токсикодермия, розовый лишай жибера, полиморфная экссудативная эритема

1. Токсидермия
токсико-аллергический дерматит

2. Токсидермия
• Острое воспаление кожных покровов под воздействием веществ,
попадающих внутрь организма и обладающих аллергическими
или токсико-аллергическими свойствами. В отличие от
дерматитов, этиологический фактор в данном случае проникает в
кожу гематогенным путём. (при дерматите аллерген проникает в кожу через эпидермис, при непосредственном контакте)
• ∴ Объясняется возможное развитие общих явлений (лихорадка,
головная боль, боли в животе и др.)
• Они проникают в кровь при внутривенных, внутримышечных,
подкожных, внутрикожных инъекциях; введении ректальным
путем, пероральном, через дыхательные пути, слизистые
оболочки (глаз, носа, уретры, влагалища).

3. Этиология и классификация
в связи с чем различают:
• лекарственные средства (антибиотики, сульфаниламиды,
анальгетики и др.) → медикаментозная токсидермия
• пищевые продукты → алиментарная
• производственные и бытовые вещества при
дыхании/приеме/всасывании → професиональные
• продукты обмена ∵ наруш. функции выделительной,
гепатобилиарной, ЖКТ → аутоинтоксикация

4. по тяжести течения:
• Лёгкие
• Тяжёлые
• Синдром Лайелла
• Синдром Стивенса-Джонсона
• Эритродермии

5. Патогенез
• выделяют механизмы и их сочетание:
• 1) Аллергический через 1-21 д ∝ развитие гиперчувствительности
• хим. вещества (не белки = гаптены = неполные антигены) вызвать аллергическую
реакцию только после образования конъюгата с белком организма => полноценный
антиген. Иммунная реакция организма на этот комплекс, ставший чужеродным.
• участвовать разные типы гиперчувствительности: реализуется через IgE, то крапивница
• I немедленная, через IgE (может развиться в течение нескольких секунд), в виде крапивницы,
сосудистого отека;
• I ускоренной через IgE (от 2 до 48 ч) в виде крапивницы;
• IV замедленной (в виде аллергического дерматита через 14–21 день);
• III типа сывороточной болезни (иммунные комплексы) (через 8–10 дней после введения
аллергена).
• 2) Токсический - побочным действием лекарств (ex. стрии при применении ГК,
петехиальные высыпаня при передозировке антикоагулянтов)/наруш
фармакодинамики (акумуляция, передозировка, drug interaction)

6. Клиника
• Жалобы: сыпь, зуда, жжения, напряжения и болезненности кожи
пораженных участков.
• Сыпь - любые 1° элементы (пятна, папулы, уртикарные высыпания,
везикулы, пузыри, пустулы, узлы), кроме бугорков.(специфическая
инфекционная гранулема).
• Same allergen may cause different Sx in same person.
• Воспалительные пятна разной формы и величины, различных оттенков
располагаются диссеминированно по всему кожному покрову, обычно
симметрично.
• Эритемы склонны к слиянию и на их фоне могут появляться пузырьки
и пузыри, при вскрытии которых образуются эрозии, корки. После
регресса высыпаний развивается гиперпигментация.

7. по распространённости:
• Локализованные кожные реакции
• Генерализованные кожные реакции
• Токсико-аллергические синдромы

8. 1) Генерализованные формы
Может быть: зуд, эритема, отек Квинке
• пятнистой (эритематозной),
• волдырной (уртикарной /крапивница, отек Квинке),
• пузырной,
• узелковой,
• пузырыковой,
• гнойничковой,
• узловатой,
• везикуло-буллёзной сыпью.

