-

1. Bestuurssecretariaat/Olof Suttorp/Seneca 2015/Seneca lezing vrijdag 4 september 2015 –
versie 07-09-2015
SENECA CONGRES 2015: lezing vrijdag 4 september 2015
Besturen of bestuurd worden?; Zorg als passie of de zorg als
actie?
1. Inleiding
De organisatie van Seneca 2015 heeft met “besturen of bestuurd
worden?” een gewaagd thema gekozen. Hoewel als retorisch kan worden
opgevat – wie wil er nu niet besturen in plaats van bestuurd worden in
onze Nederlandse cultuur – levert de gestelde vraag bij nadere
beschouwing toch op om te onderzoeken naar hoe dat besturen in
zorgorganisaties nu plaatsvindt, wat er mee wordt bedoeld, hoe effectief
het is en misschien zelfs de vraag of het wel moet. Tevens doet zich de
vraag voor vanuit welk principe besturing plaatsvindt. Het economische
principe lijkt voor ons de enige invalshoek.
De wereld van de zorgverlening is een heel bijzondere. Wat maakt deze
wereld toch zo bijzonder dat wij er veel over congresseren, dat wij er veel
over lezen, dat er veel tevredenheid is, maar ook veel ontevredenheid is
in het domein zorg in onze maatschappij. Ik sta de komende minuten
graag stil bij een poging de essentie van de zorgverlening te beschrijven
en dat brengt mij, zo zal blijken, al snel bij de mogelijke essentie van
mens zijn.
Het wordt een stukje ingewikkelder als we denken dat in onze westerse
wereld zorgverlening steeds meer geïnstitutionaliseerd is geraakt en voer
is geworden voor vele sociologen die zorg ook zien vanuit een relatie
tussen mensen. Relaties tussen mensen gaan eigenlijk altijd wel gepaard
met verhoudingen en daarmee ongelijkheid en gebruik van macht.
Voorts zou ik graag in willen gaan op het karakter van besturen dat
mogelijk kenmerkend is voor onze zorgsector en voorts in hoeverre deze
wijze van besturen al dan niet ingekapseld is in het groter geheel van
maatschappelijke en politieke context. Tot slot zou ik graag met u willen
stilstaan bij methodes om balans te vinden tussen diverse aspecten van
zorg als entiteit, zorg als relatie, besturen als beïnvloeding van die relatie
en bestuurd worden opgevat als metabesturing.
Misschien zijn we wel toe om besturen eens niet vanuit een economisch
maar vanuit een filosofisch principe te besturen!

2. Bestuurssecretariaat/Olof Suttorp/Seneca 2015/Seneca lezing vrijdag 4 september 2015 –
versie 07-09-2015
2. Wat is zorg?
Ik woon met vrouw en drie kinderen op een boerderij in een Brabants
buitengebied. Daar houden wij wat beesten zoals geiten, kippen, katten,
soms konijnen en wat nog zoal eens verder aanloopt. Het is voor mijn
kinderen een interessante leerschool om met deze beesten om te gaan.
Mij valt eigenlijk altijd op dat ze snel hechten aan de beesten en er graag
voor willen zorgen. Dat woord zorgen betekent voor hen voedsel
toedienen, met ze spelen, ze aanraken, ze knuffelen en soms geven ze
daarbij menselijke eigenschappen aan de dieren. Deze vorm van
antropomorfisering van het dier leidt in onze westerse wereld tot een
bloeiend huisdierhouderschap. Ik vraag me bij het schouwspel weleens af
of de dieren ook voor mijn kinderen zouden willen zorgen en hoe dat er uit
zou zien? Immers, onze geiten krijgen jonge geiten en onze katten krijgen
jonge katten en ik zie ook bij deze beesten zorg voor hun kroost zoals ik
dat ook heb, wil hebben en ook moet hebben. Een opvallend verschil
nemen wij met elkaar waar. Wanneer de poes oud en ziek is, vinden we
haar op enig moment gewoon niet meer terug en na maanden zien we
ergens onder een boom het skelet liggen als we geluk hebben, want
meestal verstoppen de dieren zich goed voordat ze dood gaan. Ik heb nog
nooit meegemaakt dat een zieke poes tegen mij komt zeggen: ik ben ziek
en help me nou eens; ze zoekt het zelf uit. Niets is overigens zo
hartverscheurend bij de dood van een dier om de reactie van je eigen
kinderen hierop te zien!
