Surgical Neurology International, profile picture
Uploaded bySurgical Neurology International
7,516 views

Russian Neurosurgical Journal; Volume 4, Number 1

Журнал 'Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова' публикует актуальные научные исследования и результаты диссертаций в области нейрохирургии. Издание, основанное в Санкт-Петербурге в 2008 году, является основным источником информации для специалистов в данной области. Выпуск содержит оригинальные статьи, обзоры и клинические случаи, что способствует обмену знаний и развитию практики нейрохирургии.

Embed presentation

Downloaded 25 times
Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова Санкт-Петербургская Ассоциация нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина Межрегиональная общественная организация «Человек и его здоровье» Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Том IV, № 1, 2012 Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук Санкт-Петербург 2012
Научно-практический ежеквартальный журнал. Основан в Санкт-Петербурге в 2008 году. Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-33206 от 22 сентября 2008 г. Главный редактор – Берснев В.П. Заместители главного редактора: Иванова Н.Е., Кондаков Е.Н. Ответственный секретарь – Иванов А.Ю. Редакционная коллегия Давыдов Е.А. Мацко Д.Е. Улитин А.Ю. Касумов Р.Д. Олюшин В.Е. Хачатрян В.А. Кокин Г.С. Панунцев В.С. Шулев Ю.А. Кондратьев А.Н. Свистов Д.В. Яковенко И.В. Международный редакционный совет Балязин В.А. (Ростов-на-Дону) Колесов В.Н. (Саратов) Сафин Ш.М. (Уфа) Буров С.А. (Москва) Лихтерман Л.Б. (Москва) Сакович В.П. (Екатеринбург) Гайдар Б.В. Луцик А.А. (Новокузнецк) Ступак В.В. (Новосибирск) Гармашов Ю.А. Медведев Ю.А. Суфианов А.А. (Иркутск) Гринев И.П. (Красноярск) Метелкина Л.П. (Москва) Трофимова Т.Н. Громов С.А. Можаев С.В. Фраерман А.П. (Н.Новгород) Гуща А.О. (Москва) Музлаев Г.Г. (Краснодар) Хилько В.А. Данилов В.И. (Казань) Одинак М.М. Дралюк М.Г. (Красноярск) Островский А.В. Черекаев В.А. (Москва) Древаль О.Н. (Москва) Парфенов В.Е. Щербук Ю.А. Зозуля Ю.А. (Украина) Петриков С.С. (Москва) Takeshi Kawase Иова А.С. Петрищев Н.Н. Kintomo Takakura Кривошапкин А.Л. (Новосибирск) Савина И.А. Tomokatsu Hori ISSN 2071-2693 © ФГУ «РНХИ им. Поленова», составление, 2012 © Издательство «Человек и его здоровье», оформление, 2012 © Коллектив авторов, 2012
Том IV, № 1, 2012 Содержание Content ПОМОЩЬ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИМ РАНЕНЫМ HELPING THE NEUROSURGICAL WOUNDED В БЛОКАДНОМ ЛЕНИНГРАДЕ IN BESIEGED LENINGRAD Кан Е.Л. ...............................................................................................5 Kan E.L. ...............................................................................................5 ЮБИЛЕИ КОКИН ГЕННАДИЙ СЕМЕНОВИЧ. К 75-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ ..............................................7 . ВИКТОР ЕМЕЛЬЯНОВИЧ ОЛЮШИН. К 75-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ ..............................................8 ХАЧАТРЯН ВИЛЬЯМ АРАМОВИЧ К 60-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ ..............................................9 оригинальные статьи original papers Анализ причин сохраняющегося болевого The Analysis of Reasons for Residual синдрома после хирургического лечения and Recurrent Pain Syndromes компрессионного корешкового синдрома, After Surgical Nerve Root Decompression обусловленного грыжей диска in Case of Lumbar Disc Herniation на поясничном уровне Bokov A., Perlmutter O., Боков А.Е., Перльмуттер О.А., Млявых С.Г., Mlyavykh S., Simonov A., Симонов А.Е. Алейник А.Я. ........................................................... 10 Aleynik A. .......................................................................................... 10 Топографо-анатомические особенности The topographic обоснования хирургического лечения грыж and anatomical features межпозвонковых дисков верхнепоясничного of surgical treatment уровня of the upper lumbar level herniations Клишин Д.Н., Древаль О.Н., Кузнецов А.В. ................................. 16 Klishin D.N., Dreval O.Т., Kuznetsov A.V. ....................................... 16 Бифуркационные аневризмы (дивертикулы) Bifurcational aneurysm (diverticulum) сочленений виллизиева круга и клинико- of the circle of Willis connection морфологические варианты аневризматической and clinic-morphological types of aneurysm болезни головного мозга brain disease Медведев Ю.А., Панунцев В.С., Размологова О.Ю., Мedvedev Y.A., Panunztev V.S., Razmologova O.Y, Забродская Ю.М., Сивцова Е.В. .....................................................22 Zabrodskaya Y.M., Sivtsova E.V. ......................................................22 Иммунологические показатели как Immunological parameters потенциальные маркеры злокачественности as potential markers опухолевых клеток и выживаемости пациентов of intracerebral tumors malignancy при супратентортальных глиомах головного and survival мозга Mishinov S.V., Leplina O.Yu., Tyrinova T.V., Ostanin A.A., Мишинов С.В., Леплина О.Ю., Тыринова Т.В., Stupak V.V., Chernykh E.R. . ............................................................. 29 Останин А.А., Ступак В.В., Черных Е.Р. . ..................................... 29 Алгоритмизация диагностики Algorithmic Diagnosis основных конкурирующих заболеваний of Major Concurrent Diseases периферических нервов of Peripheral Nerves Орлов А.Ю., Короткевич М.М., Каурова Т.А. .............................. 36 Orlov A.Y., Korotkevich M.M., Kaurova T. A. ................................. 36 Диагностика ранних метаболических Detection of early metabolic characteristics of признаков прогрессии церебральной глиомы cerebral glioma progression при помощи ПЭТ с [11С]метионином using PET with [11C]methionine Скворцова Т.Ю., Бродская З.Л., Гурчин А.Ф. ............................... 41 Skvortsova T.Yu., Brodskaya Z.L., Gurchin A.F. ............................. 41 НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ИССЛЕДОВАНИЮ РИТМИЧЕСКИХ НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ИССЛЕДОВАНИЮ РИТМИЧЕСКИХ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ (НИСТАГМА) ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ (НИСТАГМА) В НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ: В НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ: ФИЗИОЛОГИЧЕСкая сущность ФИЗИОЛОГИЧЕСкая сущность и ДИАГНОСТИческое значение и ДИАГНОСТИческое значение В.И. Усачёв, В.И. Доценко . .............................................................48 Usachov V.I., Dotsenko V.I. . .............................................................48 Мобилизация костно-мозговых CD34+CD45+ Mobilization of bone marrow-derived CD34+CD45+ гемопоэтических предшественников hematopoietic progenitors in patients with у больных с черепно-мозговой травмой traumatic brain injury Черных В.А., Ступак В.В., Фонин В.В., Шишлов П.Е., Chernykh V.A., Stupak V.V., Fonin V.V., Shishlov P.E., Пронкина Н.В., Шевела Е.Я., Леплина О.Ю., Pronkina N.V., Shevela E.Ya., Leplina O.Yu., Черных Е.Р., Останин А.А. .............................................................54 Chernykh E.R., Ostanin A.A. ............................................................54 Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 3
содержание Том IV, № 1, 2012 из практики PRACTICE Клиническое течение и трудности Clinical progression and some difficulties of дифференциального диагноза глиоматоза differential diagnosis головного мозга. Случай из практики of brain gliomatosis. Case report. Ростовцев Д.М., Олюшин В.Е., Пальцев А.А., Rostovtsev D.M., Olyushin V.E., Paltsev A.A., Забродская Ю.М., Потемкина Е.Г., Маслова Л.Н., Zabrodskaya Yu.M., Potyemkina E.G., Maslova L.N., Кальменс В.Я., Лавровский П.В. . .................................................. 62 Kalmens V.Ya., Lavrovskiy P.V. . ....................................................... 62 Сочетание гигантской менингиомы площадки Сочетание гигантской менингиомы площадки основной кости, ольфакторной ямки основной кости, ольфакторной ямки и дистрофической миотонии. Обзор и дистрофической миотонии. Обзор и случай из практики и случай из практики Иванова Н.Е., Саввина И.А., Хатламаджиева Т.Р., Ivanova N.E., Savvina I.A., Khatlamadzhieva T.R., Теренкаль Е.А., Пилат О.С., Берснев В.П., Terenkal E.A., Pilat O.S., Bersnev V.P., Ахмедов Э.А., Красношлык П.В. ................................................... 69 Akhmeodv E.A., Krasnoshlyk P.V. . .................................................. 69 МИГРИРУЮЩАЯ НЕВРИНОМА КОНСКОГО ХВОСТА Mobile Schwannoma of the Cauda Equina (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ) (Case Report) Шулёв Ю.А., Рычков В.Л., Трашин А.В., Шаманин В.А. ........... 76 Shulyov Yu.A., Rychkov V.L., Trashin A.V., Shamanin V.A. .......... 76 ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР review НЕОАНГИОГЕНЕЗ ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ NEOANGIOGENESIS IN CEREBRAL АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЯХ ARTERIOVENOUS MALFORMATION. Панунцев В.С., Рожченко Л.В., Кондратьев А.Н., Panuntsev V.S., Rozhchenko L.V., Kondrat’ev AN., Дрягина Н.В., Гафуров Р.Р., Алиев В.А. ........................................ 79 Dryagina R.R., Gafurov R.R., Aliev V.A. ........................................ 79 НЕТРАВМАТИЧЕСКИЕ NONTRAUMATIC INTRACEREBRAL HAEMORRHAGES: ВНУТРИМОЗГОВЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ: PATHOMORPHOLOGICAL VARIANTS ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ СТРОЕНИЯ OF THE STRUCTURE AND POSSIBILLITIES И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ OF THEIR NEUROVISUALIZATION (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) (LITERATURE REVIEW). Дралюк М.Г., Шнякин П.Г., Самотёсов П.А., Dralyuk M.G., Shnyakin P.G., Samotesov P.A., Меркушев Ю.А., Хоржевский В.А., Карлова Е.А., Merkushev Yu.A., Horgevskiy V.A., Karlova E.A., Ермакова И.Е., Галац К.А. .............................................................. 91 Ermakova I.E., Galac K.A. ................................................................ 91 Подписной лист .......................................................................96 Правила для авторов ............................................................97 4 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Том IV, № 1, 2012 ПОМОЩЬ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИМ РАНЕНЫМ В БЛОКАДНОМ ЛЕНИНГРАДЕ Кан Е.Л. РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург HELPING THE NEUROSURGICAL WOUNDED IN BESIEGED LENINGRAD Kan E.L. Russian Neurosurgery Institute n. a. Prof. A.L. Polenov, Saint Petersburg В годы ВОВ Ленинградский нейрохирургический институт активно участвовал в оказании нейрохирурги- ческой помощи раненым. За большие заслуги в лечении нейрохирургических больных в годы войны и особенно блокады Ленинграда А.Л. Поленов избран Действительным членом Академии медицинских наук СССР, награж- ден орденами и медалями. Институту присвоено имя проф. А.Л. Поленова. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: блокада, Ленинград, нейрохирурги, раненые, проф. А.Л. Поленов. Leningrad Neurosurgical Institute actively rendered neurosurgical aid to the wounded during the Second World war. For outstanding achievements in treating the neurosurgical wounded during the war and especially during the siege of Leningrad A. L. Polenov was elected Member of the Academy of Medical Sciences of the USSR and he was awarded orders and medals. The Institute was named after prof. A.L.Polenov. KEY WORDS: blocade, Leningrad, neurosurgical wounded, Great Patriotic war, A.L. Polenov. В 2010 году отмечена 65 годовщина Победы остановочно, по многу часов, мужественно оказывать СССР в Великой Отечественной войне 1941 – 1945 квалифицированную помощь нейрохирургическим гг. 27 января 1944 года Ленинград был полностью раненым как военным, так и гражданскому населению. освобожден от немецко-фашистской 900 дневной Во время одного из артобстрелов оперирующий блокады. В годы блокады всем ленинградцам при- нейрохирург А.В. Бондарчук получил осколочное шлось пережить неимоверно тяжелое время: холод, ранение. После оказания первой медицинской помо- голод, отсутствие электричества, водопровода, ка- щи он вновь встал за операционный стол и продол- нализации, городского транспорта, гибели людей на жил оперировать. Таких примеров ответственного фоне массивных и длительных воздушных налетов отношения к своим профессиональным обязанно- и артобстрелов. На защиту города поднялся весь стям было немало. Во время воздушных тревог Ленинград, все его население, от мала до велика. бомбы падали не только на важные военные объек- Огромная роль медиков ЛНХИ в обороне и защи- ты, но и на школы, больницы, госпиталя, детсады. те города от ненавистного врага. Все сотрудники Пострадал и ЛНХИ от прямого попадания 2-х фугас- института сразу же после объявления войны пере- ных бомб. Часть здания была разрушена. Институт ключились на оказание нейрохирургической помо- пришлось временно разместить в пустующей школе щи раненым. Во главе института с 1938 года стоял на ул. Пестеля д. 23, где продолжалась повседневная, проф. А.Л. Поленов. С первых же дней войны проф. круглосуточная работа. Раненых поступало очень А.Л. Поленов был назначен главным нейрохирур- много, ведь город был прифронтовым. Невозможно гом Ленинграда и Кронштадта, а его ближайший забыть варварскую бомбардировку большого воен- помощник проф. И.С. Бабчин, призванный в армию ного госпиталя на Суворовском пр., д. 50, в котором в первые же часы войны, - главным нейрохирургом погибло много раненных и медперсонала. Ленинградского фронта. Под руководством проф. Под руководством и при непосредственном уча- А.Л. Поленова в годы войны работали известные стии профессора А.Л. Поленова сотрудники ин- нейрохирурги, неврологи, офтальмологи, рентгено- ститута наряду с повседневной лечебной работой логи. Среди них были: И.С. Бабчин, А.В. Бондарчук, выполняли научные исследования, обобщая опыт И.С. Васкин, В.А. Волков, А.Г. Молотков, А.Я. и особенности лечения нейрохирургических ране- Сальман, В.И. Гаккель, Л.В. Абраков и др. ных военного времени. Результаты этих разработок В самое тяжелое время первой блокадной зимы по- опубликованы в монографиях: «Нейрохирургия в луголодный, истощенный медперсонал института во Военно-Морском флоте» (1941); «Основы военно- главе с его директором А.Л. Поленовым продолжал без- полевой нейрохирургии» (1942); «Основы практи- Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 5
Том IV, № 1, 2012 Проф. А.Л. Поленов и его сотрудники в операционной ческой нейрохирургии» (1943); «Атлас операций на войну, начиная с 1941 года, в институте в течение головном и спинном мозге» (1945); «Хирургия веге- многих лет работали медсестрами А.И. Павлова, тативной нервной системы» (1947). С.Ф. Наумова, А.И. Комессарова. В послевоенное время трудились в ЛНХИ: И.С. За большой вклад в оказание нейрохирургиче- Бабчин, В.Н. Шамов, А.Г. Молотков, А.Г. Земская, ской помощи раненым проф. А.Л. Поленов в 1944 Б.А. Самотокин, Е.Л. Никуленко, А.В. Бондарчук, году был избран Действительным членом Академии А.Н. Орлова, В.В. Хохлова, Т.С. Малышева, Н.Н. медицинских наук СССР, награжден орденами Корнакова, К.К. Родионов, Ю.В. Дубикайтис, Г.П. Ленина и Трудового Красного Знамени, медалями Горячкина, Е.И. Строганова, Т.И. Немчин, М.П. «За оборону Ленинграда», «За доблестный труд в Баламутова и др. За большой вклад за лечение в Великой Отечественной войне». Уже после войны годы Великой Отечественной войны многие сотруд- Ленинградскому нейрохирургическому институту ники были награждены орденами и медалями. Всю присвоено имя проф. А.Л. Поленова. 6 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
ЮБИЛЕИ Том IV, № 1, 2012 КОКИН ГЕННАДИЙ СЕМЕНОВИЧ к 75-летию со дня рождения В марте 2012 г. исполняется 75 лет известному ферической нервной системы. Одним из первых в отечественному нейрохирургу, одному из организа- стране в руководимом им отделении стали приме- торов школы хирургии периферической нервной си- нять лазерную терапию, а также разработан и вне- стемы в Санкт-Петербурге заслуженному врачу РФ дрен в практику портативный электростимулятор. Геннадию Семеновичу Кокину. Применяемые оригинальные методики позволяют Геннадий Семенович Кокин окончил в 1960 году получить хорошие результаты и повысить качество Волгоградский медицинский институт. С 1960  г. жизни больных. Геннадий Семенович по-прежнему по 1962  г. работал врачом-хирургом, а с 1962  г. по проводит немало времени в операционной, часто 1965 г.- заведующим хирургического отделения в г. выезжает в регионы, где оперирует самые сложные Соликамске Пермской области. В 1965  г. поступил клинические случаи и консультирует больных. и в 1969 году закончил клиническую ординатуру по За более чем 40 лет работы в институте им. проф. нейрохирургии в ЛИХИ им. проф. А.Л.  Поленова. А.Л. Поленова Геннадием Семеновичем написано В 1966  г. поступил и в 1969  г. успешно закончил более 300 работ. Получено 41 патент на изобретения, аспирантуру по нейрохирургии в ЛНХИ им. проф. сделано 31 рацпредложение, из них 3 - отраслевого А.Л.  Поленова, после чего был принят на работу значения. Геннадий Семенович Кокин пользуется в качестве младшего научного сотрудника-ней- большим и заслуженным авторитетом среди ней- рохирурга нейроонкологического отделения. С рохирургов Санкт-Петербурга и России. Является февраля 1973 г. - младший научный сотрудник от- членом Европейской ассоциации нейрохирургов и деления хирургии периферической нервной си- членом Всемирной ассоциации нейрохирургов. стемы. С января 1976  г. по июнь 1979  г. работал Много времени и сил отдает Геннадий Семенович старшим научным сотрудником отделения хирур- педагогической деятельности. Многие нейрохирур- гии периферической нервной системы. С 1979 г. и ги по всей России и в бывших республиках СССР по настоящее время Геннадий Семенович Кокин - считают его своим учителем. руководитель отделения хирургии периферической Уравновешенный характер и обширные знания нервной системы РНХИ им. проф. А.  Л.  Поленова. Геннадия Семеновича делают его интересным собе- Научные пристрастия Геннадия Семеновича всег- седником и притягивают к нему людей. Отличный да были связаны с хирургией периферических не- семьянин, он отеческой заботой окружил и молодое рвов. Его учителями были такие замечательные поколение нейрохирургов отделения и института. хирурги и ученые, как А.Г. Жагрин, В.М. Угрюмов, Он очень эрудирован, интересуется историей, ли- И.С. Бабчин, К.А. Григорович. В 1970 г. он защитил тературой и культурной жизнью Санкт-Петербурга. диссертацию на тему «Ближайшие и отдаленные результаты восстановительных операций при соче- Коллеги, друзья, Санкт-Петербургская ассоциа- танных повреждениях нервов и магистральных кро- ция нейрохирургов сердечно поздравляют Геннадия веносных сосудов конечностей». Семеновича Кокина с юбилеем и желают ему здоро- Пытливый ум и широкий кругозор позволяют вья, счастья и творческого долголетия. Геннадию Семеновичу вносить много нового в раз- рабатываемые им научные проблемы. В последние годы много внимания он уделяет проблемам органо- сохраняющих операций и малоинвазивным вмеша- тельствам, а также внедрению в лечебный процесс новейших методик. Отделение является лидером в Росии в лечении сложнейших поражений и заболе- ваний плечевого сплетения и других отделов пери- Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 7
ЮБИЛЕИ Том IV, № 1, 2012 ВИКТОР ЕМЕЛЬЯНОВИЧ ОЛЮШИН К 75-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ Виктор Емельянович Олюшин родился 9 марта За годы своей хирургической деятельности 1937 г. в Ленинграде. Пережил тяжелые дни блокады, Виктор Емельянович выполнил не одну тысячу окончил школу и в 1955 г. поступил в Ленинградский сложных нейроонкологических операций и значи- педиатрический медицинский институт. Виктор тельную часть из них - в различных городах России: Емельянович никогда не искал легких путей, поэто- трудно назвать город, в котором нейрохирурги лич- му, получив диплом врача, он в 1961 г. добровольно но не были бы знакомы с Виктором Емельяновичем отправился работать хирургом городской больницы и в котором он не сделал хотя бы одну операцию. г. Александровска Сахалинской области. С 1964 г. Несмотря на огромный объем хирургической и по настоящее время работает в Российском научно- научной работы В.Е. Олюшин находит время для исследовательском нейрохирургическом институте передачи опыта молодым нейрохирургом, и боль- им. проф. А.Л. Поленова, в котором прошел славный шинство петербургских и немало российских ней- путь от клинического ординатора до руководителя рохирургов считают его своим учителем. отделения хирургии опухолей головного и спинного 9 марта 2012г. заслуженному врачу Российской мозга (с 2002 г.). Федерации Виктору Емельяновичу Олюшину ис- Научная деятельность Виктора Емельяновича полнилось 75 лет, но кажется, что годы не оказы- посвящена изучению проблемы хирургического вают на него воздействия, а только прибавляют лечения больных опухолями головного мозга, раз- мудрости, опыта и энергии. работке системы хирургии базальных менингиом головного мозга, совершенствованию хирургиче- Редакционная коллегия поздравляет юбиляра и ских доступов, тактике, технике операций. Данной искренне желаем ему крепкого здоровья и дальней- проблеме посвящены, и кандидатская диссертация ших успехов в его многогранной деятельности. (1970 г.) «Диэнцефальные нарушения у больных опухолями головного мозга и некоторые особенно- сти хирургического лечения этих больных», и док- торская диссертация (1984 г.) «Хирургия базальных менингиом». Большое внимание в последние десятилетия сво- ей научной и практической деятельности Виктор Емельянович Олюшин уделяет проблеме комплекс- ного лечения церебральных глиом и является пионе- ром в отечественной нейрохирургии в применении противоопухолевых вакцин и использовании фото- динамической терапии. Виктор Емельянович автор более 160 научных печатных работ, посвященных проблемам нейро- онкологии, 5 изобретений в области нейрохирур- гии. Он является соавтором 5 монографий, среди которых наиболее известны «Внутричерепные ме- нингиомы» (2002 г.) и «Метастатические опухоли головного мозга» (2010 г.). Под руководством и при консультации Виктора Емельяновича защищено 18 кандидатских и 2 докторских диссертаций. 8 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
ЮБИЛЕИ Том IV, № 1, 2012 ХАЧАТРЯН ВИЛЬЯМ АРАМОВИЧ К 60-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ 27 ноября 2011 года исполнилось 60 лет со дня рожде- Им создана современная классификация и патоге- ния профессора Вильяма Арамовича Хачатряна – глав- нетическая модель развития гидроцефалии, внесены ного научного сотрудника, руководителя отделения существенные уточнения в понимание патогенеза нейрохирургии детского возраста ФГБУ «Российский эпилепсии, некоторых видов пороков развития по- научно-исследовательский нейрохирургический ин- звоночника и спинного мозга, разработана система ститут имени проф. А.Л. Поленова», главного редак- диагностики и лечения стволовых и парастволовых тора научно-практического журнала «Нейрохирургия опухолей мозга. Результаты его научных исследова- и неврология детского возраста», вице-президента ний внедрены в работу ведущих клиник России и Российского общества детских нейрохирургов. зарубежных стран (Санкт-Петербург, Москва, Уфа, Родился Хачатрян Вильям Арамович в Армянской Хабаровск, Астана, Ташкент, Киев и др.), что позво- ССР (с. Аарагац), где в 1973 году закончил лечебный лило улучшить эффективность лечения ряда серьез- факультет Ереванского Государственного медицин- ных нейрохирургических заболеваний. ского института. Служил в Советской армии стар- В.А. Хачатрян занимается активной педагоги- шим врачом. После окончания службы с 1975 г. по ческой деятельностью. Он являлся приглашенным 1978 г. работал в НИИ физиологии АН Армянской лектором в зарубежных клиниках: США (Норфолк), ССР младшим научным сотрудником. В сентябре Канада (Торонто), Германия (Любек), Польша 1978 года поступил в клиническую ординатуру на (Варшава), стран СНГ. Профессор В.А. Хачатрян кафедру нейрохирургии ЛГИДУВ, после заверше- являлся руководителем и консультантом 17 кан- ния которой был принят научным сотрудником в дидатских, 4 докторских диссертаций. Под руко- отделение нейрохирургии детского возраста ЛНХИ водством В.А. Хачатряна становились учеными им. проф. А.Л. Поленова, с которым связано станов- главные специалисты по детской нейрохирургии ление и вот уже 35-летняя деятельность профессо- Казахстана, Узбекистана, главные нейрохирурги ра В.А. Хачатряна. В 1987 г. он успешно защитил Башкортостана, Хабаровского края и др. кандидатскую диссертацию на тему «Комплексное В.А. Хачатрян является автором более 460 научных лечение прогредиентных форм эпилепсии», в 1991 публикаций, в том числе 12 монографий и 2 практиче- году (через 3 года!) – докторскую диссертацию на ских руководств, 14 методических рекомендаций и учеб- тему «Патогенез и хирургическое лечение гидроце- но-методических пособий, 35 патентов на изобретения. фалии». С 1992 года д.м.н. В.А. Хачатрян – главный Уже много лет Вильям Арамович является членом научный сотрудник, а в 1999 году получил звание редакционного совета журналов «Вопросы нейрохи- профессора. С 2002 года по настоящее время Вильям рургии», «Нейрохирургия и неврология Казахстана», Арамович является научным руководителем от- «Российский нейрохирургический журнал им. проф. деления нейрохирургии детского возраста ФГБУ А.Л. Поленова». «Российский научно-исследовательский нейрохи- Высокий профессионализм, талант, дально- рургический институт имени проф. А.Л. Поленова». видность при решении важных научно-исследова- В.А. Хачатрян является главным редактором тельских, практических и организационных задач созданного им в 2002 году научно-практического делают Вильяма Арамовича Хачатряна бесспорным журнала «Нейрохирургия и неврология детского лидером в детской нейрохирургии России. возраста», единственного в России печатного изда- ния, на страницах которого обсуждаются проблемы Редакционная коллегия журнала от имени рос- детской нейрохирургии и неврологии. С 2010 года сийских нейрохирургов искренне поздравляет юби- журнал входит в перечень ВАК. ляра, желает ему крепкого здоровья и дальнейших В.А. Хачатрян – инициатор и организатор творческих и профессиональных успехов в благо- Ассоциации детских нейрохирургов РФ и является родном деле лечения детей. её вице-президентом. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 9
Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 Анализ причин сохраняющегося болевого синдрома после хирургического лечения компрессионного корешкового синдрома, обусловленного грыжей диска на поясничном уровне Боков А.Е., Перльмуттер О.А., Млявых С.Г., Симонов А.Е., Алейник А.Я. Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, г. Нижний Новгород The Analysis of Reasons for Residual and Recurrent Pain Syndromes After Surgical Nerve Root Decompression in Case of Lumbar Disc Herniation. Bokov A., Perlmutter O., Mlyavykh S., Simonov A. Aleynik A. Nizhny Novgorod Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics РЕЗЮМЕ. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в лечении дегенеративных заболеваний позво- ночника, после удаления грыжи диска частота так называемого «синдрома неудавшейся операции на позвоноч- нике» остается значительной, иногда достигая 40%. Цель исследования – изучить и систематизировать причины болевых синдромов после хирургической декомпресии корешков. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ: Проспективное когортное нерандомизированное исследование 136 последова- тельных пациентов с компрессионным корешковым болевым синдромом, обусловленным грыжей диска на по- ясничном уровне, минимальный срок наблюдения составил 18 мес. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ: Пациенты разделены на следующие группы: 1. Пациенты с экструзией диска или секвестрированной грыжей диска, применялась микродискэктомия (N= 65). 2 Пациенты с протрузией диска, применялась нуклеопластика, (N=46). 3. Пациенты с экструзией диска, применялась нуклеокопластика (N=27). Все пациенты с резидуальным и рецидивным болевым синдромом были обследованы для выявления причины боли. РЕЗУЛЬТАТЫ: В первой группе отмечена существенная частота болевых синдромов, обусловленных по- вреждением ткани во время операции. Во второй группе, несмотря на применение минимально инвазивного вмешательства, отмечена значительная частота болевых синдромов, обусловленных прогрессирующим спонди- лоартрозом. Отличительной чертой третьей группы является высокая частота неразрешенного диско-радику- лярного конфликта. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. При изучении эффективности хирургических методов лечения анализ причин боли после оперативного вмешательства полезен с точки зрения разработки оптимальной хирургической тактики и четко- го разграничения показаний к определенному виду операций. Не все причины болевого синдрома иллюстриру- ют эффективность применяемой технологии, следовательно, выводы, основанные только на анализе динамики интенсивности боли и индекса ограничения жизнедеятельности, могут быть искажены. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: микродискэктомия, нуклеопластика, эпидуральный рубцово-спаечный процесс, ре- цидив грыжи диска, миофасциальный болевой синдром, болевой фасет-синдром. ABSTRACT. Despite the evident progress in treatment of the vertebral column degenerative diseases, the rate of so called «failed back surgery syndrome» remains relatively high, sometimes reaching 40%. The objective of this study is to evaluate and systematize the reasons for pain syndromes after surgical nerve root decompression. STUDY DESIGN: Prospective, non-randomized, cohort study of 136 consecutive patients with radicular pain syndromes, associated with lumbar disc herniation. The minimal period of follow-up was 18 months. METHODS: All patients were divided into the following groups: 1. Patients with disc extrusion or sequester, microdiscectomy was applied (N=65). 2. Patients with disc protrusion, nucleoplasty was applied (N=46). 3. Patients with disc extrusion, nucleoplasty was applied (N=27). All patients with permanent or temporary pain syndromes were examined in order to reveal the reason for pain syndromes. RESULTS: Group 1 showed the considerable rate of pain syndromes, related to tissue damage during the intervention. Group 2 showed the significant rate of facet joint mediated pain despite minimal invasive intervention. The specificity of the group 3 was the high rate of unresolved or recurred nerve root compression. 10 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Боков А.Е. с соавт. Том IV, № 1, 2012 CONCLUSION: The analysis of the reasons for failures and partial effects of interventions applied for the nerve root decompression may help to understand better the efficacy of the interventions and to improve surgical tactics. In the significant part of cases the persistent pain syndromes do not illustrate directly the efficacy of the intervention and the conclusion based only on the analysis of numeric scores could be biased. KEY WORDS: microdiscectomy, nucleoplasty, epidural scar, facet joint pain, recurrent herniation, myofascial pain. Введение. Несмотря на значительный прогресс, оперативных вмешательств, направленных на де- достигнутый в лечении дегенеративных заболева- компрессию корешков при грыжах межпозвонковых ний позвоночника, после удаления грыжи диска дисков. частота так называемого «синдрома неудавшейся Материалы и методы исследования. Исследование операции на позвоночнике» остается значительной. является проспективным нерандомизированным Термин «синдром неудавшейся операции на позво- когортным; проанализированы результаты хирур- ночнике» не имеет точного определения и включает гического лечения пациентов с компрессионным различные патологические состояния после опера- корешковым синдромом, обусловленным различны- тивных вмешательств на позвоночнике, сопрово- ми морфологическими вариантами грыжи межпоз- ждающиеся болевым синдромом [1, 2]. По данным вонкового диска на поясничном уровне. Критерием литературы, частота таких случаев варьирует от 10 включения в исследование были: компрессионный до 40%, и среди наиболее частых причин указыва- корешковый синдром, подтвержденный методами ют следующие: компрессию корешка вследствие нейровизуализации, резистентный к консерватив- рецидива грыжи диска, наличие неудаленного ной терапии, как минимум, в течение одного месяца фрагмента, формирование эпидурального фиброза, (включая селективные блокады корешков с кортико- различные варианты стеноза позвоночного канала, стероидами). Интенсивность боли составляла не ме- нестабильность сегмента, дегенеративные процес- нее 40 по визуально-аналоговой шкале (VAS 0-100), сы в дугоотростчатых суставах и миофасциальные индекс ограничения Освестри (ODI) - не менее 40%. боли [1, 2, 3]. Пациенты были стандартизированы по неврологи- Частота компрессионного корешкового синдро- ческому дефициту; исключены пациенты со зна- ма, обусловленного рецидивом грыжи диска, по чительным неврологическим дефицитом, любыми данным литературы, варьирует от 5 до 26%, но, по сопутствующими патологическими процессами данным некоторых исследований, может достигать поясничного отдела позвоночника (воспалитель- 38% [3, 4]. ные, онкологические процессы); в исследование Эпидуральный фиброз является прогрессирую- не включались пациенты с исходной нестабильно- щим заболеванием, частота этой причины болевого стью сегмента, ранее перенесшие хирургические синдрома составляет 20-26% [3, 4]. Ранее было дока- вмешательства на поясничном отделе позвоночни- зано, что этот патологический процесс развивается ка, а также имеющие стеноз позвоночного канала. как реакция ткани на повреждение, а также вслед- Пациентам, удовлетворяющим критериям вклю- ствие организации послеоперационной гематомы [3, чения в исследование, выполнены следующие вме- 4]. Есть и такие данные, что сама ткань пульпозного шательства: нуклеопластика 88 (наблюдений) и ядра может быть причиной прогрессирующего руб- микродискэктомия (74 наблюдения), результаты цово-спаечного процесса, инициируя асептическое оперативного лечения исследованы в 73 наблюдени- воспаление [3, 4]. ях после нуклеопластики (83%) и в 65 наблюдениях Некоторые причины резидуального болевого после микрохирургического удаления грыжи диска синдрома не могут быть ассоциированными напря- (88%). Минимальный срок наблюдения составил 18 мую с хирургической техникой декомпрессии ко- месяцев. решков, являясь, по сути, закономерным развитием Обследование включало неврологический ос- дегенеративных процессов. Среди них – различные мотр, оценку интенсивности боли по визуально- варианты стеноза позвоночного канала, прогресси- аналоговой шкале VAS (шкала 0-100) и индексу рующие дегенеративные изменения дугоотростча- ограничения жизнедеятельности Освестри V1. Всем тых суставов и нестабильность сегмента. [5, 6, 7]. пациентам выполнялась магнитно-резонансная то- Мы решили проследить группу оперирован- мография (МРТ), на основании которой грыжа дис- ных больных после микродискэктомии и выяснить ка классифицировалась по морфологическому типу: причины болевого синдрома, чтобы определить протрузия диска, экструзия диска, секвестриро- неблагоприятные факторы их возникновения и обо- ванная грыжа диска [8]. При данных за протрузию сновать четкое разграничение показаний к различ- диска выполнялась дискография для того, чтобы ным типам хирургических вмешательств. определить, имеется ли разрыв фиброзного кольца. Цель исследования. Провести анализ и систе- Для исключения значимой нестабильности ПДС вы- матизировать причины болевого синдрома после полнялись функциональные спондилограммы. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 11
Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 Нуклеопластика выполнена несколькими хи- ное нейровизуализационное исследование: МРТ, рургами, в стерильных условиях под контролем функциональные спондилограммы, компьютер- флюороскопии, использовался режим абляции и коа- ная томография с контрастированием и различные гуляции, при этом в диске формировалось 6 каналов; типы лечебно-диагностических блокад: блокады применялась стандартная техника, идентичная той, дугоотростчатых суставов, каудальные эпидураль- которая указывается в работах, посвященных лече- ные блокады, селективные блокады корешков, фут- нию дискогенной боли [9, 10]. Микрохирургическое лярные блокады паравертебральных мышц. При удаление грыжи диска выполнено одним хирургом лечебно-диагностических блокадах диагностически по стандартной методике: применялся односторон- значимым считался как минимум 50% регресс ин- ний трансмускулярный доступ к междужковому тенсивности боли (VAS). промежутку с тупой диссекцией мышц; диатермия Диагноз не устраненного компрессионного ко- в эпидуральном пространстве не использовалась, решкового синдрома или его рецидива устанавли- вмешательство проводилось в абсолютно «сухом» с вался данными МРТ или компьютерных томограмм точки зрения гемостаза поле. Медиальная резекция с контрастированием. дугоотростчатых суставов применялась только при Для диагностики болевого синдрома, обуслов- их гипертрофии с целью декомпрессии корешка в ленного дегенерацией дугоотростчатых суставов, боковом канале. применялась диагностическая блокада медиальных Основанием для разделения пациентов на груп- ветвей, иннервирующих суставы [3, 12]. пы являлись морфология грыжи диска и использо- Диагностика эпидурального рубцово-спаечного ванный вид оперативного вмешательства; выделены процесса основывалась на данных неврологическо- следующие группы: го осмотра и МРТ; лечебные мероприятия в связи с Группа пациентов с экструзией или секвестриро- этим заключались в селективных блокадах кореш- ванной грыжей диска, применялось микрохирурги- ков и гидравлической диссекции структур эпиду- ческое удаление грыжи диска (n=65). рального пространства, что, как известно, приводит Группа пациентов с протрузией диска, применя- к значимому регрессу болевого синдрома [12, 13]. лась нуклеопластика (n=46). Статистический анализ данных. Для всех ча- Группа пациентов с экструзией диска, применя- стот исследуемого признака определялся 95%-ный лась нуклеопластика (n=27). доверительный интервал (ДИ), для оценки стати- Демографическая характеристика представлена стической значимости отличий применялся точный в табл. 1. тест Фишера. Для оценки прогностической значи- Результат считался клинически значимым, если мости выявленных отличий применялся логистиче- был достигнут, как минимум, 50%-ный регресс интен- ский регрессионный анализ (квази-Ньютоновский сивности боли (VAS) и 40% регресс индекса ограни- алгоритм). чения жизнедеятельности (ODI). Результат считался Результаты. В табл. 2 представлена частота неудовлетворительным также, если возникала необ- случаев, когда на протяжении всего периода на- ходимость в повторных оперативных вмешательствах блюдения был отмечен стойкий полный регресс бо- по поводу не устраненного компрессионного кореш- левого синдрома и стойкий клинически значимый кового синдрома иди его рецидива [11]. результат. Всем пациентам с резидуальным болевым син- Из представленных результатов следует, что ко- дромом или с его рецидивом проводилось повтор- личество пациентов с временными обострениями Таблица 1 Демографическая характеристика групп пациентов Group 1 Group 2 Group3 N 65 46 27 Женщины 33 (50,8%) 15 (32,6%) 15 (55,5%) m= 43,55+1,3001 m= 43,9783+1,7327 m= 41,22+2.0481 Возраст σ =10,48 σ =11,7521 σ =10.64 Таблица 2 Частота стойкого полного регресса болевого синдрома и клинически значимых результатов Группа 2 Группа 3 Группа 1 Нуклеопластика при Нуклеопластика при Микродискэктомия протрузии диска экструзии диска N 65 46 27 Частота клинически 61 (93,8%) 36 (73,8%) 12 (44,4%) значимых результатов 95% ДИ [85%-98,3%] 95% ДИ [58,9%-85,7%] 95% ДИ [25,5%-64,7%] Частота полного 36 (55,4%) 24 (52,2%) 4 (14,8%) регресса болевого 95% ДИ [42,5%-67,5%] 95% ДИ [37%-67,1%] 95% ДИ [4,2%-33,7%] синдрома 12 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Боков А.Е. с соавт. Том IV, № 1, 2012 Таблица 3 Причины болевого синдрома после хирургической декомпрессии спинномозговых корешков Причины резидуального болевого синдрома Рецидив грыжи Эпидуральный Нестабильность Дегенеративные Группы больных диска или не рубцово- процессы Миофасциальные оперированного удаленный спаечный дугоотростчатых боли ПДС фрагмент процесс суставов Группа 1 (n=65) 3 8 2 15 17 (4,6%) (12,3%) (3,1%) (23, 1%) (26,1%) Группа 2 4 0 3 11 3 (n= 46) (8,7%) (0%) (6,5%) (16 ,9%) (6, 5%) Группа 3 17 0 0 6 2 (n=27) (63,0%) (0%) (0%) (22, 2%) (7, 4%) или перманентным болевым синдромом достаточно Результаты анализа позволяют сделать вывод, велико и достигает 44,6% в группе 1; 47,8% в группе что большая частота миофасциального болевого 2 и 85,2% в группе 3. Также очевидно, что группа №3 синдрома ассоциируется с более агрессивным ме- отличается меньшей эффективностью оперативного тодом лечения (статистическая значимость отли- вмешательства по сравнению с другими. При срав- чий между группами 1 и 2 определена на уровне нении частоты полного регресса болевого синдрома р=0,0110), правомочность вывода подтверждена зна- в группе 3 с группами 1 и 2 статистическая значи- чимой регрессионной моделью. Параметры модели: мость определена на уровне p<0,0001 и p=0,0024 со- В0= -4,287188; 95%ДИ [-6,719846; -1,85453], ответственно. При сравнении частоты клинически р=0,0007. Отношение шансов 5,0764; 95% ДИ [1,3710; значимых результатов группы 3 с группами 1 и 2 18,8026]. Общая пригодность модели χ2=7,8241, также получены статистически значимые отличия р=0,0052. (p<0,0001 и р=0,0049, соответственно). Тем не менее, Также обоснован вывод, что причиной низкой представленные данные не дают объяснения наблю- эффективности оперативного вмешательства в даемым эффектам. Суммарные результаты анализа группе 3 является невозможность достигнуть стой- причин болевого синдрома после хирургической кого регресса компрессионного корешкового боле- декомпрессии спинномозговых корешков представ- вого синдрома, после нуклеопластики при сквозном лены в табл. 3. разрыве фиброзного кольца, статистическая значи- Из данных, представленных в табл. 3, следует, мость при сравнении с группами 1 и 2 определена на что каждая группа имеет свои характерные особен- уровне р<0,0001, что подтверждается полученными ности. Так, в первой группе отмечена существенная значимыми регрессионными моделями. частота эпидурального рубцово-спаечного процес- Параметры регрессионной модели при сравне- са (12,3%) и миофасциальной боли (26,1%), а также нии групп 1 и 3 по частоте рецидива или не устра- отмечается большая частота болевого синдрома, ненного компрессионного корешкового болевого обусловленного прогрессирующей дегенерацией синдрома: дугоотростчатых суставов (23,1%). Следует отме- В0= –5,6723; 95%ДИ [–9,0678; –4,1076], р<0,0001. тить, что в 24,6% наблюдений (у 16 пациентов) име- Отношение шансов 35,1333; 95%ДИ [8,5159; 144,7458]. лось сочетание различных источников болей. Общая пригодность модели χ2=36,432, р<0,0001. В группе 2 отмечена сравнительно низкая часто- Соответственно, параметры регрессионной мо- та миофасциального болевого синдрома (выявлен у дели при сравнении групп 2 и 3: 3 пациентов – 6,5%), тем не менее, частота болевого В0= -5,2334; 95%ДИ [-7,46724; -2,999517], р<0,0001. синдрома, обусловленного патологией дугоотрост- Отношение шансов 17,85; 95%ДИ [4,806283; 66,2929]. чатых суставов составила 16,9% (11 наблюдений). Общая пригодность модели χ2=24,833, р<0,0001. Отличительной чертой группы 3 являлась боль- Обсуждение результатов. Нуклеопластика с шая частота не устраненного диско-радикулярного применением технологии Coblation является от- конфликта или его рецидива, который происходил в носительно новым методом лечения, который был течение первых 6 месяцев наблюдения (17 наблюде- широко внедрен в практику с 2000 года, но, тем не ний – 63,0%). В итоге результаты анализа позволили менее, не сформировалось однозначного мнения от- сделать вывод, что микрохирургическое удаление носительно результатов применения этой техноло- грыжи диска сопряжено с существенным риском гии. Так, частота клинически значимых результатов, развития рубцово-спаечного процесса (статисти- по данным различных исследований, варьировала ческая значимость отличий групп 1 и 2 составила от 56 до 88%, объяснить такой разброс частоты кли- 0,0199), отличия групп 1 и 2 по частоте болевого нически значимых результатов трудно, учитывая, синдрома, обусловленного дегенеративными про- что в большинстве случаев анализировалась только цессами дугоотростчатых суставов практически от- динамика индекса ограничения жизнедеятельности сутствует (р=0,9988). и интенсивности боли [11]. Возможно, что в неко- Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 13
Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 торых исследованиях присутствовал неблагопри- При изучении эффективности методов лечения ятный фактор для использования этой технологии болевых синдромов, обусловленных дегенератив- (например, нестабильность сегмента, или изначаль- ными заболеваниями позвоночника, традиционный но имелось сочетание различных источников боли). анализ динамики интенсивности боли и индекса С другой стороны, высокий процент благоприятных ограничения жизнедеятельности целесообразно до- исходов нуклеопластики может быть связан с купи- полнять анализом причин неудовлетворительных и рованием резидуального болевого синдрома с помо- частичных результатов. Это может существенно по- щью мощного арсенала блокад и медикаментозных мочь в разработке оптимальной тактики, позволит средств, включающих, в том числе, и стероидные выработать критерии для определения границ эф- гормональные средства. Все это может сделать ана- фективности метода, а также поможет четко разгра- лиз данных еще более запутанным, а результаты ничить показания к различным методам лечения, противоречивыми. имеющим одинаковую направленность. Кроме того, Эффективность хирургического вмешательства идентификация источника боли после хирургиче- заключается в достижении желаемого результата. ского лечения сделает возможным применение до- Наши исследования показали, что если нуклеопла- полняющих минимально инвазивных методов, что стика применяется при экструзии диска, то в боль- может существенно улучшить состояние пациентов. шинстве случаев цель операции не достигается. Заключение. При изучении эффективности хи- Миофасциальный болевой синдром и эпидураль- рургических методов лечения болевых синдромов, ный рубцово-спаечный процесс формируются как обусловленных дегенеративными заболеваниями реакция ткани на повреждение [4, 14]. Образование позвоночника, анализ причин боли после опера- рубцов в эпидуральном пространстве является труд- тивного вмешательства полезен с точки зрения раз- но решаемой проблемой после микрохирургическо- работки оптимальной хирургической тактики и го удаления грыжи диска, это очевидный недостаток четкого разграничения показаний к определенному открытого вмешательства. В этой связи можно объ- виду операций. Не все причины болевого синдрома яснить желание максимально расширить показания иллюстрируют эффективность применяемой тех- к минимально инвазивным методам лечения, но, тем нологии, следовательно, результаты, основанные не менее, должны быть четко определены условия, только на анализе динамики интенсивности боли когда более агрессивные методы, несмотря на оче- и индекса ограничения жизнедеятельности, могут видные недостатки, более эффективны. Результаты быть искажены. нашего исследования позволяют сделать заключе- ние, что микрохирургическое удаление грыжи дис- ка при экструзии диска, несмотря на недостатки, более эффективно, чем нуклеопластика. Усугубление дегенеративных изменений в дуго- отросчатых суставах после микродискэктомии яв- ляется закономерным следствием снижения высоты диска и возрастания нагрузки на дугоотростчатые суставы. Тем не менее, доказано, что ранее про- веденная операция не влияла на частоту болевого фасет-синдрома [3, 15]. Также выявлено, что рас- пространенность этого источника боли не зависит от количества повторных операций [15]. Согласно нашим результатам исследования, частота выявле- ния рефлекторного болевого синдрома, связанного с дугоотростчатыми суставами, не зависит от типа применяемого оперативного вмешательства. Иными словами, являясь неспецифическим проявлением за- кономерного развития патологического процесса, рефлекторный болевой синдром, вызванный дугоо- тросчатыми суставами, не характеризует эффектив- ность применявшихся оперативных вмешательств. Тем не менее, детальный анализ этой категории причин болевого синдрома может раскрыть биоме- ханические недостатки оперативных вмешательств, поскольку доказано, что быстро прогрессирующие дегенеративные изменения чаще всего ассоцииру- ются именно с нарушенной биомеханикой [16, 17, 18, 19, 20]. 14 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Боков А.Е. с соавт. Том IV, № 1, 2012 Литература 1. Robaina Padrón, F.J. Lumbar post-laminectomy syndrome I. Pampati et al. // Arch Phys Med Rehabil. – 2007. –Vol. 88. – P. Pain management using interventionist techniques / F.J. Robaina 449-455. Padrón // Neurocirugia (Astur). – 2007. – Vol. 18. – P. 468-477. 16. Guilak, F. The role of biomechanics and inflammation in 2. Rodrigues, F.F. Failed back surgery syndrome: casuistic and cartilage injury and repair / F. Guilak, B. Fermor, F.J Keefe, et etiology / F.F. Rodrigues, D.C. Dozza, C.R. de Oliveira, R.G. al. // Clin Orthop Relat Res. – 2004. –Vol. 423. – P. 17-26. de Castro // Arq. Neuropsiquiat. -2006. – Vol. 64. – P. 757-761. 17. Kalichman, L. Lumbar facet joint osteoarthritis: a review. / L. 3. Manchikanti, L. Comprehensive review of neurophysiologic Kalichman, D.J. Hunter // Semin Arthritis Rheum. – 2007. – Vol. basis and diagnostic interventions in managing chronic spinal 37. – P. 69-80. pain / L. Manchikanti, M.V. Boswell, V. Singh et al. // Pain 18. Kaito, T. Induction of early degeneration of the adjacent segment Physician. – 2009. – Vol. 12. – P. E71-E120. after posterior lumbar interbody fusion by excessive distraction 4. Manchikanti, L. Evidence-based practice guidelines for of lumbar disc space / T. Kaito, N. Hosono, Y. Mukai et al. // J interventional techniques in the management of chronic Neurosurg Spine. – 2010. – Vol. 12. – P. 671-679. spinal pain / L. Manchikanti, P.S. Staats, V. Singh et al. // Pain 19. Brinckmann, P. Change of disc height, radial disc bulge, and Physician. – 2003. – Vol. 6. – P. 3-81. intradiscal pressure from discectomy An in vitro investigation 5. Kirkaldy-Willis, W.H. Pathology and pathogenesis of lumbar on human lumbar discs / P. Brinckmann, Grootenboer H. // spondylosis and stenosis / W.H. Kirkaldy-Willis, J.H. Wedge, K. Spine. – 1991. – Vol. 16. – P. 641-646. Yong-Hing, J. Reilly // Spine. – 1978. – Vol. – P.319–328. 20. Schaller, B. Failed back surgery syndrome: the role of 6. Fujiwara, A. The relationship between disc degeneration, facet symptomatic segmental single-level instability after lumbar joint osteoarthritis, and stability of the degenerative lumbar microdiscectomy / B. Schaller // Eur Spine J. - 2004. – Vol. 13. spine / A. Fujiwara, K. Tamai, H.S. An et al. // J Spinal Disord. – – P. 193-198. 2000. – Vol. 13. – P. 444-450. 7. Kirkaldy-Willis, W.H. Instability of the lumbar spine // W.H. Kirkaldy-Willis, H.F. Farfan // Clin Orthop Relat Res. – 1982. – Vol. 165. – P. 110-123. 8. Fardon, D.F. Combined Task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. Recommendations of the Combined task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology / D.F. Fardon, P.C. Milette // Spine. – 2001. – Vol. 26. – P. 93-113. 9. Sharps, L.S. Percutaneous Disc Decompression Using Nucleoplasty / L.S. Sharps, Z. Isaac // Pain Physician. – 2002. – Vol. 5. – P. 121-126. 10. Singh, V. Evaluation of percutaneous disc decompression using coblation in chronic back pain with or without leg pain / V. Singh, C. Piryani, K. Liao // Pain Physician. – 2003. – Vol. 6. – P. 273-280. 11. Manchikanti, L. A systematic review of mechanical lumbar disc decompression with nucleoplasty / L. Manchikanti, R. Derby, R.M. Benyamin et al. // Pain Physician. – 2009. – Vol. 12. – P. 561-572. 12. Manchikanti, L. Comprehensive evidence-based guidelines for interventional techniques in the management of chronic spinal pain / L. Manchikanti, M.V. Boswell, V. Singh et al. // Pain Physician. – 2009. – Vol. 12. - P. 699-802. 13. Manchikanti, L. Comprehensive review of therapeutic interventions in managing chronic spinal pain / L. Manchikanti, M.V. Boswell, S. Datta et al. // Pain Physician. – 2009. – Vol.12 – P. E123-E198. 14. Z oidl, G. Molecular evidence for local denervation of paraspinal muscles in failed-back surgery/postdiscotomy syndrome / G. Zoidl, J. Grifka, D. Boluki, R.E. et al. Clin Neuropathol. – 2003. – Vol. 22. – P. 71-77. 15. Manchikanti, L. Prevalence of facet joint pain in chronic low back pain in postsurgical patients by controlled comparative local anesthetic blocks / L. Manchikanti, R. Manchukonda, V. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 15
Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 Топографо-анатомические особенности обоснования хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков верхнепоясничного уровня Клишин Д.Н., Древаль О.Н., Кузнецов А.В. ГКБ им. С.П.Боткина, Москва The topographic and anatomical features of surgical treatment of the upper lumbar level herniations Klishin D.N., Dreval O.Т., Kuznetsov A.V. City Clinical Hospital n. a. S.P. Botkin, Moscow В результате анализа хирургического лечения 53 пациентов с грыжами межпозвонковых дисков верхнепояс- ничного уровня, а также на основании данных анатомических исследований, описанных в мировой литературе, выявлены особенности хирургического лечения у данной группы пациентов. При проведении микродискэк- томии для получения лучшего результата нужно учитывать малоподвижность корешков спинного мозга и большую опасность повреждения невральных структур на верхнепоясничном уровне, а также необходимость большего рабочего пространства. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: верхнепоясничный уровень, микродискэктомия, грыжа межпозвонкого диска пояс- ничного уровня An analysis of surgical treatment of 53 patients with upper level herniations, as well as on the basis of anatomical studies described  in world literature, was formulated characteristics  of surgical treatment  in this patients group. During microdiscectomy for best results should be considered the small mobility of roots spinal cord and the greater risk of damage of neural structures, as well as the need for more working space at the upper lumbar level KEY WORDS: upper lumbar level,microdiscectomy, lumbar herniation В настоящее время, учитывая распространен- тывается наличие резервного пространства на кон- ность патологии позвоночника и постоянный ее кретном уровне, что обусловливает выраженность рост, продолжаются поиски более совершенных ме- клинических проявлений и особенности доступа тодов лечения диск-радикулярного конфликта, что для хирургических манипуляций. Эти соотношения связано с достаточно часто встречающимся FBSS связаны с размерами позвоночного канала, площа- и неудовлетворительными результатами лечения дью его, объемом невральных структур и уровнем [2, 6, 10, 11, 15, 16]. Наиболее часто в литературе поражения. описаны способы лечения грыж межпозвонковых 2. Отношение между корешком и дуральным дисков, расположенных в нижнепоясничном отде- мешком. Здесь учитывается угол выхода корешка ле, а именно, на уровне L4-L5-S1 позвонков. Грыжи из дурального мешка, его направление, длина плеча межпозвонковых дисков верхнепоясничного уровня корешка. встречаются гораздо реже. По данным разных ав- Верхнепоясничный отдел захватывает торако- торов, частота этой патологии составляет от 1% до люмбальный переход, то есть переход от одного 11,7% [12, 18, 19, 20, 21, 22, 23].При изучении анато- типа позвонков к другому. При видимой схожести мии поясничного отдела позвоночника имеющиеся анатомического строения тел поясничных позвон- топографо-анатомические различия убедительно ков, на различных уровнях позвонки имеют свои доказывают необходимость различать верхнепо- особенности. Прежде всего, это касается размеров ясничный и нижнепоясничный отделы. Подобные позвонков, а также размеров позвоночного канала различия обуславливают нюансы хирургической на разных уровнях. В нашем случае мы не прово- техники, несоблюдение которых может привести к дили морфометрических исследований, но ориенти- неудовлетворительным результатам хирургическо- ровались на данные литературы, которых имеется го лечения. Указанные анатомические отличия ка- большое количество по этому вопросу. Более того, у саются, прежде всего, следующих моментов: многих авторов эти результаты схожи. В частности, 1. Взаимоотношения между костными и не- по данным Л.Э.Антипко[1], отмечены следующие вральными структурами. При оценке соотношений морфометрические показатели: между костными и невральными структурами учи- 16 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Клишин Д.Н. с соавт. Том III, № 4, 2011 Таблица 1 Размеры позвоночного канала поясничного отдела позвоночника[1] Сагиттальный размер позвоночного канала, мм Уровень Мужчины Женщины L1 16,4+-1,6 16,3+-1,5 L3 14,6+-2,0 15,2+-1,7 L5 11,8+-1,2 12,9+-1,5 Фронтальный размер позвоночного канала, мм Уровень Мужчины Женщины L1 26,9+-2,1 27,0+-2,8 L3 27,7+-1,7 27,9+-2,4 L5 31,4+-1,8 32,2+-3,4 По данным различных исследований происхо- верхнепоясничном уровне будет меньше, чем на ни- дит изменение поперечного размера позвоночного жележащих уровнях. канала от L1 до L5. В норме фронтальный диаметр Площадь позвоночного канала также неодина- позвоночного канала для уровня L3 в среднем равен кова на различных уровнях. У разных авторов ре- 27,3 мм, L4 – 28,2 мм, L5 – 31,3 мм [9]. Поперечный зультаты измерения площади позвоночного канала размер наиболее мал в верхнем поясничном отделе, достаточно схожи. В частности, Л.А. Кадырова с увеличиваясь по направлению к L5 позвонку. соавторами [4] определяли площадь позвоночного Таким образом, позвоночный канал имеет раз- канала на поясничном уровне по формуле S=axb/2, личные размеры, которые зависят от уровня ло- где a и b – сагиттальный и фронтальный размеры по- кализации. В частности, фронтальный размер звоночного канала. По данным авторов, у здоровых позвоночного канала в каудальном направлении лиц площадь позвоночного канала в среднем соста- увеличивается, а сагиттальный размер, наоборот, вила : на уровне L1- 203 кв.мм, L2- 187 кв. мм, L3- 183 уменьшается. Изменение фронтального размера кв.мм, L4- 162 кв.мм. позвоночного канала во фронтальной плоскости Таблица 2 хорошо видно на рентгенограмме в виде увеличе- Площадь позвоночного канала на уровне ния межножкового расстояния в каудальном на- нижнего грудного и поясничного отделов правлении. Так как медиальная поверхность ножки по данным КТ-морфометрии в норме [8] является границей позвоночного канала, это свиде- Уровень Диапазон площади тельствует об изменении размеров канала от верхне- канала, см2 поясничного к нижнепоясничному отделам. Th12 2,2—2,5 С хирургических позиций, учитывая момент L1 2,5—3,0 тракции невральных структур, движения инстру- L2 2,3—3,3 ментов при операции хирург осуществляет именно L3 2,3—2,8 во фронтальной плоскости, и именно этот размер L4 2,2—3,0 L5 2,6—4,5 имеет гораздо большее значение, и, соответственно, с этой точки зрения размер позвоночного канала на Таким образом, площадь позвоночного канала на верхнепоясничном уровне больше, чем на нижеле- жащих, однако, как уже было сказано выше, боль- шее значение имеет соотношение между площадью канала и объемом нервной ткани на данном уровне. Объем невральных структур связан, прежде всего, с анатомическими особенностями спинного моз- га. Как известно, на уровне L1-L2 находится конус спинного мозга, ниже этого уровня располагаются корешки спинного мозга в виде конского хвоста, объем которых значительно меньше. По данным de 1. 2. Peretti с соавт. (1993 г.), который изучал площадь по- Рис. 1. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника. звоночного канала и его содержимого на препаратах В прямой проекции проведены линии по медиальному краю ножек позвонков. При этом отмечается увеличение расстоя- позвоночника, невральные структуры занимают ния между ножками позвонков от Th12 до S1 наибольший объем (в процентах) на уровне L1 по- Рис. 2. КТ поясничного отдела позвоночника с 3D – рекон- звонка(26,9%, из них 14,9 % -корешки спинного моз- струкцией. Изменение межножкового расстояния на разных га). На уровне L3 неавральные структуры занимают уровнях поясничного отдела позвоночника 17,5 %, на уровне L5-12,2% [1]. Кроме того, на уров- Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 17
Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 а б. в. Рис. 3. а - КТ поясничного отдела позвоночника. Отмечается более медиальное расположения фасеточного сустава на верхне- поясничном уровне. На МРТ поясничного отдела позвоночника, в аксиальной проекции отмечена медиальная граница фасе- точного сустава на уровне L1-L2 (б) и L5 -S1 (в). На уровне L1-L2 медиальная граница фасеточного сустава расположена более медиально. не верхнепоясничных позвонков дуральный мешок Следовательно, на верхнепоясничном уровне занимает почти всё пространство спинномозгового для полноценного доступа всегда необходимо про- канала. В каудальном направлении дуральный ме- извести медиальную фасетэктомию, так как доступ шок значительно уменьшается в размерах, а про- к межпозвонковому диску, как правило, полностью странство вокруг него заполняется эпидуральной перекрыт медиальными отделами межпозвонкового клетчаткой [9]. Чем больше объем нервных струк- сустава, и осуществить полноценную визуализацию тур на данном уровне, тем меньше объем резервных и хирургическое вмешательство без резекции фасе- пространств. Соответственно этому, в верхнепо- точного сустава попросту бывает невозможно. ясничном отделе для хирургического лечения дол- Помимо размеров позвоночного канала большое жен быть осуществлен более широкий доступ для значение имеют также размер межпозвонкового от- создания дополнительного пространства, позволя- верстия, так как здесь проходит корешок нерва, и ющих осуществлять манипуляции нетравматично, соотношение между размером отверстия и площа- без грубой тракции дурального мешка и корешков дью, занимаемой корешком, определяет возмож- спинного мозга. ность компрессии грыжевым выпячиванием [17]. Из особенностей анатомии также стоит отметить Отмечается изменение размеров межпозвонкового увеличение расстояния между дужками по направ- отверстия в зависимости от локализации. Размеры лению от L1 к L5, дужка становится уже, а между- отверстия увеличиваются в каудальном направле- жковый промежуток расширяется. Кроме того, на нии [17]. верхнепоясничном уровне медиальная граница фа- Исследования Rema Devi, N.Rajagopalan [16] по- сеточных суставов располагается более медиально, казали, что в поясничном отделе позвоночника от- чем на нижнепоясничном уровне [7]. мечается увеличение размеров межпозвонкового отверстия сверху вниз. Таблица 3 Морфометрические показатели межпозвонковых от- Таким образом, всегда необходимо учитывать верстий (МПО) поясничного отдела позвоночника [3] меньший размер межпозвонкового отверстия на верхнепоясничном уровне и, как следствие, при Уровень Площадь Площадь определении плана оперативного вмешательства межпозвонкового резервного МПО, мм2 отверстия пространства, мм2 учитывать необходимость в ряде случаев произво- Th12-L1 75,8+4,8 64,9+5,3 дить фораминотомию для полноценной декомпрес- сии корешка. L1-L2 84,5+3,9 70,2+3,6 L2-L3 92,6+4,5 76,3+2,9 Таблица 4 Размеры межпозвонкового отверстия на различных уровнях поясничного отдела позвоночника [16] Поперечный Поперечный Вертикальный Вертикальный Уровень диаметр (прав.), мм диаметр (лев.), мм диаметр (прав.), мм диаметр (лев.), мм L1 10,03+0,76 9,75+0,88 14,66+2,1 14,9+2,02 L2 9,85+0,97 9,95+1,2 15,47+1,75 15,57+2,01 L3 9,75+1,14 9,81+1,07 15,13+1,53 15,45+1,64 L4 11,16+1,71 11,14+1,64 14,92+2,2 15,35+2,17 L5 13,64+2,0 13,03+2,29 12,64+2,05 12,31+2,63 18 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Клишин Д.Н. с соавт. Том III, № 4, 2011 нала корешка» становится, по сути, некорректным понятием, ввиду того, что дуральный мешок приле- жит к медиальной стенке ножки позвонка, а отхо- дящий от дурального мешка корешок практически сразу проходит в межпозвонковое отверстие сразу под ножкой (в верхнем отделе межпозвонкового от- верстия). Длина корешка спинного мозга ввиду раз- личных уровней выхода корешков из дурального мешка больше в нижнепоясничном отделе позво- ночника. Таким образом, в каудальном направлении уменьшается угол отхождения корешка от дураль- ного мешка, увеличивается длина плеча кореш- а. б. Рис. 4. КТ поясничного отдела позвоночника. Размер межпоз- ка, что дает возможность больших манипуляций. вонковых отверстий на уровне L4 -L5 (а) и на уровне L3 -L4 (б). Отмечается больший размер межпозвонкового отверстия в нижнепоясничном отделе позвоночника Корешки спинного мозга выходят из дурально- го мешка и направляются косо вниз от латеральной поверхности дурального мешка к соответствующим межпозвонковым отверстиям, и выходят через верх- а. б. нюю часть межпозвонкового отверстия [14]. Угол, Рис. 6. Интраоперационные фотографии, демонстрирую- под которым выходит корешок спинного мозга из щие корешок Th12 (а) (отмечен стрелкой). Обращает на себя внимание угол отхождения корешка, близкий к 90 граду- дурального мешка, уменьшается в каудальном на- сам. Дисковый уровень находится ниже места отхождения правлении. Угол отхождения корешков L1 и L2 около корешка, корешок выходит из дурального мешка на уровне 80 и 70 градусов соответственно, угол отхождения тела Th12 . б - Интраоперационная фотография, демонстриру- L3 и L4 около 60 градусов, угол отхождения L5 около ющая корешок S1(отмечен стрелкой), отходящий от дураль- ного мешка. Угол отхождения корешка составляет порядка 45 градусов [13]. Уровень отхождения нервных ко- 30 градусов решков также различается. По направлению к ниж- непоясничному отделу позвоночника отмечается постепенное повышение места выхода корешка. Иначе говоря - тракцию корешка спинного мозга На приведенном ниже рисунке отображены ана- легче осуществить на нижнепоясничном уровне. томические взаимоотношения между местом выхо- Таким образом, верхнепоясничный отдел позво- да корешка спинного мозга из дурального мешка и ночника, несмотря на множество сходных признаков, позвонком. обладает вместе с тем, достаточными различиями, по сравнению с нижнепоясничным отделом позво- ночника. Именно поэтому рационально выделение этих двух отделов позвоночника, так как поражение каждого из них имеет свою клиническую картину и особенности оперативного лечения. Несмотря на то, чтоб большинство авторов по данным литературы сообщают о худших результа- тах лечения грыж межпозвонковых дисков верхне- поясничного уровня, хирургическое вмешательство, применяемое с учетом описанных выше анатомиче- ских особенностей, позволяет добиться хороших и отличных результатов в большинстве случаев. В частности, в проведенном на базе кафедры ней- Рис. 5. Рисунок, демонстрирующий взаимоотношения между рохирургии РМАПО исследовании, основанное на местом отхождения корешков спинного мозга и поясничны- анализе хирургического лечения 103 пациентов, из ми позвонками. Отмечается различный угол отхождения корешков от дурального мешка и повышение уровня отхож- которых у 53 отмечалась грыжа межпозвонкового дения корешков по направлению к S1 диска верхнепоясничного уровня, результаты ле- чения пациентов с грыжами дисков на верхнепояс- ничном и нижнепоясничном уровне сопоставимы. Кроме того, анатомические особенности верхне- На приведенных диаграммах видно, что отличные поясничных нервных корешков заключаются в том, и хорошие результаты пациентов с грыжами верхне- что они ориентированы почти под прямым углом к поясничного уровня составили 76%, у пациентов с дуральному мешку, и, таким образом, понятие «ка- грыжами нижнепоясничного уровня-78% [5]. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 19
Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 углом, а длина их короче, что резко затрудняет мо- бильность корешков. Таким образом, особенности анатомии верх- непоясничного отдела позвоночника диктуют не- обходимость соблюдения определенных правил хирургического доступа при лечении грыж на верх- непоясничных уровнях. Анатомические особен- ности позвоночного канала на верхнепоясничном уровне не дают возможности осуществить малоин- вазивный интерламинарный доступ, ограниченный Диаграмма 1. Результаты лечения пациентов с грыжами дис- удалением желтой связки и минимальной резек- ков верхнепоясничного уровня цией костных структур. Необходимость большего рабочего пространства, опасность повреждения невральных структур на верхнепоясничном уров- не - все это требует достаточно широкого подхода с обязательной медиальной фасетэктомией, при необходимости фораминотомией и интраопераци- онной визуализацией с помощью микроскопа. В противном случае, вследствие неадекватности до- ступа, выполнение оперативного вмешательства будет травматичным для пациента, будет сопрово- ждаться достаточно грубой тракцией невральных структур, и, соответственно, с худшими результа- Диаграмма 2. Результаты лечения пациентов с грыжами тами. Еще одно условие, принуждающее к широко- дисков нижнепоясничного уровня му доступу - малоподвижность корешков спинного мозга на верхнепоясничном уровне, что увеличива- Выводы ет риск интраоперационной травмы. Использование Верхнепоясничный отдел позвоночника имеет вышеуказанных рекомендаций позволяет добиться размеры, отличающиеся от таковых на более ниж- лучших результатов в хирургическом лечении грыж них уровнях. С хирургической точки зрения, учи- межпозвонковых дисков верхнепоясничного уровня. тывая направление движения инструментов при тракции дурального мешка, корешков спинного мозга, размеры необходимого «хирургического окна» нас интересует, прежде всего, фронтальный (поперечный) размер позвоночного канала. В верх- непоясничном отделе фронтальный размер меньше, чем в нижнепоясничном отделе. 2. Анатомические особенности таковы, что на верхнепоясничном отделе расположен конус и эпи- конус спинного мозга. Учитывая меньшую площадь позвоночного канала на верхнепоясничном уровне, больший объем, занимаемый дуральным мешком и корешками, объем резервных пространств на верх- непоясничном уровне меньше. Соответственно, при одинаковой величине доступа на разных уровнях поясничного отдела позвоночника на более верхних отделах меньше и возможность манипуляций. Медиальная граница межпозвонкового сустава на верхнепоясничном уровне расположена более ме- диально, чем на нижележащем, закрывая доступ к позвоночному каналу, а осуществить доступ интер- ламинарно, учитывая данные анатомические осо- бенности, маловероятно. Особенности хирургии также могут быть связаны с размером межпозвонковых отверстий, которые име- ют меньший диаметр на верхнепоясничном уровне. Корешки спинного мозга на верхнепоясничном отделе позвоночника расположены под более тупым 20 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Клишин Д.Н. с соавт. Том III, № 4, 2011 Литература 1. Антипко Л.Э. Стеноз позвоночного канала. — Воронеж: 18. Falco R.D., Scarano E., Barbato R., Grasso U., Luciano guarnieri ИПФ «Воронеж», 2001.— 272 с. le ernie lombari alte L1-L2 ed L2-L3. Caratteristiche, peculiaritae 2. Гельфенбейн М. С. Международный конгресс, посвященный differenze. Upper lumbar disc herniation L1-L2 and L2-L3// Riv. лечению хронического болевого синдрома после операций It. Neurobiologia, 53 (3-4), 203-209, 2007 на поясничном отделе позвоночника «Pain management’98» 19. Hooshang S., Arash V.I Higher preoperative Oswestry Disability (Failed back surgery syndrome) // Нейрохирургия. — 2000. — Index is associated with better surgical outcome in upper lumbar № 1—2. — с. 65. disc herniations//Eur Spine J. v.17(1); Jan 2008 3. Дерюжов Г.В. Клинико-анатомическое обоснование и раз- 20. Hsu K, Zucherman J, Shea W, et al. High lumbar disc degeneration: работка рациональной микрохирургической техники при Incidence and etiology//Spine 1990; 15(7):679-682. оперативных вмешательствах на структурах нижнегруд- 21. Ido K., Shimizu K., Tada H., Matsuda Y., Shikata J., Nakamura ного и верхнепоясничного отделов позвоночного канала// T. Considerations for surgical treatment of patients with upper Казанский медицинский журнал, Том 90, №2, 2009 г, с. lumbar disc herniations// J Spinal Disord 11 : 75-79, 1998 206-211 22. Vloeberghs M., Noterman J., Levivier M., Baleriaux D., Brotchi 4. Кадырова Л.А., Марченко В.Г. Неврологические аспекты J. A patient with two upper lumbar disc herniation // Acta стеноза позвоночного канала // Ортопедия, травматология и Orthopaedica Belgica, Vol.58-3-1992 протезирование. — 2005. — № 1. — С. 86-105. 23. Weir B.K.A., Jacobs J.A. Reoperation rate following lumbar 5. Клишин Д.Н., Древаль О.Н., Кузнецов А.В., Горожанин А.В. discectomy. An analysis of 662 lumbar discectomies // Spine. - Особенности клинического проявления и хирургического 1980. - Vol. 5. - P. 366-370. лечения грыж межпозвонковых дисков верхнепоясничного уровня// Вопросы нейрохирургии.− 2011­ №3 − 6. Коновалов Н.А. Прогнозирование микрохирургического лечения грыж межпозвонковых дисков на пояснично-крест- цовом уровне: Дис. … канд.мед.наук — М., 1999. 7. Кушнирук П.И. Морфологическое обоснование медиальной фасетэктомии при микрохирургическом удалении грыж по- ясничных межпозвонковых / П.И. Кушнирук: дисс… канд. мед наук. М., 2005. - 25 с. 8. Педаченко Е.Г., Рогожин В.А. Особенности современ- ной лучевой диагностики стеноза позвоночного канала// Украинский нейрохирургический журнал, №3, 2002, стр. 62-65 9. Проценко В.Н. Компьютерно - томографическая диагности- ка дегенеративно-дистрофической патологии поясничный позвоночных двигательных сегментов //Мануальная тера- пия, №2(26),2007 г. 10. Солонский А.В., Скоромец А.А. Способ лечения грыж меж- позвонковых дисков// Вертеброневрология, 2005 г, том 12, №3-4, стр.42-46 11. Хайбуллин Р.Г., Халиков В.А., Хайбуллина З.Р. Оперативное лечение остеохондроза пояснично-крестцового отдела по- звоночника // III Съезд нейрохирургов России. — СПб.,2002. — С. 290. 12. Albert T.J., Balderston R.A., Heller J.G. et al : Upper lumbar disc herniations : review// J. Spinal Disord 6 : 351-359, 1993 13. Bogduk N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum, 4th ed. Elsevier Health Sciences, 2005 14. Crock H. V. Normal and pathological anatomy of the lumbar spine nerve root canals//The journal of bone and joint surgery, Vol. 63-B, No. 4, 1981 15. Davis R.A. A long-term outcome analysis of 984- surgically treated herniated lumbar discs// J.Neurosurg.- 1994.- Vol.80.- p.415-421 16. Davis G.W., Onik G. Clinical experence with automated percutaneous discectomy // Clin. Orthop. — 1989. — № 838. —P. 98—101 17. Devi R., Rajagopalan N. Morphometry of lumbar intervertebral foramen// Indian J Orthop. − 2005;39:145-7 Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 21
Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 Бифуркационные аневризмы (дивертикулы) сочленений виллизиева круга и клинико- морфологические варианты аневризматической болезни головного мозга Медведев Ю.А., Панунцев В.С., Размологова О.Ю., Забродская Ю.М., Сивцова Е.В. РНХИ им. проф. А. Л. Поленова, Санкт-Петербург Bifurcational aneurysm (diverticulum) of the circle of Willis connection and clinic- morphological types of aneurysm brain disease Мedvedev Y.A., Panunztev V.S., Razmologova O.Y, Zabrodskaya Y.M., Sivtsova E.V. Russian Neurosurgery Institute n. a. Prof. A.L. Polenov, Saint Petersburg РЕЗЮМЕ. Целью работы явилось подведение итогов многолетнего научного исследования этиопатогенеза аневризм сосудов головного мозга с проведением клинико-морфологического анализа проявлений аневризмати- ческой болезни головного мозга у пациентов разного возраста и конституции. МЕТОДЫ: макро-микроскопические исследования артерий основания головного мозга с аневризмами у умерших, клинико-морфологические сопоставления с учетом возраста исследуемых, наличия гипертонической болезни и проявлений дисплазии соединительной ткани. РЕЗУЛЬТАТЫ: получены новые факты, введены новые понятия и термины: бифуркационно-гемодинамиче- ская аневризма, сегментарное строение артериального круга большого мозга, аневризматическая болезнь мозга и пр. ВЫВОДЫ: выяснено, что аневризмы формируются не на прямых отрезках сосудов, а в области бифуркаций, где располагаются сочленения артерий - соединительнотканные образования, объединяющие мышечные сег- менты в единое целое и являющиеся плацдармом для формирования аневризм, более правильно – дивертикулов сочленений. Существует 2 варианта течения аневризматической болезни сосудов головного мозга: дизэмбрио- пластический, развивающийся при наличии поражения соединительной ткани, и инволюционно-гипертониче- ский, характеризующийся вторичными дистрофическими изменениями стенок сосудов. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: бифуркация, аневризма, дивертикул, аневризматическая болезнь. AIM: The aim of this study was to evaluate the final result of long-term investigation of basic cerebral artery aneurysm etiopathogenesis. Also we analysed the sights and symptoms of aneurism brain disease in patients in different age groups and physique. METHODS: macro and microsckopic investigations was perfomed in patients died because of brain aneurism. The groups separation depend on hypertonic disease, age and connective tissue formation. RESULTS: We have got a new facts, conceptions and terms, such as, bifurcate-hemodynamic aneurysm, segmental structure in an arterial circle of big brain, aneurism brain disease and other.It was fixed that the aneurysm is formed not on a straight parts of vessels, but on a bifurcations. There are connections of arteries (connective tissue formation), which unit all muscular segments together and responsible for aneurism production.We called them- diverticul joints. The analysis of sights and symptoms in a different ages showed 2 clinic-morphological types of aneurysm brain disease: disembriolpastic type,which develops in patients with connective tissue disease and involutionally-hypertonic type, characterized by the second dystrophic changes in vessels. КEY WORDS: bifurcations, aneurysm, diverticulum, aneurysm brain disease. В лаборатории патологической анатомии РНХИ установившиеся понятия, ввести новую термино- им. проф. А. Л. Поленова уже более четверти века логию, провести клинико-морфологические сопо- ведутся исследования, касающиеся патологии ар- ставления. Последние были наиболее важными, терий основания мозга. Изучено 220 умерших с поскольку в литературе нет работ, которые включа- аневризмами артериального кольца большого моз- ли бы в себя не только патологическую анатомию га (АКБМ). Полученные нами результаты привели аневризматической болезни, но и анализ соответ- к необходимости переосмыслить некоторые, уже ствующей ей клинической симптоматики. 22 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Медведев Ю.А. с соавт. Том IV, № 1, 2012 Аневризмы (Аа), локализующиеся в пределах Мы попытались подобрать подходящий латинский АКБМ, располагаются в местах ветвлений артерий. термин для перевода русского слова «сочленение». Это обстоятельство давно было замечено многими Наиболее удобным оказался термин «junctura». Этот авторами, но оставалось без внимания. Учитывая термин в переводе многозначен. Имеется более 10 раз- постоянную привязанность Аа к местам ветвления личных синонимов (связка, соединение и даже сустав). артерий, мы предложили термин «бифуркационно- Было установлено, что образование Аа проходит гемодинамические аневризмы». Однако он оказался несколько стадий строго увязанных с сочленениями, громоздким, что не очень удобно в повседневном волокнистая соединительная ткань которых является использовании. Гемодинамический фактор при- плацдармом для внеклеточной белковой дистрофии сутствует при образовании Аа любой локализации. – мукоидной (фибриноидной) дистрофии, фигуриру- Остался термин «бифуркационная аневризма» [1, 2]. ющей в современной литературе под названием дис- Происхождение аневризм – многофакторный плазия соединительной ткани (ДСТ) [15]. процесс. Внимание большинства патоморфологов В толковом словаре Русского языка дано опре- было сосредоточено на «теле» Аа – аневризматиче- деление Аа, как выпячивание артериальной стенки ском мешке. Таких исследований чрезвычайно много в целом. В нашем случае речь идет о выпячивании [3, 4, 5, 6]. Однако они не давали ответа на вопрос о не всей стенки сосуда, а сочленения расположен- происхождении Аа. Ознакомившись с различными ного между двумя сегментами (дефекты медии). взглядами на эту проблему, мы решили, что основ- То, что мы называем «аневризма», правильно было ными факторами, способствующими возникновению бы называть «дивертикул» («ход в сторону»). аневризматического выпячивания, являются: изме- Аневризматическое поражение АКБМ предстает нения коллагена в стенке артерии; гипертоническая теперь в ином свете. Оно является результатом по- болезнь, инволюционные изменения и атеросклероз; вреждения автономного образования – сочленения. гемодинамические факторы и калибр сосуда. Эти Таким образом, Аа представляет собой дивертикул, условия формируют синдром бифуркационной недо- формирующийся на фоне своеобразного повреж- статочности, концепция которого была предложена в дения соединительной ткани сочленений артерий нашей лаборатории ещё 10 лет назад [7, 8, 9]. головного мозга. Это ставит Аа сосудов основания В свое время большой интерес вызвали исследо- мозга в разряд многочисленных клинико-анатоми- вания W. D. Forbus (1932), описавшего дефекты медии ческих синдромов и нозологических форм, в основе в местах ветвлений артерий. Образование Аа связы- которых лежит ДСТ. вали с истончением стенки в этих местах. Отсутствие В лаборатории были расшифрованы механизмы мышечной оболочки рассматривали как порок разви- разрыва Аа. Морфологический анализ показал, что тия. Вскоре, однако, было установлено, что дефекты случаям разрывов в области шейки предшествует медии встречаются у всех без исключения и практи- аутоиммунное воспаление, что не представляет- чески в любой бифуркации. Наиболее ярким сторон- ся удивительным, так как в этом месте «здоровая» ником не врождённого, а приобретенного генеза Аа ткань прилежащего артериального сегмента кон- явился M. E. Stehbens (1972) [10, 11, 12]. тактирует с внеклеточным «мертвым» материалом Важнейшим этапом формирования новой кон- аневризматического мешка [8, 9]. цепции происхождения Аа явилось открытие нами Оставался не ясным вопрос о группах риска по сегментарного строения АКБМ (диплом на научное формированию и разрыву аневризм. По данным ли- открытие № 128 от 1999 г). Эта, казалось бы, совсем тературы известно несколько десятков таких групп, не патологоанатомическая, а гистологическая «на- в основе которых лежат отдельно взятые предраспо- ходка» сыграла решающую роль в наших дальней- лагающие факторы: возраст, наследственность, не- ших исследованиях. которые заболевания и т. д. [17, 18, 19, 20] Удалось установить, что АКБМ состоит из от- Было изучено 52 пациента, умерших от разрыва дельных фрагментов протяженностью от одной Аа в клинике РНХИ им. проф. А. Л. Поленова за пе- бифуркации до другой. Сегменты соединены друг риод с 2000 по 2009 год. с другом с помощью упомянутых сочленений - со- В собственных наблюдениях проводился единительнотканных связок, за концы которых при- внешний осмотр трупа для определения консти- креплены мышечные волокна. В упрощенном виде туционального типа телосложения (астеники, нор- сочленение можно представить как фиброзно-эла- мостеники, гиперстеники) по классификации М.В. стичное кольцо (адвентиция и интима), располага- Черноруцкого (1925), с использованием индекса ющееся по окружности дочернего сосуда на стыке Пинье = (рост – (вес тела + окружность грудной его с материнским и совпадающее с дефектом медии клетки) [21]. Форбуса. Сочленения - микроскопические объекты, Проводилась оценка ДСТ по методике Glesby et ширина которых колеблется в пределах 250 мкм. al.(1989) в нашей модификации (адаптирована к ис- Они имеют разную структурную организацию, в ко- следованию трупа) [22]. При осмотре определялись торую нередко включаются интимальные подушеч- макроскопические признаки недостаточности со- ки (подушечки Роттера) - мышечно-эластическая единительной ткани и по сумме баллов оценивалась гиперплазия интимы (МЭГИ) [13, 14]. степень тяжести (табл. 1). Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 23
Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 Таблица 1 Степени выраженности синдрома дисплазии соединительной ткани № Признаки синдрома дисплазии соединительной ткани Баллы п/п Малые признаки: Астенической формы грудная клетка. Недостаточная масса тела. «Прямая спина». по 1 1. Отклонение большого пальца кисти кнаружи. Продольное плоскостопие 1-2 ст. Сандалевидная баллу щель. Поперечное плоскостопие 1-2 ст. Второй палец стопы больше первого. Большие признаки: Сколиоз, лордоз, кифоз 1- 2 ст. Деформации грудной клетки 1 ст. Поперечное или продольное плоскостопие 2-3 ст. Арахнодактилия. Кожные стрии. Варикозная болезнь или по 2 2. геморрой (без операции или трофических изменений). Диастаз прямых мышц живота. Низкое балла расположение или деформации ушных раковин. Тяжёлые признаки, требующие оперативного лечения и / или нарушающие функцию органа: Сколиоз, кифоз 3- 4 ст. Деформации грудной клетки 2-3 ст. Поперечное или продольное по 3 3. плоскостопие 4 ст. Варикозная болезнь или геморрой (оперированные или с трофическими балла нарушениями). Грыжи. Дивертикуы, долихосигма. Пролапс митрального клапана с признаками сердечной недостаточности. Выпадение прямой кишки или внутренних половых органов. Сумма баллов: - до 9 - легкая степень тяжести (маловыраженная); 4. - от 10 до 16 - средняя степень тяжести (умеренно выраженная); oт 17 и выше - тяжелая степень (выраженная). Таблица 2 Средние значения периметров исследуемых сосудов (р = 0,01) Сосуд* Среднее значение (см) ± (см) нормостеники нормостеники гиперстеники гиперстеники Астеники астеники общее общее Аорта 6,6 5,4 7 7,4 1,1 0,78 0,4 0,4 ОА 1 0,7 1 1,1 0,2 0,1 0,1 0,1 ЗМА пр 0,53 0,46 0,55 0,58 0,1 0,1 0,1 0,1 ЗМА лев 0,52 0,46 0,58 0,53 0,1 0,1 0,1 0,1 ЗСА пр 0,31 0,28 0,38 0,3 0,1 0,1 0,1 0,1 ЗСА лев 0,31 0,26 0,34 0,34 0,16 0,1 0,1 0,1 ВСА пр 0,9 0,74 1 1 0,2 0,1 0,1 0,1 ВСА лев 0,9 0,74 1 1 0,2 0,1 0,1 0,1 ПМА пр 0,55 0,46 0,56 0,63 0,1 0,1 0,1 0,15 ПМА лев 0,55 0,46 0,53 0,66 0,1 0,1 0,1 0,1 ПСА 0,42 0,35 0,42 0,5 0,2 0,1 0,1 0,17 * Сокращения ПСА – передняя соединительная артерия, ПМА – передняя мозговая артерия, ВСА – внутренняя сонная арте- рия, ЗСА – задняя соединительная артерия, ЗМА – задняя мозговая артерия, ОА – основная артерия. По клиническим и морфологическим данным матической болезни, степень выраженности гипер- оценивались: длительность анамнеза, наличие или тонической болезни и причины смерти пациента. отсутствие артериальной гипертензии, причины Из 52 человек основная масса умерших - люди в смерти, характер изменения вещества головного возрасте от 40 до 60 лет, средний возраст 46,8 лет мозга, характер течения болезни, факторы, способ- ± 9,7. При более детальном изучении вариационных ствующие разрыву аневризмы. рядов по возрасту был установлен феномен бимо- Проводилась морфометрия (измерение периме- дального распределения. Тенденция к «провалу» в тра) сосудов для выяснения конституционально- промежутке 47 – 52 лет, позволила предположить, го типа виллизиева круга. Полученные величины что существует как минимум 2 возрастные группы сравнивались со средними значениями (табл. 2). В людей, склонных к развитию и разрыву аневризмы заключение давалась конституциональная характе- АКБМ (рис 1). До 50 лет было 24 пациента, старше ристика типа АКБМ: гипопластический, нормопла- 50 лет – 28 пациентов. Средний возраст в группе до стический или гиперпластический вариант [23, 24]. 50 лет – 40, 2 года ± 6,1; в группе старше 50 лет – 53, В архивных наблюдениях из протоколов вскры- 4 года ± 3, 6. Мода (Мо1) в первой группе соответ- тия и историй болезни были получены паспортные ствовала 44 годам, а мода (Мо2) во второй группе данные, клинические особенности течения аневриз- приходилась на 55 лет. 24 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Медведев Ю.А. с соавт. Том IV, № 1, 2012 Рис. 1. Бимодальное распределение в вариационных рядах по возрасту (n = 52). Мо1 = 44 годам, Мо2 = 55 лет Изучение типа телосложения, которое было ся гиперпластический тип АКБМ, а у астеников возможно в собственных наблюдениях, позволило – гипопластический. получить кривую бимодального распределения по Наибольший интерес представляли проявле- росту, при этом «провал» был более чётким, что ния гипертонической болезни (ГБ). Мы выделили свидетельствует о том, что нормостеники в некото- 3 градации ГБ: 1) отсутствие клинических и мор- рых случаях (при крайних величинах роста) имеют фологических признаков; 2) минимальные - только гиперпластический или гипопластический вариант морфологические изменения; 3) выраженные клини- сосудов (рис. 2). Мода (Мо1р) в первой группе со- ко–морфологические проявления. В первой группе ответствовала росту 178,5 см, а мода (Мо2р) во вто- (до 50 лет) в подавляющем большинстве случаев рой группе - рост 163 см. Коэффициент корреляции (88,9 %) проявления ГБ были минимальными (у 8 между ростом и возрастом равный (-0,5) демонстри- пациентов) или отсутствовали (у 16 пациентов). Во рует обратную умеренную корреляционную связь, второй группе (старше 50 лет) выраженные (у 19 па- т. е. при увеличении роста уменьшается возраст и циентов) и умеренные (у 5 пациентов) клинико-мор- наоборот. фологическими признаки ГБ были отмечены в 96 % Из общего количества умерших от разрыва анев- случаев. ризмы были выделены 3 подгруппы по конституци- Достаточно тесно с проявлениями ГБ связано ональному типу телосложения. Астеников было 12 начало заболевания – разрыв аневризмы. В первой (44, 5 % от общего числа пациентов второй группы), группе чаще аневризма разрывалась на фоне отно- нормостеников 11 (40, 7 %) и гиперстеников 4 (14, сительно полного здоровья (59,3 %). У 9 пациентов 8 %). При определении конституционального типа (33,3 %) из анамнеза стало известно, что в послед- АКБМ было выделено только 2 подгруппы: 16 па- ний месяц – 2 недели до болезни, отмечались по- циентов (59, 3 % от общего числа пациентов второй вышенные физические или психо–эмоциональные группы) с гиполастическим вариантом АКБМ (12 нагрузки, сопровождающиеся головной болью, астеников и 4 нормостеника) и 11 пациентов (40, 7 повышением АД до 140 -160 мм рт. ст. Во второй %) с гиперпластическим типом артерий (4 гиперсте- группе у 24 пациентов начало заболевания сопро- ника и 7 нормостеников). Нормопластический тип вождалось гипертоническим кризом с повышением АКБМ у пациентов с аневризмами не встречался. АД до 180 мм рт. ст. и выше. Бимодальное распределение по возрасту и росту Степень выраженности ДСТ оценивалась по позволило выделить 2 группы. В первую группу стандартным методикам, представленным выше. В вошли пациенты в возрасте до 50 лет, астенического первой группе клинические проявления ДСТ были и нормостенического телосложения с гипопласти- средней и тяжёлой степени. Во второй группе про- ческим типом артерий; вторую группу составили явления дисплазии соединительной ткани лёгкой пациенты старше 50 лет разного телосложения, при степени были представлены 1 - 2 признаками, про- этом у нормостеников и гиперстеников отмечал- явления средней степени - поперечное или про- Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 25
Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 Рис. 2. Бимодальное распределение в вариационных рядах по росту (n = 27). Мо1р = 178,5 см, Мо2р = 163 см дольное плоскостопие разной степени тяжести, что зок. Смерть пациентов наступает в результате спаз- можно расценивать (согласно данным литературы) ма изначально узких гипопластических сосудов, что как вариант инволюционных изменений мезенхи- приводит к развитию тотального ишемического ин- мы, а не как врождённый ДСТ. фаркта головного мозга. Непосредственной причиной летальных исходов Инволюционно–гипертонический: лица старше пациентов в первой группе в большинстве случаев 50 лет, гиперстенического или нормостенического (81,5%) явился тотальный ишемический инфаркт телосложения, страдающие гипертонической болез- головного мозга, обусловленный развитием обшир- нью, с гиперпластическим типом сосудов АКБМ, ного тяжёлого вазоспазма, у остальных умерших стенка которых имеет инволюционные, гипертони- причиной смерти были первичные массивные це- ческие или атеросклеротические изменения. Начало ребро-субарахноидальные кровоизлияния (ЦСАК), заболевания связано с гипертоническим кризом, а которые сопровождались прорывом крови в желу- причиной смерти в большинстве случаев является дочковую систему. Во второй группе 68% пациен- массивные, чаще повторные на фоне повышения тов погибли от ЦСАК, чаще повторных и вызванных АД, ЦСАК. повышением АД. Заключение. Исследования, выполняемые в ла- Таким образом, в двух группах в большинстве боратории патологической анатомии в последние случаев имеет место разная картина течения анев- 30 лет, позволили получить много новых фактов, ризматической болезни. Учитывая все выше приве- сформулировать новые понятия, сделать новые дённые клинико–морфологические сопоставления умозаключения. Были пересмотрены все ключевые и бимодальное распределение, предположено выде- пункты, вопросы, касающиеся проблемы этиологии лить два варианта течения аневризматической болез- и патогенеза Аа АКБМ. Понадобилось введение но- ни. Мы предлагаем следующие их характеристики: вых терминов (бифуркационно-гемодинамическая Дизэмбриопластический: лица молодого и сред- аневризма, сегментарное строение АКБМ, аневриз- него возраста (до 50 лет), астенического, реже нор- матическая болезнь, бифуркационная недостаточ- мостенического телосложения с гипопластичными ность и пр.). сосудами (АКБМ и аорта), стенка которых с дис- Введение термина «бифуркационно-гемодина- пластическими изменениями, не страдающие ги- мические аневризмы» позволило поменять направ- пертонической болезнью, но имеющие проявления ление дальнейшей работы и вместо непродуктивных синдрома дисплазии соединительной ткани средней многочисленных исследований структуры аневриз- или тяжёлой степени. Заболевание развивается при матического мешка сосредоточить внимание на отсутствии признаков гипертонической болезни, морфологических изменениях, развивающихся у после физических или психо-эмоциональных нагру- 26 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Медведев Ю.А. с соавт. Том IV, № 1, 2012 a b c Рис. 3. Дизэмбриопластический вариант течения аневризматической болезни a - гипопластический вариант строения виллизиева круга: узкие сосуды, периметр которых ниже среднего (аневризма перед- ней соединительной артерии указана стрелкой); b – сосудистая стенка тонкая, эластичная (окраска по Маллори, х 100); c - дис- плазия соединительной ткани в области бифуркации (метахромазия при окраске толуидиновым синим, х 200) a b c Рис. 4. Инволюционно-гипертонический вариант течения аневризматической болезни a - гиперпластический вариант строения виллизиева круга: широкие сосуды, периметр которых выше среднего (аневризма передней соединительной артерии указана стрелкой); b – сосудистая стенка обычная или утолщена с гипертоническими и/ или инволюционными изменениями (окраска по Маллори, х 100); c - дистрофия соединительной ткани в области мышечно- эластической гиперплазии (МЭГИ) интимы (метахромазия при окраске толуидиновым синим, х 200) аневризматиков в области разветвлений сосудов ос- сосудистой стенки) правильно было бы обозначить нования головного мозга. как «дивертикул». Открытие сегментарной структуры АКБМ по- Выделено два типа течения аневризматической служило основанием для формирования понятия о болезни мозга, а по существу две разные болезни. В его бифуркационной недостаточности. Выяснилось, их основе, лежит различный этиопатогенез. что сегменты, составляющие АКБМ, связаны между Варианты течения аневризматической болезни собой соединительнотканными мостиками - сочле- могут быть использованы в клинической работе по нениями, в которых и развиваются предшествую- выявлению аневризмоносителей в рамках диспан- щие формированию Аа дегенеративные процессы, серного осмотра по следующему алгоритму: опре- которые в настоящее время получили название «со- деление типа телосложения, определение степени единительнотканная дисплазия». выраженности синдрома дисплазии соединитель- Были прослежены этапы формирования Аа в об- ной ткани, определение типа артериальной системы ласти сочленений. Процессом, предшествующим (расчёт периметра аорты по рентгенограмме груд- выпячиванию сочленения, является растяжение ной клетки, а, следовательно, и расчёт периметров (перерастяжение) – distentio; отсюда появилось сло- крупных артерий виллизиева круга), выяснение не- восочетание distentio juncturarum circuli arterialis благоприятных факторов. Лица, попавшие в группы cerebri. В свете изложенного стоит вопрос о право- риска должны быть дообследованы с применением мерности самого термина Аа. Мешковидное вы- методов визуализации. пячивание сосуда в области сочленения (а не всей Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 27
Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 Литература 1. Медведев, Ю. А. Аневризматическая болезнь мозга / Ю. А. 19. Негрецкий, А. П. Клинико- анатомический анализ при- Медведев, Ю. Н. Зубков. - СПб., 1995. - 22 с. чин летальных исходов больных с аневризмами артерий 2. Медведев, Ю. А. Аневризмы и пороки развития сосудов головного мозга: Автореф. дис. …канд. мед. наук. / А. П. мозга / Ю. А. Медведев, Д. Е. Мацко.- СПб., 1993.- т. 1.- 136 с. Негрецкий. - М., 1992. - 25 с. 3. Biondi, A. Intracranial aneurisms associated with other lesions, 20. Carter, B. S. Epidemiology of the size distribution of intracranial disoders or anatomic variations / A. Biondi // Neuroimaging bifurcation aneurysms: smaller size of distal aneurysms Clin N Am. - 2006. - Aug; 16(3):467-82. and increasing size of unruptured aneurysms with age / B. 4. Krex, D. Genesis of cerebral aneurysms-an update / D. Krex, H. S. Carter , S. Sheth, E. Chang et. al. // Neurosurgery. - 2006 K. Schackert, G. Schackert // Acta Neurochir (Wien). – 2001. . - Feb;58(2):217-23. - 143(5):429-48. 21. Juvela, S. Natural history of unruptured intracranial aneurysms: 5. Torres, V. E. Cerebral aneurysms / V. E. Torres, Y. Pirson, D. probability and risk factors for aneurysm rupture / S. Juvela, M. O. Wiebers // N Engl J Med. - 2006. - Dec 21; 355(25): 2703-4. Porras, K. Poussa // J Neurosurg. – 2008. - May;108(5):1052-60. 6. Wiebers, D. O. Internation Study of Unruptured Intracranial 22. Черноруцкий, М. В. Диагностика внутренних болезней / М. Aneurysms Investigators. Unruptured intracranial aneurysms: В. Черноруцкий, С. Л. Гаухман. - М.; Л.: Медгиз,1938. - С. natural history, clinical outcome, and risks of surgical and 42-43. endovascular treatmen / D. O. Wiebers, J. P. Whisnant, J. Huston 23. Glesby, M. J. Association of mitral valve prolapse and systemic 3rd et. al. // Lancet. – 2003. - Jul 12; 362(9378): 103-10. abnormalities of connective tissue / M. J. Glesby, R. E. Pyeritz // 7. Медведев, Ю. А. Аневризмоносительство и аневризмати- JAMA. – 1989. - Jul 28;262(4):523-8. ческая болезнь мозга / Ю. А. Медведев. // Арх. пат. - 1993. 24. Размологова, О. Ю. Конституциональные варианты артерий - Вып. 4. - С. 7-10. основания большого мозга (виллизиева круга) и проблема 8. Медведев, Ю. А. От аневризмы к аневризматической болез- их влияния на формирование бифуркационно - гемодина- ни / Ю. А. Медведев. // Очерки по патологии нервной систе- мических аневризм: Автореф. дис. …канд. мед. наук. / О. Ю. мы. - СПб., 1996. – С. 95-109. Размологова. - СПб., 2010. - 22 с. 9. Медведев, Ю. А. Бифуркационная недостаточность арте- 25. Размологова О. Ю. Конституциональные варианты строе- риального круга большого мозга (к проблеме происхожде- ния артериального кольца большого мозга и их роль в раз- ния бифуркационно- гемодинамических аневризм) / Ю. А. витиии аневризматической болезни / О. Ю. Размологова, Ю. Медведев, Д. Е. Мацко, Ю. М. Забродская. // Очерки по па- А. Медведев // Архив патологии. – 2009. – Т. 71, № 6.– С. тологии нервной системы. - СПб., 1996. - С. 83-94. 33 – 35. 10. Forbus W.D. On the origin of milliary aneurysms of the superficial cerebral arteries // Bull. Juhns Hopkins Hosp. - 1930.- Vol. 47.- P.239-284. 11. Stehbens, W. E. Мedial defects of the cerebral arteries of mam / W. E. 12. Stehbens // J. Pathol. Bacteriol. - 1959. - Vol. 78.- P. 179- 185. 13. Stehbens, W. E. Pathology and pathogenesis of intracranial berry aneurysms / W. E. Stehbens // Neurol- Res. – 1990. - Vol. 12.- P. 29- 34. 14. Забродская, Ю. М. Патологоанатомиическая характеристи- ка изменений в сочленениях артерий основания мозга (к проблеме происхождения аневризм): Автореф. дис. …канд. мед. наук / Ю. М. Забродская. - СПб., 1996. - 24 с. 15. Медведев, Ю. А., Забродская Ю. М. Новая концепция про- исхождения бифуркационных аневризм артерий основания головного мозга / Ю. А. Медведев, Ю. М Забродская. - СПб.: Эскулап, 2000. - 167 с. 16. Медведев, Ю. А. Классификация аневризм артерий голов- ного мозга / Ю. А. Медведев, Д. Е. Мацко. // Арх. пат. - 1993. - Вып. 3. - С. 3-7. 17. Медведев, Ю. А. Патологическая анатомия аневризм арте- рий головного мозга в свете хирургического лечения / Ю. А. Медведев, Д. Е. Мацко.// Арх. пат. - 1983. - Вып. 1. - С. 81-90. 18. Лебедева, Е. Р. Интракраниальные аневризмы: факторы ри- ска, ранняя диагностика: Автореф. дис. … д-ра. мед. наук / Е. Р. Лебедева. – Пермь, 2007. - 50 с. 28 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Мишинов С.В. с соавт. Том IV, № 1, 2012 Иммунологические показатели как потенциальные маркеры злокачественности опухолевых клеток и выживаемости пациентов при супратентортальных глиомах головного мозга Мишинов С.В.*, Леплина О.Ю., Тыринова Т.В., Останин А.А., Ступак В.В.*, Черных Е.Р. НИИ клинической иммунологии СО РАМН, * НИИ травматологии и ортопедии г. Новосибирск Immunological parameters as potential markers of intracerebral tumors malignancy and survival Mishinov S.V.*, Leplina O.Yu., Tyrinova T.V., Ostanin A.A., Stupak V.V.*, Chernykh E.R. Scientific Research Institute of Clinical Immunology of RAMS Siberian Branch *Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Novosibirsk РЕЗЮМЕ Целью работы явился поиск потенциальных биомаркёров злокачественности и выживаемости больных с супратенториальными глиомами головного мозга. Установлено, что количество регуляторных лимфоцитов в периферической крови больных обратно коррелирует со степенью злокачественности опухоли и наряду с содер- жанием натуральных киллерных лимфоцитов ассоциировано с показателями выживаемости пациентов. Вместе с этим дендритные клетки больных со злокачественными опухолями обладают низкой цитотоксической актив- ностью, которая критически снижена у больных глиобластомой. Оценка данной функции ДК может представ- лять интерес в качестве биомаркёра опухолей высокой степени злокачественности. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: внутримозговые опухоли головного мозга, продолжительность жизни, противоопухо- левый иммунитет, дендритные клетки. ABSTRACT The aim of the present study was to define the potential biomarkers of supratentorial gliomas malignancy and patient’s survival. The count of regulatory lymphocytes in the peripheral blood of patients was shown to be inversely correlated with the degree of malignancy and along with the content of natural killer lymphocytes was associated with patient survival rates. In addition, the dendritic cells of patients with malignant tumors had low cytotoxic activity, critically reduced in patients with glioblastoma. Evaluation of this function for the DC may be of interest as a potential biomarker for high-grade tumor. KEY WORDS: intracerebral brain tumor, survival rates, antitumor immunity, dendritic cells. Введение ности и продолжительностью жизни, показатели В настоящее время проблема излечения паци- выживаемости внутри даже одного гистологиче- ентов с внутримозговыми глиальными опухолями ского типа подвержены значительным вариациям. остаётся нерешённой. При условии проведения ком- Соответственно поиск дополнительных биомарке- бинированного лечения медиана выживаемости у ров злокачественности внутримозговых опухолей и больных с глиомами низкой степени злокачествен- выживаемости остается актуальным. ности составляет в среднем 80 месяцев, у больных Известно, что рост опухоли в значительной сте- с анапластической астроцитомой - порядка 30 меся- пени определяется характером ее взаимодействия с цев, а при глиобластоме - от 10 до 14 месяцев с мо- иммунной системой. Например, важную роль в эли- мента установления диагноза [2,3,4]. Таким образом, минации опухолевых клеток принимают цитотокси- гистологический вариант опухоли уже сам по себе ческие Т-лимфоциты и NK-клетки, однако функции является предиктором выживаемости и определяет иммунной системы при внутримозговых опухолях стратегию лечения. Тем не менее, несмотря на пря- подавлены, особенно при глиобластомах [1, 5, 8]. мую взаимосвязь между степенью злокачествен- Поэтому параметры иммунитета также могут вы- Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 29
Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 ступать в качестве потенциальных предикторов зло- рографина. Содержание различных субпопуляций качественности и выживаемости. лимфоцитов определяли методом проточной ци- Так, рядом исследований продемонстрировано, тофлюориметрии на лазерном клеточном сортере- что более высокое содержание цитоткосических анализаторе FACSCalibur (Becton Dickinson, США). CD8+ лимфоцитов в опухолевом микроокружении Цитотоксические Т-клетки (CD8+Per+ Т-клетки) оце- и периферической крови у больных глиобластомой нивали с использованием FITC-меченных CD8- и и анапластической астроцитомой ассоциируется РЕ-меченных Pfr-антител, NK-клетки (CD56+CD16+) с более длительными сроками выживания [9, 10]. – с помощью РЕ-меченные CD56 и FITC-меченных Схожие закономерности отмечаются при исследова- CD16 антител, регуляторные Т-клетки (CD4+CD25+/ нии NK-клеток [9]. С другой стороны продолжитель- CD4+CD25hi) - с использованием РЕ-меченных CD4 ность жизни больных внутримозговыми опухолями и FITC-меченных CD25 антител (Сорбент, Москва; обратно коррелирует с количеством в перитумороз- BD PharMingen, США). ДК генерировали путем ной зоне CD4+CD25+ регуляторных Т-лимфоцитов, культивирования прилипающей фракции МНК в ингибирующих противоопухолевый иммунный от- течение 3 сут. с GM-CSF (40 нг/мл) и IFN-α (1000 вет [6, 7, 8]. Ед/мл, Роферон-А, Roche, Швейцария) с последу- Недавние исследования показали, что помимо ющим дозреванием в течение 24 ч с LPS (10 мкг/ Т-лимфоцитов и NK-клеток цитотоксической функ- мл). Цитотоксическую активность ДК исследовали цией обладают также дендритные клетки (ДК) [11, по разрушению опухолевых клеток линии HEp-2, 13]. Таким образом, участие ДК в противоопухоле- предварительно меченных 3Н-тимидином. Процент вом ответе обусловлено не только индукцией анти- цитотоксичности рассчитывали по формуле [1 - генспецифических цитотоксических Т-лимфоцитов (имп/мин в культурах с клетками-эффекторами / [12, 13, 14], но и прямой противоопухолевой актив- имп/мин в контрольных культурах в отсутствие ностью. Однако анализ данной функции ДК при клеток-эффекторов)] x 100%. Статистическую об- опухолевом росте, а тем более у больных с опухоля- работку полученных результатов проводили с ми головного мозга не проводился. использованием программы «Statistica 6.0». Для вы- Исходя из выше изложенного, настоящая работа явления значимых различий сравниваемых показа- была посвящена поиску биомаркеров, ассоцииро- телей использовали непараметрический U-критерий ванных со степенью злокачественности опухолевых Вилкоксона-Манна-Уитни. клеток и показателями выживаемости у больных су- Результаты пратенториальными глиомами. Основное внимание Сравнительное исследование содержания ци- было сосредоточено на исследовании содержания тотоксических Т-клеток (CD8+Per+), NK-клеток цитотоксических Т-клеток, NK-клеток и естествен- (CD56+CD16+) и естественных регуляторных ных регуляторных Т-клеток, а также цитотокси- Т-клеток (CD4+CD25+/ CD4+CD25hi) в перифериче- ческой активности генерируемых in vitro ДК, т.е. ской крови доноров и больных показало, что в целом параметров, отражающих эффективность противо- по группе пациенты с внутримозговыми опухолями опухолевой защиты. головного мозга отличались от здоровых лиц досто- Материалы и методы верно повышенным относительным и абсолютным В исследование были включены 29 здоровых до- содержанием регуляторных Т-клеток (Таблица 1). норов и 45 больных с внутримозговыми опухолями Сравнение анализируемых субпопуляций в группах головного мозга, которые проходили обследование больных с опухолями низкой и высокой степенью и лечение на базе нейрохирургического отделе- злокачественности не выявило достоверных разли- ния Новосибирского Научно-Исследовательского чий. Относительное и абсолютное количество регу- Института Травматологии и Ортопедии в период ляторных Т-лимфоцитов (Tрег) было повышено как с 2009 по 2011 г. Группа пациентов включала 21 у пациентов с опухолями Grade I-II, так и Grade III- мужчину и 24 женщины в возрасте от 18 до 74 лет IV. Содержание CD56+CD16+ NK-клеток и CD8+Per+ (в среднем 46,1 ± 2,4 года). На основании гистоло- Т-клеток в группах пациентов с опухолями высо- гического исследования опухолевой ткани низкая кой и низкой степенью злокачественности также не степень злокачественности диагностировалась у 9 различалось. пациентов (Grade I – 3 чел., Grade II – 6 чел.), высо- В то же время ряд различий выявлялся при срав- кая – у 36 пациентов (Grade III – 18 чел., Grade IV – нении пациентов с опухолями Grade III и Grade IV. 18 чел.) Продолжительность наблюдения с момента Так больные с опухолями Grade IV отличались сни- операции до последнего обследования варьировала женным (по сравнению с донорами) относительным от 7 до 119 месяцев. содержанием CD56+CD16+ NK-клеток и меньшим Иммунологическое обследование проводили абсолютным содержанием этих клеток по сравне- перед оперативным вмешательством после получе- нию с группой Grade III. Кроме того, у больных с ния информированного согласия. Мононуклеарные опухолями Grade IV не отмечалось характерного клетки (МНК) периферической крови выде- для группы Grade III возрастания регуляторных ляли стандартно путём центрифугирования Т-клеток и абсолютного количества лимфоцитов. венозной крови в градиенте плотности фиколла-ве- Поэтому пациенты с опухолями Grade IV характе- 30 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Мишинов С.В. с соавт. Том IV, № 1, 2012 Таблица 1 Показатели иммунитета у больных внутриклеточными опухолями и здоровых доноров Больные с внутримозговыми опухолями Доноры Параметры Общая группа Grade I-II Grade III-IV Grade III Grade IV (29) (45) (9) (36) (18) (18) CD8+Per + 10,2±1,5 9,3±1,23 -% 10,5±0,9 10,1±0,8 10,48±1,2 10,1±0,9 0,21±0,03 0,18±0,05 - х109 кл/L 0,18±0,02 0,19±0,03 0,20±0,04 0,18±0,03 CD56+CD16+ 8±1,1 6,8±1,4* -% 8,2±0,6 7,5±0,8 7,9±1,6 7,3±0,9 0,19±0,03 0,12±0,02# - х109 кл/L 0,14±0,01 0,19±0,03 0,18±0,05 0,15±0,02 CD4+CD25+ 7,2±0,6* 5,1±0,6 # -% 4,6±0,3 6,2±0,4* 6,8±0,6* 6,0±0,4* 0,18±0,03* 0,09±0,02 # - х109 кл/L 0,08±0,008 0,14±0,02* 0,16±0,02* 0,13±0,02* CD4+CD25hi 2,2±0,3 1,4±0,2# -% 1,36±0,1 1,71±0,1* 1,9±0,2* 1,76±0,2* 0,05±0,009 0,03±0,005# - х109 кл/L 0,02±0,02 0,04±0,004* 0,05±0,008* 0,04±0,005* Ly х109 кл/L 1,7±0,1 2,2±0,15 2,4±0,16* 2,1±0,2 2,4±0,3* 1,8±0,25# Примечание: данные представлены в M ±m, в скобках - количество исследуемых; * - pU < 0,05 –достоверность различий с донорами; ^ - pU < 0,05 – достоверность различий между пациентами с опухолями низ- кой и высокой степенью злокачественности, # - pU < 0,05 достоверность различий между пациентами с опухолями Grade III и Grade IV; U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. ризовались меньшим относительным и абсолютным 1г). Показатели выживаемости также значимо раз- содержанием регуляторных Т-клеток по сравнению личались в группах больных с высоким и низким с группой Grade III. содержанием CD4+CD25+ Т-клеток. Медианы вы- Анализ корреляционных зависимостей между живаемости в группах с низким абсолютным и от- содержанием исследуемых субпопуляций лимфо- носительным количеством CD4+CD25+ Т-клеток цитов и степенью злокачественности опухолей по- составляли соответственно 6 и 12 месяцев, тогда как казал, что относительное и абсолютное содержание в группах с высоким содержанием этих клеток – 57 CD4+CD25+ Т-клеток в периферической крови об- и 55,3 месяца. Характерно, что различия выживае- ратно коррелировало со степенью злокачествен- мости ассоциировались не только с абсолютным, ности (R=-0,31; pU<0,05 и R=-0,43; pU<0,01; n=43, но и относительным количеством CD56+CD16+ NK- соответственно). Корреляционных зависимостей клеток и CD4+CD25+ Т-клеток, т.е. были обусловлены между степенью злокачественности и содержанием не столько изменениями абсолютного количества CD8+Per+ Т-клеток или CD56+CD16+ NK-клеток не лимфоцитов, сколько структурой пула циркулиру- наблюдалось. ющих лимфоцитов. Чтобы выяснить, имеется ли взаимосвязь между Важно отметить, что группы пациентов с вы- содержанием анализируемых субпопуляций и пока- соким и низким уровнем анализируемых субпо- зателями выживаемости, на следующем этапе было пуляций были достаточно однородны по полу, проведено сравнительное исследование показате- соотношению первичных опухолей и рецидивов, лей выживаемости в группах пациентов с высоким а также опухолей низкой и высокой степени зло- (выше медианного значения нормативного диапа- качественности и проводимому лечению. Однако зона) и низким (ниже медианного значения) содер- частота встречаемости глиобластом у больных с жанием исследуемых субпопуляций. Достоверных «низким» содержанием CD8+Per+ -, CD56+CD16+ - различий выживаемости в группах с высоким и низ- или CD4+CD25+ клеток была достоверно выше, чем ким содержанием цитотоксических CD8+ лимфоци- в оппозитных группах (28 против 61%, pF=0,046; 25 тов (Рисунок 1 а, б) не отмечалось. В то же время против 63% pF=0,019 и 33 против 78%, pF=0,022, со- кривые выживаемости различались в группах, оп- ответственно). Несмотря на этот факт, более высокая позитных по содержанию CD56+CD16+ NK-клеток. частота глиобластом у пациентов с низким содержа- Так, медианы выживаемости у пациентов с высоким нием CD56+CD16+ или CD4+CD25+ клеток не являлась абсолютным (57,2 мес.) и относительным (56 мес.) доминирующим фактором меньшей выживаемости, содержанием NK-клеток были существенно выше поскольку сопряженность между количеством этих соответствующих показателей в оппозитных груп- клеток и продолжительностью жизни прослежива- пах (12,3 и 12,7 мес, соответственно). Различия кри- лись и внутри группы Grade IV. Например, средний вых выживаемости проявлялись в виде выраженной показатель продолжительности жизни пациентов тенденции в группах оппозитных по абсолютному глиобластомой с высоким содержанием CD4+CD25+ количеству NK-клеток (рис. 1в) и достоверных раз- клеток достоверно превышал таковой в подгруппе личий в группах с высоким и низким относитель- с низким содержанием регуляторных Т-клеток (22,4 ным содержанием данной популяции клеток (рис. ± 6 против 8,1 ± 2,9 мес; pU=0,04). Различия в груп- Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 31
Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 Абсолютное содержание клеток Относительное содержание клеток а б в г д е Рис. 1. Кривые выживаемости у больных низким (< знач.) и высоким (> знач.) абсолютным и относительным содержанием CD8+Per+ Т-клеток – а,б; с низким и высоким содержанием CD56+CD16 + NK-клеток - в, г; с низким и высоким содержанием CD4+CD25+ Т-клеток – д,е. пах с высоким и низким содержанием NK-клеток выживания 42, 55 и 59 мес. В оппозитной группе проявлялись в виде тенденции (34,2 ± 11,3 против максимальный срок выживания составил 25 мес. 10,2 ± 1,8 мес.; pU=0,1). Причем в последнем случае Еще одним анализируемым параметром стало из 5 больных с высоким содержанием NK-клеток 3 исследование цитотоксической активности ДК. Как пациентов являлись «долгожителями» со сроками видно из данных рисунка 2а, в целом по группе ци- 32 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Мишинов С.В. с соавт. Том IV, № 1, 2012 а б Рис. 2. а) Показатели цитотоксической активности (%) доноров и больных по группам; б) Кривые выживаемости больных с низкой (< 10%) и сохранной ( > 10%) цитотоксической активностью дендритных клеток тотоксическая функция ДК больных внутримозго- рецидивов, проведению лучевой и химиотерапии, и выми опухолями была снижена. Анализ в группах с ассоциировалась при этом с более высокой частотой опухолями различной степенью злокачественности глиобластом. показал, что у пациентов с опухолями низкой степе- Обсуждение ни злокачественности ДК обладали сохранной цито- Проведенные в настоящей работе исследования токсической активностью. показали, что развитие внутримозговых опухолей Группа с опухолями Grade III характеризовалась сопровождается рядом изменений иммунных па- гетерогенностью – у половины больных ДК облада- раметров. В общей группе это проявляется увели- ли сохранной или повышенной функцией ДК, у по- чением в периферической крови относительного и ловины – данная функция была полностью угнетена. абсолютного количества CD4+CD25+ Т-лимфоцитов, ДК пациентов с Grade IV практически у всех паци- в том числе с высокой экспрессией молекулы CD25 ентов были лишены способности лизировать опухо- (CD4+CD25hi), обладающих функцией естествен- левые клетки Hеp-2. Обратная взаимосвязь между ных регуляторных Т-клеток с супрессорной ак- цитотоксической активностью ДК и степенью зло- тивностью. Увеличение в циркуляции CD4+CD25+/ качественности опухолей подтверждалась также CD4+CD25hi Т-лимфоцитов наблюдалось в группе наличием обратной корреляционной зависимости больных с опухолями низкой степени злокачествен- между этими показателями (Rs=-0,36; pU<0,05). ности (Grade I-II) и Grade III, однако не регистри- Поскольку дефект цитотоксической активности ровалось в группе Grade IV. Напротив, достоверное был взаимосвязан со степенью злокачественности снижение CD56+CD16+ NK-клеток было характерно опухоли, данный показатель также коррелировал для пациентов с глиобластомой. Вместе с тем коли- со сроками выживаемости больных (Rs=0,42; n=27; чество цитотоксических Т-клеток в периферической pU<0,05). Наиболее демонстративно это проявлялось крови больных с внутримозговыми опухолями оста- при сравнении кривых выживаемости в группах с валось неизменным. сохранной и сниженной цитотоксической активно- Выявленное нами снижение количества акти- стью ДК. В качестве критерия разделения было при- вированных NK-клеток при глиобластоме является нято значение цитотоксической активности 10%, еще одним подтверждением системной иммуносу- соответствующее нижней границе нормативного прессии. Известно, что опухолевые клетки способ- диапазона данного показателя. Как видно из данных ны продуцировать хемоаттрактанты, обусловливая рисунка 2б, больные со сниженной цитотоксиче- направленную миграцию Tрег в зону опухолевого ской активностью ДК характеризовались достовер- микроокружения [6]. Можно полагать, что возраста- но меньшими сроками выживания по сравнению ние злокачественности опухолевых клеток сопряже- с оппозитной группой. Медиана выживаемости в но с усилением продукции хемоаттрактантов и более этой группе составила 13 месяцев. В то же время в выраженным рекрутированием Трег в зону опухо- группе с сохранной цитотоксической активностью левого роста, что сопровождается уменьшением их ДК медиану выживаемости определить не удалось, численности в циркуляции. Именно с этим фактом, поскольку большая часть пациентов на момент по-видимому, связано выявляемое нами повышение контрольного обследования были живы. Меньшая численности Трег в группах с опухолями меньшей выживаемость в группе с низкой цитотоксической степени злокачественности и отсутствие увеличе- активностью ДК не была связана с различиями по ния их в периферической крови при глиобластомах. полу, возрасту, соотношению первичных опухолей и В пользу этого свидетельствовала также выявлен- Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 33
Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 ная обратная корреляция между содержанием Трег позволяет ДК эффективно индуцировать противо- в периферической крови и степенью злокачествен- опухолевый иммунный ответ [13]. В настоящей ра- ности опухоли по Grade, чего не наблюдалось по от- боте впервые проанализированы цитотоксические ношению к остальным субпопуляциям исследуемых свойства ДК при внутримозговых опухолях и пока- клеток. зан дефект данной функции у пациентов с опухоля- Учитывая данный факт, а также, относитель- ми высокой степени злокачественности. Известно, ную простоту оценки Трег в периферической крови, что злокачественные опухоли, в частности глио- определение данной популяции может представлять бластома, продуцируют целый ряд веществ способ- интерес в качестве потенциального биомаркера сте- ствующих развитию иммуносупрессии, например, пени злокачественности и предиктора выживаемо- трансформирующий фактор роста бета-2 (TGF-β2), сти у больных с внутримозговыми опухолями. простагландин Е2 (PGE2), интерлейкин-10 [8,15,16]. Сравнение кривых выживаемости в зависимости С этой точки зрения нарушение цитоткосической от содержания в периферической крови исследуе- активности ДК является еще одним подтвержде- мых субпопуляций лимфоцитов показало, что паци- нием нарушения иммунитета при злокачественных енты с более высоким содержанием в циркуляции глиомах. Кроме того, выявление дефекта цитотокси- Трег и NK-клеток характеризовались большими ческой активности ДК раскрывает новый механизм сроками выживаемости. Учитывая, что количество нарушения противоопухолевого ответа при данной указанных клеток в группе Grade III отличалось от патологии. такового в группах с меньшей степенью злокаче- Выводы ственности, выявленный факт мог быть обусловлен Количество CD4+CD25+/CD4+CD25hi Т-лимфо- более высокой частотой встречаемости глиобла- цитов в периферической крови больных внутри- стом у пациентов с низким содержанием Трег и мозговыми опухолями обратно коррелирует со NK-клеток. Сравнение пациентов в оппозитных по степенью злокачественности опухоли и наряду с со- количеству исследуемых субпопуляций группах держанием CD56+CD16+ NK-клеток ассоциировано с подтвердило данный факт. Однако различия в сро- показателями выживаемости пациентов, в том числе ках выживаемости сохранялись и при сравнении в группе больных глиобластомой. больных с высоким и низким содержанием Трег и Больные с опухолями Grade IV и в меньшей NK-клеток в группе с Grade IV. Таким образом, ко- степени Grade III характеризуются дефектом ци- личество указанных клеток в периферической крови тотоксической активности дендритных клеток, что является маркерами, ассоциированным не только со определяет низкую выживаемость пациентов со степенью злокачественности, но и выживаемостью сниженной цитотоксической функцией ДК. При пациентов. этом оценка цитотоксичности ДК против опухо- Исследование цитотоксической активности ге- левых клеток Hep2 на этапе дифференциальной нерируемых in vitro ДК (в качестве еще одного по- диагностики интракраниальных объёмных образо- тенциального маркера злокачественности опухоли ваний является потенциальным биомаркером опу- и выживаемости пациентов) показало, что ДК па- холей высокой степени злокачественности. циентов с Grade IV не обладают цитотоксической активностью против TRAIL-резистентных опухо- левых клеток Hеp-2. Цитотоксическая активность ДК снижена у половины пациентов с опухолями Grade III, но полностью сохранена у пациентов вну- тримозговыми опухолями низкой степени злокаче- ственности. Таким образом, выявление сниженной цитотоксической активности ДК в культурах опухо- левой линии Hеp-2 при наличии объемных процес- сов в головном мозге может представлять интерес для диагностики внутримозговых опухолей высо- кой степени злокачественности. Пациенты с нали- чием высокой и низкой цитотоксической активности ДК различались также по показателям выживаемо- сти. Однако меньшая выживаемость у пациентов с низкой цитотоксической функцией ДК была обу- словлена исключительно более высокой частотой в группе пациентов с глиобластомой. Прямая противоопухолевая активность ДК была обнаружена сравнительно недавно [13]. Данной функции ДК придается большое значение, посколь- ку способность одновременно разрушать опухоле- вые клетки и презентировать опухолевые антигены 34 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Мишинов С.В. с соавт. Том IV, № 1, 2012 Литература 1. Чумаков, В.А. Особенности субпопуляционного спек- 13. Chauvin, C. Dendritic cells as killers: mechanistic aspects and тра крови у больных с различными вариантами течения potential roles / C. Chauvin, R. Josien // Journal of Immunology глиобластом: патогенетические и клинические аспекты: – 2008. – Vol. 18. – P. 11–16. Автореф. дис. канд. мед. наук / В.А. Чумаков. – М., 2006. 14. Morford L.A. T cell receptor-mediated signaling is defective in – 24 с. T cells obtained from patients with primary intracranial tumors 2. Gerhard, G.G. Supratentorial Low-Grade glioma: results and / L.A. Morford, L.H. Elliott, S.L. Carlson et al. // Jornal of prognostic factors following postoperative radiotherapy / G.G. Immunology – 1997. – Vol. 159. – P. 4415-4425. Gerhard, C.M. Roedel, W. Paulus et al. // Strahlentherapie und 15. Wu, A. Glioma cancer stem cells induce immunosuppressive Onkologie. – 2000 . – Vol. 176. – P. 259-264. macrophages/microglia / A. Wu, J. Wei, L.Y. Kong et al. // 3. Lin, C.L. The conditional probabilities of survival in patients Neuro-Oncology 2010. – Vol. 11 – P. 113-125. with anaplastic astrocytoma or glioblastoma multiforme / C.L. 16. Wei, J. Glioma associated cancer-initiating cells induce immune Lin, A.S. Lieu, K.S. Lee et al. // Surgical Neurology. – 2003. – suppression / J.Wei, J. Barr, L-Y Kong et al. // Clinical Cancer Vol. 60. – P. 402-406. Research – 2010. – Vol. 16. – P. 461-473. 4. Van Meir, E.G. Exciting new advances in neuro-oncology: the avenue to a cure for malignant glioma / E.G. Van Meir, C.G. Hadjipanayis, A.D. Norden et al. // A Cancer Journal for Clinicians. – 2010. – Vol. 60. – P. 166-193. 5. Fecci, E.P. Increased regulatory T-cell fraction amidst a diminished CD4 compartment explains cellular immune defects in patients with malignant glioma / P.E. Fecci, D.A. Mitchell, J.F. Whitesides et al. // Cancer Research – 2006. – Vol. 66. – P. 3294-3302. 6. Jordan, J.T. Preferential migration of regulatory T cells mediated by glioma-secreted chemokines can be blocked with chemotherapy / J.T. Jordan, W. Sun, S.F. Hussain et al. // Cancer Immunology, Immunotherapy – 2008. – Vol. 57. – P. 123-131. 7. Humphries, W. The Role of Tregs in Glioma-Mediated Immunosuppression: Potential Target for Intervention / W. Humphries, W. Jun, H. John et al. // Neurosurgery Clinics of North America – 2010. – Vol. 21. – P. 125-137. 8. Knutson, K.L. CD4 regulatory T cells in human cancer pathogenesis / K.L. Knutson, M.L. Disis, L.G. Salazar // Cancer Immunology, Immunotherapy – 2007. – Vol. 56. – P. 271-285. 9. Wheeler, C.J. Thymic CD8+ T-cell production strongly influences tumor antigen recognition and age-dependent glioma mortality / C.J. Wheeler, H. Ying, J.S. Yu et al. / The Journal of Immunology – 2003. – Vol. 171. – P. 4927-4933. 10. Ueda R. Spontaneous immune responses against glioma- associated antigens in a long term survivor with malignant glioma / R. Ueda, K.L. Low, X. Zhu et al. / Journal of Translational Medicine – 2007. – Vol. 68. – P. 1479-1486 11. Banchereau, J. Immunobiology of dendritic cells / J. Banchereau, F. Briere, C. Caux et al. // Annual Review of Immunology – 2000. – Vol. 18. – P. 767-811. 12. Wang, M. A subset of myeloid dendritic cells derived from peripheral blood monocytes represented a predominant subset characterized by their potential tumor-inhibiting activity / M. Wang, Y. Wan, J. Li et al. // In Vitro Cellular and Developmental Biology – Animal – 2009. – Vol. 45. – P. 398-404. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 35
Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 Алгоритмизация диагностики основных конкурирующих заболеваний периферических нервов Орлов А.Ю., Короткевич М.М., Каурова Т.А. РНХИ им. проф. А.Л.Поленова, Санкт-Петербург Algorithmic Diagnosis of Major Concurrent Diseases of Peripheral Nerves Orlov A.Y., Korotkevich M.M., Kaurova T. A. The Russian Neurosurgery Institute n.a. prof. A.L.Polenov, Saint Petersburg ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ явилась разработка дифференцированного подхода к обследованию и хирургическому ле- чению больных с туннельными невропатиями и опухолями периферических нервов. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Проведен анализ результатов обследования и лечения 300 больных с опухолями периферических нервов конечностей и 303 пациентов с туннельными невропатиями конечностей. Трудности при диагностике имели место у 52 пациентов. Рассмотрены основные методы диагностики указанных патологий, такие как УЗИ, МРТ, электрофизиологические исследования. РЕЗУЛЬТАТЫ. Анализ полученных результатов позволил выделить основные принципы диагностики дан- ных групп заболеваний, создать алгоритм обследования больных с туннельными невропатиями и опухолями нервов конечностей. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Дифференцированный подход к предоперационному обследованию больных с указанной патологией позволяет получить положительные результаты и предупредить развитие рецидивов при хирурги- ческом лечении больных с указанными патологиями. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: опухоль периферического нерва, туннельная невропатия, нервные стволы, анатоми- ческие туннели. OBJECTIVE: Development of а differentiated approach to the examination and surgical treatment of patients with tunnel neuropathies and peripheral nerve tumors. MATERIALS AND METHODS: We analyzed the results of the examination and treatment of 300 patients with tumors of peripheral nerves of the extremities and 303 patients with tunnel neuropathies of the extremities. We experienced difficulties in diagnosing 52 patients. We considered the main methods of pathology diagnosis, such as ultrasound examination, MRI, and electrophysiological methods. RESULTS: Based оп these data, we identified the main principles of diagnosis of these groups of diseases. We created аn algorithm to examine patients with tunnel neuropathies and tumors of the nerves of the extremities. SUMMARY: The differentiated approach to the preoperative examination of patients with this type of pathology provides positive results and to prevent recurrences in the surgical treatment of patients with the аbоvе mentioned pathologies. КЕУ WORDS: peripheral nerve tumor, tunnel neuropathy, nerve trunks, anatomical tunnels. В структуре неврологических заболеваний пато- у лиц, профессиональная деятельность которых свя- логия периферической нервной системы составляет зана с длительным напряжением отдельных групп около 50%, занимая одно из первых мест по степени мышц [2, 3, 11]. Хирургическое лечение туннельных утраты трудоспособности. Одной из наиболее часто синдромов в нашей стране описано ещё в моногра- встречающихся групп заболеваний периферических фиях В.Н.Шевкуненко, Р.Р.Вредена, написанных в нервов конечностей являются туннельные невропа- начале прошлого века. Около 50 лет назад начался тии и опухоли периферических нервов. процесс активного изучения способов и методов ле- Туннельные синдромы – это группа заболева- чения туннельных невропатий, останавливаться на ний, клинические проявления которых обусловле- подробностях которых не является целью данной ны компрессией нервного ствола в анатомическом работы. туннеле (просвет которого уменьшается вследствие Другой патологией, встречающейся среди забо- каких-либо патологических процессов), что приво- леваний периферической нервной системы и конку- дит, в свою очередь, к раздражению и нарушению рирующей по клинической картине с невропатиями, проводимости по нервному стволу [1, 2, 3]. Эти за- являются опухоли нервов конечностей. Опухоли болевания встречаются довольно часто (до 45,8 %) периферических нервов – заболевание, клинические 36 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Орлов А.Ю. с соавт. Том IV, № 1, 2012 проявления которого связаны с раздражением нерва растущим новообразованием. Первое сообщение об опухолях периферических нервов было сделано Александером (А1ехаnder) в 1800 г., а первое сообще- ние об опухоли плечевого сплетения относится к 1886 г., когда L. Courvoisier описал удаление шван- номы, исходящей из С5-корешка и верхнего первич- ного ствола. С этого момента проводится активное изучение этих заболеваний и разработка методов диагностики и хирургического лечения [4, 5, 8, 11, 12, 13, 15, 16]. В клинической практике дифференциальный диагноз этих групп заболеваний представляет опре- деленные трудности в следствии схожести клини- ческой картины (болевой синдром, сочетающийся с синдромом нарушения проводимости по нервному стволу). Ранняя дифференциальная диагностика представляется чрезвычайно важной из-за прин- Рис. 1. Объемное образование локтевого нерва в канале ципиально различной тактики хирургического Гийона лечения. Целью настоящего исследования явилась раз- Обсуждение: В настоящий момент существует работка дифференцированного подхода к обсле- более 30 форм различных туннельных невропатий дованию и хирургическому лечению больных с конечностей и, согласно исследованиям, проведен- туннельными невропатиями и опухолями перифе- ным в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, места рас- рических нервов конечностей. положения опухолей периферических нервов в 11% Материалы и методы. В РНХИ случаев совпадают с местами компрессии нервов им. проф. А. Л. Поленова с 1960 по 2011 г. пролече- при туннельных синдромах [2, 3, 5]. но 300 больных с опухолями периферических нервов Этиологические факторы туннельных невро- разных отделов периферической нервной системы. патий многообразны, к ним относятся професси- Возраст пациентов колебался от 11 до 74 лет. Женщин ональная нагрузка на фасции и мышцы в области было 172 (57,9%), мужчин – 128 (42,1%). Длительность туннеля, травмы костей и мягких тканей, образу- заболевания, в среднем, составляла 1,5 года. Опухоли ющих туннель, системная патология (эндокринные шейного сплетения обнаружены у 16 (5.4%) пациен- расстройства, болезни обмена веществ, системные тов, блуждающего нерва – у 8 (2,7%) больных, доба- заболевания и др.) [1, 2, 3, 5, 8, 11]. вочного нерва – у 2 (0.7%). Новообразования стволов По течению компрессионные невропатии целе- плечевого сплетения обнаружены у 76 (25,6%) паци- сообразно разделить на следующие стадии [1, 2, 3]: ентов, корешков спинномозговых нервов – у 5 (1.6%), 1. Стадия эпизодических субъективных экстра-интраспинальные опухоли типа «песочных ощущений, часов» в шейном отделе позвоночника – у 5 (1.6%), 2. Стадия регулярных субъективных симптомов, различных нервных стволов верхней конечности у 82 3. Стадия стойких нарушений чувствительности, (27.1%), пояснично-крестцового сплетения и нервов 4. Стадия стойких двигательных нарушений. нижней конечности – у 106 (35.3%). В ранний период заболевания правильный диа- Среди больных с туннельными невропатия- гноз туннельного поражения ставят редко! Это об- ми преобладали пациенты с компрессией нервов условлено преобладанием симптомов раздражения верхней конечности – 275 (90,8%) с туннельными над симптомами выпадения. Однако необходимо невропатиями нижних конечностей – 28 (9,2%). учитывать условия развития заболевания, особен- Трудности при клинической диагностике имели ме- ности трудового анамнеза, наличие сопутствующей сто у 52 больных. патологии, ранее перенесенные травмы. Важным на Невропатии срединного нерва отмечались ранних этапах являются пальпация нервного ство- у 105 (34,7 %) больных, невропатии локтевого нерва ла, а также тесты, провоцирующие возникновение – у 125 (41,2 %), невропатии плечевого сплетения – болей и парестезий. у 32 (10,5 %), невропатии лучевого нерва – у 13 (4,3 Местом развития опухоли могут являться лю- %), невропатии малоберцового нерва – у 21 (7 %), не- бые нервы конечностей или нервные сплетения. вропатия седалищного нерва – у 7 (2,3 %). Новообразования периферических нервов (у 67% Всем пациентам c объемными образованиями случаев) длительное время протекают бессимптом- периферических нервов произведено, радикальное но. Одним из первых проявлений является болевой удаление опухоли (рис. 1) больным с туннельными синдром. Затем постепенно развиваются паресте- невропатиями выполнена декомпрессия нерва в ана- зии, преходящие в онемение. В последующем при- томическом туннеле. соединяется слабость и атрофия отдельных групп Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 37
Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 мышц, иннервируемых пораженным нервом. [4, 5, 8, 11, 13, 15, 16]. Несмотря на внедрение в диагностический ком- плекс таких методов как УЗИ, МРТ и ЭМГ, в ряде случаев дифференциальный диагноз между тун- нельными невропатиями и опухолями перифериче- ских нервов связан со значительными трудностями, и точный диагноз устанавливается уже на операции. Диагностика туннельных невропатий и опухолей периферических нервов на догоспитальном этапе должна основываться на клинико-неврологическом осмотре и дополнительных методах обследования. Электрофизиологические исследования использу- Рис. 2. Добавочное шейное ребро С7 (Рентгенограмма шейно- ются для определения степени нарушения прово- го отдела позвоночника в прямой проекции) димости нервных стволов, пораженных опухолью или имеющих компрессию в анатомическом тунне- тем меньше проникаю- ле (классическая электродиагностика, исследование щая способность ультра- кривой «интенсивность-длительность», электроми- звукового луча в ткани, ография, оценка потоотделения, реактивная гипере- таким образом, высокока- мия, вызванные потенциалы) [3, 4, 5, 8, 9, 15, 16]. чественное изображение Важным недостатком электрофизиологических можно получить только методов диагностики (электродиагностики и ЭНМГ) с поверхностно располо- является отсутствие возможности охарактеризовать женных объектов или в и визуализировать взаимоотношения объемного том случае, если визуа- образования с нервным стволом и окружающими лизируемый объект име- тканями, что необходимо для решения вопроса о ет достаточно большие тактике хирургического лечения. размеры. Рис. 3. Локтевой нерв Визуализировать опухоль, установить взаимо- в кубитальном канале Магнитно-резонансная отношения ее с нервным стволом и окружающи- (МРТ области лок- томография имеет боль- ми тканями или определить степень компрессии в тевого сустава) шие преимущества перед канале позволяют лучевые методы обследования: другими методами ис- ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-ре- следования, такие как зонансная томография (МРТ), спиральная компью- возможность многопло- терная томография (СКТ), рентгенография (рис. 2). скостного исследования, УЗИ − распространенный метод, дающий воз- отсутствие артефактов можность визуализировать объемное образование, от костных структур. С изучить топографоанатомические отношения нерв- помощью современных ного ствола к опухоли, выявить сужение или норму аппаратов МРТ и специ- того или иного канала, которое может иметь место альных программ удаётся при туннельной невропатии, например, при гипер- получить информацию и трофическом неврите. В процессе сканирования об окружающих опухоль оценивают анатомическую целость нервного ство- тканях, и о самих нерв- ла, его структуру, четкость контуров опухоли нерва ных структурах (рис. 3, и состояние окружающих тканей [7, 8, 16, 17]. рис. 4). Кроме простоты использования, дешевизны уль- МРТ [6, 8, 10] по- тразвуковой метод диагностики имеет еще одно зволяет оценить ана- очень важное преимущество – возможность его ис- томо-топог рафические пользования во время операции, в частности, при соотношения нервных небольших размерах опухоли и относительно пло- стволов с крупными со- Рис. 4. Карпальный канал. хой ее дифференцировке по ходу нерва, возмож- (МРТ лучезапястной судами и окружающими но, провести контактное УЗ исследование. области) тканями, решить диффе- Несмотря на достоинствах метода ультразвуковой ренциально-диагностиче- диагностики, следует отметить его недостатки. ские задачи, в том числе, Визуализация интактных нервных стволов обычно выявить объемное образование и предположить ги- является затрудненной, т.е. на здоровой конечности стологическую структуру опухоли или проследить нерв трудно дифференцируется среди мышечной ход нервного ствола, узнать размеры того или иного ткани, и приходится использовать датчики с более канала (рис. 5, рис. 6). высокой частотой излучения. Однако, исходя из фи- Однако при данном способе отмечены некото- зики метода, чем выше частота излучения датчика, рые диагностические ошибки: при небольшом раз- 38 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Орлов А.Ю. с соавт. Том IV, № 1, 2012 мере опухоли, она может Алгоритм диагностики заболеваний периферических нервов не попасть в срез, если не выполнялось контра- стирование, то трудно отдифференцировать ги- пертрофический неврит от объемного образования. МРТ периферических нервов, наряду с данными клинико-неврологическо- го, электрофизиологиче- ского и ультразвуковых методов обследования, позволяют установить правильный диагноз, вы- работать оптимальную тактику хирургического лечения [14]. Рис. 5. Объемное образо- На основании ре- вание на уровне Гийонова зультатов обследова- канала. ния и лечения больных (МРТ лучезапястной области) с туннельными невро- патиями и объемными образованиями перифе- рических нервов нами предложен алгоритм диа- гностики данных групп заболеваний. При анализе особен- ностей клинической картины этих групп забо- леваний выявляются сле- дующие закономерности: с поздним обращением в специализированные ле- - опухоли перифери- чебные учреждения. Рис. 6. Невринома седа- ческих нервов, как пра- 3) Больные с туннельными невропатиями и лищного нерва на уровне вило, характеризуются опухолями периферических нервов нуждаются в грушевидного отверстия. (МРТ малого таза) более выраженным боле- тщательном и компетентном обследовании, вклю- вым синдромом; чающим клинические и инструментальные методы - неврологические выпадения при новообра- (УЗИ, МРТ, ЭНМГ). зованиях более грубые и в 6% случаев являются 4) Лечение больных с туннельными невропати- необратимыми; ями и опухолями периферических нервов целесо- - боли при туннельном синдроме чаще всего ха- образно проводить только в специализированных рактеризуются суточной цикличностью; стационарах, с привлечением профильных специа- - для туннельных синдромов характерно нали- листов, прошедших углубленную специализирован- чие провоцирующего фактора (травма, беремен- ную подготовку по диагностике и лечению данной ность, профнагрузка и др.); патологии. - локализация объёмного образования (псевдо- невромы) при туннельных невропатиях связана с проксимальной частью мышечно-костного туннеля. Выводы: 1) Дифференциальная диагностика тун- нельных синдромов и опухолей периферических не- рвов может представлять значительные сложности из-за схожести клинической картины, недостаточ- ной информативности методов инструментального обследования, отсутствия настороженности к этой патологии со стороны неврологов поликлиническо- го звена. 2) Несвоевременная диагностика и неадекватная тактика лечения данной категории больных связана Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 39
Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 Литература 1. Берзиньш, Ю.Э. Туннельные поражения нервов верхней ко- 10. Коновалов, А.Н. Магнитно-резонансная томография в ней- нечности / Ю.Э. Берзиньш, Р.Т. Думбере. – Рига, 1989. – 214 рохирургии / А.Н. Коновалов, В.Н Корниенко, И.Н. Пронин. с. – М.: Видар,1997. – 472 с. 2. Берзиньш, Ю.Э. Синдром запястного канала / Ю.Э. 11. Попелянский, Я. Ю. Болезни периферической нервной си- Берзиньш, Э.Б. Бреманис, Р.Т. Ципрасоне. – Рига, 1982. – 144 стемы / Я.Ю. Попелянский. – М.: Медицина, 1989. – 275 с. с. 12. Abernathy, C.D. Surgical management of giant sacral 3. Берснев, В. П. Классическая электродиагностика и опреде- schwannomas / C.D. Abernathy, B.M. Onofrio, B.W. Scheithauer ление кривой «интенсивность—дли­ ельность» при повреж- т et al. // J. Neurosurg. –1986. – Vol.65. –P. 286-295. дении нервов / В. П. Берснев. – Методические рекомендации 13. Baser, M. T. The natural history of neurofibromatosis 2 / M.E. – Л., 1974. – 23 с. Baser, V.F. Mautner, S.D. Thakkar et al.// Am J Hum Genet. – 4. Григорович, К. А. О диагностике и хирургическом лече- 1998. – Vol.63(suppl 4) –A63. нии неврином спинномозговых нервов / К. А. Григорович // 14. Baser, M.E. Malignant peripheral nerve sheath tumors, Теория и практика хирургии. – Труды ЛСГМИ. – Т. 57. – Л., radiotherapy, and neurofibromatosis 2 / M.E. Baser, D.G.R. I960. – С. 308-319. Evans, R.K. Jackler // Br J Cancer. – 2000. – Vol.82 – P.998- 999. 5. Григорович, К.А. Хирургическое лечение повреждений не- 15. Baser, M.E. Presymptomatic diagnosis of neurofibromatosis рвов / К.А. Григорович. – Л., «Медицина».,1981. – 302c. 2 using linked genetic markers, neuroimaging, and ocular 6. Гусев, Е.И. Неврология и нейрохирургия / Е.И. Гусев, А.Н. examinations / M.E. Baser, V.F. Mautner, N.K. Ragge et al. // Коновалов, Г.С. Бурд. – М.: Медицина, 2000. – 654 с. Neurology. – 1996.– Vol. 47–P.1269-1277. 7. Еськин, Н.А. Эхография нервов, сухожилий и связок / Н.А. 16. Elston, D.M. Schwannoma with sweat duct differentiation / Еськин, В.Г. Голубев, Д.Р. Богдашевский и соавт. // SonoAce D.M. Elston, W.F. Bergfeld, C.V. Biscotti et ai. // J Cutan Pathol. International. – 2005. – Вып. 13. – С. 82-94. – 1993. – Vol. 20. – P.254-258. 8. Зозуля, Ю.А. Современные возможности инструменталь- 17. Peer, S. High-Resolution Sonography of the Peripheral Nervous ной диагностики заболеваний центральной и перифери- System / S. Peer, G. Bodner // 2003. – Springer. –140 p. ческой нервной системы / Ю.А. Зозуля // Ликування та Диагностика. – 1997. – № 1. – С. 3-8. 9. Команцев, В.Н. Методические основы клинической элек- тронейромиографии / Команцев В.Н., В.А. Заболотных // руководство для врачей. – СПб. – 2001. – 349с. 40 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Скворцова Т.Ю. с соавт. Том IV, № 1, 2012 Диагностика ранних метаболических признаков прогрессии церебральной глиомы при помощи ПЭТ с [11С]метионином Скворцова Т.Ю., Бродская З.Л., Гурчин А.Ф. Институт мозга человека им. Н.П.Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург Detection of early metabolic characteristics of cerebral glioma progression using PET with [11C]methionine Skvortsova T.Yu., Brodskaya Z.L., Gurchin A.F. Institute of Human Brain n. a. N.P. Bekhtereva of RAS, Saint Petersburg РЕЗЮМЕ ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ состояла в разработке метаболических критериев прогрессии церебральной гли- омы после комбинированного лечения на основе результатов динамических ПЭТ-исследований с [11С]метиони- ном, и изучение точности индивидуальных изменений накопления [11С]метионина в доброкачественной глиоме как неинвазивного показателя ее злокачественной прогрессии. МАТЕРИАЛ И МЕТОД. В анализ включены результаты ПЭТ с [11С]метионином 168 больных с глиомами с подо- зрением на прогрессию опухоли после комбинированного лечения. Результаты ПЭТ были сопоставлены с оконча- тельным диагнозом, верифицированным при повторном оперативном вмешательстве (36) или при объединенном ПЭТ и МРТ наблюдении, в среднем, на протяжении 15 мес. В анализе данных использовалась интегрированная оценка изменений величины очага повышенной фиксации [11С]метионина и индекса его накопления (ИН). РЕЗУЛЬТАТЫ. Основными ПЭТ-показателями прогрессирования глиальной опухоли при динамическом контроле служили: появление нового очага высокой фиксации [11С]метионина в зоне операции и/или дистантно, нарастание ИН в остатке глиомы, увеличение размера очага повышенного накопления [11С]метионина, а также интегрированное возрастание ИН и величины патологического очага. Положительное предсказательное значение ПЭТ в обнаружении прогрессии глиомы составило 96,6%. У 37,8% больных отрицательная динамика метаболиче- ских нарушений опережала появление структурных признаков прогрессирования болезни по результатам МРТ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Полученные результаты показали, что динамический контроль за больными с глиомами при помощи ПЭТ с [11С] метионином является надежным методом раннего обнаружения прогрессии глиальной опухоли головного мозга и обеспечивает объективные критерии для коррекции лечения. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: позитронно-эмиссионная томография, [11С]метионин, церебральная глиома, продол- женный рост. ABSTRACT. The purpose of this study was to develop metabolic criteria of cerebral glioma progression after multimodal treat- ment on the basis of serial PET examinations with [11С]methionine (PET-Met) and to study individual dynamics of [11С] methionine uptake in low-grade cerebral gliomas for detection of malignant transformation. MATERIAL AND METHOD. Serial data of PET with [11С]methionine obtained for 168 patients with cerebral glioma after previously applied treatment were included in retrospective analysis in case of PET-based suspicion of a tumor recurrence/progression. The definite final diagnosis was established on the basis of the pathological study (36) or clinical course with MRI and PET follow-up on an average 15 months. PET examinations were assessed by visual inspection and by quantitative analysis with calculating [11C]methionine uptake index (UI). RESULTS. The main PET findings of progressive glioma were appearance of new foci of high [11C]methionine uptake nearby primary tumor bed or at distance, isolated increase of [11C]methionine uptake in residual tumor or extension of focal increased tracer accumulation as well as combined findings. Positive predictive value of PET-Met in detection of glioma progression was 96,6%. In 37,8% patients negative dynamics of metabolic changes passed ahead of structural abnormalities consistent with glioma recurrence on MRI. CONCLUSION. Met-PET has been shown to be a promising tool in early detection of cerebral glioma progression after primary or second-line therapy. KEY WORDS: positron emission tomography, [11C]methionine, cerebral glioma, recurrence. Продолженный рост опухоли (ПРО) остается новое поражение. Точные и воспроизводимые кри- главной проблемой в лечении больных с глиомами терии прогрессирования опухолевого процесса яв- головного мозга. Термин «ПРО» часто использует- ляются критически важной частью оптимального ся как синоним прогрессии опухоли в зависимости лечения больного и эффективной оценки новых стра- от исходного состояния, при котором развивается тегий терапии. Лучевая и химиотерапия могут дать Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 41
Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 отчетливый клинический эффект у ряда больных, женщин) в возрасте от 3 до 72 лет (медиана 41 год) однако у других больных оказываются неэффектив- с подозрением на прогрессию опухоли по результа- ными. Отсутствие значимого повышения продол- там динамического наблюдения при помощи ПЭТ с жительности жизни больных с глиомами, особенно [11С]метионином за период с 1996 г. по май 2011 г. В их злокачественными видами, частично может быть разработку не вошли больные с признаками радио- объяснено тем фактом, что меньше чем 50% инди- логической прогрессии при МРТ-исследовании при видуальных опухолей отвечают на используемый исключении ее опухолевого генеза. У всех больных, режим химиотерапии [1]. Адьювантная терапия за исключением 2-х глиом ствола мозга, первичная может быть более успешной, если ответ опухоли на опухоль была верифицирована при хирургической данный протокол будет оценен в более ранние сро- резекции или стереотаксической биопсии. Согласно ки, что даст возможность использовать несколько гистоструктуре (классификации ВОЗ 2007) первич- режимов, а также избежать побочных эффектов и ные опухоли распределялись следующим образом: неоправданных финансовых затрат при применении диффузная астроцитома (n=42), олигоастроцитома неэффективных дорогостоящих препаратов. (n=13), олигодендроглиома (n=4), анапластическая МРТ с контрастным усилением (КУ) остает- астроцитома (n=25), анапластические олигодендро- ся краеугольным методом мониторинга больных глиома (n=6) или олигоастроцитома (n=4), глиобла- с церебральными глиомами. Согласно наиболее стома (n=70), анапластическая эпендимома (n=2). популярным в нейроонкологии критериям ответа Динамический ПЭТ-контроль осуществляли опухоли на лечение, предложенным Macdonald et в рамках мониторинга лечения больных. Первое al. (1990), прогрессирование процесса подразуме- ПЭТ-исследование у 37 больных было выполнено с вает нарастание площади КУ ≥25%, появление но- целью диагностики первичной опухоли до начала вого очага или клиническое ухудшение [2]. Однако лечения, у остальных 131 – в ходе лечения или после недавние наблюдения выявили фундаментальные его окончания. В дальнейшем 54 больных имели 1 ограничения этих критериев, в основе которых ле- дополнительное ПЭТ-исследование при прогрессии жит изменение в величине контрастирования, кото- опухоли, 42 - обследованы еще дважды и более 3-х рое часто расценивается как объем самой опухоли контрольных исследований проведено у 72 больных. [3,4]. КУ не является специфичным признаком опу- Всего выполнено 611 ПЭТ-исследований. Интервал холи и может развиваться вследствие множества между первым исследованием и обнаружением про- неопухолевых причин: воспаление, эпиактивность, грессии опухоли составил 14±16 мес. (медиана 9 послеоперационные изменения, лучевой некроз, мес., от 1,5 мес. до 98 мес.). Окончательный диагноз кровоизлияние. Как следствие этого, изменения в верифицирован результатами повторной операции объеме КУ не может быть равноценно изменению у 36 больных, у оставшихся 132 больных – после- величины опухоли или ее активности [5]. Кроме дующим клинико-радиологическим наблюдением с того, современные схемы лечения, использование МРТ и ПЭТ-контролем, а также данными аутопсии. препаратов таргетной терапии существенно ослож- Методика ПЭТ. ПЭТ-исследования проведены на нили паттерны радиологической прогрессии гли- позитронно-эмиссионном томографе «Scanditronix альных опухолей [6, 7]. PC 2048» (Швеция), предназначенном для скани- Обзор опубликованных работ показывает, что рования головы. Томограф позволяет получить позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) может одновременно 15 аксиальных срезов с расстоянием преодолеть ограничения, свойственные МРТ [8-12]. между срезами 6,5 мм. Пространственное разреше- Высокий уровень фиксации аминокислоты метио- ние камеры составляет 6,5 мм. Исследования про- нина, меченой углеродом-11, в опухолевой ткани яв- водились в динамическом или статическом режиме ляется надежным показателем продолженного роста сканирования по ранее описанной методике [13]. опухоли при ПЭТ-исследовании [13]. Однако диа- Радиофармпрепарат (РФП) L-[метил-11С]-метионин гностическая точность динамических изменений ([11С]метионин) синтезировали в радиохимической метаболизма в ложе первичной опухоли и других лаборатории нашего института путем метилирова- структурах головного мозга для раннего обнаруже- ния L-гомоцистеинтиолактона с выделением конеч- ния прогрессирования опухолевого процесса при ного продукта методом твердофазной экстракции ПЭТ с [11С] метионином изучена недостаточно. [14]. Цель исследования состояла в разработке мета- Анализ изображений проводился на рабочей стан- болических критериев прогрессии церебральной ции с использованием специально разработанного глиомы после комбинированного лечения на основе программного обеспечения фирмы «Scanditronix» результатов динамических ПЭТ исследований с [11С] (Швеция). Полученные ПЭТ-изображения визуаль- метионином и изучении точности индивидуальных но оценивались как позитивные или негативные изменений его накопления в первично доброкаче- на наличие очага/очагов повышенного накопления ственной глиоме как неинвазивного показателя ее [11С]метионина соответственно локализации пер- злокачественной трансформации. вичной опухоли и в других структурах головно- Материал и метод. В ретроспективное иссле- го мозга. Позитивным или повышенным считался дование включены 168 больных (91 мужчина и 77 уровень фиксации РФП, превышающий таковой в 42 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Скворцова Т.Ю. с соавт. Том IV, № 1, 2012 Таблица 1 Частота выявления ПЭТ-признаков прогрессирования поражения при доброкачественных и злокачественных глиомах Доброкачествен-ные Злокачествен-ные Всего ПЭТ-признак глиомы глиомы Кол-во % Кол-во % Кол-во % Появление очага у стенки кисты 3 5,0 16 14,8 19 11,3 Увеличение ИН 16 26,7 12 11,1 28 16,7 Рост размеров очага 9 15,0 19 17,6 28 16,7 Сочетание роста ИН и величины 28 46,7 39 36,1 67 39,9 Инфильтративный рост 1 1,6 7 6,5 8 4,7 Мультифокальный рост 3 5,0 8 7,4 11 6,5 Дистантный очаг/очаги - - 5 4,6 5 3,0 Негативный результат - - 2 1,9 2 1,2 Всего 60 100 108 100 168 100 непораженных отделах головного мозга. Поскольку При последующем ПЭТ-контроле мы выделили изменение опухоли в ходе лечения включает как эво- несколько вариантов изменения ПЭТ-картины цере- люцию опухолевой массы, так и ее метаболической брального поражения: активности, использовался анализ двух показателей Появление нового очага или очагов высокой фик- – индекса накопления 11С-метионина (ИН) и общей сации [11С]метионина у стенки послеоперационной величины очага его повышенного накопления, изме- кисты или дистантно, в других структурах головно- ренной в трех стандартных плоскостях. Индекс на- го мозга. копления [11С]метионина (ИН) рассчитывали путем Нарастание ИН [11С]метионина в ранее выявлен- деления концентрации РФП в опухоли на величину ном очаге при его неизменной величине. активности в контралатеральной коре. Для оцен- Увеличение размеров очага повышенной фикса- ки корреляции ИН с гистологической прогрессией ции [11С]метионина. глиомы мы оценили процент изменения ИН меж- Сочетанное увеличение ИН и размера очага по- ду первичным и последующими обследованиями. вышенной фиксации [11С]метионина Принимая во внимание межсубъектную вариабель- Распространение очага повышенного накопле- ность измерения ИН 11С-метионина в пределах 10%, ния РФП в смежные структуры от периферических мы учитывали изменение ИН только при его возрас- участков ранее выявленной опухоли при стабиль- тании на 10% и более. ной метаболической характеристике ложа первич- Статистический анализ включал описатель- ного поражения (инфильтративный рост). ную статистику для всех переменных: вычисление Результаты первого ПЭТ-исследования сведе- групповых средних значений, стандартного от- ны в таблице 1. При отсутствии опухолевой ткани клонения, медианы и определение частоты при- при первой негативной ПЭТ продолженный рост знаков. Позитивное предсказательное значение опухоли документировался появлением нового ПЭТ-показателей рассчитывали как процент ис- очага повышенной фиксации 11С-метионина вблизи тинно положительных результатов от их общего стенки послеоперационной кисты (n=19). Из них у числа. Непараметрический критерий Манна-Уитни 2-х больных результат оказался ложноположитель- использован для сравнения количественных разли- ным и метаболические изменения были связаны с чий изменения ИН 11С-метионина в глиомах низкой развитием постлучевого поражения. У 1 больной и высокой степени злокачественности. Для оценки результат повторной ПЭТ остался негативным, не- статистической значимости различий долей выде- смотря на появление тонкой каймы КУ толщиной ленных ПЭТ-показателей между доброкачествен- до 4 мм вдоль стенки послеоперационной кисты. ными и злокачественными глиомами использован Также у одного больного не был визуализирован двусторонний точный критерий Фишера. Уровень мелкий дистантный отсев глиобластомы диаметром p<0,05 рассматривался как значимый. до 5 мм при отсутствии динамики остатка глиомы в Результаты и их обсуждение. Первое ПЭТ иссле- зоне операции. Первоначальный ложноотрицатель- дование у 131 больного выполнено в рамках монито- ный результат ПЭТ был обусловлен крайне малыми ринга лечения церебральной глиомы, и результаты размерами опухолевого процесса, и повторное ПЭТ- распределялись следующим образом: послеопера- исследование этих больных через 1.5-2,5 мес. оказа- ционные изменения при негативной ПЭТ-картине лось позитивным, что подтвердило факт прогрессии (n=25), остаток опухоли в виде небольшого очага опухоли. слегка повышенного накопления РФП у края после- При злокачественных глиомах у 5 больных пер- операционной кисты с ИН не более 2,0 при стабиль- вым проявлением прогрессии болезни оказались дис- ной МРТ-картине (n=82), крупный очаг высокого тантные изменения в виде одного или множественных накопления [11С]метионина с ИН более 2,0 как по- очагов высокого накопления РФП, пространственно казатель продолженного роста опухоли (n=24). У не связанных с зоной операции, где уровень фикса- 37 больных сопоставление проводилось с ПЭТ- ции РФП оставался негативным (рис. 1). данными до начала лечения. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 43
Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 Рис. 1. Дистантный продолженный рост глиобластомы пра- Рис. 2. Нарастающая метаболическая прогрессия астроцито- вой теменной доли. мы левой лобной доли и островка а-б – через 24 мес. после тотального удаления опухоли на а – через 40 мес. после начала лечения на МРТ остаточная МРТ появился новый очаг контрастирования у стенки за- опухоль без КУ с умеренно повышенным уровнем накопле- днего отдела тела правого бокового желудочка, характери- ния [11С]метионина с ИН=1,33 (стрелка). зующийся повышенным уровнем фиксации [11С]метионина б- спустя 5 мес. при ПЭТ отмечается нарастание ИН [11С] (ИН=1,6) при ПЭТ (пунктирная стрелка) и дополнительный метионина до 1,6 и увеличение долевого объема очагов его очаг (ИН=1,4) в парасагиттальном участке правой теменной максимального накопления (стрелка) при прежней величине доли (стрелка) без структурного аналога на МРТ. патологии на МРТ. в - при контрольной ПЭТ через 3 мес. отмечается регресс па- в – еще через 7 мес. при стойком отсутствии динамики изме- равентрикулярного очага после радиохирургии и прогресси- нений на МРТ при ПЭТ выявлено дальнейшее возрастание рование второго узла с нарастанием ИН до 2,2 (стрелка) метаболической активности опухоли до ИН=3,0 (стрелка) У 95 больных (56,5%) при динамическом контроле Как видно из табл. 1, рост опухоли у большин- установлено нарастание метаболической активности ства больных был сопряжен с увеличением ее раз- в остатке глиомы (рис.2). При первично доброкаче- меров. Высокая чувствительность [11С]метионина ственных глиомах увеличение ИН [11С]метионина в визуализации опухолевой ткани обеспечила чет- варьировало от 13% до 335% (67%±58%), при злока- кое контурирование границ опухоли и, тем самым, чественных глиомах - от 11% до 128% (48%±28%). корректно объективизировала малейшую отрица- Особенно важно подчеркнуть, что у 28 больных тельную динамику. Одновременно уменьшалась по- установлено изолированное увеличение индекса на- слеоперационная полость. У большинства больных копления [11С]метионина без изменения величины увеличение величины очага повышенной фиксации очага, что отражало возросшую метаболическую ак- РФП сочеталось с нарастанием метаболической ак- тивность глиомы, опережающую структурные изме- тивности, однако у части пациентов наблюдалось нения. Дополнительным проявлением активизации изолированное увеличение протяженности пато- жизнеспособной части опухоли являлось увеличение логического очага при сохранении прежней ин- долевого объёма очагов максимального накопления тенсивности уровня фиксации [11С]метионина или по отношению к общему объему очага высокой фик- даже его снижении. Более редким вариантом была сации 11С-метионина. Нарастание ИН или долевого мультифокальная прогрессия глиомы в виде про- объема метаболически активной части в массиве долженного роста опухоли в зоне операции и появ- опухоли появлялось при ее прежних размерах и вза- ления дополнительных опухолевых узлов в других имоотношениях со смежными отделами ликворной мозговых структурах, без четкой связи с основным системы, что выражалось в отсутствии динамики па- поражением. тологического процесса по результатам МРТ. При сопоставлении данных ПЭТ с окончатель- Инфильтративный рост зафиксирован у 8 боль- ным диагнозом ПРО подтвержден у 163 больных, из ных, когда при стабильном или даже сниженном ИН них у 135 - прогрессия была ассоциирована с уве- в узловой части глиомы отмечено появление очага личением интенсивности фиксации РФП в зоне це- повышенной фиксации РФП у края узла с распро- ребрального поражения или новым очагом. Однако странением в смежные структуры головного мозга, у 5 больных возрастание ИН было обусловлено не либо явное нарастание метаболической активности прогрессией глиомы, а иными причинами: разви- в зоне ранее отмеченной опухолевой инфильтрации. тием лучевого повреждения (n=3) или подострой Статистически значимых отличий в проценте реакцией на проведенную лучевую (n=1) либо хи- возрастания ИН при прогрессии доброкачественных миотерапию (n=1). Таким образом, положительное или злокачественных глиом не выявлено (p=0,09), предсказательное значение повышения ИН [11С]ме- однако нарастание ИН при прогрессии первично тионина как признака активизации роста опухоли доброкачественных глиом наблюдалось достоверно составило 96,6%. чаще, чем при злокачественных новообразованиях Для оценки корреляции ИН с гистологической (p<0,05). Достоверных различий в частоте других прогрессией доброкачественной глиомы мы оцени- ПЭТ-признаков не установлено. ли процент изменения ИН между первым и после- 44 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Скворцова Т.Ю. с соавт. Том IV, № 1, 2012 Рис. 3. Продолженный рост глиобластомы левой лобной доли с инфильтративным распространением в правое большое полушарие. а - до второй операции при ПЭТ с [11С]метионином выявлен локальный рост глиомы в зоне ее первичной локализации (ИН=1,7) б-в - через 10 мес. после повторного удаления глиомы и адьювантной химиолучевой терапии на МРТ в правом большом полу- шарии появилась зона измененного сигнала на Flair-ИП без КУ при стабильной радиологической картине в зоне операции г - При ПЭТ с [11С]метионином его высокое накопление (ИН=1,7) документирует рост опухоли впереди послеоперационной кисты, а также опухолевую инфильтрацию в правой половине лучистости мозолистого тела дующими обследованиями у 26 больных с первично ли их результаты у 127 больных. Радиологическая доброкачественными глиомами. По результатам по- прогрессия поражения мозга выявлена у 62% боль- вторного гистологического исследования операци- ных (n=79) в виде нарастания зоны измененно- онного материала или данных аутопсии в 24 из 26 го сигнала на Т2-ВИ и Flair-ИП, либо появления/ глиом произошла метаплазия опухоли к III или IV увеличения очага контрастного усиления по пост- степени злокачественности. Повышение степени контрастной МРТ. У 77 больных результат МРТ со- анаплазии глиомы сопровождалось нарастанием впадал с прогрессией опухоли по данным ПЭТ, у 2-х интенсивности накопления 11С-метионина от 13% больных, как уже упоминалось, ПЭТ исследование до 164%. Средний процент изменения ИН в группе было ложноотрицательным. Размеры структурной озлокачествившихся глиом составил 71,3%±53%. патологии менее 6 мм, т.е. ниже разрешающей спо- При сравнении метаболического статуса первичной собности метода, являются общим ограничением глиомы (до начала лечения) и ее продолженного ро- ПЭТ, и результат может быть ложнонегативным ста у 15 из 16 больных (за исключением 1 больного вследствие частичного объемного эффекта. с плеоморфной ксантоастроцитомой) обнаружено У 48 больных (38%) при МРТ-контроле динами- возрастание ИН от 15% до 160%, а в абсолютных ки изменений головного мозга не выявлено, однако цифрах ИН [11С]метионина в продолженном росте данные ПЭТ свидетельствовали о прогрессии опу- этих глиом превысил 2,0. Иными словами, у этих холи. У половины этих больных при ПЭТ установ- больных произошел переход от ПЭТ-синдрома до- лено изолированное нарастание метаболической брокачественной глиомы к ПЭТ-синдрому анапла- активности структурного поражения. В этой ситуа- стической астроцитомы или глиобластомы [15]. ции зона измененного сигнала на МРТ и возможные Между тем, у одной больной, несмотря на возрас- элементы КУ оставались стабильными, что созда- тание ИН 11С-метионина в продолженном росте гли- вало ложное впечатление о сохранении контроля омы с 2,55 до 3,0 (на 18%), гистологи не поддержали опухоли). У других пациентов отмечено нараста- изменений гистоструктуры. Аналогично у другого ние величины опухоли, которое не было очевидно больного при возрастании ИН в остатке глиомы с при МРТ-исследовании. Отсутствие контрастного 1,3 до 1,7, т.е. при сохранении ПЭТ-синдрома добро- усиления в зоне инфильтративного роста глиомы качественной глиомы при ее прогрессии, не измени- на фоне лучевой и послеоперационной энцефалопа- лась и степень ее злокачественности. Эти примеры тии при неоднозначности трактовки зон измененно- подтвержают диагностическую значимость ПЭТ- го сигнала на МРТ могло препятствовать точному синдрома в определении гистоструктуры не только контурированию границ опухоли и измерению ее первичной глиомы, но и ее продолженного роста. размеров (рис.3). В редких случаях (3 больных) вы- Положительное предсказательное значение повыше- сокая тропность 11С-метионина к опухолевой ткани ния ИН 11С-метионина как признака злокачествен- обеспечила визуализацию мелких дистантных опу- ной трансформации первично доброкачественной холевых узлов за 1-3 мес. до появления каких-либо глиомы составило 92,3%. Информативность ПЭТ структурных изменений мозга в зоне интереса при для оценки качественной перемены гистострукту- МРТ с КУ. ры глиомы требует дальнейшего исследования. В Исход. ПРО был подтвержден у всех 36 больных, нашей выборки более половины больных с прогрес- подвергшихся оперативному лечению. За время на- сией доброкачественной глиомы лечились консерва- блюдения 58 больных умерло, в среднем, через 5 тивно, и мы не могли оценить гисто-метаболические мес. после обнаружения ПРО. У 22 больных после корреляции. дополнительного хирургического или консерватив- Сопоставление с результатами МРТ. При наличии ного лечения удалось добиться частичного или пол- близких по срокам МРТ и ПЭТ мы проанализирова- ного регресса глиомы, у 5 больных метаболическая Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 45
Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 активность в зоне интереса нормализовалась без в глиомах при МРТ и КТ, существенно не влияет на дополнительной противоопухолевой терапии, что захват РФП, что обеспечивает высокую специфич- исключило неопластический генез прогрессии на- ность метода в выявлении церебральных опухолей рушений. Опухолевый процесс у 27 больных харак- и их продолженного роста. теризовался дальнейшим нарастанием поражения Как метод функциональной визуализации, ПЭТ по данным ПЭТ и МРТ. позволяет определить изменения в биологическом Заключение. Уникальные функциональные поведении опухоли, что делает метод оптималь- свойства [11С]метионина выдвинули этот препарат ным для серийных исследований, когда знание на первое место при ПЭТ исследовании больных с первичной локализации опухоли и ее метаболизма опухолями головного мозга, особенно глиальных. облегчает мониторинг качественных и полуколи- При проведении ПЭТ- исследования, в ближайший чественных изменений в уровне захвата [11С]метио- час после внутривенного введения препарата, нако- нина в специфической зоне интереса. В идеале при пление [11С]метионина в глиоме зависит от скорости динамических ПЭТ-исследованиях больной должен транспорта аминокислоты в клетку и, в меньшей иметь первичное обследование до начала лечения степени от интенсивности его метаболизма [16]. или непосредственно после операции. В этом слу- Два различных, но, вероятно, взаимосвязанных па- чае наличие базовой оценки состояния опухоли тологических процесса сопровождают рост и реци- способствует объективному сравнению с последу- дивирование злокачественных глиом: ангиогенез и ющим контролем. Основными ПЭТ-показателями инфильтрация (17]. Ullrich et al. 2010 сопоставили прогрессирования глиальной опухоли при серий- изменения в накоплении [11С]метионина при про- ных исследованиях служат появление нового очага долженном росте глиом с результатами иммуно- высокой фиксации [11С]метионина в зоне операции гистохимического анализа с оценкой изменений и/или дистантно, нарастание ИН [11С]метионина в экспрессии молекулярных маркеров опухолевого остатке глиомы, увеличение очага повышенного на- роста [18]. Только изменения в уровне экспрессии копления РФП, а также интегрированное возраста- фактора роста сосудов коррелировали с динамикой ние ИН и величины патологического очага. Таким накопления [11С]метионина, что согласуется с из- образом, динамическое наблюдение за больными с вестными фактами о взаимосвязи уровня фиксации глиомами при помощи ПЭТ с [11С]метионином яв- РФП в глиоме и интенсивностью ангиогенеза [19]. ляется надежным методом раннего обнаружения их В отличие от жизнеспособных опухолевых клеток, прогрессии и качественного изменения гистострук- реакция глии не сопровождается повышением ее туры, что обеспечивает объективные критерии для метаболических требований, а нарушение ГЭБ, ко- своевременной коррекции или инициации лечения торое является главным механизмом, ведущим к КУ до появления значительного нарастания величины опухоли по данным МРТ. 46 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Скворцова Т.Ю. с соавт. Том IV, № 1, 2012 Литература 1. Greenberg, H. S. Brain Tumors / H. S. Greenberg, W. F. 15. Скворцова, Т. Ю. Новые критерии в позитронно-эмиссион- Chandler, H. M. Sandler. - New-York.: Oxford University Press, но- томографической диагностике глиом головного мозга 1999. – 324 p. с использованием 11С-метионина / Т. Ю. Скворцова, М. 2. Macdonald, D.R. Response criteria for phase II studies of С. Рудас, З. Л. Бродская и др. // Ж. Вопросы нейрохирур- supratentorial malignant glioma / D. R. Macdonald, T. L. гии.-2001. -№ 2. С. 12-16. Cascino, S. C. Jr. Schold, et al. // J Clin Oncol.-1990.-Vol. 8. P. 16. Okubo, S. Correlation of L-methyl-11C-methionine (MET) 1277–1280. uptake with L-type amino acid transporter 1 in human gliomas 3. Henson, J.W. Brain tumor imaging in clinical trials / J. W. / S. Okubo, H. N. Zhen, N. Kawai et al. // J. Neurooncol. -2010. Henson, S. Ulmer, G. J. Harris // Am. J. Neuroradiol. - 2008. –Vol. 99.N 2. P. 217-225. -Vol. 29. P. 419–424. 17. Bjerkvig, R. Tumor cell invasion and angiogenesis in the central 4. Sorensen, A.G. Response criteria for glioma / A. G. Sorensen, nervous system / R. Bjerkvig, M. Lund-Johansen, K. Edvarsen // T. T. Batchelor, P. Y. Wen et al. // Nat. Clin. Pract .Oncol. -2008. Curr. Opin. Oncol. -1997.-Vol. 9. P. 223-229. –Vol. 5. P. 634–644. 18. Ullrich, R. T. Methyl-L-11C-methionine PET as a diagnostic 5. Wen, P. Y. Updated Response Assessment Criteria for High- marker for malignant progression in patients with glioma / R. Grade Gliomas: Response Assessment in Neuro-Oncology T. Ullrich, L. Kracht, A. Brunn A et al. // J. Nucl. Med. - 2009. Working Group / P. Y. Wen, D. R. Macdonald, D. A. Reardon et –Vol. 50. P. 1962-1968. al. // J. Clin. Oncol. -2010. –Vol. 28. P. 1963 – 1972. 19. Kracht, L. W. Methyl-[11C]- l-methionine uptake as measured 6. Blandes, A. A. Disease progression or pseudoprogression by positron emission tomography correlates to microvessel after concomitant radiochemotherapy treatment: pitfalls in density in patients with glioma / L. W Kracht, M. Friese, K. neurooncology / A. A. Blandes., A. Tosoni, E. Spagnolli et al. // Herholz et al. // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. -2003.-Vol. Neuro-Oncology. -2008.-Vol. 10. P. 361-367. 30.-N 6. P. 868-873. 7. Brandsma, D. Pseudoprogression and pseudoresponse in the treatment of gliomas / D. Brandsma, M. J. van den Bent // Curr. Opin. Neurol. -2009. -Vol. 22. -№ 6. P. 633-638. 8. Hense, M., Mohammed A., Schlemmer H.P. et al. PET and SPECT for detection of tumor progression in irradiated low- grade astrocytoma: a receiver-operating-characteristic analysis. J Nucl Med 2004 45: 459-586. 9. Hutterer, M. O-(2-18F-Fluoroethyl)-L-Tyrosine PET Predicts Failure of Antiangiogenic Treatment in Patients with Recurrent High-Grade Glioma / M. Hutterer, M. Nowosielski, D. Putzer et al. // J. Nucl. Med. – 2011. Vol. 52. № 6. P. 856-864. 10. Jeong, S. Y. 3’-deoxy-3’-[18F]fluorothymidine and O-(2- [18F]fluoroethyl)-L-tyrosine PET in patients with suspicious recurrence of glioma after multimodal treatment: initial results of a retrospective comparative study / S. Y. Jeong, T. H. Lee, C, H. Rhee et al. // Nucl. Med. Mol. Imaging.- 2010. –Vol. 44. P. 45-54. 11. Nakajima, T. Differential diagnosis between radiation necrosis and glioma progression using sequential proton magnetic resonance spectroscopy and methionine positron emission tomography / T. Nakajima, T. Kumabe, M. Kanamori et al. // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). -2009. -Vol. 49. P. 394-401. 12. Santra, A. F-18 FDG PET-CT in patients with recurrent glioma: Comparison with contrast enhanced MRI / A. Santra, R. Kumar, P. Sharma et al. // Eur. J. Radiol. – 2011. [Epub ahead of print]. 13. Скворцова, Т. Ю. Позитронная эмиссионная томография в диагностике продолженного роста опухолей головного моз- га / Т. Ю. Скворцова, З. Л. Бродская, М. С. Рудас и др. // Ж. Вопросы нейрохирургии.-2005. -№ 2. С. 3-7. 14. Корсаков, М. В. Роботизированный синтез L-[11С-метил]- метионина / М. В. Корсаков, Р. Н. Красикова, Д. В. Соловьев // Ж.. Радиохимия. -1994.-Т. 37. -№ 3. С. 272-274. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 47
Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ИССЛЕДОВАНИЮ РИТМИЧЕСКИХ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ (НИСТАГМА) В НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ: ФИЗИОЛОГИЧЕСкая сущность и ДИАГНОСТИческое значение Усачёв В.И.1, Доценко В.И.2, 3 1 Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург; 2 Научный центр здоровья детей РАМН, 3 ООО Научно-медицинская фирма «Статокин», Москва New approaches to the study of rhythmic oculomotor response (nystagmus) in neurology and neurosurgery: physiologic nature and diagnostic value Usachov V.I.1, Dotsenko V.I.2, 3 1Military Medical Academy n. a. S.M. Kirov, Saint Petersburg 2Scientific Center of Childish Health of RAMS, Moscow 3Research Medical Firm “Statokin”, Moscow Обоснована необходимость изучения в клинической практике четырёх типов вращательного нистагма – ве- стибулярного, цервико-вестибулярного, оптовестибулярного и цервико-оптовестибулярного. Сформулирована физиологическая концепция реализации нистагма при активном повороте головы. Показана высокая инфор- мативность анализа глазодвижений исключительно в системе координат движений головы. Описаны отрица- тельные качества вестибулярного нистагма как патофизиологической реакции. Определены основные критерии нистагмометрической дифференциальной диагностики периферических вестибулярных и центральных наруше- ний. Продемонстрированы диагностические возможности нового Аппаратно-программного комплекса «Нейро- КМ – Электронистагмограф». КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: нистагм вращательный, электронистагмография, нистагмометрическая диагностика. Актуальность проблемы. щённых глазодвижениям исследований занимает Исследование глазодвижений в неврологической изучение ритмической глазодвигательной реакции и нейрохирургической практике, приложение ре- – нистагмов различного генеза. зультатов этих наблюдений к задачам топической Нистагм как особое проявление глазодвига- диагностики и к оценке общемозговых нарушений тельной активности, с чёткой сменой быстрой и – давняя и добрая традиция российской неврологи- медленной фаз, формируется в эволюционном ряду ческой школы. достаточно рано – у большинства позвоночных хо- Трудно переоценить роль глазодвигательной си- лоднокровных и, естественно, присутствует у всех стемы в жизнедеятельности человека и её значение теплокровных животных, подтверждая биологи- для диагностики различных патологических со- ческую важность этой реакции для жизнедеятель- стояний. Глазодвигательная система регулируется ности организма. С другой стороны, в онтогенезе сложной иерархией иннервационных механизмов, вестибулярный нистагм появляется последним в расположенных на разных вертикальных уровнях числе прочих вестибулярных реакций, что служит ЦНС. Именно этим объясняется возникновение подтверждением востребованности для реализации самых различных нарушений движений глаз при нистагма более зрелых и дифференцированных моз- очаговых, диффузных и отчасти функциональных говых структур (Г.А. Образцова, 1964 – цит. по [3]). поражениях мозга. Удобство, достоверность и точ- Диагностическая ценность спонтанного нистаг- ность регистрации движений глаз и их чёткие корре- ма общепризнанна. Спонтанный вестибулярный ляции с активностью локальных нейронных групп нистагм характеризуется наличием быстрой и мед- на разных уровнях нервной системы являются пред- ленной фаз, направленностью в сторону наиболее посылкой объективной топической диагностики в активного лабиринта и совпадением его медленного неврологии, нейрохирургии, реабилитологии и пси- компонента с тоническим отклонением тела [3, 4, хофизиологии [1, 2]. Достойное место в ряду посвя- 5, 6]. Признаками центрального поражения служат 48 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Усачев В.И. с соавт. Том IV, № 1, 2012 дизритмия, нарушение фазности (плавающие дви- следовано 277 человек, из них 113 здоровых лиц и 164 жения глаз), разнонаправленность спонтанного ни- больных. Нистагмологические наблюдения детских стагма [7, 8], совпадение его быстрого компонента контингентов составили 146 пациента, преимуществен- с тоническим отклонением тела (синдром дисгармо- но больные детским церебральным параличом (ДЦП). низации соматических реакций) [8]. Для изучения вращательного нистагма была вы- Значение же экспериментального вестибуляр- брана синусоидальная программа исходя из того, ного нистагма, применяемого для диагностики в что она в наибольшей степени соответствует есте- клинической практике, некоторыми авторами под- ственным поворотам головы и по данным боль- вергается сомнению [7, 9]. До сих пор нет определе- шинства исследователей, в отличие от вращения по ния нистагма, отражающего его физиологическую трапециевидной программе, не вызывает торможе- сущность. В многочисленных дефинициях, конста- ния (в литературе: «привыкания – habituation» или тирующих двухфазность этой глазодвигательной «угасания») нистагма [3, 20, 21]. реакции, некоторые исследователи a priori припи- Результаты исследования. сывают ей функцию стабилизации взора во время Этап I. У 78 здоровых лиц в возрасте от 19 до 35 вращения [3, 10, 11]. В то же время они и их после- лет (72 мужчины и 6 женщин) изучался вестибуляр- дователи [12] на основе своих экспериментальных ный нистагм с закрытыми глазами и в светонепро- данных заявляют о том, что нистагм при сочета- ницаемой повязке при синусоидальном вращении нии вестибулярной и зрительной стимуляции – это в течение 9 мин. на электровращающемся кресле с не простая суммация двух реакций, а качественно устройством числового программного управления иная реакция. Отдельные учёные вообще считают 2Р32. Вращательный нистагм регистрировался би- нистагм «физиологической бессмыслицей» [13]. темпорально с помощью усилителя биопотенциа- Заслуживает особого внимания работа В.А. лов переменного тока с постоянной времени 5 сек Филина об автоматии саккад [14], поставившая и АЦП с частотой дискретизации сигнала 70 Гц под сомнение гипотезу B. McCabe [15] о фрагмен- непосредственно в ПЭВМ. После регистрации по- тирующей роли быстрым компонентом нистагма средством специальной программы проводилась медленного в результате постепенного повышения компьютерная обработка нистагма. Синхронно ре- активности нейронов ретикулярной формации ство- гистрировался график скорости вращения кресла. ла мозга при распространении через неё афферент- Параметры стимуляции: амплитуда – 1800, период ных импульсов от ампулярных рецепторов на ядра – 10 с, максимальная скорость – 500/с. глазодвигательных нервов [16, 17, 18]. В.А. Филин В процессе длительного вращения у 71 испы- считает нистагм частным случаем автоматии сак- туемого произошло уменьшение количества ни- кад, со свойственным им постоянством ритма. стагменных циклов в среднем на 75,34%, скорости Нистагм при клинических вращательных про- медленного компонента (СМК) нистагма – на 46,72% бах – патофизиологическая реакция, так как она и скорости быстрого компонента (СБК) нистагма – реализуется без участия зрения и проприоцепторов на 67,18% (р<0,001). шеи, нарушая естественность взаимодействия аффе- Кроме того, у 24-х испытуемых отмечалось ис- рентных систем. Данная ситуация осложняется ещё чезновение вестибулярного нистагма на 1-5 минутах и тем, что эта патофизиологическая реакция изуча- вращения. В пяти случаях после этого он больше не ется не у здорового, а у больного человека, то есть возобновлялся. У пятнадцати испытуемых нистагм при патологии, когда следует вести речь о патологи- периодически исчезал, появлялся вновь, преобразо- ческих реакциях [19]. вывался в тоническую реакцию противовращения Этапы и задачи исследования: глаз, появлялся вновь на фоне последней в виде от- I этап. Изучить особенности вестибулярного ни- дельных нистагменных циклов. У четырёх человек стагма при синусоидальном вращении. после описанных выше циклических изменений с II этап. 3-5 минуты до конца эксперимента наблюдалась А. Провести сравнительную оценку вести- только тоническая реакция противовращения глаз. булярного (ВН), опто-вестибулярного (ОВН), Важной особенностью вестибулярного нистагма цервико-вестибулярного (ЦВН) и цервико-опто-ве- при синусоидальном вращении явилась также вы- стибулярного (ЦОВН) нистагмов при синусоидаль- явленная нестабильность асимметрии СМК и СБК. ном вращении. На рис. 1. для примера приведен график динамики Б. Выяснить диагностическое значение этих ти- коэффициентов асимметрии СМК испытуемого Д. пов нистагма. Установленное нами торможение вестибуляр- III этап. Разработать Аппаратно-программный ного нистагма при синусоидальном вращении комплекс для проведения исследования различ- согласуется с данными японских авторов [22]. ных типов вращательного нистагма в клинической Преобразование нистагма в тоническую реакцию практике. противовращения глаз выявлено впервые. Эти фено- Общая характеристика исследования. мены мы расценили как следствие нефизиологично- В вестибулометрической лаборатории кафедры сти нистагменной реакции при пассивном вращении отоларингологии Военно-медицинской академии об- человека и устранении зрительной афферентации. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 49
Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 кресле с открытыми глазами, цервико-вестибуляр- ного (ЦВН) при естественных поворотах головы с закрытыми глазами и вестибулярного (ВН) при пас- сивном вращении на кресле с закрытыми глазами. Исследование проводилось на 35 здоровых муж- чинах в возрасте 18-25 лет. Параметры синусоидаль- ной стимуляции: прерывистое вращение на кресле или повороты головы вправо и влево (по 3 полных цикла с интервалом между полупериодами вра- Рис. 1. Динамика коэффициентов асимметрии СМК (в %) ис- щения 5 с) с амплитудой 1200, полупериодом 3 с и пытуемого Д. при длительном вращении по синусоидальной максимальной скоростью 500/с. Усреднённые циклы программе различных типов вращательного нистагма пред- ставлены на рис. 2. Из приведённого графика следует, что возраста- ние значений всех параметров нистагменного цикла происходит с увеличением количества афферент- ных систем, участвующих в реализации нистагма. В наибольшей степени этому способствует зрительная афферентация. Вестибулярный нистагм обладает самыми низкими значениями всех параметров (табл. 1). Статистическая значимость различия между со- ответствующими параметра нистагмов р<0,001, Рис. 2. Усреднённые циклы вращательных нистагмов. за исключением амплитуды быстрого компонента Здесь и на рис. 3: ЦОВН – цервико-оптовестибулярного, ОВН – опто-вестибулярного, ЦВН – цервико-вестибулярного, ЦВН/ВН (р>0,05). ВН – вестибулярного Приведенные результаты свидетельствуют о том, что ни при одном типе нистагма нельзя гово- Нестабильность асимметрии вестибулярного ни- рить о слежении во время медленного компонента, стагма вполне объяснима следовыми процессами в так как при ЦОВН и ОВН СМК больше максималь- ЦНС, которые ещё Роберт Бáрáни назвал «детона- ной скорости вращения, а при ЦВН и особенно ВН – цией» в нервных центрах [23], а также имеющими существенно меньше. Да и о каком слежении можно место при этом фазовыми процессами в ЦНС [4, говорить при ЦВН и ВН, когда глаза закрыты? Этот 10]. Причиной этих явлений может служить как вопрос будет обсуждён ниже. нефизиологичность воздействия при вращении по Коэффициенты асимметрии СМК были наи- трапециевидной программе, так и рассогласование большими при ВН – 19,26±1,11 и наименьшими при функционирования афферентных систем при пас- ЦОВН – 7,90±0,55 (р<0,001). Промежуточные значе- сивном вращении с закрытыми глазами по любой ния отмечены при ОВН и ЦВН. программе, в том числе синусоидальной [24]. Этап II-Б. Изучена выраженность четырёх ти- Этап II-А. Указанные выше обоснования коли- пов вращательного нистагма при патологии перифе- чественных и качественных изменений вестибу- рического отдела вестибулярного анализатора у 122 лярного нистагма при синусоидальном вращении пациентов и при поражении ЦНС у 42 пациентов. послужили поводом для проведения сравнительного Патология периферического отдела вестибулярного исследования нистагмов при различном сочетании анализатора анализировалась у больных отоскле- взаимодействия афферентных систем: цервико- розом (37), хроническим гнойным средним отитом опто-вестибулярного (ЦОВН) при естественных (44), сенсоневральной тугоухостью (28) и неврино- поворотах головы с открытыми глазами, опто-ве- мой слухового нерва (13). Пациентов с поражением стибулярного (ОВН) при пассивном вращении на ЦНС представляли больные сирингобульбомиелией Таблица 1 Значения параметров нистагменного цикла различных типов вращательного нистагма (А – амплитуда, Д – длительность, С – скорость; МК – медленный компонент, БК – быстрый компонент; НЦ – нистагменный цикл) Параметры Типы нистагма (П+Л)/2 ЦОВН ОВН ЦВН ВН АМК, о 15,14±0,07 13,02±0,05 10,60±0,11 9,19±0,15 АБК, о 13,67±0,08 12,61±0,05 9,49±0,13 9,16±0,16 ДМК, с 0,23±0,001 0,28±0,002 0,33±0,01 0,52±0,02 ДБК, с 0,11±0,001 0,09±0,001 0,14±0,01 0,19±0,01 ДНЦ, с 0,34±0,002 0,37±0,002 0,49±0,01 0,75±0,04 СМК, о/с 71,36±0,15 52,32±0,13 49,24±0,22 23,62±0,44 СБК, о/с 133,64±0,78 152,86±0,51 86,87±1,19 77,44±1,69 50 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Усачев В.И. с соавт. Том IV, № 1, 2012 Таблица 2 Значения СМК четырёх типов вращательного нистагма при патологии периферического отдела вестибулярного анализатора, о/с Группы пациентов Типы нистагма Норма (n=35) РО1 (n=26) РО2 (n=18) НСТ(n=28) НН (n=13) ВН 23,62±0,44 38,16±2,14 17,03±1,05 19,13±1,73 15,99±1,03 ЦВН 49,24±0,22 54,11±2,38 25,14±1,30 46,06±3,97 51,11±2,31 ОВН 52,32±0,13 63,24±2,88 51,96±2,44 52,84±3,82 53,35±2,50 ЦОВН 71,36±0,15 80,47±3,30 65,09±2,81 71,15±2,95 68,62±3,61 (4), церебеллярной атрофией (11), спастической фор- рианта ДЦП. Клинические же симптомы и анализ мой паркинсонизма (5), опухолью височной доли рефлекторной сферы ребёнка с ПП НС при его об- мозга (7) и вертебрально-базилярной сосудистой следовании на первом году жизни, к сожалению, в недостаточностью (15). большинстве случаев не предоставляли возможно- У больных отосклерозом после стапедопластики сти определения предикторов инвалидизирующего и у больных с обострением хронического гнойного развития двигательно-координаторных функций среднего отита показатели всех типов нистагма пре- ребёнка, за исключением явных вариантов тяжёлого вышали норму, а у больных хроническим отитом морфологического повреждения ЦНС, зачастую не- вне обострения, сенсоневральной тугоухостью и совместимого с жизнью. невриномой отмечено преобладающее уменьшение Также было установлено, что степень позитив- выраженности вестибулярного нистагма с умерен- ных изменений показателей ВН в процессе возраст- ным уменьшением выраженности или соответстви- ного развития ребёнка и непрерывно проводимого ем норме ОВН, ЦВН и ЦОВН. Важно отметить, что восстановительного лечения напрямую зависит от при периферическом поражении параметры всех его интенсивности и от того, на каких вертикальных типов вращательного нистагма изменяются одно- уровнях ЦНС предположительно закрепляется лечеб- направленно с преобладанием изменений ВН. Для ный эффект осуществляемых методов терапии [25]. примера приводим значения СМК четырёх типов Описанные изменения типов вращательного вращательного нистагма при хроническом гной- нистагма расширяют представления о синдроме ном среднем отите после радикальной операции в дисгармонизации соматических реакций при пора- период обострения – РО1 и вне обострения – РО2, жении ЦНС [8]. сенсоневральной тугоухостью – СНТ и невриномой Этап III. Учитывая результаты исследования, слухового нерва – НН (табл. 2). Научно-медицинской фирмой «Статокин» (Россия) При сирингобульбомиелии отмечалось выражен- создан Аппаратно-программный комплекс «Нейро- ное угнетение всех типов вращательного нистагма. КМ – Электронистагмограф». С его помощью ре- Патология мозжечка характеризовалась уменьше- гистрация окулограммы проводится посредством нием выраженности ВН и ОВН и в меньшей степе- усилителя постоянного тока, а поворотов и на- ни ЦВН и ЦОВН. При вертебрально-базилярной клонов головы в различных взаимно перпендику- сосудистой недостаточности показатели всех типов лярных плоскостях пространства – посредством вращательного нистагма значительно превышали многокомпонентного тахогониометра с отправкой норму. ВЦН угнетался при органическом пораже- оцифрованной информации через USB-порт не- нии спинного мозга, экстрапирамидной системы посредственно в компьютер. Таким образом, все и коры головного мозга. При поражении височной глазодвижения анализируются исключительно в си- доли коры мозга в наибольшей степени уменьша- стеме координат положения и движений головы, что лась выраженность ЦОВН. является международным стандартом исследований При исследовании детских контингентов с пери- в неврологической клинике. натальным поражением нервной системы (ПП НС) и Программное обеспечение комплекса позволяет сформировавшимся на этой почве ДЦП, используя регистрировать и анализировать все типы нистаг- анализ характеристик лишь одного из видов враща- ма: спонтанный, позиционный, оптокинетический, тельного нистагма, а именно ВН – как при спокой- калорический, вращательные, а также следящие ном положении ребёнка на кресле, так и в варианте движения глаз; выполнять любые функциональные модуляции ВН проприоцептивной афферентацией пробы и осуществлять автоматизированную обра- при плаче или рефлекторных вестибуло-моторных ботку нистагмов. Имеется возможность вычислять реакциях – также была получена полезная для кли- Коэффициент реактивности (Кр) вращательных ни- ники информация. При обследовании ребёнка на стагмов как отношение максимальной СМК к мак- первом году жизни и при последующем в течение симальной скорости вращения или поворота головы трёх лет катамнестическом наблюдении удалось (gain – выигрыш) [21, 26]. выявить патогномоничные нистагмологические На этом комплексе получены дополнительные признаки, присутствовавшие уже при самых пер- данные о типах вращательного нистагма [27], позво- вых обследованиях и указывающие на возможность лившие сформировать представления о физиологи- формирования тяжёлого, инвалидизирующего ва- ческой сущности нистагма (рис. 3). Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 51
Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 Рис. 3. Динамика четырёх типов вращательного нистагма относительно скорости вращения или поворота головы ВН отличается своей монотонностью. Остальные чинается с быстрой саккады в сторону поворота типы нистагмов в своей быстрой фазе стремятся к головы, обусловленной шейной афферентацией. повторению графика скорости вращения или пово- Вопреки традиционной точке зрения, ни при рота головы. В большей степени этот феномен вы- одном типе нистагма нельзя говорить о слежении ражен у нистагмов, где присутствует зрительная или стабилизации взора, так как их СМК не соот- афферентация – ЦОВН и ОВН. ветствует скорости вращения или поворота голо- Если ВН и ОВН начинаются с медленного компо- вы. Чем меньше афферентных систем принимает нента, то ЦВН и ЦОВН начинаются с быстрого ком- участие в реализации вращательного нистагма, тем понента. Очевидно, что этот феномен обусловлен меньше СМК и СБК, тем большая степень рассогла- наличием шейной проприоцепции при активных по- сования в движениях глаз и головы. воротах головы. ВН как патофизиологическая реакция обладает Кр ВН составлял 0,56±0,01; ЦВН – 1,03±0,04; рядом отрицательных качеств, которые необходимо ОВН – 1,09±0,05 и ЦОВН – 1,35±0,11. Это свиде- учитывать при проведении исследований. Этими ка- тельствует о том, что при ВН имеет место явный чествами являются торможение нистагма вплоть до «проигрыш» СМК по отношению к максимальной исчезновения или преобразования его в тоническую скорости вращения, а при ЦОВН, когда гармонично реакцию противовращения глаз, а также выражен- функционируют все афферентные системы, – несо- ная нестабильность асимметрии его показателей. мненный «выигрыш». Причиной данных феноменов являются следовые Резюме. и фазовые процессы в ЦНС в условиях пассивного На основании полученных результатов нами вращения и отсутствия зрительной и проприоцеп- сформулирована физиологическая концепция реа- тивной шейной афферентации. Возможно, что при лизации нистагма при активном повороте головы. исследовании ВН вообще не имеет смысла вычис- Эта реакция расценивается как ориентировочная, лять коэффициенты асимметрии его показателей. направленная на опережающее выведение глаз в Периферический вестибулярный синдром ха- сторону предполагаемого информационно значи- рактеризуется угнетением всех типов вращатель- мого объекта, куда поворачивается голова. Она на- ного нистагма с преобладающим подавлением ВН. 52 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Усачев В.И. с соавт. Том IV, № 1, 2012 Центральному синдрому присущи различные вари- расширения возможностей их дифференциальной анты соотношения выраженности ВН, ЦВН, ОВН диагностики целесообразно изучать все типы вра- и ЦОВН, что отражает синдром дисгармонизации щательного нистагма, особенно их Кр, а также дру- соматических реакций при поражениях ЦНС. Для гие глазодвигательные реакции. Литература 1. Шахнович А.Р. Мозг и регуляция движений глаз. М.: 16. Lorente de No R. Ausgewähtle Kapitel aus der vergleichenden Медицина, 1974. – 160 с. Physiologie des Labyrinhes: Die Augenmuskulreflexe beim 2. Попелянский Я.Ю. Глазодвижения и взор (паралич, акинез, Kaninchen und ihre Grundlagen // Ergebn. Physiol. – 1931. – насильственность). М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 184 с. Bd. 32. – S. 73-242. 3. Левашов М.М. Нистагмометрия в оценке состояния вести- 17. Szentagothai J. The elementary vestibulo-ocular reflex arc // J. булярной функции. – Л.: Наука, 1984. – 222 с. Neurophysiol. – 1950. – Vol. 136. – P. 395-407. 4. Воячек В.И. Практические методы исследования вестибу- 18. Yules R.B., Krebs C.Q., Gault F.P. Reticular formation control лярной функ-ции // Вестн. ушных, носовых и горловых бо- of vestibular system // Exp. Neurol. – 1966. – Vol. 16, № 4. – P. лезней. – 1915. – июнь-июль. – С. 384-404; август-сентябрь. 349-358. – С 467-545. 19. Усачёв В.И. Пространственное чувство, вестибулярный ап- 5. Солдатов И.Б., Сущёва Г.П., Храппо Н.С. Вестибулярная парат и статокинетическая система // Материалы XV съезда дисфункция. – М.: Медицина, 1980. – 288 с. оториноларингологов России. – СПб, 1995. – Т. 1. – С. 49-54. 6. Склют И.А., Цемахов С.Г. Нистагм. – Минск: Вышэйшая 20. Шипов А.А. Электронистагмометрическая характеристика школа, 1990. – 240 с. процессов процессов привыкания в вестибулярной системе 7. Калиновская И.Я. Стволовые вестибулярные синдромы. – // Косм. биол. и авиакосм. мед. – 1970. – Т. 4. – С. 66-70. М.: Медици-на, 1973. – 224 с. 21. Лихачёв С.А. Вестибуло-окулярные механизмы мозга в 8. Благовещенская Н.С. Отоневрологические симптомы и син- клинике неко-торых заболеваний нервной системы (физио- дромы. – М.: Медицина, 1990. – 432 с. логия, патогенез, семиотика): Автореф. дис. … докт. мед. 9. Костров Н.И. К анализу диагностического применения ве- наук. – Минск, 1995. – 33 с. стибулярных проб в клинике и экспертизе: Автореф. дис. … 22. Shimizu N., Nagatsaka Y., Akiba S. Sinusoidal chair rotation канд. мед. наук. – Л., 1957. – 21 с. test characteristics of normal subjects and patients with central 10. Бабияк В.И. Реакции глазодвигательного аппарата и их сен- nervous system dysfunction // Pract. Otol. Kyoto. – 1986. – Vol. сорные ком-поненты при сочетанном действии вестибуляр- 49, suppl. – P. 57-67. ных и зрительных раздражи-телей: Автореф. дис. … докт. 23. Bárány R. Untersuchungen über den von Vtstibularapparat des мед. наук. – Л., 1977. – 23 с. Ohres reflectorisch ausgelösten rhytmischen Nystagmus und 11. Левашов М.М., Тумаков А.И. Обобщенные нистагмометри- seine Begleiterscheinungen // Mschr. f. Ohrenheilk., 1906, Bd ческие ха-рактеристики для диагностических задач // Косм. 40, № 1. – S. 191-297. биология и авиакосм. ме-дицина. – 1980. – Т. 14, № 2. – С. 24. Усачёв В.И., Физиологическая концепция реализации вра- 78-82. щательного нистагма и его диагностическое значение: 12. Тумаков А.И. Оптокинетический нистагм в условиях до- Автореф. дис. … докт. мед. на-ук. – СПб., 1993. – 44 с. полнительной вестибулярной стимуляции / Сб. трудов 25. Семёнова К.А., Доценко В.И. Вестибулометрия и её зна- «Актуальные проблемы тугоухости». – М.: б.и., 1981. – Т. чение в выяснении патогенеза и прогнозировании течения XXIV. – С. 89-92. некоторых заболеваний нервной системы у детей // Ж. не- 13. Митькин А.А. Современные проблемы зрительно-вестибу- вропатол. и психиатр. – 1988. – Т. 88, № 8. – С. 32-37. лярного взаимодействия // Успехи физиол. наук. – 1982. – Т. 26. Baloh R.W., Honrubia V., Yee R.D., Hess K. Changes in the 13, № 3. – С. 56-81. human vestibulo-ocular reflex after loss of peripheral sensivity 14. Филин В.А. Автоматия саккад. – М.: Изд-во МГУ, 2002. – // Ann. Neurol., 1984. – Vol. 16, № 2. – P. 222-228. 240 с. 27. Доценко В.И., Усачёв В.И. Исследование движений 15. McCabe B.F. The quick component of nystagmus: A глаз в клинической неврологии и нейрореабилитации // presentation of a theory of its origin and mechanism involoving Медицинский алфавит. Больница. – 2008. – № 1. – С. 10-12. the dynamic rhythmic inhibition of the slow component, based upon a comprehensive review of prior work and additional experimental evidence // Laryngoscope. – 1965. – Vol. 75, № 10. – P. 1619-1646. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 53
Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 Мобилизация костно-мозговых CD34+CD45+ гемопоэтических предшественников у больных с черепно-мозговой травмой Черных В.А.1, Ступак В.В.1, Фонин В.В. 3, Шишлов П.Е. 3, Пронкина Н.В.2, Шевела Е.Я.2, Леплина О.Ю.2, Черных Е.Р.2, Останин А.А.2 1 НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий; 2 НИИ клинической иммунологии СО РАМН; 3 Городская клиническая больница №1, г. Новосибирск Mobilization of bone marrow-derived CD34+CD45+ hematopoietic progenitors in patients with traumatic brain injury Chernykh V.A.1, Stupak V.V.1, Fonin V.V. 3, Shishlov P.E. 3, Pronkina N.V.2 , Shevela E.Ya.2 , Leplina O.Yu.2 , Chernykh E.R.2 , Ostanin A.A.2 1Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics 2Scientific Research Institute of Clinical Immunology of RAMS Siberian Branch 3Municipal City Clinical Hospital no. 1, Novosibirsk Настоящая работа посвящена исследованию мобилизации CD34+45+ костно-мозговых гемопоэтических предшественников (КМ-ГП) у больных с черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Выявлено достоверное возрастание в периферической крови абсолютного количества CD34+ CD45+ клеток на 1-2 сутки после ЧМТ. Эффективность мобилизации КМ-ГП была достоверно выше в группе больных до 40 лет, и относительное содержание CD45+CD34+ клеток находилось в обратной зависимости от возраста пациентов (r=-0,54, P=0,039). Возрастание КМ-ГП выявлялось у больных независимо от степени тяжести ЧМТ. Однако у больных с отсутствием возрас- тания CD45+CD34+ клеток частота неблагоприятных исходов была достоверно выше, чем в подгруппе больных с повышенным количеством КМ-ГП (pТМФ=0,047). КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: костно-мозговые CD34+CD45+ гемопоэтические предшественники, мобилизация, че- репно-мозговая травма Mobilization of CD34+CD45+ bone marrow-derived hematopoietic progenitors (BM-HPs) in patients with traumatic brain injury (TBI) has been investigated. The data obtained revealed the significant increase of CD34+CD45+ cell num- ber in the peripheral blood of patients during the first 1-2 days after TBI. The mobilization efficacy was higher in pa- tients <40 years old and the percentage of CD34+CD45+ cells reversely correlated with patient’s age (r=-0.54, p=0.039). Enhancement of BM-HPs was registered both in mild/moderate and severe TBI and did not depend on Glasgow Coma Scale score. However patients with failure of CD34+CD45+ cells mobilization were characterized by the higher frequency of unfavorable outcomes than patients with increased number of BM-HPs (pТМФ=0,047). KEY WORDS: bone marrow-derived CD34+CD45+ hematopoietic progenitors, mobilization, traumatic brain injury Введение. Травматическое повреждение го- процессы способствуют спонтанному восстанов- ловного мозга остается одной из ведущих при- лению, а их усиление улучшает неврологические чин летальности и инвалидизации во всем мире. исходы при травматическом повреждении голов- Внедрение в практику лечения черепно-мозговой ного мозга [2, 4]. Кроме того, выяснилось, что важ- травмы (ЧМТ) методов компьютерной диагностики ную роль в инициации ангиогенеза и нейрогенеза и интенсивной терапии, в том числе направленной играют CD34+ костно-мозговые гемопоэтические на профилактику вторичных повреждений, позво- предшественники (КМ-ГП). Повреждение тканей лило снизить раннюю летальность, однако карди- является сигналом для мобилизации CD34+ клеток нально не улучшило результатов неврологического из костного мозга в периферическую кровь, откуда восстановления последствий ЧМТ [1]. КМ-ГП мигрируют в очаг поражения под действием Недавние экспериментальные исследования про- хемоаттрактантов [5, 6] демонстрировали, что травма головного мозга сти- Участие CD34+ КМ-ГП в стимуляции репа- мулирует ангиогенез и нейрогенез [2, 3]. Указанные ративных процессов объясняется несколькими 54 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Черных В.А. с соавт. Том IV, № 1, 2012 механизмами и в первую очередь активацией не- за в репарации нервной ткани при травматических оваскуляризации. Образование новых сосудов в по- повреждениях, популяция CD34+ клеток может врежденной ткани у взрослого человека происходит отражать репаративный потенциал и являться био- за счет дух процессов – ангиогенеза (когда капилляр- маркером неврологического восстановления у боль- ная сеть образуется из предсуществующих сосудов ных с ЧМТ. за счет деления и миграции зрелых эндотелиальных Исходя из вышеизложенного, целью работы ста- клеток) и васкулогенеза (образование новых сосудов ло исследование содержания CD34+ клеток и их из эндотелиальных предшественников) [7]. Будучи сопряженности с некоторыми клинико-лаборатор- гетерогенной, популяция CD34+ КМ-ГП содержит ными показателями при ЧМТ. не только стволовые и прогениторные кроветвор- Материалы и методы. В исследование были ные клетки, но и эндотелиальные предшественники включены 18 пациентов (15 мужчин и 3 женщины) (ЭП), опосредующие васкулогенез [7, 8]. Кроме того, с закрытой ЧМТ в возрасте от 22 до 73 лет (сред- CD34+ КМ-ГМ продуцируют различные ростовые и ний возраст 42 ± 3,6). У всех пациентов по данным ангиогенные факторы, способные активировать ан- КТ диагностировались ушибы головного мозга раз- гио- и васкулогенез [9, 10]. Исследования в модели личной степени тяжести. Девять пациентов име- ЧМТ у животных продемонстрировали значимое ли легкую (бал тяжести по Шкале Комы Глазго от возрастание CD34+ клеток в периферической крови 13 до 15), три – среднетяжелую (9 – 12 баллов) и после мозговой травмы с последующим накоплени- 6 – тяжелую (≤8 балла) ЧМТ. У 8 из 18 пациентов ем в зоне повреждения и включением этих клеток в имелись переломы костей черепа, в 6 случаях диа- формирующиеся сосуды [11]. Причем усиление мо- гностировалось сдавление острой субдуральной- и билизации ЭП или трансплантация костномозговых в 2-х - эпидуральной гематомами; 3 пациента имели клеток улучшала неврологические исходы [12, 13]. субарахноидальное кровоизлияние. Восемь паци- Важно отметь, что образование новых сосудов в ентов были прооперированы, остальные получали мозговой ткани сопряжено с активацией нейрогене- конcервативное лечение. Обследование больных за. В постнатальном периоде нейральные стволовые включало оценку уровня сознания по Шкале Комы клетки локализованы в нейроваскулярных нишах Глазго (ШКГ), компьютерную томографию голов- и их функционирование во многом определяется ного мозга с оценкой категории повреждений в со- взаимодействием с эндотелиальными клетками и ответствии с 6-ти бальной классификацией Marshall продуцируемыми ими факторами [14, 15]. Поэтому (1991 г.), неврологическое обследование, анализ кро- формирование новых сосудов неизбежно активи- ви. У всех пациентов также регистрировалось на- рует нейрорегенеративные процессы (нейрогенез и личие и выраженность системного воспалительного синаптогенез), которые улучшают функциональное ответа (СВО). Состояние больных при выписке оце- восстановление [16, 17]. Участие CD34+ КМ-ГП в нивали по 5-бальной шкале исходов Глазго (ШИГ). активации нейрогенеза обусловлено также продук- Контрольную группу составили 13 сопоставимых цией широкого спектра ростовых факторов [10], по полу и возрасту здоровых доноров. способных рекрутировать нейральные стволовые Гемопоэтические костно-мозговые предше- клетки, стимулировать пролиферацию нейральных ственники оценивали в лейковзвеси, которую по- предшественников и обеспечивать выживаемость лучали из периферической гепаринизированной стволовых клеток на этапах их созревания. крови путем отстаивания крови при 370С в течение Наконец, еще один механизм участия КМ-ГП 40 мин. Количество КМ-ГП определяли методом в регуляции репаративных процессов может быть 2х-цветной проточной цитофлюориметрии на про- связан с иммунорегуляторной/супрессорной актив- точном цитометре FACS Calibur (Becton Dickinson, ностью CD34+ клеток [18]. Учитывая важную роль США) с использованием программы СellQuestPro нейровоспалительной реакции в нарушении гема- по содержанию CD45+CD34+ клеток используя PE- тоэнцефалического барьера и развитии вторичных меченные анти-CD34 и FITC-меченные анти-CD45 повреждений [19], ограничение воспалительного от- моноклональные антитела (BD PharMingen, San вета может благоприятствовать восстановительным Diego,CA, США) и выражали в виде процента среди процессам. всех лейкоцитов в соответствии с рекомендациями Мобилизация CD34+ клеток у человека наиболее международного общества гемотерапии (ISHAGE, исследована при инфаркте миокарда и ишемическом 1996). Оценку КМ-ГП проводили в первые 2 сут (но инсульте. Полученные результаты выявили прямую не ранее, чем через 8 ч после травмы) после получе- сопряженность между количеством СD34+ пред- ния письменного информированного согласия паци- шественников и неврологическим восстановлением ента или его родственников. при ишемическом инсульте и обратную корреляцию Мононуклеарные клетки (МНК) выделяли из с числом эпизодов нарушения мозгового кровообра- гепаринизированной венозной крови стандар- щения [20, 21 22]. В то же время количество CD34+ тно в градиенте плотности фиколла-верографина. предшественников у больных с ЧМТ и их значение Относительное содержание различных субпопуля- при ЧМТ практически не исследовано. Между тем, ций лимфоцитов (СD3, -4, -8, -16, -20 ) и моноцитов учитывая важную роль ангиогенеза и нейрогене- с экспрессией HLA-DR-молекул определяли мето- Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 55
Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 дом проточной цитофлюориметрии с использова- ентов до 40 и ≥40 лет. В анализ были включены все нием соответствующих моноклональных антител больные за исключением 3 пациентов с тяжестью («Сорбент», Москва). Для оценки пролиферации комы 3-4 балла, которые умерли в течение первых лимфоцитов МНК культивировали в 96-луночных 3-4 суток. Как видно из данных таблицы 1, паци- круглодонных планшетах в полной культуральной енты до 40 лет характеризовались более высокой среде в отсутствие (спонтанная пролиферация) и интенсивностью мобилизации КМ-ГП, что прояв- присутствие Т-клеточного митогена конканавали- лялось достоверно более высоким относительным на А (КонА, 15 мкг/мл, Sigma). Интенсивность про- и абсолютным содержанием CD45+CD34+ клеток лиферации оценивали через 72 часа по включению и большей частотой встречаемости больных с по- 3Н-тимидина (1 мкКю/лунку), добавленного за 18 вышенным содержанием КМ-ГП по сравнению с часов до окончания культивирования. Митогенную пациентами старше 40 лет. Важно отметить, что реактивность лимфоцитов выражали в виде ин- сформированные подгруппы больных не различа- декса влияния (ИВ), отражающего отношение лись по средним показателям уровня сознания (балл КонА-стимулированной пролиферации к уровню по ШКГ), доле больных со среднетяжелой и тяже- спонтанной пролиферации. Показатель функцио- лой ЧМТ и частоте развития СВО, что указывало на нальной активности нейтрофилов (ПАН) оценивали однородность групп по тяжести состояния. Поэтому по способности клеток лейковзвеси к спонтанной и различия в количестве CD45+CD34+ клеток в дан- индуцированной зимозаном продукции перекиси ном случае отражали возрастные закономерности. водорода. На это также указывала обнаруженная нами обрат- Математическую обработку данных проводили ная взаимосвязь между возрастом и численностью при помощи параметрических и непараметриче- КМ-ГП, которая проявлялась в виде достоверной ских методов с использованием программных па- обратной корреляционной связи между возрастом и кетов для статистической обработки Statistica 6.0 относительным содержанием CD45+CD34+ клеток (StatSoft). Для оценки значимости различий между (r=-0,54, p=0,039). подгруппами больных использовались точный кри- Чтобы оценить возможную зависимость между терий Фишера для дискретных переменных и кри- мобилизацией КМ-ПГ и тяжестью травмы, мы срав- терий Вилкоксона-Манна-Уитни – для непрерывных нили содержание CD45+CD34+ клеток в группах с переменных. Для исследования корреляционных легкой (n=8) и среднетяжелой/тяжелой (n=8) ЧМТ. взаимосвязей между признаками в группах больных Средний возраст больных в этих подгруппах соста- использовался коэффициент корреляции Спирмена. вил 44 ± 4,4 и 41 ± 5,2 лет и достоверно не различался, Результаты. Оценка КМ-ГП в перифериче- свидетельствуя о возрастной однородности групп. ской крови 13 здоровых доноров показала, что от- Абсолютное количество CD45+CD34+ клеток было носительное содержание CD45+CD34+ клеток во повышено как у больных с легкой-, так и со сред- фракции лейкоцитов составляет минорную долю нетяжелой/тяжелой ЧМТ (6056 ± 2013 клеток/мл и (в среднем 0,03 ± 0,006%), а абсолютное количество 5067 ± 1497 клеток/мл, соответственно) и не корре- этих клеток варьирует от 600 до 2900 кл/мл. Оценка лировало с тяжестью ЧМТ по ШКГ (r=-0,06, p=0,8). КМ-ГП в периферической крови больных ЧМТ, При этом обращало внимание, что, если у больных проводимая через 14,5 ± 2,1 ч (от 9 до 48 ч) после с легкой тяжестью ЧМТ отсутствие возрастания травмы, выявила тенденцию к увеличению отно- CD45+CD34+ клеток, наблюдалось исключительно сительного количества (до 0,056 ± 0,01%, рU=0,73) и у пациентов старше 40 лет, то у пациентов с тяжелой статистически достоверное возрастание абсолютно- ЧМТ - отмечалось также и у молодых пациентов. го содержания CD45+CD34+ клеток до 5600 ± 1200 Поэтому обратная взаимосвязь между относитель- кл/мл (рис. 1, 2.) ным содержанием и возрастом пациентов, выяв- Из данных рис 1 видно, что, несмотря на возрас- ляемая в объединенной группе больных с легкой и тание численности КМ-ГП в целом по группе боль- среднетяжелой ЧМТ (r=-0,56, p=0,05; n=12), полно- ных ЧМТ, абсолютное количество CD45+CD34+ стью исчезала в группе пациентов с тяжелой ЧМТ клеток, выходящее за верхнюю границу физиологи- (r=0,14, p=0,78; n=6). Таким образом, мобилизация ческой нормы (более 2900 кл/мл), регистрировалось КМ-ГП не коррелировала с тяжестью ЧМТ, а прямая только у 9 из 18 пациентов. Таким образом, эффек- зависимость CD34+CD45+ клеток от возрастного тивная мобилизация КМ-ГП в первые двое суток фактора по мере утяжеления ЧМТ нивелировалась. после травмы наблюдалась только у половины боль- Выявленные факты позволили предположить, ных ЧМТ. что различия в количестве мобилизированных В литературе имеются данные, свидетельствую- CD45+CD34+ клеток у больных со среднетяжелой/ щие, что с возрастом эффективность мобилизации тяжелой ЧМТ могут отражать индивидуальную ре- костно-мозговых предшественников снижается [21]. акцию, сопряженную с репаративным потенциалом Чтобы выяснить, насколько количественные раз- и, соответственно, с исходом заболевания. личия КМ-ГП у отдельных больных связаны с воз- Для проверки этого предположения был прове- растным фактором, было проведено сравнительное ден сравнительный анализ больных со среднетяже- исследование CD45+CD34+ клеток в группах паци- лой/тяжелой ЧМТ с наличием (подгруппа I, КМ-ГП 56 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Черных В.А. с соавт. Том IV, № 1, 2012 > 2,9x103/мл, n=4) и отсутствием (подгруппа II, КМ- относительным количеством лимфоцитов и моно- ГП <2,9x103/мл, n=5) эффективной мобилизации цитов в периферической крови указывает на то, что CD45+CD34+ клеток (табл. 2). Как видно, пациенты выявленные нами корреляционные взаимосвязи указанных групп имели сопоставимые показатели КМ-ГП с показателями иммунитета не являются от- тяжести по ШКГ, характеризовались сходным уров- ражением изменений общих показателей крови на нем повреждений по данным КТ. У всех пациентов фоне ЧМТ. обеих групп отмечалось наличие внутричерепной Обсуждение. Полученные нами данные впервые гипертензии, дислокационного синдрома, практи- продемонстрировали, что у пациентов с закрытой чески у всех имелась артериальная гипотензия. За ЧМТ в первые 24-48 ч после травмы отмечается исключением одного пациента I-ой группы все боль- достоверное возрастание в периферической крови ные были прооперированы. Продолжительность абсолютного количества CD34+CD45+ клеток, что комы в группах также не различалась (5,8 ± 2,3 и 5,6 свидетельствует о мобилизации КМ-ГП в остром ± 2,4 сут, рU=0,62). Таким образом, пациенты срав- периоде травматического повреждения головного ниваемых подгрупп действительно были схожи по мозга. тяжести ЧМТ. Исходы ЧМТ оценивали при выписке КМ-ГП, включающие субпопуляции стволовых из стационара по 5-бальной шкале исходов Глазго. и прогениторных кроветворных клеток и эндотели- Летальность, а также вегетативный статус или гру- альных предшественников, локализованы в гемопоэ- бая инвалидизация, приводящая к невозможности тических нишах костного мозга. В физиологических самообслуживания (1-3 балла) расценивались как условиях незначительное количество гемопоэти- неблагоприятный исход, умеренное или полное ческих предшественников покидает костный мозг восстановление (4-5 баллов) - как благоприятный и циркулирует в периферической крови, пополняя исход. В группе с повышенным количеством КМ- пул тканевых стволовых клеток в различных орга- ГП неблагоприятный исход был зарегистрирован нах и тканях. Однако при стресс-индуцированных только у 1 из 4 больных. Во второй группе с низкой повреждениях процесс мобилизации ГП существен- эффективностью мобилизации CD45+CD34+ кле- но возрастает, что рассматривается в качестве од- ток все пациенты имели неблагоприятные исходы. ного из механизмов, способствующих репарации Четверо больных умерли, и один больной был выпи- поврежденных тканей [5, 6]. Анализируя данные сан с грубыми неврологическими расстройствами. литературы, мы нашли единственное сообщение, Таким образом, у больных с отсутствием возраста- посвященное исследованию CD34+ клеток при ния CD45+CD34+ клеток частота неблагоприятных ЧМТ. По данным автором количество костно-моз- исходов была достоверно выше, чем в подгруппе говых предшественников в первые сутки после больных с повышенным количеством КМ-ГП (100 травмы снижалось, а затем постепенно возрастало против 25%; PТМФ= 0,047). c выходом на плато к 7 суткам, однако в данном ис- В завершении с целью исследования возмож- следовании анализировалась субпопуляция ранних ной иммунорегуляторной активности КМ-ГП, был CD34+CD133+ эндотелиальных предшественни- проведен сравнительный анализ показателей им- ков [23]. В то же время при исследовании CD34+ мунитета в группах больных, различающихся по гемопоэтических предшественников у больных с эффективности мобилизации CD34+CD45+ клеток инсультом возрастание CD34+ клеток было зареги- (табл. 3). Больные с повышенным содержанием КМ- стрировано в первые 24-48 ч [22]. Однако если по ГП отличались от пациентов оппозитной группы до- данным Machalinski B. с соавт. количество этих кле- стоверно более низким относительным количеством ток к 6 суткам снижалось, то по данным Taguchi A. HLA-DR+ моноцитов и более высокой митогенной пик возрастания CD34+ клеток регистрировалось реактивностью Т-лимфоцитов (ИВКонА 225 ± 24 про- на 7 сутки после инсульта и повышенное количество тив 114 ± 33 расч. ед., рU=0,025), а также тенденцией к КМ-ГП сохранялось до 14 дней [21]. Выявленные раз- более высокому содержанию CD8+ Т-клеток и более личия, по-видимому, обусловлены идентификацией низкому уровню спонтанной пролиферации лимфо- разных субпопуляций предшественников, которые цитов. При этом корреляционный анализ показал, могут различаться кинетикой выхода из костного что абсолютное количество CD45+CD34+ клеток мозга и миграцией в зону повреждения. прямо коррелировало с содержанием CD8+ Т-клеток Проведенные нами исследования показали, что (r=0,62, p=0,01) и ИВКонА (r=0,78, p=0,0006) и обратно эффективность мобилизации КМ-ГП была досто- коррелировало с содержанием HLA-DR+ моноцитов верно выше у больных ЧМТ моложе 40 лет и обратно (r= -0,65, p=0,008) и уровнем спонтанной пролифе- коррелировала с возрастом пациентов. Эти результа- рации лимфоцитов (r= -0,62, p=0,01). Аналогичные ты согласуются с данными Liu о более эффективной корреляционные связи прослеживались при анали- мобилизации эндотелиальных предшественников зе взаимосвязей показателей иммунитета с отно- у лиц в возрасте до 50 лет [23]. Схожие данные об сительным содержанием CD45+CD34+ клеток. При обратной зависимости между мобилизацией CD34+ этом отсутствие достоверной сопряженности между клеток и возрастом пациентов получены при об- относительным и абсолютным количеством КМ-ГП следовании больных ишемическим инсультом [22]. с содержанием лейкоцитов, а также абсолютным и Проведенный нами анализ сопряженности между Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 57
Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 Таблица 1 Содержание КМ-ГП в подгруппах пациентов ЧМТ в зависимости от возраста Параметр < 40 лет (n=7) ≥ 40 лет (n=8) P Возраст ( лет) 31±2,3 (29) 55,6±3,4 (54) pU =0,0003 Балл по шкале ШКГ 11 ± 1,9 (13) 12 ± 1,7 (14,5) PU=0,56 Количество больных со среднетяжелой/ 42,8% 37,5% PТМФ =1,0 тяжелой ЧМТ (≤12 баллов по ШКГ) Количество больных с 2 и более 57% 62,5% PТМФ =1,0 признаками СВО 0,078 ± 0, 027 0,049 ± 0,034 CD45+CD34+ (%) (0,04) (0,018) pU =0,024 CD45+CD34+ (кл/мл) 8700 ± 1894 4225 ± 1798 pU = 0,037 (8400) (1750) Количество больных с повышенным уровнем CD45+CD34+ клеток 100% 25% PТМФ=0,007 (> 2900 кл/мл) Примечание: данные представлены в виде M ± S.E., в скобках – медиана. pU - критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, рТМФ – точный метод Фишера Таблица 2 Тяжесть и исходы ЧМТ в подгруппах больных, различающихся по эффективности мобилизации КМ-ГП Кате- Факторы вторичного повреждения Хи- Ис-ход КМ-ГП гория Балл по рур. Внутри- Дисло- Артери- Пациенты x103 тяжести ШКГ лече- череп. кационный альная балл кл/мл по КТ1 ние гипертензия с-м гипо-тензия по ШИГ Подгруппа I, КМ-ГП >2,9x103/мл 1 8,4 5 + 5 + + + 4 2 3,2 8 + 5 + + - 5 3 12,5 3 - 6 + + + 1 4 11,6 5 + 5 + + + 4 Подгруппа II, КМ-ГП <2,9x103/мл 1 1,6 4 + 5 + + + 1 2 1,6 4 + 5 + + + 1 3 1,6 3 + 5 + + + 1 4 2,9 3 + 5 + + + 1 5 2,2 12 + 5 + + - 3 Примечание: Внутричерепная гипертензия и дислокационный синдром оценивались по данным КТ. Артериальная гипотензия диагности- ровалась при снижении систолического АД ниже 90 мм рт. ст. Оценка тяжести повреждения по данным КТ проводилась в соответствии с классификацией Marshall (1991 г) мобилизацией КМ-ГП и возрастом также показал, достоверно чаще, чем у больных с повышенным со- что зависимость КМ-ГП от возрастного фактора со- держанием КМ-ГП. хранялась в группе больных с легкой и среднетяже- До настоящего времени позитивная роль КМ- лой ЧМТ, но полностью нивелировалась в группе с ГП в репарации поврежденной нервной ткани у тяжелой ЧМТ. Это позволило предположить, что при человека продемонстрирована только при ишеми- нарастании тяжести ЧМП изменения количества ческом инсульте [20, 21]. Поэтому выявленные нами КМ-ГП в циркулирующей крови отражают не воз- факты являются, по сути, первыми, хотя и пред- растные особенности, а индивидуальную реакцию варительными данными, свидетельствующими о пациента на травму, которая может предопределять значении мобилизации КМ-ГП в неврологическом выживаемость и эффективность неврологического восстановлении после травматического поврежде- восстановления при ЧМТ. Действительно, дальней- нии головного мозга у человека. Кроме того, опре- шие исследования показали, что неблагоприятные деление КМ-ГП может послужить основой для исходы у пациентов с ЧМТ с отсутствием эффектив- прогноза исходов ЧМТ. Учитывая возможную роль ной мобилизации CD34+CD45+ клеток наблюдались костно-мозговых предшественников в стимуляции репаративных процессов можно также полагать, 58 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Черных В.А. с соавт. Том IV, № 1, 2012 Таблица 3 Показатели иммунитета в подгруппах больных ЧМТ, различающихся по эффективности мобилизации КМ-ГП Больные ЧМТ Параметр Подгруппа I (n=9) Подгруппа II (n= 6) PU КМ-ГП>2,9x103/мл КМ-ГП<2,9x103/мл СD3+ (%) 73 ± 3,6 69 ± 3,5 0,4 CD4+ (%) 45 ± 3,0 46 ± 3,4 0,67 CD8+ (%) 28 ± 2,7 22 ± 2,2 0,08 CD20+ (%) 12 ± 2,0 12 ± 3,4 0,9 CD16+ (%) 11 ± 1,9 14 ± 2,2 0,28 HLA-DR+Мон (%) 59 ± 1,8 69 ± 3,4 0,05 ПАН (расч.ед.) 5,5 ± 0,6 5,6 ± 1,0 0,72 Пролиферация (имп/мин) - спонтанная 210 ± 40 316 ± 56 0,07 - КонА-индуцированная 41200 ± 4700 30800 ± 5980 0,19 - ИВКонА (расч. ед.) 225 ± 24 114 ± 33 0,025 Лимфоциты х 109/л 2,8 ± 0,3 2,6 ± 0,6 0,72 Примечание: данные представлены в виде M ± S.E., рU – достоверность различий (U критерий Вилкоксона-Манна-Уитни). ПАН - показа- тель активности нейтрофилов; ИВКонА - индекс влияния митогена Конканавалина А. что направленная регуляция их численности может систему может быть связано со способностью КМ- стать новой терапевтической стратегией в лечении ГП продуцировать факторы с иммуносупрессорной ЧМТ. Действительно, данные доклинических иссле- активностью [10]. Кроме того, учитывая, что наи- дований на животных показали, что усиление мо- большее количество CD4+CD25+ регуляторных билизации эндотелиальных предшественников под Т-клеток с супрессорной активностью (Трег) со- действием эритропоэтина и статинов улучшали не- средоточено в костном мозге [26], можно полагать, врологическое восстановление в модели ЧМТ [12]. что КМ-ГП способны индуцировать экспансию и/ Механизмы позитивного эффекта КМ-ГП на или направленную миграцию Т-рег. Действительно процессы репарации при повреждениях головного Schwartzenberg S. с соавт. продемонстрировали, что мозга связывают с активацией неоваскуляризации и количество ранних эндотелиальных предшествен- нейрогенеза [2, 3, 11]. Кроме того, в последние годы в ников в периферической крови здоровых людей кор- литературе обсуждается иммунорегуляторная/про- релирует с содержанием CD4+CD25+ регуляторных тивовоспалительная активность стволовых и про- Т-клеток [27]. Однако окончательное выяснение ме- гениторных клеток [18]. Действительно, согласно ханизмов влияния CD34+CD45+КМ-ГП на показате- полученным нами данным увеличение CD34+CD45+ ли иммунитета требуют дальнейших исследований. клеток было сопряжено с возрастанием содержа- ния CD8+ Т-клеток и митогенной реактивности Т-лимфоцитов, а также снижением HLA-DR+ моно- цитов и спонтанной пролиферации лимфоцитов. Согласно данным литературы снижение HLA-DR+ моноцитов на фоне воспалительного ответа явля- ется признаком деактивации «провоспалительных» моноцитов на фоне включения противовоспалитель- ного ответа [24]. К прогностически благоприятным признакам противовоспалительного ответа можно также отнести смещение баланса в сторону домини- рования CD8+ Т-клеток, продуцирующих цитокины второго типа, при сохранной пролиферативной ак- тивности Т-клеток [25]. Поэтому возрастание CD8+ Т-клеток и митогенной реактивности Т-лимфоцитов и снижением HLA-DR+ моноцитов может косвенно указывать на уменьшение выраженности воспали- тельной реакции вследствие включения механизмов противовоспалительного ответа. Поскольку спон- танная пролиферация отражает «предактивиро- ванность» лимфоцитов, снижение ее уровня может также указывать на ослабление активации иммун- ной системы на фоне системного воспалительного ответа. Влияние СD34+СD45 клеток на иммунную Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 59
Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 Литература 1. Потапов, А.А. Рекомендации при черепно-мозговой травме с позиций доказательной медицины / А.А. Потапов, Л.Б. 15. Yang, X.T. From the vascular microenvironment to neurogen- Лихтерман, А.Г.Гаврилов // Доказательная нейротравмато- esis. / X.T. Yang, Y.Y. Bi, D.F. Feng // Brain Res Bull. – 2011. логия. – М., 2003. – С. 33 – 61. – Vol. 84. – P. 1 – 7. 2. Richardson, R.M. Neurogenesis after traumatic brain injury / 16. Lu, D. Erythropoietin enhances neurogenesis and restores spa- R.M. Richardson, D. Sun, M.R. Bullock. // Neurosurg Clin N tial memory in rats after traumatic brain injury. / D. Lu, A. Am. – 2007. – Vol. 18. – P. 169 – 181. Mahmood, C. Qu et al. // J Neurotrauma. – 2005. – Vol. 22. – P. 3. Morgan, R. Neovascularization following traumatic brain inju- 1011 – 1017. ry: possible evidence for both angiogenesis and vasculogenesis. 17. Ohab, J.J. A neurovascular niche for neurogenesis after stroke. / / R. Morgan, C.W. Kreipke, G. Roberts, M. Bagchi, I.A. Rafols. J.J. Ohab, S. Fleming, A. Blesch, S.T. Carmichael // J Neurosci. // Neurol Res. – 2007. – Vol. 29. – P. 375 – 381. – 2006. – Vol. 26. – P. 13007 – 13016. 4. Xiong, Y. Angiogenesis, neurogenesis and brain recovery of 18. Biziuleviciene, G. An anti-inflammatory effect of murine fetal function following injury. / Y. Xiong, A. Mahmood, M. Chopp. liver cells in BALB/c mouse contact hypersensitivity model. / // Curr Opin Investig Drugs. – 2010. – Vol. 11. – P. 298 – 308. G. Biziuleviciene, G. Puidokaite, A. Siaurys, M. Mauricas // Int 5. Takahashi, T. Ischemia- and cytokine-induced mobilization of Immunopharmacol. – 2007. – Vol. 7. – P. 744 – 749. bone marrow-derived endothelial progenitor cells for neovascu- 19. Ziebell, J.M. Involvement of pro- and anti-inflammatory cy- larization. / T. Takahashi, C. Kalka, H. Masuda, et al. // Nature tokines and chemokines in the pathophysiology of traumat- Med. – 1999. – Vol. 5. – P. 434 – 438. ic brain injury. / J.M. Ziebell, M.C. Morganti-Kossmann // 6. Lapidot, T. Current understanding of stem cell mobilization: the Neurotherapeutics. – 2010. – Vol. 7. – P. 22 – 30. roles of chemokines, proteolytic enzymes, adhesion molecules, 20. Sobrino, T. The increase of circulating endothelial progeni- cytokines, and stromal cells. / T. Lapidot, I. Petit // Exp Hematol. tor cells after acute ischemic stroke is associated with good – 2002. – Vol. 30. – P. 973 – 981. outcome. / T. Sobrino, O. Hurtado, M.A. Moro et al. // Stroke. 7. Asahara, T. Bone marrow origin of endothelial progenitor cells – 2007. – Vol. 38. – P. 2759 – 2764. responsible for postnatal vasculogenesis in physiological and 21. Taguchi, A. Circulating CD34-positive cells provide an in- pathological neovascularization. / T. Asahara, H. Masuda, T. dex of cerebrovascular function. / A. Taguchi, T. Matsuyama, Takahashi et al. // Circ Res. – 1999. – Vol. 85. – P. 221 – 228. H. Moriwaki et al. // Circulation. – 2004. – Vol. 109. – P. 2972 8. Schatteman, G.C. Biology of bone marrow-derived endothelial – 2975. cell precursors. / G.C. Schatteman, M. Dunnwald, C. Jiao // Am 22. Machalinski, B. Mobilization of human hematopoietic stem/pro- J Physiol Heart Circ Physiol. – 2007. – Vol. 292. – H1 – H18. genitor-enriched CD34+ cells into peripheral blood during stress 9. Taguchi, A. Administration of CD34+ cells after stroke en- related to ischemic stroke. / B. Machalinski, E. Paczkowska, D. hances neurogenesis via angiogenesis in a mouse model. / A. Koziarska, M.Z. Ratajczak // Folia Histochem. Cytobiol. – 2006. Taguchi, T. Soma, H. Tanaka et al. // J Clin Invest. – 2004. – Vol. – Vol. 44. – P. 97 – 101. 114. – P. 330 – 338. 23. Liu, L. Changes in circulating human endothelial progeni- 10. Majka, M. Numerous growth factors, cytokines, and chemo- tor cells after brain injury. / L. Liu, H. Liu, J. Jiao et al. // J kines are secreted by human CD34 cells, myeloblasts, erythro- Neurotrauma. – 2007. – Vol. 24. – P. 936 – 943. blasts, and megakaryoblasts and regulate normal hematopoiesis 24. Kim, O.Y. Differential down-regulation of HLA-DR on mono- in an autocrine/paracrine manner. / M. Majka, A. Janowska- cyte subpopulations during systemic inflammation. / O.Y. Kim, Wieczorek, J. Ratajczak et al. // Blood. – 2001. – Vol. 97. – P. A. Monsel, M. Bertrand et al. // Crit Care. – 2010. – Vol. 14. 3075 – 3085. – R61. 11. Guo, X. Correlation of CD34+ cells with tissue angiogenesis af- 25. Черных, Е.Р. Цитокин-зависимые механизмы Т-клеточных ter traumatic brain injury in a rat model. / X. Guo, L. Liu, M. дисфункций при хирургическом сепсисе / Е.Р. Черных, Е.В. Zhang et al. // J Neurotrauma. – 2009. – Vol. 26. – P. 1337 – 1344. Курганова, Сенюков В.В. и др. // Цитокины и воспаление. – 12. Xiong, Y. Effects of erythropoietin on reducing brain damage 2005. – Т. 4, № 2. – С. 45 – 53. and improving functional outcome after traumatic brain injury 26. Zou, L. Bone marrow is a reservoir for CD4+CD25+ regulatory in mice. / Y. Xiong, D. Lu, C. Qu et al. // J Neurosurg. –2008. – T cells that traffic through CXCL12/CXCR4 signals. / L. Zou, Vol. 109. – P. 510 – 521. B. Barnett, H. Safah et al. // Cancer Res. – 2004. – Vol. 64. – P. 13. Mahmood, A. Intracranial bone marrow transplantation after 8451 – 8455. traumatic brain injury improving functional outcome in adult 27. Schwartzenberg, S. Association between circulating early en- rats. / A. Mahmood, D. Lu, L. Yi, J.L. Chen, M. Chopp // J dothelial progenitors and CD4+CD25+ regulatory T cells: a Neurosurg. – 2001. – Vol. 94. – P. 589 – 595. possible cross-talk between immunity and angiogenesis? / S. 14. Lok, J. Cell-cell signaling in the neurovascular unit. / J. Lok, P. Schwartzenberg, A. Mor, G. Luboshits et al. // Am J Immunol. – Gupta, S. Guo et al. // Neurochem Res. – 2007. – Vol. 32. – P. 2005. – Vol. 1. – P. 143 – 147. 2032 – 2045. 60 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
ИЗ ПРАКТИКИ Том IV, № 1, 2012 Клиническое течение и трудности дифференциального диагноза глиоматоза головного мозга. Случай из практики Ростовцев Д.М., Олюшин В.Е., Пальцев А.А., Забродская Ю.М., Потемкина Е.Г., Маслова Л.Н., Кальменс В.Я., Лавровский П.В. РНХИ им. проф. А.Л.Поленова, Санкт-Петербург Clinical progression and some difficulties of differential diagnosis of brain gliomatosis. Case report Rostovtsev D.M., Olyushin V.E., Paltsev A.A., Zabrodskaya Yu.M., Potyemkina E.G., Maslova L.N., Kalmens V.Ya., Lavrovskij P.V. Russian Neurosurgery Institute n. a. Prof. A.L. Polenov, Saint Petersburg АКТУАЛЬНОСТЬ. Частота первичных опухолей центральной нервной системы составляет от 7,42 до 13,9 на 100000 населения в год, при этом глиальные опухоли составляют до 46%. Частота возникновения глиальных опухолей в различных возрастных группах увеличивается приблизительно на 1,1% в год. Злокачественные гли- омы, одной из форм которых является глиоматоз, отмечаются у 55-65% пациентов. Заболеваемость глиоматозом составляет от 0,6 до 8,2 случаев в год. Высокая смертность больных и объективные сложности прижизненной диагностики делают проблему изучения глиоматоза важной и актуальной. ЦЕЛЬЮ настоящей работы является описание редкого случая глиоматоза I типа, особенностей течения за- болевания и сложностей прижизненной диагностики. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: больной 38 лет, поступивший в отделение с клиникой поражения левого полуша- рия головного мозга, с картиной МРТ головного мозга в виде диффузно-очагового лейкоэнцефалита. Больному проведено комплексное обследование, включающее неврологический и нейроофтальмологический осмотр, МРТ головного мозга с контрастным усилением и оперативное лечение: «стереотаксическая биопсия образования под контролем нейронавигационной системы», гистологическое исследование, а также иммуногистохимия. РЕЗУЛЬТАТ. Учитывая объективные сложности верификации диагноза, только сочетание комплексного об- следования позволило установить диагноз у больного глиоматоз I типа. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Полученные данные свидетельствуют о том, что совершенствование методов нейровизуа- лизации и гистологического исследования обеспечило улучшение эффективности диагностики. ВЫВОДЫ. Описанный нами случай показывает, что верификация диагноза является крайне сложной за- дачей и возможна только при использовании современных методов нейровизуализации, молекулярно-генети- ческих методов исследования, возможности выполнения малоинвазивных нейрохирургических манипуляций. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: нейрохирургия, церебральный глиоматоз. TIMELINESS. Incidence rate of primary tumors of central nervous system is 7,42 – 13,9 per 100000 population a year, glial tumors being up to 46%. Glial tumors incidence rate of different age groups increases approximately 1,1% per year. Malignant gliomas, gliomatosis being one of its forms, are revealed in 55-65% of patients. Gliomatosis incidence rates 0,6 – 8,2 cases per year. High mortality rate and intrinsic difficulties of life-time diagnostics add to the importance of the gliamatosis study problem. OBJECTIVES of this article is the report of a rare case of I type gliomatosis, including details of progress notes and difficulties of life-time diagnostics. DATA AND TECHNIQUE: patient, 38, administered to the department with clinical signs of left cerebral hemisphere; MRI revealed diffuse focal leukoencephalitis. The patient had full examination, including neurological and neuroophthalmological one, brain MRI with contrast agent and surgical treatment: “stereotaxic biopsy of the lesion with neuro navigation system guidance”, as well as histologic examination and immunohistochemistry. RESULTS. Considering intrinsic difficulties of diagnosis verification it was combination of full examination that allowed to ensure diagnosis of I type. CONCLUSION. Obtained data indicate the improvement of neuroimaging methods and histologic examination to provide better efficiency of diagnostics. RESUME. The presented case revealed diagnosis verification to be a difficult task possible only by means of the use of modern methods of neuroimaging, molecular genetic testing, minimally invasive. KEY WORDS: neurosurgery, cerebral gliomatosis. Церебральный глиоматоз - это редкое опухоле- глиальных клеток, с преимущественым поражени- вое заболевание головного мозга, характеризующе- ем миелиновых оболочек, но относительной сохран- еся диффузной пролиферацией новообразованных ностью нейронов и их анатомических соотношений 62 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Ростовцев Д.М. с соавт. Том IV, № 1, 2012 (Paule Peretti-Viton P. et al 2002, Alessandro Landi et al основные клеточные параметры глиоматоза срав- 2010). По определению ВОЗ – глиоматозом называет- нимы с параметрами на периферии высокодиффе- ся диффузная глиальная опухоль, вовлекающая как ренцированной астроцитомы. Однако при 2 типе минимум две доли головного мозга. Патологический повреждения неопластическая масса может иметь процесс при этом заболевании часто имеет билате- черты низкодифференцированной глиомы (Kleinues ральный характер и распространяется субтентори- P, Cavenee WK 2000). ально и на спинной мозг (Lantos P, Bruner J. 2000). Для уточнения астроцитарной природы новооб- Впервые это заболевание описал Nevin в 1938 году разования в последние годы используются иммуно- (Nevin S. 1938), а затем Scheinker and Evans в 1943 гистохимические методы с применением антител к году, основываясь на данных вскрытий (Scheinker, I. глиальному фибриллярному кислому белку и белку M., Evans, J. P., 1943). S-100, экспрессия которых высокоспецифична как В соответствии с классификацией опухолей го- для диффузных, так и для ограниченных астроци- ловного и спинного мозга (ВОЗ 2007г), глиоматоз том различной степени злокачественности (Мацко находится в рубрике нейроэпителиальные опу- Д.Е., Коршунов А.Г. ,1998). Результаты иммунного холи, подраздел астроцитарные опухоли (WHO анализа антител к GFAP и белку S-100 различают- Classiffication of Tumors of the Central Nervous System, ся: в то время как некоторые клетки окрашивают- 2007) и относится к III степени злокачественности ся, многие остаются неокрашенными. Реактивные по Dumas-Douport. астроциты, распространенные в некоторых случаях, Выделяют два типа церебрального глиоматоза: дают более убедительные положительные реакции. тип I - классическая форма глиоматоза, характери- Таким образом, отсутствие маркировки с GFAP, зующаяся диффузной инфильтрацией мозга опухо- особенно в образцах биопсии не исключает диагноз левыми клетками, без формирования опухолевого глиоматоза. узла, и тип II, при котором, наряду с диффузной Цитогенетический анализ показал наиболее инфильтрацией мозга, имеется и опухолевый узел частый кариотип больных с глиоматозом: 44, XY, (Pyhtinen J, PaaKKo E, 1996) del(6)(q25), del(14)(q21), der(15;21)(q10;q10), add(18) Глиоматозом несколько чаще заболевают мужчи- (q22), del(19)(p12), add(20)(p13), -21. Меньшая пропор- ны, чем женщины (1,3:1), заболеваемость составляет ция клеток опухоли имела 88 хромосом с удвоением от 0,6 до 8,2 случаев в год (Taillibert S et al, 2006). этого ненормального кариотипа. Эти находки важ- Пик заболеваемости приходится на возраст от 40 до ны по 2 причинам. Во-первых, можно сделать пред- 50 лет, хотя описываются случаи заболевания как у положение о происхождении опухоли из 1 клетки. детей первых месяцев жизни (Barth PG et al, 1988), Во-вторых, хромосомные изменения с возможным так и у людей преклонного возраста (Duron E.et al, исключением 6 делеции хромосомы не идентичны 2008). Средний возраст заболевших составляет 56 изменениям, которые видны при астроцитомах, что лет (для глиоматоза I типа) и 44 года (для глиоматоза позволяет предположить, что глиоматоз может при- II типа) (Park S, Suh YL et al,2009). Средняя продол- надлежать к отдельной категории опухолей мозга. жительность жизни у больных глиоматозом I типа Один случай глиоматоза показал микросателлит- – 24 месяца, II типа – 21 месяц (Park S, Suh YL et ную нестабильность. Типы с противоположным al,2009). При этом, по литературным данным, про- сдвигом в отдаленных областях были присущи оли- должительность жизни больных глиоматозом раз- гоклональным деривациям (Kattar MM, Kupsky WJ, нится от 25 дней до 22 лет. (Blumbergs PC et al, 1983). 1997). Глиоматоз гистологически представлен удли- Наличие специфической глиоматозной клетки ненными глиальными клетками, которые по сво- спорно. По мнению одних авторов глиоматоз это не ему типу напоминают астроциты. Ядра овальные что иное, как диффузная астроцитома, поражающая или веретенообразные и часто гиперхроматичны. различные отделы мозга на большом протяжении При инфильтрации миелиновых волокон клетки (Jennings MT, Frenchman M, 1995). В то время как часто формируют параллельные ряды над волокна- некоторые фенотипические черты сходны с чертами ми нерва, отражая местную гистоархитиктонику. астроцитомы, другие авторы не поддерживают мне- Митотическая активность разнообразна; микрова- ние, что повреждение является просто диффузной скулярная пролиферация обычно отсутствует. разновидностью астроцитомы, приводя в пример Гистологическое разнообразие существует не редкий случай, в котором доминирующим типом только между различными повреждениями, но и в клетки является олигодендроглия, и ограниченные одной и той же неоплазме. В некоторых областях сведения цитогенетического анализа. Существует клетки опухоли ближе к астроцитам, но можно уви- много гипотез патогенеза: бластоматический дис- деть и гемистоцитарные формы. Также встречаются генез, диффузная инфильтрация, многоочаговое случаи глиоматоза, состоящего преимущественно происхождение, опухоль in-situ, и так называемый из олигодендроглии. При инфильтрации в белое fild-transformation (Jennings MT, Frenchman M, 1995). вещество миелиновые оболочки могут быть разру- В настоящее время вопрос об истинной природе шены, в то время как нейроны и аксоны могут со- остается спорным, и останется до тех пор, пока даль- храняться. Морфометрический анализ показал, что Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 63
ИЗ ПРАКТИКИ Том IV, № 1, 2012 нейшие молекулярно-генетические исследования не ткани липидов и лактата позволяет говорить о вы- определят исходную клетку. сокой степени анаплазии опухоли (III-IV) (Juan A. Клинические проявления глиоматоза крайне не- Guzmán-de-Villoria, Javier Sánchez et al, 2007). специфичны, что обуславлено диффузным харак- Лечение глиоматоза в основном симптомати- тером поражения ткани головного мозга. Наиболее ческое. Цели хирургических методов лечения, как частыми являются сенсо-моторные и зрительные правило, ограничиваются диагностическими и де- расстройства - у 86,4%, эпиприступы у 36,4%, ког- компрессивными моментами. Возможности приме- нитивные расстройства у 27,3%, головная боль у нения лучевой терапии ограничены ее токсичностью 27,3% (Novillo López ME, Gómez-Ibáñez A.,2010). (учитывая значительную распространенность па- Наиболее часто вовлеченными областями яв- тологического процесса при глиоматозе), хотя и лялись: большой мозг (76%), средний мозг (52%), приводят к частичному регрессу неврологической Варолиев мост (52%), талямус (43%), подкорковые симптоматики, однако, данные об увеличении про- ганглии (34%), мозжечок (29%), продолговатый мозг должительности жизни противоречивы. По всей (13%), гипоталямус, зрительные нервы и хиазма, видимости, основным методом лечения больных спинной мозг (каждый по 9%). Когда образование глиоматозом является химиотерапия (схемы PCV, включает полушария большого мозга centrum semi- TMZ). ovale всегда оказывается поврежден, в то время как Приводим редкое наблюдение развития диффуз- в кору головного мозга инфильтрация происходила ного церебрального глиоматоза у пациента 38 лет. только в 19% случаев (Jennings MT, Frenchman M, Клиническое наблюдение. 1995). В конце декабря 2009 года, у пациента появилась Диагностировать глиоматоз клинически – ис- слабость в правой ноге, через неделю присоедини- ключительно сложная задача. До эпохи МРТ, лась слабость в правой руке. При МРТ голоного мозга диагноз устанавливался преимущественно при (от 28.01.2010) выявлена картина структурных изме- вскрытии, однако сейчас, в связи с развитием нейро- нений белого вещества больших полушарий мозга, визуализационных методов исследования, диагноз (преимущественно левого полушария), не накапли- может быть установлен и прижизненно. При иссле- вающих контрастное вещество, вероятнее, по типу дованиях в режиме Т1 опухолевая ткань представ- диффузно-очагового лейкоэнцефалита, но нельзя ис- ляется изо- или гипоинтенсивной, что затрудняет ключить объемное поражение головного мозга (рис. определение истинных масштабов поражения моз- 1), в связи с чем, больной находился на обследовании га. МРТ в Т2 режиме, при котором патологический в нейрохирургическом отделении с 10.02.2010 по процесс представляется гиперинтенсивным относи- 04.03.2010 с диагнозом: последствия перенесенного тельно здоровой мозговой ткани, на сегодняшний лейкоэнцефалита в лобной теменной и затылочной день, является золотым стандартом в диагностике долях левого полушария. Неврологически: право- глиоматоза. При этом основными находками при сторонний гемипарез до 4 баллов, положительный МР-исследовании, являются диффузная инфильтра- симптом Кернига, незначительные нарушения коор- ция белого вещества головного мозга, часто с двух- динации и статики. Выявлено иммунодефицитное сторонним распространением (как правило через состояние с гипофункцией легкой степени всех трех мозолистое тело), распространением на базальные звеньев иммунодефицита (умеренное снижение ганглии, а также субтенториальные структуры, IgA=1,2, фагоцитарного индекса=26%). Все обследо- ствол мозга, спинной мозг. вания на нейроинфекции: RW, ВИЧ, HBsAg, antiH- Несмотря на то, что МР-картина глиоматоза ча- CV, вир. Эпштейна-Барра - отрицательные. Выявлен сто достаточно специфична, основанием для по- высокий титр антител к вирусу простого герпеса становки диагноза в большинстве наблюдений (IgG 1:1020), цитомегаловирусную инфекцию (IgG является прижизненная биопсия. Тем не менее, по 1:2300). данным ряда авторов, по биопсийному материалу При контрольном МРТ головного мозга (от часто достаточно сложно оценить степень злока- 01.03.2010) выявлена МР-картина изменений в пра- чественности опухоли, так как ее гистологическая вом полушарии и левой ножке мозга без динамики структура может различаться в разных участках (дифференциальный диагноз между вирусным эн- опухоли (Couch JR, Weiss SA. 1974). цефалитом и глиоматозом) (рис. 2). При МКТА па- Одной из методик позволяющей помочь при тологических сосудистых образований, аномалий и дифференциальной диагностике может стать МР вариантов развития не выявлено (рис. 3). спектроскопия. Метод основан на метаболической Больной госпитализирован в неврологическое характеристике опухолевой ткани. При глиомато- отделение через 3 месяца от начала заболевания. зе отмечается снижение уровня N-ацетил аспарта- Отмечалось снижение памяти и критики, при яс- та (NAA), достижение соотношением миоинозит/ ном сознани, правильно ориентирован,выявлена глицин максимальных значений. Кроме того, по- гипестезия лица справа, снижение силы в правых вышение значения соотношения холин/креатин, хо- конечностях до 4,5 баллов, координаторные пробы лин/NAA и снижение при этом соотношения NAA/ с мимопопаданием справа. Проводилось лечение: креатин, а также наличие при этом в опухолевой антиоксидантные препараты, препараты Мg, ней- 64 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Ростовцев Д.М. с соавт. Том IV, № 1, 2012 RW, ВИЧ, HBsAg, antiHCV, вир.Эпштейна-Барра, на бореллиоз отрицательные, выявлен высокий титр антител к вирусу простого герпеса (IgG 1:1020), ци- томегаловирусную инфекцию (IgG 1:2300), антитела к вирусу клещевого энцефалита IGM 1:800. Учитывая наличие в анамнезе укуса клеща 5-6 лет назад (по поводу чего проводилась экстренная профилактика специфическим иммуноглобулином в отношении клещевого энцефалита, а в последние 2 года проводилась плановая вакцинация энцефиром), Рис. 1. МРТ картина диффузных изменений левого полушария головного мозга без накопления контрастного вещества наличие при ИФА диагностике (от 14.05.2010) IgM к ВКЭ в титре 1:800, был поставлен диагноз: вирус- ный энцефалит, вероятно, клещевой, хроническое прогрессирующее течение. Было назначено патоге- нетическое лечение. Параллельно выявлен вторичный иммуно- дефицит с дисбалансом иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов с вовлечением систе- мы натуральных киллеров, рекомендовано лече- ние (противовирусная терапия, иммуноглобулин человека). Резкое ухудшение состояния 23.06.2010 (на тре- Рис. 2. МРТ картина диффузных изменений преимуществен- тий день после начала противовирусной терапии и но белого вещества правого и левого полушария головного иммуноглобулина человека), когда впервые разви- мозга,с распространением процесса на мозжечек и ножки мозга лась серия повторных генерализованных тонико- клонических судорог. Состояние больного стало тяжелым, проводилась противоотечная, нейропро- текторная, противосудорожная (депакин-хроно 900/ сут) терапия. Постепенно был достигнут значительный поло- жительный эффект (эпилептические приступы не повторялись, восстановилось ясное сознание, умень- шилась выраженность правостороннего гемипареза (до 4 баллов), регрессировали речевые нарушения. Было назначено проведение стероидной терапии (дексаметазон 32 мг в течение 14 дней). Однако, на Рис. 3. МСКТ-ангиография сосудов головного мозга фоне длительной катетеризации мочевого пузыря (с 23.06.2010) развился острый восходящий пиело- ротоники, витамины, сосудистые, миорелаксанты. нефрит, вследствие чего состояние больного резко Улучшения от лечения не наблюдалось. ухудшилось. Постепенно состояние больного ухудшалось: Учитывая тяжесть состояния больного, отсут- появились нарушения речи, нарос правосторон- ствие четко очерченного очага по МРТ головного, ний гемипарез в правых конечностях, и появились инфекцию МВП, было решено, что риск проведе- когнитивные нарушения. Больной был повторно ния биопсии превышает ценность гистологической госпитализирован в неврологическое отделение, верификации диагноза и проведение химиотерапии где находился с 13.05.2010 по 29.05.2010. У больно- необоснованно. го выявлялись умеренные когнитивные нарушения Поскольку в течение 6 месяцев неврологическая (отказ от выполнения отдельных команд, снижение симптоматика прогрессировала, а диагноз оставал- критики к своему состоянию, быстрая истощае- ся неясен, больной был направлен в ФГУ РНХИ им. мость при осмотре, концентрация и переключение проф. А.Л.Поленова. внимания затруднены, доступность контакту огра- На МРТ головного мозга от 12.07.2010 отмеча- ничена, частичное непонимание обращенной речи, ется отрицательная динамика с нарастанием пора- трудности в произношении слов, названии пред- жения левого полушария головного мозга (лобной, метов и письма под диктовку, некоторое снижение височной, теменной долей), мозолистого тела, пара- памяти); правосторонний гемипарез до 4,5 баллов, сагиттальных отделов правых лобной и теменной нарушение мышечно-суставного чувства справа, долей, распространяется на ствол и левую половину интенция при выполнении координационных проб, моста; боковые желудочки деформированы (рис 4). симптом Кернига положителен. Проводилось по- При поступлении в ФГУ РНХИ им. проф. А.Л. вторное обследование на нейроинфекции: реакции Поленова состояние больного тяжелое, стабиль- Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 65
ИЗ ПРАКТИКИ Том IV, № 1, 2012 Рис. 4. МРТ головного мозга с контрастным усилением. Диффузные изменения в полушариях головного мозга с распростране- нием на ствол, с формированием контраст-негативного очага в левой височной доле, в области сильвиевой щели D=S. Глотание не нарушено. Глоточный рефлекс не проверить. Язык не показывает. Выражены рефлек- сы орального автоматизма. Движения в левых конечностях сохранены, в правых – ограничены, сила - 3 балла в дистальный отделах правой руки, 2,5-3 балла в правой ноге. Мышечный тонус повышен по смешанному типу D>=S. Сухожильные рефлексы на правой руке живые, на левой руке снижен рефлекс с двухглавой мышцы, низкий рефлекс трехглавой мышцы и низкий кар- порадиальный рефлекс; коленные и Ахилловы реф- лексы низкие с обеих сторон D>=S. Патологические рефлексы Россолимо-Виндеровича с двух сторон, Бабинского справа (+-). Четких нарушений болевой чувствительности выявить не удалось. Умеренно вы- ражен симптом Кернига с двух сторон S>D примерно под углом 1700. Глазное дно без патологии. а б Рис. 5. а - посмертная МРТ, аксиальная проекция, Т2 fr FSE. Клинические данные позволяли диагностиро- Зоны диффузного гиперинтенсивного сигнала в конвекси- вать прогрессирующий диффузный лейкоэнцефалит тальных отделах обеих лобных и теменных долей с преиму- с преимущественным поражением левого полуша- щественным распространением в субкортикальных отделах. рия головного мозга. Однако этиология заболева- б - макропрепарат. Структура мозга не изменена, в темен- ных долях определяется синюшность белого вещества ния была неясна. Произведена стереотаксическая биопсия в височной доле под контролем нейрона- ное, компенсированное по витальным функциям. вигационной системы. Гистологический диагноз Постельный больной, нуждается в постоянном посто- - глиоматоз головного мозга. В дальнейшем, состо- роннем уходе. Функции тазовых органов не контроли- яние больного прогрессивно ухудшалось, развилась рует. По шкале Карновского 50 баллов. Продуктивному пневмония с формированием пиоторакса. Больному контакту не доступен из-за выраженных афатических выполнялось дренирование плевральной полости, и интеллектуально-мнестических нарушений. массивная антибактериальная терапия. Несмотря Кожные покровы бледнее нормы. Лицо с выра- на проводимую интенсивную терапию, у больного женным отложением подкожно-жировой клетчатки развился сепсис с полиорганной недостаточностью (после длительного курса гормональной терапии); и дисгемией в стволе головного мозга. 28.11.2010 па- снижена мышечная масса всех конечностей (призна- циент скончался. ки кахексии), гипотрофия конечностей – гипотрофия Клинический диагноз: Злокачественный глиома- межкосных мышц кистей обеих рук, гипотрофия тоз головного мозга I типа с обширным поражением мышц ладонной поверхности обеих кистей, гипо- лобной, височной, теменной долей. трофия икроножных мышц и мышц бедер; снижен Данные аутопсии. При макроскопическом ис- тургор кожный покровов. следовании головной мозг не изменен, извилины и Двухсторонний частичный птоз. Зрачки D=S, борозды хорошо контурируются, по консистенции реакции зрачков на свет сохранены. Движения упруго-плотный. Признаков дислокации и отека не глазных яблок без убедительного ограничения дви- обнаружено. На разрезе боковые желудочки немно- жений (достоверно объем движений не оценить). го расширены, граница серого и белого вещества Спонтанного нистагма не выявлено. Корнеальные четкая. Участками отмечается синюшность бело- рефлексы сохранены с двух сторон. Гипестезии го вещества и эпендимы. Очаговых изменений не лица не выявлено. Надбровный рефлекс сохранен, выявлено. 66 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Ростовцев Д.М. с соавт. Том IV, № 1, 2012 Рис. 6. Морфологическая картина анапластической астроци- Рис. 9. Распространение по паутинной оболочке опухолевых томы с однонаправленной ориентацией вытянутых ядер. Ув. астроцитов. Иммуногистохимическое исследование с анти- 200. Окраска гематоксилином и эозином телами к глиальному фибриллярному кислому белку. Ув. 400 Рис. 7. Персистирующие аксоны среди опухолевой ткани. Ув. Рис. 10. Фокус глиобластомы с очаговой пролиферацией сосу- 400. Импрегнация по Бильшовскому дов, коагуляционным некрозом с перифокальным «частоко- лом» из клеток. Ув. 200. Окраска гематоксилином и эозином сти МР-сигнала по Т2 ВИ в проекции обеих лобных и теменных долей, а также в левой височной доле с распространением на островок, максимально вы- раженное в субкортикальных отделах. Обращает на себя внимание размытость границ между белым и серым веществом в конвекситальных отделах обеих лобных и теменных долей (рис. 6). При гистологическом исследовании во всех от- делах головного мозга в обоих полушариях, ножках мозга, мосту и белом веществе мозжечка выявлен диффузный рост анаплазированных астроцитов. Основная часть опухолевых клеток имеет круп- ные вытянутые гиперхромные ядра, направленные Рис. 8. Периваскулярные муфты из «голоядерных» опухоле- вдоль нервных волокон (рис. 7). При импрегнации вых клеток в коре головного мозга. Ув. 200. Окраска гема- по Бильшовскому в области опухолевого роста вы- токсилином и эозином являются сохранившиеся аксоны (рис. 8). Ткань но- На посмертных МРТ макропрепарата фиксиро- вообразования в разных участках различается по ванного головного мозга выполненных в аксиальной клеточности, с более или менее плотным диффузным (Т2 fr FSE) и сагиттальной (Т2 FSE) проекциях сме- ростом. Распространяясь в кору полушарий головно- щения срединных структур и деформации желудоч- го мозга, опухолевые клетки образуют периваскуляр- ковой системы не выявлено. Участков измененного ные муфты (рис. 9). По выраженности клеточного и сигнала в стволе головного мозга не отмечается. ядерного полиморфизма, наличию митозов опухоле- Определяется диффузное повышение интенсивно- вый процесс соответствует злокачественной астро- Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 67
ИЗ ПРАКТИКИ Том IV, № 1, 2012 цитоме, в островке левого полушария обнаружен чётких МРТ-критериев и характерной гистологиче- микроочаг с морфологической картиной глиобласто- ской картины. Диффузное и обширное поражение, мы (рис. 10). При иммуногистохимическом иссле- частая вовлеченность в патологический процесс довании с глиальным кислым белком выявлен рост проводящих путей и функционально значимых опухолевых клеток по паутинной оболочке (рис. 11). зон головного мозга ограничивает возможность Диагноз: Злокачественный глиоматоз I типа применения хирургических методов лечения и лу- (диффузная форма роста) с тотальным поражением чевой терапии. Все вышеперечисленное обуслав- полушарий головного мозга, распространением на ливает крайне пессимистичный прогноз у больных ножки мозга, мост и мозжечок, инфильтрацией па- глиоматозом. утинной оболочки. Определенные перспективы в диагностике этого Заключение. Глиоматоз - заболевание описанное заболевания связаны с использованием новых ме- впервые еще в 1938г., до сих пор является крайне тодов нейровизуализации и развитии молекулярно- сложной задачей, как для диагностики, так и для генетических методов исследования. Перспективы лечения. Трудности прижизненной диагностики лечения, связаные с разработкой новых схем химио- глиоматоза обусловлены полиморфностью и частой терапии, в комбинации, при позможности, с лучевой скудностью клинических проявлений, отсутствием терапией и радиохирургией. Литература 1. Мацко Д.Е., Коршунов А.Г. (1998) Атлас опухолей цен- 14. Paule Peretti-Viton P, Brunel H, Chinot O, Daniel C, Barrie M, тральной нервной системы. 24. Bouvier C, Figarella-Branger D, Fuentes S, Dufour H, Grisoli 2. Alessandro Landi ,Manolo Piccirilli, Cristina Mancarella, Felice F Histological and MR correlations in Gliomatosis cerebri.// J. Giangaspero, Maurizio Salvati Gliomatosis cerebri in young pa- Neurooncol., 2002 59(3):249–259 tients’ report of three cases and review of the literature.// Child’s 15. Kattar MM, Kupsky WJ, Shumoyama HK, Vo TD, Dison MW, nervous system : official journal of the International Society for Bargar GR, Sarkar FH. Clonal analysis of gliomas//. 1997Hum Pediatric Neurosurgery. 2010 Apr 8 Patol 28: 1166-1179. 3. Lantos P, Bruner J. Gliomatosis cerebri. In: Kleihues P, Cavanee 16. Jennings MT, Frenchman M, Shehab T, Johnson MD, Creasy W, eds. Pathology and genetics of tumors of the nervous system. J, LaPorte K, Dettbarn WD. Gliomatosis cerebri presenting //Lyon, France: IARC Press, 2000:92 -93 as intractabli epilepsy during early child-hood//. 1995 J. Child 4. Nevin S. Gliomatosis cerebri. //1938 Brain 61:170–191 Neurol. 10:37-45. 5. Scheinker, I. M., and Evans, J. P. Diffuse cerebral glioblastosis//. 17. Novillo López ME, Gómez-Ibáñez A, Rosenfeld M, Dalmau J. J. Neuropath. exp. Neurol., 1943 2: 178–189. Gliomatosis cerebri: review of 22 patients//. Neurologia. 2010 6. Eds. D.N. Louis, H. Ohgaki, O.D. Wistler, W.Cavenee. WHO Apr;25(3):168-173 Classiffication of Tumors of the Central Nervous System (2007) 18. Couch JR, Weiss SA. Gliomatosis cerebri: report of four cases // Geneva: WHO Press, 2007. – Р.16-172. and review of the literature//. Neurology 1974;24 : 504-511 7. Pyhtinen J, PaaKKo E. A difficult diagnosis of gliomatosis cere- 19. Juan A. Guzmán-de-Villoria, Javier Sánchez-González, Lucia bri//. Neuroradiology 1996 38: 444-448. Muñoz, Santiago Reig, Carlos Benito, Pedro García-Barreno 8. Taillibert S, Chodkiewicz C, Laigle-Donadey F, Napolitano and Manuel Desco 1H MR Spectroscopy in the Assessment of M, Cartalat-Carel S, Sanson M. Gliomatosis cerebri: a review Gliomatosis CerebriH // Am. J. Roentgenol. March 1, 2007 188: of 296 cases from the ANOCEF database and the literature//. J 710-714 Neurooncol. 2006; 76:201-5 9. Duron E, Lazareth A, Gaubert JY, Raso C, Hanon O, Rigaud AS Gliomatosis cerebri presenting as rapidly progressive dementia and parkinsonism in an elderly woman:a case report//. J Med Case Reports. 2008 Feb 20;2(1):53 10. Barth PG, Stam FC, Hack W, Delemarre-van de Waal HA Gliomatosis cerebri in a newborn//. Neuropediatrics 1988 19(4):197–200 11. Park S, Suh YL, Nam DH, Kim ST Gliomatosis cerebri: clini- copathologic study of 33 cases and comparison of mass forming and diffuse types//. Clin Neuropathol. 2009 28:73–82 12. Blumbergs PC, Chin DK, Hallpike JF. Diffuse infiltrating as- trocytoma (gliomatosis cerebri) with twenty-two-year history//. Clin Exp Neurol 1983;19 : 94-101 13. Kleinues P, Cavenee WK Patology and genetics of tumours of the nervous system//. 2000 92-93. 68 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Иванова Н.Е. с соавт. Том IV, № 1, 2012 Сочетание гигантской менингиомы площадки основной кости, ольфакторной ямки и дистрофической миотонии. Обзор и случай из практики Иванова Н.Е., Саввина И.А., Хатламаджиева Т.Р., Теренкаль Е.А., Пилат О.С., Берснев В.П., Ахмедов Э.А., Красношлык П.В. РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург A combination of giant meningioma of the main bone ground, nose fossa, and myotonic dystrophy. Review and case analysis Ivanova N.E., Savvina I.A., Khatlamadzhieva T.R., Terenkal E.A., Pilat O.S., Bersnev V.P., Akhmeodv E.A., Krasnoshlyk P.V. Russian Neurosurgery Institute n. a. Prof. A.L. Polenov, Saint Petersburg В статье описан случай из нейрохирургической практики сочетания у одного пациента базальной менин- гиомы и редкой нервно-мышечной патологии - дистрофической миотонии. На основании данных литературы выделены характерные патогенетические, клинические и прогностические особенности различных вариантов миотоний. В статье на примере данного пациента отражен алгоритм оказания нейроанестезиологического посо- бия больным с миотонией и тактики ведения послеоперационного периода. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: дистрофическая миотония, базальная менингиома, миотонический феномен The article described a case of neurosurgical practice a combination of one patient basal meningiomas and rare neuromuscular pathology – dystrophic myotonia. On the basis of literature data allocated specific pathogenetic, clinical and prognostic features of different options myotonia. In the article on example of the patient reflected algorithm provide neuroanesthesiology benefits patients with the myotonia and tactics of the postoperative period. KEY WORDS: dystrophic myotonia, basal meningiomas, myotomic phenomenon. В нейрохирургической практике нередко имеет Миотонии - (myotoniae; греч, mys, myos мышца + место сочетание нейрохирургической, неврологи- tonos напряжение) - группа наследственных нерв- ческой и соматической патологий у одного паци- но-мышечных заболеваний, клинически характери- ента. Ожидаемый успех хирургического лечения и зующихся продолжительным тоническим спазмом прогноз основного (нейрохирургического) заболе- мышц, возникающим в начале активного движения, вания в ряде случаев зависят от характера течения с последующим замедленным расслаблением муску- сопутствующей патологии на всех этапах оказания латуры. Различные формы миотоний характеризу- хирургической помощи. В отечественных и зару- ются разным типом наследования, вариабельностью бежных литературных источниках мы не нашли возраста манифестации заболевания, особенностей описания клинических примеров нейрохирургиче- течения, клинической картины и прогноза [1, 3, 4]. ского лечения больных с дистрофической миотони- К наиболее часто встречающимся формам относят- ей Штейнерта-Куршмана–Гоффманна-Россолимо. В ся врожденная (неатрофическая) миотония Томсона 1982 году Runne и соавт. описали женщину 42 лет с и атрофическая (дистрофическая) миотония дистрофической миотонией, у которой были выявле- Штейнерта - Куршманна–Гоффманна-Россолимо. ны множественные обызвествленные эпителиомы. Дистрофическая миотония (DM) является наслед- По нашему убеждению, особый интерес в на- ственным мультисистемным заболеванием, при стоящем наблюдении представляет не только котором мутация в гене 19-й хромосомы (19q13.3) редкий случай сочетания у больного объемного приводит к нарушению гомеостаза ионов Ca++, а образования головного мозга и наследственного также процессов возбуждения в скелетной и/или нервно-мышечного заболевания, но и актуальность поперечно-полосатой мышечной ткани, влияет на проблем своевременной диагностики сопутствую- развитие и функционирование различных органов : щих заболеваний у труднокурабельных больных, мышечной системы, сердца, органа зрения, головно- тактики проведения предоперационной подготовки, го мозга. Это наиболее распространенное заболева- особенностей оказываемого во время операции ане- ние из класса миотоний. Болезнь впервые описана в стезиологического пособия, хирургического вмеша- России Г.И. Россолимо в 1901 году. Позднее, в 1909 тельства и реанимационных мероприятий. году, H. Steinert и F.F. Batten дали подробное описа- ние клинической картины заболевания [6, 7, 11, 13, 14]. DM наследуется по аутосомно-доминантному Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 69
ИЗ ПРАКТИКИ Том IV, № 1, 2012 типу с высокой пенетрантностью (100 % — у муж- Ключевая особенность дистрофической миото- чин и 64 % — у женщин). Распространенность DM нии (в отличие от миотонии Томсена) состоит в со- в больших популяциях — около 1 : 8000, в мире ва- четании миотонии и прогрессирующей дистрофии рьирует от 2,1 до 14,3 на 100 000 населения, при этом (атрофии) мышечных групп, а также внемышечных наибольшая заболеваемость отмечается на Западе, дистрофических изменений. Для заболевания ха- где составляет 13,5 на 100 000 выживших новорож- рактерны поражение дистальных отделов мышц денных. В Канаде (Квебек) частота новых случа- верхних и нижних конечностей, мышц лица, дыха- ев дистрофической миотонии составляет 1 : 500, в тельной мускулатуры, прогрессирующий сколиоз ; Западной Европе — 4 : 10 000, в Японии — 5 : 10 000. ранняя двусторонняя заднекапсулярная катаракта; Необычно высокая распространенность миотониче- поражение сердца (нарушения сердечного ритма и ской дистрофии (1 : 3000) обнаружена в Северной проводимости, кардиомиопатия, внезапная останов- Швеции [3, 6, 7, 12] . В мировой литературе описаны ка сердца), эндокринной системы (сахарный диабет, семьи более чем с тремя поколениями с миотониче- гипотиреоз, нарушение репродуктивной функции ской дистрофией: в 1-м поколении - только катарак- и др.), гладкой мускулатуры желудочно-кишечного ты, во 2-м поколении - умеренная слабость мышц, в тракта; вовлечение в патологический процесс цен- 3-м поколении - врождённая форма болезни [10, 11, тральной и периферической нервной системы [3, 15]. 15]. По возрастному дебюту начала заболевания раз- Образование катаракты является диагностически личают 4 формы: врождённая, юношеская (10 - 15 значимым признаком: как правило, оно не наблюда- лет), классическая (20-30 лет) и минимальная (50-60 ются при других миотонических синдромах, помут- лет) [2, 8]. Клиническая картина DM складывается нение хрусталика обычно возникает у пациентов старше 20 лет. Проявления катаракты весьма разно- образны: иногда они бывают значительно выражен- ными у пациентов с минимальными мышечными расстройствами и наоборот [8]. Обычно заболева- ние начинается со слабости рук, часто наблюдается отвислая стопа. Отмечается предрасположенность к поражению шейных мышц с атрофией жеватель- ных и височных мышц. Каждый третий пациент с DM имеет нарушения сна по типу ночного апноэ и/ Рис. 1. Электромиография у больного миотонией или гиперсомнии. У некоторых пациентов описаны эпилептические припадки (тонико-клонические, из 3 синдромов: миотонического, дистрофического миоклонические). Когнитивные расстройства в виде и синдрома вегетативно-трофических нарушений. нарушений памяти, абстрактного мышления и на- При неврологическом осмотре на ранних стадиях рушений речи выявляются у подавляющего боль- заболевания выявляются клинические перкутор- шинства пациентов. Высока частота встречаемости ные миотонические феномены, главным образом деменции (до 30 %) . Могут наблюдаться и другие на уровне мышц верхних конечностей, дельтовид- расстройства поведения: агрессия или апатия, ши- ной мышцы и мышц бедер. Классический тест на зоидная психопатия. Очень часто больные не могут миотонию – просьба пациента сжать руку в кулак адекватно описать свои жалобы, сталкиваются с и быстро разжать. Больной с миотонией не сможет проблемами, не всегда характерными для миотонии, сделать это быстро. При повторных попытках мио- к которым можно отнести пассивность, депрессию, тонический феномен угасает. Трудности для боль- раннюю алопецию, снижение либидо и импотен- ного могут возникать при открывании рта, попытке цию, нарушения со стороны желудочно-кишечного быстро встать со стула, быстро открыть зажмурен- тракта, что в ряде случаев приводит к возникнове- ные глаза, при подъеме по лестнице. При перкуссии нию трудностей ранней диагностики болезни [1, мышцы возникает «мышечный валик», исчезающий 3, 4] . Диагностика включает клинический осмотр лишь через несколько секунд. Очень характерна с выявлением типичных миотонических «фено- картина изменений при выполнении игольчатой менов» и дистрофических изменений, игольчатую электромиографии (рис. 1) . На ЭМГ регистрируется электромиографию, выявляющую наличие миото- миотоническое последействие: низкоамплитудная, нических разрядов, генетический анализ. При МРТ высокочастотная электрическая активность в тече- или КТ пораженной мускулатуры выявляется атро- ние длительного времени после прекращения про- фия и жировое перерождение (дегенерация) пара- извольного мышечного сокращения с медленным вертебральных мышц и задней группы мышц бедер. постепенным угасанием. На локальной ЭМГ при При МРТ-исследовании головного мозга выявляют миотонии регистрируется повышенная возбуди- кортикальную атрофию, на ОФЭКТ — фронто- мость мышечных волокон - серия потенциалов дей- темпоральную гипоперфузию. Лечение заболева- ствия одинаковой амплитуды в ответ на введение ния симптоматическое. Применяют лекарственные игольчатого электрода. препараты, направленные на снижение тоническо- го напряжения в мышцах. На современном уровне 70 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Иванова Н.Е. с соавт. Том IV, № 1, 2012 в лечении миотонии назначают такие препараты, дящей системы сердца, вплоть до развития прогрес- как новокаинамид и дифенин, гормональные пре- сирующей атриовентрикулярной блокады высокой параты типа андрогенов (метилтестостерон, мети- степени. ландростендиол), а также анаболические стероиды Клинический пример (ретаболил, неробол), В качестве дополнительной Пациент А., 47 лет, поступил в клинику РНХИ терапии рекомендуются мильгамма, витамин Е, та- им. проф. Поленова 21.10.2011. Основной диагноз - урин, препараты альфа-липоевой кислоты, панан- гигантская менингиома площадки основной кости и гин, аспаркам. Рекомедуется диета с уменьшением ольфакторной ямки. Сопутствующий диагноз – ми- содержания калия, приема калия в составе препара- отония Томсена. При поступлении больной предъяв- тов с микроэлементами [5, 6, 14]. лял жалобы на частые головные боли распирающего Прогноз. Средний возраст летального исхода характера в лобной области, преимущественно сле- при дистрофической миотонии составляет 35 лет. ва, снижение остроты зрения на оба глаза (больше Ведущей причиной смерти является пневмония, на правый глаз), общую слабость, ограничение дви- связанная с аспирацией на фоне фарингеальной жений в правой ноге. Из анамнеза болезни известно, дисфункции в комбинации с нарушением мотори- что с 2009 года отмечается слабость в правой ноге. ки верхних отделов желудочно-кишечного трак- С января 2011 года возникли эпизоды преходящего та, слабостью мышц дыхательной мускулатуры, ухудшения зрения на правый глаз с полным регрес- а также нарушением центральной регуляции ды- сом зрительных нарушений. С марта 2011 года - про- хания за счет вовлечения в патологический про- грессирующее снижение зрения на правый глаз, с цесс дыхательного центра ствола головного мозга. июля 2011 - на левый глаз. По данным МРТ головно- С увеличением продолжительности заболевания го мозга (сентябрь 2011 года) визуализировано объ- риск развития пневмонии значительно возрастает. ёмное образование основания передней черепной Второй по значимости причиной смерти являются ямки – гигантская менингиома площадки основной нарушения сердечного ритма, связанные с дегенера- кости, ольфакторной ямки со сдавлением хиазмы. цией проводящей системы сердца [2, 9]. Тяжесть на- Анамнез жизни: родовой анамнез не отяго- рушений сердечного ритма может прогрессировать щен, рос и развивался соответственно возрасту. независимо от степени прогрессирования дистро- Аденотомия в возрасте 12 лет. Со слов больного, в фии/атрофии скелетной мускулатуры, поэтому вне- возрасте 14-15 лет стал отмечать возникновение то- запная остановка сердца и серьезные аритмии могут нического напряжения в мышцах при расслаблении наблюдаться и на ранних стадиях развития DM. У (невозможность быстро разжать кулак, разогнуть пациентов с поздним дебютом прогноз несколько руку или ногу). За медицинской помощью не обра- лучше, но до 60-летнего возраста доживают не бо- щался. Мышечные спазмы сохранялись. В возрасте лее 50 % пациентов [5, 15]. 19 лет (1983 г.) при прохождении медицинской ко- Особенности анестезии. Очень важно, чтобы миссии перед службой в армии и при осмотре в НИИ анестезиолог был своевременно информирован о неврологии и физиотерапии г. Ашхабада на основа- наличии у пациента миотонии. В условиях общей нии клинической картины диагностировано наслед- анестезии применение деполяризующих миорелак- ственное нервно-мышечное заболевание - миотония сантов часто приводит к манифестации мышечной Томсена. Электромиография, медико-генетическое ригидности. Может наблюдаться столь выражен- консультирование не проводились. Наследственный ное повышение мышечного тонуса, что возникают анамнез не отягощен. В 2003 году в связи с жалоба- проблемы в процессе проведения искусственной ми на ухудшение зрения осмотрен офтальмологом вентиляции легких, а интубация трахеи становится – выявлена начальная стадия катаракты. После ле- невозможной. чения вита-йодурололом отмечал улучшение. Ранее Пациенты с миотонией имеют высокий риск раз- операций не было. Аллергические реакции отрица- вития злокачественной гипертермии в условиях об- ет. Не женат, не имеет детей. Является инвалидом щей анестезии. По этой причине у них не должны 2 группы (рабочая). Образование высшее. Работал применяться галогенизированные ингаляционные преподавателем в школе. анестетики и сукцинилхолин. Объективный статус: телосложение асте- Пациенты с миотонической дистрофией име- ничное, гипомимия, гипотрофия жевательных и ют повышенную чувствительность к угнетающему мимических мышц, западение височных ямок, ги- действию опиоидов, барбитуратов, бензодиазепи- потрофия грудино-ключично-сосцевидных мышц, нов, пропофола и ингаляционных анестетиков на дистальных отделов верхних и нижних конечно- дыхательный центр. Дыхательные осложнения по- стей. Лобно-теменное облысение. Кожные покро- сле применения средств для анестезии проявляются вы сухие, слизистые влажные, розовые. Дыхание в раннем послеоперационном периоде. Особенно ча- везикулярное, хрипов нет. Артериальное давление сто они наблюдаются при проведении операций на 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, шу- органах верхнего этажа брюшной полости. У боль- мов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень ных с сопутствующей миотонической дистрофией не увеличена. Тазовые функции контролирует. нередко наблюдаются нарушения функции прово- Неврологический статус: в ясном сознании, в месте Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 71
ИЗ ПРАКТИКИ Том IV, № 1, 2012 и времени ориентирован правильно, адекватен. Речь Больной был обсужден консилиумом врачей, реко- монотонная, замедленная, несколько дизартричная. мендовано дообследование в объеме электромиогра- Интеллект сохранен. Правша, по пробам - амби- фии и генетического анализа крови. декстер. Черепные нервы: обоняние не нарушено, На момент поступления состояние больного рас- зрачки OD=OS, зрачковая реакция не определяется. ценивалось как стабильно тяжелое. В связи с выра- Острота зрения (осмотр офтальмолога): vis OD=0, женными застойными явлениями на глазном дне, vis OS= счет пальцев у лица в носовой половине. прогрессирующим снижением зрительных функций, в Периферическое поле зрение частично сохранено ускоренном порядке 07.11.2011 была выполнена опера- в верхненосовом сегменте левого глаз. Умеренное ция - бифронтальная костно-пластическая трепанация разностояние глазных яблок (OS ниже OD) . Объём черепа. Микрохирургическое удаление менингиомы движений глазных яблок не ограничен. Лицо сим- площадки основной кости, ольфакторной ямки, бу- метрично, язык по средней линии, глотание, фо- горка турецкого седла. Simpson 3. Гистологическое нация не нарушены. Сгибательные контрактуры заключение – атипичная менингиома. в локтевых суставах (в анамнезе переломы костей Накануне операции была обсуждена анестези- предплечья с двух сторон). Мышечная сила в руках ологическая тактика периоперационного ведения 5 б., Парез в правой ноге 4 балла, выявляемый при больного. За основу были взяты практические реко- пробе Баре, сухожильные и периостальные рефлек- мендации для проведения анестезии у пациентов с сы диффузно снижены без четких патологических миотонической дистрофией, подготовленные рабо- знаков. Выявлено наличие миотонических фено- чей группой американских коллег анестезиологов и менов по типу «мышечного валика» и тонического неврологов: напряжения мышц кистей по миотоническому типу. Practical Suggestions for the Anesthetic Management Чувствительность не изменена. Менингеальные зна- of a Myotonic Dystrophy Patient. Neal Cambell, M.D.1, ки отрицательные. Barbara Brandom, M.D.2, John W. Day, M.D., Ph.D. 3, Richard Moxley, M.D.4 1 Fellow, Pediatric Anesthesiology, Department of Anesthesiology, University of Pittsburgh School of Medicine, Children’s Hospital of Pittsburgh, UPMC, Pittsburgh, PA 2 Professor, Department of Anesthesiology, University of Pittsburgh School of Medicine, Children’s Hospital of Pittsburgh, UPMC, Pittsburgh, PA 3 Professor, Department of Neurology, University of Minnesota School of Medicine, University of Minnesota Рис. 2. МРТ головного мозга пациента до операции Medical Center, Fairview, Minneapolis, MN 4 Professor, Department of Neurology, University of Rochester School of Medicine and Denistry, University of Rochester Medical Center, Rochester, NY Предоперационный осмотр проводился анесте- зиологом неоднократно, начиная за 1 неделю до планируемой даты операции. Тщательно собирал- ся анамнез, анализировались результаты заклю- чений невролога, оториноларинголога, терапевта, кардиолога с функциональной оценкой состояния Рис. 3. МРТ головного мозга пациента после операции сердечно-сосудистой системы, дыхательной систе- мы, лабораторные показатели системы РАСК, ге- По результатам клинического осмотра па- мограмма, электролитный состав крови. Накануне циента при поступлении, анализа данных анам- операции премедикация седативными препаратами, неза основного заболевания и сопутствующей анксиолитиками и анальгетиками центрального патологии было сделано заключение о наличии у действия не назначалась из-за опасности развития больного иного наследственного нервно-мышечного гиповентиляции, особенно в ночное время, рас- заболевания , а именно дистрофической миотонии стройств ритма дыхания на фоне возможной пред- Штейнерта - Куршманна–Гоффманна-Россолимо. расположенности подобной категории пациентов Дифференциальный диагноз включал в себя вы- (вследствие миотонии) к рестриктивным легочным явленные симптомы выраженных дистрофических заболеваниям (в дополнение у данного больного изменений дистальных групп мышц, что не харак- имелся длительный анамнез «курильщика») и неэф- терно для миотонии Томсена; наличие в анамнезе фективному кашлю. сведений о диагностированной в 2003 году началь- В день операции также не планировалось на- ной стадии катаракты, эндокринные нарушения. значение премедикации за исключением анти- 72 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Иванова Н.Е. с соавт. Том IV, № 1, 2012 еметического препарата центрального действия личивая объемный процент севорана во вдыхаемой ондансетрона-зофрана. Частые эпизоды спонтанной смеси до 8 об.%, к успеху не привели. Несмотря на рвоты, особенно в ночное время, у пациента случа- сложности обзора, больной хорошо вентилировал- лись регулярно, в структуре клинических проявле- ся, сатурация сохранялась в пределах нормальных ний миотонии этот симптомокомплекс описывается значений 95-100%, и с третьей попытки была выпол- как результат гастропареза (данному больному на- нена интубация трахеи эндотрахеальной трубкой кануне операции было выполнено Rg-исследование Паркера диаметром 7,5 мм. Вводный наркоз прошел желудка на предмет определения эвакуаторной без осложнений, без каких-либо нарушений сердеч- функции желудка, отклонений от нормы выявлено ного ритма, что описывается как частое осложнение не было, тем не менее, с упреждающей целью зоф- общей анестезии на любом ее этапе вследствие раз- ран был назначен). вития электролитных нарушений (гиперкалиемии), С момента поступления в операционную больной миокардиальной дисфункции и как результат вне- получал преоксигенацию для достижения сатура- запной смерти. Это обстоятельство строго требует ции до цифр 99-100%. Интраоперационный мони- наличия в операционной, где оперируют больного торинг включал непрерывную регистрацию ЭКГ с миотонией, дефибриллятора. Контроль газового II ст.отв., ФПГ, АД систолическое, диастолическое, и электролитного состава крови предполагался на среднее; SpO2 (“Nihon Kohden”). Техника индукции основных этапах анестезии и оперативного вмеша- анестезии была выполнена быстро и последователь- тельства. После индукции анестезии искусственная но. Вводный наркоз был проведен комбинированной вентиляция легких проводилась в режиме нормо- методикой: ингаляционным анестетиком севораном вентиляции (etCO2 –38-39 мм рт ст); капнометрия 8 об.%-6 об.% в сочетании с опиоидным анальгети- и неинвазивный гемодинамический мониторинг, ком фентанилом (4,5 мкг/ кг) и α2-адреноагонистом включавший расчет сердечного индекса, сердечного клофелином ( 1, 45 мкг /кг), введенных внутривен- выброса, ударного объема, необходимых для интра- но болюсно без использования миорелаксантов как операционной оценки миокардиальной дисфункции деполяризующего, так и недеполяризующего меха- и проводимой инфузионной терапии у подобной низма действия из-за существующей опасности раз- категории больных, осуществлялись с помощью вития спастических сокращений скелетных групп аппарата “NICO” “Novametrix”. Контроль термоме- мышц в ответ на введение миорелаксантов. трии – периферической и центральной (ректальной) Интубация трахеи представляла определен- (“Triton”) - являлся важным компонентом монито- ные сложности (обзор структур ротоглотки по ринга, поскольку склонность больных к гипотермии Маллампати-III класс, длинные выступающие впе- и развитию миотонических контрактур, спастиче- ред резцы, плохое открывание рта, хотя до операции скому состоянию скелетных мышц высока во время при осмотре анестезиолога рот открывался на 3 по- общей анестезии и требует не только мониторинга, перечных пальца). При выполнении прямой ларин- но и активного согревания больного ( комфортная госкопии голосовые связки (какая-либо их часть) не температура в операционной, согревающий матрац, визуализировались. Мышцы задней поверхности на который необходимо укладывать больного сразу шеи находились в тоническом состоянии. Попытки при поступлении в операционную и до конца опе- добиться лучшего обзора при прямой ларингоско- рации контролировать его эффективность, подо- пии за счет повышения релаксации больного, уве- грев растворов, используемых для внутривенного Рис. 4. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 73
