1. Осложнения
ликворошунтирующих
операций
лечение, профилактика
Республиканская детская
клиническая больница
Нейрохирургическое отделение
г. Уфа
А.Г. Тимершин

2. 
Проблема хирургического лечения
гидроцефалии имеет большое медикосоциальное значение. Актуальность ее
определяют прежде всего
распространенность заболевания:
гидроцефалией страдает от 1 до 10
детей из каждой тысячи
новорожденных и большое число
осложнений, обусловленных
неадекватным подбором шунта,
требующих повторных операций, а
также большие материальные затраты
на лечение этого контингента больных.

3. 




Так, ежегодная заболеваемость населения США после В. П. Ш.
составила 5,5 на 100000 человек. Частота осложнений в течение
5 лет составила 32%. Дети продемонстрировали более высокие
темпы осложнений шунта, чем у взрослых. По сравнению с
врожденной гидроцефалией, обструктивная гидроцефалия была
также связана с повышенным риском развития осложнений
шунта.
В целом, осложнения после В. П. шунтирования составили: 15% в
первый месяц, 25% через 1 год, 32% в течение 5 лет, и 34% в
течение 10 лет.
У детей в возрасте младше 6 месяцев 80% инфицирования
после шунтирующих операций.
В стационаре смертность у педиатрических пациентов с В. П.
шунтами составил 6,2%, (средний период наблюдения 4,8 года).
При CSF шунтировании общий уровень смертности составляет
8,9% на 5 лет
Осложнения вентрикулоперитонеальных шунтирующих операций в Калифорнии: 1990 по 2000 год
Ву, Ивонн MD, MPH, Зеленый, Нэлла LBA; Wrensch, Маргарет Р. Ph D.;. Чжао, Shoujun MD; Гупта, Налин MD, Ph.D.

4. 


Процедуры В. П. шунтирования составляют
значительные расходы на здравоохранение,
стоимостью, по некоторым оценкам, около одного
миллиарда долларов США в 2000 году. Примерно
половина расходов, связанных с процедурами В. П.
шунта тратятся на шунт ревизии.
Делается вывод: результаты лечения гидроцефалии
являются неудовлетворительными для значительной
части пациентов.
Необходимы дополнительные исследования для
выяснения факторов риска, которые способствуют
осложнениям, таким образом, чтобы разработать
профилактические стратегии, чтобы улучшить
отдаленные результаты у больных с гидроцефалией.
Осложнения вентрикулоперитонеальных шунтирующих операций в Калифорнии: 1990 по 2000 год
Ву, Ивонн MD, MPH, Зеленый, Нэлла LBA; Wrensch, Маргарет Р. Ph D.;. Чжао, Shoujun MD; Гупта,
Налин MD, Ph.D.

5. 


Учитывая тенденцию в неонатологии к
выхаживанию маловесных детей, значение
операции вентрикуло-перитонеального
шунтирования будет сохраняться . Однако во
всем мире отмечается увеличение осложнений
после шунтирующих операций.
Подчас на лечение возникших осложнений
требуется гораздо больше средств, чем на их
предупреждение.
Фирмы - производители шунтов бесконечно
совершенствуют их конструкцию, но
механистический подход к данной проблеме не
может увенчаться успехом.

6. 

В результате ликворошунтирующих операций
компенсированное течение гидроцефалии
достигается в 85,5-96,5% случаев.
Дальнейшее течение заболевания и исход
лечения гидроцефалии зависит, в частности,
от возникновения послеоперационных
осложнений, развивающихся в разные сроки
после ликворошунтирующих операций и их
течения. По данным разных авторов,
осложнения после ликворошунтирующих
операций возникают в 20-80% наблюдений
(Choux, 1994; Serlo, 1985; Scarf, 1970; АлиХайдер, 1996; Д. Ю. Зиненко, 1998; 1996; Ш. М.
Сафин, 1999; В. А. Хачатрян, 1991, 1998; Б. А.
Самотокин с соавт., 1987 и др.).

7. 

В зависимости от сроков возникновения
осложнения разделяют на ранние и поздние.
К ранним относятся осложнения, возникшие
в течение 3 месяцев после операции.
Ранние и поздние послеоперационные
осложнения различаются по
механизмам развития, структуре, по
течению и исходу.

8. 
Ранние осложнения
после ликворошунтирующих операций
обусловлены особенностями
хирургической техники, адекватности
подбора параметров и типа
имплантируемых дренажных систем,
сроками вертикализации больного,
рациональной антибактериальной
терапией.

9. 
Поздние осложнения
обусловлены характером нарушения
ликворообращения и деформации
ликворосодержащих полостей, физикохимическими и биологическими свойствами
ЦСЖ, состоянием иммунной системы и
возникающими интеркуррентными
заболеваниями, а также изменением
параметров имплантируемых дренажных
систем с увеличением сроков катамнеза.

