Recommended
More Related Content
Viewers also liked
Similar to Salon a 14 kasim 14.45 16.00 ebru ortaç türkçe
Similar to Salon a 14 kasim 14.45 16.00 ebru ortaç türkçe (20)
More from tyfngnc
More from tyfngnc (20)
Salon a 14 kasim 14.45 16.00 ebru ortaç türkçe
- 1. Yoğun Bakımda Uyku:Ne biliyoruz? Ebru Ortaç Ersoy Hacettepe Üniversitesi İç Hastalıkları Yoğun Bakım
- 2. Uyku Organizmanın çevreyle iletişiminin, çeşitli uyaranlarla hızlıca geri döndürülebilir biçimde, geçici, kısmi ve periyodik olarak kesilmesi durumudur.
- 3. Uyku Evreleri • Non-rapid eye movement (NREM) • Rapid eye movement (REM)
- 4. NREM • Üç evre (N1, N2, N3) • EEG bulgularına dayanarak: – Senkronize – Karakteristik dalgalar
- 6. REM • EEG aktivasyonu • EMG atonik • Hızlı göz hareketleri • Rüya- sık
- 7. REM
- 8. • ‘Arousal’: – 3 sn<süre<15 sn – En az 1 evre uykunun ‘hafiflemesi’ – Spontan,dış uyaran, solunumsal olay, bacak hareketleri, vs sonucu görülebilir. – EEG frekansında ani artış • ‘Awakening’(Uyanma)
- 10. Yoğun bakımda uykunun monitorizasyonu • Polisomnografi: Altın standart • Aktigrafi • BİS?? • Subjectif değerlendirmeler(hasta ve hemşire)
- 13. Yoğun Bakımda Uyku • Uyku deprivasyonu ve bölünmeleri olur • Uykuyu başlatma zorluğu olur • Anormal uyku yapısı (yüzeyel uyku artar, derin uyku azalır) • Total uyku zamanı azalır • Uyku zamanının %50si gündüze kayar. JOURNAL OF INTENSİVE CARE MED 2014
- 16. • Hastaların uyku evrelerinin değerlendirilmesinde ; • REM uyku süresinin tüm hastalarda azalmış olduğu izlendi. • REM uykusu süresi ile APACHE II arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif ilişki saptandı (p:0,003; r:-0,831). • Hastaların tamamında derin uykunun (N3 uyku ) azaldığı izlendi. yayınlanmamış veri
- 19. Uyku Bozukluğuna Neden Olan Faktörler 1. Yoğun bakım ünitesi ortamı 2. Hastalığın kendisi ve kullanılan ilaçlar 3. Mekanik ventilasyon
- 20. Sağlık çalışanları/girişimler Bozulmuş Uyku Ağrı IŞIK İLAÇLAR Gürültü Anksiyete
- 21. YBÜ Ortamı 1 2 Freedman ve ark, 1999 3
- 22. 22 Gürültü • Arkadan gelen gürültü<30 dB, gece max gürültü düzeyi<40 WHO, 1999 • Ortalama gürültü düzeyi: 53-70dB, max. 102 dB.
- 23. Gürültü • Yoğun bakımda gündüz ortalama 53 dB , gece 42 dB gürültü tespit edilmiş. • Önerilen gündüz ortalama 45dB, gece 35dB civarında olması Freedman ,et al.Abnormal sleep/wake cycles and the effect of environmental noiseon sleep disruption in the intensive care unit. Am J Respir Crit CareMed 2001; Gabor Jet al. Contribution of theintensive care unit environment to sleep disruption in mechanically ventilated patients and healthy subjects. Am J Respir Crit Care Med Bentley et al. Perceived noise in surgical wards and an intensive care area: an objective analysis. BMJ
- 24. Gürültü • Arousal ve uyanıklığı neden olur • Yüzeyel uykuya neden olur
- 25. Gürültü • Ventilatör alarmları • Telefonlar • Personelin konuşmaları
- 26. Işık • Hastalar tarafından gürültü ve bakım aktiviteleri kadar uykuyu etkilemediği belirtilmiş , *Sirkadyen ritmi etkiliyor, *Melatonin salınımını azaltarak uyku deprivasyonuna neden oluyor, *100 lux kadar düşük ışık seviyelerinin bile gece melatonin salınımını etkilediği gösterilmiş.