Bij de mens lijkt dit mechanisme anders. Al sinds bijbelse tijden is bekend
dat de behoeftige mens hulp zoekt en die ook krijgt, lijden is zeg maar
primair van het individu, maar de mens heeft de behoefte en ook
kennelijk de mogelijkheid om het lijden te delen met anderen. Dit maakt
dat het lijden weliswaar mogelijk wordt verlicht en dat het eigendom blijft
van het individu. Er zijn denk ik weinig zaken die wij, als wij het in
eigendom hebben, willen geven aan een ander. En toch is bij ziekte dit het
geval en daarmee zou je zorg misschien wel kunnen interpreteren als
unieke factor tot contact met de ander. Heidegger had het in zijn
metafysische filosofie over “die Geworfenheit des Menschen” en hij
meende daarmee bedoeld te hebben dat de mens op zich zo maar als
eenling op de aarde wordt geworpen, eigenlijk zonder verdere invulling en
dat hij vanuit zichzelf het leven gevormd heeft. Heidegger is een filosoof
geweest die zorg (Fürzorge genoemd) als essentiële menselijke
eigenschap aanwees en het ook als antropologisch kenmerk bij uitstek
zag. Hoe definieer je een mens? Hij heeft de behoefte om zorgen te delen,
verzorgd te worden en te zorgen. Misschien, dames en heren, kunnen we
nu al constateren dat wij een betekenisvol leven leiden omdat wij
tegemoet komen aan het ons bezighouden met de essentie van mens zijn,
namelijk iets te maken te hebben met zorg, zorgen of zorgverlening. Het
is toch een geruststellende conclusie zo aan het eind van dit congres.

3. Bestuurssecretariaat/Olof Suttorp/Seneca 2015/Seneca lezing vrijdag 4 september 2015 –
versie 07-09-2015
Er is nog wel wat af te dingen op dit standpunt, want een tegenstroming,
meer biologisch georiënteerd, zal opmerken dat de mens uiteindelijk
slechts zorgt uit eigenbehoud. Wanneer Shackleton met zijn operatie op
de zuidpool bijna een jaar vastzit met zijn twintig man is het enige dat
hen in leven houdt de zorg voor elkaar, zowel fysiek als psychisch.
Biologische drift van overleven betekent dan dus een sublimatie in
zorgverlening in alle opzichten. Toch kennen wij veel situaties waarbij
mensen voor elkaar zorgen zonder dat er een eigen gewin in het spel is.
Dit is misschien wel een belangrijke tussenconclusie. Wij herkennen dat
niet altijd zo maar, wij interpreteren al heel gauw dat zorgverlening niet
umsonst - om het maar in het Duits te zeggen - meer kan plaatsvinden.
3. Zorg als relatie
Vanuit de wijsgerige antropologie beschouwd is het meest unieke kenmerk
van de mens om mens te zijn dat hij om zorg kan vragen, zorg kan
ontvangen en kan zorgen. Dit verheft de mens boven zichzelf omdat om
dit te doen altijd een tweede nodig is. Per definitie is daarmee een sociale
structuur geschapen. Zorgen doe je niet in je eentje maar doe je altijd ten
opzichte van. Hiermee is een betrekkingsrelatie geboren die het kenmerk
is van zorgverlening. Het gaat altijd over een zorgverlener en een
zorgontvanger die met elkaar in een bepaalde relatie staan. Deze
intersubjectiviteit staat aan de basis van denken van een aantal
continentale filosofen zoals bijvoorbeeld daar zijn de existentiële
fenomenologen. Deze hebben benadrukt dat het bestaan van henzelf en
de ander aan elkaar verbonden zijn “they reciprocally illuminate one
another and can only be understood in their interconnection” zoals dan
Zahavi in 2001 schrijft.