ИЗ ПРАКТИКИ Том IV, № 1, 2012 введения в ходе операции). Поддержание анесте- лактику тромбоэмболических осложнений. Таким зии осуществлялось комбинированной методикой: образом, развившиеся у больного осложнения яви- ингаляционный анестетик севоран 4-2,5 об.% в со- лись следствием посттракционных повреждений ме- четании с нейровегетативной стабилизацией фен- дио-базальных отделов лобных долей (клинически танил-клофелиновой смесью ( 1,5 мкг/ кг∙ ч и 0,45 и по данным спиральной компьютерной томогра- мкг/ кг∙ ч соответственно). Миорелаксанты не ис- фии) и рестриктивных дыхательных расстройств, пользовались на всем протяжении многочасовой часто имевших место у пациентов с миотонической операции. Для восполнения объема циркулирую- дистрофией в периоперационном периоде. На 7-е по- щей крови использовались кристаллоидный раствор слеоперационные сутки больному была выполнена натрия хлорида 0,9%-физиологический - из расчета операция трахеостомия с проведением санационной 25 мл/ кг, свежезамороженная плазма 15 мл/ кг ; эри- бронхоскопии, была выявлена эндоскопическая кар- троцитарная взвесь 15 мл /кг. Коллоидные растворы тина эндобронхита 2 ст., присоединились явления на основе гидроксиэтилкрахмала не предполагались острого цистита. Высокая лихорадка до 39,1 С, по- для использования из-за опасности развития в связи ложительный прокальцитониновый тест выше 2, с их введением гиперкалиемии. Интраоперационная наличие двух очагов воспаления ( эндобронхит, ци- кровопотеря составила 1 л. стит), гемодинамическая нестабильность, потребо- В ходе анестезии на 7-ом часу операции разви- вавшая в течение суток инотропной поддержки (АД лась стойкая гипотермия ( t ректальная 35,10 С; tпериф 34,20 снижалось до цифр 60/35 мм рт ст), были в пользу С). Эффективными оказались меры по согреванию диагноза сепсис. Смена антибактериальной терапии кристаллоидных растворов и плазмы перед внутри- на меронем в сочетании с ванкомицином, интенсив- венным введением в специальной установке «Barkey ная терапия сепсиса имели положительный эффект, warming center», которой оснащен операционный больной справился с развившимися осложнениями блок и реанимационное отделение института. послеоперационного периода. Длительное время Этап гемостаза не вызывал особых трудностей. отсутствовала спонтанность, бодрствование, что Гемодинамический профиль в ходе анестезии и опе- также объяснялось не только расстройствами кро- рации отличался достаточной стабильностью пока- вообращения в медио-базальных отделах лобных зателей (рис. 4). долей у данного больного, но и специфичными для После окончания операции больной был пере- пациентов с миотонической дистрофией централь- веден в палату интенсивной терапии на ИВЛ в со- ной гиперсомнией (подобная нарколепсии централь- стоянии остаточной медикаментозной седации. ная гиперсомния, по мнению североамериканских Периоперационная антибиотикопрофилактика авторов практических рекомендаций) вследствие включала цефалоспорины II поколения. связанной со сном вентиляционной недостаточ- Послеоперационный период протекал с ослож- ностью или обструктивным сонным апноэ,- про- нениями. На вторые послеоперационные сутки па- циент был экстубирован при отчетливой реакции на эндотрахеальную трубку, хорошем кашлевом рефлексе, находился в сознании, правильно вы- полнял предложенные задания. Через 12 ч после экстубации наросли признаки дыхательной недо- статочности, потребовалось проведение неинвазив- ной легочной вентиляции. Последующие трое суток больной находился на самостоятельном дыхании с периодической поддержкой неинвазивной вентиля- Рис. 5. Игольчатая электромиография. ПДЕ цией. На 6-е послеоперационные сутки отмечалась отрицательная динамика в состоянии пациента, связанная с нарастанием проявлений дыхательной недостаточности, с одной стороны, и депривацией уровня сознания до уровня глубокого оглушения, с Рис. 6. Игольчатая ЭМГ. Спонтанная активность m. biceps другой. Нарастания очагового неврологического де- brachii sin фицита при этом не отмечалось. Пациент был инту- бирован. Сохранялось тахипноэ, десинхронизация явлений заболевания, каждое из которых может больного с аппаратом ИВЛ. Обращали на себя вни- привести к глубокой депривации на любом этапе пе- мание низкие показатели сатурации при высоких риоперационного периода. Ближайшей клинической цифрах FiO2 (содержания кислорода во вдыхаемой задачей после санации очагов воспаления и сепси- смеси). Интенсивная терапия включала проведение са явилось отлучение от вспомогательной ИВЛ. В нейровегетативной стабилизации, церебропротек- комплекс интенсивной терапии были включены ции, профилактику гнойно-септических осложне- амантадина сульфат (ПК-мерц), облегчающий дофа- ний, симптоматическую терапию, направленную минергическую передачу в ЦНС и нормализующие на улучшение реологических свойств крови, профи- баланс между глютаматергической и дофаминерги- 74 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Иванова Н.Е. с соавт. Том IV, № 1, 2012 ческой нейромедиаторными системами в головном ской крови) выявило экспансию CTG-повторов гена мозге, реабилитационный комплекс с тренировкой DMPK, приводящего к миотонической дистрофии. постуральных реакций кровообращения (вертика- Таким образом, в данном наблюдении имеет лизацией больного), массажем, ЛФК. Через 24 дня место тяжелая наследственная сопутствующая па- в компенсированном состоянии больной был пере- тология, которая была неадекватно расценена на веден в профильное хирургическое отделение. всех этапах лечебно-диагностического процесса до Далее, с целью дифференциальной диагности- поступления в нейрохирургический стационар и ки сопутствующей патологии (миотонии) была вы- оказалась ведущей в развитии осложнений послео- полнена электромиография. Исследованы mm.biceps перационного периода. Сопутствующая патология в brachii, gastrocnemius, tibialis anterior с обеих сторон нейрохирургической клинике требует тщательного методом выполнения игольчатой ЭМГ. Во всех мыш- изучения и своевременного дообследования на до- цах регистрировалась выраженная денервационная операционном этапе для определения особенностей активность в виде позитивных острых волн (ПОВ) и анестезиологического пособия и тактики ведения фибрилляций (ПФ), паттерн сокращения разрежен, пациента в ранний послеоперационный период. В длительность ПДЕ снижена. Зарегистированы ми- тоже время следует подчеркнуть, что сложности в отонические разряды длительность в среднем 5-18 диагностике наследственных нервно-мышечных сек, заканчивающиеся отдельными ПОВ, ПФ (рис. 5, заболеваний могут быть обусловлены большой ва- рис. 6) . риабельностью клинических проявлений - от тяже- Молекулярно-генетическое исследование крови лых врожденных форм до минимальных симптомов (исследование ДНК из лимфоцитов перифериче- заболевания. Литература 1. Гехт Б.М., Ильина Н.А. Нервно-мышечные болезни, с. 147, 11. Marcos J.P. Screening for heterozygotes in a large family suffer- М., 1982; ing from Steinert’s disaese with varying clinical manifestations. 2. Горбунова В.Н., Савельева-Васильева Е.А., Красильников J Genet Hum 1978:26:237-74. В.В. Молекулярная неврология. Часть 1. Заболевания нерв- 12. Noel С., Gagnon R.M. Cardiac conduction abnormalities and но-мышечной системы. — СПб. Интермедика , 2000. — С. Stokes - Adams attacks in myotonic dystrophy. Can Med Ass J 169-181.; 1978:118:1402-4. 3. Скоромец А.А, Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Учебное по- 13. Novelli G., Genarelli M., Menegazzo E., et al. (CTG)n triplet собие. Нервные болезни. (4-е издание) 2010 г. СПб. mutation and phenotype manifestations in myotonic dystrophy. 4. Лобзин В. С., Сайкова Л. А., Шиман А. Г. Нервно-мышечные Biochem Med Metab Biol 1993:50:85-92. болезни. — СПб.: Гиппократ, 1998. — С. 138—144.; 14. O’Brien Т.А., Harper P.S., Course, prognosis and complications 5. Лобзин В.С. и др. Восстановительная и корригирующая те- of childhood onset myotonic dystrophy. Dev Med Child Neurol рапия нервно-мышечных заболеваний, Л., 1988.; 1984:26:62-7. 6. Шнайдер Н.А., Никулина С.Ю., Шпраха В.В.. Миотония : 15. Pizzuti A., Freidman D.L., Caskey C.T. The myotonic dystrophy руководство для врачей. — М.: НМФ «МБН», 2005. — 245 с. gene. Arch Neurol 1993:50:1137-9. 7. Шнайдер Н.А., Козулина Е.А., Дмитренко Д.В. Клинико- генетическая гетерогенность дистрофической миото- нии. Международный неврологический журнал - 3(13) / Научный обзор 2007 ; 8. Becker P. E. Myotonia and syndromes associated with myotonia. — Stuttgart: G. Thieme, 1977. 9. Tintinalli J. E., Kroum R.L., Ruiz E., “Pressing medical aid” в пер. с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д.м.н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова ; Москва «Медицина» 2001 10. Hunter A., Tsilfidis C., Mettier G. The correlation of age of on- set with CTG trinucleotide repeal amplification. J Med Genet 1992:29:774-9. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 75
ИЗ ПРАКТИКИ Том IV, № 1, 2012 МИГРИРУЮЩАЯ НЕВРИНОМА КОНСКОГО ХВОСТА. СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ Шулёв Ю.А.1,2, Рычков В.Л.2,Трашин А.В.2, Шаманин В.А.1 1 СЗГМУ им. И.И. Мечникова 2 Городская многопрофильная больница №2, Санкт-Петербург Mobile Schwannoma of the Cauda Equina (Case Report) Shulyov Yu.A.1,2 , Rychkov V.L.2 , Trashin A.V.2 , Shamanin V.A.1 1 North-Western State Medical University n. a. I.I. Mechnikov 2 City Multifield Hospital no. 2, Saint Petersburg В статье представлен редкий клинический случай мигрирующей невриномы конского хвоста. Обсуждаются причины миграции опухолей и особенности предоперационного планирования. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: невринома конского хвоста, миграция опухоли, интрадуральная опухоль Intraoperative migration of the cauda equina shwannoma is an uncommon situation. The authors report a case of mobile schwannoma of the cauda equina. Diagnostic and surgical issues are discussed with the literature review. KEY WORDS: mobile schwannoma, cauda equina tumor Введение. Случаи миграции интрадуральных баллов по шкале MRC [5]. Чувствительные рас- экстрамедуллярных опухолей довольно редки. В стройства были представлены гипестезией в дерма- 1963 г. G. Wortzman и E. Botterell описали первый томах L2-L3 справа. Интересно также отметить, что случай мигрирующей опухоли конского хвоста [1]. боль в ноге и расстройства чувствительности на- В доступной нам литературе мы обнаружили весь- растали при перемене положения тела, и у больной ма ограниченное количество публикаций по данной имели место расстройства сна, связанные с болевым теме. В целом можно отметить, что опыт отдель- синдромом. Статус по шкале Karnofsky оценивался ных хирургов начитывает один или два подобных в 80 баллов. случая за всю клиническую практику. Стандартное Данные методов нейровизуализации. При предоперационное планирование проводится на ос- проведении рутинной МРТ поясничного отдела новании данных магнитно-резонансной томографии позвоночника у пациентки было выявлено гиперин- (МРТ), но иногда отмечается несоответствие интра- операцинных данных и данных методов нейровизу- ализации. [2,3,4] Как правило, хирург, идущий на операцию по удалению интрадуральной экстраме- дуллярной опухоли, не предполагает, что она может изменить свое расположение. Мы представляем вниманию читателей редкое наблюдение мигрирующей невриномы корешка кон- ского хвоста. Клинический случай. a b c Клинические данные. Из анамнеза известно, что Рис. 1. МРТ поясничного отдела позвоночника пациентки М. больную М., 21 года, в течение нескольких месяцев (Т2-взвешенное изображение, сагиттальная проекция) беспокоили боли в спине с иррадиацией в правое (а) МР-томограмма до операции: опухоль располагается на уровне верхнего края тела L2 позвонка; бедро по передней поверхности. Средний уровень (b) интраоперационная МР-томограмма: опухоль располо- боли в ноге по 10-балльной визуальной аналоговой жена на уровне диска L2-L3 - миграция опухоли на один по- шкале составил 6 баллов. При детальном невроло- звонок каудально; гическом осмотре отмечалось снижение мышечной (c) контрольная МР-томограмма после удаления опухоли силы в mm. quadriceps femoris с двух сторон до 4 76 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Шулев Ю.А. с соавт. Том IV, № 1, 2012 тенсивное на Т1 и гипоинтенсивное на Т2 интраду- ральное экстрамедуллярное объемное образование овальной формы, занимающее весь просвет позво- ночного канала, причем, верхний полюс опухоли располагался на уровне верхнего края тела L2 по- звонка (рис. 1 а). МР-характеристики позволяли предположить невриному корешка конского хвоста. Операция и послеоперационный пери- од. Больной планировалось выполнить микро- хирургическое удаление интрадуральной экстрамедуллярной опухоли. После интраопераци- онного рентгеновского контроля уровня операции был выполнен трансламинарный микрохирургиче- ский доступ к междужковому промежутку L1-L2 справа, но, после вскрытия твердой оболочки, на Рис.2. Компьютерная томография. Реконструкция в коро- нарной плоскости. этом уровне опухоль не была обнаружена. Без экс- Объем костной резекции в сегментах L1-L2, L2-L3 справа тубации и вывода из наркоза пациентка была транс- портирована в кабинет МРТ, где ей было выполнено ограничен только точкой прикрепления к корешку интраоперационное нейровизуализационное иссле- и находящимися дуральном мешке структурами. дование, показавшее, что опухолевый узел нахо- В шейном и грудном отделах спинной мозг значи- дится на уровне тела L3 позвонка (рис. 1 b). После тельно ограничивает подвижность опухоли. В по- проведения котрольной интраоперационной миело- ясничном отделе интрадурально находятся только графии был выполнен доступ к междужковому про- корешки спинного мозга, мало ограничивающие межутку L2-L3; интрадурально был визуализирован движение опухоли, что обуславливает большую опухолевый узел в капсуле, интимно связанный с частоту миграции опухолей именно на это уровне. корешком конского хвоста. Опухолевая ткань отде- D.Tavy даже назвал невриному конского хвоста «не- лена от корешка и резецирована тотально (рис. 1 c). уловимой, или ускользающей» опухолью [6]. Объем костной резекции представлен на рис.2. A.Pau с соавт. [7] наблюдали случай миграции Гистологическое заключение: невринома опухоли при изменении положения тела при прове- (шваннома). дении миелографии. Существуют наблюдения [2,8], При контрольном осмотре через 4 недели после когда выявлялась связь болевого синдрома с поло- операции пациентка не отмечала каких-либо жалоб. жением тела и повышением интрадурального давле- Статус по шкале Karnofsky составил 100 баллов. ния. Так же некоторые авторы отмечают миграцию Обсуждение.Невринома корешков спинного опухоли интраоперационно во время доступа [9] и в мозга – одна из самых часто встречающихся спи- пределах операционного поля [10]. нальных интрадуральных опухолей. Источник ро- В то же время механизм миграции интрадураль- ста опухоли – корешок, и, в большинстве случаев, ных экстрамедуллярных опухолей пока не доста- опухоль находится свободно в спинномозговом ка- точно ясен, что признается большинством авторов. нале. Объем движений невриномы внутри канала Одним из возможных механизмов может быть рас- Таблица 1 Обзор публикаций о миграции спинальных опухолей Степень Кол-во Начальная Конечная миграции Направление Автор и год наблюдений локализация локализация (количество тел миграции позвонков) Hollin et al, 1978 1 L1 L4-L5 3 Краниально [9] Pau et al, 1982 [7] 1 L2 L3 1 Каудально Tavy et al, 1987 [6] 1 L1-L2 L3-L4 2 Каудально Satoh et al, 1991 1 L1 Th12 1 Каудально [8] L4 L3 1 Краниально Friedman et al, 3 L5 L4-5 ½ Краниально 2003 [11] L2 L1-2 ½ Краниально Marin-Sanabria et L1 L1-2 ½ Каудально 2 al. 2007 [10] L2-3 L1 1 Краниально L3-4 L2-3 1 Краниально Kim et al., 2010 3 Th10-11 Th11 ½ Краниально [2] L4-5 L2-3 1 Краниально Настоящий 1 L2 L3 1 Каудально случай Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 77
ИЗ ПРАКТИКИ Том IV, № 1, 2012 тяжение и удлинение корешка спинного мозга под дует помнить о такой их особенности. Мы считаем, тяжестью опухоли при изменении положении тела, что обязательной опцией предоперационной размет- но он не объясняет миграцию в краниальном на- ки должна быть интраоперационная миелография. правлении. Другой возможный механизм – это ми- Уровень доступа должен определяться симптомом грация при изменении интрадурального давления. «стоп-контраста» во время миелографии в дополне- Публикации в литературе и основные данные ние к данным МРТ. В случае если опухоль не была случаев миграции неврином в поясничном отделе найдена интраоперационно, а миелография не про- позвоночника, включая настоящий случай, сумми- водилась, операция должна быть остановлена, а па- рованы и отражены в Таблице 1. циент подвергнут контрольному МР-исследованию Заключение. Интрадуральные экстрамедулляр- для определения направления и уровня миграции. ные опухоли хоть и редко, но могут мигрировать на Такой дизайн пред- и интраоперационной подго- протяжении позвоночного канала как каудально, так товки является оптимальным и позволяет избежать и краниально. Каждому спинальному хирургу, иду- расширения объема операции или повторного вме- щему на операцию по поводу таких опухолей сле- шательства в случае миграции опухоли. Литература. 1. Wortzman, G. A mobile ependymoma of the filum terminale/ 7. Pau, A. Mobile neurinoma of the cauda equina. Case report/ G.Wortzman, E.H. Botterell // J. Neurosurg. – 1963. – Vol. 20. A.Pau, G.Orunesu et al. // Acta Neurochir (Wien). – 1982. – Vol. – P. 164-166. 60. – P. 115-117. 2. Kim, S.B. Mobility of intradural extramedullary schwannoma 8. Satoh, T. [Mobile neurinoma of the cauda equina; a case re- at spine : report of three cases with literature review/ Kim S.B., port.]/ T.Satoh, T.Kageyama et al. // No Shinkei Geka. – 1991. Kim H.S., Jang J.S. et al.// J. Korean Neurosurg. Soc. – 2010. – Vol. 19. – P. 891-896. – Vol. 47. – P. 64-67. 9. Hollin, S.A. Mobile schwannoma of the cauda equine/ S.A. 3. Husag, L. [Neurinoma of the cauda equine] / Husag L., Hollin, A.J. Drapkin, J. Wancier, Y.P. Huang Case report// J. Schubiger O., Probst C. // Schweiz. Arch. Neurol. Neurochir. Neurosurg. – 1978. – Vol. 48. – P. 135-137. Psychiatr. - 1980. – Vol. 127. – P.205-211. 10. Marin-Sanabria, E.A. Mobile cauda equine schwannomas/ 4. Isu, T. Mobile schwannoma of the cauda equina diagnosed E.A.Marin-Sanabria, I.M. Sih et al. // Singapore Med. J. – 2007. by magnetic resonance imaging/ T.Isu, Y.Iwasaki, M.Akino, – Vol. 48. – P. 53-56. M.Nagashima // Neurosurgery. – 1898. – Vol. 25. – P. 968-971. 11. Friedman, J.A. Utility of intraoperative ultrasound for tumors 5. Medical Research Council. Aids to the examination of the of the cauda equine/ J.A.Friedman, N.M.Wetjen, J.L. Atkinson // peripheral nervous system, Memorandum no. 45, Her Majesty’s Spine. - 2003. – Vol. 28. – P. 288-290. Stationery Office, London, 1981. 6. Tavy, D.L. Elusive tumor of the cauda equine. Case report/ D.L. Tavy, R.R. Kuiters et al.// J. Neurosurg. – 1987. – Vol. 66. – P. 131-133. 78 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Панунцев В.С. с соавт. Том IV, № 1, 2012 НЕОАНГИОГЕНЕЗ ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЯХ Панунцев В.С., Рожченко Л.В., Кондратьев А.Н., Дрягина Н.В., Гафуров Р.Р., Алиев В.А. РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург NEOANGIOGENESIS IN CEREBRAL ARTERIOVENOUS MALFORMATION. Panuntsev V.S., Rozhchenko L.V., Kondrat’ev AN., Dryagina R.R., Gafurov R.R., Aliev V.A. Russian Neurosurgery Institute n. a. Prof. A.L. Polenov, Saint Petersburg РЕЗЮМЕ. Наиболее современной точкой зрения о патофизиологии АВМ, является процесс ремоделирова- ния сосудистой сети, продолжающимся после рождения. Bсе возможные предполагаемые причины появления и прогрессирования АВМ прямо или косвенно связаны с аномальным ангиогенезом, обусловленным дефектами, возникающими на этапах развития, репарации и дифференцировки сосудистой сети. Дальнейшее изучение пато- генетических и патофизиологических механизмов, происходящих в АВМ, обеспечит новый взгляд на фундамен- тальную биологию этих сосудистых пороков, указав путь к оптимальному лечению. Авторы представляют обзор литературы, посвященный механизмам неоангионеза в АВМ. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: церебральные артериовенозные мальформации (АВМ), неоангиогенез, сосудистый фактор роста, ММП-9, ангиопоэтины. RESUME. The most contemporary conception of pathophysiology of cerebral arteriovenous malformation (AVM) is the theory of remodeling process of vasculature which starts in embryonic period and continues afterbirth. All possible reasons of occurrence and progression of AVM are connected with abnormal angiogenesis caused by defects arising on stages of development, reparation and differentiation of vascular net. Further study of pathogenetic mechanisms that take place in AVM, will give the new view on fundamental biology of these vascular malformation indicating the pathway to the optimal treatment. Authors present review of literature dedicated to the neoangiogenesis in AVM. KEYWORDS: cerebral arteriovenous malformation (AVM), neoangiogenesis, VEGF, MMP-9, angiopoietin. Церебральные артериовенозные мальформации вестными. Однако современные исследования все (АВМ) являются одними из наиболее часто встре- чаще указывают на значимую роль патологического чающихся пороков развития сосудов центральной ангиогенеза в патофизиологии АВМ. Неоангиогенез нервной системы. Протекая с судорожным син- является жестко контролируемым процессом, за- дромом, внутричерепными кровоизлияниями, они висящим как от экспрессии определенных анги- являются причиной глубокой инвалидизации и, не- огенных факторов, так и от предрасполагающих редко, смерти больных наиболее трудоспособного физиологических и структурных особенностей возраста. Поэтому все социальные и экономические АВМ. Учитывая ключевую роль именно факторов последствия этого заболевания для общества обу- роста, количественная и качественная оценка по- славливают актуальность изучения АВМ, а значи- следних позволит выявить возможные причины фор- тельные успехи, достигнутые в лечение АВМ, резко мирования и прогрессирования АВМ, определить снизили количество драматических осложнений, особенность течения и риски возможного их реци- связанных с этой патологией. Однако, являясь слож- дивирования. Не исключается, что новая концепции ным объектом для хирургического лечения, они антиангиогенной терапии, позволит повлиять или по-прежнему привлекают пристальное внимание взять под контроль хотя бы часть АВМ отличаю- ученых и клиницистов, изучающих наиболее опти- щихся наличием продолжающегося неоангиогенеза. мальные способы лечения и понимания сути проис- Многие исследователи до сих пор придержива- ходящих процессов, регулирующих формирование ются идеи о врожденном характере происхождения и прогрессирование АВМ [1,5,26,43,82,85]. церебральных АВМ, в основе развития которых Доказано, что АВМ могут пройти ряд измене- лежит диспластический метаморфоз первичных ний, таких как регресс, рост, повторное появление. капилляров эмбриональной сосудистой сети, приво- Механизмы, регулирующие формирование и про- дящий к нарушению процессов слияния, обратного грессирование АВМ остаются практически неиз- развития первичных капилляров и формирования Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 79
литературный обзор Том IV, № 1, 2012 сосудистой стенки [2, 4, 20, 36, 93, 137]. Врожденный поведение АВМ находятся под влиянием генетиче- характер происхождения мальформаций доказыва- ских изменений, которые в свою очередь контроли- ет также наличие генетических детерминантов в их руют процесс ремоделирования и развития сосудов. формировании [9, 10, 26, 27, 70, 98, 99, 141], случаи Идентификация этих генов оказала значительную cемейных возникновений АВМ [48,66,145], и сочета- помощь в понимании потенциальных молекуляр- ние АВМ с известными системными генетическими ных механизмов, лежащих в основе развития АВМ, нарушениями: Wyburn-Mason, Osler-Weber-Rendu, а также способствовала моделированию на живот- Sturge-Weber [64, 85, 93, 94, 110, 137, 138]. ных этих заболеваний. Исследования нормальной Однако нельзя пройти мимо того обстоятельства, функции этих генов, позволяют поддержать идею, что АВМ клинически проявляются преимуществен- что причиной возникновения АВМ являются де- но в возрасте 25-35 лет, при этом встречаемость их фекты в процессах васкулогенеза (формирование в детском возрасте гораздо ниже. Кроме того, от- новых кровеносных сосудов) и ангиогенеза (образо- сутствие сообщений о внутриутробном выявлении вание кровеносных сосудов из уже существующих АВМ, при растущем количестве публикаций об ин- сосудов) [118]. Возможными кандидатами являются транатальном обнаружении других цереброваску- гены, которые кодируют белки, ответственные за лярных пороков развития, позволяют усомниться обеспечение качественных особенностей артерий: в идее врожденного происхождения хотя бы части это ephrin B2, главным образом экспрессирующий- АВМ. Растущее количество сообщений о появлении ся в артериях, и его рецептор, Eph-B4, присутствую- АВМ de novo [13, 21, 22, 31, 32, 59, 60,1 22], об их щий в венах [29, 97], это ALK1 ( activin receptor–like росте, [40, 42, 44, 52, 76, 78, 113] и рецидивировании kinase 1) ответственный за ремоделирование сосу- после радикального оперативного вмешательства дов и артериализацию в ответ на изменение гемоди- [65, 83, 87, 96, 100, 108, 121, 140] позволяют предпо- намики [17, 28, 29, 30, 53, 70, 79, 116]. Подтверждают ложить, что часть АВМ может иметь приобретен- наличие генетических детерминантов в формирова- ный характер, обусловленный продолжающимся нии сосудистых пороков, мутации в других генах, неоангиогенезом благодаря наличию в межуточных в частности на хромосомах 1 (1p21-22) и 9 (9p21-22/ участках АВМ скоплений эндотелиальных клеток с TIE2). Известно, что ген TIE2, кодирует эндотели- выраженной пролиферативной активностью [11, 111, альные рецепторы клеточной поверхности для груп- 113, 139, 140, 141]. пы внеклеточных сигнальных молекул, называемых В современных литературных источниках вы- ангиопоэтинами, которые регулируют созревание явлено 7 (из них четверо детей) случаев первич- примитивных сосудов. Таким образом, аргументы, ного появления (de novo) церебральных АВМ при свидетельствующие о наличии определенных ге- ранее негативном ангиографическом исследовании. нетических локусов, контролирующих основные При этом большая часть детей имела сопутствую- факторы ангиогенеза, позволяют признать значи- щую цереброваскулярную патологию [13, 21, 44, мость генетических факторов в генезе АВМ через 94, 122, 123, 128]. С 1966 по 2009 зарегистрировано контроль биомаркеров на генетическом уровне [119, 34 случая рецидива интракраниальных АВМ после 120, 134, 135, 139, 144]. Последние клинические и тотального, их выключения оперативным путем (от- экспериментальные данные свидетельствуют о по- крытая хирургия как в комбинации с эндоваскуляр- тенциальной роли венозной системы и ее аномалий ным лечением или радиохирургией, так и без них) и таких как венозная окклюзия, стеноз, агенезия в 26 случаев рецидива АВМ после тотального микро- формировании АВМ [7, 57, 80, 93, 98, 102, 108, 118, хирургического удаления [38, 40, 52, 59, 60, 65, 72, 119, 128]. Bенозная гипертензия вызывает актива- 96, 104, 131]. Другими исследователями у половины цию аномального ангиогенеза за счет нарушения из 106 больных с церебральными АВМ отмечено ауторегуляции, уменьшения перфузии вещества увеличение размеров мальформации за 8 летний пе- головного мозга и нарастания ишемии. Кроме того, риод, доказывающий предположение о возможном диапедезные кровоизлияния возникающие на фоне росте АВМ со временем [65, 76, 86, 87, 96, 104, 112]. венозной перегрузки, еще больше усиливают анги- Эти данные указывают на существование процессов огенез [6, 68, 88, 99, 102], а выраженные гемодина- роста и появления АВМ вновь, но чтобы понять, по- мические расстройства приводят к пролиферативно чему эти изменения происходят необходимо рассмо- - перекалибровочным процессам в сосудах мозга и треть факторы, способные влиять на формирование его оболочках, проявляясь пролиферацией эндоте- и поведение АВМ. лия и субэндотелиального слоя, фиброзом, гиалино- Наиболее современной точкой зрения о патофи- зом стенок сосудов и перекалибровкой их просветов зиологии АВМ является процесс ремоделирования [4, 6, 32, 42]. сосудистой сети, который не ограничивается лишь Изучение анатомофункциональных особен- пассивным извращением процессов слияния и об- ностей структуры АВМ, показало, что часть ком- ратного развития первичных капилляров в период партментов является скрытыми, способными с эмбриогенеза, а характеризуется активным ангио- течением времени дать возможность росту и реци- генным процессом, продолжающимся и после рож- дивированию АВМ. Суть одной из теорий рециди- дения. Вполне вероятно, что рост и клиническое вирования АВМ заключается в сохранении после 80 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Том IV, № 1, 2012 оперативного вмешательства части мальформации, нов. В частности отмечено, что повышение ИЛ-1 β, являющейся негативной при раннем послеопераци- часто сочетается с предрасположенностью к разви- онном ангиографическом исследовании. Причиной тию церебральных АВМ, а ИЛ6 и ФНО сочетают- этого может служить недостаточная чувствитель- ся с предрасположенностью к геморрагическому ность и специфичность техники воспроизведения течению АВМ. Известно, что ИЛ-6 является одним изображений, а также возникновение сегментарного из ключевых регуляторов воспалительной реак- спазма, обратимого частичного или полного тром- ции, имеющий возможность активного влияния на боза на фоне предыдущего кровоизлияния из АВМ. воспалительный и ангиогенный процессы. Вполне Разрешение этих факторов с течением времени при- вероятно что ИЛ-6 может оказать активирующее водит к функционированию АВМ [13, 44, 72, 88, влияние на ангиогенные факторы (в частности ма- 100, 101]. Другая теория подразумевает под собой тричную металлопротеиназу), которые в свою оче- наличие группы аномальных сосудов, находящихся редь приводят к дестабилизации сосудистой стенки в непосредственной близости от АВМ (так называ- и возможному развитию АВМ [15, 25, 29, 54, 55, 63, емых «giant bed capillaries»), которые впоследствии 70, 88]. могут дать возможность рецидива мальформации. Таким образом, все предполагаемые причины Наличие огромных, дилатированных капилляров появления и прогрессирования АВМ прямо или (наблюдаются в 85% случаев), диаметр которых в косвенно связаны с аномальным ангиогенезом, об- 10-25 раз превышает диаметр нормальных, связан- условленным дефектами, возникающими на этапах ных через артериолы и венулы не только со струк- развития, репарации и дифференцировки сосуди- турами АВМ (узлом, афферентами и дренажными стой сети. венами), но и с системой нормальной капиллярной Васкулогенез и ангиогенез сети, влияет на гемодинамику, приводя к значитель- Кровеносная система и нервная ткань являются ной ишемизации мозговой ткани. Вполне возможно, наиболее ранними из развивающихся систем орга- что эта аномальная капиллярная сеть способствует низма позвоночных. Васкулогенез (или образова- не только интраоперационному и послеоперацион- ние кровеносных сосудов у эмбриона) центральной ному кровоизлиянию, но и росту, и рецидиву АВМ нервной системы происходит за пределами голов- после микрохирургического удаления [68, 88, 113, ного мозга с образованием периневральных сплете- 131]. Таким образом, существующая взаимосвязь ний, из которых капиллярные ростки проникают в между генетикой, васкулогенезом и гемодинамикой нервные трубки. Последующее развитие мозговых через аномальные сосуды, возможно, определяет сосудов происходит за счет ангиогенеза. В раннем рост, ремоделирование и прогрессирование АВМ. эмбриогенезе сосуды от мягкой мозговой оболочки Роль черепно-мозговой травмы в гистогенезе прорастают в вещество головного мозга в направ- церебральных АВМ, широко рассматривается как лении желудочков (центростремительно). Часть в отечественной, так и в иностранной литературе. глубоко проникших сосудов дают веточки второго По мнению Мацко Д.В. [2], возникающие на месте порядка, которые, окружая желудочки мозга, на- посттравматического глиомезодермального рубца правляются обратно в сторону мягкой мозговой или оболочечного кровоизлияния и в стенках пост- оболочки (центробежно). Церебральный ангиоге- травматических кист пролиферативные сосудистые нез тесно связан с распространением и ростом ней- изменения, вызванные действием стимуляторов ронов и глии, и как представляется, опосредован ангиогенеза, практически неотличимы от микро- гипоксией индуцируемыми транскрипционными мальформаций, расцениваемых обычно как порок факторами (HIFs). HIFs активно регулируют произ- развития. Выявление при этом снижения экспрессии водство фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), и нарушение активации ALK-1 и ALK-5, сигнализи- который, в свою очередь, стимулирует пролифера- рующих о дезорганизации цитоструктуры может цию клеток эндотелия, их миграцию и выживание. привести к неустойчивости мелких кровеносных Гипотеза, объясняющая нервно-сосудистую конгру- сосудов и развитию патологического ангиогенеза энтность, предполагает, что нервная и сосудистой после черепно-мозговой травмы [98]. По-видимому, системы используют общие механизмы регуляции аналогичные механизмы происходят и у некоторых с участием таких сигнальных молекул, как фактор пациентов с ненормальным процессом репарации роста эндотелия сосудов (VEGF) и их общие рецеп- после травмы, которые также могут стать причиной торы [88]. Основные процессы, с помощью которых формирования АВМ [6, 13] происходит формирование, и развитие сосудистой О роли воспалительных процессов в формирова- сети, подразделяются на васкулогенез, ангиогенез и нии АВМ, как проангиогенных факторов свидетель- артериогенез. ствуют ряд публикаций [7, 68]. Авторы утверждают, Васкулогенез базируется на дифференциров- что воспалительные факторы являются ключевой ке in situ клеток предшественников [22, 39, 61, 88]. связью между начальным воспалительным повреж- Эти клетки, называемые гемангиобластами, про- дением и ростом АВМ [109, 120]. Участие воспа- грессивно агрегируют, чтобы сформировать кро- лительного процесса в генезе АВМ доказывает вяные островки. Вновь дифференцированные экспрессия определенных воспалительных цитоки- эндотелиальные клетки собираются вместе, чтобы Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 81
литературный обзор Том IV, № 1, 2012 сформировать трубкоподобные структуры, в ре- - Стимулирует ангиогенез зультате создается первичная капиллярная сеть [88]. - Стимулирует производство эндотелиальных Следующая стадия формирования кровеносных со- протеаз судов – это aнгиогенез, в ходе которого происходит - Контролирует капиллярную проницаемость ремоделирование первичной капиллярной сети, для белков плазмы которая сокращается до более простой и четкой си- - Стимулирует образование ангиобластов из кле- стемы капилляров, артерий и вен. Выделяют два от- ток-предшественников VEGF-C и –D. дельных механизма неоваскуляризации: 2. Ангиопоэтины (Ang1, Ang2, Ang3, Ang4) 1. Прорастание (sprouting). Рост новых капилля- - Являются лигандами для эндотелий-специфи- ров в окружающую ткань из предсуществующих ческих рецепторов TIE2 сосудов. Этот механизм включает себя две фазы: - Стимулируют ремоделирования сосудов (Ang1 фазу роста и фазу стабилизации (созревания). На + TIE2) начальном этапе происходит деструкция базаль- - Стимулируют созревание и стабилизацию эн- ной мембраны, миграция эндотелиальных клеток дотелиальных клеток (Ang1+TIE2 с VEGF) и их последующая пролиферация в зоне миграции - Обеспечивают потерю адгезивных свойств эн- с формированием новых сосудистых структур и их дотелиальных клеток, приводя к их миграции (Ang2 анастомозов. В фазу стабилизации на фоне ингиби- с VEGF) рования миграции и пролиферации эндотелиаль- 3. Факторы роста фибробластов: (aFGF, bFGF) ных клеток, отмечается реконструкция базальной - Являются мощными стимуляторами миграции мембраны вокруг незрелого капилляра, с окружени- эндотелиальных клеток, пролиферации, прораста- ем ее перицитами. Оба феномена одинаково важны, ния и формирования сосудистой трубки так как в отсутствии стабилизации сосуда, незрелые - Обеспечивают главным образом техническое капилляры быстро подвергаются апоптозу. обслуживание и ремонт сосудистых образований 2. Ремоделирование(non-sprouting angiogenesis). 4. Тромбоцитарный фактор (PDGF) Этот механизм обусловлен инвагинацией так на- - Стимулирует пролиферацию и миграцию эндо- зываемых межкапиллярных столбов в просвет уже телиальных клеток, сосудистых гладкомышечных существующих сосудов, рост и стабилизация кото- клеток и перицитов рых в результате приводит к разделению сосудов 5. Трансформирующий фактор роста: (TGFα и β) и реконструкции первоначальной сосудистой сети • TGFβ является мощным ингибитором мигра- (ремоделированию). Формирование новых сосудов ции эндотелиальных клеток тесно взаимосвязано с появлением кровообращения, II. Факторы внеклеточной матрицы: так как сосуды, в которые кровь не попадает, ре- 1. Факторы свертывания и фибринолиза. грессируют [15, 22, 3, 49]. Будучи сформированной, Регулирование коагуляции необходимо, что- зрелая сосудистая сеть выглядит относительно ста- бы избежать тромбозов и кровотечений в период бильной во времени, а эндотелиальные клетки спо- неоангиогенеза. собны к низкой регенерации [12, 61]. Однако, в ответ 2. Металлопротеиназы (ММП). на физические повреждения (при репарации ран) Протеолитические ферменты, приводящие к дегра- или на патологию индуцируется неоваскуляризация дации базальной мембраны и внеклеточного ма- [63, 66]. Таким образом, васкулогенез, ангиогенез трикса до миграции эндотелиальных клеток. принимают активное участие не только в первичном 3. Интегрины. Содействуют процессам адгезии. формировании сосудистой сети, но и обеспечивают Основные механизмы действия выше описанных техническое обслуживание ее на протяжении всей регуляторов приводятся в рис. 1, при этом паракрин- жизни, играя как позитивную, так и порой, негатив- ные факторы, задействованные на каждом этапе, ную роль в жизнедеятельности организма. представлены в верхней части схемы, их рецепторы Регуляция ангиогенного процесса (на сосудообразующих клетках)указаны под ними Нормальный эмбриогенез требует жесткого сво- [34]. евременного количественного и качественного ба- Васкулогенез начинается тогда, когда фактор ро- ланса между различными про- и антиангиогенными ста фибробластов FGF2 связывается с рецептором факторами на каждом этапе формирования сосуди- FGF-R, этот сигнал обеспечивает дифференциацию стой сети. В настоящее время известно достаточ- мезенхимальных клеток в гемангиобласты, далее но большое количество различных химических и VEGF связывается с одним из двух его рецепторов молекулярных регуляторов активно участвующих VEGF-R2, приводя к формированию и распростра- в формировании и обновлении сосудистой сети. нению клеток эндотелия. Формирование капилляра Накопленная за последние 20 лет информация по- возникает, когда VEGF связывается со вторым сво- зволяет выделить факторы, имеющие решающее им рецептором VEGF-R1, затем Ang-1 связывается значение в васкулогенезе и ангиогенезе. с рецептором Tie2, обеспечивая включение опорных I. Ангиогенные факторы роста. клеток перицитов и взаимодействие с ними, поддер- Сосудистый эндотелиальный фактор роста живая целостность и стабильность сосуда. (VEGF-АЕ и PIGF) 82 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Панунцев В.С. с соавт. Том IV, № 1, 2012 Рис. 1. Основные механизмы действия факторов васкулогенеза и ангиогенеза Ангиогенез требует сочетания двух сигналов ния ран, так и в патологических, допуская развитие Ang-2 и VEGF. Считается, что Ang-2 блокирует ре- опухолей и формирование церебральных артериове- цептор Tie2. В постнатальном периоде он появляет- нозных мальформаций [29, 65]. Большинство иссле- ся в специальных местах, где ангиогенез является дователей свидетельствует о наличии аномального критическим: плацента, яичники (особенно после ангиогенного процесса в патогенезе церебральных овуляции) и матка. Если Ang-2 ингибирует Tie2, мальформаций, считая, что АВМ не ограничива- без VEGF то происходит дестабилизация структу- ются пассивным формированием аномальной сосу- ры эндотелия, нарушение межклеточных контактов дистой сети в период эмбриогенеза, а продолжают с развитием регресса сосуда. В то время как VEGF развитие и в постнатальном периоде в виде актив- имеет большое значение для фазы роста, TGF-b- ного неоангиогенного процесса [2, 4, 34, 37, 50]. При трансформирующий фактор роста, PDGF-BB (тром- АВМ выявлены нарушения васкулогенеза в виде боцитарный фактор роста), Ang-1 и их рецепторы повышения экспрессии факторов HIF-1, VEGF и его имеют важное значение для фазы стабилизации. рецепторов [111, 129, 130] и MMP-9 [50]. Молекулярные аспекты васкулогенеза и ангиогене- Количественная и качественная оценка факторов за являются настолько сложными, что даже мини- ангиогенеза при АВМ мальные нарушения молекулярных сигнализаций Процесс неоангиогенеза является необходимым могут привести к неправильному развитию сосуди- для длительной адаптации тканей в условиях по- стой сети [66]. Следовательно, срыв эндотелиальных вреждения. Главным механизмом регуляции про- ограничений роста, нарушение процессов мигра- цессов неоангиогенеза является высвобождение ции, динамические изменения уровня ангиогенных ангиогенных факторов, под действием которых факторов роста, а также связей между клетками и происходит активация эндотелиоцитов (преимуще- внеклеточной матрицы в сочетании с возникаю- ственно в посткапиллярных венулах) и миграция их щей неполадкой запрограммированной клеточной за пределы базальной мембраны с формированием смерти определяют многоступенчатый процесс ответвлений основных сосудов. В стабильном со- аномального ангиогенеза [63,130,135,143,144]. Таким стоянии эндотелиоциты не пролиферируют и лишь образом, нарушение процесса формирования и раз- изредка (1 раз в 7-10 лет) делятся. Под действием вития сосудистой сети на любом этапе обусловлено ангиогенных факторов роста и цитокинов проис- нарушением баланса между про- и антиангиоген- ходит активация пролиферации эндотелиоцитов, ными факторами, что подтверждает точку зрения о которая завершается ремоделированием сосуда, ключевой роли изменения уровня факторов роста в после чего вновь сформированный сосуд приоб- появлении и росте АВМ, как проявления патологи- ретает стабильное состояние. Рост новых сосудов ческого ангиогенеза. детерминирован балансом между его стимулято- Патологический ангиогенез рами и ингибиторами. При низком значении соот- Неоангиогенез, начинаясь во время эмбриональ- ношения стимуляторов к ингибиторам образования ного развития, продолжается во взрослом организ- сосудов неоангиогенез блокируется или малоинтен- ме, как в физиологических условиях, например, во сивен, напротив, при высоких значениях соотноше- время репродуктивного цикла у женщин, заживле- ния происходит активный запуск неоангиогенеза. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 83
литературный обзор Том IV, № 1, 2012 Неоднократно наблюдаемая аномальная экспрессия ся высокоафинным рецептором VEGF-C и VEGF-D. ангиогенных факторов у пациентов с церебральны- Основная функция этого рецептора у взрослых - ре- ми АВМ, делает очевидным участие изменения их гуляция процессов лимфангиогенеза. уровня в формировании и прогрессии мальформа- В большинстве публикаций, описывающих вы- ций [34, 37, 50]. Основными биомаркерами, уровень сокую активность VEGF в АВМ, речь идет об ис- которых изменялся у больных с АВМ по сравнению пользовании иммуногистохимических методов с контрольной группой, считаются: сосудистый оценки. В то время как плазменный уровень фак- эндотелиальный фактор роста (VEGF-АЕ и PIGF), тора у больных с АВМ в литературе проанализи- Angiopoietins: (Ang 1 - 4), трансформирующий фак- рован лишь в единичных случаях [17, 54, 69, 81]. тор роста (TGFα и β) и металлопротеиназы (ММП). Sandalcioglu IE [109] изучил плазменные концентра- Сосудистый эндотелиальный фактор роста ции VEGF у 17 больных с церебральными АВМ, у (VEGF) 8 из них выявлен геморрагический вариант течения Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) являет- мальформаций. Плазменные концентрации VEGF ся наиболее специфическим ангиогенным фактором, были значительно выше у пациентов с церебраль- высокий уровень которого наблюдается у больных с ными АВМ (в среднем 140,9 пг / мл) по сравнению церебральных АВМ. Исследования, выполненные за с контрольной группой здоровых людей (в среднем последние 10 лет, доказали ключевую роль VEGF в 44,7 пг / мл), р = 0,0003(198).У пациентов с АВМ без регулировании ангиогенеза. Этот белок относится кровоизлияния средний уровень в плазме VEGF до к VEGF-суперсемейству ростовых факторов и про- лечения был 136,08 ± 13,02 пг / мл. Различия уровня дуцируется различными типами клеток, увеличи- маркеров, выявленные в плазме у больных с АВМ, вая сосудистую проницаемость и являясь основным перенесших кровоизлияние и без него обусловле- хемотаксическим и митогенным стимулом для эн- ны тем, что при кровоизлиянии и при свертывании дотелиоцитов [15, 17, 19, 34, 37, 56, 62]. В организме крови происходит дополнительное высвобождение человека доминирующей формой VEGF является VEGF из тромбоцитов, являющихся источником VEGF-А, который активно выделяется астроглией, его хранения [15, 45, 62, 67, 75, 110]. Кроме того, окружающей АВМ, а VEGF-C VEGF-D секретиру- внутримозговое кровоизлияние само по себе при- ется в телах крупных мальформаций [90]. VEGF-A водит к массивной локальной гипоксии, которая индуцирует экспрессию матриксных металлопро- может дополнительно стимулировать экспрессию теиназ и тканевого активатора плазминогена, кото- VEGF, что потенциально ведет к повышению его рые участвуют в разрушении базальной мембраны уровня среди пациентов с геморрагическим течени- сосуда при ангиогенезе [62, 67, 69, 75, 92].VEGF-A ем АВМ. Дальнейшие исследования следует прово- также стимулирует’ транспорт глюкозы через мем- дить в больших однородных группах пациентов с брану эндотелиальной клетки, помогая обеспечить выявлением конкретных молекулярных посредни- повышенные энергетические требования эндотели- ков, участвующих в регуляции выработки VEGF. В альных клеток в процессе роста и пролиферации. свою очередь именно сочетание нарушения баланса Основной регулятор синтеза VEGF-A – гипоксия, в выработке ангиопоэтинов и их рецепторов и повы- которая вызывает активацию внутриклеточного шение экспрессии VEGF, АNG-2 и ММР-9 обуслов- фактора - индуцированного гипоксией фактора I ливают в АВМ непрерывный ангиогенный процесс типа (HIF-1), который в свою очередь стимулирует [19, 91, 117]. Патологоанатомические исследования транскрипцию большого количества факторов ро- показали, что почти 75% АВМ, удаленных после ча- ста и ферментов, включая VEGF, рецептор VEGFR- стичной предварительной эмболизации, демонстри- 1. Рецептор VEGFR- 1 локализуется на мембране ровали высокие уровни VEGF, в то время как лишь эндотелиальных клеток, что делает VEGF уникаль- 25% АВМ, резецированных без предоперационной ным среди других ростовых факторов и объясняет эмболизации, демонстрировали изменения фак- селективность VEGF-индуцированного митогенеза, торов такого же характера [128]. Этот факт позво- которая ограничивается только эндотелиальными ляет заключить, что частично эмболизированные клетками. Активация рецептора приводит к бы- АВМ могут приобретать возможность к рецидиву. строму делению, миграции, увеличению проница- Наличие специфических рецепторов к VEGF, нахо- емости эндотелиальных клеток и продукции ими дящихся как мальформациях [53, 55], так и в окру- протеиназ, разрушающих межклеточный матрикс. жающей ее ткани [92, 110] лишь подтверждают эту Рецептор VEGFR-2 имеет огромное значение для точку зрения. васкулогенеза, так как является основным медиато- Ангиопоэтины. Это семейство гликопротеинов, ром физиологических и патологических эффектов которые играют важную роль в развитии и целостно- VEGF-A на сосудистый эндотелий, что включает в сти кровеносных сосудов [9, 30, 36, 47, 84, 97].Ang-1, себя регуляцию пролиферации, жизнеспособности, Аng-2 и VEGF являются наиболее мощными регу- миграции и проницаемости эндотелия. У взрослых ляторами неоваскуляризации. Так, в присутствии клеточная экспрессия VEGFR- 2 резко снижена, а по- VEGF, Аng-2 способствует быстрому увеличению вышение отмечается лишь при образовании новых диаметра капилляров, реконструкции базальной кровеносных сосудов. Рецептор VEGFR-3 - являет- пластинки, а также распространению и миграции 84 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Панунцев В.С. с соавт. Том IV, № 1, 2012 эндотелиальных клеток, стимулируя прорастание увеличился до 172,35 ± 53,76 нг / мл. Повышение новых кровеносных сосудов. Это подтверждается системного уровня ММП-9 вероятнее всего об- наличием высокой экспрессии Ang-2 в области ре- условлено, деградацией гематоэнцефалического моделирования сосудистой сети при церебральных барьера на фоне высокого локального содержания АВМ [24,124]. Впервые изменения уровня ангиопо- ММП-9 в АВМ. Хотя ряд исследований обнаружи- этинов в церебральных АВМ как проявление нали- ли, что аномальная экспрессия ММП-9 может быть чия аномального ангиогенеза показал HashimotoТ. обусловлена либо ремоделированием сосудов АВМ, с группой соавторов [47,49]. Используя различные как проявлением аномального ангиогенеза [25, 26], методики ПЦР, они определили, что уровень Аng-1 либо воспалительным процессом происходящем в был ниже или сходен с контрольной группой, при структуре АВМ, либо сочетанием этих процессов, этом выраженность ангиогенеза в АВМ была по- все же причина и механизмы повышения ММП-9, вышена. Следовательно, снижение уровня Ang 1 остаются еще не до конца выясненными. приводит к сосудистой нестабильности, а заметное Факт доказательства роли ангиогенного про- увеличение экспрессии Ang 2 антагониста Tie2 до- цесса в патофизиологии АВМ обусловлен наличием полнительно ухудшают сосудистую стабильность в активных взаимоотношений различных ангиоген- АВМ [30, 114, 127]. ных факторов: действующий в качестве основного Матриксные металлопротеиназы (MMPs). MMPs протеолитического фактора во время ангиогенеза человека представляют собой семейство матрикс- MMP-9 способен инициировать и поддерживать ан- разрушающих ферментов, обладающих значитель- гиогенез также за счет увеличения биодоступности ной деградирующей способностью в отношении VEGF [132, 136, 142]. Показано также, что увеличе- почти всех компонентов внеклеточного матрикса ние Аng -2 и VEGF в церебральных АВМ может по- (коллагена, фибронектина, ламинина, протеогли- вышать активность ММП-9 [124]. Эндоваскулярная канов), активно участвующих в формировании эмболизация АВМ может обеспечить повышение стенок кровеносных сосудов, а также гематоэн- активности ММП-9 через ишемические процессы цефалического барьера [20, 24, 41, 46, 50, 56, 107]. и тромбообразование в структуре АВМ. Таким об- Основными источниками образования ММРs явля- разом, уровень в плазме ММП-9 при АВМ может ются фибробласты, макрофаги, гладкомышечные являться одним из способов прогнозирования про- клетки сосудистой стенки, нейтрофилы. ММП-9, грессирования заболевания или измерения риска известная как желатиназа B, разрушительно воз- кровотечения из АВМ. действует на компоненты сосудистой внеклеточной Таким образом, процесс формирования и разви- матрицы. Деградация сосудистой матрицы является тия сосудистой сети АВМ обусловлен нарушением важнейшим шагом для ангиогенеза и ремоделиро- баланса между про- и антиангиогенными фактора- вания сосудистой сети [89]. Первое свидетельство ми, что подтверждает точку зрения о появлении и об аномальной экспрессии ММП-9 в удаленных росте АВМ, как проявлении патологического анги- церебральных AВМ, было приведено группой аме- огенеза. Дальнейшее изучение патогенетических и риканских ученых [124,125]. Авторами отмечено, патофизиологических механизмов, происходящих в что заметное увеличение активности ММП-9 в теле АВМ, обеспечит новый взгляд на фундаментальную АВМ, по сравнению с контрольными образцами биологию этих сосудистых пороков, указав путь к мозга, может быть причиной формирования и про- оптимальному лечению. грессирования мальформации. Известно, что дегра- дация сосудистой внеклеточной матрицы приводит к дестабилизации сосудов путем ослабления, рас- тяжения и разрыва сосудистой стенки, обусловли- вая нарушение структурной устойчивости сосудов AВM [50, 106, 126, 132]. Оценка корреляционной связи между экспрессией ММП-9 и клиническими особенностями течения АВМ выявила более высо- кие показатели уровня ММП-9 у пациентов с АВМ, протекающих по геморрагическому типу, объясняя в конечном итоге подверженность их к разрыву [218, 219]. Несмотря на многочисленные исследования, проанализировавшие значения ММП-9 в удаленных АВМ, лишь в единичных публикациях был оценен уровень ММП-9 в плазме при церебральных АВМ [24, 124]. Авторами отмечено, что средний уровень ММП-9 в плазме пациентов с АВМ был значитель- но выше (108,04 ± 16,11 нг/мл) чем у контрольной группы (41,44 ± 2,44 нг/мл). Средний плазменный уровень ММП-9 на 1 сутки после эмболизации Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 85
литературный обзор Том IV, № 1, 2012 Литература 1. Ляпакова М.О., Клиническое течение артериовенозных sion assembly in human brain microvascular endothelial cells мальфомаций головного мозга и результаты кмплексного through activation of the focal adhesion kinase and related adhe- леченияАвт. дисс…. канд мед наук/ Ляпакова М.О., СПб.. sion focal tyrosine kinase. J Biol Chem 2003; 278:36661–36668. 1999 -24с 16. Bederson JB, Wiestler OD, Brustle O, Roth P, Yasargil MG: 2. Мацко Д.Е. Перспективы изучения морфогенеза пороков Intracranial venous hypertension and the effects of venous развития сосудов головного и спинного мозга/ Медведев outflow obstruction in a rat model of arteriovenous fistula. Ю.А., Мацко Д.Е.//Патологическая анатомия хирургиче- Neurosurgery 2006; 29: 341–350. ских заболеваний нервной системы.- СПб. 1991-С. 121-136. 17. Belgore FM, Blann AD, Li-Saw-Hee FL, Beevers DG, Lip GY. 3. Никитин П.И. Артериовенозные мальформации головного Plasma levels of vascular endothelial growth factor and its sol- мозга (клиника,диагностика, хирургическое лечение).Авт. uble receptor (SFlt-1) in essential hypertension. Am J Cardiol. дисс…. доктмед наук/ Никитин П.И. СПб. 1999. -36с 2001; 87: 805–807, A809 4. Соколова И.А. Внутричерепные рацемозные артериовеноз- 18. Bergeron P, Carrier R, Roy D, Blais N, Raymond J: Radiation ные пороки развития: Авт. дисс…. канд мед наук/ Соколова doses to patients in neurointerventional procedures. AJNR Am И.А. СПб.. 1996. -22с J Neuroradiol1 994; 15:1809–1812. 5. Хилько В.А., Зубков Ю.Н.. Внутрисосудистая нейрохирур- 19. Breier G, Albrecht U, Sterrer S, Risau W: Expression of vascular гия/Под редакцией В.М.Угрюмова, Самотокина Б.А.. - Л.: endothelial growth factor during embryonic angiogenesis and Медицина. 1982-216с. endothelial cell differentiation. Development 1992;114:521–532. 6. Abdalla SA, Letarte M. Hereditary haemorrhagic telangiectasia: 20. Bergers G, Brekken R, McMahon G, Vu TH, Itoh T, Tamaki K, current views on genetics and mechanisms of disease. J. Med Tanzawa K, Thorpe P, Itohara S, Werb Z. Matrix metalloprotein- Genet 2006; 43: 97–110 ase-9 triggers the angiogenic switch during carcinogenesis. Nat 7. Aboian MS, Daniels DJ, Rammos SK, Pozzati E, Lanzino G. The Cell Biol. 2000; 2: 737–744. Putative Role of the Venous System in the Genesis of Vascular 21. Bulsara KR, Alexander MJ, Villavicencio AT: De novo cerebral Malformations. Neurosurg Focus 2009; 27: 9-27. arteriove-nous malformation: case report. Neurosurgery 2002; 8. Achrol AS, Guzman R, Varga M, Adler JR, Steinberg GK. 50: 1137 – 1140 Pathogenesis and radiobiology of brain arteriovenous malforma- 22. Carmeliet P: Mechanisms of angiogenesis and arteriogenesis. tions: implications for risk stratification in natural history and Nat Med 2000; 6: 389–395. posttreatment course. Neurosurg Focus 2009; 26:5-9. 23. Chen Y, Zhu W, Bollen AW, Lawton MT, Barbaro NM, Dowd 9. Achrol AS, Kim H, Pawlikowska L, Trudy Poon KY, Mc-Culloch CF, et al: Evidence of inflammatory cell involvement in brain ar- CE, Ko NU, et al. Association of tumor necrosis factor-alpha- teriovenous malformations. Neurosurgery 2008; 62: 1340–1350. 238G.A and apolipoprotein E2 polymorphismswith intracranial 24. Chen Y, Fan Y, Poon KY, Achrol AS, Lawton MT, Zhu Y, MMP- hemorrhage after brain arteriovenous malformation treatment. 9 expression is associated with leukocytic but not endothelial Neurosurgery 2007; 61:731–740. markers in brain arteriovenous malformations. Front Biosci 10. Achrol AS, Pawlikowska L, McCulloch CE, Poon KY, Ha C, 2006; 11: 3121–3128. Zaroff JG, et al. Tumor necrosis factor-alpha-238G.A promoter 25. Chen Y, Pawlikowska L, Yao JS, Shen F, Zhai W, Achrol AS, et polymorphism is associated with increased risk of new hemor- al: Interleukin-6 involvement in brain arteriovenous malforma- rhage in the natural course of patients with brain arteriovenous tions. Ann Neurol 2006; 59: 72–80. malformations. Stroke 2006; 37: 231–234. 26. Choi JH, Mohr JP: Brain arteriovenous malformations in adults. 11. Akimoto H, Komatsu K. Symptomatic de novo arteriovenous Lancet Neurol 2005; 4: 299–308. malformation appearing 17 years after the resection of two 27. Chyatte D, Lewis I. Gelatinase activity and the occurrence of other arteriovenous malfor-mations in childhood: case report. cerebral aneurysms. Stroke.. 1997; 28: 799–804. Neurosurgery 2003; 52(1): 228–232. 28. Ceradini DJ, Gurtner GC: Homing to hypoxia: HIF-1 as a 12. Alitalo K, Carmeliet P. Molecular mechanisms of lymphangio- mediator of pro-genitor cell recruitment to injured tissue. genesis in health and disease. Cancer Cell 2002; 1:219–227. Cardiovasc Med 2005; 15: 57–63. 13. Аhajan A., Tejas C., Gould MG , Bulsara KR. De novo arterio- 29. Ceradini DJ, Kulkarni AR, Callaghan MJ, Tepper OM, Bastidas venous malformations: case report and review of the literature. . Progenitor cell trafficking is regulated by hypoxic gradients Neurosurg Rev 2010; 33:115–119. through HIF-1 induction of SDF-1. Nat Med 2004; 10: 858–864. 14. Andaluz N, Myseros JS, Sathi S, Crone KR, Tew JM Jr: 30. Davis S, Aldrich TH, Jones PF, Acheson A, Compton DL, Recurrence of cerebral arteriovenous malformations in children: Jain V, Ryan TE, Bruno J, Radziejewski C, Maisonpierre PC, report of two cases and review of the literature. Surg Neurol Yancopoulos GD. Isolation of angiopoietin-1, a ligand for the 2004; 62:324–331. TIE2 receptor, by secretion-trap expression cloning. Cell 1996; 15. Avraham HK, Lee TH, Koh Y, Kim TA, Jiang S, Sussman M, 87: 1161–1169. et al: Vascular endothelial growth factor regulates focal adhe- С полным списком литературы Вы можете ознакомиться на сайте www.congress-ph.ru 86 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Дралюк М.Г. с соавт. Том IV, № 1, 2012 НЕТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВНУТРИМОЗГОВЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ: ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ СТРОЕНИЯ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Дралюк М.Г., Шнякин П.Г., Самотёсов П.А., Меркушев Ю.А., Хоржевский В.А., Карлова Е.А., Ермакова И.Е., Галац К.А. КрасГМУ им.проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Краевая клиническая больница, Красноярское краевое патолого-анатомическое бюро, г. Красноярск NONTRAUMATIC INTRACEREBRAL HAEMORRHAGES: PATHOMORPHOLOGICAL VARIANTS OF THE STRUCTURE AND POSSIBILLITIES OF NEUROVISUALIZATION. LITERATURE REVIEW Dralyuk M.G., Shnyakin P.G., Samotesov P.A., Merkushev Yu.A., Horgevskiy V.A., Karlova E.A., Ermakova I.E., Galac K.A. Krasnoyarsk State Medical University n. a. Prof. V.F. Voino-Yasenetsky, Regional Clinical Hospital, Krasnoyarsk Regional Postmortem Bureau, Krasnoyarsk Проблема выбора метода лечения больных с нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями (НВмК) остаётся актуальной уже несколько десятилетий. При этом до сих пор нет единого мнения о патомор- фологии НВмК среди отечественных и зарубежных патологоанатомов, что ёщё больше затрудняет проблему выбора оперативного или консервативного методов лечения у данной категории больных. Кроме того большой практический интерес представляют возможности прижизненной нейровизуализации вариантов патоморфо- логического строения НВмК для выбора наиболее адекватного метода лечения в каждом конкретном случае. Авторы представляют обзор литературы, посвящённый проблеме патоморфологии НВмК и возможностям их нейровизуальной оценки. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: нетравматические внутримозговые кровоизлияния, патологическая анатомия, ком- пьютерная томография, магнитно-резонансная томография. The problem of choosing a treating method of patients with nontraumatic intracerebral haemorrhages (NIH) is topical for several decades. There is still no a common opinion on Pathomorphology NIH among domestic and foreign pathologists, which makes the choice of the operative or conservative treating method in this patients’ group more difficult. In addition, possibilities of intravital neurovisualization of variants of pathomorphological structure NIH are of great practical interest for the choosing of the most adequate method of treatment in each case. The authors present the literature review devoted to the problem of Pathomorphology NIH and the possibility of their neurovisual value. KEY WORDS: Nontraumatic intracerebral haemorrhages, morbid anatomy, computer- aided tomography, magnetic resonance tomography. В связи с возрастающей хирургической актив- единого и согласованного мнения о патоморфологи- ностью при геморрагическом инсульте и в первую ческом субстрате данного заболевания. очередь за счёт внедрения малоинвазивных методик Начиная с работ отечественных и зарубежных [5,12,21], вновь актуальным становится вопрос о па- корифеев патологической анатомии, неврологии томорфологии нетравматических внутримозговых и нейрохирургии мнения расходятся не только по кровоизлияний. Хирург должен точно знать струк- этиопатогенезу, но и по патоморфологии геморра- туру «мишени», на устранение которой направлены гического инсульта [6,8,11,13,14,15,17,19,28,44,50]. его действия. При этом анализируя патологоанато- Так, между крайними мнениями о том, что гемор- мическую литературу о структуре геморрагическо- рагический инсульт – это почти всегда диапедез- го инсульта, приходится признать, что не существует ное пропитывание ишемизированной ткани мозга Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 87
литературный обзор Том IV, № 1, 2012 – концепция, которую отстаивал видный советский патоморфологию самого внутримозгового кровоиз- невролог Е.Г. Сепп [20], и мнением, что гиперто- лияния довольно разнятся. нические кровоизлияния суть истинные гематомы, Начиная с работ А.П. Савинова и Н.М. только раздвигающие, но не повреждающие веще- Маджидова [17, 19] внутримозговые кровоизлияния ство мозга [14, 15], существует множество промежу- по типу гематом представляют собой уже не просто точных мнений. истинные гематомы, лишь раздвигающие нервные Однако, большинство патологоанатомов, на- волокна, не повреждая прилежащего вещества моз- чиная с работ немецкого исследователя конца XIX га, а трёхзонные патоморфологические образования века Х. Шмауса [28] и советского знаменитого па- с выделением центральной зоны кровяного сгустка, тологоанатома И.М. Давыдовского [11] уже разгра- окружённой зоной геморрагического инфильтра- ничивали все нетравматические внутримозговые та, образующего некротическую ткань мозга (со- кровоизлияния на два типа: истинные гематомы и ветский патологоанатом А.И. Струков называл эту геморрагическое пропитывание вещества мозга [8, зону очагом красного размягчения мозга[22]) тре- 11, 13, 15, 17, 19, 26, 28, 34, 41, 42, 50]. тью зону составляет перифокальный отёк мозга. В книге «Патологическая анатомия и патогенез Данная схема патоморфологии нетравматических болезней человека» (1958) И.М. Давыдовский пи- внутримозговых кровоизлияний в настоящее время шет, что при компактной апоплексии излившаяся является наиболее признанной [8, 10, 32, 36]. кровь заполняет образующуюся полость, раздвигая Но и здесь возникает очень существенный, в пер- и частично разрушая сравнительно мало изменённое вую очередь для нейрохирурга вопрос о том, каково мозговое вещество, а диапедезное кровоизлияние объёмное соотношение данных зон, а особенно зоны характеризуется равномерным пропитыванием кро- кровяного сгустка и окружающей зоны геморраги- вью вещества мозга [11]. Однако есть исследователи, ческого пропитывания? И другой не менее важный не разделяющие этого мнения. Так американский вопрос: внутримозговая гематома больше раздвига- учёный Schwartz [54] утверждает, что компактные ет или разрушает прилежащую ткань мозга? кровоизлияния – «это иллюзия, так как они всегда Так, некоторые исследователи считают, что зона состоят их слияния мелких очагов геморрагическо- кровяного сгустка намного превышает объём раз- го пропитывания». рушенного прилежащего вещества мозга [14, 15, 34]. В настоящее время патологоанатомы, неврологи Другого мнения А.И. Струков, который в руковод- и нейрохирурги утвердились в разграничении не- стве по патологической анатомии пишет: «в месте травматических внутримозговых кровоизлияний на кровоизлияния ткань мозга разрушается, образует- истинные гематомы и кровоизлияния по типу диа- ся полость, заполненная свертками крови и размяг- педезного пропитывания, при этом с явным переве- ченной тканью мозга» [22]. сом первых по отношению ко вторым – 85% против Современные исследователи геморрагического 15% [8, 21, 22, 40, 42]. При этом выявлена зависи- инсульта ссылаются на то, что в зоне, прилежащей к мость типа кровоизлияния от его локализации: так излившейся крови происходит выраженное локаль- кровоизлияния по типу гематом встречаются при ное воспаление, ишемия, гипоксия, что стимулиру- путаменальной, субкортикальной и мозжечковой ет аутоиммунные реакции и запускает программу локализации, в то время как диапедезные кровоиз- апоптоза, что в результате приводит к вторичным лияния преимущественно встречаются в таламусе и кровоизлияниям по типу диапедезного пропитыва- варолиевом мосту [8, 15, 21, 42] . ния и в результате резко увеличивает окружающую Однако под геморрагическим пропитывани- зону деструкции мозга [7, 33]. ем вещества мозга патологоанатомы иногда под- В монографии «Brain hemorrhage» профессор Т. разумевают неодинаковые патоморфологические Канно акцентирует внимание на том, что при вну- состояния, и наблюдаются разные мнения при раз- тримозговых кровоизлияниях в одних случаях сгу- граничении таких состояний как: красный геморра- сток крови только сдавливает окружающую ткань гический инфаркт, геморрагическое пропитывание мозга, тогда как в других вызывает её деструкцию вещества мозга и смешанный тип инсульта. [44]. Этому посылу созвучны данные российского Так, некоторые исследователи [11, 18] считают, исследователя А.С. Сарибекяна, который в моно- что разница этих состояний лишь в выраженности графии «Хирургическое лечение геморрагического геморрагического компонента. В то время как А.Н. инсульта»(2009) пишет: «что касается механизма Колтовер [15] приводит довольно чёткие макро и и степени повреждения гематомой окружающих микроскопические отличительные признаки этих структур, то даже придерживаясь распространен- состояний. ного мнения о преимущественном сдавлении и сме- И если в настоящее время имеется некоторое щении гематомой ткани мозга, нельзя исключить согласие между патологоанатомами и нейрохирур- возможность развития необратимых повреждений гами по поводу разграничения геморрагического за счёт их вторичного геморрагического пропиты- инсульта на внутримозговые гематомы и диапедез- вания и перифокального отёка-ишемии». ное пропитывание вещества мозга, то взгляды на В этой связи для нейрохирурга становится прин- ципиальным вопрос о том, в какой степени про- 88 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Дралюк М.Г. с соавт. Том IV, № 1, 2012 изошло разрушение мозговых структур вокруг снижения МР-сигнала в режиме Т2*ВИ на протяже- кровяного сгустка, ответ на который определит нии первых трёх суток заболевания [4]. целесообразность хирургического вмешательства в Представляет интерес, что по данным Д.И. каждом конкретном случае. Буренчева зона геморрагического пропитывания Не меньший интерес представляет и выражен- имеет характерную локализацию в базальных от- ность перифокального отёка и ишемии вокруг зоны делах мозга, с тропностью к лентикулярной зоне кровоизлияния, которые по мнению ряда авторов (в 93% случаев) [4]. В то время как по данным па- имеют главную «заслугу» в увеличении первона- тологоанатомов инсульт по типу геморрагического чальной зоны геморрагического очага за счёт вто- пропитывания встречается почти исключительно в ричных ангионекротических процессов [10, 17, 19, таламусе и стволе головного мозга [8, 15, 21, 42] . 25, 40]. Не меньший интерес представляют дан- По данным Е.И. Гусева (2007) при внутримоз- ные докторской диссертации Батищевой Е.И. говом кровоизлиянии одновременно с отёком с «Геморрагическая трансформация инфаркта голов- первых часов заболевания обнаруживаются дистро- ного мозга» (2009), где геморрагическая трансфор- фические изменения окружающих нейронов и гли- мация инфаркта головного мозга подразделяется на альных клеток. В этих областях наблюдаются зоны 4 типа: 1-й тип – маленькие петехии вдоль границы обширного аутолиза, представленные бесструктур- инфаркта, 2-й тип – более расплывчатые сливные ной, слабобазофильной тканью, содержащей лишь петехии в ишемической зоне без масс-эффекта, 3-й единичные глиальные элементы [10]. тип – паренхиматозная гематома, занимающая менее Патоморфология геморрагического инсульта 30% зоны инфаркта с небольшим масс-эффектом, представляет не только фундаментальный научный 4-й тип – плотная гематома, занимающая более 30% интерес, но и сугубо практический, для выбора так- зоны инфаркта с существенным масс-эффектом [1]. тики лечения пациентов с данным заболеванием. Исходя из данной классификации у нейрохирурга И в этой связи наиважнейшей становится возмож- невольно возникнет вопрос: можно ли отчётливо ность прижизненной визуализации структурного разграничить по данным МСКТ и МРТ 4-ый тип поражения головного мозга при внутримозговых геморрагической трансформации от первичной вну- кровоизлияниях. тримозговой гематомы с выраженным перифокаль- В настоящее время для диагностики геморраги- ным отёком? ческого инсульта главнейшее место занимают рент- Визуализация зоны перифокального отёка и её геновские методы нейровизуализации [1, 2, 3, 4, 5, отграничение от области внутримозговой гематомы 6, 9, 12, 16, 24, 37, 39, 44, 51, 52]. Многочисленные с одной стороны и неповреждённой ткани мозга с данные литературы показали, что наиболее инфор- другой стороны по данных разных авторов наибо- мативным методом диагностики кровоизлияний в лее отчётливо выявляется при использовании Т2- мозг в острой стадии является рентгеновская ком- ВИ и Т2d-f режимов МРТ [3, 16, 29]. пьютерная томография (КТ) [5, 12, 21, 52], при этом В последние несколько лет отмечается интерес в последнее время с этим методом все успешнее кон- к применению КТ-перфузии и МРТ-перфузии при курирует магнитно-резонансная томография (МРТ) геморрагическом инсульте для оценки зон перифо- [2, 3, 4, 16]. кальной гипоперфузии [2, 16]. При использовании Особый интерес для нейрохирурга представляет перфузионных программ КТ и МРТ при нетравма- возможность по данным КТ и МРТ суметь отдиф- тических внутримозговых кровоизлияниях часть ференцировать внутримозговые кровоизлияния по исследований не обнаружила зон гипоперфузии типу гематом, от кровоизлияний по типу гемор- вокруг гематомы [2, 16], другие исследователи от- рагического пропитывания, а также разграничить мечают, что нарушение мозговой перфузии при зону кровяного сгустка от окружающей зоны ге- внутримозговых кровоизлияниях являются если не моррагической инфильтрации. При этом многие постоянным, то достаточно частым явлением [24, исследователи ссылаются на трудность такой диф- 45]. Такие разноречивые мнения, при выполнении ференцировки [9, 27, 44]. современных высокоинформативных методов ис- Однако, Буренчев Д.И. в своей докторской дис- следования могут свидетельствовать только о том, сертации «Магнитно-резонансная томография при что группа исследуемых больных с геморрагиче- остром геморрагическом инсульте» (2010) описывает ским инсультом неоднородна и в ней встречаются чёткие критерии, по которым можно разграничить как больные с истинными гематомами, так и боль- внутримозговую гематому от зоны геморрагиче- ные с геморрагическим пропитыванием, что види- ского пропитывания: 1. при геморрагическом про- мо и будет определять наличие и выраженность зон питывании в отличие от внутримозговой гематомы перифокальной гипоперфузии. не обнаруживаются признаки перифокального отёка В свете всего вышеизложенного становится ясно, в первые сутки. 2. в очагах геморрагического про- что до сих пор нет единого мнения о патоморфоло- питывания отсутствует симптом выталкиваемой гической структуре геморрагического инсульта, а на периферию кровоизлияния плазмы 3. при гемор- данные современных методов нейровизуализации рагическом пропитывании отсутствуют признаки не всегда способны чётко разграничить зоны ис- Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 89
литературный обзор Том IV, № 1, 2012 тинных гематом от зон геморрагического пропиты- ненных снимков и структуры мозга на аутопсии, вания. Решение данной проблемы видится в более для выделения критериев, с помощью которых ней- тесном сотрудничестве рентгенологических и пато- ровизуально возможно разграничить сгусток крови логоанатомических служб, для сравнения прижиз- от очага геморрагического пропитывания. Литература 1. Батищева Е.И. Геморрагическая трансформация инфаркта 17. Маджидов Н.М. Кровоизлияние в мозг. Ташкент, 1975. головного мозга: клинико-томографическая структура, – 187с. факторы риска. Автор.дисс.докт.мед.наук. М.2009. – 38с. 18. Неплох Я.М. О ядерных гематомах при гипертонических 2. Брюхов В.В. Малые гипертензивные супратенториальные кровоизлияниях в головной мозг // Арх.патологии, 1964. – кровоизлияния (клинико-томографическое исследование). №2. – С.68 – 73. Дисс.докт.мед.наук. М., 2008 – 40с. 19. Савинов А.П.. К механизму и дифференциальной диагно- 3. Буренчев Д.В. Магнитно-резонансная томография при стике кровоизлияний в мозг при атеросклерозе и гиперто- остром геморрагическом инсульте. Авт.дис.докт.мед.наук. нической болезни. Дисс.канд.мед.наук. М., 1961г. – 26с. М., 2010 – 46с. 20. Сепп, Е.К., Цукер М.Б., Шмидт Е.В. Нервные болезни. М., 4. Буренчев Д.В. Случаи многоэтапного развития нетравмати- «МедГиз», 1950. – 680с. ческих внутримозговых гематом как возможный источник 21. Скворцова В.И., Крылов В.В. Геморрагический инсульт. М., диагностических ошибок // Медицинская визуализация, 2005. – 155с. 2010 – №5. – С90–95. 22. Струков А.И. Серов В.В. Патологическая анатомия М., 5. Буров С.А. Хирургическое лечение внутричерепных крово- «Медицина», 1995 – 688с. излияний методом пункционной аспирации и локального 23. Суслина З.А., Умарова Р.М., Кротенкова М.В., Коновалов фибринолиза. Авт.дис.докт.мед.наук. М., 2008 – 48с. Р.Н. Диффузионно- и перфузионно-взвешенная магнит- 6. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология но-резонансная томография: возможности и перспективы головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипер- // Приложение к журналу неврологии и психиатрии им. тензии. М.. Медицина, 1997. – 288с. С.С.Корсакова «Инсульт». – 2006. – №17. – С. 28-36. 7. Герасимова М.М. Роль аутоиммунного процесса в патоге- 24. Трофимов А.О. Перфузионная компьютерная томография незе геморрагического инсульта // Инсульт, №8, 2003.– С. при внутричерепных кровоизлияниях // сб.матер X юби- 48–51. лейной научно-практической конференции «Поленовские 8. Гулевская Т.С., Моргунов В.А. Патологическая анатомия чтения» СПб, 2011. – С.285–286. нарушений мозгового кровообращения при атероскле- 25. Хама-Мурад А.Х. Развитие отёка нервной ткани в модели розе и артериальной гипертонии. М.: ОАО Издательство геморрагического инсульта in vitro // Журнал неврологии и «Медицина», 2009.– 296 с. психиатрии им. С.С. Корсакова, 2009 – Т.109. – №10. – №2. 9. Губский Л.В. Клинико-томографические сопоставления и – С.47–51. оценка внутричерепных изменений при инсульте с исполь- 26. Цинзерлинг А.В. В.А. Цинзерлинг, Патологическая анато- зованием низкопольной магнитно-резонансной томогра- мия. СПб, 1996 – 370с. фии. Автореф.дисс.докт.мед.наук. М., 2009 – 42с. 27. Уордлоу Д. Нейровизуализация при инсульте: достижения 10. Гусев Е.И., Стоник В.А., Мартынов М.Ю. и преимущества // журнал неврологии и психиатрии им. Патофизиологические механизмы геморрагического ин- С.С. Корсакова, 2000. – №8. – С.35–37. сульта и пути дифференцированной терапии // Инсульт, 28. Шмаус Х. Основы патологической анатомии; пер. с нем. №2. – 2007. – С. 10 – 15. А. Борхмана, И. Певзнера; под ред. М. Никифорова. – 1892 11. Давыдовский И.В. Патологическая анатомия и патогенез – 402с. болезней человека. Т.2. М., 1958г. – 380с. 29. Щукин И.А. Клинико-экспериментальное исследование и 12. Дашьян В.Г. Хирургическое лечение геморрагического ин- дифференцированная терапия геморрагического инсульта. сульта. Авт.дисс.докт.мед.наук. М., 2009. – 49с. Авт.дисс.канд.мед. наук М., 2007. – 28с. 13. Зайратьянц О.В. Частная патологическая анатомия. Москва 30. Broderick J.P., Brott Т.G., Tomsick T. Ultraearly evaluation of in- 2007. – 328с. tracerebral hemorrhage // J. Neurosurg.-1990.-Vol.72.-P.195-199. 14. Калитиевский П.Ф. Микроскопическая дифференциаль- 31. Caplan L. Intracerebral hemorrhage revisited // ная диагностика патологических процессов. Москва, Neurology,-1988,-Vol.38.-P.624-627. Медицина, 1987г – 282с. 32. Carlos S. Kase. Intracerebral Hemorrhage // Stroke № 327-376. 15. Колтовер А.Н., Верещагин Н.В., Людковская И.Г., Моргунов 12:24 2004. В.А. Патологическая анатомия нарушений мозгового кро- 33. Carhuapoma J.R., Mayer S.A., Hanley D.F. Intracerebral вообращения. М.: Медицина, 1975 - 255с. Hemorrhage. Cambridge, 2010 – 238p. 16. Кротенкова М.В. Диагностика острого инсульта: нейрови- 34. Chakrabarti A. Pathologi of intracerebral haemorrhage // ACNP зуализационные алгоритмы. Авт.дисс.докт.мед.наук. М., V.8 – N.1. – P.20-21. 2011. – 45с. 90 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Дралюк М.Г. с соавт. Том IV, № 1, 2012 35. Chen S.T. Progression of hypertensive intracerebral hemorrhage 48. Nath F. P. Effect of experimental intracerebral hemorrhage // Neurology 1989, Nov 39(11) 1509–14. on blood flow, capillarypermeability, histochemistry // J. 36. Chiquete E. Hypertensive intracerebral hemorrhage in very el- Neurosurg. – 1987. – Vol. 66, N 4. – P. 555–562. derly // Cerebrovascular Dis. 2007. – N. 24(2–3). – Р. 196 –201. 49. Neh I.G., Mendelow А. Experimental intracerebral 37. Cordonnier C., Klijn C.J., van Beijnum J. Radiological hemorrhage:early removal of spontaneous mass lesion improves investigation of spontaneous intracerebral hemorrhage: late outcome // Neurosurgery. - 1990. - Vol. 27 (5). - P.674-683 systematic review and trinational survey // Stroke 2010; 41:685. 50. Ojemann R.G., Heros R.C. Spontaneous brain hemorrhage // 38. Darby D.G., Donnan G.A., Saling M.A. Primary intraventricular Stroke. 1983.-Vol.14.- P.468-475. hemorrhage: clinical and neuro psychological findings in a 51. Patel M.R., Edelman R.R., Warach S. Detection of hyperacute prospective stroke series // Neurology.–1988.–Vol.38.–P.68–75. primary intraparenchymal hemorrhage by magnetic resonance 39. Edelman R.R., Johnson K., Buxton R. MR of hemorrhage: a new imaging // Stroke 1996; 27 (12) - 2321. approach // AJNR Am J Neuroradiol 1986; 7:751. 52. Schellinger P.D., Jansen O., Fiebach J.B. A standardized MRI 40. Faris A.A. Pathogenesis of hemorrhagic infarction of the brain // stroke protocol: comparison with CT in hyperacute intracerebral Arch. Neurol. – 1963 – Vol. 9. – P. 468–472. hemorrhage. // Stroke 1999; 30:765. 41. Ferro J.M. Update on intracerebral haemorrhage // J. Neurosurg. 53. Sinar E. J., Mendelow A. D. Experimental intracerebral 2006 Aug; 253 (8). – Р. 985 – 999. hemorrhage effects of atemporar mass lesion // J. Neurosurg. - 42. Fewel M.E. Spontaneous intracerebral hemorrhage: a review // 1987. - Vol. 66, N 4. - P. 568-576. Neurosurg. Focus. 2003 Oct 15(4). – Р. 678–684. 54. Shwartz Ph. Cerebral apoplexy (types, causes, pathogenesis). – 43. Fiebach J.B., Schellinger P.D., Gass A. Stroke magnetic NY, 1961. – 213p. resonance imaging is accurate in hyperacute intracerebral 55. Toffоl G.J., Biller J., Adams H.P. Nontraumatic intracerebral hem- hemorrhage: a multicenter study on the validity of stroke orrhage in young adults // Arch. Neurol.- 1987.-Vol.44.- P.483-487. imaging. Stroke 2004; 35:502. 56. Waga S., Miyazaki M., Okada M. et al. Hypertensive pu- 44. Kanno Т. Brain hemorrhage. Tokio, 2000 – 75с. taminal hemorrhage: analysis of 182 patients // Surg. 45. Kidwell C.S., Saver J.L., Mattiello J.. Diffusion-perfusion MR Neurol.- 1986.-Vol.26.- P.159-166. evaluation of perihematomal injury in hyperacute intracerebral 57. Young W.B., Lee K.P., Pessin M.S. et al. Prognostic significance hemorrhage. Neurology 2001; 57:1611. of blood in supratentorial hemorrhage: a volumetric study // 46. Lee K.S., Bae H.G., Yun I.G. Recurrent intracerebral hemorrhage Neurology, 1990.- Vol.40.- P.616-619. due to hypertension // Neurosurgery.- 1990.- Vol.26.- P.586-590 58. Zhu X., Chan M., Poon W. Spontaneous intracranial hemorrhage: 47. Murai Y., Takagi R., Ikeda Y., Three-dimensional computerized which patients need diagnostic cerebral angiography? A tomography angiography in patients with hyperacute prospective study of 206 cases and review of the literature // intracerebral hemorrhage // J. Neurosurg. -1999.-Vol. Stroke. 1997. - Vol. 28(7). - P. 1406-1409. 91(3).-P.424-431. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 91
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РОССИЙСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ им. профессора А.Л. Поленова Подписной лист Разборчиво заполненную форму и копию оплаченной квитанции отправьте в редакцию по факсу (812) 380-3155 или по e-mail: ph@peterlink.ru (тема: журнал им. А.Л. Поленова). Оплату можно произвести в ближайшем пункте приема платежей по месту жительства или в редакции журнала Ф.И.О................................................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................................... ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ Место работы:����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Должность:���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Адрес для отправки журнала: □ домашний □ служебный Индекс:… … … … … … Город, страна:���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Улица: дом корпус кв. ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Код Тел. Факс������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ Е-mail:������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ Подписка на журнал: □ на 2012 год (журналы № 1, 2, 3, 4) – 800 рублей Без почтовых расходов □ на 2012 год (журналы № 1, 2, 3, 4) – 1000 рублей С учетом отправки журнала по России □ на 2012 год (журналы № 1, 2, 3, 4) – 2000 рублей С учетом отправки журнала для стран СНГ Дата «_______» ____________________20___ г. Подпись
Правила для авторов Том IV, № 1, 2012 Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова Правила для авторов Редакция Российского нейрохирургического 4.4. Первая страница должна содержать ав- журнала им. профессора А.Л. Поленова предъявляет торское резюме на русском и английском языках к авторам требования, соответствующие междуна- (объемом не менее 600 печатных знаков). В резюме родным правилам построения публикаций: должны быть изложены цели исследования, основ- ные методы, основные результаты и основные выво- 1. Российский нейрохирургический жур- ды. В нем должны быть выделены новые и важные нал публикует материалы по всем направлениям аспекты исследования или наблюдений. Резюме не нейрохирургии и смежных областей, отражающие должно по содержанию повторять название статьи их фундаментальные основы и прикладные кли- и быть насыщено общими словами. Следует также нические аспекты. Публикации могут быть пред- обратить внимание на качество перевода резюме на ставлены в форме научно-методических статей, английский язык. Далее должны быть приведены обзоров литературы, оригинальных исследований, ключевые слова на русском и английском языках. дискуссионных статей, кратких сообщений, рецен- 4.5. Если в статье имеется описание наблюде- зий, кратких отчетов о конгрессах, конференциях, ний на человеке, не используйте фамилии, инициалы съездах и симпозиумах. Все материалы, поступа- больных или номера историй, особенно на рисунках ющие в редакцию, рецензируются и при необходи- или фотографиях. При изложении экспериментов на мости редактируются. Статьи, оформленные не в животных укажите, соответствовал ли содержание соответствии с указанными правилами, возвраща- использование лабораторных животных правилам, ются авторам без рассмотрения. принятым в учреждении, рекомендациям нацио- нального совета по исследованиям, национальным 2. Статья должна быть прислана в одном рас- законам. печатанном экземпляре и в электронном варианте 4.6. Иллюстрации должны быть четкие, кон- на электронном носителе, и должна сопровождаться трастные. Цифровые версии иллюстраций должны официальным направлением от учреждения, в кото- быть сохранены в отдельных файлах в формате Tiff, ром выполнена работа, и иметь визу руководителя с разрешением не менее 300 dpi и последовательно на первом экземпляре рукописи. пронумерованы. Подрисуночные подписи должны быть размещены в основном тексте. Перед каждым 3. Статьи, ранее опубликованные или на- рисунком, диаграммой или таблицей в тексте обя- правленные в другой журнал, не принимаются. В зательно должна быть ссылка. Диаграммы должны исключительных случаях воспроизведение опубли- быть представлены в исходных файлах. кованных материалов возможно только с разреше- 4.7. Библиографические ссылки в тексте долж- ния соответствующего издания. ны даваться цифрами в квадратных скобках номе- рами (арабские цифры) в соответствии со списком в 4. Направляемый для публикации материал конце статьи. Нумеруйте ссылки последовательно, в должен соответствовать следующим требованиям: порядке их первого упоминания в тексте. 4.1. Статья должна быть напечатана в редак- 4.8. Библиографический список оформляется в торе Word, шрифтом Times New Roman, 14 кеглем соответствии с ГОСТ 7.80-2000 «Библиографическая на одной стороне листа формата А4, с полуторными запись. Заголовок», ГОСТ 7.82-2001 интервалами, со стандартными полями, с нумера- «Библиографическая запись. Библиографическое цией страниц (сверху в центре, первая страница без описание электронных ресурсов», ГОСТ 7.1.-2003 номера). “Библиографическая запись. Библиографическое 4.2. Объем (включая иллюстративный мате- описание». риал) оригинальной статьи не должен превышать 15 страниц машинописного текста, обзорных статей и лекций – до 20 страниц, кратких сообщений – до 5 страниц, отчетов и рецензий – до 4 страниц. ПРИМЕРЫ БИБЛИОГРАФИЧЕСКОГО 4.3. В начале первой страницы указываются ОПИСАНИЯ ДОКУМЕНТОВ фамилия и инициалы авторов, название статьи (на русском и английском языках), наименование уч- Книга одного автора реждения, где выполнена работа, телефонный но- Перепеч, Н.Б. Рациональная комбинированная мер и электронный адрес автора, ответственного за терапия стабильной стенокардии / Н.Б. Перепеч. – связь с редакцией. СПб., 2003. – 25 с. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 93
Правила для авторов Том IV, № 1, 2012 Книга двух или трех авторов Патентные документы Аронов, Д.М. Функциональные пробы в кардио- Пат. 2187888 Российская Федерация, МПК7 Н 04 логии / Д.М. Аронов, В.И. Лупанов. – М.: МЕДпресс- В 1/38, Н 04 J 13/00. Приемопередающее устройст­ информ, 2002. – 295 с. во / Чугаева В. И. ; заявитель и патентообладатель Блейхер, В.М. Клиническая патопсихология / В. Воронеж. науч.-исслед. ин-т связи. - №2000131736/09; М. Блейхер, И. В. Крук, С. Н. Боков.– 2-е изд., испр. заявл. 18.12.00 ; опубл. 20.08.02, Бюл. №23 (II ч.). - 3 с. и доп. - М.: Изд-во НПО МОДЭК, 2006. – 623 с. Упомянутые в статьях фамилии и иностранных Описание книг под заглавием авторов должны быть приведены в оригинальной транскрипции с инициалами. Книга четырех авторов Sipe, J.C. Cladribine in the treatment of the chronic Краткий справочник по клиническим лаборатор- progressive multiple sclerosis / J.C. Sipe, J.S. Romine ным исследованиям / В.В.Медведев, Ю.З. Волчек, J.S., J.A. Koziol et al. // Lancet. – 1994. – Vol. 344. – P. С.Б.Шустов и соавт.- СПб .: Гиппократ, 2000 .- 96 с. 9-13. Книга пяти и более авторов За правильность приведенных в литератур- Деформация лицевого черепа / А.П. Аржанцев, ных списках данных ответственность несут В.М. Безруков, Д.В. Богатырьков и др.; под ред. В.М. авторы. Безрукова, Н.А. Рабухиной. – М. : Мед. информ. агентство, 2005. – 305 с. 4.9. В случае возвращения статьи авторам для переработки и исправления согласно отзыву рецен- Статьи из журналов и газет зента статья должна быть возвращена в течение 15 Быков, И.Ю. Концепция подготовки врачебного дней по электронной почте и в течение месяца в виде состава и кадровой политики медицинской службы перепечатанного в 2-х экземплярах (с приложением Вооруженных Сил Российской Федерации / И.Ю. первоначального) и электронного доработанного ва- Быков, В.В. Шаппо, М.В. Данилов // Воен.-мед. рианта и ответа авторов. Статьи, поступившие с журн. – 2006. – Т. 327, № 8. – 4-14. доработки позднее указанных сроков, рассматри- Фомин, Н.Ф. Выдающийся ученый, педагог, ваются как вновь поступившие. воспитатель / Н.Ф. Фомин, Ф.А. Иванькович, Е.И. Веселов // Воен. врач. – 1996. – 20 декабря. Публикация статей в Российском нейрохирурги- ческом журнале является бесплатной для авторов и Статья из продолжающегося издания учреждений, где они работают. Линденбратен, А.Л. Опыт использования про- цессуального подхода к оценке качества медицин- ской помощи / А.Л. Линденбратен // Бюл. НИИ соц. гиг., эконом. и управ. здравоохр. – 1993. – Вып. 1. – С. 36-45. Материалы следует направлять в адрес редакции: Из сборника ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова», 191014, Михайленко, А.А. Хламидийные инфекции: ге- Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12 матоэнцефалический и гистогематический барьеры Тел.факс: (812) 273-85-52, 273-81-34 / А.А. Михайленко, Л.С. Онищенко // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Докл. Электронные версии направлять по электрон- науч. конф. – СПб.: ВМедА, 1999. – С. 284. ной почте: e-mail: alexey-iv@yandex.ru, Глава или раздел книги контактное лицо – Иванов Алексей. Зайчик, А.Ш. Основы общей патофизиологии / e-mail: ph@peterlink.ru А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов // Основы общей патоло- контактное лицо – Адамчук Татьяна. гии: Учеб пособие для студентов медвузов. – СПб.: ЭЛБИ, 1999. – Ч. 1, гл. 2. – С. 124-169. Редакция осуществляет переписку с авторами по электронной почте. Автореферат диссертации Алексеева, Н.С. Клинико – функциональная оценка динамической коронарной обструкции в вы- ВНИМАНИЮ АВТОРОВ. боре тактики лечения при стенокардии: Автореф. Статьи с некачественными резюме, а также дис. … канд. мед. наук / Н.С. Алексеева. – СПб., статьи без английского перевода необходимой ин- 1992. – 20 с. формации ПРИНИМАТЬСЯ НЕ БУДУТ. 94 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Том IV, № 1, 2012 ISSN 2071-2693 адрес редакции и издательства: Редакция: ФГУ «РНХИ им. Поленова», 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12 Тел./факс: (812) 272-98-79, e-mail: info@rnsi.ru Издательство: «Человек и его здоровье», 191025, Санкт-Петербург, Пироговская наб. 5/2, эт. В, оф. 20 Б Тел./факс: (812) 380-31-56, 542-22-25, e-mail: ph@peterlink.ru, www.congress-ph.ru Технический редактор: Адамчук Т.А. Верстка: Куделин С.А. Подписано в печать 30.03.2012 Формат 60Х90 1/8, бумага мелованная, печать офсетная, усл. печ. л. 7, тираж 1000 экз. Отпечатано: типография ООО «Светлица» 196158, Санкт-Петербург, Московское шоссе, д. 25

