1. มาตรฐานการศึกษา (ขั้นพัฒนา) ศูนยพัฒนาเด็กเล็กโรงเรียนบานหนองถ้ํา โดย นางฉลองรัตน บุญเพ็ง ครูผูดูแลเด็ก
ทะเบียนภูมิปัญญาทองถิ่น
เรื่อง.................................................................................................................
ศูนยพัฒนาเด็กเล็กโรงเรียนบานหนองถ้ํา เทศบาลตําบลโคกตูม อําเภอเมือง จังหวัดลพบุรี
๑. ประวัติ
๑.๑ ประวัตส
ิสวนตัว
ชื่อ...........................................................................นามสกุล........................................................... ชื่อเลน........................................................
เลขบัตรประจําตัวประชาชน
เกิดวัน..............................ที่............เดือน........................................พ.ศ............... อายุ.............ปี................เดือน จังหวัดที่เกิด...........................................................
เชื้อชาติ................................. สัญชาติ................................ ศาสนา.................................
ที่อยูปจจุบัน (ที่สามารถติดตอได) บานเลขที่.....................................ถนน.....................................................หมูที่................... บาน......................................................................
ตําบล........................................................... อําเภอ.......................................................... จังหวัด................................................... รหัสไปรษณีย..............................................
โทรศัพท...................................................................... วุฒิการศึกษา/ระดับการศึกษา........................................ประสบการณดานภูมิปัญญา........................................................
จํานวน.............ป
๑.๒ ประวัตครอบครัว
ชื่อบิดา.......................................................................................... บิดาอาชีพ............................................................................... อายุ.................................ป
ชื่อมารดา....................................................................................... มารดาอาชีพ........................................................................... อายุ.................................ป
ชื่อสามี/ภรรยา............................................................................... สามี/ภรรยาอาชีพ.................................................................. อายุ.................................ป

2. มาตรฐานการศึกษา (ขั้นพัฒนา) ศูนยพัฒนาเด็กเล็กโรงเรียนบานหนองถ้ํา โดย นางฉลองรัตน บุญเพ็ง ครูผูดูแลเด็ก
คนที่ มีบุตรจํานวน............คน ชื่อ-นามสกุล อายุ (ป) คนที่ ชื่อ-นามสกล
ุ อายุ (ป)
๑ ๖
๒ ๗
๓ ๘
๔ ๙
๕ ๑๐
๒. ประวัตช
ิชีวิตและผลงาน
๒.๑ ความเชี่ยวชาญภูมิปญญาดาน (เขียนเครื่องหมาย  ในO )
O เกษตรกรรม O ศิลปกรรม
O อุตสาหกรรมและหัตถกรรม O ภาษาและวรรณกรรม
O การแพทยแผนไทย O ดนตรี และนาฏศิลปไทย
O การจัดการทรัพยากรธรรมชาติและสิ่งแวดลอม O ปรัชญา ศาสนา และประเพณี
O กองทุนและธุรกิจชุมชน O โภชนาการ
๓. การสรางเครือขายและการเผยแพรความรู
O ไมไดเผยแพร/ถายทอด O เผยแพร/ถายทอด
..............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
ลงชื่อ..............................................................................ครูภูมิปัญญา
(..............................................................................)