Cognitieve psychologen en neuropsychologen hebben de afgelopen tien
jaar veel onderzoek gedaan naar de werking van zogenaamde
spiegelneuronen. Hoe is immers deze interconnectiviteit tussen mensen
nu te verklaren. Het blijkt dat bij allerlei gedrag tussen mensen bepaalde
delen van het brein extra activiteit vertonen en deze delen van het brein
zitten in de zogenaamde Mediale Prefrontale Cortex. Mensen zijn
geïnteresseerd in elkaar, willen met elkaar in relatie staan. Het lijkt dus
dat het neuronale substraat dat hen daartoe in staat stelt gelegen is in het
voorste deel van de hersenen, daar waar wij ook andere gedragsaspecten
kunnen lokaliseren. Filosofie wordt vaak als gezwets in de ruimte ervaren
totdat de exacte wetenschappen iets aantonen waardoor filosofen
misschien wel eens op een andere wijze op hetzelfde spoor zijn gekomen.
Zo interpreteer ik althans de werking van de spiegelneuronen in de
mediale prefrontale cortex.
Zorg heeft dus altijd te maken met een relatie tussen diverse mensen en
al heel gauw is in een dergelijke relatie macht aan de orde. In de

4. Bestuurssecretariaat/Olof Suttorp/Seneca 2015/Seneca lezing vrijdag 4 september 2015 –
versie 07-09-2015
zeventiger jaren zijn vanuit Amerika veel boeken verschenen over de
beschrijving van de machtsrelatie die bij zorgverlening ontstaat. De rode
draad van deze publicaties is: wantrouw zorgverlening want het diepere
doel is niet zozeer mens zijn of biologische instandhouding, nee het gaat
over het uitoefenen van macht of het incasseren van macht. In
Freudiaanse termen gezegd: de menselijke relatie is een
sadomasochistische gegevenheid. Deze denkwereld had zijn cumulatie in
de antipsychiatrie, die daarmee wilde aantonen dat de maatschappij door
machtsoefening en door regels vast te stellen en door oordelen te hebben
de mens gek maakt en dat niet de mens gek is maar de maatschappij. In
Nederland is er een interessant proefschrift dat hierover gaat van Peter
van Lieshout, onze vroegere directeur-generaal, die in zijn boek “Ziek is
het woord niet” een mooi overzicht geeft van deze beweging.
Dames en heren, er zit iets in om, zoals wij hier bij elkaar zitten en zoals
wij ineens komen op het thema besturen of bestuurd worden, te
onderkennen dat het woord macht een grote rol speelt bij zorg. Macht
tussen ons onderling, macht naar onze medewerkers en onze
professionals, macht van onze professionals naar ons toe, macht van
patiënten, onmacht van patiënten, kunnen we constateren dat er een
relatie is en niet zo maar een relatie, maar een relatie met tenminste
aspecten van machtsverlening in een intersubjectieve context.
4. Wat is besturen eigenlijk?
Dames en heren, laten we het platslaan, besturen is een geaccepteerde
machtsuitoefening creëren die leidt tot het binnen een bepaalde tijd
behalen van vooraf gestelde doelstellingen. Het vergt inhoudelijke kennis
van het onderwerp dat je bestuurt - tot op zekere hoogte althans - , maar
het vergt vooral sociaal psychologische gaven om mensen en groepen van
mensen zodanig te manipuleren dat je je zin krijgt. Dat kan je op
aangenamere en onaangenamere manieren doen, maar ik denk dat de
essentie van besturen is het verwerkelijken van je eigen ideeën met
gebruikmaking van mensen en middelen. In zekere zin is besturen in deze
context genoemd ook een intersubjectieve handeling waarin
machtsuitoefening een belangrijke rol speelt. We hebben in onze
Nederlandse cultuur moeite om dit te benoemen maar eigenlijk is het zo
en ja, dan blijkt toch zorgverlening en zorg ontvangen en besturen of
bestuurd worden eigenlijk dezelfde relatieparen! Misschien is er wel een
analogie te trekken tussen de relatie zorgverlener en zorgontvanger en
bestuurder en degene die bestuurd wordt. Misschien is zorgverlening niets
anders dan besturen van de ander, van zijn plannen, motieven,
gezondheid en bestuurd worden het ondergaan daarvan. Teruggaand naar
Heidegger: is de mens in de wereld geworpen op zoek naar
interconnectiviteit op diverse aggregatieniveaus of het nu gaat om zorg of
besturen, spiegelneuronen zorgen voor de interactie met anderen en dat
leidt tot het gevoel van betekenisvol zijn.