More Related Content

PDF
Russian Neurosurgical Journal; Vol 9, No 1
bySurgical Neurology International
 
PDF
Russian Neurosurgical Journal; Vol 9, No 3
bySurgical Neurology International
 
PDF
Russian Neurosurgical Journal; Vol 8, No 1
byJim Cook
 
PDF
Russian Neurosurgical Journal; Vol 7, No 3
bySurgical Neurology International
 
PDF
Russian Neurosurgical Journal; Vol 9, No 4
bySurgical Neurology International
 
PDF
Russian Neurosurgical Journal; Vol 8, No 2
byJim Cook
 
PDF
Russian Neurosurgical Journal; Vol 8, No 3
bySurgical Neurology International
 
PDF
Russian Neurosurgical Journal; Vol 9, No 2
bySurgical Neurology International
 
Russian Neurosurgical Journal; Vol 9, No 1
bySurgical Neurology International
 
Russian Neurosurgical Journal; Vol 9, No 3
bySurgical Neurology International
 
Russian Neurosurgical Journal; Vol 8, No 1
byJim Cook
 
Russian Neurosurgical Journal; Vol 7, No 3
bySurgical Neurology International
 
Russian Neurosurgical Journal; Vol 9, No 4
bySurgical Neurology International
 
Russian Neurosurgical Journal; Vol 8, No 2
byJim Cook
 
Russian Neurosurgical Journal; Vol 8, No 3
bySurgical Neurology International
 
Russian Neurosurgical Journal; Vol 9, No 2
bySurgical Neurology International
 

What's hot

PDF
Russian Neurosurgical Journal; Vol 4, No 3
bySurgical Neurology International
 
PDF
Russian Neurosurgical Journal; Vol 7, No 2
bySurgical Neurology International
 
PDF
Russian Neurosurgical Journal; Vol 7, No 1
bySurgical Neurology International
 
PDF
Russian Neurosurgical Journal; Vol 10, No 1
bySurgical Neurology International
 
PDF
посмертные повреждения
bynarkozant
 
PDF
Russian Neurosurgical Journal; Vol 4, No 2
bySurgical Neurology International
 
PDF
Russian Neurosurgical Journal; Vol 4, No 4
bySurgical Neurology International
 
PDF
Russian Neurosurgical Journal; Vol 3, No 4
bySurgical Neurology International
 
PDF
Russian Neurosurgical Journal; Vol 5, No 3
bySurgical Neurology International
 
PDF
Russian Neurosurgical Journal; Vol 6, No 4
bySurgical Neurology International
 
PDF
Russian Neurosurgical Journal; Vol 5, No 2
bySurgical Neurology International
 
PDF
Russian Neurosurgical Journal; Vol 5, No 4
bySurgical Neurology International
 
PDF
Russian Neurosurgical Journal; Vol 6, No 2
bySurgical Neurology International
 
PDF
Russian Neurosurgical Journal; Vol 6, No 1
bySurgical Neurology International
 
PDF
Russian Neurosurgical Journal; Vol 5, No 1
bySurgical Neurology International
 
PDF
Vol 1-no-21-21-2017
bySciences of Europe
 
PDF
Edu11 18 p1
byInternational_Science_Institute_Educatio
 
PDF
Гуманитарий юга россии №2 (2014)
byИППК ЮФУ
 
PDF
Russian Neurosurgical Journal; Vol 6, No 3
bySurgical Neurology International
 
PDF
Edu11 18 p2
byInternational_Science_Institute_Educatio
 
Russian Neurosurgical Journal; Vol 4, No 3
bySurgical Neurology International
 
Russian Neurosurgical Journal; Vol 7, No 2
bySurgical Neurology International
 
Russian Neurosurgical Journal; Vol 7, No 1
bySurgical Neurology International
 
Russian Neurosurgical Journal; Vol 10, No 1
bySurgical Neurology International
 
посмертные повреждения
bynarkozant
 
Russian Neurosurgical Journal; Vol 4, No 2
bySurgical Neurology International
 
Russian Neurosurgical Journal; Vol 4, No 4
bySurgical Neurology International
 
Russian Neurosurgical Journal; Vol 3, No 4
bySurgical Neurology International
 
Russian Neurosurgical Journal; Vol 5, No 3
bySurgical Neurology International
 
Russian Neurosurgical Journal; Vol 6, No 4
bySurgical Neurology International
 
Russian Neurosurgical Journal; Vol 5, No 2
bySurgical Neurology International
 
Russian Neurosurgical Journal; Vol 5, No 4
bySurgical Neurology International
 
Russian Neurosurgical Journal; Vol 6, No 2
bySurgical Neurology International
 
Russian Neurosurgical Journal; Vol 6, No 1
bySurgical Neurology International
 
Russian Neurosurgical Journal; Vol 5, No 1
bySurgical Neurology International
 
Vol 1-no-21-21-2017
bySciences of Europe
 
Edu11 18 p1
byInternational_Science_Institute_Educatio
 
Гуманитарий юга россии №2 (2014)
byИППК ЮФУ
 
Russian Neurosurgical Journal; Vol 6, No 3
bySurgical Neurology International
 
Edu11 18 p2
byInternational_Science_Institute_Educatio
 

Viewers also liked

PDF
Neurocirugía Noviembre 2011 (Vol 17)
bySurgical Neurology International
 
PDF
Townet e il Tdma
byTownet
 
PPT
Ktima Chantzi Company Presentation EN
byktimamarketing
 
PPT
מצגת שיעור כלים לקידום אתרים
bynishslides
 
PDF
Skl un semua mata pelajaran
byHerry Purwanto Panjaitan
 
PPTX
Brain tumor, post rhabdoid meningioma surgery
bySurgical Neurology International
 
PDF
Partesdemicuerpo2
byFrancisco Jesús Antiñolo
 
PPTX
A comparison of historical vs current instructional design
byClemson University
 
PPTX
Juniper marketing
byNisha Menezes
 
DOC
Kt24
byBa Gia
 
PDF
Le Marche: Pesaro, Urbino e Fabriano
byTownet
 
PPT
The colours
byElnaroca
 
PPT
Be a fruit champion!!!
byclarodgers
 
PPTX
CIS 2303 LO2 Part 3
byAhmad Ammari
 
PDF
бизнес план 3
byBasir Shermadini
 
PDF
бизнес план 3
byBasir Shermadini
 
PDF
ôN thi toice
byThuy Uyen Pham
 
PDF
Integrating assistive technology
byStacyWatkins34
 
PPT
Itec410 lec2
byAhmad Ammari
 
PPS
Kunst met sneeuw
byKitchat50
 
Neurocirugía Noviembre 2011 (Vol 17)
bySurgical Neurology International
 
Townet e il Tdma
byTownet
 
Ktima Chantzi Company Presentation EN
byktimamarketing
 
מצגת שיעור כלים לקידום אתרים
bynishslides
 
Skl un semua mata pelajaran
byHerry Purwanto Panjaitan
 
Brain tumor, post rhabdoid meningioma surgery
bySurgical Neurology International
 
Partesdemicuerpo2
byFrancisco Jesús Antiñolo
 
A comparison of historical vs current instructional design
byClemson University
 
Juniper marketing
byNisha Menezes
 
Kt24
byBa Gia
 
Le Marche: Pesaro, Urbino e Fabriano
byTownet
 
The colours
byElnaroca
 
Be a fruit champion!!!
byclarodgers
 
CIS 2303 LO2 Part 3
byAhmad Ammari
 
бизнес план 3
byBasir Shermadini
 
бизнес план 3
byBasir Shermadini
 
ôN thi toice
byThuy Uyen Pham
 
Integrating assistive technology
byStacyWatkins34
 
Itec410 lec2
byAhmad Ammari
 
Kunst met sneeuw
byKitchat50
 

Similar to Russian Neurosurgical Journal; Volume 4, Number 1

PDF
матяшин н.м симтомы и синдромы в хирургии
byDr Vinod Bokhare
 
PDF
Russian Neurosurgical Journal; Volume 3, No. 1, 2011
bySurgical Neurology International
 
PPTX
Золотое сердце хирурга
byLibrary of Lugansk State Medical University
 
PDF
Хирургия основания черепа, J. Shah
byEurasian Federation of Oncology
 
PDF
Рак щитовидной железы, J. Shah
byEurasian Federation of Oncology
 
PDF
Russian Neurosurgical Journal; Vol 3, No 3
bySurgical Neurology International
 
PDF
Russian Neurosurgical Journal; Volume 3, No. 2, 2011
bySurgical Neurology International
 
PDF
Russian Neurosurgical Journal; Volume 3, No. 3, 2011
bySurgical Neurology International
 
матяшин н.м симтомы и синдромы в хирургии
byDr Vinod Bokhare
 
Russian Neurosurgical Journal; Volume 3, No. 1, 2011
bySurgical Neurology International
 
Золотое сердце хирурга
byLibrary of Lugansk State Medical University
 
Хирургия основания черепа, J. Shah
byEurasian Federation of Oncology
 
Рак щитовидной железы, J. Shah
byEurasian Federation of Oncology
 
Russian Neurosurgical Journal; Vol 3, No 3
bySurgical Neurology International
 
Russian Neurosurgical Journal; Volume 3, No. 2, 2011
bySurgical Neurology International
 
Russian Neurosurgical Journal; Volume 3, No. 3, 2011
bySurgical Neurology International
 

More from Surgical Neurology International

PDF
Neurocirugía Hoy -- Volume 17, Numero 55
bySurgical Neurology International
 
PDF
Neurocirugía Hoy, Vol. 16, Numero 48
bySurgical Neurology International
 
PDF
Neurocirugía Hoy, Vol. 16, Numero 51
bySurgical Neurology International
 
PDF
Neurocirugía Hoy, Vol. 15, Numero 43
bySurgical Neurology International
 
PDF
Neurocirugía Hoy, Vol. 16, Numero 50
bySurgical Neurology International
 
PDF
Neurocirugía Hoy, Volume #17, Numero 57.
bySurgical Neurology International
 
PDF
Neurocirugía Hoy -- Volume 17, Numero 56
bySurgical Neurology International
 
PDF
Neurocirugía Hoy, Volume 17, Numero 54 (SNI)
bySurgical Neurology International
 