9. 2) Локализованные
1. Фиксированная лекарственная эритема возникает чаще при приеме сульфаниламидных препаратов, метамизола натрия, салицилатов.
Появляется пятно диаметром от 2 до 8 см, синюшного цвета, иногда в центре возникает пузырь.
Локализация - чаще на половых органах, слизистой оболочке полости рта, коже кисти и стоп. При повторном приеме препарата эритема
рецидивирует на этих же местах, появляется выраженная пигментация.
2. Локальные индуцированные пигментации возникают под воздействием солнечных лучей на щеках, вокруг глаз у лиц, получавших
антибиотики тетрациклиновой группы, фторхинолоны
3. Узловатые высыпания (по типу узловатой эритемы) могут быть при приеме сульфаниламидов, салицилатов, вакцин и др.
4. Везикулобуллезные, на кистях, стопах и т.д., бывают вызваны приемом ацетилсалициловой кислоты, атропина, хинина и др. медикаментов.
5. Пурпурозные (геморрагические) высыпания связаны с поражением стенок малых сосудов (салицилаты, сыворотки, барбитураты и др.),
соединительной ткани (глюкокортикоиды). Иногда пурпуру сопровождает кореподобная или скарлатиноподобная сыпь.
6. Гиперкератозы. Поражается кожа ладоней и подошв. Их появлению способствует длительный прием препаратов мышьяка, золота.
7. Атрофии. Редкие проявления МТ. Могут возникнуть при глюкокортикоидной терапии (чаще диффузная атрофия в области груди).
8. Пустулезные изменения. На коже лица появляется угревидная сыпь, иногда изъязвления с втянутым центром. Возникают при приеме
препаратов йода и брома, которые выделяются через отверстия фолликулов волос и сальных желез, а также на фоне глюкокортикоидной терапии.

10. • Наиболее частые проявления Крапивница
• Кореподобные (пятнисто - папулёзные) высыпания (наиболее часто возникают после применения барбитуратов, сульфаниламидов,
тетрациклина) напоминают коревую сыпь, часто со склонностью к слиянию. Возможно появление больших папул и бляшек, характерных для
розового лишая
• Фиксированная лекарственная сыпь (часто вызвана приёмом пероральных контрацептивов, барбитуратов, салицилатов, тетрациклина,
сульфаниламидов)
• Изолированные, чётко отграниченные, округлые тёмно - красные высыпания
• Возникает вскоре после приёма препарата (обычно через 2 ч) и при повторном употреблении препарата, причём локализуется в одних и тех же местах. Частая
локализация у мужчин — головка полового члена
• Лихеноидные высыпания (препараты золота, противомалярийные препараты, тетрациклин) — полигональные фиолетовые папулы,
сливающиеся в шелушащиеся пятна
• Волчаночноподобные эритематозные реакции — появление на лице образований, сходных с таковыми при СКВ
• Высыпания, связанные с фотосенсибилизацией
• Пурпурные высыпания (тиазиды, препараты золота, сульфаниламиды, НПВС, тетрациклин) — высыпания в виде лиловых или красноватых
пятен разной величины, не исчезающие при надавливании и обычно локализующиеся на нижних конечностях
• Угреподобные высыпания (пероральные контрацептивы, ГК, препараты йода, производные гидантоина, препараты лития) — пустулярные
образования, в отличие от угревой сыпи отсутствуют комедоны
• Экзематозные высыпания характеризуются появлением пузырьков, красноты, отёка, шелушением и выраженным зудом, расположены
обычно на сгибательных поверхностях верхних или нижних конечностей.

11. 3) Токсикоаллергические синдромы
Нарушение слюнной секреции
• Чаще происходит угнетение слюнной секреции вплоть до полного ее прекращения. Это
может быть при приеме антихолинергических средств, как естественных (атропин и др.), так
и синтетических, некоторых препаратов: антигистаминных и психотропных. Угнетение
секреции приводит к высыханию слизистой оболочки (ксеростомия) и изменению
физиологических функций полости рта: затрудняется жевание, переваривание пищи во рту,
глотание, речь, создаются условия для активации условно-патогенной флоры.
Лекарственные поражения, напоминающие клиническую картину типичных кожных
заболеваний
• При приеме препаратов йода могут возникнуть высыпания по типу дерматита Дюринга;
• при назначении противомалярийных препаратов, препаратов золота, мышьяка - высыпания
по типу красного плоского лишая;
• при приеме хинина и некоторых других - по типу розового лишая;
• под влиянием противотуберкулезных препаратов - по типу кольцевидной гранулемы.

12. 3) Токсикоаллергические синдромы
• Синдром Стивенса-Джонсона Stevens-Johnson syndrome (SJS), Erythema multiforme major (EM major)
• На коже имеются высыпания по типу многоформной экссудативной
эритемы, геморрагических пятен и мелких пузырей, сопровождаемые
общим недомоганием, повышением температуры тела до 39-40 °С,
головными и костно-мышечными болями.
• На слизистой оболочке губ, полости рта, языка, иногда и зева
возникает отечность, пузыри, которые быстро вскрываются с
образованием обширных болезненных эрозий, язвы, покрытые
грязноватосероватого цвета налетами.
• Буллезные высыпания захватывают слизистую оболочку носа, глаз,
половых органов, наступает быстрое изъязвление.
• Многие лекарства могут вызвать эти поражения, но чаще описаны при
лечении барбитуратами, сульфаниламидами.