- 27. Altta yatan Hastalık • Uzamış yatak istirahati • Akut hastalığa bağlı emosyonel stres veya psikoz • Hastalığın ciddiyeti (Ör: inflamatuar cevap, organ fonksiyon bozukluğu)
- 28. Altta yatan hastalık • Kronik kardiyopulmoner hastalıklar, • Uykuda solunum bozuklukları, • Ağrı yoğun bakım hastalarında uyku bozukluklarına neden olur.
- 29. Altta yatan hastalığın ağırlığı APACHE II skoru yüksek olan hastaların aynı yoğun bakım ortamındaki diğer hastalara göre *daha fazla uyanma indeksleri, *daha kısa uyku süreleri, *daha az yavaş dalga uykusu süreleri *daha fazla arousal ve uyanıklık sayıları vardır. Gabor et al. Am J Respir Crit Care Med2003 Parthasarathy S, Tobin MJ. Am J Respir and Crit Care Med 2003
- 30. Sepsisin uykuya etkisi • Non –REM artar. • REM azalır. • TNFα,IL 8 (uykuyu artıran sitokinler) artar. • EEG değişiklikleri gelişir.(düşük voltajlı septik ensefalopati dalgaları) • Normal sirkadyen melatonin sekresyon kaybı olur.
- 31. Sepsisin uykuya etkisi • Yapılan bazı hayvan çalışmalarında melatonin verilmesinin sepsisten koruyucu etkisi olduğu gözlenmiş. • Yenidoğanlarda yapılan bir çalışmada da melatoninin oksidatif stresi azalttığı bulunmuş. • Gitto E, et al. Melatonin reduces oxidative stress In surgical neonates. J Pediatr Surg 2004;39:184-189. • Sener G, et al. Melatonin protects against oxidative organ Injury In a rat model of sepsis. Surg Today 2005;35:52-59.
- 32. Mekanik ventilasyonun uykuya etkisi • Endotrakeal tüp ve maskenin neden olduğu rahatsızlık(aspirasyon, hava kaçağı), • Ventilatör mod ayarlarının uygun yapılmaması ( aşırı ventilasyon, yetersiz ventilasyon, asenkroni vs.) nedeniyle uykuyu bozabilir.
- 33. Meyer ve ark, 1997
- 34. • PSV vs ACV • Hipotez: PSV back up oranı olmadığından ve hiperventile edebileceğinden ACV ye göre daha çok santral apneye dolayısıyla uyku kalitesinde bozulmaya yol açacaktır. • 11 hasta • Tek gecede ACV,PSV ve PSV+ölü boşluk uygulanmış
- 35. Mekanik ventilasyonun uykuya etkisi
- 36. PSV vs ACV Parthasarathy ve Tobin, 2002
- 37. 37 PSV vs ACV Uyku bölünmesi (Arousal+uyanma/saat) Uyku etkinliği % Parthasarathy ve Tobin, 2002
- 38. Uygunsuz mekanik ventilatör ayarları uyku bütünlüğünü bozabilir.
- 39. Yoğun bakımda kullanılan ilaçlar ve uyku • Yoğun bakımlarda kullanılan birçok ilaç hastaların • Uyku süresi, • Uyku bütünlüğü, • Uyku kalitesini etkilemektedir.
- 41. • Benzodiazepinler yerine dexmedetomidin (α2 agonist) ile sedasyon yapılırsa NA salınımı inhibe olur ve yavaş dalga uykusu artar. • Kardiak cerrahi yapılan bir grup hastada dexmedetomidin ile propofol ve midazolam karşılaştırılmış ve dexmedetomidin alanlarda deliryumun daha az olduğu izlenmiş. Maldonado et al. 2004
- 45. Yoğun bakımda uykunun düzeltilmesi mümkün mü? • Altta yatan hastalığın tedavisi • Gürültünün azaltılması • Işığın azaltılması • Mekanik ventilatör ayarlarının düzenlenmesi • Hasta bakım aktivitelerinin azaltılması?? • Masaj tedavisi • Müzik tedavisi • Melatonin tedavisi
- 47. NELER YAPABİLİRİZ • Ortam kontrolü •Gürültü ↓ (alarm/telefon/konuşma) Kulak tıkacı Kapılar kapalı Ziyaret ve vizit saatleri •Işık kontrolü (sabah perdeleri aç, 22de ışıkları kapat) •Hasta-bakım aktiviteleri (gece kısıtla)
- 48. NELER YAPABİLİRİZ • Hastalık ve ilaç kontrolü •Ağrı ve anksiyete↓ •Uyku bozukluğu yapan ilaçlar ↓ •BDZ •Kısa-etki süreli iv ajanlar MELATONİN??
- 49. Melatonin • Pineal bezden salınır • Salınımı ışık ile inhibe olur • Gece 1-3 saatlerinde pik değerlere ulaşır.
- 54. NELER YAPABİLİRİZ • Ventilatör stratejileri •Uygun ventilatör mod, ayar ve maske seçimi •PSV • Aşırı ventilatör desteğiØ • Trigger duyarlılığı, rise-time, cycling-off ayarları • Uyku-uyanıklık durumuna göre değişiklikler •Noktürnal ACV
- 56. Uyumayan sadece hastalar mı?? • Hasta yakınları? • Personel ?
- 59. Yoğun bakım çalışanlarının uykusu • ????
- 60. teşekkürler...
Editor's Notes
- Geri döndürülebilir olması, uykuyu koma ve diğer beyin hasarı ile birlikte görülen durumlardan ayırır. Bütün memeli hayvanlar uyurlar
- Gençsağlıklı bir erişkinin uykusu polisomnografide gösterildiği üzere 2 ana uyku evresinden oluşur: toplam uyku süresinin %75-80’ini oluşturan NREM ve 20-25%ini oluşturan REM evreleri.
- 2007 yılında değişen kılavuza göre NREM evresi N1,2 ve 3’ü içerir.
- Evre 1 uykuya geçişle ilgili ve yüzeyel uyku olarak da kabul edilen evredir. ‘özellikle öğle yemeğinden hemen sonraki sıkıcı toplantılarda’ veya ‘araba kullanırken’ de kimi zaman gözlene n uyku evresidir. Beyin dalgaları uyanıklık durumuna göre hafif yavaslamıştır. Artmış olması ileri derecede uyku bozukluğunun sık bulgularındandır. Evre 2 uykunun çoğunu oluşturur. N1 gibi ‘hafif/yüzeyel’ uyku olarak değerlendirilir; benzeri şekilde uyku bozukluğu durumunda miktarında olası bir artış beklenebilir. 2007de yenilenen kılavuz öncesinde 3 ve 4 diye ayrılan şimdi ise N3 veya ‘yavaş dalga uykusu’(SWS) diye adlandırılan Evre 3 özellikle gecenin ilk yarısında daha fazla olur. N1den N3’e ilerledikçe uyku gittikçe derinleşir, uyanma eşigi yukselir. N3, vücut fonksiyonlarının restorasyonundan sorumludur.
- REM ise hızı göz hareketleri, solunum ve dolaşımdaki düzensizlikler, rüyalar ve diyafram ve oküler kaslar dışında olan kas atonisi ile birlikte ‘paralize olmuş vücutta aktif beyin’ diye tanımlanır.
- Arousal, en az 3 sn süren ve uyku evresinin en az 1 derece hafiflemesi ile sonuçlanan EEG frekansındaki ani değişikliklerdir. Awakening ise bu ani değişikliğin uyanıklık ile sonuçlanması durumudur. Arousal ve uyanmaların artışı, uykunun bölünmesinin göstergesidir ve REM ve N3 evresinin oranında azalma ile sonuçlanır.