PDF
Neurocirugía Hoy, Vol. 16, Numero 47
bySurgical Neurology International
 
PDF
Neurocirugia Hoy - Volume 17, Number 52
bySurgical Neurology International
 
PDF
Neurocirugía Hoy, Volume 17, Numero 53__
bySurgical Neurology International
 
PDF
Neurocirugía Hoy, Vol. 13, Numero 42
bySurgical Neurology International
 
PDF
Neurocirugía Hoy, Vol. 16, Numero 49
bySurgical Neurology International
 
PDF
Neurocirugía Hoy, Vol. 13, Numero 41
bySurgical Neurology International
 
PDF
Neurocirugía Hoy, Vol. 15, Numero 45
bySurgical Neurology International
 
PDF
Neurocirugía Hoy, Vol. 15, Numero 44
bySurgical Neurology International
 
PDF
Neurocirugía Hoy, Vol. 13, Numero 40
bySurgical Neurology International
 
PDF
Neurocirugía Hoy, Vol. 16, Numero 46
bySurgical Neurology International
 
PDF
Neurocirugía Hoy, Vol. 13, Numero 39
bySurgical Neurology International
 
PDF
Neurocirugía Hoy, Vol. 13, Numero 38
bySurgical Neurology International
 
Neurocirugía Hoy -- Volume 17, Numero 55
bySurgical Neurology International
 
Neurocirugía Hoy, Vol. 16, Numero 48
bySurgical Neurology International
 
Neurocirugía Hoy, Vol. 16, Numero 51
bySurgical Neurology International
 
Neurocirugía Hoy, Vol. 15, Numero 43
bySurgical Neurology International
 
Neurocirugía Hoy, Vol. 16, Numero 50
bySurgical Neurology International
 
Neurocirugía Hoy, Volume #17, Numero 57.
bySurgical Neurology International
 
Neurocirugía Hoy -- Volume 17, Numero 56
bySurgical Neurology International
 
Neurocirugía Hoy, Volume 17, Numero 54 (SNI)
bySurgical Neurology International
 
Neurocirugía Hoy, Vol. 16, Numero 47
bySurgical Neurology International
 
Neurocirugia Hoy - Volume 17, Number 52
bySurgical Neurology International
 
Neurocirugía Hoy, Volume 17, Numero 53__
bySurgical Neurology International
 
Neurocirugía Hoy, Vol. 13, Numero 42
bySurgical Neurology International
 
Neurocirugía Hoy, Vol. 16, Numero 49
bySurgical Neurology International
 
Neurocirugía Hoy, Vol. 13, Numero 41
bySurgical Neurology International
 
Neurocirugía Hoy, Vol. 15, Numero 45
bySurgical Neurology International
 
Neurocirugía Hoy, Vol. 15, Numero 44
bySurgical Neurology International
 
Neurocirugía Hoy, Vol. 13, Numero 40
bySurgical Neurology International
 
Neurocirugía Hoy, Vol. 16, Numero 46
bySurgical Neurology International
 
Neurocirugía Hoy, Vol. 13, Numero 39
bySurgical Neurology International
 
Neurocirugía Hoy, Vol. 13, Numero 38
bySurgical Neurology International
 

Russian Neurosurgical Journal; Volume 4, Number 1

  • 1.
    Российский нейрохирургический институтим. проф. А.Л. Поленова Санкт-Петербургская Ассоциация нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина Межрегиональная общественная организация «Человек и его здоровье» Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Том IV, № 1, 2012 Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук Санкт-Петербург 2012
  • 2.
    Научно-практический ежеквартальный журнал.Основан в Санкт-Петербурге в 2008 году. Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-33206 от 22 сентября 2008 г. Главный редактор – Берснев В.П. Заместители главного редактора: Иванова Н.Е., Кондаков Е.Н. Ответственный секретарь – Иванов А.Ю. Редакционная коллегия Давыдов Е.А. Мацко Д.Е. Улитин А.Ю. Касумов Р.Д. Олюшин В.Е. Хачатрян В.А. Кокин Г.С. Панунцев В.С. Шулев Ю.А. Кондратьев А.Н. Свистов Д.В. Яковенко И.В. Международный редакционный совет Балязин В.А. (Ростов-на-Дону) Колесов В.Н. (Саратов) Сафин Ш.М. (Уфа) Буров С.А. (Москва) Лихтерман Л.Б. (Москва) Сакович В.П. (Екатеринбург) Гайдар Б.В. Луцик А.А. (Новокузнецк) Ступак В.В. (Новосибирск) Гармашов Ю.А. Медведев Ю.А. Суфианов А.А. (Иркутск) Гринев И.П. (Красноярск) Метелкина Л.П. (Москва) Трофимова Т.Н. Громов С.А. Можаев С.В. Фраерман А.П. (Н.Новгород) Гуща А.О. (Москва) Музлаев Г.Г. (Краснодар) Хилько В.А. Данилов В.И. (Казань) Одинак М.М. Дралюк М.Г. (Красноярск) Островский А.В. Черекаев В.А. (Москва) Древаль О.Н. (Москва) Парфенов В.Е. Щербук Ю.А. Зозуля Ю.А. (Украина) Петриков С.С. (Москва) Takeshi Kawase Иова А.С. Петрищев Н.Н. Kintomo Takakura Кривошапкин А.Л. (Новосибирск) Савина И.А. Tomokatsu Hori ISSN 2071-2693 © ФГУ «РНХИ им. Поленова», составление, 2012 © Издательство «Человек и его здоровье», оформление, 2012 © Коллектив авторов, 2012
  • 3.
    Том IV, №1, 2012 Содержание Content ПОМОЩЬ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИМ РАНЕНЫМ HELPING THE NEUROSURGICAL WOUNDED В БЛОКАДНОМ ЛЕНИНГРАДЕ IN BESIEGED LENINGRAD Кан Е.Л. ...............................................................................................5 Kan E.L. ...............................................................................................5 ЮБИЛЕИ КОКИН ГЕННАДИЙ СЕМЕНОВИЧ. К 75-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ ..............................................7 . ВИКТОР ЕМЕЛЬЯНОВИЧ ОЛЮШИН. К 75-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ ..............................................8 ХАЧАТРЯН ВИЛЬЯМ АРАМОВИЧ К 60-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ ..............................................9 оригинальные статьи original papers Анализ причин сохраняющегося болевого The Analysis of Reasons for Residual синдрома после хирургического лечения and Recurrent Pain Syndromes компрессионного корешкового синдрома, After Surgical Nerve Root Decompression обусловленного грыжей диска in Case of Lumbar Disc Herniation на поясничном уровне Bokov A., Perlmutter O., Боков А.Е., Перльмуттер О.А., Млявых С.Г., Mlyavykh S., Simonov A., Симонов А.Е. Алейник А.Я. ........................................................... 10 Aleynik A. .......................................................................................... 10 Топографо-анатомические особенности The topographic обоснования хирургического лечения грыж and anatomical features межпозвонковых дисков верхнепоясничного of surgical treatment уровня of the upper lumbar level herniations Клишин Д.Н., Древаль О.Н., Кузнецов А.В. ................................. 16 Klishin D.N., Dreval O.Т., Kuznetsov A.V. ....................................... 16 Бифуркационные аневризмы (дивертикулы) Bifurcational aneurysm (diverticulum) сочленений виллизиева круга и клинико- of the circle of Willis connection морфологические варианты аневризматической and clinic-morphological types of aneurysm болезни головного мозга brain disease Медведев Ю.А., Панунцев В.С., Размологова О.Ю., Мedvedev Y.A., Panunztev V.S., Razmologova O.Y, Забродская Ю.М., Сивцова Е.В. .....................................................22 Zabrodskaya Y.M., Sivtsova E.V. ......................................................22 Иммунологические показатели как Immunological parameters потенциальные маркеры злокачественности as potential markers опухолевых клеток и выживаемости пациентов of intracerebral tumors malignancy при супратентортальных глиомах головного and survival мозга Mishinov S.V., Leplina O.Yu., Tyrinova T.V., Ostanin A.A., Мишинов С.В., Леплина О.Ю., Тыринова Т.В., Stupak V.V., Chernykh E.R. . ............................................................. 29 Останин А.А., Ступак В.В., Черных Е.Р. . ..................................... 29 Алгоритмизация диагностики Algorithmic Diagnosis основных конкурирующих заболеваний of Major Concurrent Diseases периферических нервов of Peripheral Nerves Орлов А.Ю., Короткевич М.М., Каурова Т.А. .............................. 36 Orlov A.Y., Korotkevich M.M., Kaurova T. A. ................................. 36 Диагностика ранних метаболических Detection of early metabolic characteristics of признаков прогрессии церебральной глиомы cerebral glioma progression при помощи ПЭТ с [11С]метионином using PET with [11C]methionine Скворцова Т.Ю., Бродская З.Л., Гурчин А.Ф. ............................... 41 Skvortsova T.Yu., Brodskaya Z.L., Gurchin A.F. ............................. 41 НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ИССЛЕДОВАНИЮ РИТМИЧЕСКИХ НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ИССЛЕДОВАНИЮ РИТМИЧЕСКИХ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ (НИСТАГМА) ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ (НИСТАГМА) В НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ: В НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ: ФИЗИОЛОГИЧЕСкая сущность ФИЗИОЛОГИЧЕСкая сущность и ДИАГНОСТИческое значение и ДИАГНОСТИческое значение В.И. Усачёв, В.И. Доценко . .............................................................48 Usachov V.I., Dotsenko V.I. . .............................................................48 Мобилизация костно-мозговых CD34+CD45+ Mobilization of bone marrow-derived CD34+CD45+ гемопоэтических предшественников hematopoietic progenitors in patients with у больных с черепно-мозговой травмой traumatic brain injury Черных В.А., Ступак В.В., Фонин В.В., Шишлов П.Е., Chernykh V.A., Stupak V.V., Fonin V.V., Shishlov P.E., Пронкина Н.В., Шевела Е.Я., Леплина О.Ю., Pronkina N.V., Shevela E.Ya., Leplina O.Yu., Черных Е.Р., Останин А.А. .............................................................54 Chernykh E.R., Ostanin A.A. ............................................................54 Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 3
  • 4.
    содержание Том IV, № 1, 2012 из практики PRACTICE Клиническое течение и трудности Clinical progression and some difficulties of дифференциального диагноза глиоматоза differential diagnosis головного мозга. Случай из практики of brain gliomatosis. Case report. Ростовцев Д.М., Олюшин В.Е., Пальцев А.А., Rostovtsev D.M., Olyushin V.E., Paltsev A.A., Забродская Ю.М., Потемкина Е.Г., Маслова Л.Н., Zabrodskaya Yu.M., Potyemkina E.G., Maslova L.N., Кальменс В.Я., Лавровский П.В. . .................................................. 62 Kalmens V.Ya., Lavrovskiy P.V. . ....................................................... 62 Сочетание гигантской менингиомы площадки Сочетание гигантской менингиомы площадки основной кости, ольфакторной ямки основной кости, ольфакторной ямки и дистрофической миотонии. Обзор и дистрофической миотонии. Обзор и случай из практики и случай из практики Иванова Н.Е., Саввина И.А., Хатламаджиева Т.Р., Ivanova N.E., Savvina I.A., Khatlamadzhieva T.R., Теренкаль Е.А., Пилат О.С., Берснев В.П., Terenkal E.A., Pilat O.S., Bersnev V.P., Ахмедов Э.А., Красношлык П.В. ................................................... 69 Akhmeodv E.A., Krasnoshlyk P.V. . .................................................. 69 МИГРИРУЮЩАЯ НЕВРИНОМА КОНСКОГО ХВОСТА Mobile Schwannoma of the Cauda Equina (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ) (Case Report) Шулёв Ю.А., Рычков В.Л., Трашин А.В., Шаманин В.А. ........... 76 Shulyov Yu.A., Rychkov V.L., Trashin A.V., Shamanin V.A. .......... 76 ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР review НЕОАНГИОГЕНЕЗ ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ NEOANGIOGENESIS IN CEREBRAL АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЯХ ARTERIOVENOUS MALFORMATION. Панунцев В.С., Рожченко Л.В., Кондратьев А.Н., Panuntsev V.S., Rozhchenko L.V., Kondrat’ev AN., Дрягина Н.В., Гафуров Р.Р., Алиев В.А. ........................................ 79 Dryagina R.R., Gafurov R.R., Aliev V.A. ........................................ 79 НЕТРАВМАТИЧЕСКИЕ NONTRAUMATIC INTRACEREBRAL HAEMORRHAGES: ВНУТРИМОЗГОВЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ: PATHOMORPHOLOGICAL VARIANTS ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ СТРОЕНИЯ OF THE STRUCTURE AND POSSIBILLITIES И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ OF THEIR NEUROVISUALIZATION (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) (LITERATURE REVIEW). Дралюк М.Г., Шнякин П.Г., Самотёсов П.А., Dralyuk M.G., Shnyakin P.G., Samotesov P.A., Меркушев Ю.А., Хоржевский В.А., Карлова Е.А., Merkushev Yu.A., Horgevskiy V.A., Karlova E.A., Ермакова И.Е., Галац К.А. .............................................................. 91 Ermakova I.E., Galac K.A. ................................................................ 91 Подписной лист .......................................................................96 Правила для авторов ............................................................97 4 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 5.
    Том IV, №1, 2012 ПОМОЩЬ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИМ РАНЕНЫМ В БЛОКАДНОМ ЛЕНИНГРАДЕ Кан Е.Л. РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург HELPING THE NEUROSURGICAL WOUNDED IN BESIEGED LENINGRAD Kan E.L. Russian Neurosurgery Institute n. a. Prof. A.L. Polenov, Saint Petersburg В годы ВОВ Ленинградский нейрохирургический институт активно участвовал в оказании нейрохирурги- ческой помощи раненым. За большие заслуги в лечении нейрохирургических больных в годы войны и особенно блокады Ленинграда А.Л. Поленов избран Действительным членом Академии медицинских наук СССР, награж- ден орденами и медалями. Институту присвоено имя проф. А.Л. Поленова. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: блокада, Ленинград, нейрохирурги, раненые, проф. А.Л. Поленов. Leningrad Neurosurgical Institute actively rendered neurosurgical aid to the wounded during the Second World war. For outstanding achievements in treating the neurosurgical wounded during the war and especially during the siege of Leningrad A. L. Polenov was elected Member of the Academy of Medical Sciences of the USSR and he was awarded orders and medals. The Institute was named after prof. A.L.Polenov. KEY WORDS: blocade, Leningrad, neurosurgical wounded, Great Patriotic war, A.L. Polenov. В 2010 году отмечена 65 годовщина Победы остановочно, по многу часов, мужественно оказывать СССР в Великой Отечественной войне 1941 – 1945 квалифицированную помощь нейрохирургическим гг. 27 января 1944 года Ленинград был полностью раненым как военным, так и гражданскому населению. освобожден от немецко-фашистской 900 дневной Во время одного из артобстрелов оперирующий блокады. В годы блокады всем ленинградцам при- нейрохирург А.В. Бондарчук получил осколочное шлось пережить неимоверно тяжелое время: холод, ранение. После оказания первой медицинской помо- голод, отсутствие электричества, водопровода, ка- щи он вновь встал за операционный стол и продол- нализации, городского транспорта, гибели людей на жил оперировать. Таких примеров ответственного фоне массивных и длительных воздушных налетов отношения к своим профессиональным обязанно- и артобстрелов. На защиту города поднялся весь стям было немало. Во время воздушных тревог Ленинград, все его население, от мала до велика. бомбы падали не только на важные военные объек- Огромная роль медиков ЛНХИ в обороне и защи- ты, но и на школы, больницы, госпиталя, детсады. те города от ненавистного врага. Все сотрудники Пострадал и ЛНХИ от прямого попадания 2-х фугас- института сразу же после объявления войны пере- ных бомб. Часть здания была разрушена. Институт ключились на оказание нейрохирургической помо- пришлось временно разместить в пустующей школе щи раненым. Во главе института с 1938 года стоял на ул. Пестеля д. 23, где продолжалась повседневная, проф. А.Л. Поленов. С первых же дней войны проф. круглосуточная работа. Раненых поступало очень А.Л. Поленов был назначен главным нейрохирур- много, ведь город был прифронтовым. Невозможно гом Ленинграда и Кронштадта, а его ближайший забыть варварскую бомбардировку большого воен- помощник проф. И.С. Бабчин, призванный в армию ного госпиталя на Суворовском пр., д. 50, в котором в первые же часы войны, - главным нейрохирургом погибло много раненных и медперсонала. Ленинградского фронта. Под руководством проф. Под руководством и при непосредственном уча- А.Л. Поленова в годы войны работали известные стии профессора А.Л. Поленова сотрудники ин- нейрохирурги, неврологи, офтальмологи, рентгено- ститута наряду с повседневной лечебной работой логи. Среди них были: И.С. Бабчин, А.В. Бондарчук, выполняли научные исследования, обобщая опыт И.С. Васкин, В.А. Волков, А.Г. Молотков, А.Я. и особенности лечения нейрохирургических ране- Сальман, В.И. Гаккель, Л.В. Абраков и др. ных военного времени. Результаты этих разработок В самое тяжелое время первой блокадной зимы по- опубликованы в монографиях: «Нейрохирургия в луголодный, истощенный медперсонал института во Военно-Морском флоте» (1941); «Основы военно- главе с его директором А.Л. Поленовым продолжал без- полевой нейрохирургии» (1942); «Основы практи- Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 5
  • 6.
    Том IV, №1, 2012 Проф. А.Л. Поленов и его сотрудники в операционной ческой нейрохирургии» (1943); «Атлас операций на войну, начиная с 1941 года, в институте в течение головном и спинном мозге» (1945); «Хирургия веге- многих лет работали медсестрами А.И. Павлова, тативной нервной системы» (1947). С.Ф. Наумова, А.И. Комессарова. В послевоенное время трудились в ЛНХИ: И.С. За большой вклад в оказание нейрохирургиче- Бабчин, В.Н. Шамов, А.Г. Молотков, А.Г. Земская, ской помощи раненым проф. А.Л. Поленов в 1944 Б.А. Самотокин, Е.Л. Никуленко, А.В. Бондарчук, году был избран Действительным членом Академии А.Н. Орлова, В.В. Хохлова, Т.С. Малышева, Н.Н. медицинских наук СССР, награжден орденами Корнакова, К.К. Родионов, Ю.В. Дубикайтис, Г.П. Ленина и Трудового Красного Знамени, медалями Горячкина, Е.И. Строганова, Т.И. Немчин, М.П. «За оборону Ленинграда», «За доблестный труд в Баламутова и др. За большой вклад за лечение в Великой Отечественной войне». Уже после войны годы Великой Отечественной войны многие сотруд- Ленинградскому нейрохирургическому институту ники были награждены орденами и медалями. Всю присвоено имя проф. А.Л. Поленова. 6 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 7.
    ЮБИЛЕИ Том IV, № 1, 2012 КОКИН ГЕННАДИЙ СЕМЕНОВИЧ к 75-летию со дня рождения В марте 2012 г. исполняется 75 лет известному ферической нервной системы. Одним из первых в отечественному нейрохирургу, одному из организа- стране в руководимом им отделении стали приме- торов школы хирургии периферической нервной си- нять лазерную терапию, а также разработан и вне- стемы в Санкт-Петербурге заслуженному врачу РФ дрен в практику портативный электростимулятор. Геннадию Семеновичу Кокину. Применяемые оригинальные методики позволяют Геннадий Семенович Кокин окончил в 1960 году получить хорошие результаты и повысить качество Волгоградский медицинский институт. С 1960  г. жизни больных. Геннадий Семенович по-прежнему по 1962  г. работал врачом-хирургом, а с 1962  г. по проводит немало времени в операционной, часто 1965 г.- заведующим хирургического отделения в г. выезжает в регионы, где оперирует самые сложные Соликамске Пермской области. В 1965  г. поступил клинические случаи и консультирует больных. и в 1969 году закончил клиническую ординатуру по За более чем 40 лет работы в институте им. проф. нейрохирургии в ЛИХИ им. проф. А.Л.  Поленова. А.Л. Поленова Геннадием Семеновичем написано В 1966  г. поступил и в 1969  г. успешно закончил более 300 работ. Получено 41 патент на изобретения, аспирантуру по нейрохирургии в ЛНХИ им. проф. сделано 31 рацпредложение, из них 3 - отраслевого А.Л.  Поленова, после чего был принят на работу значения. Геннадий Семенович Кокин пользуется в качестве младшего научного сотрудника-ней- большим и заслуженным авторитетом среди ней- рохирурга нейроонкологического отделения. С рохирургов Санкт-Петербурга и России. Является февраля 1973 г. - младший научный сотрудник от- членом Европейской ассоциации нейрохирургов и деления хирургии периферической нервной си- членом Всемирной ассоциации нейрохирургов. стемы. С января 1976  г. по июнь 1979  г. работал Много времени и сил отдает Геннадий Семенович старшим научным сотрудником отделения хирур- педагогической деятельности. Многие нейрохирур- гии периферической нервной системы. С 1979 г. и ги по всей России и в бывших республиках СССР по настоящее время Геннадий Семенович Кокин - считают его своим учителем. руководитель отделения хирургии периферической Уравновешенный характер и обширные знания нервной системы РНХИ им. проф. А.  Л.  Поленова. Геннадия Семеновича делают его интересным собе- Научные пристрастия Геннадия Семеновича всег- седником и притягивают к нему людей. Отличный да были связаны с хирургией периферических не- семьянин, он отеческой заботой окружил и молодое рвов. Его учителями были такие замечательные поколение нейрохирургов отделения и института. хирурги и ученые, как А.Г. Жагрин, В.М. Угрюмов, Он очень эрудирован, интересуется историей, ли- И.С. Бабчин, К.А. Григорович. В 1970 г. он защитил тературой и культурной жизнью Санкт-Петербурга. диссертацию на тему «Ближайшие и отдаленные результаты восстановительных операций при соче- Коллеги, друзья, Санкт-Петербургская ассоциа- танных повреждениях нервов и магистральных кро- ция нейрохирургов сердечно поздравляют Геннадия веносных сосудов конечностей». Семеновича Кокина с юбилеем и желают ему здоро- Пытливый ум и широкий кругозор позволяют вья, счастья и творческого долголетия. Геннадию Семеновичу вносить много нового в раз- рабатываемые им научные проблемы. В последние годы много внимания он уделяет проблемам органо- сохраняющих операций и малоинвазивным вмеша- тельствам, а также внедрению в лечебный процесс новейших методик. Отделение является лидером в Росии в лечении сложнейших поражений и заболе- ваний плечевого сплетения и других отделов пери- Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 7
  • 8.
    ЮБИЛЕИ Том IV, № 1, 2012 ВИКТОР ЕМЕЛЬЯНОВИЧ ОЛЮШИН К 75-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ Виктор Емельянович Олюшин родился 9 марта За годы своей хирургической деятельности 1937 г. в Ленинграде. Пережил тяжелые дни блокады, Виктор Емельянович выполнил не одну тысячу окончил школу и в 1955 г. поступил в Ленинградский сложных нейроонкологических операций и значи- педиатрический медицинский институт. Виктор тельную часть из них - в различных городах России: Емельянович никогда не искал легких путей, поэто- трудно назвать город, в котором нейрохирурги лич- му, получив диплом врача, он в 1961 г. добровольно но не были бы знакомы с Виктором Емельяновичем отправился работать хирургом городской больницы и в котором он не сделал хотя бы одну операцию. г. Александровска Сахалинской области. С 1964 г. Несмотря на огромный объем хирургической и по настоящее время работает в Российском научно- научной работы В.Е. Олюшин находит время для исследовательском нейрохирургическом институте передачи опыта молодым нейрохирургом, и боль- им. проф. А.Л. Поленова, в котором прошел славный шинство петербургских и немало российских ней- путь от клинического ординатора до руководителя рохирургов считают его своим учителем. отделения хирургии опухолей головного и спинного 9 марта 2012г. заслуженному врачу Российской мозга (с 2002 г.). Федерации Виктору Емельяновичу Олюшину ис- Научная деятельность Виктора Емельяновича полнилось 75 лет, но кажется, что годы не оказы- посвящена изучению проблемы хирургического вают на него воздействия, а только прибавляют лечения больных опухолями головного мозга, раз- мудрости, опыта и энергии. работке системы хирургии базальных менингиом головного мозга, совершенствованию хирургиче- Редакционная коллегия поздравляет юбиляра и ских доступов, тактике, технике операций. Данной искренне желаем ему крепкого здоровья и дальней- проблеме посвящены, и кандидатская диссертация ших успехов в его многогранной деятельности. (1970 г.) «Диэнцефальные нарушения у больных опухолями головного мозга и некоторые особенно- сти хирургического лечения этих больных», и док- торская диссертация (1984 г.) «Хирургия базальных менингиом». Большое внимание в последние десятилетия сво- ей научной и практической деятельности Виктор Емельянович Олюшин уделяет проблеме комплекс- ного лечения церебральных глиом и является пионе- ром в отечественной нейрохирургии в применении противоопухолевых вакцин и использовании фото- динамической терапии. Виктор Емельянович автор более 160 научных печатных работ, посвященных проблемам нейро- онкологии, 5 изобретений в области нейрохирур- гии. Он является соавтором 5 монографий, среди которых наиболее известны «Внутричерепные ме- нингиомы» (2002 г.) и «Метастатические опухоли головного мозга» (2010 г.). Под руководством и при консультации Виктора Емельяновича защищено 18 кандидатских и 2 докторских диссертаций. 8 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 9.
    ЮБИЛЕИ Том IV, № 1, 2012 ХАЧАТРЯН ВИЛЬЯМ АРАМОВИЧ К 60-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ 27 ноября 2011 года исполнилось 60 лет со дня рожде- Им создана современная классификация и патоге- ния профессора Вильяма Арамовича Хачатряна – глав- нетическая модель развития гидроцефалии, внесены ного научного сотрудника, руководителя отделения существенные уточнения в понимание патогенеза нейрохирургии детского возраста ФГБУ «Российский эпилепсии, некоторых видов пороков развития по- научно-исследовательский нейрохирургический ин- звоночника и спинного мозга, разработана система ститут имени проф. А.Л. Поленова», главного редак- диагностики и лечения стволовых и парастволовых тора научно-практического журнала «Нейрохирургия опухолей мозга. Результаты его научных исследова- и неврология детского возраста», вице-президента ний внедрены в работу ведущих клиник России и Российского общества детских нейрохирургов. зарубежных стран (Санкт-Петербург, Москва, Уфа, Родился Хачатрян Вильям Арамович в Армянской Хабаровск, Астана, Ташкент, Киев и др.), что позво- ССР (с. Аарагац), где в 1973 году закончил лечебный лило улучшить эффективность лечения ряда серьез- факультет Ереванского Государственного медицин- ных нейрохирургических заболеваний. ского института. Служил в Советской армии стар- В.А. Хачатрян занимается активной педагоги- шим врачом. После окончания службы с 1975 г. по ческой деятельностью. Он являлся приглашенным 1978 г. работал в НИИ физиологии АН Армянской лектором в зарубежных клиниках: США (Норфолк), ССР младшим научным сотрудником. В сентябре Канада (Торонто), Германия (Любек), Польша 1978 года поступил в клиническую ординатуру на (Варшава), стран СНГ. Профессор В.А. Хачатрян кафедру нейрохирургии ЛГИДУВ, после заверше- являлся руководителем и консультантом 17 кан- ния которой был принят научным сотрудником в дидатских, 4 докторских диссертаций. Под руко- отделение нейрохирургии детского возраста ЛНХИ водством В.А. Хачатряна становились учеными им. проф. А.Л. Поленова, с которым связано станов- главные специалисты по детской нейрохирургии ление и вот уже 35-летняя деятельность профессо- Казахстана, Узбекистана, главные нейрохирурги ра В.А. Хачатряна. В 1987 г. он успешно защитил Башкортостана, Хабаровского края и др. кандидатскую диссертацию на тему «Комплексное В.А. Хачатрян является автором более 460 научных лечение прогредиентных форм эпилепсии», в 1991 публикаций, в том числе 12 монографий и 2 практиче- году (через 3 года!) – докторскую диссертацию на ских руководств, 14 методических рекомендаций и учеб- тему «Патогенез и хирургическое лечение гидроце- но-методических пособий, 35 патентов на изобретения. фалии». С 1992 года д.м.н. В.А. Хачатрян – главный Уже много лет Вильям Арамович является членом научный сотрудник, а в 1999 году получил звание редакционного совета журналов «Вопросы нейрохи- профессора. С 2002 года по настоящее время Вильям рургии», «Нейрохирургия и неврология Казахстана», Арамович является научным руководителем от- «Российский нейрохирургический журнал им. проф. деления нейрохирургии детского возраста ФГБУ А.Л. Поленова». «Российский научно-исследовательский нейрохи- Высокий профессионализм, талант, дально- рургический институт имени проф. А.Л. Поленова». видность при решении важных научно-исследова- В.А. Хачатрян является главным редактором тельских, практических и организационных задач созданного им в 2002 году научно-практического делают Вильяма Арамовича Хачатряна бесспорным журнала «Нейрохирургия и неврология детского лидером в детской нейрохирургии России. возраста», единственного в России печатного изда- ния, на страницах которого обсуждаются проблемы Редакционная коллегия журнала от имени рос- детской нейрохирургии и неврологии. С 2010 года сийских нейрохирургов искренне поздравляет юби- журнал входит в перечень ВАК. ляра, желает ему крепкого здоровья и дальнейших В.А. Хачатрян – инициатор и организатор творческих и профессиональных успехов в благо- Ассоциации детских нейрохирургов РФ и является родном деле лечения детей. её вице-президентом. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 9
  • 10.
    Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 Анализ причин сохраняющегося болевого синдрома после хирургического лечения компрессионного корешкового синдрома, обусловленного грыжей диска на поясничном уровне Боков А.Е., Перльмуттер О.А., Млявых С.Г., Симонов А.Е., Алейник А.Я. Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, г. Нижний Новгород The Analysis of Reasons for Residual and Recurrent Pain Syndromes After Surgical Nerve Root Decompression in Case of Lumbar Disc Herniation. Bokov A., Perlmutter O., Mlyavykh S., Simonov A. Aleynik A. Nizhny Novgorod Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics РЕЗЮМЕ. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в лечении дегенеративных заболеваний позво- ночника, после удаления грыжи диска частота так называемого «синдрома неудавшейся операции на позвоноч- нике» остается значительной, иногда достигая 40%. Цель исследования – изучить и систематизировать причины болевых синдромов после хирургической декомпресии корешков. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ: Проспективное когортное нерандомизированное исследование 136 последова- тельных пациентов с компрессионным корешковым болевым синдромом, обусловленным грыжей диска на по- ясничном уровне, минимальный срок наблюдения составил 18 мес. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ: Пациенты разделены на следующие группы: 1. Пациенты с экструзией диска или секвестрированной грыжей диска, применялась микродискэктомия (N= 65). 2 Пациенты с протрузией диска, применялась нуклеопластика, (N=46). 3. Пациенты с экструзией диска, применялась нуклеокопластика (N=27). Все пациенты с резидуальным и рецидивным болевым синдромом были обследованы для выявления причины боли. РЕЗУЛЬТАТЫ: В первой группе отмечена существенная частота болевых синдромов, обусловленных по- вреждением ткани во время операции. Во второй группе, несмотря на применение минимально инвазивного вмешательства, отмечена значительная частота болевых синдромов, обусловленных прогрессирующим спонди- лоартрозом. Отличительной чертой третьей группы является высокая частота неразрешенного диско-радику- лярного конфликта. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. При изучении эффективности хирургических методов лечения анализ причин боли после оперативного вмешательства полезен с точки зрения разработки оптимальной хирургической тактики и четко- го разграничения показаний к определенному виду операций. Не все причины болевого синдрома иллюстриру- ют эффективность применяемой технологии, следовательно, выводы, основанные только на анализе динамики интенсивности боли и индекса ограничения жизнедеятельности, могут быть искажены. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: микродискэктомия, нуклеопластика, эпидуральный рубцово-спаечный процесс, ре- цидив грыжи диска, миофасциальный болевой синдром, болевой фасет-синдром. ABSTRACT. Despite the evident progress in treatment of the vertebral column degenerative diseases, the rate of so called «failed back surgery syndrome» remains relatively high, sometimes reaching 40%. The objective of this study is to evaluate and systematize the reasons for pain syndromes after surgical nerve root decompression. STUDY DESIGN: Prospective, non-randomized, cohort study of 136 consecutive patients with radicular pain syndromes, associated with lumbar disc herniation. The minimal period of follow-up was 18 months. METHODS: All patients were divided into the following groups: 1. Patients with disc extrusion or sequester, microdiscectomy was applied (N=65). 2. Patients with disc protrusion, nucleoplasty was applied (N=46). 3. Patients with disc extrusion, nucleoplasty was applied (N=27). All patients with permanent or temporary pain syndromes were examined in order to reveal the reason for pain syndromes. RESULTS: Group 1 showed the considerable rate of pain syndromes, related to tissue damage during the intervention. Group 2 showed the significant rate of facet joint mediated pain despite minimal invasive intervention. The specificity of the group 3 was the high rate of unresolved or recurred nerve root compression. 10 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 11.
    Боков А.Е. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 CONCLUSION: The analysis of the reasons for failures and partial effects of interventions applied for the nerve root decompression may help to understand better the efficacy of the interventions and to improve surgical tactics. In the significant part of cases the persistent pain syndromes do not illustrate directly the efficacy of the intervention and the conclusion based only on the analysis of numeric scores could be biased. KEY WORDS: microdiscectomy, nucleoplasty, epidural scar, facet joint pain, recurrent herniation, myofascial pain. Введение. Несмотря на значительный прогресс, оперативных вмешательств, направленных на де- достигнутый в лечении дегенеративных заболева- компрессию корешков при грыжах межпозвонковых ний позвоночника, после удаления грыжи диска дисков. частота так называемого «синдрома неудавшейся Материалы и методы исследования. Исследование операции на позвоночнике» остается значительной. является проспективным нерандомизированным Термин «синдром неудавшейся операции на позво- когортным; проанализированы результаты хирур- ночнике» не имеет точного определения и включает гического лечения пациентов с компрессионным различные патологические состояния после опера- корешковым синдромом, обусловленным различны- тивных вмешательств на позвоночнике, сопрово- ми морфологическими вариантами грыжи межпоз- ждающиеся болевым синдромом [1, 2]. По данным вонкового диска на поясничном уровне. Критерием литературы, частота таких случаев варьирует от 10 включения в исследование были: компрессионный до 40%, и среди наиболее частых причин указыва- корешковый синдром, подтвержденный методами ют следующие: компрессию корешка вследствие нейровизуализации, резистентный к консерватив- рецидива грыжи диска, наличие неудаленного ной терапии, как минимум, в течение одного месяца фрагмента, формирование эпидурального фиброза, (включая селективные блокады корешков с кортико- различные варианты стеноза позвоночного канала, стероидами). Интенсивность боли составляла не ме- нестабильность сегмента, дегенеративные процес- нее 40 по визуально-аналоговой шкале (VAS 0-100), сы в дугоотростчатых суставах и миофасциальные индекс ограничения Освестри (ODI) - не менее 40%. боли [1, 2, 3]. Пациенты были стандартизированы по неврологи- Частота компрессионного корешкового синдро- ческому дефициту; исключены пациенты со зна- ма, обусловленного рецидивом грыжи диска, по чительным неврологическим дефицитом, любыми данным литературы, варьирует от 5 до 26%, но, по сопутствующими патологическими процессами данным некоторых исследований, может достигать поясничного отдела позвоночника (воспалитель- 38% [3, 4]. ные, онкологические процессы); в исследование Эпидуральный фиброз является прогрессирую- не включались пациенты с исходной нестабильно- щим заболеванием, частота этой причины болевого стью сегмента, ранее перенесшие хирургические синдрома составляет 20-26% [3, 4]. Ранее было дока- вмешательства на поясничном отделе позвоночни- зано, что этот патологический процесс развивается ка, а также имеющие стеноз позвоночного канала. как реакция ткани на повреждение, а также вслед- Пациентам, удовлетворяющим критериям вклю- ствие организации послеоперационной гематомы [3, чения в исследование, выполнены следующие вме- 4]. Есть и такие данные, что сама ткань пульпозного шательства: нуклеопластика 88 (наблюдений) и ядра может быть причиной прогрессирующего руб- микродискэктомия (74 наблюдения), результаты цово-спаечного процесса, инициируя асептическое оперативного лечения исследованы в 73 наблюдени- воспаление [3, 4]. ях после нуклеопластики (83%) и в 65 наблюдениях Некоторые причины резидуального болевого после микрохирургического удаления грыжи диска синдрома не могут быть ассоциированными напря- (88%). Минимальный срок наблюдения составил 18 мую с хирургической техникой декомпрессии ко- месяцев. решков, являясь, по сути, закономерным развитием Обследование включало неврологический ос- дегенеративных процессов. Среди них – различные мотр, оценку интенсивности боли по визуально- варианты стеноза позвоночного канала, прогресси- аналоговой шкале VAS (шкала 0-100) и индексу рующие дегенеративные изменения дугоотростча- ограничения жизнедеятельности Освестри V1. Всем тых суставов и нестабильность сегмента. [5, 6, 7]. пациентам выполнялась магнитно-резонансная то- Мы решили проследить группу оперирован- мография (МРТ), на основании которой грыжа дис- ных больных после микродискэктомии и выяснить ка классифицировалась по морфологическому типу: причины болевого синдрома, чтобы определить протрузия диска, экструзия диска, секвестриро- неблагоприятные факторы их возникновения и обо- ванная грыжа диска [8]. При данных за протрузию сновать четкое разграничение показаний к различ- диска выполнялась дискография для того, чтобы ным типам хирургических вмешательств. определить, имеется ли разрыв фиброзного кольца. Цель исследования. Провести анализ и систе- Для исключения значимой нестабильности ПДС вы- матизировать причины болевого синдрома после полнялись функциональные спондилограммы. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 11
  • 12.
    Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 Нуклеопластика выполнена несколькими хи- ное нейровизуализационное исследование: МРТ, рургами, в стерильных условиях под контролем функциональные спондилограммы, компьютер- флюороскопии, использовался режим абляции и коа- ная томография с контрастированием и различные гуляции, при этом в диске формировалось 6 каналов; типы лечебно-диагностических блокад: блокады применялась стандартная техника, идентичная той, дугоотростчатых суставов, каудальные эпидураль- которая указывается в работах, посвященных лече- ные блокады, селективные блокады корешков, фут- нию дискогенной боли [9, 10]. Микрохирургическое лярные блокады паравертебральных мышц. При удаление грыжи диска выполнено одним хирургом лечебно-диагностических блокадах диагностически по стандартной методике: применялся односторон- значимым считался как минимум 50% регресс ин- ний трансмускулярный доступ к междужковому тенсивности боли (VAS). промежутку с тупой диссекцией мышц; диатермия Диагноз не устраненного компрессионного ко- в эпидуральном пространстве не использовалась, решкового синдрома или его рецидива устанавли- вмешательство проводилось в абсолютно «сухом» с вался данными МРТ или компьютерных томограмм точки зрения гемостаза поле. Медиальная резекция с контрастированием. дугоотростчатых суставов применялась только при Для диагностики болевого синдрома, обуслов- их гипертрофии с целью декомпрессии корешка в ленного дегенерацией дугоотростчатых суставов, боковом канале. применялась диагностическая блокада медиальных Основанием для разделения пациентов на груп- ветвей, иннервирующих суставы [3, 12]. пы являлись морфология грыжи диска и использо- Диагностика эпидурального рубцово-спаечного ванный вид оперативного вмешательства; выделены процесса основывалась на данных неврологическо- следующие группы: го осмотра и МРТ; лечебные мероприятия в связи с Группа пациентов с экструзией или секвестриро- этим заключались в селективных блокадах кореш- ванной грыжей диска, применялось микрохирурги- ков и гидравлической диссекции структур эпиду- ческое удаление грыжи диска (n=65). рального пространства, что, как известно, приводит Группа пациентов с протрузией диска, применя- к значимому регрессу болевого синдрома [12, 13]. лась нуклеопластика (n=46). Статистический анализ данных. Для всех ча- Группа пациентов с экструзией диска, применя- стот исследуемого признака определялся 95%-ный лась нуклеопластика (n=27). доверительный интервал (ДИ), для оценки стати- Демографическая характеристика представлена стической значимости отличий применялся точный в табл. 1. тест Фишера. Для оценки прогностической значи- Результат считался клинически значимым, если мости выявленных отличий применялся логистиче- был достигнут, как минимум, 50%-ный регресс интен- ский регрессионный анализ (квази-Ньютоновский сивности боли (VAS) и 40% регресс индекса ограни- алгоритм). чения жизнедеятельности (ODI). Результат считался Результаты. В табл. 2 представлена частота неудовлетворительным также, если возникала необ- случаев, когда на протяжении всего периода на- ходимость в повторных оперативных вмешательствах блюдения был отмечен стойкий полный регресс бо- по поводу не устраненного компрессионного кореш- левого синдрома и стойкий клинически значимый кового синдрома иди его рецидива [11]. результат. Всем пациентам с резидуальным болевым син- Из представленных результатов следует, что ко- дромом или с его рецидивом проводилось повтор- личество пациентов с временными обострениями Таблица 1 Демографическая характеристика групп пациентов Group 1 Group 2 Group3 N 65 46 27 Женщины 33 (50,8%) 15 (32,6%) 15 (55,5%) m= 43,55+1,3001 m= 43,9783+1,7327 m= 41,22+2.0481 Возраст σ =10,48 σ =11,7521 σ =10.64 Таблица 2 Частота стойкого полного регресса болевого синдрома и клинически значимых результатов Группа 2 Группа 3 Группа 1 Нуклеопластика при Нуклеопластика при Микродискэктомия протрузии диска экструзии диска N 65 46 27 Частота клинически 61 (93,8%) 36 (73,8%) 12 (44,4%) значимых результатов 95% ДИ [85%-98,3%] 95% ДИ [58,9%-85,7%] 95% ДИ [25,5%-64,7%] Частота полного 36 (55,4%) 24 (52,2%) 4 (14,8%) регресса болевого 95% ДИ [42,5%-67,5%] 95% ДИ [37%-67,1%] 95% ДИ [4,2%-33,7%] синдрома 12 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 13.
    Боков А.Е. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 Таблица 3 Причины болевого синдрома после хирургической декомпрессии спинномозговых корешков Причины резидуального болевого синдрома Рецидив грыжи Эпидуральный Нестабильность Дегенеративные Группы больных диска или не рубцово- процессы Миофасциальные оперированного удаленный спаечный дугоотростчатых боли ПДС фрагмент процесс суставов Группа 1 (n=65) 3 8 2 15 17 (4,6%) (12,3%) (3,1%) (23, 1%) (26,1%) Группа 2 4 0 3 11 3 (n= 46) (8,7%) (0%) (6,5%) (16 ,9%) (6, 5%) Группа 3 17 0 0 6 2 (n=27) (63,0%) (0%) (0%) (22, 2%) (7, 4%) или перманентным болевым синдромом достаточно Результаты анализа позволяют сделать вывод, велико и достигает 44,6% в группе 1; 47,8% в группе что большая частота миофасциального болевого 2 и 85,2% в группе 3. Также очевидно, что группа №3 синдрома ассоциируется с более агрессивным ме- отличается меньшей эффективностью оперативного тодом лечения (статистическая значимость отли- вмешательства по сравнению с другими. При срав- чий между группами 1 и 2 определена на уровне нении частоты полного регресса болевого синдрома р=0,0110), правомочность вывода подтверждена зна- в группе 3 с группами 1 и 2 статистическая значи- чимой регрессионной моделью. Параметры модели: мость определена на уровне p<0,0001 и p=0,0024 со- В0= -4,287188; 95%ДИ [-6,719846; -1,85453], ответственно. При сравнении частоты клинически р=0,0007. Отношение шансов 5,0764; 95% ДИ [1,3710; значимых результатов группы 3 с группами 1 и 2 18,8026]. Общая пригодность модели χ2=7,8241, также получены статистически значимые отличия р=0,0052. (p<0,0001 и р=0,0049, соответственно). Тем не менее, Также обоснован вывод, что причиной низкой представленные данные не дают объяснения наблю- эффективности оперативного вмешательства в даемым эффектам. Суммарные результаты анализа группе 3 является невозможность достигнуть стой- причин болевого синдрома после хирургической кого регресса компрессионного корешкового боле- декомпрессии спинномозговых корешков представ- вого синдрома, после нуклеопластики при сквозном лены в табл. 3. разрыве фиброзного кольца, статистическая значи- Из данных, представленных в табл. 3, следует, мость при сравнении с группами 1 и 2 определена на что каждая группа имеет свои характерные особен- уровне р<0,0001, что подтверждается полученными ности. Так, в первой группе отмечена существенная значимыми регрессионными моделями. частота эпидурального рубцово-спаечного процес- Параметры регрессионной модели при сравне- са (12,3%) и миофасциальной боли (26,1%), а также нии групп 1 и 3 по частоте рецидива или не устра- отмечается большая частота болевого синдрома, ненного компрессионного корешкового болевого обусловленного прогрессирующей дегенерацией синдрома: дугоотростчатых суставов (23,1%). Следует отме- В0= –5,6723; 95%ДИ [–9,0678; –4,1076], р<0,0001. тить, что в 24,6% наблюдений (у 16 пациентов) име- Отношение шансов 35,1333; 95%ДИ [8,5159; 144,7458]. лось сочетание различных источников болей. Общая пригодность модели χ2=36,432, р<0,0001. В группе 2 отмечена сравнительно низкая часто- Соответственно, параметры регрессионной мо- та миофасциального болевого синдрома (выявлен у дели при сравнении групп 2 и 3: 3 пациентов – 6,5%), тем не менее, частота болевого В0= -5,2334; 95%ДИ [-7,46724; -2,999517], р<0,0001. синдрома, обусловленного патологией дугоотрост- Отношение шансов 17,85; 95%ДИ [4,806283; 66,2929]. чатых суставов составила 16,9% (11 наблюдений). Общая пригодность модели χ2=24,833, р<0,0001. Отличительной чертой группы 3 являлась боль- Обсуждение результатов. Нуклеопластика с шая частота не устраненного диско-радикулярного применением технологии Coblation является от- конфликта или его рецидива, который происходил в носительно новым методом лечения, который был течение первых 6 месяцев наблюдения (17 наблюде- широко внедрен в практику с 2000 года, но, тем не ний – 63,0%). В итоге результаты анализа позволили менее, не сформировалось однозначного мнения от- сделать вывод, что микрохирургическое удаление носительно результатов применения этой техноло- грыжи диска сопряжено с существенным риском гии. Так, частота клинически значимых результатов, развития рубцово-спаечного процесса (статисти- по данным различных исследований, варьировала ческая значимость отличий групп 1 и 2 составила от 56 до 88%, объяснить такой разброс частоты кли- 0,0199), отличия групп 1 и 2 по частоте болевого нически значимых результатов трудно, учитывая, синдрома, обусловленного дегенеративными про- что в большинстве случаев анализировалась только цессами дугоотростчатых суставов практически от- динамика индекса ограничения жизнедеятельности сутствует (р=0,9988). и интенсивности боли [11]. Возможно, что в неко- Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 13
  • 14.
    Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 торых исследованиях присутствовал неблагопри- При изучении эффективности методов лечения ятный фактор для использования этой технологии болевых синдромов, обусловленных дегенератив- (например, нестабильность сегмента, или изначаль- ными заболеваниями позвоночника, традиционный но имелось сочетание различных источников боли). анализ динамики интенсивности боли и индекса С другой стороны, высокий процент благоприятных ограничения жизнедеятельности целесообразно до- исходов нуклеопластики может быть связан с купи- полнять анализом причин неудовлетворительных и рованием резидуального болевого синдрома с помо- частичных результатов. Это может существенно по- щью мощного арсенала блокад и медикаментозных мочь в разработке оптимальной тактики, позволит средств, включающих, в том числе, и стероидные выработать критерии для определения границ эф- гормональные средства. Все это может сделать ана- фективности метода, а также поможет четко разгра- лиз данных еще более запутанным, а результаты ничить показания к различным методам лечения, противоречивыми. имеющим одинаковую направленность. Кроме того, Эффективность хирургического вмешательства идентификация источника боли после хирургиче- заключается в достижении желаемого результата. ского лечения сделает возможным применение до- Наши исследования показали, что если нуклеопла- полняющих минимально инвазивных методов, что стика применяется при экструзии диска, то в боль- может существенно улучшить состояние пациентов. шинстве случаев цель операции не достигается. Заключение. При изучении эффективности хи- Миофасциальный болевой синдром и эпидураль- рургических методов лечения болевых синдромов, ный рубцово-спаечный процесс формируются как обусловленных дегенеративными заболеваниями реакция ткани на повреждение [4, 14]. Образование позвоночника, анализ причин боли после опера- рубцов в эпидуральном пространстве является труд- тивного вмешательства полезен с точки зрения раз- но решаемой проблемой после микрохирургическо- работки оптимальной хирургической тактики и го удаления грыжи диска, это очевидный недостаток четкого разграничения показаний к определенному открытого вмешательства. В этой связи можно объ- виду операций. Не все причины болевого синдрома яснить желание максимально расширить показания иллюстрируют эффективность применяемой тех- к минимально инвазивным методам лечения, но, тем нологии, следовательно, результаты, основанные не менее, должны быть четко определены условия, только на анализе динамики интенсивности боли когда более агрессивные методы, несмотря на оче- и индекса ограничения жизнедеятельности, могут видные недостатки, более эффективны. Результаты быть искажены. нашего исследования позволяют сделать заключе- ние, что микрохирургическое удаление грыжи дис- ка при экструзии диска, несмотря на недостатки, более эффективно, чем нуклеопластика. Усугубление дегенеративных изменений в дуго- отросчатых суставах после микродискэктомии яв- ляется закономерным следствием снижения высоты диска и возрастания нагрузки на дугоотростчатые суставы. Тем не менее, доказано, что ранее про- веденная операция не влияла на частоту болевого фасет-синдрома [3, 15]. Также выявлено, что рас- пространенность этого источника боли не зависит от количества повторных операций [15]. Согласно нашим результатам исследования, частота выявле- ния рефлекторного болевого синдрома, связанного с дугоотростчатыми суставами, не зависит от типа применяемого оперативного вмешательства. Иными словами, являясь неспецифическим проявлением за- кономерного развития патологического процесса, рефлекторный болевой синдром, вызванный дугоо- тросчатыми суставами, не характеризует эффектив- ность применявшихся оперативных вмешательств. Тем не менее, детальный анализ этой категории причин болевого синдрома может раскрыть биоме- ханические недостатки оперативных вмешательств, поскольку доказано, что быстро прогрессирующие дегенеративные изменения чаще всего ассоцииру- ются именно с нарушенной биомеханикой [16, 17, 18, 19, 20]. 14 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 15.
    Боков А.Е. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 Литература 1. Robaina Padrón, F.J. Lumbar post-laminectomy syndrome I. Pampati et al. // Arch Phys Med Rehabil. – 2007. –Vol. 88. – P. Pain management using interventionist techniques / F.J. Robaina 449-455. Padrón // Neurocirugia (Astur). – 2007. – Vol. 18. – P. 468-477. 16. Guilak, F. The role of biomechanics and inflammation in 2. Rodrigues, F.F. Failed back surgery syndrome: casuistic and cartilage injury and repair / F. Guilak, B. Fermor, F.J Keefe, et etiology / F.F. Rodrigues, D.C. Dozza, C.R. de Oliveira, R.G. al. // Clin Orthop Relat Res. – 2004. –Vol. 423. – P. 17-26. de Castro // Arq. Neuropsiquiat. -2006. – Vol. 64. – P. 757-761. 17. Kalichman, L. Lumbar facet joint osteoarthritis: a review. / L. 3. Manchikanti, L. Comprehensive review of neurophysiologic Kalichman, D.J. Hunter // Semin Arthritis Rheum. – 2007. – Vol. basis and diagnostic interventions in managing chronic spinal 37. – P. 69-80. pain / L. Manchikanti, M.V. Boswell, V. Singh et al. // Pain 18. Kaito, T. Induction of early degeneration of the adjacent segment Physician. – 2009. – Vol. 12. – P. E71-E120. after posterior lumbar interbody fusion by excessive distraction 4. Manchikanti, L. Evidence-based practice guidelines for of lumbar disc space / T. Kaito, N. Hosono, Y. Mukai et al. // J interventional techniques in the management of chronic Neurosurg Spine. – 2010. – Vol. 12. – P. 671-679. spinal pain / L. Manchikanti, P.S. Staats, V. Singh et al. // Pain 19. Brinckmann, P. Change of disc height, radial disc bulge, and Physician. – 2003. – Vol. 6. – P. 3-81. intradiscal pressure from discectomy An in vitro investigation 5. Kirkaldy-Willis, W.H. Pathology and pathogenesis of lumbar on human lumbar discs / P. Brinckmann, Grootenboer H. // spondylosis and stenosis / W.H. Kirkaldy-Willis, J.H. Wedge, K. Spine. – 1991. – Vol. 16. – P. 641-646. Yong-Hing, J. Reilly // Spine. – 1978. – Vol. – P.319–328. 20. Schaller, B. Failed back surgery syndrome: the role of 6. Fujiwara, A. The relationship between disc degeneration, facet symptomatic segmental single-level instability after lumbar joint osteoarthritis, and stability of the degenerative lumbar microdiscectomy / B. Schaller // Eur Spine J. - 2004. – Vol. 13. spine / A. Fujiwara, K. Tamai, H.S. An et al. // J Spinal Disord. – – P. 193-198. 2000. – Vol. 13. – P. 444-450. 7. Kirkaldy-Willis, W.H. Instability of the lumbar spine // W.H. Kirkaldy-Willis, H.F. Farfan // Clin Orthop Relat Res. – 1982. – Vol. 165. – P. 110-123. 8. Fardon, D.F. Combined Task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. Recommendations of the Combined task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology / D.F. Fardon, P.C. Milette // Spine. – 2001. – Vol. 26. – P. 93-113. 9. Sharps, L.S. Percutaneous Disc Decompression Using Nucleoplasty / L.S. Sharps, Z. Isaac // Pain Physician. – 2002. – Vol. 5. – P. 121-126. 10. Singh, V. Evaluation of percutaneous disc decompression using coblation in chronic back pain with or without leg pain / V. Singh, C. Piryani, K. Liao // Pain Physician. – 2003. – Vol. 6. – P. 273-280. 11. Manchikanti, L. A systematic review of mechanical lumbar disc decompression with nucleoplasty / L. Manchikanti, R. Derby, R.M. Benyamin et al. // Pain Physician. – 2009. – Vol. 12. – P. 561-572. 12. Manchikanti, L. Comprehensive evidence-based guidelines for interventional techniques in the management of chronic spinal pain / L. Manchikanti, M.V. Boswell, V. Singh et al. // Pain Physician. – 2009. – Vol. 12. - P. 699-802. 13. Manchikanti, L. Comprehensive review of therapeutic interventions in managing chronic spinal pain / L. Manchikanti, M.V. Boswell, S. Datta et al. // Pain Physician. – 2009. – Vol.12 – P. E123-E198. 14. Z oidl, G. Molecular evidence for local denervation of paraspinal muscles in failed-back surgery/postdiscotomy syndrome / G. Zoidl, J. Grifka, D. Boluki, R.E. et al. Clin Neuropathol. – 2003. – Vol. 22. – P. 71-77. 15. Manchikanti, L. Prevalence of facet joint pain in chronic low back pain in postsurgical patients by controlled comparative local anesthetic blocks / L. Manchikanti, R. Manchukonda, V. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 15
  • 16.
    Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 Топографо-анатомические особенности обоснования хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков верхнепоясничного уровня Клишин Д.Н., Древаль О.Н., Кузнецов А.В. ГКБ им. С.П.Боткина, Москва The topographic and anatomical features of surgical treatment of the upper lumbar level herniations Klishin D.N., Dreval O.Т., Kuznetsov A.V. City Clinical Hospital n. a. S.P. Botkin, Moscow В результате анализа хирургического лечения 53 пациентов с грыжами межпозвонковых дисков верхнепояс- ничного уровня, а также на основании данных анатомических исследований, описанных в мировой литературе, выявлены особенности хирургического лечения у данной группы пациентов. При проведении микродискэк- томии для получения лучшего результата нужно учитывать малоподвижность корешков спинного мозга и большую опасность повреждения невральных структур на верхнепоясничном уровне, а также необходимость большего рабочего пространства. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: верхнепоясничный уровень, микродискэктомия, грыжа межпозвонкого диска пояс- ничного уровня An analysis of surgical treatment of 53 patients with upper level herniations, as well as on the basis of anatomical studies described  in world literature, was formulated characteristics  of surgical treatment  in this patients group. During microdiscectomy for best results should be considered the small mobility of roots spinal cord and the greater risk of damage of neural structures, as well as the need for more working space at the upper lumbar level KEY WORDS: upper lumbar level,microdiscectomy, lumbar herniation В настоящее время, учитывая распространен- тывается наличие резервного пространства на кон- ность патологии позвоночника и постоянный ее кретном уровне, что обусловливает выраженность рост, продолжаются поиски более совершенных ме- клинических проявлений и особенности доступа тодов лечения диск-радикулярного конфликта, что для хирургических манипуляций. Эти соотношения связано с достаточно часто встречающимся FBSS связаны с размерами позвоночного канала, площа- и неудовлетворительными результатами лечения дью его, объемом невральных структур и уровнем [2, 6, 10, 11, 15, 16]. Наиболее часто в литературе поражения. описаны способы лечения грыж межпозвонковых 2. Отношение между корешком и дуральным дисков, расположенных в нижнепоясничном отде- мешком. Здесь учитывается угол выхода корешка ле, а именно, на уровне L4-L5-S1 позвонков. Грыжи из дурального мешка, его направление, длина плеча межпозвонковых дисков верхнепоясничного уровня корешка. встречаются гораздо реже. По данным разных ав- Верхнепоясничный отдел захватывает торако- торов, частота этой патологии составляет от 1% до люмбальный переход, то есть переход от одного 11,7% [12, 18, 19, 20, 21, 22, 23].При изучении анато- типа позвонков к другому. При видимой схожести мии поясничного отдела позвоночника имеющиеся анатомического строения тел поясничных позвон- топографо-анатомические различия убедительно ков, на различных уровнях позвонки имеют свои доказывают необходимость различать верхнепо- особенности. Прежде всего, это касается размеров ясничный и нижнепоясничный отделы. Подобные позвонков, а также размеров позвоночного канала различия обуславливают нюансы хирургической на разных уровнях. В нашем случае мы не прово- техники, несоблюдение которых может привести к дили морфометрических исследований, но ориенти- неудовлетворительным результатам хирургическо- ровались на данные литературы, которых имеется го лечения. Указанные анатомические отличия ка- большое количество по этому вопросу. Более того, у саются, прежде всего, следующих моментов: многих авторов эти результаты схожи. В частности, 1. Взаимоотношения между костными и не- по данным Л.Э.Антипко[1], отмечены следующие вральными структурами. При оценке соотношений морфометрические показатели: между костными и невральными структурами учи- 16 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 17.
    Клишин Д.Н. ссоавт. Том III, № 4, 2011 Таблица 1 Размеры позвоночного канала поясничного отдела позвоночника[1] Сагиттальный размер позвоночного канала, мм Уровень Мужчины Женщины L1 16,4+-1,6 16,3+-1,5 L3 14,6+-2,0 15,2+-1,7 L5 11,8+-1,2 12,9+-1,5 Фронтальный размер позвоночного канала, мм Уровень Мужчины Женщины L1 26,9+-2,1 27,0+-2,8 L3 27,7+-1,7 27,9+-2,4 L5 31,4+-1,8 32,2+-3,4 По данным различных исследований происхо- верхнепоясничном уровне будет меньше, чем на ни- дит изменение поперечного размера позвоночного жележащих уровнях. канала от L1 до L5. В норме фронтальный диаметр Площадь позвоночного канала также неодина- позвоночного канала для уровня L3 в среднем равен кова на различных уровнях. У разных авторов ре- 27,3 мм, L4 – 28,2 мм, L5 – 31,3 мм [9]. Поперечный зультаты измерения площади позвоночного канала размер наиболее мал в верхнем поясничном отделе, достаточно схожи. В частности, Л.А. Кадырова с увеличиваясь по направлению к L5 позвонку. соавторами [4] определяли площадь позвоночного Таким образом, позвоночный канал имеет раз- канала на поясничном уровне по формуле S=axb/2, личные размеры, которые зависят от уровня ло- где a и b – сагиттальный и фронтальный размеры по- кализации. В частности, фронтальный размер звоночного канала. По данным авторов, у здоровых позвоночного канала в каудальном направлении лиц площадь позвоночного канала в среднем соста- увеличивается, а сагиттальный размер, наоборот, вила : на уровне L1- 203 кв.мм, L2- 187 кв. мм, L3- 183 уменьшается. Изменение фронтального размера кв.мм, L4- 162 кв.мм. позвоночного канала во фронтальной плоскости Таблица 2 хорошо видно на рентгенограмме в виде увеличе- Площадь позвоночного канала на уровне ния межножкового расстояния в каудальном на- нижнего грудного и поясничного отделов правлении. Так как медиальная поверхность ножки по данным КТ-морфометрии в норме [8] является границей позвоночного канала, это свиде- Уровень Диапазон площади тельствует об изменении размеров канала от верхне- канала, см2 поясничного к нижнепоясничному отделам. Th12 2,2—2,5 С хирургических позиций, учитывая момент L1 2,5—3,0 тракции невральных структур, движения инстру- L2 2,3—3,3 ментов при операции хирург осуществляет именно L3 2,3—2,8 во фронтальной плоскости, и именно этот размер L4 2,2—3,0 L5 2,6—4,5 имеет гораздо большее значение, и, соответственно, с этой точки зрения размер позвоночного канала на Таким образом, площадь позвоночного канала на верхнепоясничном уровне больше, чем на нижеле- жащих, однако, как уже было сказано выше, боль- шее значение имеет соотношение между площадью канала и объемом нервной ткани на данном уровне. Объем невральных структур связан, прежде всего, с анатомическими особенностями спинного моз- га. Как известно, на уровне L1-L2 находится конус спинного мозга, ниже этого уровня располагаются корешки спинного мозга в виде конского хвоста, объем которых значительно меньше. По данным de 1. 2. Peretti с соавт. (1993 г.), который изучал площадь по- Рис. 1. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника. звоночного канала и его содержимого на препаратах В прямой проекции проведены линии по медиальному краю ножек позвонков. При этом отмечается увеличение расстоя- позвоночника, невральные структуры занимают ния между ножками позвонков от Th12 до S1 наибольший объем (в процентах) на уровне L1 по- Рис. 2. КТ поясничного отдела позвоночника с 3D – рекон- звонка(26,9%, из них 14,9 % -корешки спинного моз- струкцией. Изменение межножкового расстояния на разных га). На уровне L3 неавральные структуры занимают уровнях поясничного отдела позвоночника 17,5 %, на уровне L5-12,2% [1]. Кроме того, на уров- Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 17
  • 18.
    Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 а б. в. Рис. 3. а - КТ поясничного отдела позвоночника. Отмечается более медиальное расположения фасеточного сустава на верхне- поясничном уровне. На МРТ поясничного отдела позвоночника, в аксиальной проекции отмечена медиальная граница фасе- точного сустава на уровне L1-L2 (б) и L5 -S1 (в). На уровне L1-L2 медиальная граница фасеточного сустава расположена более медиально. не верхнепоясничных позвонков дуральный мешок Следовательно, на верхнепоясничном уровне занимает почти всё пространство спинномозгового для полноценного доступа всегда необходимо про- канала. В каудальном направлении дуральный ме- извести медиальную фасетэктомию, так как доступ шок значительно уменьшается в размерах, а про- к межпозвонковому диску, как правило, полностью странство вокруг него заполняется эпидуральной перекрыт медиальными отделами межпозвонкового клетчаткой [9]. Чем больше объем нервных струк- сустава, и осуществить полноценную визуализацию тур на данном уровне, тем меньше объем резервных и хирургическое вмешательство без резекции фасе- пространств. Соответственно этому, в верхнепо- точного сустава попросту бывает невозможно. ясничном отделе для хирургического лечения дол- Помимо размеров позвоночного канала большое жен быть осуществлен более широкий доступ для значение имеют также размер межпозвонкового от- создания дополнительного пространства, позволя- верстия, так как здесь проходит корешок нерва, и ющих осуществлять манипуляции нетравматично, соотношение между размером отверстия и площа- без грубой тракции дурального мешка и корешков дью, занимаемой корешком, определяет возмож- спинного мозга. ность компрессии грыжевым выпячиванием [17]. Из особенностей анатомии также стоит отметить Отмечается изменение размеров межпозвонкового увеличение расстояния между дужками по направ- отверстия в зависимости от локализации. Размеры лению от L1 к L5, дужка становится уже, а между- отверстия увеличиваются в каудальном направле- жковый промежуток расширяется. Кроме того, на нии [17]. верхнепоясничном уровне медиальная граница фа- Исследования Rema Devi, N.Rajagopalan [16] по- сеточных суставов располагается более медиально, казали, что в поясничном отделе позвоночника от- чем на нижнепоясничном уровне [7]. мечается увеличение размеров межпозвонкового отверстия сверху вниз. Таблица 3 Морфометрические показатели межпозвонковых от- Таким образом, всегда необходимо учитывать верстий (МПО) поясничного отдела позвоночника [3] меньший размер межпозвонкового отверстия на верхнепоясничном уровне и, как следствие, при Уровень Площадь Площадь определении плана оперативного вмешательства межпозвонкового резервного МПО, мм2 отверстия пространства, мм2 учитывать необходимость в ряде случаев произво- Th12-L1 75,8+4,8 64,9+5,3 дить фораминотомию для полноценной декомпрес- сии корешка. L1-L2 84,5+3,9 70,2+3,6 L2-L3 92,6+4,5 76,3+2,9 Таблица 4 Размеры межпозвонкового отверстия на различных уровнях поясничного отдела позвоночника [16] Поперечный Поперечный Вертикальный Вертикальный Уровень диаметр (прав.), мм диаметр (лев.), мм диаметр (прав.), мм диаметр (лев.), мм L1 10,03+0,76 9,75+0,88 14,66+2,1 14,9+2,02 L2 9,85+0,97 9,95+1,2 15,47+1,75 15,57+2,01 L3 9,75+1,14 9,81+1,07 15,13+1,53 15,45+1,64 L4 11,16+1,71 11,14+1,64 14,92+2,2 15,35+2,17 L5 13,64+2,0 13,03+2,29 12,64+2,05 12,31+2,63 18 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 19.
    Клишин Д.Н. ссоавт. Том III, № 4, 2011 нала корешка» становится, по сути, некорректным понятием, ввиду того, что дуральный мешок приле- жит к медиальной стенке ножки позвонка, а отхо- дящий от дурального мешка корешок практически сразу проходит в межпозвонковое отверстие сразу под ножкой (в верхнем отделе межпозвонкового от- верстия). Длина корешка спинного мозга ввиду раз- личных уровней выхода корешков из дурального мешка больше в нижнепоясничном отделе позво- ночника. Таким образом, в каудальном направлении уменьшается угол отхождения корешка от дураль- ного мешка, увеличивается длина плеча кореш- а. б. Рис. 4. КТ поясничного отдела позвоночника. Размер межпоз- ка, что дает возможность больших манипуляций. вонковых отверстий на уровне L4 -L5 (а) и на уровне L3 -L4 (б). Отмечается больший размер межпозвонкового отверстия в нижнепоясничном отделе позвоночника Корешки спинного мозга выходят из дурально- го мешка и направляются косо вниз от латеральной поверхности дурального мешка к соответствующим межпозвонковым отверстиям, и выходят через верх- а. б. нюю часть межпозвонкового отверстия [14]. Угол, Рис. 6. Интраоперационные фотографии, демонстрирую- под которым выходит корешок спинного мозга из щие корешок Th12 (а) (отмечен стрелкой). Обращает на себя внимание угол отхождения корешка, близкий к 90 граду- дурального мешка, уменьшается в каудальном на- сам. Дисковый уровень находится ниже места отхождения правлении. Угол отхождения корешков L1 и L2 около корешка, корешок выходит из дурального мешка на уровне 80 и 70 градусов соответственно, угол отхождения тела Th12 . б - Интраоперационная фотография, демонстриру- L3 и L4 около 60 градусов, угол отхождения L5 около ющая корешок S1(отмечен стрелкой), отходящий от дураль- ного мешка. Угол отхождения корешка составляет порядка 45 градусов [13]. Уровень отхождения нервных ко- 30 градусов решков также различается. По направлению к ниж- непоясничному отделу позвоночника отмечается постепенное повышение места выхода корешка. Иначе говоря - тракцию корешка спинного мозга На приведенном ниже рисунке отображены ана- легче осуществить на нижнепоясничном уровне. томические взаимоотношения между местом выхо- Таким образом, верхнепоясничный отдел позво- да корешка спинного мозга из дурального мешка и ночника, несмотря на множество сходных признаков, позвонком. обладает вместе с тем, достаточными различиями, по сравнению с нижнепоясничным отделом позво- ночника. Именно поэтому рационально выделение этих двух отделов позвоночника, так как поражение каждого из них имеет свою клиническую картину и особенности оперативного лечения. Несмотря на то, чтоб большинство авторов по данным литературы сообщают о худших результа- тах лечения грыж межпозвонковых дисков верхне- поясничного уровня, хирургическое вмешательство, применяемое с учетом описанных выше анатомиче- ских особенностей, позволяет добиться хороших и отличных результатов в большинстве случаев. В частности, в проведенном на базе кафедры ней- Рис. 5. Рисунок, демонстрирующий взаимоотношения между рохирургии РМАПО исследовании, основанное на местом отхождения корешков спинного мозга и поясничны- анализе хирургического лечения 103 пациентов, из ми позвонками. Отмечается различный угол отхождения корешков от дурального мешка и повышение уровня отхож- которых у 53 отмечалась грыжа межпозвонкового дения корешков по направлению к S1 диска верхнепоясничного уровня, результаты ле- чения пациентов с грыжами дисков на верхнепояс- ничном и нижнепоясничном уровне сопоставимы. Кроме того, анатомические особенности верхне- На приведенных диаграммах видно, что отличные поясничных нервных корешков заключаются в том, и хорошие результаты пациентов с грыжами верхне- что они ориентированы почти под прямым углом к поясничного уровня составили 76%, у пациентов с дуральному мешку, и, таким образом, понятие «ка- грыжами нижнепоясничного уровня-78% [5]. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 19
  • 20.
    Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 углом, а длина их короче, что резко затрудняет мо- бильность корешков. Таким образом, особенности анатомии верх- непоясничного отдела позвоночника диктуют не- обходимость соблюдения определенных правил хирургического доступа при лечении грыж на верх- непоясничных уровнях. Анатомические особен- ности позвоночного канала на верхнепоясничном уровне не дают возможности осуществить малоин- вазивный интерламинарный доступ, ограниченный Диаграмма 1. Результаты лечения пациентов с грыжами дис- удалением желтой связки и минимальной резек- ков верхнепоясничного уровня цией костных структур. Необходимость большего рабочего пространства, опасность повреждения невральных структур на верхнепоясничном уров- не - все это требует достаточно широкого подхода с обязательной медиальной фасетэктомией, при необходимости фораминотомией и интраопераци- онной визуализацией с помощью микроскопа. В противном случае, вследствие неадекватности до- ступа, выполнение оперативного вмешательства будет травматичным для пациента, будет сопрово- ждаться достаточно грубой тракцией невральных структур, и, соответственно, с худшими результа- Диаграмма 2. Результаты лечения пациентов с грыжами тами. Еще одно условие, принуждающее к широко- дисков нижнепоясничного уровня му доступу - малоподвижность корешков спинного мозга на верхнепоясничном уровне, что увеличива- Выводы ет риск интраоперационной травмы. Использование Верхнепоясничный отдел позвоночника имеет вышеуказанных рекомендаций позволяет добиться размеры, отличающиеся от таковых на более ниж- лучших результатов в хирургическом лечении грыж них уровнях. С хирургической точки зрения, учи- межпозвонковых дисков верхнепоясничного уровня. тывая направление движения инструментов при тракции дурального мешка, корешков спинного мозга, размеры необходимого «хирургического окна» нас интересует, прежде всего, фронтальный (поперечный) размер позвоночного канала. В верх- непоясничном отделе фронтальный размер меньше, чем в нижнепоясничном отделе. 2. Анатомические особенности таковы, что на верхнепоясничном отделе расположен конус и эпи- конус спинного мозга. Учитывая меньшую площадь позвоночного канала на верхнепоясничном уровне, больший объем, занимаемый дуральным мешком и корешками, объем резервных пространств на верх- непоясничном уровне меньше. Соответственно, при одинаковой величине доступа на разных уровнях поясничного отдела позвоночника на более верхних отделах меньше и возможность манипуляций. Медиальная граница межпозвонкового сустава на верхнепоясничном уровне расположена более ме- диально, чем на нижележащем, закрывая доступ к позвоночному каналу, а осуществить доступ интер- ламинарно, учитывая данные анатомические осо- бенности, маловероятно. Особенности хирургии также могут быть связаны с размером межпозвонковых отверстий, которые име- ют меньший диаметр на верхнепоясничном уровне. Корешки спинного мозга на верхнепоясничном отделе позвоночника расположены под более тупым 20 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 21.
    Клишин Д.Н. ссоавт. Том III, № 4, 2011 Литература 1. Антипко Л.Э. Стеноз позвоночного канала. — Воронеж: 18. Falco R.D., Scarano E., Barbato R., Grasso U., Luciano guarnieri ИПФ «Воронеж», 2001.— 272 с. le ernie lombari alte L1-L2 ed L2-L3. Caratteristiche, peculiaritae 2. Гельфенбейн М. С. Международный конгресс, посвященный differenze. Upper lumbar disc herniation L1-L2 and L2-L3// Riv. лечению хронического болевого синдрома после операций It. Neurobiologia, 53 (3-4), 203-209, 2007 на поясничном отделе позвоночника «Pain management’98» 19. Hooshang S., Arash V.I Higher preoperative Oswestry Disability (Failed back surgery syndrome) // Нейрохирургия. — 2000. — Index is associated with better surgical outcome in upper lumbar № 1—2. — с. 65. disc herniations//Eur Spine J. v.17(1); Jan 2008 3. Дерюжов Г.В. Клинико-анатомическое обоснование и раз- 20. Hsu K, Zucherman J, Shea W, et al. High lumbar disc degeneration: работка рациональной микрохирургической техники при Incidence and etiology//Spine 1990; 15(7):679-682. оперативных вмешательствах на структурах нижнегруд- 21. Ido K., Shimizu K., Tada H., Matsuda Y., Shikata J., Nakamura ного и верхнепоясничного отделов позвоночного канала// T. Considerations for surgical treatment of patients with upper Казанский медицинский журнал, Том 90, №2, 2009 г, с. lumbar disc herniations// J Spinal Disord 11 : 75-79, 1998 206-211 22. Vloeberghs M., Noterman J., Levivier M., Baleriaux D., Brotchi 4. Кадырова Л.А., Марченко В.Г. Неврологические аспекты J. A patient with two upper lumbar disc herniation // Acta стеноза позвоночного канала // Ортопедия, травматология и Orthopaedica Belgica, Vol.58-3-1992 протезирование. — 2005. — № 1. — С. 86-105. 23. Weir B.K.A., Jacobs J.A. Reoperation rate following lumbar 5. Клишин Д.Н., Древаль О.Н., Кузнецов А.В., Горожанин А.В. discectomy. An analysis of 662 lumbar discectomies // Spine. - Особенности клинического проявления и хирургического 1980. - Vol. 5. - P. 366-370. лечения грыж межпозвонковых дисков верхнепоясничного уровня// Вопросы нейрохирургии.− 2011­ №3 − 6. Коновалов Н.А. Прогнозирование микрохирургического лечения грыж межпозвонковых дисков на пояснично-крест- цовом уровне: Дис. … канд.мед.наук — М., 1999. 7. Кушнирук П.И. Морфологическое обоснование медиальной фасетэктомии при микрохирургическом удалении грыж по- ясничных межпозвонковых / П.И. Кушнирук: дисс… канд. мед наук. М., 2005. - 25 с. 8. Педаченко Е.Г., Рогожин В.А. Особенности современ- ной лучевой диагностики стеноза позвоночного канала// Украинский нейрохирургический журнал, №3, 2002, стр. 62-65 9. Проценко В.Н. Компьютерно - томографическая диагности- ка дегенеративно-дистрофической патологии поясничный позвоночных двигательных сегментов //Мануальная тера- пия, №2(26),2007 г. 10. Солонский А.В., Скоромец А.А. Способ лечения грыж меж- позвонковых дисков// Вертеброневрология, 2005 г, том 12, №3-4, стр.42-46 11. Хайбуллин Р.Г., Халиков В.А., Хайбуллина З.Р. Оперативное лечение остеохондроза пояснично-крестцового отдела по- звоночника // III Съезд нейрохирургов России. — СПб.,2002. — С. 290. 12. Albert T.J., Balderston R.A., Heller J.G. et al : Upper lumbar disc herniations : review// J. Spinal Disord 6 : 351-359, 1993 13. Bogduk N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum, 4th ed. Elsevier Health Sciences, 2005 14. Crock H. V. Normal and pathological anatomy of the lumbar spine nerve root canals//The journal of bone and joint surgery, Vol. 63-B, No. 4, 1981 15. Davis R.A. A long-term outcome analysis of 984- surgically treated herniated lumbar discs// J.Neurosurg.- 1994.- Vol.80.- p.415-421 16. Davis G.W., Onik G. Clinical experence with automated percutaneous discectomy // Clin. Orthop. — 1989. — № 838. —P. 98—101 17. Devi R., Rajagopalan N. Morphometry of lumbar intervertebral foramen// Indian J Orthop. − 2005;39:145-7 Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 21
  • 22.
    Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 Бифуркационные аневризмы (дивертикулы) сочленений виллизиева круга и клинико- морфологические варианты аневризматической болезни головного мозга Медведев Ю.А., Панунцев В.С., Размологова О.Ю., Забродская Ю.М., Сивцова Е.В. РНХИ им. проф. А. Л. Поленова, Санкт-Петербург Bifurcational aneurysm (diverticulum) of the circle of Willis connection and clinic- morphological types of aneurysm brain disease Мedvedev Y.A., Panunztev V.S., Razmologova O.Y, Zabrodskaya Y.M., Sivtsova E.V. Russian Neurosurgery Institute n. a. Prof. A.L. Polenov, Saint Petersburg РЕЗЮМЕ. Целью работы явилось подведение итогов многолетнего научного исследования этиопатогенеза аневризм сосудов головного мозга с проведением клинико-морфологического анализа проявлений аневризмати- ческой болезни головного мозга у пациентов разного возраста и конституции. МЕТОДЫ: макро-микроскопические исследования артерий основания головного мозга с аневризмами у умерших, клинико-морфологические сопоставления с учетом возраста исследуемых, наличия гипертонической болезни и проявлений дисплазии соединительной ткани. РЕЗУЛЬТАТЫ: получены новые факты, введены новые понятия и термины: бифуркационно-гемодинамиче- ская аневризма, сегментарное строение артериального круга большого мозга, аневризматическая болезнь мозга и пр. ВЫВОДЫ: выяснено, что аневризмы формируются не на прямых отрезках сосудов, а в области бифуркаций, где располагаются сочленения артерий - соединительнотканные образования, объединяющие мышечные сег- менты в единое целое и являющиеся плацдармом для формирования аневризм, более правильно – дивертикулов сочленений. Существует 2 варианта течения аневризматической болезни сосудов головного мозга: дизэмбрио- пластический, развивающийся при наличии поражения соединительной ткани, и инволюционно-гипертониче- ский, характеризующийся вторичными дистрофическими изменениями стенок сосудов. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: бифуркация, аневризма, дивертикул, аневризматическая болезнь. AIM: The aim of this study was to evaluate the final result of long-term investigation of basic cerebral artery aneurysm etiopathogenesis. Also we analysed the sights and symptoms of aneurism brain disease in patients in different age groups and physique. METHODS: macro and microsckopic investigations was perfomed in patients died because of brain aneurism. The groups separation depend on hypertonic disease, age and connective tissue formation. RESULTS: We have got a new facts, conceptions and terms, such as, bifurcate-hemodynamic aneurysm, segmental structure in an arterial circle of big brain, aneurism brain disease and other.It was fixed that the aneurysm is formed not on a straight parts of vessels, but on a bifurcations. There are connections of arteries (connective tissue formation), which unit all muscular segments together and responsible for aneurism production.We called them- diverticul joints. The analysis of sights and symptoms in a different ages showed 2 clinic-morphological types of aneurysm brain disease: disembriolpastic type,which develops in patients with connective tissue disease and involutionally-hypertonic type, characterized by the second dystrophic changes in vessels. КEY WORDS: bifurcations, aneurysm, diverticulum, aneurysm brain disease. В лаборатории патологической анатомии РНХИ установившиеся понятия, ввести новую термино- им. проф. А. Л. Поленова уже более четверти века логию, провести клинико-морфологические сопо- ведутся исследования, касающиеся патологии ар- ставления. Последние были наиболее важными, терий основания мозга. Изучено 220 умерших с поскольку в литературе нет работ, которые включа- аневризмами артериального кольца большого моз- ли бы в себя не только патологическую анатомию га (АКБМ). Полученные нами результаты привели аневризматической болезни, но и анализ соответ- к необходимости переосмыслить некоторые, уже ствующей ей клинической симптоматики. 22 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 23.
    Медведев Ю.А. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 Аневризмы (Аа), локализующиеся в пределах Мы попытались подобрать подходящий латинский АКБМ, располагаются в местах ветвлений артерий. термин для перевода русского слова «сочленение». Это обстоятельство давно было замечено многими Наиболее удобным оказался термин «junctura». Этот авторами, но оставалось без внимания. Учитывая термин в переводе многозначен. Имеется более 10 раз- постоянную привязанность Аа к местам ветвления личных синонимов (связка, соединение и даже сустав). артерий, мы предложили термин «бифуркационно- Было установлено, что образование Аа проходит гемодинамические аневризмы». Однако он оказался несколько стадий строго увязанных с сочленениями, громоздким, что не очень удобно в повседневном волокнистая соединительная ткань которых является использовании. Гемодинамический фактор при- плацдармом для внеклеточной белковой дистрофии сутствует при образовании Аа любой локализации. – мукоидной (фибриноидной) дистрофии, фигуриру- Остался термин «бифуркационная аневризма» [1, 2]. ющей в современной литературе под названием дис- Происхождение аневризм – многофакторный плазия соединительной ткани (ДСТ) [15]. процесс. Внимание большинства патоморфологов В толковом словаре Русского языка дано опре- было сосредоточено на «теле» Аа – аневризматиче- деление Аа, как выпячивание артериальной стенки ском мешке. Таких исследований чрезвычайно много в целом. В нашем случае речь идет о выпячивании [3, 4, 5, 6]. Однако они не давали ответа на вопрос о не всей стенки сосуда, а сочленения расположен- происхождении Аа. Ознакомившись с различными ного между двумя сегментами (дефекты медии). взглядами на эту проблему, мы решили, что основ- То, что мы называем «аневризма», правильно было ными факторами, способствующими возникновению бы называть «дивертикул» («ход в сторону»). аневризматического выпячивания, являются: изме- Аневризматическое поражение АКБМ предстает нения коллагена в стенке артерии; гипертоническая теперь в ином свете. Оно является результатом по- болезнь, инволюционные изменения и атеросклероз; вреждения автономного образования – сочленения. гемодинамические факторы и калибр сосуда. Эти Таким образом, Аа представляет собой дивертикул, условия формируют синдром бифуркационной недо- формирующийся на фоне своеобразного повреж- статочности, концепция которого была предложена в дения соединительной ткани сочленений артерий нашей лаборатории ещё 10 лет назад [7, 8, 9]. головного мозга. Это ставит Аа сосудов основания В свое время большой интерес вызвали исследо- мозга в разряд многочисленных клинико-анатоми- вания W. D. Forbus (1932), описавшего дефекты медии ческих синдромов и нозологических форм, в основе в местах ветвлений артерий. Образование Аа связы- которых лежит ДСТ. вали с истончением стенки в этих местах. Отсутствие В лаборатории были расшифрованы механизмы мышечной оболочки рассматривали как порок разви- разрыва Аа. Морфологический анализ показал, что тия. Вскоре, однако, было установлено, что дефекты случаям разрывов в области шейки предшествует медии встречаются у всех без исключения и практи- аутоиммунное воспаление, что не представляет- чески в любой бифуркации. Наиболее ярким сторон- ся удивительным, так как в этом месте «здоровая» ником не врождённого, а приобретенного генеза Аа ткань прилежащего артериального сегмента кон- явился M. E. Stehbens (1972) [10, 11, 12]. тактирует с внеклеточным «мертвым» материалом Важнейшим этапом формирования новой кон- аневризматического мешка [8, 9]. цепции происхождения Аа явилось открытие нами Оставался не ясным вопрос о группах риска по сегментарного строения АКБМ (диплом на научное формированию и разрыву аневризм. По данным ли- открытие № 128 от 1999 г). Эта, казалось бы, совсем тературы известно несколько десятков таких групп, не патологоанатомическая, а гистологическая «на- в основе которых лежат отдельно взятые предраспо- ходка» сыграла решающую роль в наших дальней- лагающие факторы: возраст, наследственность, не- ших исследованиях. которые заболевания и т. д. [17, 18, 19, 20] Удалось установить, что АКБМ состоит из от- Было изучено 52 пациента, умерших от разрыва дельных фрагментов протяженностью от одной Аа в клинике РНХИ им. проф. А. Л. Поленова за пе- бифуркации до другой. Сегменты соединены друг риод с 2000 по 2009 год. с другом с помощью упомянутых сочленений - со- В собственных наблюдениях проводился единительнотканных связок, за концы которых при- внешний осмотр трупа для определения консти- креплены мышечные волокна. В упрощенном виде туционального типа телосложения (астеники, нор- сочленение можно представить как фиброзно-эла- мостеники, гиперстеники) по классификации М.В. стичное кольцо (адвентиция и интима), располага- Черноруцкого (1925), с использованием индекса ющееся по окружности дочернего сосуда на стыке Пинье = (рост – (вес тела + окружность грудной его с материнским и совпадающее с дефектом медии клетки) [21]. Форбуса. Сочленения - микроскопические объекты, Проводилась оценка ДСТ по методике Glesby et ширина которых колеблется в пределах 250 мкм. al.(1989) в нашей модификации (адаптирована к ис- Они имеют разную структурную организацию, в ко- следованию трупа) [22]. При осмотре определялись торую нередко включаются интимальные подушеч- макроскопические признаки недостаточности со- ки (подушечки Роттера) - мышечно-эластическая единительной ткани и по сумме баллов оценивалась гиперплазия интимы (МЭГИ) [13, 14]. степень тяжести (табл. 1). Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 23
  • 24.
    Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 Таблица 1 Степени выраженности синдрома дисплазии соединительной ткани № Признаки синдрома дисплазии соединительной ткани Баллы п/п Малые признаки: Астенической формы грудная клетка. Недостаточная масса тела. «Прямая спина». по 1 1. Отклонение большого пальца кисти кнаружи. Продольное плоскостопие 1-2 ст. Сандалевидная баллу щель. Поперечное плоскостопие 1-2 ст. Второй палец стопы больше первого. Большие признаки: Сколиоз, лордоз, кифоз 1- 2 ст. Деформации грудной клетки 1 ст. Поперечное или продольное плоскостопие 2-3 ст. Арахнодактилия. Кожные стрии. Варикозная болезнь или по 2 2. геморрой (без операции или трофических изменений). Диастаз прямых мышц живота. Низкое балла расположение или деформации ушных раковин. Тяжёлые признаки, требующие оперативного лечения и / или нарушающие функцию органа: Сколиоз, кифоз 3- 4 ст. Деформации грудной клетки 2-3 ст. Поперечное или продольное по 3 3. плоскостопие 4 ст. Варикозная болезнь или геморрой (оперированные или с трофическими балла нарушениями). Грыжи. Дивертикуы, долихосигма. Пролапс митрального клапана с признаками сердечной недостаточности. Выпадение прямой кишки или внутренних половых органов. Сумма баллов: - до 9 - легкая степень тяжести (маловыраженная); 4. - от 10 до 16 - средняя степень тяжести (умеренно выраженная); oт 17 и выше - тяжелая степень (выраженная). Таблица 2 Средние значения периметров исследуемых сосудов (р = 0,01) Сосуд* Среднее значение (см) ± (см) нормостеники нормостеники гиперстеники гиперстеники Астеники астеники общее общее Аорта 6,6 5,4 7 7,4 1,1 0,78 0,4 0,4 ОА 1 0,7 1 1,1 0,2 0,1 0,1 0,1 ЗМА пр 0,53 0,46 0,55 0,58 0,1 0,1 0,1 0,1 ЗМА лев 0,52 0,46 0,58 0,53 0,1 0,1 0,1 0,1 ЗСА пр 0,31 0,28 0,38 0,3 0,1 0,1 0,1 0,1 ЗСА лев 0,31 0,26 0,34 0,34 0,16 0,1 0,1 0,1 ВСА пр 0,9 0,74 1 1 0,2 0,1 0,1 0,1 ВСА лев 0,9 0,74 1 1 0,2 0,1 0,1 0,1 ПМА пр 0,55 0,46 0,56 0,63 0,1 0,1 0,1 0,15 ПМА лев 0,55 0,46 0,53 0,66 0,1 0,1 0,1 0,1 ПСА 0,42 0,35 0,42 0,5 0,2 0,1 0,1 0,17 * Сокращения ПСА – передняя соединительная артерия, ПМА – передняя мозговая артерия, ВСА – внутренняя сонная арте- рия, ЗСА – задняя соединительная артерия, ЗМА – задняя мозговая артерия, ОА – основная артерия. По клиническим и морфологическим данным матической болезни, степень выраженности гипер- оценивались: длительность анамнеза, наличие или тонической болезни и причины смерти пациента. отсутствие артериальной гипертензии, причины Из 52 человек основная масса умерших - люди в смерти, характер изменения вещества головного возрасте от 40 до 60 лет, средний возраст 46,8 лет мозга, характер течения болезни, факторы, способ- ± 9,7. При более детальном изучении вариационных ствующие разрыву аневризмы. рядов по возрасту был установлен феномен бимо- Проводилась морфометрия (измерение периме- дального распределения. Тенденция к «провалу» в тра) сосудов для выяснения конституционально- промежутке 47 – 52 лет, позволила предположить, го типа виллизиева круга. Полученные величины что существует как минимум 2 возрастные группы сравнивались со средними значениями (табл. 2). В людей, склонных к развитию и разрыву аневризмы заключение давалась конституциональная характе- АКБМ (рис 1). До 50 лет было 24 пациента, старше ристика типа АКБМ: гипопластический, нормопла- 50 лет – 28 пациентов. Средний возраст в группе до стический или гиперпластический вариант [23, 24]. 50 лет – 40, 2 года ± 6,1; в группе старше 50 лет – 53, В архивных наблюдениях из протоколов вскры- 4 года ± 3, 6. Мода (Мо1) в первой группе соответ- тия и историй болезни были получены паспортные ствовала 44 годам, а мода (Мо2) во второй группе данные, клинические особенности течения аневриз- приходилась на 55 лет. 24 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 25.
    Медведев Ю.А. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 Рис. 1. Бимодальное распределение в вариационных рядах по возрасту (n = 52). Мо1 = 44 годам, Мо2 = 55 лет Изучение типа телосложения, которое было ся гиперпластический тип АКБМ, а у астеников возможно в собственных наблюдениях, позволило – гипопластический. получить кривую бимодального распределения по Наибольший интерес представляли проявле- росту, при этом «провал» был более чётким, что ния гипертонической болезни (ГБ). Мы выделили свидетельствует о том, что нормостеники в некото- 3 градации ГБ: 1) отсутствие клинических и мор- рых случаях (при крайних величинах роста) имеют фологических признаков; 2) минимальные - только гиперпластический или гипопластический вариант морфологические изменения; 3) выраженные клини- сосудов (рис. 2). Мода (Мо1р) в первой группе со- ко–морфологические проявления. В первой группе ответствовала росту 178,5 см, а мода (Мо2р) во вто- (до 50 лет) в подавляющем большинстве случаев рой группе - рост 163 см. Коэффициент корреляции (88,9 %) проявления ГБ были минимальными (у 8 между ростом и возрастом равный (-0,5) демонстри- пациентов) или отсутствовали (у 16 пациентов). Во рует обратную умеренную корреляционную связь, второй группе (старше 50 лет) выраженные (у 19 па- т. е. при увеличении роста уменьшается возраст и циентов) и умеренные (у 5 пациентов) клинико-мор- наоборот. фологическими признаки ГБ были отмечены в 96 % Из общего количества умерших от разрыва анев- случаев. ризмы были выделены 3 подгруппы по конституци- Достаточно тесно с проявлениями ГБ связано ональному типу телосложения. Астеников было 12 начало заболевания – разрыв аневризмы. В первой (44, 5 % от общего числа пациентов второй группы), группе чаще аневризма разрывалась на фоне отно- нормостеников 11 (40, 7 %) и гиперстеников 4 (14, сительно полного здоровья (59,3 %). У 9 пациентов 8 %). При определении конституционального типа (33,3 %) из анамнеза стало известно, что в послед- АКБМ было выделено только 2 подгруппы: 16 па- ний месяц – 2 недели до болезни, отмечались по- циентов (59, 3 % от общего числа пациентов второй вышенные физические или психо–эмоциональные группы) с гиполастическим вариантом АКБМ (12 нагрузки, сопровождающиеся головной болью, астеников и 4 нормостеника) и 11 пациентов (40, 7 повышением АД до 140 -160 мм рт. ст. Во второй %) с гиперпластическим типом артерий (4 гиперсте- группе у 24 пациентов начало заболевания сопро- ника и 7 нормостеников). Нормопластический тип вождалось гипертоническим кризом с повышением АКБМ у пациентов с аневризмами не встречался. АД до 180 мм рт. ст. и выше. Бимодальное распределение по возрасту и росту Степень выраженности ДСТ оценивалась по позволило выделить 2 группы. В первую группу стандартным методикам, представленным выше. В вошли пациенты в возрасте до 50 лет, астенического первой группе клинические проявления ДСТ были и нормостенического телосложения с гипопласти- средней и тяжёлой степени. Во второй группе про- ческим типом артерий; вторую группу составили явления дисплазии соединительной ткани лёгкой пациенты старше 50 лет разного телосложения, при степени были представлены 1 - 2 признаками, про- этом у нормостеников и гиперстеников отмечал- явления средней степени - поперечное или про- Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 25
  • 26.
    Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 Рис. 2. Бимодальное распределение в вариационных рядах по росту (n = 27). Мо1р = 178,5 см, Мо2р = 163 см дольное плоскостопие разной степени тяжести, что зок. Смерть пациентов наступает в результате спаз- можно расценивать (согласно данным литературы) ма изначально узких гипопластических сосудов, что как вариант инволюционных изменений мезенхи- приводит к развитию тотального ишемического ин- мы, а не как врождённый ДСТ. фаркта головного мозга. Непосредственной причиной летальных исходов Инволюционно–гипертонический: лица старше пациентов в первой группе в большинстве случаев 50 лет, гиперстенического или нормостенического (81,5%) явился тотальный ишемический инфаркт телосложения, страдающие гипертонической болез- головного мозга, обусловленный развитием обшир- нью, с гиперпластическим типом сосудов АКБМ, ного тяжёлого вазоспазма, у остальных умерших стенка которых имеет инволюционные, гипертони- причиной смерти были первичные массивные це- ческие или атеросклеротические изменения. Начало ребро-субарахноидальные кровоизлияния (ЦСАК), заболевания связано с гипертоническим кризом, а которые сопровождались прорывом крови в желу- причиной смерти в большинстве случаев является дочковую систему. Во второй группе 68% пациен- массивные, чаще повторные на фоне повышения тов погибли от ЦСАК, чаще повторных и вызванных АД, ЦСАК. повышением АД. Заключение. Исследования, выполняемые в ла- Таким образом, в двух группах в большинстве боратории патологической анатомии в последние случаев имеет место разная картина течения анев- 30 лет, позволили получить много новых фактов, ризматической болезни. Учитывая все выше приве- сформулировать новые понятия, сделать новые дённые клинико–морфологические сопоставления умозаключения. Были пересмотрены все ключевые и бимодальное распределение, предположено выде- пункты, вопросы, касающиеся проблемы этиологии лить два варианта течения аневризматической болез- и патогенеза Аа АКБМ. Понадобилось введение но- ни. Мы предлагаем следующие их характеристики: вых терминов (бифуркационно-гемодинамическая Дизэмбриопластический: лица молодого и сред- аневризма, сегментарное строение АКБМ, аневриз- него возраста (до 50 лет), астенического, реже нор- матическая болезнь, бифуркационная недостаточ- мостенического телосложения с гипопластичными ность и пр.). сосудами (АКБМ и аорта), стенка которых с дис- Введение термина «бифуркационно-гемодина- пластическими изменениями, не страдающие ги- мические аневризмы» позволило поменять направ- пертонической болезнью, но имеющие проявления ление дальнейшей работы и вместо непродуктивных синдрома дисплазии соединительной ткани средней многочисленных исследований структуры аневриз- или тяжёлой степени. Заболевание развивается при матического мешка сосредоточить внимание на отсутствии признаков гипертонической болезни, морфологических изменениях, развивающихся у после физических или психо-эмоциональных нагру- 26 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 27.
    Медведев Ю.А. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 a b c Рис. 3. Дизэмбриопластический вариант течения аневризматической болезни a - гипопластический вариант строения виллизиева круга: узкие сосуды, периметр которых ниже среднего (аневризма перед- ней соединительной артерии указана стрелкой); b – сосудистая стенка тонкая, эластичная (окраска по Маллори, х 100); c - дис- плазия соединительной ткани в области бифуркации (метахромазия при окраске толуидиновым синим, х 200) a b c Рис. 4. Инволюционно-гипертонический вариант течения аневризматической болезни a - гиперпластический вариант строения виллизиева круга: широкие сосуды, периметр которых выше среднего (аневризма передней соединительной артерии указана стрелкой); b – сосудистая стенка обычная или утолщена с гипертоническими и/ или инволюционными изменениями (окраска по Маллори, х 100); c - дистрофия соединительной ткани в области мышечно- эластической гиперплазии (МЭГИ) интимы (метахромазия при окраске толуидиновым синим, х 200) аневризматиков в области разветвлений сосудов ос- сосудистой стенки) правильно было бы обозначить нования головного мозга. как «дивертикул». Открытие сегментарной структуры АКБМ по- Выделено два типа течения аневризматической служило основанием для формирования понятия о болезни мозга, а по существу две разные болезни. В его бифуркационной недостаточности. Выяснилось, их основе, лежит различный этиопатогенез. что сегменты, составляющие АКБМ, связаны между Варианты течения аневризматической болезни собой соединительнотканными мостиками - сочле- могут быть использованы в клинической работе по нениями, в которых и развиваются предшествую- выявлению аневризмоносителей в рамках диспан- щие формированию Аа дегенеративные процессы, серного осмотра по следующему алгоритму: опре- которые в настоящее время получили название «со- деление типа телосложения, определение степени единительнотканная дисплазия». выраженности синдрома дисплазии соединитель- Были прослежены этапы формирования Аа в об- ной ткани, определение типа артериальной системы ласти сочленений. Процессом, предшествующим (расчёт периметра аорты по рентгенограмме груд- выпячиванию сочленения, является растяжение ной клетки, а, следовательно, и расчёт периметров (перерастяжение) – distentio; отсюда появилось сло- крупных артерий виллизиева круга), выяснение не- восочетание distentio juncturarum circuli arterialis благоприятных факторов. Лица, попавшие в группы cerebri. В свете изложенного стоит вопрос о право- риска должны быть дообследованы с применением мерности самого термина Аа. Мешковидное вы- методов визуализации. пячивание сосуда в области сочленения (а не всей Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 27
  • 28.
    Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 Литература 1. Медведев, Ю. А. Аневризматическая болезнь мозга / Ю. А. 19. Негрецкий, А. П. Клинико- анатомический анализ при- Медведев, Ю. Н. Зубков. - СПб., 1995. - 22 с. чин летальных исходов больных с аневризмами артерий 2. Медведев, Ю. А. Аневризмы и пороки развития сосудов головного мозга: Автореф. дис. …канд. мед. наук. / А. П. мозга / Ю. А. Медведев, Д. Е. Мацко.- СПб., 1993.- т. 1.- 136 с. Негрецкий. - М., 1992. - 25 с. 3. Biondi, A. Intracranial aneurisms associated with other lesions, 20. Carter, B. S. Epidemiology of the size distribution of intracranial disoders or anatomic variations / A. Biondi // Neuroimaging bifurcation aneurysms: smaller size of distal aneurysms Clin N Am. - 2006. - Aug; 16(3):467-82. and increasing size of unruptured aneurysms with age / B. 4. Krex, D. Genesis of cerebral aneurysms-an update / D. Krex, H. S. Carter , S. Sheth, E. Chang et. al. // Neurosurgery. - 2006 K. Schackert, G. Schackert // Acta Neurochir (Wien). – 2001. . - Feb;58(2):217-23. - 143(5):429-48. 21. Juvela, S. Natural history of unruptured intracranial aneurysms: 5. Torres, V. E. Cerebral aneurysms / V. E. Torres, Y. Pirson, D. probability and risk factors for aneurysm rupture / S. Juvela, M. O. Wiebers // N Engl J Med. - 2006. - Dec 21; 355(25): 2703-4. Porras, K. Poussa // J Neurosurg. – 2008. - May;108(5):1052-60. 6. Wiebers, D. O. Internation Study of Unruptured Intracranial 22. Черноруцкий, М. В. Диагностика внутренних болезней / М. Aneurysms Investigators. Unruptured intracranial aneurysms: В. Черноруцкий, С. Л. Гаухман. - М.; Л.: Медгиз,1938. - С. natural history, clinical outcome, and risks of surgical and 42-43. endovascular treatmen / D. O. Wiebers, J. P. Whisnant, J. Huston 23. Glesby, M. J. Association of mitral valve prolapse and systemic 3rd et. al. // Lancet. – 2003. - Jul 12; 362(9378): 103-10. abnormalities of connective tissue / M. J. Glesby, R. E. Pyeritz // 7. Медведев, Ю. А. Аневризмоносительство и аневризмати- JAMA. – 1989. - Jul 28;262(4):523-8. ческая болезнь мозга / Ю. А. Медведев. // Арх. пат. - 1993. 24. Размологова, О. Ю. Конституциональные варианты артерий - Вып. 4. - С. 7-10. основания большого мозга (виллизиева круга) и проблема 8. Медведев, Ю. А. От аневризмы к аневризматической болез- их влияния на формирование бифуркационно - гемодина- ни / Ю. А. Медведев. // Очерки по патологии нервной систе- мических аневризм: Автореф. дис. …канд. мед. наук. / О. Ю. мы. - СПб., 1996. – С. 95-109. Размологова. - СПб., 2010. - 22 с. 9. Медведев, Ю. А. Бифуркационная недостаточность арте- 25. Размологова О. Ю. Конституциональные варианты строе- риального круга большого мозга (к проблеме происхожде- ния артериального кольца большого мозга и их роль в раз- ния бифуркационно- гемодинамических аневризм) / Ю. А. витиии аневризматической болезни / О. Ю. Размологова, Ю. Медведев, Д. Е. Мацко, Ю. М. Забродская. // Очерки по па- А. Медведев // Архив патологии. – 2009. – Т. 71, № 6.– С. тологии нервной системы. - СПб., 1996. - С. 83-94. 33 – 35. 10. Forbus W.D. On the origin of milliary aneurysms of the superficial cerebral arteries // Bull. Juhns Hopkins Hosp. - 1930.- Vol. 47.- P.239-284. 11. Stehbens, W. E. Мedial defects of the cerebral arteries of mam / W. E. 12. Stehbens // J. Pathol. Bacteriol. - 1959. - Vol. 78.- P. 179- 185. 13. Stehbens, W. E. Pathology and pathogenesis of intracranial berry aneurysms / W. E. Stehbens // Neurol- Res. – 1990. - Vol. 12.- P. 29- 34. 14. Забродская, Ю. М. Патологоанатомиическая характеристи- ка изменений в сочленениях артерий основания мозга (к проблеме происхождения аневризм): Автореф. дис. …канд. мед. наук / Ю. М. Забродская. - СПб., 1996. - 24 с. 15. Медведев, Ю. А., Забродская Ю. М. Новая концепция про- исхождения бифуркационных аневризм артерий основания головного мозга / Ю. А. Медведев, Ю. М Забродская. - СПб.: Эскулап, 2000. - 167 с. 16. Медведев, Ю. А. Классификация аневризм артерий голов- ного мозга / Ю. А. Медведев, Д. Е. Мацко. // Арх. пат. - 1993. - Вып. 3. - С. 3-7. 17. Медведев, Ю. А. Патологическая анатомия аневризм арте- рий головного мозга в свете хирургического лечения / Ю. А. Медведев, Д. Е. Мацко.// Арх. пат. - 1983. - Вып. 1. - С. 81-90. 18. Лебедева, Е. Р. Интракраниальные аневризмы: факторы ри- ска, ранняя диагностика: Автореф. дис. … д-ра. мед. наук / Е. Р. Лебедева. – Пермь, 2007. - 50 с. 28 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 29.
    Мишинов С.В. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 Иммунологические показатели как потенциальные маркеры злокачественности опухолевых клеток и выживаемости пациентов при супратентортальных глиомах головного мозга Мишинов С.В.*, Леплина О.Ю., Тыринова Т.В., Останин А.А., Ступак В.В.*, Черных Е.Р. НИИ клинической иммунологии СО РАМН, * НИИ травматологии и ортопедии г. Новосибирск Immunological parameters as potential markers of intracerebral tumors malignancy and survival Mishinov S.V.*, Leplina O.Yu., Tyrinova T.V., Ostanin A.A., Stupak V.V.*, Chernykh E.R. Scientific Research Institute of Clinical Immunology of RAMS Siberian Branch *Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Novosibirsk РЕЗЮМЕ Целью работы явился поиск потенциальных биомаркёров злокачественности и выживаемости больных с супратенториальными глиомами головного мозга. Установлено, что количество регуляторных лимфоцитов в периферической крови больных обратно коррелирует со степенью злокачественности опухоли и наряду с содер- жанием натуральных киллерных лимфоцитов ассоциировано с показателями выживаемости пациентов. Вместе с этим дендритные клетки больных со злокачественными опухолями обладают низкой цитотоксической актив- ностью, которая критически снижена у больных глиобластомой. Оценка данной функции ДК может представ- лять интерес в качестве биомаркёра опухолей высокой степени злокачественности. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: внутримозговые опухоли головного мозга, продолжительность жизни, противоопухо- левый иммунитет, дендритные клетки. ABSTRACT The aim of the present study was to define the potential biomarkers of supratentorial gliomas malignancy and patient’s survival. The count of regulatory lymphocytes in the peripheral blood of patients was shown to be inversely correlated with the degree of malignancy and along with the content of natural killer lymphocytes was associated with patient survival rates. In addition, the dendritic cells of patients with malignant tumors had low cytotoxic activity, critically reduced in patients with glioblastoma. Evaluation of this function for the DC may be of interest as a potential biomarker for high-grade tumor. KEY WORDS: intracerebral brain tumor, survival rates, antitumor immunity, dendritic cells. Введение ности и продолжительностью жизни, показатели В настоящее время проблема излечения паци- выживаемости внутри даже одного гистологиче- ентов с внутримозговыми глиальными опухолями ского типа подвержены значительным вариациям. остаётся нерешённой. При условии проведения ком- Соответственно поиск дополнительных биомарке- бинированного лечения медиана выживаемости у ров злокачественности внутримозговых опухолей и больных с глиомами низкой степени злокачествен- выживаемости остается актуальным. ности составляет в среднем 80 месяцев, у больных Известно, что рост опухоли в значительной сте- с анапластической астроцитомой - порядка 30 меся- пени определяется характером ее взаимодействия с цев, а при глиобластоме - от 10 до 14 месяцев с мо- иммунной системой. Например, важную роль в эли- мента установления диагноза [2,3,4]. Таким образом, минации опухолевых клеток принимают цитотокси- гистологический вариант опухоли уже сам по себе ческие Т-лимфоциты и NK-клетки, однако функции является предиктором выживаемости и определяет иммунной системы при внутримозговых опухолях стратегию лечения. Тем не менее, несмотря на пря- подавлены, особенно при глиобластомах [1, 5, 8]. мую взаимосвязь между степенью злокачествен- Поэтому параметры иммунитета также могут вы- Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 29
  • 30.
    Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 ступать в качестве потенциальных предикторов зло- рографина. Содержание различных субпопуляций качественности и выживаемости. лимфоцитов определяли методом проточной ци- Так, рядом исследований продемонстрировано, тофлюориметрии на лазерном клеточном сортере- что более высокое содержание цитоткосических анализаторе FACSCalibur (Becton Dickinson, США). CD8+ лимфоцитов в опухолевом микроокружении Цитотоксические Т-клетки (CD8+Per+ Т-клетки) оце- и периферической крови у больных глиобластомой нивали с использованием FITC-меченных CD8- и и анапластической астроцитомой ассоциируется РЕ-меченных Pfr-антител, NK-клетки (CD56+CD16+) с более длительными сроками выживания [9, 10]. – с помощью РЕ-меченные CD56 и FITC-меченных Схожие закономерности отмечаются при исследова- CD16 антител, регуляторные Т-клетки (CD4+CD25+/ нии NK-клеток [9]. С другой стороны продолжитель- CD4+CD25hi) - с использованием РЕ-меченных CD4 ность жизни больных внутримозговыми опухолями и FITC-меченных CD25 антител (Сорбент, Москва; обратно коррелирует с количеством в перитумороз- BD PharMingen, США). ДК генерировали путем ной зоне CD4+CD25+ регуляторных Т-лимфоцитов, культивирования прилипающей фракции МНК в ингибирующих противоопухолевый иммунный от- течение 3 сут. с GM-CSF (40 нг/мл) и IFN-α (1000 вет [6, 7, 8]. Ед/мл, Роферон-А, Roche, Швейцария) с последу- Недавние исследования показали, что помимо ющим дозреванием в течение 24 ч с LPS (10 мкг/ Т-лимфоцитов и NK-клеток цитотоксической функ- мл). Цитотоксическую активность ДК исследовали цией обладают также дендритные клетки (ДК) [11, по разрушению опухолевых клеток линии HEp-2, 13]. Таким образом, участие ДК в противоопухоле- предварительно меченных 3Н-тимидином. Процент вом ответе обусловлено не только индукцией анти- цитотоксичности рассчитывали по формуле [1 - генспецифических цитотоксических Т-лимфоцитов (имп/мин в культурах с клетками-эффекторами / [12, 13, 14], но и прямой противоопухолевой актив- имп/мин в контрольных культурах в отсутствие ностью. Однако анализ данной функции ДК при клеток-эффекторов)] x 100%. Статистическую об- опухолевом росте, а тем более у больных с опухоля- работку полученных результатов проводили с ми головного мозга не проводился. использованием программы «Statistica 6.0». Для вы- Исходя из выше изложенного, настоящая работа явления значимых различий сравниваемых показа- была посвящена поиску биомаркеров, ассоцииро- телей использовали непараметрический U-критерий ванных со степенью злокачественности опухолевых Вилкоксона-Манна-Уитни. клеток и показателями выживаемости у больных су- Результаты пратенториальными глиомами. Основное внимание Сравнительное исследование содержания ци- было сосредоточено на исследовании содержания тотоксических Т-клеток (CD8+Per+), NK-клеток цитотоксических Т-клеток, NK-клеток и естествен- (CD56+CD16+) и естественных регуляторных ных регуляторных Т-клеток, а также цитотокси- Т-клеток (CD4+CD25+/ CD4+CD25hi) в перифериче- ческой активности генерируемых in vitro ДК, т.е. ской крови доноров и больных показало, что в целом параметров, отражающих эффективность противо- по группе пациенты с внутримозговыми опухолями опухолевой защиты. головного мозга отличались от здоровых лиц досто- Материалы и методы верно повышенным относительным и абсолютным В исследование были включены 29 здоровых до- содержанием регуляторных Т-клеток (Таблица 1). норов и 45 больных с внутримозговыми опухолями Сравнение анализируемых субпопуляций в группах головного мозга, которые проходили обследование больных с опухолями низкой и высокой степенью и лечение на базе нейрохирургического отделе- злокачественности не выявило достоверных разли- ния Новосибирского Научно-Исследовательского чий. Относительное и абсолютное количество регу- Института Травматологии и Ортопедии в период ляторных Т-лимфоцитов (Tрег) было повышено как с 2009 по 2011 г. Группа пациентов включала 21 у пациентов с опухолями Grade I-II, так и Grade III- мужчину и 24 женщины в возрасте от 18 до 74 лет IV. Содержание CD56+CD16+ NK-клеток и CD8+Per+ (в среднем 46,1 ± 2,4 года). На основании гистоло- Т-клеток в группах пациентов с опухолями высо- гического исследования опухолевой ткани низкая кой и низкой степенью злокачественности также не степень злокачественности диагностировалась у 9 различалось. пациентов (Grade I – 3 чел., Grade II – 6 чел.), высо- В то же время ряд различий выявлялся при срав- кая – у 36 пациентов (Grade III – 18 чел., Grade IV – нении пациентов с опухолями Grade III и Grade IV. 18 чел.) Продолжительность наблюдения с момента Так больные с опухолями Grade IV отличались сни- операции до последнего обследования варьировала женным (по сравнению с донорами) относительным от 7 до 119 месяцев. содержанием CD56+CD16+ NK-клеток и меньшим Иммунологическое обследование проводили абсолютным содержанием этих клеток по сравне- перед оперативным вмешательством после получе- нию с группой Grade III. Кроме того, у больных с ния информированного согласия. Мононуклеарные опухолями Grade IV не отмечалось характерного клетки (МНК) периферической крови выде- для группы Grade III возрастания регуляторных ляли стандартно путём центрифугирования Т-клеток и абсолютного количества лимфоцитов. венозной крови в градиенте плотности фиколла-ве- Поэтому пациенты с опухолями Grade IV характе- 30 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 31.
    Мишинов С.В. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 Таблица 1 Показатели иммунитета у больных внутриклеточными опухолями и здоровых доноров Больные с внутримозговыми опухолями Доноры Параметры Общая группа Grade I-II Grade III-IV Grade III Grade IV (29) (45) (9) (36) (18) (18) CD8+Per + 10,2±1,5 9,3±1,23 -% 10,5±0,9 10,1±0,8 10,48±1,2 10,1±0,9 0,21±0,03 0,18±0,05 - х109 кл/L 0,18±0,02 0,19±0,03 0,20±0,04 0,18±0,03 CD56+CD16+ 8±1,1 6,8±1,4* -% 8,2±0,6 7,5±0,8 7,9±1,6 7,3±0,9 0,19±0,03 0,12±0,02# - х109 кл/L 0,14±0,01 0,19±0,03 0,18±0,05 0,15±0,02 CD4+CD25+ 7,2±0,6* 5,1±0,6 # -% 4,6±0,3 6,2±0,4* 6,8±0,6* 6,0±0,4* 0,18±0,03* 0,09±0,02 # - х109 кл/L 0,08±0,008 0,14±0,02* 0,16±0,02* 0,13±0,02* CD4+CD25hi 2,2±0,3 1,4±0,2# -% 1,36±0,1 1,71±0,1* 1,9±0,2* 1,76±0,2* 0,05±0,009 0,03±0,005# - х109 кл/L 0,02±0,02 0,04±0,004* 0,05±0,008* 0,04±0,005* Ly х109 кл/L 1,7±0,1 2,2±0,15 2,4±0,16* 2,1±0,2 2,4±0,3* 1,8±0,25# Примечание: данные представлены в M ±m, в скобках - количество исследуемых; * - pU < 0,05 –достоверность различий с донорами; ^ - pU < 0,05 – достоверность различий между пациентами с опухолями низ- кой и высокой степенью злокачественности, # - pU < 0,05 достоверность различий между пациентами с опухолями Grade III и Grade IV; U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. ризовались меньшим относительным и абсолютным 1г). Показатели выживаемости также значимо раз- содержанием регуляторных Т-клеток по сравнению личались в группах больных с высоким и низким с группой Grade III. содержанием CD4+CD25+ Т-клеток. Медианы вы- Анализ корреляционных зависимостей между живаемости в группах с низким абсолютным и от- содержанием исследуемых субпопуляций лимфо- носительным количеством CD4+CD25+ Т-клеток цитов и степенью злокачественности опухолей по- составляли соответственно 6 и 12 месяцев, тогда как казал, что относительное и абсолютное содержание в группах с высоким содержанием этих клеток – 57 CD4+CD25+ Т-клеток в периферической крови об- и 55,3 месяца. Характерно, что различия выживае- ратно коррелировало со степенью злокачествен- мости ассоциировались не только с абсолютным, ности (R=-0,31; pU<0,05 и R=-0,43; pU<0,01; n=43, но и относительным количеством CD56+CD16+ NK- соответственно). Корреляционных зависимостей клеток и CD4+CD25+ Т-клеток, т.е. были обусловлены между степенью злокачественности и содержанием не столько изменениями абсолютного количества CD8+Per+ Т-клеток или CD56+CD16+ NK-клеток не лимфоцитов, сколько структурой пула циркулиру- наблюдалось. ющих лимфоцитов. Чтобы выяснить, имеется ли взаимосвязь между Важно отметить, что группы пациентов с вы- содержанием анализируемых субпопуляций и пока- соким и низким уровнем анализируемых субпо- зателями выживаемости, на следующем этапе было пуляций были достаточно однородны по полу, проведено сравнительное исследование показате- соотношению первичных опухолей и рецидивов, лей выживаемости в группах пациентов с высоким а также опухолей низкой и высокой степени зло- (выше медианного значения нормативного диапа- качественности и проводимому лечению. Однако зона) и низким (ниже медианного значения) содер- частота встречаемости глиобластом у больных с жанием исследуемых субпопуляций. Достоверных «низким» содержанием CD8+Per+ -, CD56+CD16+ - различий выживаемости в группах с высоким и низ- или CD4+CD25+ клеток была достоверно выше, чем ким содержанием цитотоксических CD8+ лимфоци- в оппозитных группах (28 против 61%, pF=0,046; 25 тов (Рисунок 1 а, б) не отмечалось. В то же время против 63% pF=0,019 и 33 против 78%, pF=0,022, со- кривые выживаемости различались в группах, оп- ответственно). Несмотря на этот факт, более высокая позитных по содержанию CD56+CD16+ NK-клеток. частота глиобластом у пациентов с низким содержа- Так, медианы выживаемости у пациентов с высоким нием CD56+CD16+ или CD4+CD25+ клеток не являлась абсолютным (57,2 мес.) и относительным (56 мес.) доминирующим фактором меньшей выживаемости, содержанием NK-клеток были существенно выше поскольку сопряженность между количеством этих соответствующих показателей в оппозитных груп- клеток и продолжительностью жизни прослежива- пах (12,3 и 12,7 мес, соответственно). Различия кри- лись и внутри группы Grade IV. Например, средний вых выживаемости проявлялись в виде выраженной показатель продолжительности жизни пациентов тенденции в группах оппозитных по абсолютному глиобластомой с высоким содержанием CD4+CD25+ количеству NK-клеток (рис. 1в) и достоверных раз- клеток достоверно превышал таковой в подгруппе личий в группах с высоким и низким относитель- с низким содержанием регуляторных Т-клеток (22,4 ным содержанием данной популяции клеток (рис. ± 6 против 8,1 ± 2,9 мес; pU=0,04). Различия в груп- Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 31
  • 32.
    Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 Абсолютное содержание клеток Относительное содержание клеток а б в г д е Рис. 1. Кривые выживаемости у больных низким (< знач.) и высоким (> знач.) абсолютным и относительным содержанием CD8+Per+ Т-клеток – а,б; с низким и высоким содержанием CD56+CD16 + NK-клеток - в, г; с низким и высоким содержанием CD4+CD25+ Т-клеток – д,е. пах с высоким и низким содержанием NK-клеток выживания 42, 55 и 59 мес. В оппозитной группе проявлялись в виде тенденции (34,2 ± 11,3 против максимальный срок выживания составил 25 мес. 10,2 ± 1,8 мес.; pU=0,1). Причем в последнем случае Еще одним анализируемым параметром стало из 5 больных с высоким содержанием NK-клеток 3 исследование цитотоксической активности ДК. Как пациентов являлись «долгожителями» со сроками видно из данных рисунка 2а, в целом по группе ци- 32 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 33.
    Мишинов С.В. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 а б Рис. 2. а) Показатели цитотоксической активности (%) доноров и больных по группам; б) Кривые выживаемости больных с низкой (< 10%) и сохранной ( > 10%) цитотоксической активностью дендритных клеток тотоксическая функция ДК больных внутримозго- рецидивов, проведению лучевой и химиотерапии, и выми опухолями была снижена. Анализ в группах с ассоциировалась при этом с более высокой частотой опухолями различной степенью злокачественности глиобластом. показал, что у пациентов с опухолями низкой степе- Обсуждение ни злокачественности ДК обладали сохранной цито- Проведенные в настоящей работе исследования токсической активностью. показали, что развитие внутримозговых опухолей Группа с опухолями Grade III характеризовалась сопровождается рядом изменений иммунных па- гетерогенностью – у половины больных ДК облада- раметров. В общей группе это проявляется увели- ли сохранной или повышенной функцией ДК, у по- чением в периферической крови относительного и ловины – данная функция была полностью угнетена. абсолютного количества CD4+CD25+ Т-лимфоцитов, ДК пациентов с Grade IV практически у всех паци- в том числе с высокой экспрессией молекулы CD25 ентов были лишены способности лизировать опухо- (CD4+CD25hi), обладающих функцией естествен- левые клетки Hеp-2. Обратная взаимосвязь между ных регуляторных Т-клеток с супрессорной ак- цитотоксической активностью ДК и степенью зло- тивностью. Увеличение в циркуляции CD4+CD25+/ качественности опухолей подтверждалась также CD4+CD25hi Т-лимфоцитов наблюдалось в группе наличием обратной корреляционной зависимости больных с опухолями низкой степени злокачествен- между этими показателями (Rs=-0,36; pU<0,05). ности (Grade I-II) и Grade III, однако не регистри- Поскольку дефект цитотоксической активности ровалось в группе Grade IV. Напротив, достоверное был взаимосвязан со степенью злокачественности снижение CD56+CD16+ NK-клеток было характерно опухоли, данный показатель также коррелировал для пациентов с глиобластомой. Вместе с тем коли- со сроками выживаемости больных (Rs=0,42; n=27; чество цитотоксических Т-клеток в периферической pU<0,05). Наиболее демонстративно это проявлялось крови больных с внутримозговыми опухолями оста- при сравнении кривых выживаемости в группах с валось неизменным. сохранной и сниженной цитотоксической активно- Выявленное нами снижение количества акти- стью ДК. В качестве критерия разделения было при- вированных NK-клеток при глиобластоме является нято значение цитотоксической активности 10%, еще одним подтверждением системной иммуносу- соответствующее нижней границе нормативного прессии. Известно, что опухолевые клетки способ- диапазона данного показателя. Как видно из данных ны продуцировать хемоаттрактанты, обусловливая рисунка 2б, больные со сниженной цитотоксиче- направленную миграцию Tрег в зону опухолевого ской активностью ДК характеризовались достовер- микроокружения [6]. Можно полагать, что возраста- но меньшими сроками выживания по сравнению ние злокачественности опухолевых клеток сопряже- с оппозитной группой. Медиана выживаемости в но с усилением продукции хемоаттрактантов и более этой группе составила 13 месяцев. В то же время в выраженным рекрутированием Трег в зону опухо- группе с сохранной цитотоксической активностью левого роста, что сопровождается уменьшением их ДК медиану выживаемости определить не удалось, численности в циркуляции. Именно с этим фактом, поскольку большая часть пациентов на момент по-видимому, связано выявляемое нами повышение контрольного обследования были живы. Меньшая численности Трег в группах с опухолями меньшей выживаемость в группе с низкой цитотоксической степени злокачественности и отсутствие увеличе- активностью ДК не была связана с различиями по ния их в периферической крови при глиобластомах. полу, возрасту, соотношению первичных опухолей и В пользу этого свидетельствовала также выявлен- Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 33
  • 34.
    Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 ная обратная корреляция между содержанием Трег позволяет ДК эффективно индуцировать противо- в периферической крови и степенью злокачествен- опухолевый иммунный ответ [13]. В настоящей ра- ности опухоли по Grade, чего не наблюдалось по от- боте впервые проанализированы цитотоксические ношению к остальным субпопуляциям исследуемых свойства ДК при внутримозговых опухолях и пока- клеток. зан дефект данной функции у пациентов с опухоля- Учитывая данный факт, а также, относитель- ми высокой степени злокачественности. Известно, ную простоту оценки Трег в периферической крови, что злокачественные опухоли, в частности глио- определение данной популяции может представлять бластома, продуцируют целый ряд веществ способ- интерес в качестве потенциального биомаркера сте- ствующих развитию иммуносупрессии, например, пени злокачественности и предиктора выживаемо- трансформирующий фактор роста бета-2 (TGF-β2), сти у больных с внутримозговыми опухолями. простагландин Е2 (PGE2), интерлейкин-10 [8,15,16]. Сравнение кривых выживаемости в зависимости С этой точки зрения нарушение цитоткосической от содержания в периферической крови исследуе- активности ДК является еще одним подтвержде- мых субпопуляций лимфоцитов показало, что паци- нием нарушения иммунитета при злокачественных енты с более высоким содержанием в циркуляции глиомах. Кроме того, выявление дефекта цитотокси- Трег и NK-клеток характеризовались большими ческой активности ДК раскрывает новый механизм сроками выживаемости. Учитывая, что количество нарушения противоопухолевого ответа при данной указанных клеток в группе Grade III отличалось от патологии. такового в группах с меньшей степенью злокаче- Выводы ственности, выявленный факт мог быть обусловлен Количество CD4+CD25+/CD4+CD25hi Т-лимфо- более высокой частотой встречаемости глиобла- цитов в периферической крови больных внутри- стом у пациентов с низким содержанием Трег и мозговыми опухолями обратно коррелирует со NK-клеток. Сравнение пациентов в оппозитных по степенью злокачественности опухоли и наряду с со- количеству исследуемых субпопуляций группах держанием CD56+CD16+ NK-клеток ассоциировано с подтвердило данный факт. Однако различия в сро- показателями выживаемости пациентов, в том числе ках выживаемости сохранялись и при сравнении в группе больных глиобластомой. больных с высоким и низким содержанием Трег и Больные с опухолями Grade IV и в меньшей NK-клеток в группе с Grade IV. Таким образом, ко- степени Grade III характеризуются дефектом ци- личество указанных клеток в периферической крови тотоксической активности дендритных клеток, что является маркерами, ассоциированным не только со определяет низкую выживаемость пациентов со степенью злокачественности, но и выживаемостью сниженной цитотоксической функцией ДК. При пациентов. этом оценка цитотоксичности ДК против опухо- Исследование цитотоксической активности ге- левых клеток Hep2 на этапе дифференциальной нерируемых in vitro ДК (в качестве еще одного по- диагностики интракраниальных объёмных образо- тенциального маркера злокачественности опухоли ваний является потенциальным биомаркером опу- и выживаемости пациентов) показало, что ДК па- холей высокой степени злокачественности. циентов с Grade IV не обладают цитотоксической активностью против TRAIL-резистентных опухо- левых клеток Hеp-2. Цитотоксическая активность ДК снижена у половины пациентов с опухолями Grade III, но полностью сохранена у пациентов вну- тримозговыми опухолями низкой степени злокаче- ственности. Таким образом, выявление сниженной цитотоксической активности ДК в культурах опухо- левой линии Hеp-2 при наличии объемных процес- сов в головном мозге может представлять интерес для диагностики внутримозговых опухолей высо- кой степени злокачественности. Пациенты с нали- чием высокой и низкой цитотоксической активности ДК различались также по показателям выживаемо- сти. Однако меньшая выживаемость у пациентов с низкой цитотоксической функцией ДК была обу- словлена исключительно более высокой частотой в группе пациентов с глиобластомой. Прямая противоопухолевая активность ДК была обнаружена сравнительно недавно [13]. Данной функции ДК придается большое значение, посколь- ку способность одновременно разрушать опухоле- вые клетки и презентировать опухолевые антигены 34 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 35.
    Мишинов С.В. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 Литература 1. Чумаков, В.А. Особенности субпопуляционного спек- 13. Chauvin, C. Dendritic cells as killers: mechanistic aspects and тра крови у больных с различными вариантами течения potential roles / C. Chauvin, R. Josien // Journal of Immunology глиобластом: патогенетические и клинические аспекты: – 2008. – Vol. 18. – P. 11–16. Автореф. дис. канд. мед. наук / В.А. Чумаков. – М., 2006. 14. Morford L.A. T cell receptor-mediated signaling is defective in – 24 с. T cells obtained from patients with primary intracranial tumors 2. Gerhard, G.G. Supratentorial Low-Grade glioma: results and / L.A. Morford, L.H. Elliott, S.L. Carlson et al. // Jornal of prognostic factors following postoperative radiotherapy / G.G. Immunology – 1997. – Vol. 159. – P. 4415-4425. Gerhard, C.M. Roedel, W. Paulus et al. // Strahlentherapie und 15. Wu, A. Glioma cancer stem cells induce immunosuppressive Onkologie. – 2000 . – Vol. 176. – P. 259-264. macrophages/microglia / A. Wu, J. Wei, L.Y. Kong et al. // 3. Lin, C.L. The conditional probabilities of survival in patients Neuro-Oncology 2010. – Vol. 11 – P. 113-125. with anaplastic astrocytoma or glioblastoma multiforme / C.L. 16. Wei, J. Glioma associated cancer-initiating cells induce immune Lin, A.S. Lieu, K.S. Lee et al. // Surgical Neurology. – 2003. – suppression / J.Wei, J. Barr, L-Y Kong et al. // Clinical Cancer Vol. 60. – P. 402-406. Research – 2010. – Vol. 16. – P. 461-473. 4. Van Meir, E.G. Exciting new advances in neuro-oncology: the avenue to a cure for malignant glioma / E.G. Van Meir, C.G. Hadjipanayis, A.D. Norden et al. // A Cancer Journal for Clinicians. – 2010. – Vol. 60. – P. 166-193. 5. Fecci, E.P. Increased regulatory T-cell fraction amidst a diminished CD4 compartment explains cellular immune defects in patients with malignant glioma / P.E. Fecci, D.A. Mitchell, J.F. Whitesides et al. // Cancer Research – 2006. – Vol. 66. – P. 3294-3302. 6. Jordan, J.T. Preferential migration of regulatory T cells mediated by glioma-secreted chemokines can be blocked with chemotherapy / J.T. Jordan, W. Sun, S.F. Hussain et al. // Cancer Immunology, Immunotherapy – 2008. – Vol. 57. – P. 123-131. 7. Humphries, W. The Role of Tregs in Glioma-Mediated Immunosuppression: Potential Target for Intervention / W. Humphries, W. Jun, H. John et al. // Neurosurgery Clinics of North America – 2010. – Vol. 21. – P. 125-137. 8. Knutson, K.L. CD4 regulatory T cells in human cancer pathogenesis / K.L. Knutson, M.L. Disis, L.G. Salazar // Cancer Immunology, Immunotherapy – 2007. – Vol. 56. – P. 271-285. 9. Wheeler, C.J. Thymic CD8+ T-cell production strongly influences tumor antigen recognition and age-dependent glioma mortality / C.J. Wheeler, H. Ying, J.S. Yu et al. / The Journal of Immunology – 2003. – Vol. 171. – P. 4927-4933. 10. Ueda R. Spontaneous immune responses against glioma- associated antigens in a long term survivor with malignant glioma / R. Ueda, K.L. Low, X. Zhu et al. / Journal of Translational Medicine – 2007. – Vol. 68. – P. 1479-1486 11. Banchereau, J. Immunobiology of dendritic cells / J. Banchereau, F. Briere, C. Caux et al. // Annual Review of Immunology – 2000. – Vol. 18. – P. 767-811. 12. Wang, M. A subset of myeloid dendritic cells derived from peripheral blood monocytes represented a predominant subset characterized by their potential tumor-inhibiting activity / M. Wang, Y. Wan, J. Li et al. // In Vitro Cellular and Developmental Biology – Animal – 2009. – Vol. 45. – P. 398-404. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 35
  • 36.
    Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 Алгоритмизация диагностики основных конкурирующих заболеваний периферических нервов Орлов А.Ю., Короткевич М.М., Каурова Т.А. РНХИ им. проф. А.Л.Поленова, Санкт-Петербург Algorithmic Diagnosis of Major Concurrent Diseases of Peripheral Nerves Orlov A.Y., Korotkevich M.M., Kaurova T. A. The Russian Neurosurgery Institute n.a. prof. A.L.Polenov, Saint Petersburg ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ явилась разработка дифференцированного подхода к обследованию и хирургическому ле- чению больных с туннельными невропатиями и опухолями периферических нервов. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Проведен анализ результатов обследования и лечения 300 больных с опухолями периферических нервов конечностей и 303 пациентов с туннельными невропатиями конечностей. Трудности при диагностике имели место у 52 пациентов. Рассмотрены основные методы диагностики указанных патологий, такие как УЗИ, МРТ, электрофизиологические исследования. РЕЗУЛЬТАТЫ. Анализ полученных результатов позволил выделить основные принципы диагностики дан- ных групп заболеваний, создать алгоритм обследования больных с туннельными невропатиями и опухолями нервов конечностей. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Дифференцированный подход к предоперационному обследованию больных с указанной патологией позволяет получить положительные результаты и предупредить развитие рецидивов при хирурги- ческом лечении больных с указанными патологиями. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: опухоль периферического нерва, туннельная невропатия, нервные стволы, анатоми- ческие туннели. OBJECTIVE: Development of а differentiated approach to the examination and surgical treatment of patients with tunnel neuropathies and peripheral nerve tumors. MATERIALS AND METHODS: We analyzed the results of the examination and treatment of 300 patients with tumors of peripheral nerves of the extremities and 303 patients with tunnel neuropathies of the extremities. We experienced difficulties in diagnosing 52 patients. We considered the main methods of pathology diagnosis, such as ultrasound examination, MRI, and electrophysiological methods. RESULTS: Based оп these data, we identified the main principles of diagnosis of these groups of diseases. We created аn algorithm to examine patients with tunnel neuropathies and tumors of the nerves of the extremities. SUMMARY: The differentiated approach to the preoperative examination of patients with this type of pathology provides positive results and to prevent recurrences in the surgical treatment of patients with the аbоvе mentioned pathologies. КЕУ WORDS: peripheral nerve tumor, tunnel neuropathy, nerve trunks, anatomical tunnels. В структуре неврологических заболеваний пато- у лиц, профессиональная деятельность которых свя- логия периферической нервной системы составляет зана с длительным напряжением отдельных групп около 50%, занимая одно из первых мест по степени мышц [2, 3, 11]. Хирургическое лечение туннельных утраты трудоспособности. Одной из наиболее часто синдромов в нашей стране описано ещё в моногра- встречающихся групп заболеваний периферических фиях В.Н.Шевкуненко, Р.Р.Вредена, написанных в нервов конечностей являются туннельные невропа- начале прошлого века. Около 50 лет назад начался тии и опухоли периферических нервов. процесс активного изучения способов и методов ле- Туннельные синдромы – это группа заболева- чения туннельных невропатий, останавливаться на ний, клинические проявления которых обусловле- подробностях которых не является целью данной ны компрессией нервного ствола в анатомическом работы. туннеле (просвет которого уменьшается вследствие Другой патологией, встречающейся среди забо- каких-либо патологических процессов), что приво- леваний периферической нервной системы и конку- дит, в свою очередь, к раздражению и нарушению рирующей по клинической картине с невропатиями, проводимости по нервному стволу [1, 2, 3]. Эти за- являются опухоли нервов конечностей. Опухоли болевания встречаются довольно часто (до 45,8 %) периферических нервов – заболевание, клинические 36 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 37.
    Орлов А.Ю. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 проявления которого связаны с раздражением нерва растущим новообразованием. Первое сообщение об опухолях периферических нервов было сделано Александером (А1ехаnder) в 1800 г., а первое сообще- ние об опухоли плечевого сплетения относится к 1886 г., когда L. Courvoisier описал удаление шван- номы, исходящей из С5-корешка и верхнего первич- ного ствола. С этого момента проводится активное изучение этих заболеваний и разработка методов диагностики и хирургического лечения [4, 5, 8, 11, 12, 13, 15, 16]. В клинической практике дифференциальный диагноз этих групп заболеваний представляет опре- деленные трудности в следствии схожести клини- ческой картины (болевой синдром, сочетающийся с синдромом нарушения проводимости по нервному стволу). Ранняя дифференциальная диагностика представляется чрезвычайно важной из-за прин- Рис. 1. Объемное образование локтевого нерва в канале ципиально различной тактики хирургического Гийона лечения. Целью настоящего исследования явилась раз- Обсуждение: В настоящий момент существует работка дифференцированного подхода к обсле- более 30 форм различных туннельных невропатий дованию и хирургическому лечению больных с конечностей и, согласно исследованиям, проведен- туннельными невропатиями и опухолями перифе- ным в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, места рас- рических нервов конечностей. положения опухолей периферических нервов в 11% Материалы и методы. В РНХИ случаев совпадают с местами компрессии нервов им. проф. А. Л. Поленова с 1960 по 2011 г. пролече- при туннельных синдромах [2, 3, 5]. но 300 больных с опухолями периферических нервов Этиологические факторы туннельных невро- разных отделов периферической нервной системы. патий многообразны, к ним относятся професси- Возраст пациентов колебался от 11 до 74 лет. Женщин ональная нагрузка на фасции и мышцы в области было 172 (57,9%), мужчин – 128 (42,1%). Длительность туннеля, травмы костей и мягких тканей, образу- заболевания, в среднем, составляла 1,5 года. Опухоли ющих туннель, системная патология (эндокринные шейного сплетения обнаружены у 16 (5.4%) пациен- расстройства, болезни обмена веществ, системные тов, блуждающего нерва – у 8 (2,7%) больных, доба- заболевания и др.) [1, 2, 3, 5, 8, 11]. вочного нерва – у 2 (0.7%). Новообразования стволов По течению компрессионные невропатии целе- плечевого сплетения обнаружены у 76 (25,6%) паци- сообразно разделить на следующие стадии [1, 2, 3]: ентов, корешков спинномозговых нервов – у 5 (1.6%), 1. Стадия эпизодических субъективных экстра-интраспинальные опухоли типа «песочных ощущений, часов» в шейном отделе позвоночника – у 5 (1.6%), 2. Стадия регулярных субъективных симптомов, различных нервных стволов верхней конечности у 82 3. Стадия стойких нарушений чувствительности, (27.1%), пояснично-крестцового сплетения и нервов 4. Стадия стойких двигательных нарушений. нижней конечности – у 106 (35.3%). В ранний период заболевания правильный диа- Среди больных с туннельными невропатия- гноз туннельного поражения ставят редко! Это об- ми преобладали пациенты с компрессией нервов условлено преобладанием симптомов раздражения верхней конечности – 275 (90,8%) с туннельными над симптомами выпадения. Однако необходимо невропатиями нижних конечностей – 28 (9,2%). учитывать условия развития заболевания, особен- Трудности при клинической диагностике имели ме- ности трудового анамнеза, наличие сопутствующей сто у 52 больных. патологии, ранее перенесенные травмы. Важным на Невропатии срединного нерва отмечались ранних этапах являются пальпация нервного ство- у 105 (34,7 %) больных, невропатии локтевого нерва ла, а также тесты, провоцирующие возникновение – у 125 (41,2 %), невропатии плечевого сплетения – болей и парестезий. у 32 (10,5 %), невропатии лучевого нерва – у 13 (4,3 Местом развития опухоли могут являться лю- %), невропатии малоберцового нерва – у 21 (7 %), не- бые нервы конечностей или нервные сплетения. вропатия седалищного нерва – у 7 (2,3 %). Новообразования периферических нервов (у 67% Всем пациентам c объемными образованиями случаев) длительное время протекают бессимптом- периферических нервов произведено, радикальное но. Одним из первых проявлений является болевой удаление опухоли (рис. 1) больным с туннельными синдром. Затем постепенно развиваются паресте- невропатиями выполнена декомпрессия нерва в ана- зии, преходящие в онемение. В последующем при- томическом туннеле. соединяется слабость и атрофия отдельных групп Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 37
  • 38.
    Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 мышц, иннервируемых пораженным нервом. [4, 5, 8, 11, 13, 15, 16]. Несмотря на внедрение в диагностический ком- плекс таких методов как УЗИ, МРТ и ЭМГ, в ряде случаев дифференциальный диагноз между тун- нельными невропатиями и опухолями перифериче- ских нервов связан со значительными трудностями, и точный диагноз устанавливается уже на операции. Диагностика туннельных невропатий и опухолей периферических нервов на догоспитальном этапе должна основываться на клинико-неврологическом осмотре и дополнительных методах обследования. Электрофизиологические исследования использу- Рис. 2. Добавочное шейное ребро С7 (Рентгенограмма шейно- ются для определения степени нарушения прово- го отдела позвоночника в прямой проекции) димости нервных стволов, пораженных опухолью или имеющих компрессию в анатомическом тунне- тем меньше проникаю- ле (классическая электродиагностика, исследование щая способность ультра- кривой «интенсивность-длительность», электроми- звукового луча в ткани, ография, оценка потоотделения, реактивная гипере- таким образом, высокока- мия, вызванные потенциалы) [3, 4, 5, 8, 9, 15, 16]. чественное изображение Важным недостатком электрофизиологических можно получить только методов диагностики (электродиагностики и ЭНМГ) с поверхностно располо- является отсутствие возможности охарактеризовать женных объектов или в и визуализировать взаимоотношения объемного том случае, если визуа- образования с нервным стволом и окружающими лизируемый объект име- тканями, что необходимо для решения вопроса о ет достаточно большие тактике хирургического лечения. размеры. Рис. 3. Локтевой нерв Визуализировать опухоль, установить взаимо- в кубитальном канале Магнитно-резонансная отношения ее с нервным стволом и окружающи- (МРТ области лок- томография имеет боль- ми тканями или определить степень компрессии в тевого сустава) шие преимущества перед канале позволяют лучевые методы обследования: другими методами ис- ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-ре- следования, такие как зонансная томография (МРТ), спиральная компью- возможность многопло- терная томография (СКТ), рентгенография (рис. 2). скостного исследования, УЗИ − распространенный метод, дающий воз- отсутствие артефактов можность визуализировать объемное образование, от костных структур. С изучить топографоанатомические отношения нерв- помощью современных ного ствола к опухоли, выявить сужение или норму аппаратов МРТ и специ- того или иного канала, которое может иметь место альных программ удаётся при туннельной невропатии, например, при гипер- получить информацию и трофическом неврите. В процессе сканирования об окружающих опухоль оценивают анатомическую целость нервного ство- тканях, и о самих нерв- ла, его структуру, четкость контуров опухоли нерва ных структурах (рис. 3, и состояние окружающих тканей [7, 8, 16, 17]. рис. 4). Кроме простоты использования, дешевизны уль- МРТ [6, 8, 10] по- тразвуковой метод диагностики имеет еще одно зволяет оценить ана- очень важное преимущество – возможность его ис- томо-топог рафические пользования во время операции, в частности, при соотношения нервных небольших размерах опухоли и относительно пло- стволов с крупными со- Рис. 4. Карпальный канал. хой ее дифференцировке по ходу нерва, возмож- (МРТ лучезапястной судами и окружающими но, провести контактное УЗ исследование. области) тканями, решить диффе- Несмотря на достоинствах метода ультразвуковой ренциально-диагностиче- диагностики, следует отметить его недостатки. ские задачи, в том числе, Визуализация интактных нервных стволов обычно выявить объемное образование и предположить ги- является затрудненной, т.е. на здоровой конечности стологическую структуру опухоли или проследить нерв трудно дифференцируется среди мышечной ход нервного ствола, узнать размеры того или иного ткани, и приходится использовать датчики с более канала (рис. 5, рис. 6). высокой частотой излучения. Однако, исходя из фи- Однако при данном способе отмечены некото- зики метода, чем выше частота излучения датчика, рые диагностические ошибки: при небольшом раз- 38 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 39.
    Орлов А.Ю. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 мере опухоли, она может Алгоритм диагностики заболеваний периферических нервов не попасть в срез, если не выполнялось контра- стирование, то трудно отдифференцировать ги- пертрофический неврит от объемного образования. МРТ периферических нервов, наряду с данными клинико-неврологическо- го, электрофизиологиче- ского и ультразвуковых методов обследования, позволяют установить правильный диагноз, вы- работать оптимальную тактику хирургического лечения [14]. Рис. 5. Объемное образо- На основании ре- вание на уровне Гийонова зультатов обследова- канала. ния и лечения больных (МРТ лучезапястной области) с туннельными невро- патиями и объемными образованиями перифе- рических нервов нами предложен алгоритм диа- гностики данных групп заболеваний. При анализе особен- ностей клинической картины этих групп забо- леваний выявляются сле- дующие закономерности: с поздним обращением в специализированные ле- - опухоли перифери- чебные учреждения. Рис. 6. Невринома седа- ческих нервов, как пра- 3) Больные с туннельными невропатиями и лищного нерва на уровне вило, характеризуются опухолями периферических нервов нуждаются в грушевидного отверстия. (МРТ малого таза) более выраженным боле- тщательном и компетентном обследовании, вклю- вым синдромом; чающим клинические и инструментальные методы - неврологические выпадения при новообра- (УЗИ, МРТ, ЭНМГ). зованиях более грубые и в 6% случаев являются 4) Лечение больных с туннельными невропати- необратимыми; ями и опухолями периферических нервов целесо- - боли при туннельном синдроме чаще всего ха- образно проводить только в специализированных рактеризуются суточной цикличностью; стационарах, с привлечением профильных специа- - для туннельных синдромов характерно нали- листов, прошедших углубленную специализирован- чие провоцирующего фактора (травма, беремен- ную подготовку по диагностике и лечению данной ность, профнагрузка и др.); патологии. - локализация объёмного образования (псевдо- невромы) при туннельных невропатиях связана с проксимальной частью мышечно-костного туннеля. Выводы: 1) Дифференциальная диагностика тун- нельных синдромов и опухолей периферических не- рвов может представлять значительные сложности из-за схожести клинической картины, недостаточ- ной информативности методов инструментального обследования, отсутствия настороженности к этой патологии со стороны неврологов поликлиническо- го звена. 2) Несвоевременная диагностика и неадекватная тактика лечения данной категории больных связана Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 39
  • 40.
    Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 Литература 1. Берзиньш, Ю.Э. Туннельные поражения нервов верхней ко- 10. Коновалов, А.Н. Магнитно-резонансная томография в ней- нечности / Ю.Э. Берзиньш, Р.Т. Думбере. – Рига, 1989. – 214 рохирургии / А.Н. Коновалов, В.Н Корниенко, И.Н. Пронин. с. – М.: Видар,1997. – 472 с. 2. Берзиньш, Ю.Э. Синдром запястного канала / Ю.Э. 11. Попелянский, Я. Ю. Болезни периферической нервной си- Берзиньш, Э.Б. Бреманис, Р.Т. Ципрасоне. – Рига, 1982. – 144 стемы / Я.Ю. Попелянский. – М.: Медицина, 1989. – 275 с. с. 12. Abernathy, C.D. Surgical management of giant sacral 3. Берснев, В. П. Классическая электродиагностика и опреде- schwannomas / C.D. Abernathy, B.M. Onofrio, B.W. Scheithauer ление кривой «интенсивность—дли­ ельность» при повреж- т et al. // J. Neurosurg. –1986. – Vol.65. –P. 286-295. дении нервов / В. П. Берснев. – Методические рекомендации 13. Baser, M. T. The natural history of neurofibromatosis 2 / M.E. – Л., 1974. – 23 с. Baser, V.F. Mautner, S.D. Thakkar et al.// Am J Hum Genet. – 4. Григорович, К. А. О диагностике и хирургическом лече- 1998. – Vol.63(suppl 4) –A63. нии неврином спинномозговых нервов / К. А. Григорович // 14. Baser, M.E. Malignant peripheral nerve sheath tumors, Теория и практика хирургии. – Труды ЛСГМИ. – Т. 57. – Л., radiotherapy, and neurofibromatosis 2 / M.E. Baser, D.G.R. I960. – С. 308-319. Evans, R.K. Jackler // Br J Cancer. – 2000. – Vol.82 – P.998- 999. 5. Григорович, К.А. Хирургическое лечение повреждений не- 15. Baser, M.E. Presymptomatic diagnosis of neurofibromatosis рвов / К.А. Григорович. – Л., «Медицина».,1981. – 302c. 2 using linked genetic markers, neuroimaging, and ocular 6. Гусев, Е.И. Неврология и нейрохирургия / Е.И. Гусев, А.Н. examinations / M.E. Baser, V.F. Mautner, N.K. Ragge et al. // Коновалов, Г.С. Бурд. – М.: Медицина, 2000. – 654 с. Neurology. – 1996.– Vol. 47–P.1269-1277. 7. Еськин, Н.А. Эхография нервов, сухожилий и связок / Н.А. 16. Elston, D.M. Schwannoma with sweat duct differentiation / Еськин, В.Г. Голубев, Д.Р. Богдашевский и соавт. // SonoAce D.M. Elston, W.F. Bergfeld, C.V. Biscotti et ai. // J Cutan Pathol. International. – 2005. – Вып. 13. – С. 82-94. – 1993. – Vol. 20. – P.254-258. 8. Зозуля, Ю.А. Современные возможности инструменталь- 17. Peer, S. High-Resolution Sonography of the Peripheral Nervous ной диагностики заболеваний центральной и перифери- System / S. Peer, G. Bodner // 2003. – Springer. –140 p. ческой нервной системы / Ю.А. Зозуля // Ликування та Диагностика. – 1997. – № 1. – С. 3-8. 9. Команцев, В.Н. Методические основы клинической элек- тронейромиографии / Команцев В.Н., В.А. Заболотных // руководство для врачей. – СПб. – 2001. – 349с. 40 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 41.
    Скворцова Т.Ю. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 Диагностика ранних метаболических признаков прогрессии церебральной глиомы при помощи ПЭТ с [11С]метионином Скворцова Т.Ю., Бродская З.Л., Гурчин А.Ф. Институт мозга человека им. Н.П.Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург Detection of early metabolic characteristics of cerebral glioma progression using PET with [11C]methionine Skvortsova T.Yu., Brodskaya Z.L., Gurchin A.F. Institute of Human Brain n. a. N.P. Bekhtereva of RAS, Saint Petersburg РЕЗЮМЕ ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ состояла в разработке метаболических критериев прогрессии церебральной гли- омы после комбинированного лечения на основе результатов динамических ПЭТ-исследований с [11С]метиони- ном, и изучение точности индивидуальных изменений накопления [11С]метионина в доброкачественной глиоме как неинвазивного показателя ее злокачественной прогрессии. МАТЕРИАЛ И МЕТОД. В анализ включены результаты ПЭТ с [11С]метионином 168 больных с глиомами с подо- зрением на прогрессию опухоли после комбинированного лечения. Результаты ПЭТ были сопоставлены с оконча- тельным диагнозом, верифицированным при повторном оперативном вмешательстве (36) или при объединенном ПЭТ и МРТ наблюдении, в среднем, на протяжении 15 мес. В анализе данных использовалась интегрированная оценка изменений величины очага повышенной фиксации [11С]метионина и индекса его накопления (ИН). РЕЗУЛЬТАТЫ. Основными ПЭТ-показателями прогрессирования глиальной опухоли при динамическом контроле служили: появление нового очага высокой фиксации [11С]метионина в зоне операции и/или дистантно, нарастание ИН в остатке глиомы, увеличение размера очага повышенного накопления [11С]метионина, а также интегрированное возрастание ИН и величины патологического очага. Положительное предсказательное значение ПЭТ в обнаружении прогрессии глиомы составило 96,6%. У 37,8% больных отрицательная динамика метаболиче- ских нарушений опережала появление структурных признаков прогрессирования болезни по результатам МРТ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Полученные результаты показали, что динамический контроль за больными с глиомами при помощи ПЭТ с [11С] метионином является надежным методом раннего обнаружения прогрессии глиальной опухоли головного мозга и обеспечивает объективные критерии для коррекции лечения. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: позитронно-эмиссионная томография, [11С]метионин, церебральная глиома, продол- женный рост. ABSTRACT. The purpose of this study was to develop metabolic criteria of cerebral glioma progression after multimodal treat- ment on the basis of serial PET examinations with [11С]methionine (PET-Met) and to study individual dynamics of [11С] methionine uptake in low-grade cerebral gliomas for detection of malignant transformation. MATERIAL AND METHOD. Serial data of PET with [11С]methionine obtained for 168 patients with cerebral glioma after previously applied treatment were included in retrospective analysis in case of PET-based suspicion of a tumor recurrence/progression. The definite final diagnosis was established on the basis of the pathological study (36) or clinical course with MRI and PET follow-up on an average 15 months. PET examinations were assessed by visual inspection and by quantitative analysis with calculating [11C]methionine uptake index (UI). RESULTS. The main PET findings of progressive glioma were appearance of new foci of high [11C]methionine uptake nearby primary tumor bed or at distance, isolated increase of [11C]methionine uptake in residual tumor or extension of focal increased tracer accumulation as well as combined findings. Positive predictive value of PET-Met in detection of glioma progression was 96,6%. In 37,8% patients negative dynamics of metabolic changes passed ahead of structural abnormalities consistent with glioma recurrence on MRI. CONCLUSION. Met-PET has been shown to be a promising tool in early detection of cerebral glioma progression after primary or second-line therapy. KEY WORDS: positron emission tomography, [11C]methionine, cerebral glioma, recurrence. Продолженный рост опухоли (ПРО) остается новое поражение. Точные и воспроизводимые кри- главной проблемой в лечении больных с глиомами терии прогрессирования опухолевого процесса яв- головного мозга. Термин «ПРО» часто использует- ляются критически важной частью оптимального ся как синоним прогрессии опухоли в зависимости лечения больного и эффективной оценки новых стра- от исходного состояния, при котором развивается тегий терапии. Лучевая и химиотерапия могут дать Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 41
  • 42.
    Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 отчетливый клинический эффект у ряда больных, женщин) в возрасте от 3 до 72 лет (медиана 41 год) однако у других больных оказываются неэффектив- с подозрением на прогрессию опухоли по результа- ными. Отсутствие значимого повышения продол- там динамического наблюдения при помощи ПЭТ с жительности жизни больных с глиомами, особенно [11С]метионином за период с 1996 г. по май 2011 г. В их злокачественными видами, частично может быть разработку не вошли больные с признаками радио- объяснено тем фактом, что меньше чем 50% инди- логической прогрессии при МРТ-исследовании при видуальных опухолей отвечают на используемый исключении ее опухолевого генеза. У всех больных, режим химиотерапии [1]. Адьювантная терапия за исключением 2-х глиом ствола мозга, первичная может быть более успешной, если ответ опухоли на опухоль была верифицирована при хирургической данный протокол будет оценен в более ранние сро- резекции или стереотаксической биопсии. Согласно ки, что даст возможность использовать несколько гистоструктуре (классификации ВОЗ 2007) первич- режимов, а также избежать побочных эффектов и ные опухоли распределялись следующим образом: неоправданных финансовых затрат при применении диффузная астроцитома (n=42), олигоастроцитома неэффективных дорогостоящих препаратов. (n=13), олигодендроглиома (n=4), анапластическая МРТ с контрастным усилением (КУ) остает- астроцитома (n=25), анапластические олигодендро- ся краеугольным методом мониторинга больных глиома (n=6) или олигоастроцитома (n=4), глиобла- с церебральными глиомами. Согласно наиболее стома (n=70), анапластическая эпендимома (n=2). популярным в нейроонкологии критериям ответа Динамический ПЭТ-контроль осуществляли опухоли на лечение, предложенным Macdonald et в рамках мониторинга лечения больных. Первое al. (1990), прогрессирование процесса подразуме- ПЭТ-исследование у 37 больных было выполнено с вает нарастание площади КУ ≥25%, появление но- целью диагностики первичной опухоли до начала вого очага или клиническое ухудшение [2]. Однако лечения, у остальных 131 – в ходе лечения или после недавние наблюдения выявили фундаментальные его окончания. В дальнейшем 54 больных имели 1 ограничения этих критериев, в основе которых ле- дополнительное ПЭТ-исследование при прогрессии жит изменение в величине контрастирования, кото- опухоли, 42 - обследованы еще дважды и более 3-х рое часто расценивается как объем самой опухоли контрольных исследований проведено у 72 больных. [3,4]. КУ не является специфичным признаком опу- Всего выполнено 611 ПЭТ-исследований. Интервал холи и может развиваться вследствие множества между первым исследованием и обнаружением про- неопухолевых причин: воспаление, эпиактивность, грессии опухоли составил 14±16 мес. (медиана 9 послеоперационные изменения, лучевой некроз, мес., от 1,5 мес. до 98 мес.). Окончательный диагноз кровоизлияние. Как следствие этого, изменения в верифицирован результатами повторной операции объеме КУ не может быть равноценно изменению у 36 больных, у оставшихся 132 больных – после- величины опухоли или ее активности [5]. Кроме дующим клинико-радиологическим наблюдением с того, современные схемы лечения, использование МРТ и ПЭТ-контролем, а также данными аутопсии. препаратов таргетной терапии существенно ослож- Методика ПЭТ. ПЭТ-исследования проведены на нили паттерны радиологической прогрессии гли- позитронно-эмиссионном томографе «Scanditronix альных опухолей [6, 7]. PC 2048» (Швеция), предназначенном для скани- Обзор опубликованных работ показывает, что рования головы. Томограф позволяет получить позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) может одновременно 15 аксиальных срезов с расстоянием преодолеть ограничения, свойственные МРТ [8-12]. между срезами 6,5 мм. Пространственное разреше- Высокий уровень фиксации аминокислоты метио- ние камеры составляет 6,5 мм. Исследования про- нина, меченой углеродом-11, в опухолевой ткани яв- водились в динамическом или статическом режиме ляется надежным показателем продолженного роста сканирования по ранее описанной методике [13]. опухоли при ПЭТ-исследовании [13]. Однако диа- Радиофармпрепарат (РФП) L-[метил-11С]-метионин гностическая точность динамических изменений ([11С]метионин) синтезировали в радиохимической метаболизма в ложе первичной опухоли и других лаборатории нашего института путем метилирова- структурах головного мозга для раннего обнаруже- ния L-гомоцистеинтиолактона с выделением конеч- ния прогрессирования опухолевого процесса при ного продукта методом твердофазной экстракции ПЭТ с [11С] метионином изучена недостаточно. [14]. Цель исследования состояла в разработке мета- Анализ изображений проводился на рабочей стан- болических критериев прогрессии церебральной ции с использованием специально разработанного глиомы после комбинированного лечения на основе программного обеспечения фирмы «Scanditronix» результатов динамических ПЭТ исследований с [11С] (Швеция). Полученные ПЭТ-изображения визуаль- метионином и изучении точности индивидуальных но оценивались как позитивные или негативные изменений его накопления в первично доброкаче- на наличие очага/очагов повышенного накопления ственной глиоме как неинвазивного показателя ее [11С]метионина соответственно локализации пер- злокачественной трансформации. вичной опухоли и в других структурах головно- Материал и метод. В ретроспективное иссле- го мозга. Позитивным или повышенным считался дование включены 168 больных (91 мужчина и 77 уровень фиксации РФП, превышающий таковой в 42 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 43.
    Скворцова Т.Ю. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 Таблица 1 Частота выявления ПЭТ-признаков прогрессирования поражения при доброкачественных и злокачественных глиомах Доброкачествен-ные Злокачествен-ные Всего ПЭТ-признак глиомы глиомы Кол-во % Кол-во % Кол-во % Появление очага у стенки кисты 3 5,0 16 14,8 19 11,3 Увеличение ИН 16 26,7 12 11,1 28 16,7 Рост размеров очага 9 15,0 19 17,6 28 16,7 Сочетание роста ИН и величины 28 46,7 39 36,1 67 39,9 Инфильтративный рост 1 1,6 7 6,5 8 4,7 Мультифокальный рост 3 5,0 8 7,4 11 6,5 Дистантный очаг/очаги - - 5 4,6 5 3,0 Негативный результат - - 2 1,9 2 1,2 Всего 60 100 108 100 168 100 непораженных отделах головного мозга. Поскольку При последующем ПЭТ-контроле мы выделили изменение опухоли в ходе лечения включает как эво- несколько вариантов изменения ПЭТ-картины цере- люцию опухолевой массы, так и ее метаболической брального поражения: активности, использовался анализ двух показателей Появление нового очага или очагов высокой фик- – индекса накопления 11С-метионина (ИН) и общей сации [11С]метионина у стенки послеоперационной величины очага его повышенного накопления, изме- кисты или дистантно, в других структурах головно- ренной в трех стандартных плоскостях. Индекс на- го мозга. копления [11С]метионина (ИН) рассчитывали путем Нарастание ИН [11С]метионина в ранее выявлен- деления концентрации РФП в опухоли на величину ном очаге при его неизменной величине. активности в контралатеральной коре. Для оцен- Увеличение размеров очага повышенной фикса- ки корреляции ИН с гистологической прогрессией ции [11С]метионина. глиомы мы оценили процент изменения ИН меж- Сочетанное увеличение ИН и размера очага по- ду первичным и последующими обследованиями. вышенной фиксации [11С]метионина Принимая во внимание межсубъектную вариабель- Распространение очага повышенного накопле- ность измерения ИН 11С-метионина в пределах 10%, ния РФП в смежные структуры от периферических мы учитывали изменение ИН только при его возрас- участков ранее выявленной опухоли при стабиль- тании на 10% и более. ной метаболической характеристике ложа первич- Статистический анализ включал описатель- ного поражения (инфильтративный рост). ную статистику для всех переменных: вычисление Результаты первого ПЭТ-исследования сведе- групповых средних значений, стандартного от- ны в таблице 1. При отсутствии опухолевой ткани клонения, медианы и определение частоты при- при первой негативной ПЭТ продолженный рост знаков. Позитивное предсказательное значение опухоли документировался появлением нового ПЭТ-показателей рассчитывали как процент ис- очага повышенной фиксации 11С-метионина вблизи тинно положительных результатов от их общего стенки послеоперационной кисты (n=19). Из них у числа. Непараметрический критерий Манна-Уитни 2-х больных результат оказался ложноположитель- использован для сравнения количественных разли- ным и метаболические изменения были связаны с чий изменения ИН 11С-метионина в глиомах низкой развитием постлучевого поражения. У 1 больной и высокой степени злокачественности. Для оценки результат повторной ПЭТ остался негативным, не- статистической значимости различий долей выде- смотря на появление тонкой каймы КУ толщиной ленных ПЭТ-показателей между доброкачествен- до 4 мм вдоль стенки послеоперационной кисты. ными и злокачественными глиомами использован Также у одного больного не был визуализирован двусторонний точный критерий Фишера. Уровень мелкий дистантный отсев глиобластомы диаметром p<0,05 рассматривался как значимый. до 5 мм при отсутствии динамики остатка глиомы в Результаты и их обсуждение. Первое ПЭТ иссле- зоне операции. Первоначальный ложноотрицатель- дование у 131 больного выполнено в рамках монито- ный результат ПЭТ был обусловлен крайне малыми ринга лечения церебральной глиомы, и результаты размерами опухолевого процесса, и повторное ПЭТ- распределялись следующим образом: послеопера- исследование этих больных через 1.5-2,5 мес. оказа- ционные изменения при негативной ПЭТ-картине лось позитивным, что подтвердило факт прогрессии (n=25), остаток опухоли в виде небольшого очага опухоли. слегка повышенного накопления РФП у края после- При злокачественных глиомах у 5 больных пер- операционной кисты с ИН не более 2,0 при стабиль- вым проявлением прогрессии болезни оказались дис- ной МРТ-картине (n=82), крупный очаг высокого тантные изменения в виде одного или множественных накопления [11С]метионина с ИН более 2,0 как по- очагов высокого накопления РФП, пространственно казатель продолженного роста опухоли (n=24). У не связанных с зоной операции, где уровень фикса- 37 больных сопоставление проводилось с ПЭТ- ции РФП оставался негативным (рис. 1). данными до начала лечения. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 43
  • 44.
    Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 Рис. 1. Дистантный продолженный рост глиобластомы пра- Рис. 2. Нарастающая метаболическая прогрессия астроцито- вой теменной доли. мы левой лобной доли и островка а-б – через 24 мес. после тотального удаления опухоли на а – через 40 мес. после начала лечения на МРТ остаточная МРТ появился новый очаг контрастирования у стенки за- опухоль без КУ с умеренно повышенным уровнем накопле- днего отдела тела правого бокового желудочка, характери- ния [11С]метионина с ИН=1,33 (стрелка). зующийся повышенным уровнем фиксации [11С]метионина б- спустя 5 мес. при ПЭТ отмечается нарастание ИН [11С] (ИН=1,6) при ПЭТ (пунктирная стрелка) и дополнительный метионина до 1,6 и увеличение долевого объема очагов его очаг (ИН=1,4) в парасагиттальном участке правой теменной максимального накопления (стрелка) при прежней величине доли (стрелка) без структурного аналога на МРТ. патологии на МРТ. в - при контрольной ПЭТ через 3 мес. отмечается регресс па- в – еще через 7 мес. при стойком отсутствии динамики изме- равентрикулярного очага после радиохирургии и прогресси- нений на МРТ при ПЭТ выявлено дальнейшее возрастание рование второго узла с нарастанием ИН до 2,2 (стрелка) метаболической активности опухоли до ИН=3,0 (стрелка) У 95 больных (56,5%) при динамическом контроле Как видно из табл. 1, рост опухоли у большин- установлено нарастание метаболической активности ства больных был сопряжен с увеличением ее раз- в остатке глиомы (рис.2). При первично доброкаче- меров. Высокая чувствительность [11С]метионина ственных глиомах увеличение ИН [11С]метионина в визуализации опухолевой ткани обеспечила чет- варьировало от 13% до 335% (67%±58%), при злока- кое контурирование границ опухоли и, тем самым, чественных глиомах - от 11% до 128% (48%±28%). корректно объективизировала малейшую отрица- Особенно важно подчеркнуть, что у 28 больных тельную динамику. Одновременно уменьшалась по- установлено изолированное увеличение индекса на- слеоперационная полость. У большинства больных копления [11С]метионина без изменения величины увеличение величины очага повышенной фиксации очага, что отражало возросшую метаболическую ак- РФП сочеталось с нарастанием метаболической ак- тивность глиомы, опережающую структурные изме- тивности, однако у части пациентов наблюдалось нения. Дополнительным проявлением активизации изолированное увеличение протяженности пато- жизнеспособной части опухоли являлось увеличение логического очага при сохранении прежней ин- долевого объёма очагов максимального накопления тенсивности уровня фиксации [11С]метионина или по отношению к общему объему очага высокой фик- даже его снижении. Более редким вариантом была сации 11С-метионина. Нарастание ИН или долевого мультифокальная прогрессия глиомы в виде про- объема метаболически активной части в массиве долженного роста опухоли в зоне операции и появ- опухоли появлялось при ее прежних размерах и вза- ления дополнительных опухолевых узлов в других имоотношениях со смежными отделами ликворной мозговых структурах, без четкой связи с основным системы, что выражалось в отсутствии динамики па- поражением. тологического процесса по результатам МРТ. При сопоставлении данных ПЭТ с окончатель- Инфильтративный рост зафиксирован у 8 боль- ным диагнозом ПРО подтвержден у 163 больных, из ных, когда при стабильном или даже сниженном ИН них у 135 - прогрессия была ассоциирована с уве- в узловой части глиомы отмечено появление очага личением интенсивности фиксации РФП в зоне це- повышенной фиксации РФП у края узла с распро- ребрального поражения или новым очагом. Однако странением в смежные структуры головного мозга, у 5 больных возрастание ИН было обусловлено не либо явное нарастание метаболической активности прогрессией глиомы, а иными причинами: разви- в зоне ранее отмеченной опухолевой инфильтрации. тием лучевого повреждения (n=3) или подострой Статистически значимых отличий в проценте реакцией на проведенную лучевую (n=1) либо хи- возрастания ИН при прогрессии доброкачественных миотерапию (n=1). Таким образом, положительное или злокачественных глиом не выявлено (p=0,09), предсказательное значение повышения ИН [11С]ме- однако нарастание ИН при прогрессии первично тионина как признака активизации роста опухоли доброкачественных глиом наблюдалось достоверно составило 96,6%. чаще, чем при злокачественных новообразованиях Для оценки корреляции ИН с гистологической (p<0,05). Достоверных различий в частоте других прогрессией доброкачественной глиомы мы оцени- ПЭТ-признаков не установлено. ли процент изменения ИН между первым и после- 44 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 45.
    Скворцова Т.Ю. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 Рис. 3. Продолженный рост глиобластомы левой лобной доли с инфильтративным распространением в правое большое полушарие. а - до второй операции при ПЭТ с [11С]метионином выявлен локальный рост глиомы в зоне ее первичной локализации (ИН=1,7) б-в - через 10 мес. после повторного удаления глиомы и адьювантной химиолучевой терапии на МРТ в правом большом полу- шарии появилась зона измененного сигнала на Flair-ИП без КУ при стабильной радиологической картине в зоне операции г - При ПЭТ с [11С]метионином его высокое накопление (ИН=1,7) документирует рост опухоли впереди послеоперационной кисты, а также опухолевую инфильтрацию в правой половине лучистости мозолистого тела дующими обследованиями у 26 больных с первично ли их результаты у 127 больных. Радиологическая доброкачественными глиомами. По результатам по- прогрессия поражения мозга выявлена у 62% боль- вторного гистологического исследования операци- ных (n=79) в виде нарастания зоны измененно- онного материала или данных аутопсии в 24 из 26 го сигнала на Т2-ВИ и Flair-ИП, либо появления/ глиом произошла метаплазия опухоли к III или IV увеличения очага контрастного усиления по пост- степени злокачественности. Повышение степени контрастной МРТ. У 77 больных результат МРТ со- анаплазии глиомы сопровождалось нарастанием впадал с прогрессией опухоли по данным ПЭТ, у 2-х интенсивности накопления 11С-метионина от 13% больных, как уже упоминалось, ПЭТ исследование до 164%. Средний процент изменения ИН в группе было ложноотрицательным. Размеры структурной озлокачествившихся глиом составил 71,3%±53%. патологии менее 6 мм, т.е. ниже разрешающей спо- При сравнении метаболического статуса первичной собности метода, являются общим ограничением глиомы (до начала лечения) и ее продолженного ро- ПЭТ, и результат может быть ложнонегативным ста у 15 из 16 больных (за исключением 1 больного вследствие частичного объемного эффекта. с плеоморфной ксантоастроцитомой) обнаружено У 48 больных (38%) при МРТ-контроле динами- возрастание ИН от 15% до 160%, а в абсолютных ки изменений головного мозга не выявлено, однако цифрах ИН [11С]метионина в продолженном росте данные ПЭТ свидетельствовали о прогрессии опу- этих глиом превысил 2,0. Иными словами, у этих холи. У половины этих больных при ПЭТ установ- больных произошел переход от ПЭТ-синдрома до- лено изолированное нарастание метаболической брокачественной глиомы к ПЭТ-синдрому анапла- активности структурного поражения. В этой ситуа- стической астроцитомы или глиобластомы [15]. ции зона измененного сигнала на МРТ и возможные Между тем, у одной больной, несмотря на возрас- элементы КУ оставались стабильными, что созда- тание ИН 11С-метионина в продолженном росте гли- вало ложное впечатление о сохранении контроля омы с 2,55 до 3,0 (на 18%), гистологи не поддержали опухоли). У других пациентов отмечено нараста- изменений гистоструктуры. Аналогично у другого ние величины опухоли, которое не было очевидно больного при возрастании ИН в остатке глиомы с при МРТ-исследовании. Отсутствие контрастного 1,3 до 1,7, т.е. при сохранении ПЭТ-синдрома добро- усиления в зоне инфильтративного роста глиомы качественной глиомы при ее прогрессии, не измени- на фоне лучевой и послеоперационной энцефалопа- лась и степень ее злокачественности. Эти примеры тии при неоднозначности трактовки зон измененно- подтвержают диагностическую значимость ПЭТ- го сигнала на МРТ могло препятствовать точному синдрома в определении гистоструктуры не только контурированию границ опухоли и измерению ее первичной глиомы, но и ее продолженного роста. размеров (рис.3). В редких случаях (3 больных) вы- Положительное предсказательное значение повыше- сокая тропность 11С-метионина к опухолевой ткани ния ИН 11С-метионина как признака злокачествен- обеспечила визуализацию мелких дистантных опу- ной трансформации первично доброкачественной холевых узлов за 1-3 мес. до появления каких-либо глиомы составило 92,3%. Информативность ПЭТ структурных изменений мозга в зоне интереса при для оценки качественной перемены гистострукту- МРТ с КУ. ры глиомы требует дальнейшего исследования. В Исход. ПРО был подтвержден у всех 36 больных, нашей выборки более половины больных с прогрес- подвергшихся оперативному лечению. За время на- сией доброкачественной глиомы лечились консерва- блюдения 58 больных умерло, в среднем, через 5 тивно, и мы не могли оценить гисто-метаболические мес. после обнаружения ПРО. У 22 больных после корреляции. дополнительного хирургического или консерватив- Сопоставление с результатами МРТ. При наличии ного лечения удалось добиться частичного или пол- близких по срокам МРТ и ПЭТ мы проанализирова- ного регресса глиомы, у 5 больных метаболическая Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 45
  • 46.
    Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 активность в зоне интереса нормализовалась без в глиомах при МРТ и КТ, существенно не влияет на дополнительной противоопухолевой терапии, что захват РФП, что обеспечивает высокую специфич- исключило неопластический генез прогрессии на- ность метода в выявлении церебральных опухолей рушений. Опухолевый процесс у 27 больных харак- и их продолженного роста. теризовался дальнейшим нарастанием поражения Как метод функциональной визуализации, ПЭТ по данным ПЭТ и МРТ. позволяет определить изменения в биологическом Заключение. Уникальные функциональные поведении опухоли, что делает метод оптималь- свойства [11С]метионина выдвинули этот препарат ным для серийных исследований, когда знание на первое место при ПЭТ исследовании больных с первичной локализации опухоли и ее метаболизма опухолями головного мозга, особенно глиальных. облегчает мониторинг качественных и полуколи- При проведении ПЭТ- исследования, в ближайший чественных изменений в уровне захвата [11С]метио- час после внутривенного введения препарата, нако- нина в специфической зоне интереса. В идеале при пление [11С]метионина в глиоме зависит от скорости динамических ПЭТ-исследованиях больной должен транспорта аминокислоты в клетку и, в меньшей иметь первичное обследование до начала лечения степени от интенсивности его метаболизма [16]. или непосредственно после операции. В этом слу- Два различных, но, вероятно, взаимосвязанных па- чае наличие базовой оценки состояния опухоли тологических процесса сопровождают рост и реци- способствует объективному сравнению с последу- дивирование злокачественных глиом: ангиогенез и ющим контролем. Основными ПЭТ-показателями инфильтрация (17]. Ullrich et al. 2010 сопоставили прогрессирования глиальной опухоли при серий- изменения в накоплении [11С]метионина при про- ных исследованиях служат появление нового очага долженном росте глиом с результатами иммуно- высокой фиксации [11С]метионина в зоне операции гистохимического анализа с оценкой изменений и/или дистантно, нарастание ИН [11С]метионина в экспрессии молекулярных маркеров опухолевого остатке глиомы, увеличение очага повышенного на- роста [18]. Только изменения в уровне экспрессии копления РФП, а также интегрированное возраста- фактора роста сосудов коррелировали с динамикой ние ИН и величины патологического очага. Таким накопления [11С]метионина, что согласуется с из- образом, динамическое наблюдение за больными с вестными фактами о взаимосвязи уровня фиксации глиомами при помощи ПЭТ с [11С]метионином яв- РФП в глиоме и интенсивностью ангиогенеза [19]. ляется надежным методом раннего обнаружения их В отличие от жизнеспособных опухолевых клеток, прогрессии и качественного изменения гистострук- реакция глии не сопровождается повышением ее туры, что обеспечивает объективные критерии для метаболических требований, а нарушение ГЭБ, ко- своевременной коррекции или инициации лечения торое является главным механизмом, ведущим к КУ до появления значительного нарастания величины опухоли по данным МРТ. 46 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 47.
    Скворцова Т.Ю. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 Литература 1. Greenberg, H. S. Brain Tumors / H. S. Greenberg, W. F. 15. Скворцова, Т. Ю. Новые критерии в позитронно-эмиссион- Chandler, H. M. Sandler. - New-York.: Oxford University Press, но- томографической диагностике глиом головного мозга 1999. – 324 p. с использованием 11С-метионина / Т. Ю. Скворцова, М. 2. Macdonald, D.R. Response criteria for phase II studies of С. Рудас, З. Л. Бродская и др. // Ж. Вопросы нейрохирур- supratentorial malignant glioma / D. R. Macdonald, T. L. гии.-2001. -№ 2. С. 12-16. Cascino, S. C. Jr. Schold, et al. // J Clin Oncol.-1990.-Vol. 8. P. 16. Okubo, S. Correlation of L-methyl-11C-methionine (MET) 1277–1280. uptake with L-type amino acid transporter 1 in human gliomas 3. Henson, J.W. Brain tumor imaging in clinical trials / J. W. / S. Okubo, H. N. Zhen, N. Kawai et al. // J. Neurooncol. -2010. Henson, S. Ulmer, G. J. Harris // Am. J. Neuroradiol. - 2008. –Vol. 99.N 2. P. 217-225. -Vol. 29. P. 419–424. 17. Bjerkvig, R. Tumor cell invasion and angiogenesis in the central 4. Sorensen, A.G. Response criteria for glioma / A. G. Sorensen, nervous system / R. Bjerkvig, M. Lund-Johansen, K. Edvarsen // T. T. Batchelor, P. Y. Wen et al. // Nat. Clin. Pract .Oncol. -2008. Curr. Opin. Oncol. -1997.-Vol. 9. P. 223-229. –Vol. 5. P. 634–644. 18. Ullrich, R. T. Methyl-L-11C-methionine PET as a diagnostic 5. Wen, P. Y. Updated Response Assessment Criteria for High- marker for malignant progression in patients with glioma / R. Grade Gliomas: Response Assessment in Neuro-Oncology T. Ullrich, L. Kracht, A. Brunn A et al. // J. Nucl. Med. - 2009. Working Group / P. Y. Wen, D. R. Macdonald, D. A. Reardon et –Vol. 50. P. 1962-1968. al. // J. Clin. Oncol. -2010. –Vol. 28. P. 1963 – 1972. 19. Kracht, L. W. Methyl-[11C]- l-methionine uptake as measured 6. Blandes, A. A. Disease progression or pseudoprogression by positron emission tomography correlates to microvessel after concomitant radiochemotherapy treatment: pitfalls in density in patients with glioma / L. W Kracht, M. Friese, K. neurooncology / A. A. Blandes., A. Tosoni, E. Spagnolli et al. // Herholz et al. // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. -2003.-Vol. Neuro-Oncology. -2008.-Vol. 10. P. 361-367. 30.-N 6. P. 868-873. 7. Brandsma, D. Pseudoprogression and pseudoresponse in the treatment of gliomas / D. Brandsma, M. J. van den Bent // Curr. Opin. Neurol. -2009. -Vol. 22. -№ 6. P. 633-638. 8. Hense, M., Mohammed A., Schlemmer H.P. et al. PET and SPECT for detection of tumor progression in irradiated low- grade astrocytoma: a receiver-operating-characteristic analysis. J Nucl Med 2004 45: 459-586. 9. Hutterer, M. O-(2-18F-Fluoroethyl)-L-Tyrosine PET Predicts Failure of Antiangiogenic Treatment in Patients with Recurrent High-Grade Glioma / M. Hutterer, M. Nowosielski, D. Putzer et al. // J. Nucl. Med. – 2011. Vol. 52. № 6. P. 856-864. 10. Jeong, S. Y. 3’-deoxy-3’-[18F]fluorothymidine and O-(2- [18F]fluoroethyl)-L-tyrosine PET in patients with suspicious recurrence of glioma after multimodal treatment: initial results of a retrospective comparative study / S. Y. Jeong, T. H. Lee, C, H. Rhee et al. // Nucl. Med. Mol. Imaging.- 2010. –Vol. 44. P. 45-54. 11. Nakajima, T. Differential diagnosis between radiation necrosis and glioma progression using sequential proton magnetic resonance spectroscopy and methionine positron emission tomography / T. Nakajima, T. Kumabe, M. Kanamori et al. // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). -2009. -Vol. 49. P. 394-401. 12. Santra, A. F-18 FDG PET-CT in patients with recurrent glioma: Comparison with contrast enhanced MRI / A. Santra, R. Kumar, P. Sharma et al. // Eur. J. Radiol. – 2011. [Epub ahead of print]. 13. Скворцова, Т. Ю. Позитронная эмиссионная томография в диагностике продолженного роста опухолей головного моз- га / Т. Ю. Скворцова, З. Л. Бродская, М. С. Рудас и др. // Ж. Вопросы нейрохирургии.-2005. -№ 2. С. 3-7. 14. Корсаков, М. В. Роботизированный синтез L-[11С-метил]- метионина / М. В. Корсаков, Р. Н. Красикова, Д. В. Соловьев // Ж.. Радиохимия. -1994.-Т. 37. -№ 3. С. 272-274. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 47
  • 48.
    Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ИССЛЕДОВАНИЮ РИТМИЧЕСКИХ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ (НИСТАГМА) В НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ: ФИЗИОЛОГИЧЕСкая сущность и ДИАГНОСТИческое значение Усачёв В.И.1, Доценко В.И.2, 3 1 Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург; 2 Научный центр здоровья детей РАМН, 3 ООО Научно-медицинская фирма «Статокин», Москва New approaches to the study of rhythmic oculomotor response (nystagmus) in neurology and neurosurgery: physiologic nature and diagnostic value Usachov V.I.1, Dotsenko V.I.2, 3 1Military Medical Academy n. a. S.M. Kirov, Saint Petersburg 2Scientific Center of Childish Health of RAMS, Moscow 3Research Medical Firm “Statokin”, Moscow Обоснована необходимость изучения в клинической практике четырёх типов вращательного нистагма – ве- стибулярного, цервико-вестибулярного, оптовестибулярного и цервико-оптовестибулярного. Сформулирована физиологическая концепция реализации нистагма при активном повороте головы. Показана высокая инфор- мативность анализа глазодвижений исключительно в системе координат движений головы. Описаны отрица- тельные качества вестибулярного нистагма как патофизиологической реакции. Определены основные критерии нистагмометрической дифференциальной диагностики периферических вестибулярных и центральных наруше- ний. Продемонстрированы диагностические возможности нового Аппаратно-программного комплекса «Нейро- КМ – Электронистагмограф». КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: нистагм вращательный, электронистагмография, нистагмометрическая диагностика. Актуальность проблемы. щённых глазодвижениям исследований занимает Исследование глазодвижений в неврологической изучение ритмической глазодвигательной реакции и нейрохирургической практике, приложение ре- – нистагмов различного генеза. зультатов этих наблюдений к задачам топической Нистагм как особое проявление глазодвига- диагностики и к оценке общемозговых нарушений тельной активности, с чёткой сменой быстрой и – давняя и добрая традиция российской неврологи- медленной фаз, формируется в эволюционном ряду ческой школы. достаточно рано – у большинства позвоночных хо- Трудно переоценить роль глазодвигательной си- лоднокровных и, естественно, присутствует у всех стемы в жизнедеятельности человека и её значение теплокровных животных, подтверждая биологи- для диагностики различных патологических со- ческую важность этой реакции для жизнедеятель- стояний. Глазодвигательная система регулируется ности организма. С другой стороны, в онтогенезе сложной иерархией иннервационных механизмов, вестибулярный нистагм появляется последним в расположенных на разных вертикальных уровнях числе прочих вестибулярных реакций, что служит ЦНС. Именно этим объясняется возникновение подтверждением востребованности для реализации самых различных нарушений движений глаз при нистагма более зрелых и дифференцированных моз- очаговых, диффузных и отчасти функциональных говых структур (Г.А. Образцова, 1964 – цит. по [3]). поражениях мозга. Удобство, достоверность и точ- Диагностическая ценность спонтанного нистаг- ность регистрации движений глаз и их чёткие корре- ма общепризнанна. Спонтанный вестибулярный ляции с активностью локальных нейронных групп нистагм характеризуется наличием быстрой и мед- на разных уровнях нервной системы являются пред- ленной фаз, направленностью в сторону наиболее посылкой объективной топической диагностики в активного лабиринта и совпадением его медленного неврологии, нейрохирургии, реабилитологии и пси- компонента с тоническим отклонением тела [3, 4, хофизиологии [1, 2]. Достойное место в ряду посвя- 5, 6]. Признаками центрального поражения служат 48 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 49.
    Усачев В.И. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 дизритмия, нарушение фазности (плавающие дви- следовано 277 человек, из них 113 здоровых лиц и 164 жения глаз), разнонаправленность спонтанного ни- больных. Нистагмологические наблюдения детских стагма [7, 8], совпадение его быстрого компонента контингентов составили 146 пациента, преимуществен- с тоническим отклонением тела (синдром дисгармо- но больные детским церебральным параличом (ДЦП). низации соматических реакций) [8]. Для изучения вращательного нистагма была вы- Значение же экспериментального вестибуляр- брана синусоидальная программа исходя из того, ного нистагма, применяемого для диагностики в что она в наибольшей степени соответствует есте- клинической практике, некоторыми авторами под- ственным поворотам головы и по данным боль- вергается сомнению [7, 9]. До сих пор нет определе- шинства исследователей, в отличие от вращения по ния нистагма, отражающего его физиологическую трапециевидной программе, не вызывает торможе- сущность. В многочисленных дефинициях, конста- ния (в литературе: «привыкания – habituation» или тирующих двухфазность этой глазодвигательной «угасания») нистагма [3, 20, 21]. реакции, некоторые исследователи a priori припи- Результаты исследования. сывают ей функцию стабилизации взора во время Этап I. У 78 здоровых лиц в возрасте от 19 до 35 вращения [3, 10, 11]. В то же время они и их после- лет (72 мужчины и 6 женщин) изучался вестибуляр- дователи [12] на основе своих экспериментальных ный нистагм с закрытыми глазами и в светонепро- данных заявляют о том, что нистагм при сочета- ницаемой повязке при синусоидальном вращении нии вестибулярной и зрительной стимуляции – это в течение 9 мин. на электровращающемся кресле с не простая суммация двух реакций, а качественно устройством числового программного управления иная реакция. Отдельные учёные вообще считают 2Р32. Вращательный нистагм регистрировался би- нистагм «физиологической бессмыслицей» [13]. темпорально с помощью усилителя биопотенциа- Заслуживает особого внимания работа В.А. лов переменного тока с постоянной времени 5 сек Филина об автоматии саккад [14], поставившая и АЦП с частотой дискретизации сигнала 70 Гц под сомнение гипотезу B. McCabe [15] о фрагмен- непосредственно в ПЭВМ. После регистрации по- тирующей роли быстрым компонентом нистагма средством специальной программы проводилась медленного в результате постепенного повышения компьютерная обработка нистагма. Синхронно ре- активности нейронов ретикулярной формации ство- гистрировался график скорости вращения кресла. ла мозга при распространении через неё афферент- Параметры стимуляции: амплитуда – 1800, период ных импульсов от ампулярных рецепторов на ядра – 10 с, максимальная скорость – 500/с. глазодвигательных нервов [16, 17, 18]. В.А. Филин В процессе длительного вращения у 71 испы- считает нистагм частным случаем автоматии сак- туемого произошло уменьшение количества ни- кад, со свойственным им постоянством ритма. стагменных циклов в среднем на 75,34%, скорости Нистагм при клинических вращательных про- медленного компонента (СМК) нистагма – на 46,72% бах – патофизиологическая реакция, так как она и скорости быстрого компонента (СБК) нистагма – реализуется без участия зрения и проприоцепторов на 67,18% (р<0,001). шеи, нарушая естественность взаимодействия аффе- Кроме того, у 24-х испытуемых отмечалось ис- рентных систем. Данная ситуация осложняется ещё чезновение вестибулярного нистагма на 1-5 минутах и тем, что эта патофизиологическая реакция изуча- вращения. В пяти случаях после этого он больше не ется не у здорового, а у больного человека, то есть возобновлялся. У пятнадцати испытуемых нистагм при патологии, когда следует вести речь о патологи- периодически исчезал, появлялся вновь, преобразо- ческих реакциях [19]. вывался в тоническую реакцию противовращения Этапы и задачи исследования: глаз, появлялся вновь на фоне последней в виде от- I этап. Изучить особенности вестибулярного ни- дельных нистагменных циклов. У четырёх человек стагма при синусоидальном вращении. после описанных выше циклических изменений с II этап. 3-5 минуты до конца эксперимента наблюдалась А. Провести сравнительную оценку вести- только тоническая реакция противовращения глаз. булярного (ВН), опто-вестибулярного (ОВН), Важной особенностью вестибулярного нистагма цервико-вестибулярного (ЦВН) и цервико-опто-ве- при синусоидальном вращении явилась также вы- стибулярного (ЦОВН) нистагмов при синусоидаль- явленная нестабильность асимметрии СМК и СБК. ном вращении. На рис. 1. для примера приведен график динамики Б. Выяснить диагностическое значение этих ти- коэффициентов асимметрии СМК испытуемого Д. пов нистагма. Установленное нами торможение вестибуляр- III этап. Разработать Аппаратно-программный ного нистагма при синусоидальном вращении комплекс для проведения исследования различ- согласуется с данными японских авторов [22]. ных типов вращательного нистагма в клинической Преобразование нистагма в тоническую реакцию практике. противовращения глаз выявлено впервые. Эти фено- Общая характеристика исследования. мены мы расценили как следствие нефизиологично- В вестибулометрической лаборатории кафедры сти нистагменной реакции при пассивном вращении отоларингологии Военно-медицинской академии об- человека и устранении зрительной афферентации. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 49
  • 50.
    Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 кресле с открытыми глазами, цервико-вестибуляр- ного (ЦВН) при естественных поворотах головы с закрытыми глазами и вестибулярного (ВН) при пас- сивном вращении на кресле с закрытыми глазами. Исследование проводилось на 35 здоровых муж- чинах в возрасте 18-25 лет. Параметры синусоидаль- ной стимуляции: прерывистое вращение на кресле или повороты головы вправо и влево (по 3 полных цикла с интервалом между полупериодами вра- Рис. 1. Динамика коэффициентов асимметрии СМК (в %) ис- щения 5 с) с амплитудой 1200, полупериодом 3 с и пытуемого Д. при длительном вращении по синусоидальной максимальной скоростью 500/с. Усреднённые циклы программе различных типов вращательного нистагма пред- ставлены на рис. 2. Из приведённого графика следует, что возраста- ние значений всех параметров нистагменного цикла происходит с увеличением количества афферент- ных систем, участвующих в реализации нистагма. В наибольшей степени этому способствует зрительная афферентация. Вестибулярный нистагм обладает самыми низкими значениями всех параметров (табл. 1). Статистическая значимость различия между со- ответствующими параметра нистагмов р<0,001, Рис. 2. Усреднённые циклы вращательных нистагмов. за исключением амплитуды быстрого компонента Здесь и на рис. 3: ЦОВН – цервико-оптовестибулярного, ОВН – опто-вестибулярного, ЦВН – цервико-вестибулярного, ЦВН/ВН (р>0,05). ВН – вестибулярного Приведенные результаты свидетельствуют о том, что ни при одном типе нистагма нельзя гово- Нестабильность асимметрии вестибулярного ни- рить о слежении во время медленного компонента, стагма вполне объяснима следовыми процессами в так как при ЦОВН и ОВН СМК больше максималь- ЦНС, которые ещё Роберт Бáрáни назвал «детона- ной скорости вращения, а при ЦВН и особенно ВН – цией» в нервных центрах [23], а также имеющими существенно меньше. Да и о каком слежении можно место при этом фазовыми процессами в ЦНС [4, говорить при ЦВН и ВН, когда глаза закрыты? Этот 10]. Причиной этих явлений может служить как вопрос будет обсуждён ниже. нефизиологичность воздействия при вращении по Коэффициенты асимметрии СМК были наи- трапециевидной программе, так и рассогласование большими при ВН – 19,26±1,11 и наименьшими при функционирования афферентных систем при пас- ЦОВН – 7,90±0,55 (р<0,001). Промежуточные значе- сивном вращении с закрытыми глазами по любой ния отмечены при ОВН и ЦВН. программе, в том числе синусоидальной [24]. Этап II-Б. Изучена выраженность четырёх ти- Этап II-А. Указанные выше обоснования коли- пов вращательного нистагма при патологии перифе- чественных и качественных изменений вестибу- рического отдела вестибулярного анализатора у 122 лярного нистагма при синусоидальном вращении пациентов и при поражении ЦНС у 42 пациентов. послужили поводом для проведения сравнительного Патология периферического отдела вестибулярного исследования нистагмов при различном сочетании анализатора анализировалась у больных отоскле- взаимодействия афферентных систем: цервико- розом (37), хроническим гнойным средним отитом опто-вестибулярного (ЦОВН) при естественных (44), сенсоневральной тугоухостью (28) и неврино- поворотах головы с открытыми глазами, опто-ве- мой слухового нерва (13). Пациентов с поражением стибулярного (ОВН) при пассивном вращении на ЦНС представляли больные сирингобульбомиелией Таблица 1 Значения параметров нистагменного цикла различных типов вращательного нистагма (А – амплитуда, Д – длительность, С – скорость; МК – медленный компонент, БК – быстрый компонент; НЦ – нистагменный цикл) Параметры Типы нистагма (П+Л)/2 ЦОВН ОВН ЦВН ВН АМК, о 15,14±0,07 13,02±0,05 10,60±0,11 9,19±0,15 АБК, о 13,67±0,08 12,61±0,05 9,49±0,13 9,16±0,16 ДМК, с 0,23±0,001 0,28±0,002 0,33±0,01 0,52±0,02 ДБК, с 0,11±0,001 0,09±0,001 0,14±0,01 0,19±0,01 ДНЦ, с 0,34±0,002 0,37±0,002 0,49±0,01 0,75±0,04 СМК, о/с 71,36±0,15 52,32±0,13 49,24±0,22 23,62±0,44 СБК, о/с 133,64±0,78 152,86±0,51 86,87±1,19 77,44±1,69 50 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 51.
    Усачев В.И. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 Таблица 2 Значения СМК четырёх типов вращательного нистагма при патологии периферического отдела вестибулярного анализатора, о/с Группы пациентов Типы нистагма Норма (n=35) РО1 (n=26) РО2 (n=18) НСТ(n=28) НН (n=13) ВН 23,62±0,44 38,16±2,14 17,03±1,05 19,13±1,73 15,99±1,03 ЦВН 49,24±0,22 54,11±2,38 25,14±1,30 46,06±3,97 51,11±2,31 ОВН 52,32±0,13 63,24±2,88 51,96±2,44 52,84±3,82 53,35±2,50 ЦОВН 71,36±0,15 80,47±3,30 65,09±2,81 71,15±2,95 68,62±3,61 (4), церебеллярной атрофией (11), спастической фор- рианта ДЦП. Клинические же симптомы и анализ мой паркинсонизма (5), опухолью височной доли рефлекторной сферы ребёнка с ПП НС при его об- мозга (7) и вертебрально-базилярной сосудистой следовании на первом году жизни, к сожалению, в недостаточностью (15). большинстве случаев не предоставляли возможно- У больных отосклерозом после стапедопластики сти определения предикторов инвалидизирующего и у больных с обострением хронического гнойного развития двигательно-координаторных функций среднего отита показатели всех типов нистагма пре- ребёнка, за исключением явных вариантов тяжёлого вышали норму, а у больных хроническим отитом морфологического повреждения ЦНС, зачастую не- вне обострения, сенсоневральной тугоухостью и совместимого с жизнью. невриномой отмечено преобладающее уменьшение Также было установлено, что степень позитив- выраженности вестибулярного нистагма с умерен- ных изменений показателей ВН в процессе возраст- ным уменьшением выраженности или соответстви- ного развития ребёнка и непрерывно проводимого ем норме ОВН, ЦВН и ЦОВН. Важно отметить, что восстановительного лечения напрямую зависит от при периферическом поражении параметры всех его интенсивности и от того, на каких вертикальных типов вращательного нистагма изменяются одно- уровнях ЦНС предположительно закрепляется лечеб- направленно с преобладанием изменений ВН. Для ный эффект осуществляемых методов терапии [25]. примера приводим значения СМК четырёх типов Описанные изменения типов вращательного вращательного нистагма при хроническом гной- нистагма расширяют представления о синдроме ном среднем отите после радикальной операции в дисгармонизации соматических реакций при пора- период обострения – РО1 и вне обострения – РО2, жении ЦНС [8]. сенсоневральной тугоухостью – СНТ и невриномой Этап III. Учитывая результаты исследования, слухового нерва – НН (табл. 2). Научно-медицинской фирмой «Статокин» (Россия) При сирингобульбомиелии отмечалось выражен- создан Аппаратно-программный комплекс «Нейро- ное угнетение всех типов вращательного нистагма. КМ – Электронистагмограф». С его помощью ре- Патология мозжечка характеризовалась уменьше- гистрация окулограммы проводится посредством нием выраженности ВН и ОВН и в меньшей степе- усилителя постоянного тока, а поворотов и на- ни ЦВН и ЦОВН. При вертебрально-базилярной клонов головы в различных взаимно перпендику- сосудистой недостаточности показатели всех типов лярных плоскостях пространства – посредством вращательного нистагма значительно превышали многокомпонентного тахогониометра с отправкой норму. ВЦН угнетался при органическом пораже- оцифрованной информации через USB-порт не- нии спинного мозга, экстрапирамидной системы посредственно в компьютер. Таким образом, все и коры головного мозга. При поражении височной глазодвижения анализируются исключительно в си- доли коры мозга в наибольшей степени уменьша- стеме координат положения и движений головы, что лась выраженность ЦОВН. является международным стандартом исследований При исследовании детских контингентов с пери- в неврологической клинике. натальным поражением нервной системы (ПП НС) и Программное обеспечение комплекса позволяет сформировавшимся на этой почве ДЦП, используя регистрировать и анализировать все типы нистаг- анализ характеристик лишь одного из видов враща- ма: спонтанный, позиционный, оптокинетический, тельного нистагма, а именно ВН – как при спокой- калорический, вращательные, а также следящие ном положении ребёнка на кресле, так и в варианте движения глаз; выполнять любые функциональные модуляции ВН проприоцептивной афферентацией пробы и осуществлять автоматизированную обра- при плаче или рефлекторных вестибуло-моторных ботку нистагмов. Имеется возможность вычислять реакциях – также была получена полезная для кли- Коэффициент реактивности (Кр) вращательных ни- ники информация. При обследовании ребёнка на стагмов как отношение максимальной СМК к мак- первом году жизни и при последующем в течение симальной скорости вращения или поворота головы трёх лет катамнестическом наблюдении удалось (gain – выигрыш) [21, 26]. выявить патогномоничные нистагмологические На этом комплексе получены дополнительные признаки, присутствовавшие уже при самых пер- данные о типах вращательного нистагма [27], позво- вых обследованиях и указывающие на возможность лившие сформировать представления о физиологи- формирования тяжёлого, инвалидизирующего ва- ческой сущности нистагма (рис. 3). Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 51
  • 52.
    Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 Рис. 3. Динамика четырёх типов вращательного нистагма относительно скорости вращения или поворота головы ВН отличается своей монотонностью. Остальные чинается с быстрой саккады в сторону поворота типы нистагмов в своей быстрой фазе стремятся к головы, обусловленной шейной афферентацией. повторению графика скорости вращения или пово- Вопреки традиционной точке зрения, ни при рота головы. В большей степени этот феномен вы- одном типе нистагма нельзя говорить о слежении ражен у нистагмов, где присутствует зрительная или стабилизации взора, так как их СМК не соот- афферентация – ЦОВН и ОВН. ветствует скорости вращения или поворота голо- Если ВН и ОВН начинаются с медленного компо- вы. Чем меньше афферентных систем принимает нента, то ЦВН и ЦОВН начинаются с быстрого ком- участие в реализации вращательного нистагма, тем понента. Очевидно, что этот феномен обусловлен меньше СМК и СБК, тем большая степень рассогла- наличием шейной проприоцепции при активных по- сования в движениях глаз и головы. воротах головы. ВН как патофизиологическая реакция обладает Кр ВН составлял 0,56±0,01; ЦВН – 1,03±0,04; рядом отрицательных качеств, которые необходимо ОВН – 1,09±0,05 и ЦОВН – 1,35±0,11. Это свиде- учитывать при проведении исследований. Этими ка- тельствует о том, что при ВН имеет место явный чествами являются торможение нистагма вплоть до «проигрыш» СМК по отношению к максимальной исчезновения или преобразования его в тоническую скорости вращения, а при ЦОВН, когда гармонично реакцию противовращения глаз, а также выражен- функционируют все афферентные системы, – несо- ная нестабильность асимметрии его показателей. мненный «выигрыш». Причиной данных феноменов являются следовые Резюме. и фазовые процессы в ЦНС в условиях пассивного На основании полученных результатов нами вращения и отсутствия зрительной и проприоцеп- сформулирована физиологическая концепция реа- тивной шейной афферентации. Возможно, что при лизации нистагма при активном повороте головы. исследовании ВН вообще не имеет смысла вычис- Эта реакция расценивается как ориентировочная, лять коэффициенты асимметрии его показателей. направленная на опережающее выведение глаз в Периферический вестибулярный синдром ха- сторону предполагаемого информационно значи- рактеризуется угнетением всех типов вращатель- мого объекта, куда поворачивается голова. Она на- ного нистагма с преобладающим подавлением ВН. 52 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 53.
    Усачев В.И. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 Центральному синдрому присущи различные вари- расширения возможностей их дифференциальной анты соотношения выраженности ВН, ЦВН, ОВН диагностики целесообразно изучать все типы вра- и ЦОВН, что отражает синдром дисгармонизации щательного нистагма, особенно их Кр, а также дру- соматических реакций при поражениях ЦНС. Для гие глазодвигательные реакции. Литература 1. Шахнович А.Р. Мозг и регуляция движений глаз. М.: 16. Lorente de No R. Ausgewähtle Kapitel aus der vergleichenden Медицина, 1974. – 160 с. Physiologie des Labyrinhes: Die Augenmuskulreflexe beim 2. Попелянский Я.Ю. Глазодвижения и взор (паралич, акинез, Kaninchen und ihre Grundlagen // Ergebn. Physiol. – 1931. – насильственность). М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 184 с. Bd. 32. – S. 73-242. 3. Левашов М.М. Нистагмометрия в оценке состояния вести- 17. Szentagothai J. The elementary vestibulo-ocular reflex arc // J. булярной функции. – Л.: Наука, 1984. – 222 с. Neurophysiol. – 1950. – Vol. 136. – P. 395-407. 4. Воячек В.И. Практические методы исследования вестибу- 18. Yules R.B., Krebs C.Q., Gault F.P. Reticular formation control лярной функ-ции // Вестн. ушных, носовых и горловых бо- of vestibular system // Exp. Neurol. – 1966. – Vol. 16, № 4. – P. лезней. – 1915. – июнь-июль. – С. 384-404; август-сентябрь. 349-358. – С 467-545. 19. Усачёв В.И. Пространственное чувство, вестибулярный ап- 5. Солдатов И.Б., Сущёва Г.П., Храппо Н.С. Вестибулярная парат и статокинетическая система // Материалы XV съезда дисфункция. – М.: Медицина, 1980. – 288 с. оториноларингологов России. – СПб, 1995. – Т. 1. – С. 49-54. 6. Склют И.А., Цемахов С.Г. Нистагм. – Минск: Вышэйшая 20. Шипов А.А. Электронистагмометрическая характеристика школа, 1990. – 240 с. процессов процессов привыкания в вестибулярной системе 7. Калиновская И.Я. Стволовые вестибулярные синдромы. – // Косм. биол. и авиакосм. мед. – 1970. – Т. 4. – С. 66-70. М.: Медици-на, 1973. – 224 с. 21. Лихачёв С.А. Вестибуло-окулярные механизмы мозга в 8. Благовещенская Н.С. Отоневрологические симптомы и син- клинике неко-торых заболеваний нервной системы (физио- дромы. – М.: Медицина, 1990. – 432 с. логия, патогенез, семиотика): Автореф. дис. … докт. мед. 9. Костров Н.И. К анализу диагностического применения ве- наук. – Минск, 1995. – 33 с. стибулярных проб в клинике и экспертизе: Автореф. дис. … 22. Shimizu N., Nagatsaka Y., Akiba S. Sinusoidal chair rotation канд. мед. наук. – Л., 1957. – 21 с. test characteristics of normal subjects and patients with central 10. Бабияк В.И. Реакции глазодвигательного аппарата и их сен- nervous system dysfunction // Pract. Otol. Kyoto. – 1986. – Vol. сорные ком-поненты при сочетанном действии вестибуляр- 49, suppl. – P. 57-67. ных и зрительных раздражи-телей: Автореф. дис. … докт. 23. Bárány R. Untersuchungen über den von Vtstibularapparat des мед. наук. – Л., 1977. – 23 с. Ohres reflectorisch ausgelösten rhytmischen Nystagmus und 11. Левашов М.М., Тумаков А.И. Обобщенные нистагмометри- seine Begleiterscheinungen // Mschr. f. Ohrenheilk., 1906, Bd ческие ха-рактеристики для диагностических задач // Косм. 40, № 1. – S. 191-297. биология и авиакосм. ме-дицина. – 1980. – Т. 14, № 2. – С. 24. Усачёв В.И., Физиологическая концепция реализации вра- 78-82. щательного нистагма и его диагностическое значение: 12. Тумаков А.И. Оптокинетический нистагм в условиях до- Автореф. дис. … докт. мед. на-ук. – СПб., 1993. – 44 с. полнительной вестибулярной стимуляции / Сб. трудов 25. Семёнова К.А., Доценко В.И. Вестибулометрия и её зна- «Актуальные проблемы тугоухости». – М.: б.и., 1981. – Т. чение в выяснении патогенеза и прогнозировании течения XXIV. – С. 89-92. некоторых заболеваний нервной системы у детей // Ж. не- 13. Митькин А.А. Современные проблемы зрительно-вестибу- вропатол. и психиатр. – 1988. – Т. 88, № 8. – С. 32-37. лярного взаимодействия // Успехи физиол. наук. – 1982. – Т. 26. Baloh R.W., Honrubia V., Yee R.D., Hess K. Changes in the 13, № 3. – С. 56-81. human vestibulo-ocular reflex after loss of peripheral sensivity 14. Филин В.А. Автоматия саккад. – М.: Изд-во МГУ, 2002. – // Ann. Neurol., 1984. – Vol. 16, № 2. – P. 222-228. 240 с. 27. Доценко В.И., Усачёв В.И. Исследование движений 15. McCabe B.F. The quick component of nystagmus: A глаз в клинической неврологии и нейрореабилитации // presentation of a theory of its origin and mechanism involoving Медицинский алфавит. Больница. – 2008. – № 1. – С. 10-12. the dynamic rhythmic inhibition of the slow component, based upon a comprehensive review of prior work and additional experimental evidence // Laryngoscope. – 1965. – Vol. 75, № 10. – P. 1619-1646. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 53
  • 54.
    Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 Мобилизация костно-мозговых CD34+CD45+ гемопоэтических предшественников у больных с черепно-мозговой травмой Черных В.А.1, Ступак В.В.1, Фонин В.В. 3, Шишлов П.Е. 3, Пронкина Н.В.2, Шевела Е.Я.2, Леплина О.Ю.2, Черных Е.Р.2, Останин А.А.2 1 НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий; 2 НИИ клинической иммунологии СО РАМН; 3 Городская клиническая больница №1, г. Новосибирск Mobilization of bone marrow-derived CD34+CD45+ hematopoietic progenitors in patients with traumatic brain injury Chernykh V.A.1, Stupak V.V.1, Fonin V.V. 3, Shishlov P.E. 3, Pronkina N.V.2 , Shevela E.Ya.2 , Leplina O.Yu.2 , Chernykh E.R.2 , Ostanin A.A.2 1Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics 2Scientific Research Institute of Clinical Immunology of RAMS Siberian Branch 3Municipal City Clinical Hospital no. 1, Novosibirsk Настоящая работа посвящена исследованию мобилизации CD34+45+ костно-мозговых гемопоэтических предшественников (КМ-ГП) у больных с черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Выявлено достоверное возрастание в периферической крови абсолютного количества CD34+ CD45+ клеток на 1-2 сутки после ЧМТ. Эффективность мобилизации КМ-ГП была достоверно выше в группе больных до 40 лет, и относительное содержание CD45+CD34+ клеток находилось в обратной зависимости от возраста пациентов (r=-0,54, P=0,039). Возрастание КМ-ГП выявлялось у больных независимо от степени тяжести ЧМТ. Однако у больных с отсутствием возрас- тания CD45+CD34+ клеток частота неблагоприятных исходов была достоверно выше, чем в подгруппе больных с повышенным количеством КМ-ГП (pТМФ=0,047). КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: костно-мозговые CD34+CD45+ гемопоэтические предшественники, мобилизация, че- репно-мозговая травма Mobilization of CD34+CD45+ bone marrow-derived hematopoietic progenitors (BM-HPs) in patients with traumatic brain injury (TBI) has been investigated. The data obtained revealed the significant increase of CD34+CD45+ cell num- ber in the peripheral blood of patients during the first 1-2 days after TBI. The mobilization efficacy was higher in pa- tients <40 years old and the percentage of CD34+CD45+ cells reversely correlated with patient’s age (r=-0.54, p=0.039). Enhancement of BM-HPs was registered both in mild/moderate and severe TBI and did not depend on Glasgow Coma Scale score. However patients with failure of CD34+CD45+ cells mobilization were characterized by the higher frequency of unfavorable outcomes than patients with increased number of BM-HPs (pТМФ=0,047). KEY WORDS: bone marrow-derived CD34+CD45+ hematopoietic progenitors, mobilization, traumatic brain injury Введение. Травматическое повреждение го- процессы способствуют спонтанному восстанов- ловного мозга остается одной из ведущих при- лению, а их усиление улучшает неврологические чин летальности и инвалидизации во всем мире. исходы при травматическом повреждении голов- Внедрение в практику лечения черепно-мозговой ного мозга [2, 4]. Кроме того, выяснилось, что важ- травмы (ЧМТ) методов компьютерной диагностики ную роль в инициации ангиогенеза и нейрогенеза и интенсивной терапии, в том числе направленной играют CD34+ костно-мозговые гемопоэтические на профилактику вторичных повреждений, позво- предшественники (КМ-ГП). Повреждение тканей лило снизить раннюю летальность, однако карди- является сигналом для мобилизации CD34+ клеток нально не улучшило результатов неврологического из костного мозга в периферическую кровь, откуда восстановления последствий ЧМТ [1]. КМ-ГП мигрируют в очаг поражения под действием Недавние экспериментальные исследования про- хемоаттрактантов [5, 6] демонстрировали, что травма головного мозга сти- Участие CD34+ КМ-ГП в стимуляции репа- мулирует ангиогенез и нейрогенез [2, 3]. Указанные ративных процессов объясняется несколькими 54 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 55.
    Черных В.А. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 механизмами и в первую очередь активацией не- за в репарации нервной ткани при травматических оваскуляризации. Образование новых сосудов в по- повреждениях, популяция CD34+ клеток может врежденной ткани у взрослого человека происходит отражать репаративный потенциал и являться био- за счет дух процессов – ангиогенеза (когда капилляр- маркером неврологического восстановления у боль- ная сеть образуется из предсуществующих сосудов ных с ЧМТ. за счет деления и миграции зрелых эндотелиальных Исходя из вышеизложенного, целью работы ста- клеток) и васкулогенеза (образование новых сосудов ло исследование содержания CD34+ клеток и их из эндотелиальных предшественников) [7]. Будучи сопряженности с некоторыми клинико-лаборатор- гетерогенной, популяция CD34+ КМ-ГП содержит ными показателями при ЧМТ. не только стволовые и прогениторные кроветвор- Материалы и методы. В исследование были ные клетки, но и эндотелиальные предшественники включены 18 пациентов (15 мужчин и 3 женщины) (ЭП), опосредующие васкулогенез [7, 8]. Кроме того, с закрытой ЧМТ в возрасте от 22 до 73 лет (сред- CD34+ КМ-ГМ продуцируют различные ростовые и ний возраст 42 ± 3,6). У всех пациентов по данным ангиогенные факторы, способные активировать ан- КТ диагностировались ушибы головного мозга раз- гио- и васкулогенез [9, 10]. Исследования в модели личной степени тяжести. Девять пациентов име- ЧМТ у животных продемонстрировали значимое ли легкую (бал тяжести по Шкале Комы Глазго от возрастание CD34+ клеток в периферической крови 13 до 15), три – среднетяжелую (9 – 12 баллов) и после мозговой травмы с последующим накоплени- 6 – тяжелую (≤8 балла) ЧМТ. У 8 из 18 пациентов ем в зоне повреждения и включением этих клеток в имелись переломы костей черепа, в 6 случаях диа- формирующиеся сосуды [11]. Причем усиление мо- гностировалось сдавление острой субдуральной- и билизации ЭП или трансплантация костномозговых в 2-х - эпидуральной гематомами; 3 пациента имели клеток улучшала неврологические исходы [12, 13]. субарахноидальное кровоизлияние. Восемь паци- Важно отметь, что образование новых сосудов в ентов были прооперированы, остальные получали мозговой ткани сопряжено с активацией нейрогене- конcервативное лечение. Обследование больных за. В постнатальном периоде нейральные стволовые включало оценку уровня сознания по Шкале Комы клетки локализованы в нейроваскулярных нишах Глазго (ШКГ), компьютерную томографию голов- и их функционирование во многом определяется ного мозга с оценкой категории повреждений в со- взаимодействием с эндотелиальными клетками и ответствии с 6-ти бальной классификацией Marshall продуцируемыми ими факторами [14, 15]. Поэтому (1991 г.), неврологическое обследование, анализ кро- формирование новых сосудов неизбежно активи- ви. У всех пациентов также регистрировалось на- рует нейрорегенеративные процессы (нейрогенез и личие и выраженность системного воспалительного синаптогенез), которые улучшают функциональное ответа (СВО). Состояние больных при выписке оце- восстановление [16, 17]. Участие CD34+ КМ-ГП в нивали по 5-бальной шкале исходов Глазго (ШИГ). активации нейрогенеза обусловлено также продук- Контрольную группу составили 13 сопоставимых цией широкого спектра ростовых факторов [10], по полу и возрасту здоровых доноров. способных рекрутировать нейральные стволовые Гемопоэтические костно-мозговые предше- клетки, стимулировать пролиферацию нейральных ственники оценивали в лейковзвеси, которую по- предшественников и обеспечивать выживаемость лучали из периферической гепаринизированной стволовых клеток на этапах их созревания. крови путем отстаивания крови при 370С в течение Наконец, еще один механизм участия КМ-ГП 40 мин. Количество КМ-ГП определяли методом в регуляции репаративных процессов может быть 2х-цветной проточной цитофлюориметрии на про- связан с иммунорегуляторной/супрессорной актив- точном цитометре FACS Calibur (Becton Dickinson, ностью CD34+ клеток [18]. Учитывая важную роль США) с использованием программы СellQuestPro нейровоспалительной реакции в нарушении гема- по содержанию CD45+CD34+ клеток используя PE- тоэнцефалического барьера и развитии вторичных меченные анти-CD34 и FITC-меченные анти-CD45 повреждений [19], ограничение воспалительного от- моноклональные антитела (BD PharMingen, San вета может благоприятствовать восстановительным Diego,CA, США) и выражали в виде процента среди процессам. всех лейкоцитов в соответствии с рекомендациями Мобилизация CD34+ клеток у человека наиболее международного общества гемотерапии (ISHAGE, исследована при инфаркте миокарда и ишемическом 1996). Оценку КМ-ГП проводили в первые 2 сут (но инсульте. Полученные результаты выявили прямую не ранее, чем через 8 ч после травмы) после получе- сопряженность между количеством СD34+ пред- ния письменного информированного согласия паци- шественников и неврологическим восстановлением ента или его родственников. при ишемическом инсульте и обратную корреляцию Мононуклеарные клетки (МНК) выделяли из с числом эпизодов нарушения мозгового кровообра- гепаринизированной венозной крови стандар- щения [20, 21 22]. В то же время количество CD34+ тно в градиенте плотности фиколла-верографина. предшественников у больных с ЧМТ и их значение Относительное содержание различных субпопуля- при ЧМТ практически не исследовано. Между тем, ций лимфоцитов (СD3, -4, -8, -16, -20 ) и моноцитов учитывая важную роль ангиогенеза и нейрогене- с экспрессией HLA-DR-молекул определяли мето- Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 55
  • 56.
    Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 дом проточной цитофлюориметрии с использова- ентов до 40 и ≥40 лет. В анализ были включены все нием соответствующих моноклональных антител больные за исключением 3 пациентов с тяжестью («Сорбент», Москва). Для оценки пролиферации комы 3-4 балла, которые умерли в течение первых лимфоцитов МНК культивировали в 96-луночных 3-4 суток. Как видно из данных таблицы 1, паци- круглодонных планшетах в полной культуральной енты до 40 лет характеризовались более высокой среде в отсутствие (спонтанная пролиферация) и интенсивностью мобилизации КМ-ГП, что прояв- присутствие Т-клеточного митогена конканавали- лялось достоверно более высоким относительным на А (КонА, 15 мкг/мл, Sigma). Интенсивность про- и абсолютным содержанием CD45+CD34+ клеток лиферации оценивали через 72 часа по включению и большей частотой встречаемости больных с по- 3Н-тимидина (1 мкКю/лунку), добавленного за 18 вышенным содержанием КМ-ГП по сравнению с часов до окончания культивирования. Митогенную пациентами старше 40 лет. Важно отметить, что реактивность лимфоцитов выражали в виде ин- сформированные подгруппы больных не различа- декса влияния (ИВ), отражающего отношение лись по средним показателям уровня сознания (балл КонА-стимулированной пролиферации к уровню по ШКГ), доле больных со среднетяжелой и тяже- спонтанной пролиферации. Показатель функцио- лой ЧМТ и частоте развития СВО, что указывало на нальной активности нейтрофилов (ПАН) оценивали однородность групп по тяжести состояния. Поэтому по способности клеток лейковзвеси к спонтанной и различия в количестве CD45+CD34+ клеток в дан- индуцированной зимозаном продукции перекиси ном случае отражали возрастные закономерности. водорода. На это также указывала обнаруженная нами обрат- Математическую обработку данных проводили ная взаимосвязь между возрастом и численностью при помощи параметрических и непараметриче- КМ-ГП, которая проявлялась в виде достоверной ских методов с использованием программных па- обратной корреляционной связи между возрастом и кетов для статистической обработки Statistica 6.0 относительным содержанием CD45+CD34+ клеток (StatSoft). Для оценки значимости различий между (r=-0,54, p=0,039). подгруппами больных использовались точный кри- Чтобы оценить возможную зависимость между терий Фишера для дискретных переменных и кри- мобилизацией КМ-ПГ и тяжестью травмы, мы срав- терий Вилкоксона-Манна-Уитни – для непрерывных нили содержание CD45+CD34+ клеток в группах с переменных. Для исследования корреляционных легкой (n=8) и среднетяжелой/тяжелой (n=8) ЧМТ. взаимосвязей между признаками в группах больных Средний возраст больных в этих подгруппах соста- использовался коэффициент корреляции Спирмена. вил 44 ± 4,4 и 41 ± 5,2 лет и достоверно не различался, Результаты. Оценка КМ-ГП в перифериче- свидетельствуя о возрастной однородности групп. ской крови 13 здоровых доноров показала, что от- Абсолютное количество CD45+CD34+ клеток было носительное содержание CD45+CD34+ клеток во повышено как у больных с легкой-, так и со сред- фракции лейкоцитов составляет минорную долю нетяжелой/тяжелой ЧМТ (6056 ± 2013 клеток/мл и (в среднем 0,03 ± 0,006%), а абсолютное количество 5067 ± 1497 клеток/мл, соответственно) и не корре- этих клеток варьирует от 600 до 2900 кл/мл. Оценка лировало с тяжестью ЧМТ по ШКГ (r=-0,06, p=0,8). КМ-ГП в периферической крови больных ЧМТ, При этом обращало внимание, что, если у больных проводимая через 14,5 ± 2,1 ч (от 9 до 48 ч) после с легкой тяжестью ЧМТ отсутствие возрастания травмы, выявила тенденцию к увеличению отно- CD45+CD34+ клеток, наблюдалось исключительно сительного количества (до 0,056 ± 0,01%, рU=0,73) и у пациентов старше 40 лет, то у пациентов с тяжелой статистически достоверное возрастание абсолютно- ЧМТ - отмечалось также и у молодых пациентов. го содержания CD45+CD34+ клеток до 5600 ± 1200 Поэтому обратная взаимосвязь между относитель- кл/мл (рис. 1, 2.) ным содержанием и возрастом пациентов, выяв- Из данных рис 1 видно, что, несмотря на возрас- ляемая в объединенной группе больных с легкой и тание численности КМ-ГП в целом по группе боль- среднетяжелой ЧМТ (r=-0,56, p=0,05; n=12), полно- ных ЧМТ, абсолютное количество CD45+CD34+ стью исчезала в группе пациентов с тяжелой ЧМТ клеток, выходящее за верхнюю границу физиологи- (r=0,14, p=0,78; n=6). Таким образом, мобилизация ческой нормы (более 2900 кл/мл), регистрировалось КМ-ГП не коррелировала с тяжестью ЧМТ, а прямая только у 9 из 18 пациентов. Таким образом, эффек- зависимость CD34+CD45+ клеток от возрастного тивная мобилизация КМ-ГП в первые двое суток фактора по мере утяжеления ЧМТ нивелировалась. после травмы наблюдалась только у половины боль- Выявленные факты позволили предположить, ных ЧМТ. что различия в количестве мобилизированных В литературе имеются данные, свидетельствую- CD45+CD34+ клеток у больных со среднетяжелой/ щие, что с возрастом эффективность мобилизации тяжелой ЧМТ могут отражать индивидуальную ре- костно-мозговых предшественников снижается [21]. акцию, сопряженную с репаративным потенциалом Чтобы выяснить, насколько количественные раз- и, соответственно, с исходом заболевания. личия КМ-ГП у отдельных больных связаны с воз- Для проверки этого предположения был прове- растным фактором, было проведено сравнительное ден сравнительный анализ больных со среднетяже- исследование CD45+CD34+ клеток в группах паци- лой/тяжелой ЧМТ с наличием (подгруппа I, КМ-ГП 56 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 57.
    Черных В.А. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 > 2,9x103/мл, n=4) и отсутствием (подгруппа II, КМ- относительным количеством лимфоцитов и моно- ГП <2,9x103/мл, n=5) эффективной мобилизации цитов в периферической крови указывает на то, что CD45+CD34+ клеток (табл. 2). Как видно, пациенты выявленные нами корреляционные взаимосвязи указанных групп имели сопоставимые показатели КМ-ГП с показателями иммунитета не являются от- тяжести по ШКГ, характеризовались сходным уров- ражением изменений общих показателей крови на нем повреждений по данным КТ. У всех пациентов фоне ЧМТ. обеих групп отмечалось наличие внутричерепной Обсуждение. Полученные нами данные впервые гипертензии, дислокационного синдрома, практи- продемонстрировали, что у пациентов с закрытой чески у всех имелась артериальная гипотензия. За ЧМТ в первые 24-48 ч после травмы отмечается исключением одного пациента I-ой группы все боль- достоверное возрастание в периферической крови ные были прооперированы. Продолжительность абсолютного количества CD34+CD45+ клеток, что комы в группах также не различалась (5,8 ± 2,3 и 5,6 свидетельствует о мобилизации КМ-ГП в остром ± 2,4 сут, рU=0,62). Таким образом, пациенты срав- периоде травматического повреждения головного ниваемых подгрупп действительно были схожи по мозга. тяжести ЧМТ. Исходы ЧМТ оценивали при выписке КМ-ГП, включающие субпопуляции стволовых из стационара по 5-бальной шкале исходов Глазго. и прогениторных кроветворных клеток и эндотели- Летальность, а также вегетативный статус или гру- альных предшественников, локализованы в гемопоэ- бая инвалидизация, приводящая к невозможности тических нишах костного мозга. В физиологических самообслуживания (1-3 балла) расценивались как условиях незначительное количество гемопоэти- неблагоприятный исход, умеренное или полное ческих предшественников покидает костный мозг восстановление (4-5 баллов) - как благоприятный и циркулирует в периферической крови, пополняя исход. В группе с повышенным количеством КМ- пул тканевых стволовых клеток в различных орга- ГП неблагоприятный исход был зарегистрирован нах и тканях. Однако при стресс-индуцированных только у 1 из 4 больных. Во второй группе с низкой повреждениях процесс мобилизации ГП существен- эффективностью мобилизации CD45+CD34+ кле- но возрастает, что рассматривается в качестве од- ток все пациенты имели неблагоприятные исходы. ного из механизмов, способствующих репарации Четверо больных умерли, и один больной был выпи- поврежденных тканей [5, 6]. Анализируя данные сан с грубыми неврологическими расстройствами. литературы, мы нашли единственное сообщение, Таким образом, у больных с отсутствием возраста- посвященное исследованию CD34+ клеток при ния CD45+CD34+ клеток частота неблагоприятных ЧМТ. По данным автором количество костно-моз- исходов была достоверно выше, чем в подгруппе говых предшественников в первые сутки после больных с повышенным количеством КМ-ГП (100 травмы снижалось, а затем постепенно возрастало против 25%; PТМФ= 0,047). c выходом на плато к 7 суткам, однако в данном ис- В завершении с целью исследования возмож- следовании анализировалась субпопуляция ранних ной иммунорегуляторной активности КМ-ГП, был CD34+CD133+ эндотелиальных предшественни- проведен сравнительный анализ показателей им- ков [23]. В то же время при исследовании CD34+ мунитета в группах больных, различающихся по гемопоэтических предшественников у больных с эффективности мобилизации CD34+CD45+ клеток инсультом возрастание CD34+ клеток было зареги- (табл. 3). Больные с повышенным содержанием КМ- стрировано в первые 24-48 ч [22]. Однако если по ГП отличались от пациентов оппозитной группы до- данным Machalinski B. с соавт. количество этих кле- стоверно более низким относительным количеством ток к 6 суткам снижалось, то по данным Taguchi A. HLA-DR+ моноцитов и более высокой митогенной пик возрастания CD34+ клеток регистрировалось реактивностью Т-лимфоцитов (ИВКонА 225 ± 24 про- на 7 сутки после инсульта и повышенное количество тив 114 ± 33 расч. ед., рU=0,025), а также тенденцией к КМ-ГП сохранялось до 14 дней [21]. Выявленные раз- более высокому содержанию CD8+ Т-клеток и более личия, по-видимому, обусловлены идентификацией низкому уровню спонтанной пролиферации лимфо- разных субпопуляций предшественников, которые цитов. При этом корреляционный анализ показал, могут различаться кинетикой выхода из костного что абсолютное количество CD45+CD34+ клеток мозга и миграцией в зону повреждения. прямо коррелировало с содержанием CD8+ Т-клеток Проведенные нами исследования показали, что (r=0,62, p=0,01) и ИВКонА (r=0,78, p=0,0006) и обратно эффективность мобилизации КМ-ГП была досто- коррелировало с содержанием HLA-DR+ моноцитов верно выше у больных ЧМТ моложе 40 лет и обратно (r= -0,65, p=0,008) и уровнем спонтанной пролифе- коррелировала с возрастом пациентов. Эти результа- рации лимфоцитов (r= -0,62, p=0,01). Аналогичные ты согласуются с данными Liu о более эффективной корреляционные связи прослеживались при анали- мобилизации эндотелиальных предшественников зе взаимосвязей показателей иммунитета с отно- у лиц в возрасте до 50 лет [23]. Схожие данные об сительным содержанием CD45+CD34+ клеток. При обратной зависимости между мобилизацией CD34+ этом отсутствие достоверной сопряженности между клеток и возрастом пациентов получены при об- относительным и абсолютным количеством КМ-ГП следовании больных ишемическим инсультом [22]. с содержанием лейкоцитов, а также абсолютным и Проведенный нами анализ сопряженности между Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 57
  • 58.
    Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 Таблица 1 Содержание КМ-ГП в подгруппах пациентов ЧМТ в зависимости от возраста Параметр < 40 лет (n=7) ≥ 40 лет (n=8) P Возраст ( лет) 31±2,3 (29) 55,6±3,4 (54) pU =0,0003 Балл по шкале ШКГ 11 ± 1,9 (13) 12 ± 1,7 (14,5) PU=0,56 Количество больных со среднетяжелой/ 42,8% 37,5% PТМФ =1,0 тяжелой ЧМТ (≤12 баллов по ШКГ) Количество больных с 2 и более 57% 62,5% PТМФ =1,0 признаками СВО 0,078 ± 0, 027 0,049 ± 0,034 CD45+CD34+ (%) (0,04) (0,018) pU =0,024 CD45+CD34+ (кл/мл) 8700 ± 1894 4225 ± 1798 pU = 0,037 (8400) (1750) Количество больных с повышенным уровнем CD45+CD34+ клеток 100% 25% PТМФ=0,007 (> 2900 кл/мл) Примечание: данные представлены в виде M ± S.E., в скобках – медиана. pU - критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, рТМФ – точный метод Фишера Таблица 2 Тяжесть и исходы ЧМТ в подгруппах больных, различающихся по эффективности мобилизации КМ-ГП Кате- Факторы вторичного повреждения Хи- Ис-ход КМ-ГП гория Балл по рур. Внутри- Дисло- Артери- Пациенты x103 тяжести ШКГ лече- череп. кационный альная балл кл/мл по КТ1 ние гипертензия с-м гипо-тензия по ШИГ Подгруппа I, КМ-ГП >2,9x103/мл 1 8,4 5 + 5 + + + 4 2 3,2 8 + 5 + + - 5 3 12,5 3 - 6 + + + 1 4 11,6 5 + 5 + + + 4 Подгруппа II, КМ-ГП <2,9x103/мл 1 1,6 4 + 5 + + + 1 2 1,6 4 + 5 + + + 1 3 1,6 3 + 5 + + + 1 4 2,9 3 + 5 + + + 1 5 2,2 12 + 5 + + - 3 Примечание: Внутричерепная гипертензия и дислокационный синдром оценивались по данным КТ. Артериальная гипотензия диагности- ровалась при снижении систолического АД ниже 90 мм рт. ст. Оценка тяжести повреждения по данным КТ проводилась в соответствии с классификацией Marshall (1991 г) мобилизацией КМ-ГП и возрастом также показал, достоверно чаще, чем у больных с повышенным со- что зависимость КМ-ГП от возрастного фактора со- держанием КМ-ГП. хранялась в группе больных с легкой и среднетяже- До настоящего времени позитивная роль КМ- лой ЧМТ, но полностью нивелировалась в группе с ГП в репарации поврежденной нервной ткани у тяжелой ЧМТ. Это позволило предположить, что при человека продемонстрирована только при ишеми- нарастании тяжести ЧМП изменения количества ческом инсульте [20, 21]. Поэтому выявленные нами КМ-ГП в циркулирующей крови отражают не воз- факты являются, по сути, первыми, хотя и пред- растные особенности, а индивидуальную реакцию варительными данными, свидетельствующими о пациента на травму, которая может предопределять значении мобилизации КМ-ГП в неврологическом выживаемость и эффективность неврологического восстановлении после травматического поврежде- восстановления при ЧМТ. Действительно, дальней- нии головного мозга у человека. Кроме того, опре- шие исследования показали, что неблагоприятные деление КМ-ГП может послужить основой для исходы у пациентов с ЧМТ с отсутствием эффектив- прогноза исходов ЧМТ. Учитывая возможную роль ной мобилизации CD34+CD45+ клеток наблюдались костно-мозговых предшественников в стимуляции репаративных процессов можно также полагать, 58 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 59.
    Черных В.А. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 Таблица 3 Показатели иммунитета в подгруппах больных ЧМТ, различающихся по эффективности мобилизации КМ-ГП Больные ЧМТ Параметр Подгруппа I (n=9) Подгруппа II (n= 6) PU КМ-ГП>2,9x103/мл КМ-ГП<2,9x103/мл СD3+ (%) 73 ± 3,6 69 ± 3,5 0,4 CD4+ (%) 45 ± 3,0 46 ± 3,4 0,67 CD8+ (%) 28 ± 2,7 22 ± 2,2 0,08 CD20+ (%) 12 ± 2,0 12 ± 3,4 0,9 CD16+ (%) 11 ± 1,9 14 ± 2,2 0,28 HLA-DR+Мон (%) 59 ± 1,8 69 ± 3,4 0,05 ПАН (расч.ед.) 5,5 ± 0,6 5,6 ± 1,0 0,72 Пролиферация (имп/мин) - спонтанная 210 ± 40 316 ± 56 0,07 - КонА-индуцированная 41200 ± 4700 30800 ± 5980 0,19 - ИВКонА (расч. ед.) 225 ± 24 114 ± 33 0,025 Лимфоциты х 109/л 2,8 ± 0,3 2,6 ± 0,6 0,72 Примечание: данные представлены в виде M ± S.E., рU – достоверность различий (U критерий Вилкоксона-Манна-Уитни). ПАН - показа- тель активности нейтрофилов; ИВКонА - индекс влияния митогена Конканавалина А. что направленная регуляция их численности может систему может быть связано со способностью КМ- стать новой терапевтической стратегией в лечении ГП продуцировать факторы с иммуносупрессорной ЧМТ. Действительно, данные доклинических иссле- активностью [10]. Кроме того, учитывая, что наи- дований на животных показали, что усиление мо- большее количество CD4+CD25+ регуляторных билизации эндотелиальных предшественников под Т-клеток с супрессорной активностью (Трег) со- действием эритропоэтина и статинов улучшали не- средоточено в костном мозге [26], можно полагать, врологическое восстановление в модели ЧМТ [12]. что КМ-ГП способны индуцировать экспансию и/ Механизмы позитивного эффекта КМ-ГП на или направленную миграцию Т-рег. Действительно процессы репарации при повреждениях головного Schwartzenberg S. с соавт. продемонстрировали, что мозга связывают с активацией неоваскуляризации и количество ранних эндотелиальных предшествен- нейрогенеза [2, 3, 11]. Кроме того, в последние годы в ников в периферической крови здоровых людей кор- литературе обсуждается иммунорегуляторная/про- релирует с содержанием CD4+CD25+ регуляторных тивовоспалительная активность стволовых и про- Т-клеток [27]. Однако окончательное выяснение ме- гениторных клеток [18]. Действительно, согласно ханизмов влияния CD34+CD45+КМ-ГП на показате- полученным нами данным увеличение CD34+CD45+ ли иммунитета требуют дальнейших исследований. клеток было сопряжено с возрастанием содержа- ния CD8+ Т-клеток и митогенной реактивности Т-лимфоцитов, а также снижением HLA-DR+ моно- цитов и спонтанной пролиферации лимфоцитов. Согласно данным литературы снижение HLA-DR+ моноцитов на фоне воспалительного ответа явля- ется признаком деактивации «провоспалительных» моноцитов на фоне включения противовоспалитель- ного ответа [24]. К прогностически благоприятным признакам противовоспалительного ответа можно также отнести смещение баланса в сторону домини- рования CD8+ Т-клеток, продуцирующих цитокины второго типа, при сохранной пролиферативной ак- тивности Т-клеток [25]. Поэтому возрастание CD8+ Т-клеток и митогенной реактивности Т-лимфоцитов и снижением HLA-DR+ моноцитов может косвенно указывать на уменьшение выраженности воспали- тельной реакции вследствие включения механизмов противовоспалительного ответа. Поскольку спон- танная пролиферация отражает «предактивиро- ванность» лимфоцитов, снижение ее уровня может также указывать на ослабление активации иммун- ной системы на фоне системного воспалительного ответа. Влияние СD34+СD45 клеток на иммунную Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 59
  • 60.
    Оригинальные статьи Том IV, № 1, 2012 Литература 1. Потапов, А.А. Рекомендации при черепно-мозговой травме с позиций доказательной медицины / А.А. Потапов, Л.Б. 15. Yang, X.T. From the vascular microenvironment to neurogen- Лихтерман, А.Г.Гаврилов // Доказательная нейротравмато- esis. / X.T. Yang, Y.Y. Bi, D.F. Feng // Brain Res Bull. – 2011. логия. – М., 2003. – С. 33 – 61. – Vol. 84. – P. 1 – 7. 2. Richardson, R.M. Neurogenesis after traumatic brain injury / 16. Lu, D. Erythropoietin enhances neurogenesis and restores spa- R.M. Richardson, D. Sun, M.R. Bullock. // Neurosurg Clin N tial memory in rats after traumatic brain injury. / D. Lu, A. Am. – 2007. – Vol. 18. – P. 169 – 181. Mahmood, C. Qu et al. // J Neurotrauma. – 2005. – Vol. 22. – P. 3. Morgan, R. Neovascularization following traumatic brain inju- 1011 – 1017. ry: possible evidence for both angiogenesis and vasculogenesis. 17. Ohab, J.J. A neurovascular niche for neurogenesis after stroke. / / R. Morgan, C.W. Kreipke, G. Roberts, M. Bagchi, I.A. Rafols. J.J. Ohab, S. Fleming, A. Blesch, S.T. Carmichael // J Neurosci. // Neurol Res. – 2007. – Vol. 29. – P. 375 – 381. – 2006. – Vol. 26. – P. 13007 – 13016. 4. Xiong, Y. Angiogenesis, neurogenesis and brain recovery of 18. Biziuleviciene, G. An anti-inflammatory effect of murine fetal function following injury. / Y. Xiong, A. Mahmood, M. Chopp. liver cells in BALB/c mouse contact hypersensitivity model. / // Curr Opin Investig Drugs. – 2010. – Vol. 11. – P. 298 – 308. G. Biziuleviciene, G. Puidokaite, A. Siaurys, M. Mauricas // Int 5. Takahashi, T. Ischemia- and cytokine-induced mobilization of Immunopharmacol. – 2007. – Vol. 7. – P. 744 – 749. bone marrow-derived endothelial progenitor cells for neovascu- 19. Ziebell, J.M. Involvement of pro- and anti-inflammatory cy- larization. / T. Takahashi, C. Kalka, H. Masuda, et al. // Nature tokines and chemokines in the pathophysiology of traumat- Med. – 1999. – Vol. 5. – P. 434 – 438. ic brain injury. / J.M. Ziebell, M.C. Morganti-Kossmann // 6. Lapidot, T. Current understanding of stem cell mobilization: the Neurotherapeutics. – 2010. – Vol. 7. – P. 22 – 30. roles of chemokines, proteolytic enzymes, adhesion molecules, 20. Sobrino, T. The increase of circulating endothelial progeni- cytokines, and stromal cells. / T. Lapidot, I. Petit // Exp Hematol. tor cells after acute ischemic stroke is associated with good – 2002. – Vol. 30. – P. 973 – 981. outcome. / T. Sobrino, O. Hurtado, M.A. Moro et al. // Stroke. 7. Asahara, T. Bone marrow origin of endothelial progenitor cells – 2007. – Vol. 38. – P. 2759 – 2764. responsible for postnatal vasculogenesis in physiological and 21. Taguchi, A. Circulating CD34-positive cells provide an in- pathological neovascularization. / T. Asahara, H. Masuda, T. dex of cerebrovascular function. / A. Taguchi, T. Matsuyama, Takahashi et al. // Circ Res. – 1999. – Vol. 85. – P. 221 – 228. H. Moriwaki et al. // Circulation. – 2004. – Vol. 109. – P. 2972 8. Schatteman, G.C. Biology of bone marrow-derived endothelial – 2975. cell precursors. / G.C. Schatteman, M. Dunnwald, C. Jiao // Am 22. Machalinski, B. Mobilization of human hematopoietic stem/pro- J Physiol Heart Circ Physiol. – 2007. – Vol. 292. – H1 – H18. genitor-enriched CD34+ cells into peripheral blood during stress 9. Taguchi, A. Administration of CD34+ cells after stroke en- related to ischemic stroke. / B. Machalinski, E. Paczkowska, D. hances neurogenesis via angiogenesis in a mouse model. / A. Koziarska, M.Z. Ratajczak // Folia Histochem. Cytobiol. – 2006. Taguchi, T. Soma, H. Tanaka et al. // J Clin Invest. – 2004. – Vol. – Vol. 44. – P. 97 – 101. 114. – P. 330 – 338. 23. Liu, L. Changes in circulating human endothelial progeni- 10. Majka, M. Numerous growth factors, cytokines, and chemo- tor cells after brain injury. / L. Liu, H. Liu, J. Jiao et al. // J kines are secreted by human CD34 cells, myeloblasts, erythro- Neurotrauma. – 2007. – Vol. 24. – P. 936 – 943. blasts, and megakaryoblasts and regulate normal hematopoiesis 24. Kim, O.Y. Differential down-regulation of HLA-DR on mono- in an autocrine/paracrine manner. / M. Majka, A. Janowska- cyte subpopulations during systemic inflammation. / O.Y. Kim, Wieczorek, J. Ratajczak et al. // Blood. – 2001. – Vol. 97. – P. A. Monsel, M. Bertrand et al. // Crit Care. – 2010. – Vol. 14. 3075 – 3085. – R61. 11. Guo, X. Correlation of CD34+ cells with tissue angiogenesis af- 25. Черных, Е.Р. Цитокин-зависимые механизмы Т-клеточных ter traumatic brain injury in a rat model. / X. Guo, L. Liu, M. дисфункций при хирургическом сепсисе / Е.Р. Черных, Е.В. Zhang et al. // J Neurotrauma. – 2009. – Vol. 26. – P. 1337 – 1344. Курганова, Сенюков В.В. и др. // Цитокины и воспаление. – 12. Xiong, Y. Effects of erythropoietin on reducing brain damage 2005. – Т. 4, № 2. – С. 45 – 53. and improving functional outcome after traumatic brain injury 26. Zou, L. Bone marrow is a reservoir for CD4+CD25+ regulatory in mice. / Y. Xiong, D. Lu, C. Qu et al. // J Neurosurg. –2008. – T cells that traffic through CXCL12/CXCR4 signals. / L. Zou, Vol. 109. – P. 510 – 521. B. Barnett, H. Safah et al. // Cancer Res. – 2004. – Vol. 64. – P. 13. Mahmood, A. Intracranial bone marrow transplantation after 8451 – 8455. traumatic brain injury improving functional outcome in adult 27. Schwartzenberg, S. Association between circulating early en- rats. / A. Mahmood, D. Lu, L. Yi, J.L. Chen, M. Chopp // J dothelial progenitors and CD4+CD25+ regulatory T cells: a Neurosurg. – 2001. – Vol. 94. – P. 589 – 595. possible cross-talk between immunity and angiogenesis? / S. 14. Lok, J. Cell-cell signaling in the neurovascular unit. / J. Lok, P. Schwartzenberg, A. Mor, G. Luboshits et al. // Am J Immunol. – Gupta, S. Guo et al. // Neurochem Res. – 2007. – Vol. 32. – P. 2005. – Vol. 1. – P. 143 – 147. 2032 – 2045. 60 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 62.
    ИЗ ПРАКТИКИ Том IV, № 1, 2012 Клиническое течение и трудности дифференциального диагноза глиоматоза головного мозга. Случай из практики Ростовцев Д.М., Олюшин В.Е., Пальцев А.А., Забродская Ю.М., Потемкина Е.Г., Маслова Л.Н., Кальменс В.Я., Лавровский П.В. РНХИ им. проф. А.Л.Поленова, Санкт-Петербург Clinical progression and some difficulties of differential diagnosis of brain gliomatosis. Case report Rostovtsev D.M., Olyushin V.E., Paltsev A.A., Zabrodskaya Yu.M., Potyemkina E.G., Maslova L.N., Kalmens V.Ya., Lavrovskij P.V. Russian Neurosurgery Institute n. a. Prof. A.L. Polenov, Saint Petersburg АКТУАЛЬНОСТЬ. Частота первичных опухолей центральной нервной системы составляет от 7,42 до 13,9 на 100000 населения в год, при этом глиальные опухоли составляют до 46%. Частота возникновения глиальных опухолей в различных возрастных группах увеличивается приблизительно на 1,1% в год. Злокачественные гли- омы, одной из форм которых является глиоматоз, отмечаются у 55-65% пациентов. Заболеваемость глиоматозом составляет от 0,6 до 8,2 случаев в год. Высокая смертность больных и объективные сложности прижизненной диагностики делают проблему изучения глиоматоза важной и актуальной. ЦЕЛЬЮ настоящей работы является описание редкого случая глиоматоза I типа, особенностей течения за- болевания и сложностей прижизненной диагностики. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: больной 38 лет, поступивший в отделение с клиникой поражения левого полуша- рия головного мозга, с картиной МРТ головного мозга в виде диффузно-очагового лейкоэнцефалита. Больному проведено комплексное обследование, включающее неврологический и нейроофтальмологический осмотр, МРТ головного мозга с контрастным усилением и оперативное лечение: «стереотаксическая биопсия образования под контролем нейронавигационной системы», гистологическое исследование, а также иммуногистохимия. РЕЗУЛЬТАТ. Учитывая объективные сложности верификации диагноза, только сочетание комплексного об- следования позволило установить диагноз у больного глиоматоз I типа. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Полученные данные свидетельствуют о том, что совершенствование методов нейровизуа- лизации и гистологического исследования обеспечило улучшение эффективности диагностики. ВЫВОДЫ. Описанный нами случай показывает, что верификация диагноза является крайне сложной за- дачей и возможна только при использовании современных методов нейровизуализации, молекулярно-генети- ческих методов исследования, возможности выполнения малоинвазивных нейрохирургических манипуляций. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: нейрохирургия, церебральный глиоматоз. TIMELINESS. Incidence rate of primary tumors of central nervous system is 7,42 – 13,9 per 100000 population a year, glial tumors being up to 46%. Glial tumors incidence rate of different age groups increases approximately 1,1% per year. Malignant gliomas, gliomatosis being one of its forms, are revealed in 55-65% of patients. Gliomatosis incidence rates 0,6 – 8,2 cases per year. High mortality rate and intrinsic difficulties of life-time diagnostics add to the importance of the gliamatosis study problem. OBJECTIVES of this article is the report of a rare case of I type gliomatosis, including details of progress notes and difficulties of life-time diagnostics. DATA AND TECHNIQUE: patient, 38, administered to the department with clinical signs of left cerebral hemisphere; MRI revealed diffuse focal leukoencephalitis. The patient had full examination, including neurological and neuroophthalmological one, brain MRI with contrast agent and surgical treatment: “stereotaxic biopsy of the lesion with neuro navigation system guidance”, as well as histologic examination and immunohistochemistry. RESULTS. Considering intrinsic difficulties of diagnosis verification it was combination of full examination that allowed to ensure diagnosis of I type. CONCLUSION. Obtained data indicate the improvement of neuroimaging methods and histologic examination to provide better efficiency of diagnostics. RESUME. The presented case revealed diagnosis verification to be a difficult task possible only by means of the use of modern methods of neuroimaging, molecular genetic testing, minimally invasive. KEY WORDS: neurosurgery, cerebral gliomatosis. Церебральный глиоматоз - это редкое опухоле- глиальных клеток, с преимущественым поражени- вое заболевание головного мозга, характеризующе- ем миелиновых оболочек, но относительной сохран- еся диффузной пролиферацией новообразованных ностью нейронов и их анатомических соотношений 62 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 63.