13. Синдром Стивенса-Джонсона
• Отмирающие клетки эпидермиса отделяются от дермы.
Отмирание клеток приводит к возникновению пузырей
на слизистой оболочке полости рта, горла, глаз, половых
органов, других участках кожи и слизистых оболочек.
• Повреждение слизистой оболочки рта мешает есть,
закрывание рта вызывает сильную боль, что ведёт к
слюнотечению.
• Глаза становятся очень болезненными, опухают и
заполняются гноем так, что иногда слипаются веки.
Роговицы подвергаются фиброзу.
• Мочеиспускание становится затруднённым и
болезненным.
• Заболевание начинается внезапно, с высокой
температуры, больного горла и изнеможения. На фоне
тяжелого общего состояния на губах, слизистой щек,
языка, мягкого неба, задней стенки зева, дужках,
гортани, на коже появляются пузыри, после вскрытия
которых образуются кровоточащие эрозии. Сливаясь,
они превращаются в сплошную кровоточащую резко
болезненную поверхность. Часть эрозий покрывается
фибринозным налетом.

14. Синдром Стивенса-Джонсона
Лечение
• Симптоматическое лечение направлено на снижение интоксикации, десенсибилизацию, снятие воспаления и ускорение
эпителизации пораженной кожи.
• При тяжёлых или хронических, рецидивирующих случаях могут использоваться кортикостероиды.
• Для лечения используют десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, тавегил, кларитин),
противовоспалительные средства (салицилаты), препараты кальция, этакридина лактат и левамизол в целях купирования
обострения (Гипосенсибилизирующие средства), кортикостероиды, детоксицирующая терапия.
• Противопоказано назначение витаминотерапии (витаминов группы В, аскорбиновой кислоты), так как подобные витамины
сами по себе являются сильными аллергенами.
• Местное лечение направлено на ликвидацию воспаления, отечности и ускорение эпителизации пораженных участков
кожи.
• Используют обезболивающие препараты (тримекаин, лидокаин), антисептические препараты (фурацилин, хлорамин и
др.), протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин), кератопластики (масло шиповника, облепихи и т. д.)
• В период ремиссии заболевания дети должны быть подвергнуты обследованию и санации полости рта, неспецифической
гипосенсибилизации с аллергеном, к которому установлена повышенная чувствительность.

15. 3) Токсикоаллергические синдромы
• Синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз)
• наиболее тяжёлый вариант аллергического буллёзного дерматита.
• Чаще всего представляет собой реакцию на лекарственные препараты (антибиотики,
сульфаниламиды, НПВС).
• Состояние пациента прогрессивно ухудшается, выражены симптомы интоксикации,
повышается температура.
• Появляется кожная сыпь по типу «коревой» или «скарлатинозной» с единичными
болезненными элементами. Через несколько часов на месте сыпи и на неизменённой
ранее коже возникают большие плоские пузыри с серозным или серозно-геморрагическим
содержимым. Они быстро вскрываются с появлением обширных эрозий ярко-красного
цвета.
• Характерен положительный симптом Никольского — при легком потирании здоровой кожи
происходит десквамация эпидермиса и обнажение мокнущей поверхности. Могут
присоединяться токсико-аллергические поражения сердца, печени, органов брюшной
полости, почек. При отсутствии своевременной неотложной помощи велика вероятность
летального исхода.