10. Анализ 273 ликворошунтирующих операций
за 5 лет(срок наблюдения-10 лет)
М-141-51,6% Д-132-48,4%
Возраст-от 0 до1 мес-21(7,7%)
1-6мес-64(23,5%)
6-12мес-37(13,6%)
1-3 года-46(16,8%)
3-6лет-46(16,8%)
Старше 6 лет-59(21,6%)
ЭТИОЛОГИЯ
 Постгеморрагическая –154 (56,4%)
 Врожденная Г – 47 (17,2%)
 Нейроинфекция – 34(12,5%)
 Объемные образования -32 (11,7%)
 Посттравматическая - 6(2,2%)

11. 


Средний возраст при первичной операции
5,8+_3,5 суток до 13+_2,9 лет
вторая операция в среднем через 3,45
года
Средний койко-день 13,6+_3,4 дня

Минимальный койко-день 8,2+_1,5 суток

Максимальный койко-день- 41+_3,6 дня

12. Всего 147 реопераций по поводу
дисфункции ЛШС, что составляет 54%:
1. Механические осложнения :
- окклюзия перитонеального катетера (в т.ч. в
связи с ростом ребенка)- 7 больных-4,5%
 Дисфункция вентрикулярного катетера 37(25%)
 Дисфункция помпы -9(6,2%)
 Миграция катетера – 19 (13,2%)
2. Гипердренаж:
субдуральные гидромы-2 (0,9%)
щелевидные желудочки с дисфункцией
вентрикулярного катетера -38 (26%)
3. Гиподренажные состояния -10 (6,6%)
4. Эпилепсия -2 (1,7%)


13. 5. Инфекционные осложнения



Вентрикулит и воспаление шунта
-16(11%)
Перитонит и псевдокисты брюшной
полости у 6(4,5%), - у всех шунт удален,
реоперация у 5 (в/атриостомия)
Возбудители-E.coli -2,Enterococci-4,
Staph.aur-4

14. При поступлении больных с признаками
дисфункции ликворошунтирующей
системы проводится стандартное
дообследование в экстренном порядке:
- КТ головного мозга,
-шунтография,
-УЗИ брюшной полости (наличие свободной
жидкости),
-пункция клапана с исследованием ликвора

16. Осложнение
Варианты действия
Инфекционные осложнения
Антибиотикотерапия
Удаление шунта + антибиотики,
вентрикулостомия
антибиотики-решунт(ватриостомия?)
Гипердренаж,
наблюдение
Хроническая субдуральная
гематома
Дренирование гематом
Закупорка перитонеального конца
шунтирующей системы
Лапароскопическая ревизия
+ замена или удлинение
перитонеального катетера
Замена клапана + дренирование
Лапароскопическая ревизия, ЭТВ?
Закупорка вентрикулярного
катетера
Миграция вентрикулярного
катетера в желудочек
Наблюдение , ИТ, ЭТВ
Эндоскопическая ревизия
желудочков, удаление катетера,
замена катетера, ЭТВ

17. Гипердренаж, деформация черепа

18. 

Трудно подобрать идеально
необходимое давление клапана до
операции.
ВЧД меняется с возрастом, особенно у
детей младшего возраста с
перинатальной патологией ЦНС, (ВЖК),
возникают изолированные желудочки,
кистообразование и тд., когда давление
в разных полостях разное. Возникают
условия для многократных операций, в
т.ч. и эндоскопических,
комбинированных

19. Состояние после ВЖК, ГЦ, множественные
кисты, 1 мес.
8 операций за 2,5 года

21. Профилактика гипердренажа:


Имплантируем клапаны средневысокого давления
Магниторегулируемые клапаны

22. Окклюзия вентрикулярного катетера



Вследствие гипердренажа
Закупорка сосудистым сплетением
Закупорка фибрином, белком

23. Осложнение при замене вентрикулярного
катетера: повреждение сосудистого сплетения,
ВЖК

24. Кровотечение, пневмоцефалия после ревизии
вентрикулярного катетера

25. Профилактика:




Установка вентрикулярного катетера в
передний рог бокового желудочка
Подбор клапана подходящего давления
Имплантация катетера в «чистый
ликвор»
При ревизии вентрикулярного катетера использование НЭС, коагуляция внутри
катетера

26. 

использование нейроэндоскопии при ревизиях
ВПС,
НЭС кистовентрикулостомии, ревизия
вентрикулярного катетера с переустановкой,
стентирования и фенестрации – все это
приводит к более благоприятным условиям
ликвородинамики.

27. Миграция катетера

Анализ показал, что факторами
риска развития вторичного
смещения явились недостаточная
фиксация компонентов дренажной
системы, воздействие травмы на
шунтирующую систему.