5. Bestuurssecretariaat/Olof Suttorp/Seneca 2015/Seneca lezing vrijdag 4 september 2015 –
versie 07-09-2015
5. Bestuurd worden
Zoals ik al in het begin zei is de vraag “besturen of bestuurd worden” op
te vatten als een retorische. Wij allen in de zaal zouden primair willen
reageren door te zeggen “wij willen niet bestuurd worden, wij willen
besturen”. Wij willen niets te maken hebben met allerlei mensen die ons
vertellen hoe het zit. Het is een behoorlijk iconisch en Nederlandse
reactie. Toch staan we zoals hierboven geprobeerd te verklaren allemaal
wel eens in een relatie waarin we enerzijds besturen of beïnvloeden, zorg
verlenen en anderzijds bestuurd worden, beïnvloed worden of verzorgd
worden. Zonder bestuurd te worden besturen wij niet en zonder besturen
worden wij niet bestuurd. Wij maken daarmee deel uit van de grotere
intersubjectiviteit van de relaties van mensen en van de invloed van de
maatschappij op ons en op onze beurt beïnvloeden wij de maatschappij.
Ikzelf heb niet zo’n moeite om te constateren dat we in deze interacties
zitten en ik voel me ook eerlijk gezegd niet zo aan banden gelegd doordat
ik bestuurd word. Ik acht het als een normaal deel van de menselijke
existentie en misschien zelfs wel een essentieel onderdeel van het kunnen
inzetten van mijn spiegelneuronen.
Toch denk ik dat u nu bezig bent af te haken in dit betoog want u allen
heeft vast en ik zelf ook, de neiging om met kracht te roepen “en nu
houden we eens op met te doen wat ons wordt gevraagd. Wij bepalen zelf
wel wat goed is”. Maar dan wilde ik er bij stilstaan wat wij dan gaan
bepalen en in welke context en wat we daar dan werkelijk van waar
kunnen maken. Doordat wij een manifest met elkaar opstellen waarbij we
zeggen “wij schudden de overheidsbemoeienis af”, zijn we er niet.
6. Van Caritas tot markt en weer terug?
Zorgverleners zijn, zo zou u kunnen constateren uit het voorgaande,
mensen met extreem actieve spiegelneuronen die voortdurend mensen
willen helpen, die willen best een beetje begeleiding maar toch vooral zelf
willen bepalen hoe zij het beste zorg kunnen verlenen en behoefte aan
zorg kunnen verkennen bij de ander. Het blijkt ook wel een keuze aan het
begin van een carrière in de zorg. Ikzelf heb ook gekozen voor een studie
geneeskunde omdat ik wilde bijdragen aan gezondheid en geluk van
anderen. Ik kwam er tijdens mijn coschap achter dat het zo eenvoudig
niet ligt en dat zorgverlening niet een proces is dat zo maar tot succes
leidt om allerlei redenen. De tanende belangstelling voor zorgverlening als
arts had zeker te maken met de context waarin ik werd gesociologiseerd.
Als co-assistent, weten de meesten van u wel, word je sterk afhankelijk
gemaakt van de relatie met degene die je begeleidt op de werkvloer.

6. Bestuurssecretariaat/Olof Suttorp/Seneca 2015/Seneca lezing vrijdag 4 september 2015 –
versie 07-09-2015
Al gauw leerde ik dat het heen en weer rennen met buisjes bloed je
populair maakte bij de verpleegkundigen en die meldden dat weer aan de
mij superviserende arts-assistent en zo dames en heren, spijt het mij te
zeggen ben ik nog bijna cum laude dokter geworden. Het was vooral een
technische omgeving, waarbij mijn spiegelneuronen minder geprikkeld
werden dan mijn primaire motorische cortex of mijn lange
termijngeheugen van de temporaalkwab. Ronduit gezegd: in mijn tijd
leidde een studie geneeskunde niet tot zorgverlener, meer tot medisch
technicus.