    Ростовцев Д.М. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 (Paule Peretti-Viton P. et al 2002, Alessandro Landi et al основные клеточные параметры глиоматоза срав- 2010). По определению ВОЗ – глиоматозом называет- нимы с параметрами на периферии высокодиффе- ся диффузная глиальная опухоль, вовлекающая как ренцированной астроцитомы. Однако при 2 типе минимум две доли головного мозга. Патологический повреждения неопластическая масса может иметь процесс при этом заболевании часто имеет билате- черты низкодифференцированной глиомы (Kleinues ральный характер и распространяется субтентори- P, Cavenee WK 2000). ально и на спинной мозг (Lantos P, Bruner J. 2000). Для уточнения астроцитарной природы новооб- Впервые это заболевание описал Nevin в 1938 году разования в последние годы используются иммуно- (Nevin S. 1938), а затем Scheinker and Evans в 1943 гистохимические методы с применением антител к году, основываясь на данных вскрытий (Scheinker, I. глиальному фибриллярному кислому белку и белку M., Evans, J. P., 1943). S-100, экспрессия которых высокоспецифична как В соответствии с классификацией опухолей го- для диффузных, так и для ограниченных астроци- ловного и спинного мозга (ВОЗ 2007г), глиоматоз том различной степени злокачественности (Мацко находится в рубрике нейроэпителиальные опу- Д.Е., Коршунов А.Г. ,1998). Результаты иммунного холи, подраздел астроцитарные опухоли (WHO анализа антител к GFAP и белку S-100 различают- Classiffication of Tumors of the Central Nervous System, ся: в то время как некоторые клетки окрашивают- 2007) и относится к III степени злокачественности ся, многие остаются неокрашенными. Реактивные по Dumas-Douport. астроциты, распространенные в некоторых случаях, Выделяют два типа церебрального глиоматоза: дают более убедительные положительные реакции. тип I - классическая форма глиоматоза, характери- Таким образом, отсутствие маркировки с GFAP, зующаяся диффузной инфильтрацией мозга опухо- особенно в образцах биопсии не исключает диагноз левыми клетками, без формирования опухолевого глиоматоза. узла, и тип II, при котором, наряду с диффузной Цитогенетический анализ показал наиболее инфильтрацией мозга, имеется и опухолевый узел частый кариотип больных с глиоматозом: 44, XY, (Pyhtinen J, PaaKKo E, 1996) del(6)(q25), del(14)(q21), der(15;21)(q10;q10), add(18) Глиоматозом несколько чаще заболевают мужчи- (q22), del(19)(p12), add(20)(p13), -21. Меньшая пропор- ны, чем женщины (1,3:1), заболеваемость составляет ция клеток опухоли имела 88 хромосом с удвоением от 0,6 до 8,2 случаев в год (Taillibert S et al, 2006). этого ненормального кариотипа. Эти находки важ- Пик заболеваемости приходится на возраст от 40 до ны по 2 причинам. Во-первых, можно сделать пред- 50 лет, хотя описываются случаи заболевания как у положение о происхождении опухоли из 1 клетки. детей первых месяцев жизни (Barth PG et al, 1988), Во-вторых, хромосомные изменения с возможным так и у людей преклонного возраста (Duron E.et al, исключением 6 делеции хромосомы не идентичны 2008). Средний возраст заболевших составляет 56 изменениям, которые видны при астроцитомах, что лет (для глиоматоза I типа) и 44 года (для глиоматоза позволяет предположить, что глиоматоз может при- II типа) (Park S, Suh YL et al,2009). Средняя продол- надлежать к отдельной категории опухолей мозга. жительность жизни у больных глиоматозом I типа Один случай глиоматоза показал микросателлит- – 24 месяца, II типа – 21 месяц (Park S, Suh YL et ную нестабильность. Типы с противоположным al,2009). При этом, по литературным данным, про- сдвигом в отдаленных областях были присущи оли- должительность жизни больных глиоматозом раз- гоклональным деривациям (Kattar MM, Kupsky WJ, нится от 25 дней до 22 лет. (Blumbergs PC et al, 1983). 1997). Глиоматоз гистологически представлен удли- Наличие специфической глиоматозной клетки ненными глиальными клетками, которые по сво- спорно. По мнению одних авторов глиоматоз это не ему типу напоминают астроциты. Ядра овальные что иное, как диффузная астроцитома, поражающая или веретенообразные и часто гиперхроматичны. различные отделы мозга на большом протяжении При инфильтрации миелиновых волокон клетки (Jennings MT, Frenchman M, 1995). В то время как часто формируют параллельные ряды над волокна- некоторые фенотипические черты сходны с чертами ми нерва, отражая местную гистоархитиктонику. астроцитомы, другие авторы не поддерживают мне- Митотическая активность разнообразна; микрова- ние, что повреждение является просто диффузной скулярная пролиферация обычно отсутствует. разновидностью астроцитомы, приводя в пример Гистологическое разнообразие существует не редкий случай, в котором доминирующим типом только между различными повреждениями, но и в клетки является олигодендроглия, и ограниченные одной и той же неоплазме. В некоторых областях сведения цитогенетического анализа. Существует клетки опухоли ближе к астроцитам, но можно уви- много гипотез патогенеза: бластоматический дис- деть и гемистоцитарные формы. Также встречаются генез, диффузная инфильтрация, многоочаговое случаи глиоматоза, состоящего преимущественно происхождение, опухоль in-situ, и так называемый из олигодендроглии. При инфильтрации в белое fild-transformation (Jennings MT, Frenchman M, 1995). вещество миелиновые оболочки могут быть разру- В настоящее время вопрос об истинной природе шены, в то время как нейроны и аксоны могут со- остается спорным, и останется до тех пор, пока даль- храняться. Морфометрический анализ показал, что Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 63
  • 64.
    ИЗ ПРАКТИКИ Том IV, № 1, 2012 нейшие молекулярно-генетические исследования не ткани липидов и лактата позволяет говорить о вы- определят исходную клетку. сокой степени анаплазии опухоли (III-IV) (Juan A. Клинические проявления глиоматоза крайне не- Guzmán-de-Villoria, Javier Sánchez et al, 2007). специфичны, что обуславлено диффузным харак- Лечение глиоматоза в основном симптомати- тером поражения ткани головного мозга. Наиболее ческое. Цели хирургических методов лечения, как частыми являются сенсо-моторные и зрительные правило, ограничиваются диагностическими и де- расстройства - у 86,4%, эпиприступы у 36,4%, ког- компрессивными моментами. Возможности приме- нитивные расстройства у 27,3%, головная боль у нения лучевой терапии ограничены ее токсичностью 27,3% (Novillo López ME, Gómez-Ibáñez A.,2010). (учитывая значительную распространенность па- Наиболее часто вовлеченными областями яв- тологического процесса при глиоматозе), хотя и лялись: большой мозг (76%), средний мозг (52%), приводят к частичному регрессу неврологической Варолиев мост (52%), талямус (43%), подкорковые симптоматики, однако, данные об увеличении про- ганглии (34%), мозжечок (29%), продолговатый мозг должительности жизни противоречивы. По всей (13%), гипоталямус, зрительные нервы и хиазма, видимости, основным методом лечения больных спинной мозг (каждый по 9%). Когда образование глиоматозом является химиотерапия (схемы PCV, включает полушария большого мозга centrum semi- TMZ). ovale всегда оказывается поврежден, в то время как Приводим редкое наблюдение развития диффуз- в кору головного мозга инфильтрация происходила ного церебрального глиоматоза у пациента 38 лет. только в 19% случаев (Jennings MT, Frenchman M, Клиническое наблюдение. 1995). В конце декабря 2009 года, у пациента появилась Диагностировать глиоматоз клинически – ис- слабость в правой ноге, через неделю присоедини- ключительно сложная задача. До эпохи МРТ, лась слабость в правой руке. При МРТ голоного мозга диагноз устанавливался преимущественно при (от 28.01.2010) выявлена картина структурных изме- вскрытии, однако сейчас, в связи с развитием нейро- нений белого вещества больших полушарий мозга, визуализационных методов исследования, диагноз (преимущественно левого полушария), не накапли- может быть установлен и прижизненно. При иссле- вающих контрастное вещество, вероятнее, по типу дованиях в режиме Т1 опухолевая ткань представ- диффузно-очагового лейкоэнцефалита, но нельзя ис- ляется изо- или гипоинтенсивной, что затрудняет ключить объемное поражение головного мозга (рис. определение истинных масштабов поражения моз- 1), в связи с чем, больной находился на обследовании га. МРТ в Т2 режиме, при котором патологический в нейрохирургическом отделении с 10.02.2010 по процесс представляется гиперинтенсивным относи- 04.03.2010 с диагнозом: последствия перенесенного тельно здоровой мозговой ткани, на сегодняшний лейкоэнцефалита в лобной теменной и затылочной день, является золотым стандартом в диагностике долях левого полушария. Неврологически: право- глиоматоза. При этом основными находками при сторонний гемипарез до 4 баллов, положительный МР-исследовании, являются диффузная инфильтра- симптом Кернига, незначительные нарушения коор- ция белого вещества головного мозга, часто с двух- динации и статики. Выявлено иммунодефицитное сторонним распространением (как правило через состояние с гипофункцией легкой степени всех трех мозолистое тело), распространением на базальные звеньев иммунодефицита (умеренное снижение ганглии, а также субтенториальные структуры, IgA=1,2, фагоцитарного индекса=26%). Все обследо- ствол мозга, спинной мозг. вания на нейроинфекции: RW, ВИЧ, HBsAg, antiH- Несмотря на то, что МР-картина глиоматоза ча- CV, вир. Эпштейна-Барра - отрицательные. Выявлен сто достаточно специфична, основанием для по- высокий титр антител к вирусу простого герпеса становки диагноза в большинстве наблюдений (IgG 1:1020), цитомегаловирусную инфекцию (IgG является прижизненная биопсия. Тем не менее, по 1:2300). данным ряда авторов, по биопсийному материалу При контрольном МРТ головного мозга (от часто достаточно сложно оценить степень злока- 01.03.2010) выявлена МР-картина изменений в пра- чественности опухоли, так как ее гистологическая вом полушарии и левой ножке мозга без динамики структура может различаться в разных участках (дифференциальный диагноз между вирусным эн- опухоли (Couch JR, Weiss SA. 1974). цефалитом и глиоматозом) (рис. 2). При МКТА па- Одной из методик позволяющей помочь при тологических сосудистых образований, аномалий и дифференциальной диагностике может стать МР вариантов развития не выявлено (рис. 3). спектроскопия. Метод основан на метаболической Больной госпитализирован в неврологическое характеристике опухолевой ткани. При глиомато- отделение через 3 месяца от начала заболевания. зе отмечается снижение уровня N-ацетил аспарта- Отмечалось снижение памяти и критики, при яс- та (NAA), достижение соотношением миоинозит/ ном сознани, правильно ориентирован,выявлена глицин максимальных значений. Кроме того, по- гипестезия лица справа, снижение силы в правых вышение значения соотношения холин/креатин, хо- конечностях до 4,5 баллов, координаторные пробы лин/NAA и снижение при этом соотношения NAA/ с мимопопаданием справа. Проводилось лечение: креатин, а также наличие при этом в опухолевой антиоксидантные препараты, препараты Мg, ней- 64 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 65.
    Ростовцев Д.М. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 RW, ВИЧ, HBsAg, antiHCV, вир.Эпштейна-Барра, на бореллиоз отрицательные, выявлен высокий титр антител к вирусу простого герпеса (IgG 1:1020), ци- томегаловирусную инфекцию (IgG 1:2300), антитела к вирусу клещевого энцефалита IGM 1:800. Учитывая наличие в анамнезе укуса клеща 5-6 лет назад (по поводу чего проводилась экстренная профилактика специфическим иммуноглобулином в отношении клещевого энцефалита, а в последние 2 года проводилась плановая вакцинация энцефиром), Рис. 1. МРТ картина диффузных изменений левого полушария головного мозга без накопления контрастного вещества наличие при ИФА диагностике (от 14.05.2010) IgM к ВКЭ в титре 1:800, был поставлен диагноз: вирус- ный энцефалит, вероятно, клещевой, хроническое прогрессирующее течение. Было назначено патоге- нетическое лечение. Параллельно выявлен вторичный иммуно- дефицит с дисбалансом иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов с вовлечением систе- мы натуральных киллеров, рекомендовано лече- ние (противовирусная терапия, иммуноглобулин человека). Резкое ухудшение состояния 23.06.2010 (на тре- Рис. 2. МРТ картина диффузных изменений преимуществен- тий день после начала противовирусной терапии и но белого вещества правого и левого полушария головного иммуноглобулина человека), когда впервые разви- мозга,с распространением процесса на мозжечек и ножки мозга лась серия повторных генерализованных тонико- клонических судорог. Состояние больного стало тяжелым, проводилась противоотечная, нейропро- текторная, противосудорожная (депакин-хроно 900/ сут) терапия. Постепенно был достигнут значительный поло- жительный эффект (эпилептические приступы не повторялись, восстановилось ясное сознание, умень- шилась выраженность правостороннего гемипареза (до 4 баллов), регрессировали речевые нарушения. Было назначено проведение стероидной терапии (дексаметазон 32 мг в течение 14 дней). Однако, на Рис. 3. МСКТ-ангиография сосудов головного мозга фоне длительной катетеризации мочевого пузыря (с 23.06.2010) развился острый восходящий пиело- ротоники, витамины, сосудистые, миорелаксанты. нефрит, вследствие чего состояние больного резко Улучшения от лечения не наблюдалось. ухудшилось. Постепенно состояние больного ухудшалось: Учитывая тяжесть состояния больного, отсут- появились нарушения речи, нарос правосторон- ствие четко очерченного очага по МРТ головного, ний гемипарез в правых конечностях, и появились инфекцию МВП, было решено, что риск проведе- когнитивные нарушения. Больной был повторно ния биопсии превышает ценность гистологической госпитализирован в неврологическое отделение, верификации диагноза и проведение химиотерапии где находился с 13.05.2010 по 29.05.2010. У больно- необоснованно. го выявлялись умеренные когнитивные нарушения Поскольку в течение 6 месяцев неврологическая (отказ от выполнения отдельных команд, снижение симптоматика прогрессировала, а диагноз оставал- критики к своему состоянию, быстрая истощае- ся неясен, больной был направлен в ФГУ РНХИ им. мость при осмотре, концентрация и переключение проф. А.Л.Поленова. внимания затруднены, доступность контакту огра- На МРТ головного мозга от 12.07.2010 отмеча- ничена, частичное непонимание обращенной речи, ется отрицательная динамика с нарастанием пора- трудности в произношении слов, названии пред- жения левого полушария головного мозга (лобной, метов и письма под диктовку, некоторое снижение височной, теменной долей), мозолистого тела, пара- памяти); правосторонний гемипарез до 4,5 баллов, сагиттальных отделов правых лобной и теменной нарушение мышечно-суставного чувства справа, долей, распространяется на ствол и левую половину интенция при выполнении координационных проб, моста; боковые желудочки деформированы (рис 4). симптом Кернига положителен. Проводилось по- При поступлении в ФГУ РНХИ им. проф. А.Л. вторное обследование на нейроинфекции: реакции Поленова состояние больного тяжелое, стабиль- Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 65
  • 66.
    ИЗ ПРАКТИКИ Том IV, № 1, 2012 Рис. 4. МРТ головного мозга с контрастным усилением. Диффузные изменения в полушариях головного мозга с распростране- нием на ствол, с формированием контраст-негативного очага в левой височной доле, в области сильвиевой щели D=S. Глотание не нарушено. Глоточный рефлекс не проверить. Язык не показывает. Выражены рефлек- сы орального автоматизма. Движения в левых конечностях сохранены, в правых – ограничены, сила - 3 балла в дистальный отделах правой руки, 2,5-3 балла в правой ноге. Мышечный тонус повышен по смешанному типу D>=S. Сухожильные рефлексы на правой руке живые, на левой руке снижен рефлекс с двухглавой мышцы, низкий рефлекс трехглавой мышцы и низкий кар- порадиальный рефлекс; коленные и Ахилловы реф- лексы низкие с обеих сторон D>=S. Патологические рефлексы Россолимо-Виндеровича с двух сторон, Бабинского справа (+-). Четких нарушений болевой чувствительности выявить не удалось. Умеренно вы- ражен симптом Кернига с двух сторон S>D примерно под углом 1700. Глазное дно без патологии. а б Рис. 5. а - посмертная МРТ, аксиальная проекция, Т2 fr FSE. Клинические данные позволяли диагностиро- Зоны диффузного гиперинтенсивного сигнала в конвекси- вать прогрессирующий диффузный лейкоэнцефалит тальных отделах обеих лобных и теменных долей с преиму- с преимущественным поражением левого полуша- щественным распространением в субкортикальных отделах. рия головного мозга. Однако этиология заболева- б - макропрепарат. Структура мозга не изменена, в темен- ных долях определяется синюшность белого вещества ния была неясна. Произведена стереотаксическая биопсия в височной доле под контролем нейрона- ное, компенсированное по витальным функциям. вигационной системы. Гистологический диагноз Постельный больной, нуждается в постоянном посто- - глиоматоз головного мозга. В дальнейшем, состо- роннем уходе. Функции тазовых органов не контроли- яние больного прогрессивно ухудшалось, развилась рует. По шкале Карновского 50 баллов. Продуктивному пневмония с формированием пиоторакса. Больному контакту не доступен из-за выраженных афатических выполнялось дренирование плевральной полости, и интеллектуально-мнестических нарушений. массивная антибактериальная терапия. Несмотря Кожные покровы бледнее нормы. Лицо с выра- на проводимую интенсивную терапию, у больного женным отложением подкожно-жировой клетчатки развился сепсис с полиорганной недостаточностью (после длительного курса гормональной терапии); и дисгемией в стволе головного мозга. 28.11.2010 па- снижена мышечная масса всех конечностей (призна- циент скончался. ки кахексии), гипотрофия конечностей – гипотрофия Клинический диагноз: Злокачественный глиома- межкосных мышц кистей обеих рук, гипотрофия тоз головного мозга I типа с обширным поражением мышц ладонной поверхности обеих кистей, гипо- лобной, височной, теменной долей. трофия икроножных мышц и мышц бедер; снижен Данные аутопсии. При макроскопическом ис- тургор кожный покровов. следовании головной мозг не изменен, извилины и Двухсторонний частичный птоз. Зрачки D=S, борозды хорошо контурируются, по консистенции реакции зрачков на свет сохранены. Движения упруго-плотный. Признаков дислокации и отека не глазных яблок без убедительного ограничения дви- обнаружено. На разрезе боковые желудочки немно- жений (достоверно объем движений не оценить). го расширены, граница серого и белого вещества Спонтанного нистагма не выявлено. Корнеальные четкая. Участками отмечается синюшность бело- рефлексы сохранены с двух сторон. Гипестезии го вещества и эпендимы. Очаговых изменений не лица не выявлено. Надбровный рефлекс сохранен, выявлено. 66 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 67.
    Ростовцев Д.М. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 Рис. 6. Морфологическая картина анапластической астроци- Рис. 9. Распространение по паутинной оболочке опухолевых томы с однонаправленной ориентацией вытянутых ядер. Ув. астроцитов. Иммуногистохимическое исследование с анти- 200. Окраска гематоксилином и эозином телами к глиальному фибриллярному кислому белку. Ув. 400 Рис. 7. Персистирующие аксоны среди опухолевой ткани. Ув. Рис. 10. Фокус глиобластомы с очаговой пролиферацией сосу- 400. Импрегнация по Бильшовскому дов, коагуляционным некрозом с перифокальным «частоко- лом» из клеток. Ув. 200. Окраска гематоксилином и эозином сти МР-сигнала по Т2 ВИ в проекции обеих лобных и теменных долей, а также в левой височной доле с распространением на островок, максимально вы- раженное в субкортикальных отделах. Обращает на себя внимание размытость границ между белым и серым веществом в конвекситальных отделах обеих лобных и теменных долей (рис. 6). При гистологическом исследовании во всех от- делах головного мозга в обоих полушариях, ножках мозга, мосту и белом веществе мозжечка выявлен диффузный рост анаплазированных астроцитов. Основная часть опухолевых клеток имеет круп- ные вытянутые гиперхромные ядра, направленные Рис. 8. Периваскулярные муфты из «голоядерных» опухоле- вдоль нервных волокон (рис. 7). При импрегнации вых клеток в коре головного мозга. Ув. 200. Окраска гема- по Бильшовскому в области опухолевого роста вы- токсилином и эозином являются сохранившиеся аксоны (рис. 8). Ткань но- На посмертных МРТ макропрепарата фиксиро- вообразования в разных участках различается по ванного головного мозга выполненных в аксиальной клеточности, с более или менее плотным диффузным (Т2 fr FSE) и сагиттальной (Т2 FSE) проекциях сме- ростом. Распространяясь в кору полушарий головно- щения срединных структур и деформации желудоч- го мозга, опухолевые клетки образуют периваскуляр- ковой системы не выявлено. Участков измененного ные муфты (рис. 9). По выраженности клеточного и сигнала в стволе головного мозга не отмечается. ядерного полиморфизма, наличию митозов опухоле- Определяется диффузное повышение интенсивно- вый процесс соответствует злокачественной астро- Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 67
  • 68.
    ИЗ ПРАКТИКИ Том IV, № 1, 2012 цитоме, в островке левого полушария обнаружен чётких МРТ-критериев и характерной гистологиче- микроочаг с морфологической картиной глиобласто- ской картины. Диффузное и обширное поражение, мы (рис. 10). При иммуногистохимическом иссле- частая вовлеченность в патологический процесс довании с глиальным кислым белком выявлен рост проводящих путей и функционально значимых опухолевых клеток по паутинной оболочке (рис. 11). зон головного мозга ограничивает возможность Диагноз: Злокачественный глиоматоз I типа применения хирургических методов лечения и лу- (диффузная форма роста) с тотальным поражением чевой терапии. Все вышеперечисленное обуслав- полушарий головного мозга, распространением на ливает крайне пессимистичный прогноз у больных ножки мозга, мост и мозжечок, инфильтрацией па- глиоматозом. утинной оболочки. Определенные перспективы в диагностике этого Заключение. Глиоматоз - заболевание описанное заболевания связаны с использованием новых ме- впервые еще в 1938г., до сих пор является крайне тодов нейровизуализации и развитии молекулярно- сложной задачей, как для диагностики, так и для генетических методов исследования. Перспективы лечения. Трудности прижизненной диагностики лечения, связаные с разработкой новых схем химио- глиоматоза обусловлены полиморфностью и частой терапии, в комбинации, при позможности, с лучевой скудностью клинических проявлений, отсутствием терапией и радиохирургией. Литература 1. Мацко Д.Е., Коршунов А.Г. (1998) Атлас опухолей цен- 14. Paule Peretti-Viton P, Brunel H, Chinot O, Daniel C, Barrie M, тральной нервной системы. 24. Bouvier C, Figarella-Branger D, Fuentes S, Dufour H, Grisoli 2. Alessandro Landi ,Manolo Piccirilli, Cristina Mancarella, Felice F Histological and MR correlations in Gliomatosis cerebri.// J. Giangaspero, Maurizio Salvati Gliomatosis cerebri in young pa- Neurooncol., 2002 59(3):249–259 tients’ report of three cases and review of the literature.// Child’s 15. Kattar MM, Kupsky WJ, Shumoyama HK, Vo TD, Dison MW, nervous system : official journal of the International Society for Bargar GR, Sarkar FH. Clonal analysis of gliomas//. 1997Hum Pediatric Neurosurgery. 2010 Apr 8 Patol 28: 1166-1179. 3. Lantos P, Bruner J. Gliomatosis cerebri. In: Kleihues P, Cavanee 16. Jennings MT, Frenchman M, Shehab T, Johnson MD, Creasy W, eds. Pathology and genetics of tumors of the nervous system. J, LaPorte K, Dettbarn WD. Gliomatosis cerebri presenting //Lyon, France: IARC Press, 2000:92 -93 as intractabli epilepsy during early child-hood//. 1995 J. Child 4. Nevin S. Gliomatosis cerebri. //1938 Brain 61:170–191 Neurol. 10:37-45. 5. Scheinker, I. M., and Evans, J. P. Diffuse cerebral glioblastosis//. 17. Novillo López ME, Gómez-Ibáñez A, Rosenfeld M, Dalmau J. J. Neuropath. exp. Neurol., 1943 2: 178–189. Gliomatosis cerebri: review of 22 patients//. Neurologia. 2010 6. Eds. D.N. Louis, H. Ohgaki, O.D. Wistler, W.Cavenee. WHO Apr;25(3):168-173 Classiffication of Tumors of the Central Nervous System (2007) 18. Couch JR, Weiss SA. Gliomatosis cerebri: report of four cases // Geneva: WHO Press, 2007. – Р.16-172. and review of the literature//. Neurology 1974;24 : 504-511 7. Pyhtinen J, PaaKKo E. A difficult diagnosis of gliomatosis cere- 19. Juan A. Guzmán-de-Villoria, Javier Sánchez-González, Lucia bri//. Neuroradiology 1996 38: 444-448. Muñoz, Santiago Reig, Carlos Benito, Pedro García-Barreno 8. Taillibert S, Chodkiewicz C, Laigle-Donadey F, Napolitano and Manuel Desco 1H MR Spectroscopy in the Assessment of M, Cartalat-Carel S, Sanson M. Gliomatosis cerebri: a review Gliomatosis CerebriH // Am. J. Roentgenol. March 1, 2007 188: of 296 cases from the ANOCEF database and the literature//. J 710-714 Neurooncol. 2006; 76:201-5 9. Duron E, Lazareth A, Gaubert JY, Raso C, Hanon O, Rigaud AS Gliomatosis cerebri presenting as rapidly progressive dementia and parkinsonism in an elderly woman:a case report//. J Med Case Reports. 2008 Feb 20;2(1):53 10. Barth PG, Stam FC, Hack W, Delemarre-van de Waal HA Gliomatosis cerebri in a newborn//. Neuropediatrics 1988 19(4):197–200 11. Park S, Suh YL, Nam DH, Kim ST Gliomatosis cerebri: clini- copathologic study of 33 cases and comparison of mass forming and diffuse types//. Clin Neuropathol. 2009 28:73–82 12. Blumbergs PC, Chin DK, Hallpike JF. Diffuse infiltrating as- trocytoma (gliomatosis cerebri) with twenty-two-year history//. Clin Exp Neurol 1983;19 : 94-101 13. Kleinues P, Cavenee WK Patology and genetics of tumours of the nervous system//. 2000 92-93. 68 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 69.
    Иванова Н.Е. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 Сочетание гигантской менингиомы площадки основной кости, ольфакторной ямки и дистрофической миотонии. Обзор и случай из практики Иванова Н.Е., Саввина И.А., Хатламаджиева Т.Р., Теренкаль Е.А., Пилат О.С., Берснев В.П., Ахмедов Э.А., Красношлык П.В. РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург A combination of giant meningioma of the main bone ground, nose fossa, and myotonic dystrophy. Review and case analysis Ivanova N.E., Savvina I.A., Khatlamadzhieva T.R., Terenkal E.A., Pilat O.S., Bersnev V.P., Akhmeodv E.A., Krasnoshlyk P.V. Russian Neurosurgery Institute n. a. Prof. A.L. Polenov, Saint Petersburg В статье описан случай из нейрохирургической практики сочетания у одного пациента базальной менин- гиомы и редкой нервно-мышечной патологии - дистрофической миотонии. На основании данных литературы выделены характерные патогенетические, клинические и прогностические особенности различных вариантов миотоний. В статье на примере данного пациента отражен алгоритм оказания нейроанестезиологического посо- бия больным с миотонией и тактики ведения послеоперационного периода. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: дистрофическая миотония, базальная менингиома, миотонический феномен The article described a case of neurosurgical practice a combination of one patient basal meningiomas and rare neuromuscular pathology – dystrophic myotonia. On the basis of literature data allocated specific pathogenetic, clinical and prognostic features of different options myotonia. In the article on example of the patient reflected algorithm provide neuroanesthesiology benefits patients with the myotonia and tactics of the postoperative period. KEY WORDS: dystrophic myotonia, basal meningiomas, myotomic phenomenon. В нейрохирургической практике нередко имеет Миотонии - (myotoniae; греч, mys, myos мышца + место сочетание нейрохирургической, неврологи- tonos напряжение) - группа наследственных нерв- ческой и соматической патологий у одного паци- но-мышечных заболеваний, клинически характери- ента. Ожидаемый успех хирургического лечения и зующихся продолжительным тоническим спазмом прогноз основного (нейрохирургического) заболе- мышц, возникающим в начале активного движения, вания в ряде случаев зависят от характера течения с последующим замедленным расслаблением муску- сопутствующей патологии на всех этапах оказания латуры. Различные формы миотоний характеризу- хирургической помощи. В отечественных и зару- ются разным типом наследования, вариабельностью бежных литературных источниках мы не нашли возраста манифестации заболевания, особенностей описания клинических примеров нейрохирургиче- течения, клинической картины и прогноза [1, 3, 4]. ского лечения больных с дистрофической миотони- К наиболее часто встречающимся формам относят- ей Штейнерта-Куршмана–Гоффманна-Россолимо. В ся врожденная (неатрофическая) миотония Томсона 1982 году Runne и соавт. описали женщину 42 лет с и атрофическая (дистрофическая) миотония дистрофической миотонией, у которой были выявле- Штейнерта - Куршманна–Гоффманна-Россолимо. ны множественные обызвествленные эпителиомы. Дистрофическая миотония (DM) является наслед- По нашему убеждению, особый интерес в на- ственным мультисистемным заболеванием, при стоящем наблюдении представляет не только котором мутация в гене 19-й хромосомы (19q13.3) редкий случай сочетания у больного объемного приводит к нарушению гомеостаза ионов Ca++, а образования головного мозга и наследственного также процессов возбуждения в скелетной и/или нервно-мышечного заболевания, но и актуальность поперечно-полосатой мышечной ткани, влияет на проблем своевременной диагностики сопутствую- развитие и функционирование различных органов : щих заболеваний у труднокурабельных больных, мышечной системы, сердца, органа зрения, головно- тактики проведения предоперационной подготовки, го мозга. Это наиболее распространенное заболева- особенностей оказываемого во время операции ане- ние из класса миотоний. Болезнь впервые описана в стезиологического пособия, хирургического вмеша- России Г.И. Россолимо в 1901 году. Позднее, в 1909 тельства и реанимационных мероприятий. году, H. Steinert и F.F. Batten дали подробное описа- ние клинической картины заболевания [6, 7, 11, 13, 14]. DM наследуется по аутосомно-доминантному Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 69
  • 70.
    ИЗ ПРАКТИКИ Том IV, № 1, 2012 типу с высокой пенетрантностью (100 % — у муж- Ключевая особенность дистрофической миото- чин и 64 % — у женщин). Распространенность DM нии (в отличие от миотонии Томсена) состоит в со- в больших популяциях — около 1 : 8000, в мире ва- четании миотонии и прогрессирующей дистрофии рьирует от 2,1 до 14,3 на 100 000 населения, при этом (атрофии) мышечных групп, а также внемышечных наибольшая заболеваемость отмечается на Западе, дистрофических изменений. Для заболевания ха- где составляет 13,5 на 100 000 выживших новорож- рактерны поражение дистальных отделов мышц денных. В Канаде (Квебек) частота новых случа- верхних и нижних конечностей, мышц лица, дыха- ев дистрофической миотонии составляет 1 : 500, в тельной мускулатуры, прогрессирующий сколиоз ; Западной Европе — 4 : 10 000, в Японии — 5 : 10 000. ранняя двусторонняя заднекапсулярная катаракта; Необычно высокая распространенность миотониче- поражение сердца (нарушения сердечного ритма и ской дистрофии (1 : 3000) обнаружена в Северной проводимости, кардиомиопатия, внезапная останов- Швеции [3, 6, 7, 12] . В мировой литературе описаны ка сердца), эндокринной системы (сахарный диабет, семьи более чем с тремя поколениями с миотониче- гипотиреоз, нарушение репродуктивной функции ской дистрофией: в 1-м поколении - только катарак- и др.), гладкой мускулатуры желудочно-кишечного ты, во 2-м поколении - умеренная слабость мышц, в тракта; вовлечение в патологический процесс цен- 3-м поколении - врождённая форма болезни [10, 11, тральной и периферической нервной системы [3, 15]. 15]. По возрастному дебюту начала заболевания раз- Образование катаракты является диагностически личают 4 формы: врождённая, юношеская (10 - 15 значимым признаком: как правило, оно не наблюда- лет), классическая (20-30 лет) и минимальная (50-60 ются при других миотонических синдромах, помут- лет) [2, 8]. Клиническая картина DM складывается нение хрусталика обычно возникает у пациентов старше 20 лет. Проявления катаракты весьма разно- образны: иногда они бывают значительно выражен- ными у пациентов с минимальными мышечными расстройствами и наоборот [8]. Обычно заболева- ние начинается со слабости рук, часто наблюдается отвислая стопа. Отмечается предрасположенность к поражению шейных мышц с атрофией жеватель- ных и височных мышц. Каждый третий пациент с DM имеет нарушения сна по типу ночного апноэ и/ Рис. 1. Электромиография у больного миотонией или гиперсомнии. У некоторых пациентов описаны эпилептические припадки (тонико-клонические, из 3 синдромов: миотонического, дистрофического миоклонические). Когнитивные расстройства в виде и синдрома вегетативно-трофических нарушений. нарушений памяти, абстрактного мышления и на- При неврологическом осмотре на ранних стадиях рушений речи выявляются у подавляющего боль- заболевания выявляются клинические перкутор- шинства пациентов. Высока частота встречаемости ные миотонические феномены, главным образом деменции (до 30 %) . Могут наблюдаться и другие на уровне мышц верхних конечностей, дельтовид- расстройства поведения: агрессия или апатия, ши- ной мышцы и мышц бедер. Классический тест на зоидная психопатия. Очень часто больные не могут миотонию – просьба пациента сжать руку в кулак адекватно описать свои жалобы, сталкиваются с и быстро разжать. Больной с миотонией не сможет проблемами, не всегда характерными для миотонии, сделать это быстро. При повторных попытках мио- к которым можно отнести пассивность, депрессию, тонический феномен угасает. Трудности для боль- раннюю алопецию, снижение либидо и импотен- ного могут возникать при открывании рта, попытке цию, нарушения со стороны желудочно-кишечного быстро встать со стула, быстро открыть зажмурен- тракта, что в ряде случаев приводит к возникнове- ные глаза, при подъеме по лестнице. При перкуссии нию трудностей ранней диагностики болезни [1, мышцы возникает «мышечный валик», исчезающий 3, 4] . Диагностика включает клинический осмотр лишь через несколько секунд. Очень характерна с выявлением типичных миотонических «фено- картина изменений при выполнении игольчатой менов» и дистрофических изменений, игольчатую электромиографии (рис. 1) . На ЭМГ регистрируется электромиографию, выявляющую наличие миото- миотоническое последействие: низкоамплитудная, нических разрядов, генетический анализ. При МРТ высокочастотная электрическая активность в тече- или КТ пораженной мускулатуры выявляется атро- ние длительного времени после прекращения про- фия и жировое перерождение (дегенерация) пара- извольного мышечного сокращения с медленным вертебральных мышц и задней группы мышц бедер. постепенным угасанием. На локальной ЭМГ при При МРТ-исследовании головного мозга выявляют миотонии регистрируется повышенная возбуди- кортикальную атрофию, на ОФЭКТ — фронто- мость мышечных волокон - серия потенциалов дей- темпоральную гипоперфузию. Лечение заболева- ствия одинаковой амплитуды в ответ на введение ния симптоматическое. Применяют лекарственные игольчатого электрода. препараты, направленные на снижение тоническо- го напряжения в мышцах. На современном уровне 70 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 71.
    Иванова Н.Е. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 в лечении миотонии назначают такие препараты, дящей системы сердца, вплоть до развития прогрес- как новокаинамид и дифенин, гормональные пре- сирующей атриовентрикулярной блокады высокой параты типа андрогенов (метилтестостерон, мети- степени. ландростендиол), а также анаболические стероиды Клинический пример (ретаболил, неробол), В качестве дополнительной Пациент А., 47 лет, поступил в клинику РНХИ терапии рекомендуются мильгамма, витамин Е, та- им. проф. Поленова 21.10.2011. Основной диагноз - урин, препараты альфа-липоевой кислоты, панан- гигантская менингиома площадки основной кости и гин, аспаркам. Рекомедуется диета с уменьшением ольфакторной ямки. Сопутствующий диагноз – ми- содержания калия, приема калия в составе препара- отония Томсена. При поступлении больной предъяв- тов с микроэлементами [5, 6, 14]. лял жалобы на частые головные боли распирающего Прогноз. Средний возраст летального исхода характера в лобной области, преимущественно сле- при дистрофической миотонии составляет 35 лет. ва, снижение остроты зрения на оба глаза (больше Ведущей причиной смерти является пневмония, на правый глаз), общую слабость, ограничение дви- связанная с аспирацией на фоне фарингеальной жений в правой ноге. Из анамнеза болезни известно, дисфункции в комбинации с нарушением мотори- что с 2009 года отмечается слабость в правой ноге. ки верхних отделов желудочно-кишечного трак- С января 2011 года возникли эпизоды преходящего та, слабостью мышц дыхательной мускулатуры, ухудшения зрения на правый глаз с полным регрес- а также нарушением центральной регуляции ды- сом зрительных нарушений. С марта 2011 года - про- хания за счет вовлечения в патологический про- грессирующее снижение зрения на правый глаз, с цесс дыхательного центра ствола головного мозга. июля 2011 - на левый глаз. По данным МРТ головно- С увеличением продолжительности заболевания го мозга (сентябрь 2011 года) визуализировано объ- риск развития пневмонии значительно возрастает. ёмное образование основания передней черепной Второй по значимости причиной смерти являются ямки – гигантская менингиома площадки основной нарушения сердечного ритма, связанные с дегенера- кости, ольфакторной ямки со сдавлением хиазмы. цией проводящей системы сердца [2, 9]. Тяжесть на- Анамнез жизни: родовой анамнез не отяго- рушений сердечного ритма может прогрессировать щен, рос и развивался соответственно возрасту. независимо от степени прогрессирования дистро- Аденотомия в возрасте 12 лет. Со слов больного, в фии/атрофии скелетной мускулатуры, поэтому вне- возрасте 14-15 лет стал отмечать возникновение то- запная остановка сердца и серьезные аритмии могут нического напряжения в мышцах при расслаблении наблюдаться и на ранних стадиях развития DM. У (невозможность быстро разжать кулак, разогнуть пациентов с поздним дебютом прогноз несколько руку или ногу). За медицинской помощью не обра- лучше, но до 60-летнего возраста доживают не бо- щался. Мышечные спазмы сохранялись. В возрасте лее 50 % пациентов [5, 15]. 19 лет (1983 г.) при прохождении медицинской ко- Особенности анестезии. Очень важно, чтобы миссии перед службой в армии и при осмотре в НИИ анестезиолог был своевременно информирован о неврологии и физиотерапии г. Ашхабада на основа- наличии у пациента миотонии. В условиях общей нии клинической картины диагностировано наслед- анестезии применение деполяризующих миорелак- ственное нервно-мышечное заболевание - миотония сантов часто приводит к манифестации мышечной Томсена. Электромиография, медико-генетическое ригидности. Может наблюдаться столь выражен- консультирование не проводились. Наследственный ное повышение мышечного тонуса, что возникают анамнез не отягощен. В 2003 году в связи с жалоба- проблемы в процессе проведения искусственной ми на ухудшение зрения осмотрен офтальмологом вентиляции легких, а интубация трахеи становится – выявлена начальная стадия катаракты. После ле- невозможной. чения вита-йодурололом отмечал улучшение. Ранее Пациенты с миотонией имеют высокий риск раз- операций не было. Аллергические реакции отрица- вития злокачественной гипертермии в условиях об- ет. Не женат, не имеет детей. Является инвалидом щей анестезии. По этой причине у них не должны 2 группы (рабочая). Образование высшее. Работал применяться галогенизированные ингаляционные преподавателем в школе. анестетики и сукцинилхолин. Объективный статус: телосложение асте- Пациенты с миотонической дистрофией име- ничное, гипомимия, гипотрофия жевательных и ют повышенную чувствительность к угнетающему мимических мышц, западение височных ямок, ги- действию опиоидов, барбитуратов, бензодиазепи- потрофия грудино-ключично-сосцевидных мышц, нов, пропофола и ингаляционных анестетиков на дистальных отделов верхних и нижних конечно- дыхательный центр. Дыхательные осложнения по- стей. Лобно-теменное облысение. Кожные покро- сле применения средств для анестезии проявляются вы сухие, слизистые влажные, розовые. Дыхание в раннем послеоперационном периоде. Особенно ча- везикулярное, хрипов нет. Артериальное давление сто они наблюдаются при проведении операций на 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, шу- органах верхнего этажа брюшной полости. У боль- мов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень ных с сопутствующей миотонической дистрофией не увеличена. Тазовые функции контролирует. нередко наблюдаются нарушения функции прово- Неврологический статус: в ясном сознании, в месте Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 71
  • 72.
    ИЗ ПРАКТИКИ Том IV, № 1, 2012 и времени ориентирован правильно, адекватен. Речь Больной был обсужден консилиумом врачей, реко- монотонная, замедленная, несколько дизартричная. мендовано дообследование в объеме электромиогра- Интеллект сохранен. Правша, по пробам - амби- фии и генетического анализа крови. декстер. Черепные нервы: обоняние не нарушено, На момент поступления состояние больного рас- зрачки OD=OS, зрачковая реакция не определяется. ценивалось как стабильно тяжелое. В связи с выра- Острота зрения (осмотр офтальмолога): vis OD=0, женными застойными явлениями на глазном дне, vis OS= счет пальцев у лица в носовой половине. прогрессирующим снижением зрительных функций, в Периферическое поле зрение частично сохранено ускоренном порядке 07.11.2011 была выполнена опера- в верхненосовом сегменте левого глаз. Умеренное ция - бифронтальная костно-пластическая трепанация разностояние глазных яблок (OS ниже OD) . Объём черепа. Микрохирургическое удаление менингиомы движений глазных яблок не ограничен. Лицо сим- площадки основной кости, ольфакторной ямки, бу- метрично, язык по средней линии, глотание, фо- горка турецкого седла. Simpson 3. Гистологическое нация не нарушены. Сгибательные контрактуры заключение – атипичная менингиома. в локтевых суставах (в анамнезе переломы костей Накануне операции была обсуждена анестези- предплечья с двух сторон). Мышечная сила в руках ологическая тактика периоперационного ведения 5 б., Парез в правой ноге 4 балла, выявляемый при больного. За основу были взяты практические реко- пробе Баре, сухожильные и периостальные рефлек- мендации для проведения анестезии у пациентов с сы диффузно снижены без четких патологических миотонической дистрофией, подготовленные рабо- знаков. Выявлено наличие миотонических фено- чей группой американских коллег анестезиологов и менов по типу «мышечного валика» и тонического неврологов: напряжения мышц кистей по миотоническому типу. Practical Suggestions for the Anesthetic Management Чувствительность не изменена. Менингеальные зна- of a Myotonic Dystrophy Patient. Neal Cambell, M.D.1, ки отрицательные. Barbara Brandom, M.D.2, John W. Day, M.D., Ph.D. 3, Richard Moxley, M.D.4 1 Fellow, Pediatric Anesthesiology, Department of Anesthesiology, University of Pittsburgh School of Medicine, Children’s Hospital of Pittsburgh, UPMC, Pittsburgh, PA 2 Professor, Department of Anesthesiology, University of Pittsburgh School of Medicine, Children’s Hospital of Pittsburgh, UPMC, Pittsburgh, PA 3 Professor, Department of Neurology, University of Minnesota School of Medicine, University of Minnesota Рис. 2. МРТ головного мозга пациента до операции Medical Center, Fairview, Minneapolis, MN 4 Professor, Department of Neurology, University of Rochester School of Medicine and Denistry, University of Rochester Medical Center, Rochester, NY Предоперационный осмотр проводился анесте- зиологом неоднократно, начиная за 1 неделю до планируемой даты операции. Тщательно собирал- ся анамнез, анализировались результаты заклю- чений невролога, оториноларинголога, терапевта, кардиолога с функциональной оценкой состояния Рис. 3. МРТ головного мозга пациента после операции сердечно-сосудистой системы, дыхательной систе- мы, лабораторные показатели системы РАСК, ге- По результатам клинического осмотра па- мограмма, электролитный состав крови. Накануне циента при поступлении, анализа данных анам- операции премедикация седативными препаратами, неза основного заболевания и сопутствующей анксиолитиками и анальгетиками центрального патологии было сделано заключение о наличии у действия не назначалась из-за опасности развития больного иного наследственного нервно-мышечного гиповентиляции, особенно в ночное время, рас- заболевания , а именно дистрофической миотонии стройств ритма дыхания на фоне возможной пред- Штейнерта - Куршманна–Гоффманна-Россолимо. расположенности подобной категории пациентов Дифференциальный диагноз включал в себя вы- (вследствие миотонии) к рестриктивным легочным явленные симптомы выраженных дистрофических заболеваниям (в дополнение у данного больного изменений дистальных групп мышц, что не харак- имелся длительный анамнез «курильщика») и неэф- терно для миотонии Томсена; наличие в анамнезе фективному кашлю. сведений о диагностированной в 2003 году началь- В день операции также не планировалось на- ной стадии катаракты, эндокринные нарушения. значение премедикации за исключением анти- 72 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 73.
    Иванова Н.Е. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 еметического препарата центрального действия личивая объемный процент севорана во вдыхаемой ондансетрона-зофрана. Частые эпизоды спонтанной смеси до 8 об.%, к успеху не привели. Несмотря на рвоты, особенно в ночное время, у пациента случа- сложности обзора, больной хорошо вентилировал- лись регулярно, в структуре клинических проявле- ся, сатурация сохранялась в пределах нормальных ний миотонии этот симптомокомплекс описывается значений 95-100%, и с третьей попытки была выпол- как результат гастропареза (данному больному на- нена интубация трахеи эндотрахеальной трубкой кануне операции было выполнено Rg-исследование Паркера диаметром 7,5 мм. Вводный наркоз прошел желудка на предмет определения эвакуаторной без осложнений, без каких-либо нарушений сердеч- функции желудка, отклонений от нормы выявлено ного ритма, что описывается как частое осложнение не было, тем не менее, с упреждающей целью зоф- общей анестезии на любом ее этапе вследствие раз- ран был назначен). вития электролитных нарушений (гиперкалиемии), С момента поступления в операционную больной миокардиальной дисфункции и как результат вне- получал преоксигенацию для достижения сатура- запной смерти. Это обстоятельство строго требует ции до цифр 99-100%. Интраоперационный мони- наличия в операционной, где оперируют больного торинг включал непрерывную регистрацию ЭКГ с миотонией, дефибриллятора. Контроль газового II ст.отв., ФПГ, АД систолическое, диастолическое, и электролитного состава крови предполагался на среднее; SpO2 (“Nihon Kohden”). Техника индукции основных этапах анестезии и оперативного вмеша- анестезии была выполнена быстро и последователь- тельства. После индукции анестезии искусственная но. Вводный наркоз был проведен комбинированной вентиляция легких проводилась в режиме нормо- методикой: ингаляционным анестетиком севораном вентиляции (etCO2 –38-39 мм рт ст); капнометрия 8 об.%-6 об.% в сочетании с опиоидным анальгети- и неинвазивный гемодинамический мониторинг, ком фентанилом (4,5 мкг/ кг) и α2-адреноагонистом включавший расчет сердечного индекса, сердечного клофелином ( 1, 45 мкг /кг), введенных внутривен- выброса, ударного объема, необходимых для интра- но болюсно без использования миорелаксантов как операционной оценки миокардиальной дисфункции деполяризующего, так и недеполяризующего меха- и проводимой инфузионной терапии у подобной низма действия из-за существующей опасности раз- категории больных, осуществлялись с помощью вития спастических сокращений скелетных групп аппарата “NICO” “Novametrix”. Контроль термоме- мышц в ответ на введение миорелаксантов. трии – периферической и центральной (ректальной) Интубация трахеи представляла определен- (“Triton”) - являлся важным компонентом монито- ные сложности (обзор структур ротоглотки по ринга, поскольку склонность больных к гипотермии Маллампати-III класс, длинные выступающие впе- и развитию миотонических контрактур, спастиче- ред резцы, плохое открывание рта, хотя до операции скому состоянию скелетных мышц высока во время при осмотре анестезиолога рот открывался на 3 по- общей анестезии и требует не только мониторинга, перечных пальца). При выполнении прямой ларин- но и активного согревания больного ( комфортная госкопии голосовые связки (какая-либо их часть) не температура в операционной, согревающий матрац, визуализировались. Мышцы задней поверхности на который необходимо укладывать больного сразу шеи находились в тоническом состоянии. Попытки при поступлении в операционную и до конца опе- добиться лучшего обзора при прямой ларингоско- рации контролировать его эффективность, подо- пии за счет повышения релаксации больного, уве- грев растворов, используемых для внутривенного Рис. 4. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 73
  • 74.
    ИЗ ПРАКТИКИ Том IV, № 1, 2012 введения в ходе операции). Поддержание анесте- лактику тромбоэмболических осложнений. Таким зии осуществлялось комбинированной методикой: образом, развившиеся у больного осложнения яви- ингаляционный анестетик севоран 4-2,5 об.% в со- лись следствием посттракционных повреждений ме- четании с нейровегетативной стабилизацией фен- дио-базальных отделов лобных долей (клинически танил-клофелиновой смесью ( 1,5 мкг/ кг∙ ч и 0,45 и по данным спиральной компьютерной томогра- мкг/ кг∙ ч соответственно). Миорелаксанты не ис- фии) и рестриктивных дыхательных расстройств, пользовались на всем протяжении многочасовой часто имевших место у пациентов с миотонической операции. Для восполнения объема циркулирую- дистрофией в периоперационном периоде. На 7-е по- щей крови использовались кристаллоидный раствор слеоперационные сутки больному была выполнена натрия хлорида 0,9%-физиологический - из расчета операция трахеостомия с проведением санационной 25 мл/ кг, свежезамороженная плазма 15 мл/ кг ; эри- бронхоскопии, была выявлена эндоскопическая кар- троцитарная взвесь 15 мл /кг. Коллоидные растворы тина эндобронхита 2 ст., присоединились явления на основе гидроксиэтилкрахмала не предполагались острого цистита. Высокая лихорадка до 39,1 С, по- для использования из-за опасности развития в связи ложительный прокальцитониновый тест выше 2, с их введением гиперкалиемии. Интраоперационная наличие двух очагов воспаления ( эндобронхит, ци- кровопотеря составила 1 л. стит), гемодинамическая нестабильность, потребо- В ходе анестезии на 7-ом часу операции разви- вавшая в течение суток инотропной поддержки (АД лась стойкая гипотермия ( t ректальная 35,10 С; tпериф 34,20 снижалось до цифр 60/35 мм рт ст), были в пользу С). Эффективными оказались меры по согреванию диагноза сепсис. Смена антибактериальной терапии кристаллоидных растворов и плазмы перед внутри- на меронем в сочетании с ванкомицином, интенсив- венным введением в специальной установке «Barkey ная терапия сепсиса имели положительный эффект, warming center», которой оснащен операционный больной справился с развившимися осложнениями блок и реанимационное отделение института. послеоперационного периода. Длительное время Этап гемостаза не вызывал особых трудностей. отсутствовала спонтанность, бодрствование, что Гемодинамический профиль в ходе анестезии и опе- также объяснялось не только расстройствами кро- рации отличался достаточной стабильностью пока- вообращения в медио-базальных отделах лобных зателей (рис. 4). долей у данного больного, но и специфичными для После окончания операции больной был пере- пациентов с миотонической дистрофией централь- веден в палату интенсивной терапии на ИВЛ в со- ной гиперсомнией (подобная нарколепсии централь- стоянии остаточной медикаментозной седации. ная гиперсомния, по мнению североамериканских Периоперационная антибиотикопрофилактика авторов практических рекомендаций) вследствие включала цефалоспорины II поколения. связанной со сном вентиляционной недостаточ- Послеоперационный период протекал с ослож- ностью или обструктивным сонным апноэ,- про- нениями. На вторые послеоперационные сутки па- циент был экстубирован при отчетливой реакции на эндотрахеальную трубку, хорошем кашлевом рефлексе, находился в сознании, правильно вы- полнял предложенные задания. Через 12 ч после экстубации наросли признаки дыхательной недо- статочности, потребовалось проведение неинвазив- ной легочной вентиляции. Последующие трое суток больной находился на самостоятельном дыхании с периодической поддержкой неинвазивной вентиля- Рис. 5. Игольчатая электромиография. ПДЕ цией. На 6-е послеоперационные сутки отмечалась отрицательная динамика в состоянии пациента, связанная с нарастанием проявлений дыхательной недостаточности, с одной стороны, и депривацией уровня сознания до уровня глубокого оглушения, с Рис. 6. Игольчатая ЭМГ. Спонтанная активность m. biceps другой. Нарастания очагового неврологического де- brachii sin фицита при этом не отмечалось. Пациент был инту- бирован. Сохранялось тахипноэ, десинхронизация явлений заболевания, каждое из которых может больного с аппаратом ИВЛ. Обращали на себя вни- привести к глубокой депривации на любом этапе пе- мание низкие показатели сатурации при высоких риоперационного периода. Ближайшей клинической цифрах FiO2 (содержания кислорода во вдыхаемой задачей после санации очагов воспаления и сепси- смеси). Интенсивная терапия включала проведение са явилось отлучение от вспомогательной ИВЛ. В нейровегетативной стабилизации, церебропротек- комплекс интенсивной терапии были включены ции, профилактику гнойно-септических осложне- амантадина сульфат (ПК-мерц), облегчающий дофа- ний, симптоматическую терапию, направленную минергическую передачу в ЦНС и нормализующие на улучшение реологических свойств крови, профи- баланс между глютаматергической и дофаминерги- 74 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 75.
    Иванова Н.Е. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 ческой нейромедиаторными системами в головном ской крови) выявило экспансию CTG-повторов гена мозге, реабилитационный комплекс с тренировкой DMPK, приводящего к миотонической дистрофии. постуральных реакций кровообращения (вертика- Таким образом, в данном наблюдении имеет лизацией больного), массажем, ЛФК. Через 24 дня место тяжелая наследственная сопутствующая па- в компенсированном состоянии больной был пере- тология, которая была неадекватно расценена на веден в профильное хирургическое отделение. всех этапах лечебно-диагностического процесса до Далее, с целью дифференциальной диагности- поступления в нейрохирургический стационар и ки сопутствующей патологии (миотонии) была вы- оказалась ведущей в развитии осложнений послео- полнена электромиография. Исследованы mm.biceps перационного периода. Сопутствующая патология в brachii, gastrocnemius, tibialis anterior с обеих сторон нейрохирургической клинике требует тщательного методом выполнения игольчатой ЭМГ. Во всех мыш- изучения и своевременного дообследования на до- цах регистрировалась выраженная денервационная операционном этапе для определения особенностей активность в виде позитивных острых волн (ПОВ) и анестезиологического пособия и тактики ведения фибрилляций (ПФ), паттерн сокращения разрежен, пациента в ранний послеоперационный период. В длительность ПДЕ снижена. Зарегистированы ми- тоже время следует подчеркнуть, что сложности в отонические разряды длительность в среднем 5-18 диагностике наследственных нервно-мышечных сек, заканчивающиеся отдельными ПОВ, ПФ (рис. 5, заболеваний могут быть обусловлены большой ва- рис. 6) . риабельностью клинических проявлений - от тяже- Молекулярно-генетическое исследование крови лых врожденных форм до минимальных симптомов (исследование ДНК из лимфоцитов перифериче- заболевания. Литература 1. Гехт Б.М., Ильина Н.А. Нервно-мышечные болезни, с. 147, 11. Marcos J.P. Screening for heterozygotes in a large family suffer- М., 1982; ing from Steinert’s disaese with varying clinical manifestations. 2. Горбунова В.Н., Савельева-Васильева Е.А., Красильников J Genet Hum 1978:26:237-74. В.В. Молекулярная неврология. Часть 1. Заболевания нерв- 12. Noel С., Gagnon R.M. Cardiac conduction abnormalities and но-мышечной системы. — СПб. Интермедика , 2000. — С. Stokes - Adams attacks in myotonic dystrophy. Can Med Ass J 169-181.; 1978:118:1402-4. 3. Скоромец А.А, Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Учебное по- 13. Novelli G., Genarelli M., Menegazzo E., et al. (CTG)n triplet собие. Нервные болезни. (4-е издание) 2010 г. СПб. mutation and phenotype manifestations in myotonic dystrophy. 4. Лобзин В. С., Сайкова Л. А., Шиман А. Г. Нервно-мышечные Biochem Med Metab Biol 1993:50:85-92. болезни. — СПб.: Гиппократ, 1998. — С. 138—144.; 14. O’Brien Т.А., Harper P.S., Course, prognosis and complications 5. Лобзин В.С. и др. Восстановительная и корригирующая те- of childhood onset myotonic dystrophy. Dev Med Child Neurol рапия нервно-мышечных заболеваний, Л., 1988.; 1984:26:62-7. 6. Шнайдер Н.А., Никулина С.Ю., Шпраха В.В.. Миотония : 15. Pizzuti A., Freidman D.L., Caskey C.T. The myotonic dystrophy руководство для врачей. — М.: НМФ «МБН», 2005. — 245 с. gene. Arch Neurol 1993:50:1137-9. 7. Шнайдер Н.А., Козулина Е.А., Дмитренко Д.В. Клинико- генетическая гетерогенность дистрофической миото- нии. Международный неврологический журнал - 3(13) / Научный обзор 2007 ; 8. Becker P. E. Myotonia and syndromes associated with myotonia. — Stuttgart: G. Thieme, 1977. 9. Tintinalli J. E., Kroum R.L., Ruiz E., “Pressing medical aid” в пер. с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д.м.н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова ; Москва «Медицина» 2001 10. Hunter A., Tsilfidis C., Mettier G. The correlation of age of on- set with CTG trinucleotide repeal amplification. J Med Genet 1992:29:774-9. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 75
  • 76.
    ИЗ ПРАКТИКИ Том IV, № 1, 2012 МИГРИРУЮЩАЯ НЕВРИНОМА КОНСКОГО ХВОСТА. СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ Шулёв Ю.А.1,2, Рычков В.Л.2,Трашин А.В.2, Шаманин В.А.1 1 СЗГМУ им. И.И. Мечникова 2 Городская многопрофильная больница №2, Санкт-Петербург Mobile Schwannoma of the Cauda Equina (Case Report) Shulyov Yu.A.1,2 , Rychkov V.L.2 , Trashin A.V.2 , Shamanin V.A.1 1 North-Western State Medical University n. a. I.I. Mechnikov 2 City Multifield Hospital no. 2, Saint Petersburg В статье представлен редкий клинический случай мигрирующей невриномы конского хвоста. Обсуждаются причины миграции опухолей и особенности предоперационного планирования. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: невринома конского хвоста, миграция опухоли, интрадуральная опухоль Intraoperative migration of the cauda equina shwannoma is an uncommon situation. The authors report a case of mobile schwannoma of the cauda equina. Diagnostic and surgical issues are discussed with the literature review. KEY WORDS: mobile schwannoma, cauda equina tumor Введение. Случаи миграции интрадуральных баллов по шкале MRC [5]. Чувствительные рас- экстрамедуллярных опухолей довольно редки. В стройства были представлены гипестезией в дерма- 1963 г. G. Wortzman и E. Botterell описали первый томах L2-L3 справа. Интересно также отметить, что случай мигрирующей опухоли конского хвоста [1]. боль в ноге и расстройства чувствительности на- В доступной нам литературе мы обнаружили весь- растали при перемене положения тела, и у больной ма ограниченное количество публикаций по данной имели место расстройства сна, связанные с болевым теме. В целом можно отметить, что опыт отдель- синдромом. Статус по шкале Karnofsky оценивался ных хирургов начитывает один или два подобных в 80 баллов. случая за всю клиническую практику. Стандартное Данные методов нейровизуализации. При предоперационное планирование проводится на ос- проведении рутинной МРТ поясничного отдела новании данных магнитно-резонансной томографии позвоночника у пациентки было выявлено гиперин- (МРТ), но иногда отмечается несоответствие интра- операцинных данных и данных методов нейровизу- ализации. [2,3,4] Как правило, хирург, идущий на операцию по удалению интрадуральной экстраме- дуллярной опухоли, не предполагает, что она может изменить свое расположение. Мы представляем вниманию читателей редкое наблюдение мигрирующей невриномы корешка кон- ского хвоста. Клинический случай. a b c Клинические данные. Из анамнеза известно, что Рис. 1. МРТ поясничного отдела позвоночника пациентки М. больную М., 21 года, в течение нескольких месяцев (Т2-взвешенное изображение, сагиттальная проекция) беспокоили боли в спине с иррадиацией в правое (а) МР-томограмма до операции: опухоль располагается на уровне верхнего края тела L2 позвонка; бедро по передней поверхности. Средний уровень (b) интраоперационная МР-томограмма: опухоль располо- боли в ноге по 10-балльной визуальной аналоговой жена на уровне диска L2-L3 - миграция опухоли на один по- шкале составил 6 баллов. При детальном невроло- звонок каудально; гическом осмотре отмечалось снижение мышечной (c) контрольная МР-томограмма после удаления опухоли силы в mm. quadriceps femoris с двух сторон до 4 76 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 77.
    Шулев Ю.А. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 тенсивное на Т1 и гипоинтенсивное на Т2 интраду- ральное экстрамедуллярное объемное образование овальной формы, занимающее весь просвет позво- ночного канала, причем, верхний полюс опухоли располагался на уровне верхнего края тела L2 по- звонка (рис. 1 а). МР-характеристики позволяли предположить невриному корешка конского хвоста. Операция и послеоперационный пери- од. Больной планировалось выполнить микро- хирургическое удаление интрадуральной экстрамедуллярной опухоли. После интраопераци- онного рентгеновского контроля уровня операции был выполнен трансламинарный микрохирургиче- ский доступ к междужковому промежутку L1-L2 справа, но, после вскрытия твердой оболочки, на Рис.2. Компьютерная томография. Реконструкция в коро- нарной плоскости. этом уровне опухоль не была обнаружена. Без экс- Объем костной резекции в сегментах L1-L2, L2-L3 справа тубации и вывода из наркоза пациентка была транс- портирована в кабинет МРТ, где ей было выполнено ограничен только точкой прикрепления к корешку интраоперационное нейровизуализационное иссле- и находящимися дуральном мешке структурами. дование, показавшее, что опухолевый узел нахо- В шейном и грудном отделах спинной мозг значи- дится на уровне тела L3 позвонка (рис. 1 b). После тельно ограничивает подвижность опухоли. В по- проведения котрольной интраоперационной миело- ясничном отделе интрадурально находятся только графии был выполнен доступ к междужковому про- корешки спинного мозга, мало ограничивающие межутку L2-L3; интрадурально был визуализирован движение опухоли, что обуславливает большую опухолевый узел в капсуле, интимно связанный с частоту миграции опухолей именно на это уровне. корешком конского хвоста. Опухолевая ткань отде- D.Tavy даже назвал невриному конского хвоста «не- лена от корешка и резецирована тотально (рис. 1 c). уловимой, или ускользающей» опухолью [6]. Объем костной резекции представлен на рис.2. A.Pau с соавт. [7] наблюдали случай миграции Гистологическое заключение: невринома опухоли при изменении положения тела при прове- (шваннома). дении миелографии. Существуют наблюдения [2,8], При контрольном осмотре через 4 недели после когда выявлялась связь болевого синдрома с поло- операции пациентка не отмечала каких-либо жалоб. жением тела и повышением интрадурального давле- Статус по шкале Karnofsky составил 100 баллов. ния. Так же некоторые авторы отмечают миграцию Обсуждение.Невринома корешков спинного опухоли интраоперационно во время доступа [9] и в мозга – одна из самых часто встречающихся спи- пределах операционного поля [10]. нальных интрадуральных опухолей. Источник ро- В то же время механизм миграции интрадураль- ста опухоли – корешок, и, в большинстве случаев, ных экстрамедуллярных опухолей пока не доста- опухоль находится свободно в спинномозговом ка- точно ясен, что признается большинством авторов. нале. Объем движений невриномы внутри канала Одним из возможных механизмов может быть рас- Таблица 1 Обзор публикаций о миграции спинальных опухолей Степень Кол-во Начальная Конечная миграции Направление Автор и год наблюдений локализация локализация (количество тел миграции позвонков) Hollin et al, 1978 1 L1 L4-L5 3 Краниально [9] Pau et al, 1982 [7] 1 L2 L3 1 Каудально Tavy et al, 1987 [6] 1 L1-L2 L3-L4 2 Каудально Satoh et al, 1991 1 L1 Th12 1 Каудально [8] L4 L3 1 Краниально Friedman et al, 3 L5 L4-5 ½ Краниально 2003 [11] L2 L1-2 ½ Краниально Marin-Sanabria et L1 L1-2 ½ Каудально 2 al. 2007 [10] L2-3 L1 1 Краниально L3-4 L2-3 1 Краниально Kim et al., 2010 3 Th10-11 Th11 ½ Краниально [2] L4-5 L2-3 1 Краниально Настоящий 1 L2 L3 1 Каудально случай Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 77
  • 78.
    ИЗ ПРАКТИКИ Том IV, № 1, 2012 тяжение и удлинение корешка спинного мозга под дует помнить о такой их особенности. Мы считаем, тяжестью опухоли при изменении положении тела, что обязательной опцией предоперационной размет- но он не объясняет миграцию в краниальном на- ки должна быть интраоперационная миелография. правлении. Другой возможный механизм – это ми- Уровень доступа должен определяться симптомом грация при изменении интрадурального давления. «стоп-контраста» во время миелографии в дополне- Публикации в литературе и основные данные ние к данным МРТ. В случае если опухоль не была случаев миграции неврином в поясничном отделе найдена интраоперационно, а миелография не про- позвоночника, включая настоящий случай, сумми- водилась, операция должна быть остановлена, а па- рованы и отражены в Таблице 1. циент подвергнут контрольному МР-исследованию Заключение. Интрадуральные экстрамедулляр- для определения направления и уровня миграции. ные опухоли хоть и редко, но могут мигрировать на Такой дизайн пред- и интраоперационной подго- протяжении позвоночного канала как каудально, так товки является оптимальным и позволяет избежать и краниально. Каждому спинальному хирургу, иду- расширения объема операции или повторного вме- щему на операцию по поводу таких опухолей сле- шательства в случае миграции опухоли. Литература. 1. Wortzman, G. A mobile ependymoma of the filum terminale/ 7. Pau, A. Mobile neurinoma of the cauda equina. Case report/ G.Wortzman, E.H. Botterell // J. Neurosurg. – 1963. – Vol. 20. A.Pau, G.Orunesu et al. // Acta Neurochir (Wien). – 1982. – Vol. – P. 164-166. 60. – P. 115-117. 2. Kim, S.B. Mobility of intradural extramedullary schwannoma 8. Satoh, T. [Mobile neurinoma of the cauda equina; a case re- at spine : report of three cases with literature review/ Kim S.B., port.]/ T.Satoh, T.Kageyama et al. // No Shinkei Geka. – 1991. Kim H.S., Jang J.S. et al.// J. Korean Neurosurg. Soc. – 2010. – Vol. 19. – P. 891-896. – Vol. 47. – P. 64-67. 9. Hollin, S.A. Mobile schwannoma of the cauda equine/ S.A. 3. Husag, L. [Neurinoma of the cauda equine] / Husag L., Hollin, A.J. Drapkin, J. Wancier, Y.P. Huang Case report// J. Schubiger O., Probst C. // Schweiz. Arch. Neurol. Neurochir. Neurosurg. – 1978. – Vol. 48. – P. 135-137. Psychiatr. - 1980. – Vol. 127. – P.205-211. 10. Marin-Sanabria, E.A. Mobile cauda equine schwannomas/ 4. Isu, T. Mobile schwannoma of the cauda equina diagnosed E.A.Marin-Sanabria, I.M. Sih et al. // Singapore Med. J. – 2007. by magnetic resonance imaging/ T.Isu, Y.Iwasaki, M.Akino, – Vol. 48. – P. 53-56. M.Nagashima // Neurosurgery. – 1898. – Vol. 25. – P. 968-971. 11. Friedman, J.A. Utility of intraoperative ultrasound for tumors 5. Medical Research Council. Aids to the examination of the of the cauda equine/ J.A.Friedman, N.M.Wetjen, J.L. Atkinson // peripheral nervous system, Memorandum no. 45, Her Majesty’s Spine. - 2003. – Vol. 28. – P. 288-290. Stationery Office, London, 1981. 6. Tavy, D.L. Elusive tumor of the cauda equine. Case report/ D.L. Tavy, R.R. Kuiters et al.// J. Neurosurg. – 1987. – Vol. 66. – P. 131-133. 78 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 79.
    Панунцев В.С. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 НЕОАНГИОГЕНЕЗ ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЯХ Панунцев В.С., Рожченко Л.В., Кондратьев А.Н., Дрягина Н.В., Гафуров Р.Р., Алиев В.А. РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург NEOANGIOGENESIS IN CEREBRAL ARTERIOVENOUS MALFORMATION. Panuntsev V.S., Rozhchenko L.V., Kondrat’ev AN., Dryagina R.R., Gafurov R.R., Aliev V.A. Russian Neurosurgery Institute n. a. Prof. A.L. Polenov, Saint Petersburg РЕЗЮМЕ. Наиболее современной точкой зрения о патофизиологии АВМ, является процесс ремоделирова- ния сосудистой сети, продолжающимся после рождения. Bсе возможные предполагаемые причины появления и прогрессирования АВМ прямо или косвенно связаны с аномальным ангиогенезом, обусловленным дефектами, возникающими на этапах развития, репарации и дифференцировки сосудистой сети. Дальнейшее изучение пато- генетических и патофизиологических механизмов, происходящих в АВМ, обеспечит новый взгляд на фундамен- тальную биологию этих сосудистых пороков, указав путь к оптимальному лечению. Авторы представляют обзор литературы, посвященный механизмам неоангионеза в АВМ. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: церебральные артериовенозные мальформации (АВМ), неоангиогенез, сосудистый фактор роста, ММП-9, ангиопоэтины. RESUME. The most contemporary conception of pathophysiology of cerebral arteriovenous malformation (AVM) is the theory of remodeling process of vasculature which starts in embryonic period and continues afterbirth. All possible reasons of occurrence and progression of AVM are connected with abnormal angiogenesis caused by defects arising on stages of development, reparation and differentiation of vascular net. Further study of pathogenetic mechanisms that take place in AVM, will give the new view on fundamental biology of these vascular malformation indicating the pathway to the optimal treatment. Authors present review of literature dedicated to the neoangiogenesis in AVM. KEYWORDS: cerebral arteriovenous malformation (AVM), neoangiogenesis, VEGF, MMP-9, angiopoietin. Церебральные артериовенозные мальформации вестными. Однако современные исследования все (АВМ) являются одними из наиболее часто встре- чаще указывают на значимую роль патологического чающихся пороков развития сосудов центральной ангиогенеза в патофизиологии АВМ. Неоангиогенез нервной системы. Протекая с судорожным син- является жестко контролируемым процессом, за- дромом, внутричерепными кровоизлияниями, они висящим как от экспрессии определенных анги- являются причиной глубокой инвалидизации и, не- огенных факторов, так и от предрасполагающих редко, смерти больных наиболее трудоспособного физиологических и структурных особенностей возраста. Поэтому все социальные и экономические АВМ. Учитывая ключевую роль именно факторов последствия этого заболевания для общества обу- роста, количественная и качественная оценка по- славливают актуальность изучения АВМ, а значи- следних позволит выявить возможные причины фор- тельные успехи, достигнутые в лечение АВМ, резко мирования и прогрессирования АВМ, определить снизили количество драматических осложнений, особенность течения и риски возможного их реци- связанных с этой патологией. Однако, являясь слож- дивирования. Не исключается, что новая концепции ным объектом для хирургического лечения, они антиангиогенной терапии, позволит повлиять или по-прежнему привлекают пристальное внимание взять под контроль хотя бы часть АВМ отличаю- ученых и клиницистов, изучающих наиболее опти- щихся наличием продолжающегося неоангиогенеза. мальные способы лечения и понимания сути проис- Многие исследователи до сих пор придержива- ходящих процессов, регулирующих формирование ются идеи о врожденном характере происхождения и прогрессирование АВМ [1,5,26,43,82,85]. церебральных АВМ, в основе развития которых Доказано, что АВМ могут пройти ряд измене- лежит диспластический метаморфоз первичных ний, таких как регресс, рост, повторное появление. капилляров эмбриональной сосудистой сети, приво- Механизмы, регулирующие формирование и про- дящий к нарушению процессов слияния, обратного грессирование АВМ остаются практически неиз- развития первичных капилляров и формирования Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 79
  • 80.
    литературный обзор Том IV, № 1, 2012 сосудистой стенки [2, 4, 20, 36, 93, 137]. Врожденный поведение АВМ находятся под влиянием генетиче- характер происхождения мальформаций доказыва- ских изменений, которые в свою очередь контроли- ет также наличие генетических детерминантов в их руют процесс ремоделирования и развития сосудов. формировании [9, 10, 26, 27, 70, 98, 99, 141], случаи Идентификация этих генов оказала значительную cемейных возникновений АВМ [48,66,145], и сочета- помощь в понимании потенциальных молекуляр- ние АВМ с известными системными генетическими ных механизмов, лежащих в основе развития АВМ, нарушениями: Wyburn-Mason, Osler-Weber-Rendu, а также способствовала моделированию на живот- Sturge-Weber [64, 85, 93, 94, 110, 137, 138]. ных этих заболеваний. Исследования нормальной Однако нельзя пройти мимо того обстоятельства, функции этих генов, позволяют поддержать идею, что АВМ клинически проявляются преимуществен- что причиной возникновения АВМ являются де- но в возрасте 25-35 лет, при этом встречаемость их фекты в процессах васкулогенеза (формирование в детском возрасте гораздо ниже. Кроме того, от- новых кровеносных сосудов) и ангиогенеза (образо- сутствие сообщений о внутриутробном выявлении вание кровеносных сосудов из уже существующих АВМ, при растущем количестве публикаций об ин- сосудов) [118]. Возможными кандидатами являются транатальном обнаружении других цереброваску- гены, которые кодируют белки, ответственные за лярных пороков развития, позволяют усомниться обеспечение качественных особенностей артерий: в идее врожденного происхождения хотя бы части это ephrin B2, главным образом экспрессирующий- АВМ. Растущее количество сообщений о появлении ся в артериях, и его рецептор, Eph-B4, присутствую- АВМ de novo [13, 21, 22, 31, 32, 59, 60,1 22], об их щий в венах [29, 97], это ALK1 ( activin receptor–like росте, [40, 42, 44, 52, 76, 78, 113] и рецидивировании kinase 1) ответственный за ремоделирование сосу- после радикального оперативного вмешательства дов и артериализацию в ответ на изменение гемоди- [65, 83, 87, 96, 100, 108, 121, 140] позволяют предпо- намики [17, 28, 29, 30, 53, 70, 79, 116]. Подтверждают ложить, что часть АВМ может иметь приобретен- наличие генетических детерминантов в формирова- ный характер, обусловленный продолжающимся нии сосудистых пороков, мутации в других генах, неоангиогенезом благодаря наличию в межуточных в частности на хромосомах 1 (1p21-22) и 9 (9p21-22/ участках АВМ скоплений эндотелиальных клеток с TIE2). Известно, что ген TIE2, кодирует эндотели- выраженной пролиферативной активностью [11, 111, альные рецепторы клеточной поверхности для груп- 113, 139, 140, 141]. пы внеклеточных сигнальных молекул, называемых В современных литературных источниках вы- ангиопоэтинами, которые регулируют созревание явлено 7 (из них четверо детей) случаев первич- примитивных сосудов. Таким образом, аргументы, ного появления (de novo) церебральных АВМ при свидетельствующие о наличии определенных ге- ранее негативном ангиографическом исследовании. нетических локусов, контролирующих основные При этом большая часть детей имела сопутствую- факторы ангиогенеза, позволяют признать значи- щую цереброваскулярную патологию [13, 21, 44, мость генетических факторов в генезе АВМ через 94, 122, 123, 128]. С 1966 по 2009 зарегистрировано контроль биомаркеров на генетическом уровне [119, 34 случая рецидива интракраниальных АВМ после 120, 134, 135, 139, 144]. Последние клинические и тотального, их выключения оперативным путем (от- экспериментальные данные свидетельствуют о по- крытая хирургия как в комбинации с эндоваскуляр- тенциальной роли венозной системы и ее аномалий ным лечением или радиохирургией, так и без них) и таких как венозная окклюзия, стеноз, агенезия в 26 случаев рецидива АВМ после тотального микро- формировании АВМ [7, 57, 80, 93, 98, 102, 108, 118, хирургического удаления [38, 40, 52, 59, 60, 65, 72, 119, 128]. Bенозная гипертензия вызывает актива- 96, 104, 131]. Другими исследователями у половины цию аномального ангиогенеза за счет нарушения из 106 больных с церебральными АВМ отмечено ауторегуляции, уменьшения перфузии вещества увеличение размеров мальформации за 8 летний пе- головного мозга и нарастания ишемии. Кроме того, риод, доказывающий предположение о возможном диапедезные кровоизлияния возникающие на фоне росте АВМ со временем [65, 76, 86, 87, 96, 104, 112]. венозной перегрузки, еще больше усиливают анги- Эти данные указывают на существование процессов огенез [6, 68, 88, 99, 102], а выраженные гемодина- роста и появления АВМ вновь, но чтобы понять, по- мические расстройства приводят к пролиферативно чему эти изменения происходят необходимо рассмо- - перекалибровочным процессам в сосудах мозга и треть факторы, способные влиять на формирование его оболочках, проявляясь пролиферацией эндоте- и поведение АВМ. лия и субэндотелиального слоя, фиброзом, гиалино- Наиболее современной точкой зрения о патофи- зом стенок сосудов и перекалибровкой их просветов зиологии АВМ является процесс ремоделирования [4, 6, 32, 42]. сосудистой сети, который не ограничивается лишь Изучение анатомофункциональных особен- пассивным извращением процессов слияния и об- ностей структуры АВМ, показало, что часть ком- ратного развития первичных капилляров в период партментов является скрытыми, способными с эмбриогенеза, а характеризуется активным ангио- течением времени дать возможность росту и реци- генным процессом, продолжающимся и после рож- дивированию АВМ. Суть одной из теорий рециди- дения. Вполне вероятно, что рост и клиническое вирования АВМ заключается в сохранении после 80 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 81.
    Том IV, №1, 2012 оперативного вмешательства части мальформации, нов. В частности отмечено, что повышение ИЛ-1 β, являющейся негативной при раннем послеопераци- часто сочетается с предрасположенностью к разви- онном ангиографическом исследовании. Причиной тию церебральных АВМ, а ИЛ6 и ФНО сочетают- этого может служить недостаточная чувствитель- ся с предрасположенностью к геморрагическому ность и специфичность техники воспроизведения течению АВМ. Известно, что ИЛ-6 является одним изображений, а также возникновение сегментарного из ключевых регуляторов воспалительной реак- спазма, обратимого частичного или полного тром- ции, имеющий возможность активного влияния на боза на фоне предыдущего кровоизлияния из АВМ. воспалительный и ангиогенный процессы. Вполне Разрешение этих факторов с течением времени при- вероятно что ИЛ-6 может оказать активирующее водит к функционированию АВМ [13, 44, 72, 88, влияние на ангиогенные факторы (в частности ма- 100, 101]. Другая теория подразумевает под собой тричную металлопротеиназу), которые в свою оче- наличие группы аномальных сосудов, находящихся редь приводят к дестабилизации сосудистой стенки в непосредственной близости от АВМ (так называ- и возможному развитию АВМ [15, 25, 29, 54, 55, 63, емых «giant bed capillaries»), которые впоследствии 70, 88]. могут дать возможность рецидива мальформации. Таким образом, все предполагаемые причины Наличие огромных, дилатированных капилляров появления и прогрессирования АВМ прямо или (наблюдаются в 85% случаев), диаметр которых в косвенно связаны с аномальным ангиогенезом, об- 10-25 раз превышает диаметр нормальных, связан- условленным дефектами, возникающими на этапах ных через артериолы и венулы не только со струк- развития, репарации и дифференцировки сосуди- турами АВМ (узлом, афферентами и дренажными стой сети. венами), но и с системой нормальной капиллярной Васкулогенез и ангиогенез сети, влияет на гемодинамику, приводя к значитель- Кровеносная система и нервная ткань являются ной ишемизации мозговой ткани. Вполне возможно, наиболее ранними из развивающихся систем орга- что эта аномальная капиллярная сеть способствует низма позвоночных. Васкулогенез (или образова- не только интраоперационному и послеоперацион- ние кровеносных сосудов у эмбриона) центральной ному кровоизлиянию, но и росту, и рецидиву АВМ нервной системы происходит за пределами голов- после микрохирургического удаления [68, 88, 113, ного мозга с образованием периневральных сплете- 131]. Таким образом, существующая взаимосвязь ний, из которых капиллярные ростки проникают в между генетикой, васкулогенезом и гемодинамикой нервные трубки. Последующее развитие мозговых через аномальные сосуды, возможно, определяет сосудов происходит за счет ангиогенеза. В раннем рост, ремоделирование и прогрессирование АВМ. эмбриогенезе сосуды от мягкой мозговой оболочки Роль черепно-мозговой травмы в гистогенезе прорастают в вещество головного мозга в направ- церебральных АВМ, широко рассматривается как лении желудочков (центростремительно). Часть в отечественной, так и в иностранной литературе. глубоко проникших сосудов дают веточки второго По мнению Мацко Д.В. [2], возникающие на месте порядка, которые, окружая желудочки мозга, на- посттравматического глиомезодермального рубца правляются обратно в сторону мягкой мозговой или оболочечного кровоизлияния и в стенках пост- оболочки (центробежно). Церебральный ангиоге- травматических кист пролиферативные сосудистые нез тесно связан с распространением и ростом ней- изменения, вызванные действием стимуляторов ронов и глии, и как представляется, опосредован ангиогенеза, практически неотличимы от микро- гипоксией индуцируемыми транскрипционными мальформаций, расцениваемых обычно как порок факторами (HIFs). HIFs активно регулируют произ- развития. Выявление при этом снижения экспрессии водство фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), и нарушение активации ALK-1 и ALK-5, сигнализи- который, в свою очередь, стимулирует пролифера- рующих о дезорганизации цитоструктуры может цию клеток эндотелия, их миграцию и выживание. привести к неустойчивости мелких кровеносных Гипотеза, объясняющая нервно-сосудистую конгру- сосудов и развитию патологического ангиогенеза энтность, предполагает, что нервная и сосудистой после черепно-мозговой травмы [98]. По-видимому, системы используют общие механизмы регуляции аналогичные механизмы происходят и у некоторых с участием таких сигнальных молекул, как фактор пациентов с ненормальным процессом репарации роста эндотелия сосудов (VEGF) и их общие рецеп- после травмы, которые также могут стать причиной торы [88]. Основные процессы, с помощью которых формирования АВМ [6, 13] происходит формирование, и развитие сосудистой О роли воспалительных процессов в формирова- сети, подразделяются на васкулогенез, ангиогенез и нии АВМ, как проангиогенных факторов свидетель- артериогенез. ствуют ряд публикаций [7, 68]. Авторы утверждают, Васкулогенез базируется на дифференциров- что воспалительные факторы являются ключевой ке in situ клеток предшественников [22, 39, 61, 88]. связью между начальным воспалительным повреж- Эти клетки, называемые гемангиобластами, про- дением и ростом АВМ [109, 120]. Участие воспа- грессивно агрегируют, чтобы сформировать кро- лительного процесса в генезе АВМ доказывает вяные островки. Вновь дифференцированные экспрессия определенных воспалительных цитоки- эндотелиальные клетки собираются вместе, чтобы Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 81
  • 82.
    литературный обзор Том IV, № 1, 2012 сформировать трубкоподобные структуры, в ре- - Стимулирует ангиогенез зультате создается первичная капиллярная сеть [88]. - Стимулирует производство эндотелиальных Следующая стадия формирования кровеносных со- протеаз судов – это aнгиогенез, в ходе которого происходит - Контролирует капиллярную проницаемость ремоделирование первичной капиллярной сети, для белков плазмы которая сокращается до более простой и четкой си- - Стимулирует образование ангиобластов из кле- стемы капилляров, артерий и вен. Выделяют два от- ток-предшественников VEGF-C и –D. дельных механизма неоваскуляризации: 2. Ангиопоэтины (Ang1, Ang2, Ang3, Ang4) 1. Прорастание (sprouting). Рост новых капилля- - Являются лигандами для эндотелий-специфи- ров в окружающую ткань из предсуществующих ческих рецепторов TIE2 сосудов. Этот механизм включает себя две фазы: - Стимулируют ремоделирования сосудов (Ang1 фазу роста и фазу стабилизации (созревания). На + TIE2) начальном этапе происходит деструкция базаль- - Стимулируют созревание и стабилизацию эн- ной мембраны, миграция эндотелиальных клеток дотелиальных клеток (Ang1+TIE2 с VEGF) и их последующая пролиферация в зоне миграции - Обеспечивают потерю адгезивных свойств эн- с формированием новых сосудистых структур и их дотелиальных клеток, приводя к их миграции (Ang2 анастомозов. В фазу стабилизации на фоне ингиби- с VEGF) рования миграции и пролиферации эндотелиаль- 3. Факторы роста фибробластов: (aFGF, bFGF) ных клеток, отмечается реконструкция базальной - Являются мощными стимуляторами миграции мембраны вокруг незрелого капилляра, с окружени- эндотелиальных клеток, пролиферации, прораста- ем ее перицитами. Оба феномена одинаково важны, ния и формирования сосудистой трубки так как в отсутствии стабилизации сосуда, незрелые - Обеспечивают главным образом техническое капилляры быстро подвергаются апоптозу. обслуживание и ремонт сосудистых образований 2. Ремоделирование(non-sprouting angiogenesis). 4. Тромбоцитарный фактор (PDGF) Этот механизм обусловлен инвагинацией так на- - Стимулирует пролиферацию и миграцию эндо- зываемых межкапиллярных столбов в просвет уже телиальных клеток, сосудистых гладкомышечных существующих сосудов, рост и стабилизация кото- клеток и перицитов рых в результате приводит к разделению сосудов 5. Трансформирующий фактор роста: (TGFα и β) и реконструкции первоначальной сосудистой сети • TGFβ является мощным ингибитором мигра- (ремоделированию). Формирование новых сосудов ции эндотелиальных клеток тесно взаимосвязано с появлением кровообращения, II. Факторы внеклеточной матрицы: так как сосуды, в которые кровь не попадает, ре- 1. Факторы свертывания и фибринолиза. грессируют [15, 22, 3, 49]. Будучи сформированной, Регулирование коагуляции необходимо, что- зрелая сосудистая сеть выглядит относительно ста- бы избежать тромбозов и кровотечений в период бильной во времени, а эндотелиальные клетки спо- неоангиогенеза. собны к низкой регенерации [12, 61]. Однако, в ответ 2. Металлопротеиназы (ММП). на физические повреждения (при репарации ран) Протеолитические ферменты, приводящие к дегра- или на патологию индуцируется неоваскуляризация дации базальной мембраны и внеклеточного ма- [63, 66]. Таким образом, васкулогенез, ангиогенез трикса до миграции эндотелиальных клеток. принимают активное участие не только в первичном 3. Интегрины. Содействуют процессам адгезии. формировании сосудистой сети, но и обеспечивают Основные механизмы действия выше описанных техническое обслуживание ее на протяжении всей регуляторов приводятся в рис. 1, при этом паракрин- жизни, играя как позитивную, так и порой, негатив- ные факторы, задействованные на каждом этапе, ную роль в жизнедеятельности организма. представлены в верхней части схемы, их рецепторы Регуляция ангиогенного процесса (на сосудообразующих клетках)указаны под ними Нормальный эмбриогенез требует жесткого сво- [34]. евременного количественного и качественного ба- Васкулогенез начинается тогда, когда фактор ро- ланса между различными про- и антиангиогенными ста фибробластов FGF2 связывается с рецептором факторами на каждом этапе формирования сосуди- FGF-R, этот сигнал обеспечивает дифференциацию стой сети. В настоящее время известно достаточ- мезенхимальных клеток в гемангиобласты, далее но большое количество различных химических и VEGF связывается с одним из двух его рецепторов молекулярных регуляторов активно участвующих VEGF-R2, приводя к формированию и распростра- в формировании и обновлении сосудистой сети. нению клеток эндотелия. Формирование капилляра Накопленная за последние 20 лет информация по- возникает, когда VEGF связывается со вторым сво- зволяет выделить факторы, имеющие решающее им рецептором VEGF-R1, затем Ang-1 связывается значение в васкулогенезе и ангиогенезе. с рецептором Tie2, обеспечивая включение опорных I. Ангиогенные факторы роста. клеток перицитов и взаимодействие с ними, поддер- Сосудистый эндотелиальный фактор роста живая целостность и стабильность сосуда. (VEGF-АЕ и PIGF) 82 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 83.
    Панунцев В.С. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 Рис. 1. Основные механизмы действия факторов васкулогенеза и ангиогенеза Ангиогенез требует сочетания двух сигналов ния ран, так и в патологических, допуская развитие Ang-2 и VEGF. Считается, что Ang-2 блокирует ре- опухолей и формирование церебральных артериове- цептор Tie2. В постнатальном периоде он появляет- нозных мальформаций [29, 65]. Большинство иссле- ся в специальных местах, где ангиогенез является дователей свидетельствует о наличии аномального критическим: плацента, яичники (особенно после ангиогенного процесса в патогенезе церебральных овуляции) и матка. Если Ang-2 ингибирует Tie2, мальформаций, считая, что АВМ не ограничива- без VEGF то происходит дестабилизация структу- ются пассивным формированием аномальной сосу- ры эндотелия, нарушение межклеточных контактов дистой сети в период эмбриогенеза, а продолжают с развитием регресса сосуда. В то время как VEGF развитие и в постнатальном периоде в виде актив- имеет большое значение для фазы роста, TGF-b- ного неоангиогенного процесса [2, 4, 34, 37, 50]. При трансформирующий фактор роста, PDGF-BB (тром- АВМ выявлены нарушения васкулогенеза в виде боцитарный фактор роста), Ang-1 и их рецепторы повышения экспрессии факторов HIF-1, VEGF и его имеют важное значение для фазы стабилизации. рецепторов [111, 129, 130] и MMP-9 [50]. Молекулярные аспекты васкулогенеза и ангиогене- Количественная и качественная оценка факторов за являются настолько сложными, что даже мини- ангиогенеза при АВМ мальные нарушения молекулярных сигнализаций Процесс неоангиогенеза является необходимым могут привести к неправильному развитию сосуди- для длительной адаптации тканей в условиях по- стой сети [66]. Следовательно, срыв эндотелиальных вреждения. Главным механизмом регуляции про- ограничений роста, нарушение процессов мигра- цессов неоангиогенеза является высвобождение ции, динамические изменения уровня ангиогенных ангиогенных факторов, под действием которых факторов роста, а также связей между клетками и происходит активация эндотелиоцитов (преимуще- внеклеточной матрицы в сочетании с возникаю- ственно в посткапиллярных венулах) и миграция их щей неполадкой запрограммированной клеточной за пределы базальной мембраны с формированием смерти определяют многоступенчатый процесс ответвлений основных сосудов. В стабильном со- аномального ангиогенеза [63,130,135,143,144]. Таким стоянии эндотелиоциты не пролиферируют и лишь образом, нарушение процесса формирования и раз- изредка (1 раз в 7-10 лет) делятся. Под действием вития сосудистой сети на любом этапе обусловлено ангиогенных факторов роста и цитокинов проис- нарушением баланса между про- и антиангиоген- ходит активация пролиферации эндотелиоцитов, ными факторами, что подтверждает точку зрения о которая завершается ремоделированием сосуда, ключевой роли изменения уровня факторов роста в после чего вновь сформированный сосуд приоб- появлении и росте АВМ, как проявления патологи- ретает стабильное состояние. Рост новых сосудов ческого ангиогенеза. детерминирован балансом между его стимулято- Патологический ангиогенез рами и ингибиторами. При низком значении соот- Неоангиогенез, начинаясь во время эмбриональ- ношения стимуляторов к ингибиторам образования ного развития, продолжается во взрослом организ- сосудов неоангиогенез блокируется или малоинтен- ме, как в физиологических условиях, например, во сивен, напротив, при высоких значениях соотноше- время репродуктивного цикла у женщин, заживле- ния происходит активный запуск неоангиогенеза. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 83
  • 84.
    литературный обзор Том IV, № 1, 2012 Неоднократно наблюдаемая аномальная экспрессия ся высокоафинным рецептором VEGF-C и VEGF-D. ангиогенных факторов у пациентов с церебральны- Основная функция этого рецептора у взрослых - ре- ми АВМ, делает очевидным участие изменения их гуляция процессов лимфангиогенеза. уровня в формировании и прогрессии мальформа- В большинстве публикаций, описывающих вы- ций [34, 37, 50]. Основными биомаркерами, уровень сокую активность VEGF в АВМ, речь идет об ис- которых изменялся у больных с АВМ по сравнению пользовании иммуногистохимических методов с контрольной группой, считаются: сосудистый оценки. В то время как плазменный уровень фак- эндотелиальный фактор роста (VEGF-АЕ и PIGF), тора у больных с АВМ в литературе проанализи- Angiopoietins: (Ang 1 - 4), трансформирующий фак- рован лишь в единичных случаях [17, 54, 69, 81]. тор роста (TGFα и β) и металлопротеиназы (ММП). Sandalcioglu IE [109] изучил плазменные концентра- Сосудистый эндотелиальный фактор роста ции VEGF у 17 больных с церебральными АВМ, у (VEGF) 8 из них выявлен геморрагический вариант течения Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) являет- мальформаций. Плазменные концентрации VEGF ся наиболее специфическим ангиогенным фактором, были значительно выше у пациентов с церебраль- высокий уровень которого наблюдается у больных с ными АВМ (в среднем 140,9 пг / мл) по сравнению церебральных АВМ. Исследования, выполненные за с контрольной группой здоровых людей (в среднем последние 10 лет, доказали ключевую роль VEGF в 44,7 пг / мл), р = 0,0003(198).У пациентов с АВМ без регулировании ангиогенеза. Этот белок относится кровоизлияния средний уровень в плазме VEGF до к VEGF-суперсемейству ростовых факторов и про- лечения был 136,08 ± 13,02 пг / мл. Различия уровня дуцируется различными типами клеток, увеличи- маркеров, выявленные в плазме у больных с АВМ, вая сосудистую проницаемость и являясь основным перенесших кровоизлияние и без него обусловле- хемотаксическим и митогенным стимулом для эн- ны тем, что при кровоизлиянии и при свертывании дотелиоцитов [15, 17, 19, 34, 37, 56, 62]. В организме крови происходит дополнительное высвобождение человека доминирующей формой VEGF является VEGF из тромбоцитов, являющихся источником VEGF-А, который активно выделяется астроглией, его хранения [15, 45, 62, 67, 75, 110]. Кроме того, окружающей АВМ, а VEGF-C VEGF-D секретиру- внутримозговое кровоизлияние само по себе при- ется в телах крупных мальформаций [90]. VEGF-A водит к массивной локальной гипоксии, которая индуцирует экспрессию матриксных металлопро- может дополнительно стимулировать экспрессию теиназ и тканевого активатора плазминогена, кото- VEGF, что потенциально ведет к повышению его рые участвуют в разрушении базальной мембраны уровня среди пациентов с геморрагическим течени- сосуда при ангиогенезе [62, 67, 69, 75, 92].VEGF-A ем АВМ. Дальнейшие исследования следует прово- также стимулирует’ транспорт глюкозы через мем- дить в больших однородных группах пациентов с брану эндотелиальной клетки, помогая обеспечить выявлением конкретных молекулярных посредни- повышенные энергетические требования эндотели- ков, участвующих в регуляции выработки VEGF. В альных клеток в процессе роста и пролиферации. свою очередь именно сочетание нарушения баланса Основной регулятор синтеза VEGF-A – гипоксия, в выработке ангиопоэтинов и их рецепторов и повы- которая вызывает активацию внутриклеточного шение экспрессии VEGF, АNG-2 и ММР-9 обуслов- фактора - индуцированного гипоксией фактора I ливают в АВМ непрерывный ангиогенный процесс типа (HIF-1), который в свою очередь стимулирует [19, 91, 117]. Патологоанатомические исследования транскрипцию большого количества факторов ро- показали, что почти 75% АВМ, удаленных после ча- ста и ферментов, включая VEGF, рецептор VEGFR- стичной предварительной эмболизации, демонстри- 1. Рецептор VEGFR- 1 локализуется на мембране ровали высокие уровни VEGF, в то время как лишь эндотелиальных клеток, что делает VEGF уникаль- 25% АВМ, резецированных без предоперационной ным среди других ростовых факторов и объясняет эмболизации, демонстрировали изменения фак- селективность VEGF-индуцированного митогенеза, торов такого же характера [128]. Этот факт позво- которая ограничивается только эндотелиальными ляет заключить, что частично эмболизированные клетками. Активация рецептора приводит к бы- АВМ могут приобретать возможность к рецидиву. строму делению, миграции, увеличению проница- Наличие специфических рецепторов к VEGF, нахо- емости эндотелиальных клеток и продукции ими дящихся как мальформациях [53, 55], так и в окру- протеиназ, разрушающих межклеточный матрикс. жающей ее ткани [92, 110] лишь подтверждают эту Рецептор VEGFR-2 имеет огромное значение для точку зрения. васкулогенеза, так как является основным медиато- Ангиопоэтины. Это семейство гликопротеинов, ром физиологических и патологических эффектов которые играют важную роль в развитии и целостно- VEGF-A на сосудистый эндотелий, что включает в сти кровеносных сосудов [9, 30, 36, 47, 84, 97].Ang-1, себя регуляцию пролиферации, жизнеспособности, Аng-2 и VEGF являются наиболее мощными регу- миграции и проницаемости эндотелия. У взрослых ляторами неоваскуляризации. Так, в присутствии клеточная экспрессия VEGFR- 2 резко снижена, а по- VEGF, Аng-2 способствует быстрому увеличению вышение отмечается лишь при образовании новых диаметра капилляров, реконструкции базальной кровеносных сосудов. Рецептор VEGFR-3 - являет- пластинки, а также распространению и миграции 84 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 85.
    Панунцев В.С. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 эндотелиальных клеток, стимулируя прорастание увеличился до 172,35 ± 53,76 нг / мл. Повышение новых кровеносных сосудов. Это подтверждается системного уровня ММП-9 вероятнее всего об- наличием высокой экспрессии Ang-2 в области ре- условлено, деградацией гематоэнцефалического моделирования сосудистой сети при церебральных барьера на фоне высокого локального содержания АВМ [24,124]. Впервые изменения уровня ангиопо- ММП-9 в АВМ. Хотя ряд исследований обнаружи- этинов в церебральных АВМ как проявление нали- ли, что аномальная экспрессия ММП-9 может быть чия аномального ангиогенеза показал HashimotoТ. обусловлена либо ремоделированием сосудов АВМ, с группой соавторов [47,49]. Используя различные как проявлением аномального ангиогенеза [25, 26], методики ПЦР, они определили, что уровень Аng-1 либо воспалительным процессом происходящем в был ниже или сходен с контрольной группой, при структуре АВМ, либо сочетанием этих процессов, этом выраженность ангиогенеза в АВМ была по- все же причина и механизмы повышения ММП-9, вышена. Следовательно, снижение уровня Ang 1 остаются еще не до конца выясненными. приводит к сосудистой нестабильности, а заметное Факт доказательства роли ангиогенного про- увеличение экспрессии Ang 2 антагониста Tie2 до- цесса в патофизиологии АВМ обусловлен наличием полнительно ухудшают сосудистую стабильность в активных взаимоотношений различных ангиоген- АВМ [30, 114, 127]. ных факторов: действующий в качестве основного Матриксные металлопротеиназы (MMPs). MMPs протеолитического фактора во время ангиогенеза человека представляют собой семейство матрикс- MMP-9 способен инициировать и поддерживать ан- разрушающих ферментов, обладающих значитель- гиогенез также за счет увеличения биодоступности ной деградирующей способностью в отношении VEGF [132, 136, 142]. Показано также, что увеличе- почти всех компонентов внеклеточного матрикса ние Аng -2 и VEGF в церебральных АВМ может по- (коллагена, фибронектина, ламинина, протеогли- вышать активность ММП-9 [124]. Эндоваскулярная канов), активно участвующих в формировании эмболизация АВМ может обеспечить повышение стенок кровеносных сосудов, а также гематоэн- активности ММП-9 через ишемические процессы цефалического барьера [20, 24, 41, 46, 50, 56, 107]. и тромбообразование в структуре АВМ. Таким об- Основными источниками образования ММРs явля- разом, уровень в плазме ММП-9 при АВМ может ются фибробласты, макрофаги, гладкомышечные являться одним из способов прогнозирования про- клетки сосудистой стенки, нейтрофилы. ММП-9, грессирования заболевания или измерения риска известная как желатиназа B, разрушительно воз- кровотечения из АВМ. действует на компоненты сосудистой внеклеточной Таким образом, процесс формирования и разви- матрицы. Деградация сосудистой матрицы является тия сосудистой сети АВМ обусловлен нарушением важнейшим шагом для ангиогенеза и ремоделиро- баланса между про- и антиангиогенными фактора- вания сосудистой сети [89]. Первое свидетельство ми, что подтверждает точку зрения о появлении и об аномальной экспрессии ММП-9 в удаленных росте АВМ, как проявлении патологического анги- церебральных AВМ, было приведено группой аме- огенеза. Дальнейшее изучение патогенетических и риканских ученых [124,125]. Авторами отмечено, патофизиологических механизмов, происходящих в что заметное увеличение активности ММП-9 в теле АВМ, обеспечит новый взгляд на фундаментальную АВМ, по сравнению с контрольными образцами биологию этих сосудистых пороков, указав путь к мозга, может быть причиной формирования и про- оптимальному лечению. грессирования мальформации. Известно, что дегра- дация сосудистой внеклеточной матрицы приводит к дестабилизации сосудов путем ослабления, рас- тяжения и разрыва сосудистой стенки, обусловли- вая нарушение структурной устойчивости сосудов AВM [50, 106, 126, 132]. Оценка корреляционной связи между экспрессией ММП-9 и клиническими особенностями течения АВМ выявила более высо- кие показатели уровня ММП-9 у пациентов с АВМ, протекающих по геморрагическому типу, объясняя в конечном итоге подверженность их к разрыву [218, 219]. Несмотря на многочисленные исследования, проанализировавшие значения ММП-9 в удаленных АВМ, лишь в единичных публикациях был оценен уровень ММП-9 в плазме при церебральных АВМ [24, 124]. Авторами отмечено, что средний уровень ММП-9 в плазме пациентов с АВМ был значитель- но выше (108,04 ± 16,11 нг/мл) чем у контрольной группы (41,44 ± 2,44 нг/мл). Средний плазменный уровень ММП-9 на 1 сутки после эмболизации Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 85
  • 86.
    литературный обзор Том IV, № 1, 2012 Литература 1. Ляпакова М.О., Клиническое течение артериовенозных sion assembly in human brain microvascular endothelial cells мальфомаций головного мозга и результаты кмплексного through activation of the focal adhesion kinase and related adhe- леченияАвт. дисс…. канд мед наук/ Ляпакова М.О., СПб.. sion focal tyrosine kinase. J Biol Chem 2003; 278:36661–36668. 1999 -24с 16. Bederson JB, Wiestler OD, Brustle O, Roth P, Yasargil MG: 2. Мацко Д.Е. Перспективы изучения морфогенеза пороков Intracranial venous hypertension and the effects of venous развития сосудов головного и спинного мозга/ Медведев outflow obstruction in a rat model of arteriovenous fistula. Ю.А., Мацко Д.Е.//Патологическая анатомия хирургиче- Neurosurgery 2006; 29: 341–350. ских заболеваний нервной системы.- СПб. 1991-С. 121-136. 17. Belgore FM, Blann AD, Li-Saw-Hee FL, Beevers DG, Lip GY. 3. Никитин П.И. Артериовенозные мальформации головного Plasma levels of vascular endothelial growth factor and its sol- мозга (клиника,диагностика, хирургическое лечение).Авт. uble receptor (SFlt-1) in essential hypertension. Am J Cardiol. дисс…. доктмед наук/ Никитин П.И. СПб. 1999. -36с 2001; 87: 805–807, A809 4. Соколова И.А. Внутричерепные рацемозные артериовеноз- 18. Bergeron P, Carrier R, Roy D, Blais N, Raymond J: Radiation ные пороки развития: Авт. дисс…. канд мед наук/ Соколова doses to patients in neurointerventional procedures. AJNR Am И.А. СПб.. 1996. -22с J Neuroradiol1 994; 15:1809–1812. 5. Хилько В.А., Зубков Ю.Н.. Внутрисосудистая нейрохирур- 19. Breier G, Albrecht U, Sterrer S, Risau W: Expression of vascular гия/Под редакцией В.М.Угрюмова, Самотокина Б.А.. - Л.: endothelial growth factor during embryonic angiogenesis and Медицина. 1982-216с. endothelial cell differentiation. Development 1992;114:521–532. 6. Abdalla SA, Letarte M. Hereditary haemorrhagic telangiectasia: 20. Bergers G, Brekken R, McMahon G, Vu TH, Itoh T, Tamaki K, current views on genetics and mechanisms of disease. J. Med Tanzawa K, Thorpe P, Itohara S, Werb Z. Matrix metalloprotein- Genet 2006; 43: 97–110 ase-9 triggers the angiogenic switch during carcinogenesis. Nat 7. Aboian MS, Daniels DJ, Rammos SK, Pozzati E, Lanzino G. The Cell Biol. 2000; 2: 737–744. Putative Role of the Venous System in the Genesis of Vascular 21. Bulsara KR, Alexander MJ, Villavicencio AT: De novo cerebral Malformations. Neurosurg Focus 2009; 27: 9-27. arteriove-nous malformation: case report. Neurosurgery 2002; 8. Achrol AS, Guzman R, Varga M, Adler JR, Steinberg GK. 50: 1137 – 1140 Pathogenesis and radiobiology of brain arteriovenous malforma- 22. Carmeliet P: Mechanisms of angiogenesis and arteriogenesis. tions: implications for risk stratification in natural history and Nat Med 2000; 6: 389–395. posttreatment course. Neurosurg Focus 2009; 26:5-9. 23. Chen Y, Zhu W, Bollen AW, Lawton MT, Barbaro NM, Dowd 9. Achrol AS, Kim H, Pawlikowska L, Trudy Poon KY, Mc-Culloch CF, et al: Evidence of inflammatory cell involvement in brain ar- CE, Ko NU, et al. Association of tumor necrosis factor-alpha- teriovenous malformations. Neurosurgery 2008; 62: 1340–1350. 238G.A and apolipoprotein E2 polymorphismswith intracranial 24. Chen Y, Fan Y, Poon KY, Achrol AS, Lawton MT, Zhu Y, MMP- hemorrhage after brain arteriovenous malformation treatment. 9 expression is associated with leukocytic but not endothelial Neurosurgery 2007; 61:731–740. markers in brain arteriovenous malformations. Front Biosci 10. Achrol AS, Pawlikowska L, McCulloch CE, Poon KY, Ha C, 2006; 11: 3121–3128. Zaroff JG, et al. Tumor necrosis factor-alpha-238G.A promoter 25. Chen Y, Pawlikowska L, Yao JS, Shen F, Zhai W, Achrol AS, et polymorphism is associated with increased risk of new hemor- al: Interleukin-6 involvement in brain arteriovenous malforma- rhage in the natural course of patients with brain arteriovenous tions. Ann Neurol 2006; 59: 72–80. malformations. Stroke 2006; 37: 231–234. 26. Choi JH, Mohr JP: Brain arteriovenous malformations in adults. 11. Akimoto H, Komatsu K. Symptomatic de novo arteriovenous Lancet Neurol 2005; 4: 299–308. malformation appearing 17 years after the resection of two 27. Chyatte D, Lewis I. Gelatinase activity and the occurrence of other arteriovenous malfor-mations in childhood: case report. cerebral aneurysms. Stroke.. 1997; 28: 799–804. Neurosurgery 2003; 52(1): 228–232. 28. Ceradini DJ, Gurtner GC: Homing to hypoxia: HIF-1 as a 12. Alitalo K, Carmeliet P. Molecular mechanisms of lymphangio- mediator of pro-genitor cell recruitment to injured tissue. genesis in health and disease. Cancer Cell 2002; 1:219–227. Cardiovasc Med 2005; 15: 57–63. 13. Аhajan A., Tejas C., Gould MG , Bulsara KR. De novo arterio- 29. Ceradini DJ, Kulkarni AR, Callaghan MJ, Tepper OM, Bastidas venous malformations: case report and review of the literature. . Progenitor cell trafficking is regulated by hypoxic gradients Neurosurg Rev 2010; 33:115–119. through HIF-1 induction of SDF-1. Nat Med 2004; 10: 858–864. 14. Andaluz N, Myseros JS, Sathi S, Crone KR, Tew JM Jr: 30. Davis S, Aldrich TH, Jones PF, Acheson A, Compton DL, Recurrence of cerebral arteriovenous malformations in children: Jain V, Ryan TE, Bruno J, Radziejewski C, Maisonpierre PC, report of two cases and review of the literature. Surg Neurol Yancopoulos GD. Isolation of angiopoietin-1, a ligand for the 2004; 62:324–331. TIE2 receptor, by secretion-trap expression cloning. Cell 1996; 15. Avraham HK, Lee TH, Koh Y, Kim TA, Jiang S, Sussman M, 87: 1161–1169. et al: Vascular endothelial growth factor regulates focal adhe- С полным списком литературы Вы можете ознакомиться на сайте www.congress-ph.ru 86 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 87.
    Дралюк М.Г. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 НЕТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВНУТРИМОЗГОВЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ: ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ СТРОЕНИЯ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Дралюк М.Г., Шнякин П.Г., Самотёсов П.А., Меркушев Ю.А., Хоржевский В.А., Карлова Е.А., Ермакова И.Е., Галац К.А. КрасГМУ им.проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Краевая клиническая больница, Красноярское краевое патолого-анатомическое бюро, г. Красноярск NONTRAUMATIC INTRACEREBRAL HAEMORRHAGES: PATHOMORPHOLOGICAL VARIANTS OF THE STRUCTURE AND POSSIBILLITIES OF NEUROVISUALIZATION. LITERATURE REVIEW Dralyuk M.G., Shnyakin P.G., Samotesov P.A., Merkushev Yu.A., Horgevskiy V.A., Karlova E.A., Ermakova I.E., Galac K.A. Krasnoyarsk State Medical University n. a. Prof. V.F. Voino-Yasenetsky, Regional Clinical Hospital, Krasnoyarsk Regional Postmortem Bureau, Krasnoyarsk Проблема выбора метода лечения больных с нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями (НВмК) остаётся актуальной уже несколько десятилетий. При этом до сих пор нет единого мнения о патомор- фологии НВмК среди отечественных и зарубежных патологоанатомов, что ёщё больше затрудняет проблему выбора оперативного или консервативного методов лечения у данной категории больных. Кроме того большой практический интерес представляют возможности прижизненной нейровизуализации вариантов патоморфо- логического строения НВмК для выбора наиболее адекватного метода лечения в каждом конкретном случае. Авторы представляют обзор литературы, посвящённый проблеме патоморфологии НВмК и возможностям их нейровизуальной оценки. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: нетравматические внутримозговые кровоизлияния, патологическая анатомия, ком- пьютерная томография, магнитно-резонансная томография. The problem of choosing a treating method of patients with nontraumatic intracerebral haemorrhages (NIH) is topical for several decades. There is still no a common opinion on Pathomorphology NIH among domestic and foreign pathologists, which makes the choice of the operative or conservative treating method in this patients’ group more difficult. In addition, possibilities of intravital neurovisualization of variants of pathomorphological structure NIH are of great practical interest for the choosing of the most adequate method of treatment in each case. The authors present the literature review devoted to the problem of Pathomorphology NIH and the possibility of their neurovisual value. KEY WORDS: Nontraumatic intracerebral haemorrhages, morbid anatomy, computer- aided tomography, magnetic resonance tomography. В связи с возрастающей хирургической актив- единого и согласованного мнения о патоморфологи- ностью при геморрагическом инсульте и в первую ческом субстрате данного заболевания. очередь за счёт внедрения малоинвазивных методик Начиная с работ отечественных и зарубежных [5,12,21], вновь актуальным становится вопрос о па- корифеев патологической анатомии, неврологии томорфологии нетравматических внутримозговых и нейрохирургии мнения расходятся не только по кровоизлияний. Хирург должен точно знать струк- этиопатогенезу, но и по патоморфологии геморра- туру «мишени», на устранение которой направлены гического инсульта [6,8,11,13,14,15,17,19,28,44,50]. его действия. При этом анализируя патологоанато- Так, между крайними мнениями о том, что гемор- мическую литературу о структуре геморрагическо- рагический инсульт – это почти всегда диапедез- го инсульта, приходится признать, что не существует ное пропитывание ишемизированной ткани мозга Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 87
  • 88.
    литературный обзор Том IV, № 1, 2012 – концепция, которую отстаивал видный советский патоморфологию самого внутримозгового кровоиз- невролог Е.Г. Сепп [20], и мнением, что гиперто- лияния довольно разнятся. нические кровоизлияния суть истинные гематомы, Начиная с работ А.П. Савинова и Н.М. только раздвигающие, но не повреждающие веще- Маджидова [17, 19] внутримозговые кровоизлияния ство мозга [14, 15], существует множество промежу- по типу гематом представляют собой уже не просто точных мнений. истинные гематомы, лишь раздвигающие нервные Однако, большинство патологоанатомов, на- волокна, не повреждая прилежащего вещества моз- чиная с работ немецкого исследователя конца XIX га, а трёхзонные патоморфологические образования века Х. Шмауса [28] и советского знаменитого па- с выделением центральной зоны кровяного сгустка, тологоанатома И.М. Давыдовского [11] уже разгра- окружённой зоной геморрагического инфильтра- ничивали все нетравматические внутримозговые та, образующего некротическую ткань мозга (со- кровоизлияния на два типа: истинные гематомы и ветский патологоанатом А.И. Струков называл эту геморрагическое пропитывание вещества мозга [8, зону очагом красного размягчения мозга[22]) тре- 11, 13, 15, 17, 19, 26, 28, 34, 41, 42, 50]. тью зону составляет перифокальный отёк мозга. В книге «Патологическая анатомия и патогенез Данная схема патоморфологии нетравматических болезней человека» (1958) И.М. Давыдовский пи- внутримозговых кровоизлияний в настоящее время шет, что при компактной апоплексии излившаяся является наиболее признанной [8, 10, 32, 36]. кровь заполняет образующуюся полость, раздвигая Но и здесь возникает очень существенный, в пер- и частично разрушая сравнительно мало изменённое вую очередь для нейрохирурга вопрос о том, каково мозговое вещество, а диапедезное кровоизлияние объёмное соотношение данных зон, а особенно зоны характеризуется равномерным пропитыванием кро- кровяного сгустка и окружающей зоны геморраги- вью вещества мозга [11]. Однако есть исследователи, ческого пропитывания? И другой не менее важный не разделяющие этого мнения. Так американский вопрос: внутримозговая гематома больше раздвига- учёный Schwartz [54] утверждает, что компактные ет или разрушает прилежащую ткань мозга? кровоизлияния – «это иллюзия, так как они всегда Так, некоторые исследователи считают, что зона состоят их слияния мелких очагов геморрагическо- кровяного сгустка намного превышает объём раз- го пропитывания». рушенного прилежащего вещества мозга [14, 15, 34]. В настоящее время патологоанатомы, неврологи Другого мнения А.И. Струков, который в руковод- и нейрохирурги утвердились в разграничении не- стве по патологической анатомии пишет: «в месте травматических внутримозговых кровоизлияний на кровоизлияния ткань мозга разрушается, образует- истинные гематомы и кровоизлияния по типу диа- ся полость, заполненная свертками крови и размяг- педезного пропитывания, при этом с явным переве- ченной тканью мозга» [22]. сом первых по отношению ко вторым – 85% против Современные исследователи геморрагического 15% [8, 21, 22, 40, 42]. При этом выявлена зависи- инсульта ссылаются на то, что в зоне, прилежащей к мость типа кровоизлияния от его локализации: так излившейся крови происходит выраженное локаль- кровоизлияния по типу гематом встречаются при ное воспаление, ишемия, гипоксия, что стимулиру- путаменальной, субкортикальной и мозжечковой ет аутоиммунные реакции и запускает программу локализации, в то время как диапедезные кровоиз- апоптоза, что в результате приводит к вторичным лияния преимущественно встречаются в таламусе и кровоизлияниям по типу диапедезного пропитыва- варолиевом мосту [8, 15, 21, 42] . ния и в результате резко увеличивает окружающую Однако под геморрагическим пропитывани- зону деструкции мозга [7, 33]. ем вещества мозга патологоанатомы иногда под- В монографии «Brain hemorrhage» профессор Т. разумевают неодинаковые патоморфологические Канно акцентирует внимание на том, что при вну- состояния, и наблюдаются разные мнения при раз- тримозговых кровоизлияниях в одних случаях сгу- граничении таких состояний как: красный геморра- сток крови только сдавливает окружающую ткань гический инфаркт, геморрагическое пропитывание мозга, тогда как в других вызывает её деструкцию вещества мозга и смешанный тип инсульта. [44]. Этому посылу созвучны данные российского Так, некоторые исследователи [11, 18] считают, исследователя А.С. Сарибекяна, который в моно- что разница этих состояний лишь в выраженности графии «Хирургическое лечение геморрагического геморрагического компонента. В то время как А.Н. инсульта»(2009) пишет: «что касается механизма Колтовер [15] приводит довольно чёткие макро и и степени повреждения гематомой окружающих микроскопические отличительные признаки этих структур, то даже придерживаясь распространен- состояний. ного мнения о преимущественном сдавлении и сме- И если в настоящее время имеется некоторое щении гематомой ткани мозга, нельзя исключить согласие между патологоанатомами и нейрохирур- возможность развития необратимых повреждений гами по поводу разграничения геморрагического за счёт их вторичного геморрагического пропиты- инсульта на внутримозговые гематомы и диапедез- вания и перифокального отёка-ишемии». ное пропитывание вещества мозга, то взгляды на В этой связи для нейрохирурга становится прин- ципиальным вопрос о том, в какой степени про- 88 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 89.
    Дралюк М.Г. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 изошло разрушение мозговых структур вокруг снижения МР-сигнала в режиме Т2*ВИ на протяже- кровяного сгустка, ответ на который определит нии первых трёх суток заболевания [4]. целесообразность хирургического вмешательства в Представляет интерес, что по данным Д.И. каждом конкретном случае. Буренчева зона геморрагического пропитывания Не меньший интерес представляет и выражен- имеет характерную локализацию в базальных от- ность перифокального отёка и ишемии вокруг зоны делах мозга, с тропностью к лентикулярной зоне кровоизлияния, которые по мнению ряда авторов (в 93% случаев) [4]. В то время как по данным па- имеют главную «заслугу» в увеличении первона- тологоанатомов инсульт по типу геморрагического чальной зоны геморрагического очага за счёт вто- пропитывания встречается почти исключительно в ричных ангионекротических процессов [10, 17, 19, таламусе и стволе головного мозга [8, 15, 21, 42] . 25, 40]. Не меньший интерес представляют дан- По данным Е.И. Гусева (2007) при внутримоз- ные докторской диссертации Батищевой Е.И. говом кровоизлиянии одновременно с отёком с «Геморрагическая трансформация инфаркта голов- первых часов заболевания обнаруживаются дистро- ного мозга» (2009), где геморрагическая трансфор- фические изменения окружающих нейронов и гли- мация инфаркта головного мозга подразделяется на альных клеток. В этих областях наблюдаются зоны 4 типа: 1-й тип – маленькие петехии вдоль границы обширного аутолиза, представленные бесструктур- инфаркта, 2-й тип – более расплывчатые сливные ной, слабобазофильной тканью, содержащей лишь петехии в ишемической зоне без масс-эффекта, 3-й единичные глиальные элементы [10]. тип – паренхиматозная гематома, занимающая менее Патоморфология геморрагического инсульта 30% зоны инфаркта с небольшим масс-эффектом, представляет не только фундаментальный научный 4-й тип – плотная гематома, занимающая более 30% интерес, но и сугубо практический, для выбора так- зоны инфаркта с существенным масс-эффектом [1]. тики лечения пациентов с данным заболеванием. Исходя из данной классификации у нейрохирурга И в этой связи наиважнейшей становится возмож- невольно возникнет вопрос: можно ли отчётливо ность прижизненной визуализации структурного разграничить по данным МСКТ и МРТ 4-ый тип поражения головного мозга при внутримозговых геморрагической трансформации от первичной вну- кровоизлияниях. тримозговой гематомы с выраженным перифокаль- В настоящее время для диагностики геморраги- ным отёком? ческого инсульта главнейшее место занимают рент- Визуализация зоны перифокального отёка и её геновские методы нейровизуализации [1, 2, 3, 4, 5, отграничение от области внутримозговой гематомы 6, 9, 12, 16, 24, 37, 39, 44, 51, 52]. Многочисленные с одной стороны и неповреждённой ткани мозга с данные литературы показали, что наиболее инфор- другой стороны по данных разных авторов наибо- мативным методом диагностики кровоизлияний в лее отчётливо выявляется при использовании Т2- мозг в острой стадии является рентгеновская ком- ВИ и Т2d-f режимов МРТ [3, 16, 29]. пьютерная томография (КТ) [5, 12, 21, 52], при этом В последние несколько лет отмечается интерес в последнее время с этим методом все успешнее кон- к применению КТ-перфузии и МРТ-перфузии при курирует магнитно-резонансная томография (МРТ) геморрагическом инсульте для оценки зон перифо- [2, 3, 4, 16]. кальной гипоперфузии [2, 16]. При использовании Особый интерес для нейрохирурга представляет перфузионных программ КТ и МРТ при нетравма- возможность по данным КТ и МРТ суметь отдиф- тических внутримозговых кровоизлияниях часть ференцировать внутримозговые кровоизлияния по исследований не обнаружила зон гипоперфузии типу гематом, от кровоизлияний по типу гемор- вокруг гематомы [2, 16], другие исследователи от- рагического пропитывания, а также разграничить мечают, что нарушение мозговой перфузии при зону кровяного сгустка от окружающей зоны ге- внутримозговых кровоизлияниях являются если не моррагической инфильтрации. При этом многие постоянным, то достаточно частым явлением [24, исследователи ссылаются на трудность такой диф- 45]. Такие разноречивые мнения, при выполнении ференцировки [9, 27, 44]. современных высокоинформативных методов ис- Однако, Буренчев Д.И. в своей докторской дис- следования могут свидетельствовать только о том, сертации «Магнитно-резонансная томография при что группа исследуемых больных с геморрагиче- остром геморрагическом инсульте» (2010) описывает ским инсультом неоднородна и в ней встречаются чёткие критерии, по которым можно разграничить как больные с истинными гематомами, так и боль- внутримозговую гематому от зоны геморрагиче- ные с геморрагическим пропитыванием, что види- ского пропитывания: 1. при геморрагическом про- мо и будет определять наличие и выраженность зон питывании в отличие от внутримозговой гематомы перифокальной гипоперфузии. не обнаруживаются признаки перифокального отёка В свете всего вышеизложенного становится ясно, в первые сутки. 2. в очагах геморрагического про- что до сих пор нет единого мнения о патоморфоло- питывания отсутствует симптом выталкиваемой гической структуре геморрагического инсульта, а на периферию кровоизлияния плазмы 3. при гемор- данные современных методов нейровизуализации рагическом пропитывании отсутствуют признаки не всегда способны чётко разграничить зоны ис- Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 89
  • 90.
    литературный обзор Том IV, № 1, 2012 тинных гематом от зон геморрагического пропиты- ненных снимков и структуры мозга на аутопсии, вания. Решение данной проблемы видится в более для выделения критериев, с помощью которых ней- тесном сотрудничестве рентгенологических и пато- ровизуально возможно разграничить сгусток крови логоанатомических служб, для сравнения прижиз- от очага геморрагического пропитывания. Литература 1. Батищева Е.И. Геморрагическая трансформация инфаркта 17. Маджидов Н.М. Кровоизлияние в мозг. Ташкент, 1975. головного мозга: клинико-томографическая структура, – 187с. факторы риска. Автор.дисс.докт.мед.наук. М.2009. – 38с. 18. Неплох Я.М. О ядерных гематомах при гипертонических 2. Брюхов В.В. Малые гипертензивные супратенториальные кровоизлияниях в головной мозг // Арх.патологии, 1964. – кровоизлияния (клинико-томографическое исследование). №2. – С.68 – 73. Дисс.докт.мед.наук. М., 2008 – 40с. 19. Савинов А.П.. К механизму и дифференциальной диагно- 3. Буренчев Д.В. Магнитно-резонансная томография при стике кровоизлияний в мозг при атеросклерозе и гиперто- остром геморрагическом инсульте. Авт.дис.докт.мед.наук. нической болезни. Дисс.канд.мед.наук. М., 1961г. – 26с. М., 2010 – 46с. 20. Сепп, Е.К., Цукер М.Б., Шмидт Е.В. Нервные болезни. М., 4. Буренчев Д.В. Случаи многоэтапного развития нетравмати- «МедГиз», 1950. – 680с. ческих внутримозговых гематом как возможный источник 21. Скворцова В.И., Крылов В.В. Геморрагический инсульт. М., диагностических ошибок // Медицинская визуализация, 2005. – 155с. 2010 – №5. – С90–95. 22. Струков А.И. Серов В.В. Патологическая анатомия М., 5. Буров С.А. Хирургическое лечение внутричерепных крово- «Медицина», 1995 – 688с. излияний методом пункционной аспирации и локального 23. Суслина З.А., Умарова Р.М., Кротенкова М.В., Коновалов фибринолиза. Авт.дис.докт.мед.наук. М., 2008 – 48с. Р.Н. Диффузионно- и перфузионно-взвешенная магнит- 6. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология но-резонансная томография: возможности и перспективы головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипер- // Приложение к журналу неврологии и психиатрии им. тензии. М.. Медицина, 1997. – 288с. С.С.Корсакова «Инсульт». – 2006. – №17. – С. 28-36. 7. Герасимова М.М. Роль аутоиммунного процесса в патоге- 24. Трофимов А.О. Перфузионная компьютерная томография незе геморрагического инсульта // Инсульт, №8, 2003.– С. при внутричерепных кровоизлияниях // сб.матер X юби- 48–51. лейной научно-практической конференции «Поленовские 8. Гулевская Т.С., Моргунов В.А. Патологическая анатомия чтения» СПб, 2011. – С.285–286. нарушений мозгового кровообращения при атероскле- 25. Хама-Мурад А.Х. Развитие отёка нервной ткани в модели розе и артериальной гипертонии. М.: ОАО Издательство геморрагического инсульта in vitro // Журнал неврологии и «Медицина», 2009.– 296 с. психиатрии им. С.С. Корсакова, 2009 – Т.109. – №10. – №2. 9. Губский Л.В. Клинико-томографические сопоставления и – С.47–51. оценка внутричерепных изменений при инсульте с исполь- 26. