1. ทะเบียนประวัตินักเรียน
ศูนยพัฒนาเด็กเล็กโรงเรียนบานหนองถ้ํา
เทศบาลตําบลโคกตูม อําเภอเมือง จังหวัดลพบุรี
เลขประจําตัว
เด็กชาย/เด็กหญิง....................................................................................นามสกุล.................................................ชื่อเลน.............................................
เลขบัตรประจําตัวประชาชน
เกิดวัน................................................ที่...................เดือน..........................................................พ.ศ....................อายุ.....................ปี......................เดือน
จังหวัดที่เกิด...................................................................เชื้อชาติ............................................สัญชาติ....................................ศาสนา...............................
ที่อยูตามสำเนาทะเบียนบาน บานเลขที่............................................ถนน..........................................................หมูที่................บาน................................................ตําบล...................................
อําเภอ...................................................จังหวัด............................................รหัสไปรษณีย.......................................โทรศัพท.........................................................................................................
สุขภาพโดยรวมของเด็ก
กรุปเลือด
สมบูรณ
เอ
ไมสมบูรณ คือ..........................................................................................................................................................................
บี
เอบี
โอ
ชื่อบิดา................................................................................นามสกุล..............................................................อาชีพ.....................................................................รายได.......................บาท/เดือน
สถานที่ทํางาน................................................................................................................โทรศัพท........................................................................
ชื่อมารดา............................................................................นามสกุล.............................................................อาชีพ.......................................................................รายได......................บาท/เดือน
สถานที่ทํางาน................................................................................................................โทรศัพท.........................................................................
มาตรฐานการศึกษา (ขั้นพัฒนา) ศูนยพัฒนาเด็กเล็กโรงเรียนบานหนองถ้ํา โดย นางฉลองรัตน บุญเพ็ง ครูผูดูแลเด็ก

2. ชื่อ – นามสกุลผูปกครอง...........................................................................อายุ..............ป เกี่ยวของเปน......................................ของเด็ก อาชีพ..............................รายได..............บาท/เดือน
สถานที่ทํางาน..............................................................................................................................................................โทรศัพท...............................................................................................
ที่อยูปจจุบันของนักเรียน เลขที่.............................ถนน/ตรอก/ซอย........................... หมูที่......................ตําบล.................................อําเภอ.....................................จังหวัด.............................
มีพี่นองทั้งหมด....................คน เป็นชาย.......................คน เป็นหญิง.......................คน นักเรียนเปนบุตรคนที่.................น้ําหนัก.........กิโลกรัม สูง.......................เซนติเมตร
นักเรียนมีโรค ประจําตัว..................................................เมื่อมีอาการควรแกไขอยางไร......................................................................................................................................................
ประวัติแพยา (บอกชนิดยา)............................................................แพอาหาร (บอกชนิด)............................................นิสัยในการรับประทานอาหาร..................................................................
การดื่มนม.................................................................ประวัติการไดรับอุบัติเหตุหรือเจ็บปวย.................................................................................................เมื่ออายุ..........................................ป
การไดรับภูมิคุมกัน...........................................................................................................................................................................................................................................................................
นักเรียนเคยเขาโรงเรียนหรือสถานเลี้ยงเด็กมากอน........................................................................................................................................................................................................................
ความสามารถในการชวยเหลือตนเองของนักเรียน..........................................................................................................................................................................................................................
เด็กตองไดรับการดูแลเป็นพิเศษในเรื่อง...........................................................................................................................................................................................................................................
ขอมูลอื่น ๆ ที่ควรแจงใหศูนยพัฒนาเด็กเล็กโรงเรียนบานหนองถ้ํา เทศบาลตําบลโคกตูม ไดรับทราบ.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ลงชื่อผูใหขอมูล..............................................................................
(.................................................................................)
วันที่.........................เดือน.................................พ.ศ................
มาตรฐานการศึกษา (ขั้นพัฒนา) ศูนยพัฒนาเด็กเล็กโรงเรียนบานหนองถ้ํา โดย นางฉลองรัตน บุญเพ็ง ครูผูดูแลเด็ก