Robotik cerrahide kardiyopulmoner bypass

1. Robotik Cerrahide Perfüzyon
Uygulamaları
Perfüzyonist
Sedat Gündöner

2. Sunum Planı
 Giriş
 Perfüzyon hazırlığı
 Perfüzyon ekipmanları
 Hemodilüsyon ve Prime solüsyon
 Kanülasyon teknikleri
 KPB idaresi
 Kardiyopleji
 Ultrafiltrasyon
 KPB’den ayrılma

3. Giriş
 Robotik kardiyak cerrahide hedef;
 Daha az travma
 Daha düşük mortalite ve morbidite
 Daha az kanama riski ve kan transfüzyonu
 Daha az yoğun bakım yatış süresi
 Daha az hastane kalış süresi
 Daha iyi bir kozmetik görünüm

4. Giriş
 Bu hedeflere daha kolay ulaşabilmek için;
 Perfüzyonist ile doğru bir iletişim
 Yeterli düzeyde perfüzyon bilgi ve tecrübesi
 Optimal kardiyopulmoner bypass idaresi
 Postoperatif gözlem

5. Perfüzyon hazırlığı
 Hastanın kimlik bilgileri, yaşı, kilosu, BSA
 Yapılacak ameliyat türü
 Hemofiltrasyon gerekliliği
 Kanülasyon tekniği
 CPG tekniği
 Kan gazı hct ve elektrolit değerleri
 Alerji durumu

6. Perfüzyon ekipmanları
 Entegre arteriyel filtreli oksijenatör
 Erişkin tubing set
 Periferik kanüller
 Ultrafiltrasyon setleri
 Kardiyopleji seti
 Isıtıcı-soğutucu
 Sensörler
 Oksijen mikseri

7. Perfüzyon ekipmanları – Pompa

8. Perfüzyon ekipmanları – Oksijenatör
 O2 transportu, CO2 ve anestezik gazların alışverişi
 En sık kullanılan membran oksijenatör
 Erişkin oksijenatör yüzey alanı 4 m2 civarıdır
 O2 ve CO2’nin yer değiştirmesi basınç gradiyenti prensibi ile
olmaktadır.
 Rezervuar ve ısı değiştirici ile entegredir
 Oksijenatör membranı polipropilen, dış yüzeyi polikarbon,
rezervuar polikarbon ve ısı değiştirici ekipman ise çelik
materyalden oluşmaktadır.

9. Perfüzyon ekipmanları – Tüpset
 3 temel malzemeden oluşurlar; Silikon, PVC, latex
 PVC tüpler roller pompalar için daha dayanıklıdır
 Latex tüpler yüksek hemoliz oranlarına sahiptir
 Tüp set içerisindeki konnektörler sert polikarbonattan
imal edilmiştir
 Tüp set boyları KPB’de aşırı hemodilüsyon ve gerilmeyi
önlemek için optimal düzeyde olmalıdır

10. Perfüzyon ekipmanları – Isı değiştirici

11. Perfüzyon ekipmanları – Kanüller

12. KPB devre dizaynı, Hemodilüsyon ve Oksijen iletimi
 Vücut boyutu, cinsiyet, düşük HCT KPB sırasında transfüzyon oranını arttırır.
 Bunun için KPB prime volümünün azaltılması ve devre boylarının çok uzun olmaması
gerekir.
 Bununla beraber DO2 kavramına da dikkat etmek gerekir.
 DO2, HCT ve debi ile ilişkilidir.
 DO2 (O2 Sunumu) = Q (akım) X CaO2 (Content arterial O2) şeklinde hesaplanır.
 Orta derece hipotermik hastalarda 262 mL/dk/m2 altındaki DO2 seviyeleri organ hasarı ile
ilişkilidir.
 Özet olarak;
 Devre boylarının hastaya uygun olması ve mümkün olduğunca kısaltılması
 Daha düşük prime volüm seviyeleri
 DO2 > 262 mL/dk/m2 olması özellikle dikkat edilmelidir.