- Uyku yaşlanmadan, sağlık durumundan, duygu durumundan, stresten ve ışık ve ortam ısısı gibi çevresel faktörlerden etkilenir. Uyku –uyanıklık ritminin düzenlenmesi oldukça komplekstir ve 3 ana mekanizma kontrol eder:sirkadyen uyanıklık durtusu, homeostatik uyku dürtüsü ve NT arasındaki etkileşim. HOmeostatik Uyku dürtüsü uyanma ile artar, uyku ile azalır. Sirkadyen ritm suprachiasmaticte nucleusta bulunan biyolojik saat tarafınca üretilir, genel olarak ışık ve ortam ısısı ile kontrol edilir. Özetle ne kadar uyanık kalırsak, o kadar cok uykumuz gelir, sirkadyen ritim ise yaklasık her 24 saat tekrarlar. Bu ikisinin bileşkesi olarak bireyler özellikle öğleden sonraları ve gecenin ilerleyen saatlerinde en uykulu durumda olurlar.
- pek çoktur ve …. Olarak özetlenebilir.
- İle ilişkili faktörler Freedmanın demin bahsettiğimiz 203 sağkalan YBÜ hastasının yaptığı anket sonuçlarında da görüldüğü gibi gürültü, ışık ve vital bulguları değerlendirilmesi, kan alma, ilaç verme, tanısal testler, pozisyon verme, vs gibi işlemleri içeren hasta bakım aktivitelerini içerir.
- Arkadan gelen gürültü<30 dB, gece max gürültü düzeyi<40 olması who tarafından önerilmektedir. Fakat, YBU’lerinde ortalama …..; ki bu ses düzeyi ortalama 80 olan bir fabrika veya 70 olan yoğun bir işyeri ile karşılaştırılabilir düzeydedir ve yatakodasından (40 dB) çok daha gürültülüdür.
- KOAH veya OSAS gibi kronik hastalıklar genellikle uyku bölünmesi artması ile derin uykuda azalma ile sonuçlanmaktadır. Akut hastalıklar ise ağrı, bulantı/kusma, ateşe, emosyonel stres ve psikoza neden olarak uykudaki bozukluğu tetikleyebilir.
- Hastaların bazılarında bu hava kaçaklarının, artmış arousallar ve REM’de azalma sonucu azalmış uyku kalitesi ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Patients with very frequent arousals had poorer sleep quality than those with fewer arousals. As shown in Fig. 3, patients 1, 3, and 5 had roughly six times more frequent arousals during stages I and 2 sleep than patients 2, 4, and 6, yet their %REM was only one-sixth as great, despite the same amount of time spent with air leaking during stages 1 and 2 sleep.
- Üst grafikte de görüldüğü üzere doğası gereği ACVde hiç santral apne gelişmezken 11 hastanın 6sında PSV esnasında santral apne gelişmiştir. Bu 6 hastanın 5inde KKY olması, CSS’na benzer bir şekilde santral apneye yatkın olduklarını düşündürmüştür. (VHF: decr CO, incr LVFP by hypervent, pulm aff stim, hypocapnia). Apnenin en önemi belirleyicisi olarak end-tidal pCO2 ile apne eşiği arasındaki fark bulunmuştur. Netekim, Bu 6 hastada ölü boşluk ekleyerek pCO2 yükseltildiğinde çoğu santral apnenin elimine edildiği….
- …ve uyku kalitesinin düzeldiği gösterilmiştir. Bu sonuçlar ışığında, bu çalışmada kullanılan PSV düzeyinin yüksek olduğu, özellikle uyanıkken ayarlamalar yapıldığında çoğunlukla KKY hastalarında uyuyunca hiperventilasyon ve dolayısıyla hipokapniye bağlı santral apne ile sonuçlanabileceği öne sürülmüştür.