1. Додаток
до Закону України
"ГІрс засади запобігання
і протидії корупції"
від 7 квітня 2011 року
№ 320б-УІ
ДЕКЛАРАЦІЯ
про майно, доходи, витрати і зобов’язання фінансового характеру
за 20 /ЙГрік
Розділ 1. Загальні від о м о сті І
1
1
т—
. п Сс с * ь с р ю
/
(пр.звище. їм*».псбе’оксв реєстраційнийномероблікової картки платника тодатків-серіятапомерластортагромадянин України - декларантаі
2. Місце прожинання: Я 6 0 О / О с їх , и , £ $ о £ /іе > їі.;и и Л ~ -
г
...... ї ї / / ' . ї ї '. , .
/ </<7
і
і.пзиіговий індекс, область район населенийпункт, вулиця, номер будинку, корпусу, квартиридекларанта)
:
3. Посада
Ш*Ц>ггег
І
Члени сім'ї декларанта:_________________ “
Ступінь зі) изігу Прізвище, «ніціали дата народження
Реєстраційний номер облікове! картки
платника податків.' серія
та номер паспорта громадянина »кра.ни
1. -
. г г . . .
............
»
• і
і

2. 2
Розділ II. Відомості про доходи
А Одержані (нараховані) з усіх джерел в Україні
Сума одержаного (иараховано'о) доходу
18
19
20.
декларанта членне ОМ'і
Загальна сума сукупного доходу, гривні, у т. ч.: : ~ б ч & /б -
заробітна плата, інші виплати та винагороди, нараховані
(виплачені) декларанту відповідно до умов трудового
: або цивільно-правового договору (крім виплат,
і зазначених у позиціях 7, 8) і
дохід від викладацької, наукової і творчої діяльності,
і медичної практики, інструкторської та суддівської
: практики із спорту
& 35-<8
....................... І
с < Ш л £ и і ь і л О -
О & Г п ^ и Ж и м і с и & - 1 - / 7 / С ^п . — и
(назва закладу, установи тощо, вяких одержано (нарахованої зазначьнГу цтй'пдзим:гд о х о д и ) .........
авторська винагорода, інші доходи від реалізації
майнових прав інтелектуальної власності
...............................
дивіденди, проценти
матеріальна допомога | _ —
дарунки, призи, виграші - і
допомога по безробіттю
— ............................................. ..................................
- і
-
; .
аліменти
і— ..................... ........................................................ .........................
—
спадщина — —
страхові виплати, страхові відшкодування, викупні
суми та пенсійні виплати, що сплачені декларанту за
договором страхування, недержавного пенсійного
забезпечення та пенсійного вкладу
.........
—
_ І
дохід від відчуження рухомого та нерухомого майна — -
дохід, від провадження підприємницької та незалежної
проф есійної діяльності
—
дохід від відчуження цінних паперів та корпоративних
прав
—
І
дохід від передачі в оренду (строкове володіння та/або
користування) майна
інші види доходів (не зазначені у позиціях 6-19)
............ ......... ...............................--V

3. з-і
і-
21
Б. Одержані (нараховані) з джерел за межами України декларантом
Ромі,р доходу
Нззво крзіни
в іноземній валюті перерахованого у гривні
_
.........
I
!
В. Одержані (нараховані) з джерел за межами України членами сім'ї декларанта
Назва краінк-
Розмір доходу
а -неземній валюті перерахованого у гривні
— —
...........................................
.............
!
.............................................................. . . ................ . . . ]

4. Р о з д іл III. В ід о м о с т і п р о н е р у х о м е м а й н о
А . Майно ід о пересуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта
та витрати декларанта на придбання такого майна або на користування ним
1
і
Сума витэат (гри) мз
Перелік об'єктів Місцезнаходження об'єкта (країна. адреса)
1
Загальна лло.цз
(КВ V)
придбання
у власність
оренду -и
■чаіноіе право
користування і
1_ — 1 і
- 1
23 Земельні ДІЛЯ Н КИ
.........
і
• —
. . .
1. . . . ~ ...................
-
24 Ж итлові будинки •
................................. і
1
г .................................
: і
з г 3,6
— —
25 Кваотири
а * ... $ с & и > п ї і . і ш Х '
............................... .................................
-
26 Садовий (дачний)
будинок ...........: І
і 1
*
-
..................................- 1
■ - ■ Ч
27. Гаражі ..............і і
І і
!
28. Інше нерухоме
майно
І
і
і
............................... ..........
і і , і
____
• ................................................... :
, .........................: ......................... ]
......................- .......................1 і
. _