13. KPB prime solüsyon
 500 mL Ringer veya isolyte
 500 mL Gelofusine
 100 mL Mannitol
 50 mL NaHCO3
 Sefazol 1 gr
 Prednol 250 mg
 Heparin 5000 İÜ

14. Kanülasyon teknikleri
 Kanülasyon aşamasını perfüzyonist yakından takip etmelidir.
 Arteriyel kanülasyon sonrasında basınç kontrolü ve sıvı replasmanı gerekir.
 Hatlarda kink, bası ve kıvrılmaya dikkat edilmelidir.
 Arteryel hat basıncının artması durumunda cerraha uyarı verilmelidir.
 Perfüzyona başlarken ilk olarak internal juguler ven kanülünün direnajı ve hava tahliyesi
gerçekleştirilir.
 Bunu takiben femoral venöz drenaja geçilir.
 Parsiyel bypass sırasında yeterli venöz drenaj olmaması durumunda kanülün pozisyonu
kontrol edilmelidir.

15. Kanülasyon teknikleri
Arteriyel Kanülasyon
 Robotik cerrahide KPB için sıklıkla femoral arter kanülasyonu kullanılır.
 Seldinger tekniği arter kanülü yerleştirilir.

16. Kanülasyon teknikleri
Venöz Kanülasyon
 Sıklıkla Jugular ven – femoral ven kombinasyonu kullanılır.
 Her iki girişim de Seldinger tekniği ile gerçekleştirilir.
 Jugular ven kanülasyonu için 17 – 21 Fr femoral arter kanülleri kullanılabilmektedir.
 Femoral venöz seçimleri ise tablodaki gibidir.

17. Kanülasyon teknikleri

18. Kanülasyon teknikleri

19. Kanülasyon teknikleri
FA

20. Kanülasyon teknikleri

21. Kanülasyon komplikasyonları
 Aort diseksiyonu
 Kanama
 SVH
 Femoral arter yaralanması
 Kasık seromaları
 Yara yeri enfeksiyonları
 Perfüzyon bozukluğu

22. KPB idaresi
KPB standart yetişkin hasta protokolüne göre yönetilir.
 Pompa debisi 2,4 l/dk/m2
 Hipotermi 28 – 32 C
 OAB 60 – 80 mmHg
 HCT min % 22 – 23
 DO2 > 262 mL/dk/m2
 Optimal kan gazı parametreleri
 NIRS monitorizasyonu
 Diürez takibi

23. Kardiyopleji
 Kardiyoplejik arrest intrakardiyak işlemler için gereklidir.
 Yaygın olarak uzun 7 Fr (14 Ga) kardiyopleji kanülü kullanılır
 Sıklıkla kullanılan solüsyonlar
 Custodiol HTK solüsyon
 Del Nido solüsyonu
 Kan kardiyoplejisi

24. Kardiyopleji – Custodiol
 Kristalloid, düşük konsantrasyonlarda sodyum, kalsiyum, potasyum ve magnezyum içeren
intrasellüler, deporalizan arrest yapan bir solüsyondur.
 Yüksek konsantrasyonda bir amino asit tamponlama maddesi, histidin/histidin hidroklorür,
triptofan, a-ketoglutarat ve ozmotik madde mannitol içerir.
 2 L’lik tek bir soğuk doz 90 – 120 dk elektromekanik sessizliğe ve ameliyatın kesintisiz
devam etmesine olanak sağlar.
 EKG aktivitesi geri döndüğünde ilave dozlar uygulanabilir.
 Düşük sodyum içeriği nedeniyle serum sodyum içeriği ve pH’yı düşürür perfüzyonistin bu
durumu düzeltmesi gerekir.

25. Kardiyopleji – Custodiol

26. Kardiyopleji – Del Nido
 Del Nido; 4 birim kristalloid ve 1 birim kanın + 4 °C’de, kontrollü basınçta kombine
verildiği bir kardiyopleji solüsyonudur.
 İçeriği;
 İsolyte S 1000 mL
 KCL 26 mL (Diastolik arrest)
 NaHCO3 13 mL (Tamponlama)
 MgSO4 14 mL (Ca kanal blokeri)
 Mannitol 17 mL (Osmotik diüretik)
 Lidokain 6,5 mL (Na kanal blokeri)
 En az 90 – 120 dk elektromekanik arrest sağlar.
 Genellikle 60. dk sonra idame doz uygulanır.