28. Удаление мигрированного катетера при
помощи эндоскопа

29. Профилактика миграции катетера:


Фиксация катетера
нерассасывающейся нитью,
не прорезывать, не«перетягивать»
силикон во время фиксации

30. Профилактика инфекции



Имеет важное значение состояние кожных
покровов (на операции: тщательная обработка
кожи не менее 5 минут, обкладывание кожи
антисептической пленкой, смена перчаток),
толщины подкожной клетчатки ( проведение
катетера как можно глубже поверхности кожи),
состав ликвора (количество клеток не более
30/3), использование шунтов с
антибактериальным покрытием
Продолжительность операции (не более 30
минут), нежное обращение с тканями (не
допускать гематом мт, бережная коагуляция)
добиваться отсутствия какого-либо контакта
дренажных трубок и клапана с кожным доступом,
раной– особенно у маленьких детей.

31. 

Инфицирование перитонеального
катетера в брюшной полости приводит к
спаечным процессам, образованию
псевдокист, редко перитониту –
следствием которых - вмешательства в
брюшной полости и резкое снижение
всасывания ликвора брюшиной.
Показана установка
вентрикулоатриального шунта.

32. 
Б-я Г.,14 лет, с 3 мес. перенесла 12 ЛШО

33. 
Абдоминальные осложнения
Основными группами абдоминальных
осложнений у детей с ВПШ являются:
• гнойно-воспалительные абдоминальные
осложнения
• спаечная болезнь брюшной полости
• окклюзионные дисфункции
• механические дисфункции

34. 

Приоритетными методами диагностики
постшунтовых абдоминальных осложнений
являются ультразвуковое исследование брюшной
полости, обзорная рентгенография и лапароскопия.
Лапароскопия является методом выбора при
абдоминальных осложнениях для санации брюшной
полости и разделения спаечного процесса,
возможности визуально проводить оптимальную
дислокацию и реконструкцию абдоминального
конца катетера, что значительно улучшает
ближайшие и отдаленные результаты лечения.

35. 

Лапароскопическое ассистирование
В нашей клинике с 1999 года выполняется
видеолапароскопическое ассистирование при ВПШ. После
установки вентрикулярного отдела шунта, производили
микроразрез в подреберье по среднеключичной линии, при
помощи эндоскопического проводника тупо формировали
туннель для шунта. Через микроразрез захватывали конец
шунта, подкожно проводили его до подреберного микродоступа.
В параумбиликальной точке накладывали пневмоперитонеум и
выполняли лапароскопию. Затем в подреберье вводили 5-мм
троакар и в брюшную полость погружался абдоминальный отдел
шунта. Конец шунта под видеоконтролем укладывали в малый
таз по боковым каналам .

36. 
Большинство пациентов, которым проведена шунтирующая
операция вынуждены перенести несколько хирургических
вмешательств в течение жизни. В любом случае, как
минимум, следует ожидать двух или более ревизий , втом
числе и в связи с ростом ребенка. После шунтирующих
операций пациент становится шунтзависимым, вся его
дальнейшая жизнь зависит от работы шунта.
Дети с имплантированными шунтами должны наблюдаться
нейрохирургами на протяжении всей жизни.
Младенцы должны осматриваться чаще в связи с риском
незаметного развития дисфункции шунта.
После установки шунта либо после его ревизии дети также
должны наблюдаться чаще, с постепенным переходом к
обследованиям с частотой один раз в год.

Мы приглашаем на повторный осмотр через 1 мес. после
операции, далее через 3, 6 месяцев и ежегодно.

37. 



Избыточная диагностика
В настоящее время диагноз «гипертензионногидроцефальный синдром» является одним из наиболее
распространённых диагнозов, которые ставятся
детскими неврологами.
В большинстве случаев имеет место гипердиагностика, и
ребёнку не требуется никакого медикаментозного лечения.
При постановке подобного диагноза требуется постоянный
контроль за развитием ребёнка: прежде всего необходимо
регулярно контролировать как рост окружности головы, так
и величину желудочков головного мозга (с
помощью нейросонографии).
Значительное отклонение показателей измерений должно
стать немедленным поводом для детального
обследования с помощью МРТ головного мозга.

38. ВЫВОДЫ:





Детям после ЛШО в дальнейшем почти всегда требуются
повторные вмешательства
Необходимо избегать необоснованных ЛШО
При выполнении ликворошунтирующих операций важно
соблюдение всех правил имплантации
При поступлении больного с осложнениями после ЛШО
показано выполнение диагностических мероприятий (КТ
головного мозга, УЗИ ОБП, пункция помпы клапана,
исследование ликвора) в экстренном порядке !
Использование видеоэндоскопии при ревизиях ВПС

39. Спасибо за внимание!