Оценка результатов эндоваскулярных вмешательств при помощи ВСУЗИ (Демин В.В.)
- 1. ГБУЗ «Оренбургская областнаяклиническая больница» Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения Оценка результатов эндоваскулярных вмешательств при помощи внутрисосудистого ультразвукового сканирования Демин Виктор Владимирович
- 2. Внутрисосудистое ультразвуковое сканирование во время рентгенохирургических операций составляет основную часть клинического использования метода Применение внутрисосудистого ультразвука на исходных этапах операции определяет её безопасность и улучшает непосредственный результат Использование ВСУЗИ при завершении вмешательства улучшает отдаленный результат и прогноз лечения Адекватно выполненное исходное ВСУЗИ часто исключает необходимость в контрольном исследовании, так как нам становятся ясны и параметры необходимых инструментов, в том числе для передилатации, и возможность достижения идеальных результатов имплантации.
- 3. На наш взгляд,в подавляющем большинстве случаев проблемы, связанные со стентами с лекарственным покрытием (как и с обычными стентами), закладываются на этапе имплантации: - неадекватный подбор диаметра стента, - неадекватная аппозиция, - неверная оценка состояния прилежащих «референсных» участков сосуда, - недостаточное расправление и (или) деформация отдельных сегментов стента при отсутствии надлежащей передилатации
- 4. Не случайно большинствонеблагоприятных случаев не связаны с регистрами, где выполнялись четкие установки относительно параметров операции, а нередко и использовалось ВСУЗИ. Весьма вольное в ряде случаев отношение к отработанной на металлических стентах технике операции позволяло прогнозировать возникновение проблем еще при начале широкого внедрения стентов с лекарственным покрытием. Свою роль здесь сыграло и то, что у первых стентов «Сайфер» были недоступны диаметры более 3 мм, а затем – более 3,5 мм, и при этом достигались относительно благоприятные результаты, что несколько «развратило» врачей.
- 5. Это не уменьшаетзначения таких важнейших факторов, как поздняя и иногда неполная эндотелизация стентов с лекарственным покрытием, а также не исключает влияния длины стента, вовлечения бифуркации, наличия сахарного диабета. Все эти факторы как раз и проявляются при неоптимальном техническом выполнении операции. Дифференцированное применение внутрисосудистых методов визуализации позволяют избежать большинтсва технических ошибок.
- 6. В С УЗ И (контроль) качество расправления стента состояние соседних участков артерий аппози- размер симмет- значимые диссекция пораже- ция ричность стенозы интимы ния нет О К О неполная хорошая не рас- не опти- опти- IL < 0,7 IL > 0,8 неста- стабиль- Н правлен мальный мальный бильная ная Ч А б-ной б-ной не- Н стабилен** стабилен** И Е большое большой большая пластика дополнитель- давление баллон экспозиция других ное стентиро- стенозов вание дополнительная пластика Ангиография
- 7. В С УЗ И (контроль) качество расправления стента состояние соседних участков артерий аппози- размер симмет- значимые диссекция пораже- ция ричность стенозы интимы ния нет О К О неполная хорошая не рас- не опти- опти- IL < 0,7 IL > 0,8 неста- стабиль- Н правлен мальный мальный бильная ная Ч А б-ной б-ной не- Н стабилен** стабилен** И Е большое большой большая пластика дополнитель- давление баллон экспозиция других ное стентиро- стенозов вание дополнительная пластика Ангиография
- 8. Отделение рентгенохирургических методовдиагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Контроль аппозиции стента Исходные ангиографические референсные диаметры 3,6 – 2,8 мм. Имплантация стента Cypher 3,0 – 23,0. Хороший ангиографический результат, имеется перекалибровка по дистальному краю стента. При ВСУЗИ размеры стента 2,6 – 2,9 мм, имеется малаппозиция в дистальном сегменте, большая масса бляшки с кальцием – в проксимальном. Площадь просвета 5,8 – 6,1 мм2.
- 9. Отделение рентгенохирургических методовдиагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Контроль аппозиции стента Дополнительная пластика датчиком, совмещенным с баллонным катетером MegaSonics 3,5 – 20,0. Диаметр увеличен до 3,4 – 3,5 мм, площадь просвета до 8,7 – 10,3 мм2. Площадь бляшки осталась неизменной.
- 10.
- 11. Выявление нераскрытого участкастента При хорошем ангиографическом результате стент в дистальной части не расправлен, не удается завести датчик Контроль после дополнительной пластики
- 12. Отделение рентгенохирургических методовдиагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Неоптимальное расправление стента
- 13. Отделение рентгенохирургических методовдиагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Неоптимальное расправление стента Независимыми предикторами тромбоза стента были недораскрытие стента и значительный остаточный стеноз в сегменте
- 14. Отделение рентгенохирургических методовдиагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Неоптимальное расправление стента Субоптимальное расправление стента сопряжено с возрастанием рестеноза, частоты TVR и предрасположенности к развитию тромбоза стента
- 15. Отделение рентгенохирургических методовдиагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Симметричность стента IL = 0,75
- 16. Диссекция в зонепоражения при баллонной пластике
- 17. В С УЗ И (контроль) качество расправления стента состояние соседних участков артерий аппози- размер симмет- значимые диссекция пораже- ция ричность стенозы интимы ния нет О К О неполная хорошая не рас- не опти- опти- IL < 0,7 IL > 0,8 неста- стабиль- Н правлен мальный мальный бильная ная Ч А б-ной б-ной не- Н стабилен** стабилен** И Е большое большой большая пластика дополнитель- давление баллон экспозиция других ное стентиро- стенозов вание дополнительная пластика Ангиография
- 18. Оценка состояния соседнихучастков артерии Исходная стратегия реваскуляризации Имплантация бифуркационного стента Multi-Link Frontier в области бифуркации огибающей артерии (ОА). Выбор бифуркационного стента связан с большим диаметром ветви тупого края (ВТК) и возможности её компрометации обычным стентом. В то же время стенозирующий процесс собственно в ВТК не выражен, в связи с чем другие техники стентирования, с использованием двух стентов, нецелесообразны. Вероятно использование второго стента дистальнее в ОА (предполагается недостаточная длина бранши бифуркационного стента ниже бифуркации для покрытия стеноза). Использование ВСУЗИ для контроля результатов операции.
- 19. Оценка состояния соседнихучастков артерии Контрольное ВСУЗИ Выявлено, что стеноз ОА ниже бифуркации полностью покрыт стентом. По данным ВСУЗИ имеется большой объем бляшки на уровне бифуркации, что требует дополнительной дилатации. Выявлено, что стеноз в проксимальной части ОА выше стента носит выраженный характер. Показана имплантация второго стента проксимальнее бифуркационного.
- 20. Оценка состояния соседнихучастков артерии Результат после имплантации стента 4,0 – 12,0 (Flex Master F1) при 12 атм. – 40 сек. проксимальнее бифуркационного с частичным захождением, передилатация в бифуркационном стенте этим же баллоном при 12 атм. – 45 сек.
- 21. Оценка состояния соседнихучастков артерии Референсный диаметр 2,69 мм Стеноз по площади 70,62 % Диаметр 3,1 – 3,4 мм 71,4 % 59,6 %
- 22. Оценка состояния соседнихучастков артерии Стент euca TAX 3,25 – 33,0 Через 6 месяцев
- 23. Оценка состояния соседнихучастков артерии 73,8 %
- 24. Оценка состояния соседнихучастков артерии Реканализация, пластика баллоном 3,25 – 20,0 + стент euca TAX 3,0 – 18,0 ниже
- 25. Оценка состояния соседнихучастков артерии Выраженная диссекция интимы ниже имплантированного стента при контрольной ангиографии (А, стрелка). В связи с мягким характером бляшки при ВСУЗИ диссекция лучше верифицируется в режиме Chroma Flo, занимает более половины окружности (Б, стрелка). Выполнена имплантация второго стента с хорошим эффектом
- 26. В С УЗ И (контроль) качество расправления стента состояние соседних участков артерий аппози- размер симмет- значимые диссекция пораже- ция ричность стенозы интимы ния нет О К О неполная хорошая не рас- не опти- опти- IL < 0,7 IL > 0,8 неста- стабиль- Н правлен мальный мальный бильная ная Ч А б-ной б-ной не- Н 5 стабилен** стабилен** И Е большое большой большая пластика дополнитель- давление баллон экспозиция других ное стентиро- стенозов вание дополнительная пластика Ангиография
- 27. Limitations of theStent-Package Compliance Chart in Predicting Final Drug-Eluting Stent Dimensions: An Intravascular Ultrasound Study Jose de Ribamar Costa, et al. Cardiovascular Research Foundation, New York, NY The American Journal of Cardiology © OCTOBER 16-21, 2005 TCT ABSTRACTS При исследовании при помощи ВСУЗИ диаметры, достигаемые DES стентами при дилатации с использованием параметров, указанных в Карте комплайнса, в 76 % случаев составляют менее 70 % от должных. Это в равной степени касается стентов Cypher и Taxus и не зависит от морфологии поражения. По нашим данным, это касается всех стентов вообще. Поэтому при максимальном давлении на практике мы приближаемся к параметрам номинального давления, а для перерастяжения стента обычно необходим больший баллон. Кроме того, предпочтительнее брать короткий баллон, так как он позволяет оказать большее воздействие на единицу площади.