27. Kardiyopleji – Kan
 İzotermik olarak hazırlanır
 Hastanın kendi kanı ile birlikte K ve mg ilave edilerek hazırlanır
 İlk doz kg x 10 ml olarak hazırlanır
 20 dk koruma süresi vardır
 Kısa süreli vakalarda tercih edilebilir
 Hazırlanması kolay ve etkin koruma sağlar

28. Kardiyopleji
Custodiol
 İntrasellüler
 Organ koruma solüsyonu
 Uzun süreli koruma
 Pahalı
Del Nido
 Ekstrasellüler
 Kardiyopleji
 Uzun süreli koruma
 Ucuz
 Ca paradoksu ?

29. Monitorizasyon

30. Ultrafiltrasyon
 KPB ile beraber inflamatuar maddelerin salınımı artar
 Kardiyopleji, lokal soğutma ve kapak kontrol yıkama solüsyonları da
hemodilüsyonu arttırır
 Hemodilüsyon ile beraber hct düşürek kolloid osmotik basınç azalır ve kapiller
sızma oluşur
 KPB’nin bu tür istenmeyen etkilerini azaltmak için etkili yöntemlerden biri
ultrafiltrasyondur.

31. Ultrafiltrasyon
 Ultrafiltrasyon, hidrostatik basınç gradienti ile membran por genişliğinden daha küçük
boyutlu moleküllerin ve suyun kandan uzaklaştırılmasında kullanılan bir tekniktir.
 Ultrafiltrasyon, baypas sonlandırılmadan önce veya çeşitli nedenlerden dolayı KPB volüm
miktarı arttığında, hemokonsantrasyonun sağlanması için faydalı olmaktadır.

32. KPB’den ayrılma
 KPB’den ayrılmada, klasik açık operasyonlardan farklı değildir.
 Kros klemp ve CPB sürelerinde artış meydana gelirse, bunun KPB sonrası farmakolojik,
ventilatör, sıvı ve kan ürünü yönetimine ilişkin karar vermede dikkate alınması gerekebilir.
 Uygun olduğunda ventilasyon başlatılır ve de-airing işlemi sol atrial venting yolu ile yapılır.
 Pompa debisi dereceli bir şekilde önce 1,8 L/dk/m2, sonra 1,2 L/dk/m2 ve 0,6 L/dk/m2’ ye
düşürülerek KPB’ a son verilir.
 KPB’ dan çıktıktan sonra, hastanın hemodinamisinin stabil, yapılan tamirin yeterli ve KPB
desteğinde onarılmayı gerektiren bir kanamanın bulunmadığından emin olunduktan sonra,
hastaya IV yolla yavaş olarak protamin verilir.

35. Kaynaklar
1) Mandal K, et al. Robotically assisted minimally invasive mitral valve surgery, J Thorac Dis. 2013
Nov; 5(Suppl 6): S694–S703.
2) Rhamchandani M , et al. Cannulation Strategies and Pitfalls in Minimally Invasive Cardiac
Surgery, Methodist Debakey Cardiovasc J. 2016 Jan-Mar; 12(1): 10–13.
3) Snabaitis A, et al. Comparison of Polarized and Depolarized Arrest in the Isolated Rat Heart for
Long-term Preservation, Circulation. 1997;96:3148–3156
4) Ferrari E, von Segesser LK, Berdajs D, Müller L, Halbe M, Maisano F. Clinical Experience in
Minimally Invasive Cardiac Surgery with Virtually Wall-Less Venous Cannulas. Innovations.
2018;13(2):104-107.
5) Marasco SF, Tutungi E, Vallance SA, et al. A Phase 1 Study of a Novel Bidirectional Perfusion
Cannula in Patients Undergoing Femoral Cannulation for Cardiac Surgery. Innovations.
2018;13(2):97-103.