Mogelijk is het een aantal van u ook zo vergaan, zelfs zodanig dat wij
onze primaire behoefte hebben gesublimeerd in het besturen wat de facto,
zoals ik u hier geprobeerd te vertellen, hetzelfde is. Toch zeg ik dit met
een zekere spijt, omdat ik wel degelijk graag had willen gestimuleerd en
gemotiveerd om met name in de intersubjectieve relatie meer te bereiken.
Zonder er nu voor te willen pleiten dat wij terug gaan naar een louter
Caritas gericht systeem van zorgverlening denk ik dat wij met z’n allen
hier mogelijk niet moeten spreken over het dilemma besturen of bestuurd
worden maar over het vraagstuk: wat is goede zorg? Wanneer sta ik
werkelijk in contact met een zorgbehoeftige? En herken ik ook de grenzen
van de relatie zorger verzorgende. Dit zijn vragen die veel meer gaan over
de betekenisvolheid van de relatie en daarmee ook de betekenisvolheid
van het leven. Want immers wij weten - hoe we ook voor een ander
zouden zorgen - de zorg gaat een keer over in zorgen voor het
levenseinde.
7. Wat zien wij de laatste twintig jaar?
Wij zien dat wij bestuurders weinig bezig zijn met inspireren van onze
professionals om na te denken over zorgverlening en om de grenzen
daarvan te bepalen in het individuele en collectieve geval. Hoe moeilijk
ook, wij zijn niet op zoek naar het meten van gezondheidswinst voor de
populatie die wij als instituut dienen. Wij zijn eerder bezig met het
opbouwen van relaties met andere stakeholders in de zorg zoals daar zijn
banken, verzekeraars, regionale overheden. Daarbij proberen wij onze
organisaties zo goed mogelijk economisch te positioneren. Wij vragen ons
niet af naar het doel van de producten die wij in onze winkel hebben,
resultaten van de uitwerking van deze producten, nee, wij zorgen er voor
dat wij groter worden, meer macht kunnen uitoefenen, meer economische
realiteit kunnen verzilveren. Kortom, wij bestuurders zijn vooral bezig met
het zorgen en verzorgd worden van respectievelijk door instituties. Zoals
hiervoor gezegd is dit geen doodzonde want het is ook een vorm van
zorgen. Onze effectiviteit in relatie tot onze diepe opdracht om te zorgen
voor de ander is echter daarmee misschien wel erg bleek geworden.

7. Bestuurssecretariaat/Olof Suttorp/Seneca 2015/Seneca lezing vrijdag 4 september 2015 –
versie 07-09-2015
8. Conclusie “Besturen of bestuurd worden?”
Gaat de vraag er niet over of wij als bestuurders bezig moeten zijn met de
essentiële antropologische vraag zorgen voor en verzorgd worden als
essentiële kenmerken zijn van het mens zijn., mede in relatie tot het
levenslot en het einde van het leven. Zouden we dit niet met elkaar
moeten doordenken en zover de consequenties er niet van zouden moeten
zijn dat wij het proces organiseren dat leidt tot betekenisvolheid enerzijds
en tot gezondheidswinst anderzijds. Ik denk wel eens in mijn idealisme
dat als we ons bewust worden van de essentie van de consequentie van
deze uitspraken dat het vraagstuk besturen of bestuurd worden verbleekt.
Dit betekent dat wij eerder coaches zullen worden voor onze professionals
die de zorgverlening uitoefenen en dat wij daarmee machtsrelaties onder
controle krijgen. Misschien dames en heren is faciliteren van zorgverlening
op een manier en met onze professionals doordenken essentie van ons
werk. Relaties komen hierdoor in een andere context te staan die ons op
Sartre-iaanse wijze zouden kunnen bevrijden. Tot slot citeer ik Seneca
“velen hebben hun noodlot gevonden doordat ze trachtten het te
ontlopen”.
O. Suttorp, arts MBA
voorzitter Raad van Bestuur
Amphia Ziekenhuis
NB: Literatuur suggesties
- Mul, de J. De domesticatie van het noodlot. Boekencentrum 2006
- Vorstenbos J. Zorg, een filosofische analyse. Nieuwezijds 2008