- 28. Дополнительное воздействие поданным ВСУЗИ Референсный диаметр 3,87 мм Стент euca TAX 4,0 – 18,0 Стеноз по площади 93,06 % при 11 атм Исходное ВСУЗИ не выполнялось в связи с нестабильностью бляшки. Контрольное – после стентирования
- 29. Дополнительное воздействие поданным ВСУЗИ Диаметр 4,0 – 3,9 мм Диаметр 4,0 – 4,5 мм Диаметр 3,2 – 3,5 мм + баллон 4,0 – 12,0 при 14 атм
- 30. Дополнительное воздействие поданным ВСУЗИ
- 31. Дополнительное воздействие поданным ВСУЗИ
- 32. D.Capodanno et al.COMPARISON OF OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY AND INTRAVASCULAR ULTRASOUND FOR THE ASSESSMENT OF IN-STENT TISSUE COVERAGE AFTER STENT IMPLANTATION EuroIntervention 2009, 5: 538-543 В связи со значительно большей разрешающей способностью ОКТ по сравнению с ВСУЗИ, с помощью нового метода более достоверно можно определить край внутреннего покрытия стента, наличие и толщину неоинтимы. ВСУЗИ имеет тенденцию к недооценке процента тканей внутри стента по сравнению с ОКТ.
- 33. P. Barlis etal. NOVELTIES IN CARDIAC IMAGING – OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY (OCT) EuroIntervention 2009, Vol 4 (Ssupplement C) C22-C26 Пациент с тромбозом стента через 4 года после стентирования ПНА. Адекватное расправление стента, но есть участки неполной аппозиции и неполное покрытие тканью 21 % балок. F – неровные края просвета с остатками тромбов. G – балки без эндотелия и тромбы в просвете. H – 5 балок с неполной аппозицией.
- 34. Jun Tanigawa etal. OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY TO ASSASS MALAPPOSITION IN OVERLAPPING DRUG-ELUTING STENTS EuroIntervention 2008, 3: 589-583 Наложение (перекрытие) DES по данным ОКТ сопряжено со значительным риском малапозиции балок стента. Кроме того, сегмент, проксимальный к перекрытию, более склонен к малапозиции по сравнению с дистальным, несмотря на агрессивную оптимизацию стента, используя баллон оптимального размера и высокого давления.
- 35. Ангиография состояние стента состояние соседних состояние диссекции участков неровности ровный стенозы кор- неполная нестабиль- О стабильная К контура, нет контур, пере- ригированы коррекция ная перекалибровки калибровка О Н дополнительное Ч стентирование А Н И Е В С У З И (второй контроль) аппозиция стента размер стента О К неполная хорошая не оптимальный оптимальный О Н Ч дополнительная пластика А Н большим баллоном и давлением И Е Ангиография
- 36. Отделение рентгенохирургических методовдиагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» После повторного ВСУЗИ-контроля дополнительное воздействие показано только при грубых или вновь выявленных проблемах и в том случае, если использованы не все способы оптимизации результата. При субоптимальном результате необходимо назначить программированный ангиграфический контроль через несколько месяцев после операции, а также соответствующим образом скорректировать медикаментозное лечение.
- 37. Отделение рентгенохирургических методовдиагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Roy P. с соавт. (2008) приводят годовые данные лечения с использованием стентов с лекарственным покрытием под контролем ВСУЗИ и без него. У пациентов, оперированных с использованием ВСУЗИ, количество тромбозов стентов было на 65 % меньше, а реваскуляризаций – на 29 % меньше. Эти данные полностью совпадают с результатами, которые на протяжении многих лет демонстрирует наше отделение.
- 38. ВЫВОДЫ 1. В эпохустентов с лекарственным покрытием значение факторов, позволяющих выполнить операцию коронарного стентирования более прецизионно и технически адекватно, не только не уменьшается, но и многократно возрастает. 2. ВСУЗИ позволяет приблизиться к задаче получения оптимального интраоперационного результата, что является в значительной степени залогом благоприятного течения отдаленного послеоперационного периода. 3. Рутинное систематическое использование ВСУЗИ на различных этапах имплантации стентов с лекарственным покрытием позволяет добиться улучшения непосредственных и среднеотдаленных результатов
- 39. Отделение рентгенохирургических методовдиагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»
- 40. ВНУТРИСОСУДИСТЫЕ МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ – 2012 Оренбург, 14 – 15 июня 2012 г.