัญ คณิต 58 พร้อมเฉลย
7 วิชาสามัญ คณิต 58 พร้อมเฉลย7 วิชาสามัญ คณิต 58 พร้อมเฉลย
7 วิชาสามัญ คณิต 58 พร้อมเฉลย
 
Fluida statik
Fluida statikFluida statik
Fluida statik
 
CPG for Asthma & COPD
CPG for Asthma & COPD CPG for Asthma & COPD
CPG for Asthma & COPD
 
MODUL FLUIDA STATIS
MODUL FLUIDA STATISMODUL FLUIDA STATIS
MODUL FLUIDA STATIS
 
คูณหารพหุนามและบวกลบเศษส่วนพหุนาม
คูณหารพหุนามและบวกลบเศษส่วนพหุนามคูณหารพหุนามและบวกลบเศษส่วนพหุนาม
คูณหารพหุนามและบวกลบเศษส่วนพหุนาม
 
Hiperbola - Irisan Kerucut
Hiperbola - Irisan KerucutHiperbola - Irisan Kerucut
Hiperbola - Irisan Kerucut
 
BAB 6 KESEBANGUNAN MATEMATIKA KELAS TUJUH
BAB 6 KESEBANGUNAN MATEMATIKA KELAS TUJUHBAB 6 KESEBANGUNAN MATEMATIKA KELAS TUJUH
BAB 6 KESEBANGUNAN MATEMATIKA KELAS TUJUH
 
LKPD BERBASIS DISCOVERY LEARNING MATERI PENGUKURAN SUDUT .pdf
LKPD BERBASIS DISCOVERY LEARNING MATERI PENGUKURAN SUDUT .pdfLKPD BERBASIS DISCOVERY LEARNING MATERI PENGUKURAN SUDUT .pdf
LKPD BERBASIS DISCOVERY LEARNING MATERI PENGUKURAN SUDUT .pdf
 
แบบทดสอบ เรื่อง การคูณและการหารเลขยกกำลัง2
แบบทดสอบ เรื่อง การคูณและการหารเลขยกกำลัง2แบบทดสอบ เรื่อง การคูณและการหารเลขยกกำลัง2
แบบทดสอบ เรื่อง การคูณและการหารเลขยกกำลัง2
 
ข้อสอบเคมีพร้อมเฉลย
ข้อสอบเคมีพร้อมเฉลยข้อสอบเคมีพร้อมเฉลย
ข้อสอบเคมีพร้อมเฉลย
 
Media Pembelajaran PowerPoint Interaktif "Bangun Ruang Sisi Lengkung"
Media Pembelajaran PowerPoint Interaktif "Bangun Ruang Sisi Lengkung"Media Pembelajaran PowerPoint Interaktif "Bangun Ruang Sisi Lengkung"
Media Pembelajaran PowerPoint Interaktif "Bangun Ruang Sisi Lengkung"
 

Viewers also liked

Pre Radiotherapy Dental Management
Pre Radiotherapy Dental ManagementPre Radiotherapy Dental Management
Pre Radiotherapy Dental ManagementWendy Jeng
 
20140701醫務管理:牙科經營管理
20140701醫務管理:牙科經營管理20140701醫務管理:牙科經營管理
20140701醫務管理:牙科經營管理Pei-chun Kuo
 
急救藥品簡介
急救藥品簡介急救藥品簡介
急救藥品簡介
Ming Chia Lee
 
病歷寫作教案
病歷寫作教案病歷寫作教案
病歷寫作教案
Ming Chia Lee
 
Movie maker的教學示範
Movie maker的教學示範Movie maker的教學示範
Movie maker的教學示範
Ming Chia Lee
 
Pontics /certified fixed orthodontic courses by Indian dental academy
Pontics  /certified fixed orthodontic courses by Indian dental academy Pontics  /certified fixed orthodontic courses by Indian dental academy
Pontics /certified fixed orthodontic courses by Indian dental academy
Indian dental academy
 
Zuvio雲端即時互動系統簡介與實作
Zuvio雲端即時互動系統簡介與實作Zuvio雲端即時互動系統簡介與實作
Zuvio雲端即時互動系統簡介與實作
Ming Chia Lee
 
20140701醫務管理:病患行為與情緒認知
20140701醫務管理:病患行為與情緒認知20140701醫務管理:病患行為與情緒認知
20140701醫務管理:病患行為與情緒認知Pei-chun Kuo
 
Articulate storyline training html5 行動化學習數位教材製作教育訓練-3小時課程
Articulate storyline training html5 行動化學習數位教材製作教育訓練-3小時課程Articulate storyline training html5 行動化學習數位教材製作教育訓練-3小時課程
Articulate storyline training html5 行動化學習數位教材製作教育訓練-3小時課程
yunjuli
 
Slideshare簡介
Slideshare簡介Slideshare簡介
Slideshare簡介
Sports Kuo
 
3D人物立體圖庫 - 國外熱門圖片設計素材
3D人物立體圖庫 - 國外熱門圖片設計素材3D人物立體圖庫 - 國外熱門圖片設計素材
3D人物立體圖庫 - 國外熱門圖片設計素材
JerryHei
 
住院病歷書寫 錄音檔
住院病歷書寫 錄音檔住院病歷書寫 錄音檔
住院病歷書寫 錄音檔Pei-chun Kuo
 
實證醫學_應用於病人身上
實證醫學_應用於病人身上實證醫學_應用於病人身上
實證醫學_應用於病人身上
Ming Chia Lee
 
我到我們的世代
我到我們的世代我到我們的世代
我到我們的世代Robin Chen
 
世界最大簡報分享平台教學: SlideShare行動化第一 簡報界的YouTube
世界最大簡報分享平台教學: SlideShare行動化第一 簡報界的YouTube世界最大簡報分享平台教學: SlideShare行動化第一 簡報界的YouTube
世界最大簡報分享平台教學: SlideShare行動化第一 簡報界的YouTube
yunjuli
 
SlideShare操作教學
SlideShare操作教學SlideShare操作教學
SlideShare操作教學Robin Chen
 
Neaas2017jan28.clliu
Neaas2017jan28.clliuNeaas2017jan28.clliu
Neaas2017jan28.clliu
chaolinliu
 
General Care of the Surgical Patient
General Care of the Surgical PatientGeneral Care of the Surgical Patient
General Care of the Surgical PatientWendy Jeng
 
常用藥品配伍禁忌 20170724
常用藥品配伍禁忌 20170724常用藥品配伍禁忌 20170724
常用藥品配伍禁忌 20170724
Ming Chia Lee
 
藥物相關問題之解決與教學
藥物相關問題之解決與教學藥物相關問題之解決與教學
藥物相關問題之解決與教學
Ming Chia Lee
 

Viewers also liked (20)

Pre Radiotherapy Dental Management
Pre Radiotherapy Dental ManagementPre Radiotherapy Dental Management
Pre Radiotherapy Dental Management
 
20140701醫務管理:牙科經營管理
20140701醫務管理:牙科經營管理20140701醫務管理:牙科經營管理
20140701醫務管理:牙科經營管理
 
急救藥品簡介
急救藥品簡介急救藥品簡介
急救藥品簡介
 
病歷寫作教案
病歷寫作教案病歷寫作教案
病歷寫作教案
 
Movie maker的教學示範
Movie maker的教學示範Movie maker的教學示範
Movie maker的教學示範
 
Pontics /certified fixed orthodontic courses by Indian dental academy
Pontics  /certified fixed orthodontic courses by Indian dental academy Pontics  /certified fixed orthodontic courses by Indian dental academy
Pontics /certified fixed orthodontic courses by Indian dental academy
 
Zuvio雲端即時互動系統簡介與實作
Zuvio雲端即時互動系統簡介與實作Zuvio雲端即時互動系統簡介與實作
Zuvio雲端即時互動系統簡介與實作
 
20140701醫務管理:病患行為與情緒認知
20140701醫務管理:病患行為與情緒認知20140701醫務管理:病患行為與情緒認知
20140701醫務管理:病患行為與情緒認知
 
Articulate storyline training html5 行動化學習數位教材製作教育訓練-3小時課程
Articulate storyline training html5 行動化學習數位教材製作教育訓練-3小時課程Articulate storyline training html5 行動化學習數位教材製作教育訓練-3小時課程
Articulate storyline training html5 行動化學習數位教材製作教育訓練-3小時課程
 
Slideshare簡介
Slideshare簡介Slideshare簡介
Slideshare簡介
 
3D人物立體圖庫 - 國外熱門圖片設計素材
3D人物立體圖庫 - 國外熱門圖片設計素材3D人物立體圖庫 - 國外熱門圖片設計素材
3D人物立體圖庫 - 國外熱門圖片設計素材
 
住院病歷書寫 錄音檔
住院病歷書寫 錄音檔住院病歷書寫 錄音檔
住院病歷書寫 錄音檔
 
實證醫學_應用於病人身上
實證醫學_應用於病人身上實證醫學_應用於病人身上
實證醫學_應用於病人身上
 
我到我們的世代
我到我們的世代我到我們的世代
我到我們的世代
 
世界最大簡報分享平台教學: SlideShare行動化第一 簡報界的YouTube
世界最大簡報分享平台教學: SlideShare行動化第一 簡報界的YouTube世界最大簡報分享平台教學: SlideShare行動化第一 簡報界的YouTube
世界最大簡報分享平台教學: SlideShare行動化第一 簡報界的YouTube
 
SlideShare操作教學
SlideShare操作教學SlideShare操作教學
SlideShare操作教學
 
Neaas2017jan28.clliu
Neaas2017jan28.clliuNeaas2017jan28.clliu
Neaas2017jan28.clliu
 
General Care of the Surgical Patient
General Care of the Surgical PatientGeneral Care of the Surgical Patient
General Care of the Surgical Patient
 
常用藥品配伍禁忌 20170724
常用藥品配伍禁忌 20170724常用藥品配伍禁忌 20170724
常用藥品配伍禁忌 20170724
 
藥物相關問題之解決與教學
藥物相關問題之解決與教學藥物相關問題之解決與教學
藥物相關問題之解決與教學
 

Recently uploaded

一比一原版(UD毕业证书)特拉华大学毕业证成绩单
一比一原版(UD毕业证书)特拉华大学毕业证成绩单一比一原版(UD毕业证书)特拉华大学毕业证成绩单
一比一原版(UD毕业证书)特拉华大学毕业证成绩单
xqaiezb4g
 
一比一原版(UC Merced毕业证书)加州大学美熹德分校毕业证
一比一原版(UC Merced毕业证书)加州大学美熹德分校毕业证一比一原版(UC Merced毕业证书)加州大学美熹德分校毕业证
一比一原版(UC Merced毕业证书)加州大学美熹德分校毕业证
h1j4hsrmr
 
一比一原版(UoN毕业证书)纽卡斯尔大学毕业证成绩单如何办理
一比一原版(UoN毕业证书)纽卡斯尔大学毕业证成绩单如何办理一比一原版(UoN毕业证书)纽卡斯尔大学毕业证成绩单如何办理
一比一原版(UoN毕业证书)纽卡斯尔大学毕业证成绩单如何办理
3zoh0uxr
 
An example of fishbone diagram (traditional chinese version)
An example of fishbone diagram (traditional chinese version)An example of fishbone diagram (traditional chinese version)
An example of fishbone diagram (traditional chinese version)
EricCheng825418
 
一比一原版(UNSW毕业证书)新南威尔士大学毕业证成绩单如何办理
一比一原版(UNSW毕业证书)新南威尔士大学毕业证成绩单如何办理一比一原版(UNSW毕业证书)新南威尔士大学毕业证成绩单如何办理
一比一原版(UNSW毕业证书)新南威尔士大学毕业证成绩单如何办理
3zoh0uxr
 
中止「海峽兩岸經濟合作框架協議」關稅減讓產品(第二批)清單中止「海峽兩岸經濟合作框架協議」關稅減讓產品(第二批)清單
中止「海峽兩岸經濟合作框架協議」關稅減讓產品(第二批)清單中止「海峽兩岸經濟合作框架協議」關稅減讓產品(第二批)清單中止「海峽兩岸經濟合作框架協議」關稅減讓產品(第二批)清單中止「海峽兩岸經濟合作框架協議」關稅減讓產品(第二批)清單
中止「海峽兩岸經濟合作框架協議」關稅減讓產品(第二批)清單中止「海峽兩岸經濟合作框架協議」關稅減讓產品(第二批)清單
中 央社
 

Recently uploaded (6)

一比一原版(UD毕业证书)特拉华大学毕业证成绩单
一比一原版(UD毕业证书)特拉华大学毕业证成绩单一比一原版(UD毕业证书)特拉华大学毕业证成绩单
一比一原版(UD毕业证书)特拉华大学毕业证成绩单
 
一比一原版(UC Merced毕业证书)加州大学美熹德分校毕业证
一比一原版(UC Merced毕业证书)加州大学美熹德分校毕业证一比一原版(UC Merced毕业证书)加州大学美熹德分校毕业证
一比一原版(UC Merced毕业证书)加州大学美熹德分校毕业证
 
一比一原版(UoN毕业证书)纽卡斯尔大学毕业证成绩单如何办理
一比一原版(UoN毕业证书)纽卡斯尔大学毕业证成绩单如何办理一比一原版(UoN毕业证书)纽卡斯尔大学毕业证成绩单如何办理
一比一原版(UoN毕业证书)纽卡斯尔大学毕业证成绩单如何办理
 
An example of fishbone diagram (traditional chinese version)
An example of fishbone diagram (traditional chinese version)An example of fishbone diagram (traditional chinese version)
An example of fishbone diagram (traditional chinese version)
 
一比一原版(UNSW毕业证书)新南威尔士大学毕业证成绩单如何办理
一比一原版(UNSW毕业证书)新南威尔士大学毕业证成绩单如何办理一比一原版(UNSW毕业证书)新南威尔士大学毕业证成绩单如何办理
一比一原版(UNSW毕业证书)新南威尔士大学毕业证成绩单如何办理
 
中止「海峽兩岸經濟合作框架協議」關稅減讓產品(第二批)清單中止「海峽兩岸經濟合作框架協議」關稅減讓產品(第二批)清單
中止「海峽兩岸經濟合作框架協議」關稅減讓產品(第二批)清單中止「海峽兩岸經濟合作框架協議」關稅減讓產品(第二批)清單中止「海峽兩岸經濟合作框架協議」關稅減讓產品(第二批)清單中止「海峽兩岸經濟合作框架協議」關稅減讓產品(第二批)清單
中止「海峽兩岸經濟合作框架協議」關稅減讓產品(第二批)清單中止「海峽兩岸經濟合作框架協議」關稅減讓產品(第二批)清單
 

住院病歷書寫原則

  • 1. 病歷書寫準則 2009.1.13 制定 奇美醫學中心 永康院區 Speaker: wuguanda M.D.
  • 2.
  • 3. 舉例說明 problem list 的臨床運作 # 5 CRI (Cr 2.5 mg/dl) # 4 Hyperuricemia Problem List # 1 Pneumonia, RLL 11/26 # 2 Type 2 DM, out of control # 3 HTN (SBP 180 mmHg) Inactive Active Date 12/5 well controlled 12/11 # 6 Gouty arthritis attack 12/9 improved 12/10 well controlled 12/12 # 7 Hyperglycemia (410 mg/dl) 12/13 improved 12/15 well controlled
  • 4.
  • 5.
  • 6.
  • 7.
  • 8.
  • 9.
  • 10.
  • 11. 舉例說明 problem list 與 progress note 的寫法 # 4 Proteinuria # 3 Hypertension # 2 Type 2 DM, out of control # 1 Sepsis, R/O pneumonia 12/1 Inactive Active Date Progress Notes   Finger stick (AC) 160 mg/dl   RML crackle decreased in intensity then yesterday   Skin turgor good, urine 1300ml, no edema O: T38 0 C   P86   R12   BP120/68mmHg S: Feel better this morning 12/6 12/5 12/7
  • 12. P: 增加 actropid 劑量 14 unit tid ,同時給予糖尿病衛教  可能是 insulin 劑量不夠,也可能是病人沒有忌口 A: insulin actropid 10 unit tid , but F/S around 150-200 , Recorded by XXX Progress Notes P: Keep the same regime and F/U CXR, CBC tomorrow A: cefuroxime 1.5 gm, q8h (6th day). Clearly improving ( 續 )   in general condition A / P: Diovan (80mg) 1# qd. SBP around 115-135 mmHg #3 #2 #1 12/6
  • 13. Rule 3 Weekly Summary, Transfer / Acceptance Note, On / Off Service Note Help your colleagues to manage your patient when you are absent 當你不在時,同事看過病情 摘要,就可以幫你處理患者
  • 14.
  • 15. Problem list, Progress note, Weekly summary 應用 12/19 之前,依 #1, #2, #3 分別寫三個 A/P 12/20 以後,只要寫 #4 的 A 、 P 即可 Problem list 中,可寫 symptom 、 sign 、 lab. data 、 Image finding 不一定只寫診斷;若有需要也可以簡化合併成一個新的 problem Problem List # 4 Colon cancer with near total 12/20 obstruction and lung metastasis # 3 Pulmonary nodules # 1 Fever and leukocytosis 12/19 # 2 ileus, r/o obstructive Inactive Active Date Abdominal CT [ 12/19 小夜班完成]
  • 16.   check CBC, PT, APTT and do pre-OP evaluation Progress Notes #4   bowel sounds: hypoactive, diffuse tenderness   PE of abdomen: more distended then yesterday A: ERCT last night. 大小腸皆脹, obstruction level   NG tube free drainage: 550 ml, turbid, mucoid ( 六 ) O: T 37.9 C   P102 / min   R18 / min   BP122/60mmHg Recorded by XXX / P: 會診今天值班的 GS doctor for surgical intervension   似乎在 sigmoid colon 附近,需要手術做腸造口 S: progressively abdominal fullness 12-20
  • 17.    患者術後狀況良好,預計一兩天後開始由口進食 Nako No 5. 60 ml/hr Progress Notes      在 sigmoid colon ,因此會診 GS 開刀減壓      sign ,昨天 abdominal CT 證實 obstruction level Current Problem and plan: Brief Hx: 患者因 obstructive ileus 來急診,入院時有 toxic Diagnosis: colon cancer with obstruction ileus s/p OP ( 日 ) Recorded by XXX / Parental Nutrition support: D50W 20 ml/hr 、 Current Rx: Antibiotics -- Augmentin 1.2 g q8h IV drip 《 Weekly summary 》     12-21
  • 18. Thank you very much! 將舉行「病歷甄審」 敬請期待