16. Синдром Лайелла
• Признаки заболевания появляются в 1-е сутки или через 2-3
дня после приема лекарства.
• Вначале возникает конъюнктивит, воспаление слизистых
оболочек рта, полости носа и половых органов,
сопровождаемые болезненностью.
• Чаще процесс развивается внезапно с повышения
температуры тела до 38-41°С, с тяжелого общего состояния,
прострации.
• Возникает эритема на коже лица и конечностей, которая через
несколько часов превращается в генерализованную,
появляются пузыри с тонкой дряблой покрышкой. На фоне
эритемы или видимо здоровой кожи эпидермис отслаивается
с образованием обширных цианотичнокрасных, кровоточащих
и резко болезненных эрозий. Кожа напоминает вид
ошпаренной кипятком. В процесс вовлекаются слизистые
оболочки гортани, трахеи, бронхов, пищеварительного тракта,
мочевого пузыря, мочеиспускательного канала.
• На фоне интоксикации выпадают волосы, брови, отделяются
ногтевые пластинки.
• Развивается синдром Лайелла при приеме многих препаратов:
нестероидных противовоспалительных средств,
сульфаниламидов, антибиотиков, барбитуратов и др.

17. Синдром Лайелла
Неотложная помощь
• Необходимо немедленное прекращение поступления аллергена. Затем вводят преднизолон внутривенно 200—250 мг,
детоксикационные растворы.
• При гипертермии противопоказано введение жаропонижающих препаратов, это может привести к дополнительной
аллергизации.
• Госпитализация (ожоговый центр).
• При токсическом эпидермальном некролизе необходима срочная госпитализация больного, желательно в
реанимационное отделение. До этого врач поликлиники или скорой помощи должен отменить лекарственный препарат,
вызвавший заболевание, и попытаться вывести его из организма (промывание желудка, очистительная клизма, обильное
питье).
• Необходимо ввести парентерально антигистаминные (супрастин, пипольфен, димедрол) и гипосенсибилизирующие
(препараты кальция, натрия тиосульфат, магния сульфат) средства.
• В стационаре назначают кортикостероиды (в больших дозах), проводят гемосорбцию. В ряде случаев показаны
антибиотики.
• Наружно применяют эпителизирующие (солкосерил), кортикостероидные и антибактериальные (для профилактики
инфицирования) мази.
• При клиническом выздоровлении после выписки из стационара больной должен продолжать прием кортикостероидов в
малых дозах, постепенную их отмену проводит врач поликлиники. В амбулаторной карте больного должна быть пометка о
лекарственном препарате, вызвавшем заболевание.

18. Многоформная экссудативная эритема
• «Малая» форма (тип Гебры) характеризуется внезапным
появлением на тыле кистей и стоп, реже - на предплечьях и
голенях, отёчных розовых круглых пятен и папул величиной с
чечевицу. Постепенно разрастаясь, они могут достигать 3 см в
диаметре. Их центральная часть приобретает синюшный оттенок
и западает, часто в центре элемента формируется пузырь, на
месте которого остается эрозия.
• Каждый элемент существует 7-12 дней, однако в результате
повторных высыпаний заболевание может затянуться на 1-2
месяца. Нередко в процесс вовлекается слизистая полости рта и
красная кайма губ.

19. Многоформная экссудативная эритема
• Картина заболевания включает характерную, чаще папулезную сыпь, приобретающую в
процессе эволюции за счет центробежного увеличения элементов и разрешения с центра
вид «мишеней» или «двухцветных пятен». При появлении элементы имеют в диаметре 2-3
мм и за один-два дня (иногда быстрее или медленнее), увеличиваются до 1—3 см, реже до
большего размера.
• Название «многоформная» оправдано тем, что у пациентов в том или ином количестве
могут присутствовать пятна, пустулы, пузыри, реже встречаются элементы по типу
«пальпируемой пурпуры» (в нашей практике мы наблюдали двух таких пациентов, у них
геморрагии присутствовали наряду с типичными элементами).
• Локализация сыпи при МЭЭ — лицо, слизистые, разгибательная поверхность конечностей,
тыльные стороны кистей и стоп, ладони, подошвы, туловище. В ряде работ указывается, что
МЭЭ не поражает волосистую часть головы, однако мы наблюдали у одной из пациенток
наряду с типичной папулезной сыпью пузыри, локализовавшиеся в том числе и на
волосистой части головы.
• В дальнейшем при снятии корок были видны эпителизировавшиеся правильной формы
круглые эрозии диаметром 0,8-1,5 см. Расположение сыпи всегда симметричное.