5. 5
Б. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування
членів сім’ї декларанта
Перелік об'єктів Місцезнаходження об'єкта (країна, адреса) Загальна площа (ке. м)
| Земельні ДІЛ Я Н КИ
— —
.............................................................................................. ]
111і
і1•
Ж итлові будинки
— —
; Квартири
1
..................................................... ....
............._ .......................................................................... 1
.....................................................
............................... .......................................................:
І
^ ...................._ ..................._ .................... і
■
і
Садовий(дачний)
будинок
•і
1'•
Гаражі
1 .......................................... ...
— —
— — . і
і
Інше нерухоме
майко

6. б
Розділ IV. Відомості про транспортні засоби
А. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування
декларанта, та витрати декларанта на їх придбання (користування)
Мар<а/модело
Сума витрат (гри) на
транспортних засобів (об'єм циліндрів двигуна, куб см. потужність
двигуна. кВт. довжина, см)
Рік випуску
придбання
у власність
Оренду чи
на інше право
користування
— — __ —
35 Автомобілі
легкові
..........
—
36 Автомобілі
вантажні
(спеціальні)
в*
..................
............................
‘ ...................
і 0Штт
— —
37. Водні засоби
— —
% *
38. Повітряні судна
— — —
і
39. Інші засоби -
•

7. 7
Б. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві
користування членів сім’ї декларанта
Перел * транспортних засобів
Марка/модель *
(об'єм циліндр в двигуна, куб. см.
потужність двигуна, кВт. довжина, см)
Рис випуску
Автомобілі легкові
-
і Автомобілі вантажні
_ .........: .......................
(спеціальні)
і
і
и _ ............................
>
!
•
• Водні засоби
і
Повітряні судна
! .
%
•
Інші засоби
1.......................................- ..............І
' |
1
і

8. 8
Розділ V. Відомості про вклади у банках, цінні папери та інші активи
А Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власності
декларанта, та витрати декларанта на придбання таких активів (грн)
Перелік Усього у тому числі за кордоном
45 Сума коштів на рахунках у банках та інших
ф інансових установах, у т. ч.:
— —
46. вкладених у звітному році - —
47 Номінальна вартість цінних паперів, у т. ч.:
................ ..........
46. придбаних у звітному році —
49. Розмір внесків до статутного (складеного)
капіталу товариства, підприємства,
організації, у т. ч.:
50. внесених у звітному році
•
—
Б. Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власності
членів сім'ї декларанта (грн)
Перелік Усього у тому числ, за коодоном
51. Сума коштів на рахунках у банках та інших
фінансових установах
— —
52 Номінальна вартість цінних паперів — •-----
53. Розмір внесків до статутного (складеного)
капіталу товариства, підприємства,
організації
— •-----
Розділ VI. Відомості про фінансові зобов’язання
А. Фінансові зобов'язання декла ранта та інші його витрати (грн)
Перелік фінансових зобов'язань Усього у тому числі за кордоном
54 Добровільне страхування З У & , в
55 Недержавне пенсійне забезпечення ■— ‘
56. Утримання зазначеного у розділах III—V майна —
57. Погашення основної суми позики (кредиту) — —
58. Погашення суми процентів за позикою
(кредитом)
—
—
59. Інші не зазначені у розділах III—V витрати — —-

9. 9
і
Б. Фінансові зобов'язання членів сім’ї декларанта (грн)
Перелік фінансових зобов рзань • Усього
1
утсмучисл' за кордоном
60 Добровільне страхування —
І
61 Недержавне пенсійне забезпечення
62. Утримання зазначеного у розділах III—V майна — -
63. Погашення основної суми позики (кредиту)
64. Погашення суми процентів за позикою
(кредитом)
— —
Засвідчую правильність зазначених у цій Декларації відомостей