20. Erythema multiforme
• an acute, self-limited, and sometimes
recurring skin condition that is
considered to be a type IV
hypersensitivity reaction associated
with certain infections, medications,
and other various triggers.
• Secondary to hypersensitivity reaction
• Severe form is Stevens-Johnson and
Toxic Epidermal Necrolysis (TEN)
• Palmar, plantar and extensor surfaces
• Target lesions (bull’s eye)
• Severe form is Stevens-Johnson with
severe bullous form
• Treatment: Remove offending agent,
oral steroid burst (40-80mg/day of
prednisone or equivalent oral steriod)

22. Total body surface area (TBSA)

23. Розовый лишай Жибера (розеола шелушащаяся)
• инфекционно-аллергическое заболевание кожи, характеризующееся
пятнистыми высыпаниями.
• Среднее время течения болезни — от 4 до 6 недель[1], в редких случаях —
до полугода.
• Заболевают люди в основном от 20—40 лет,;
• Этиология и патогенез Предполагается инфекционная этиология болезни на
основании положительных внутрикожных реакций со стрептококковой
вакциной, не исключается вирусный генез. Заболевание часто проявляется
на фоне ОРВИ.
• Возбудитель розового лишая точно не известен (есть предположение что это
может быть любое повреждение внешнего покрова кожи). Есть мнение, что
розовый лишай вызывается герпесвирусом 7 типа и, реже, 6 типа, о чём
свидетельствуют факты их выявления в активной форме во время ранней
стадии заболевания.

24. • Болезнь начинается (обычно на фоне или вскоре после
простудного заболевания) с появления на коже туловища
единичного крупного округлого пятна розового цвета диаметром
2 см и более (так называемая материнская бляшка), центральная
часть которого постепенно приобретает желтоватый оттенок, как
бы сморщивается и начинает слегка шелушиться.
• Обычно через несколько дней после появления материнской
бляшки на коже туловища и конечностей возникают
множественные мелкие овальные розовые пятна диаметром
0,5—1 см, расположенные по линиям Лангера. Постепенно в
центре пятен выявляются едва заметные сухие складчатые
чешуйки, а по периферии — свободная от чешуек края кайма.
Розовый лишай Жибера

25. Розовый лишай Жибера
• Проявления все начинается с «материнского пятна» - пятно крупного размера, розовато-
желтоватого цвета, с шелушением. После отшелушивания чешуек остается узкий
«воротничок», окаймляющий центральную буровато-желтую часть пятна. По переферии
сохраняется розоватый цвет. Подобные элементы сравнивают с медальонами. Через 7-14
дней количество пятен увеличивается, они по размеру меньше, розоватого или розовато-
желтого цвета, так назаваемые «детки».
• У части больных - до 25% возникает сильный зуд
• Вторичные высыпания в виде шелушащихся овальных пятен красного или темно-розового
цвета овальной формы, в большинстве случаев располагающиеся по линиям Лангера и
напоминают ветви елки (Christmas tree). Наиболее часто пятна отмечаются в области
туловища и проксимальных участков конечностей.На лице и на шее высыпания отмечаются
в очень редких случаях.
• Выздоровление наступает самостоятельно через 6 - 12 нед.
• В очень редких случаях заболевание может продолжаться
дольше - до нескольких месяцев и лет.
• Рецидивы заболевания крайне редки.

26. Розовый лишай Жибера
• К атипичным формам относятся формы с отсутствием первичной
материнской бляшки, с высыпаниями в области лица и шеи и так
называемый раздраженный розовый лишай - pityriasis rosea
irritata, возникающий при трении, давлении, потливости,
неправильном лечении и характеризующийся сильным зудом и
мишеневидными пятнами, наподобие мультиформной эритемы.
• В очень редких случаях возможны высыпания в виде
везикул,геморрагий и пустул.

27. Розовый лишай Жибера
Лечение
• Розовый лишай Жибера в большинстве случаев проходит самостоятельно и
может не нуждаться в лечении. Во избежания осложнений пациентам на
время заболевания рекомендуется придерживаться гипоаллергенной диеты,
ограничить водные процедуры, исключить трение кожи мочалкой, избегать
использования косметических средств для тела, носить только
хлопчатобумажное нательное белье.
• При выраженном зуде назначают антигистаминные препараты внутрь,
кортикостероидные и противозудные мази наружно. Применяют
индифферентные водно-взбалтываемые наружные средства (циндол).
• По данным некоторых дерматологических исследований хороший эффект
при розовом лишае Жибера дает применение с первых дней заболевания
эритромицина и ацикловира. Такое лечение способствует более быстрому
выздоровлению без развития осложнений.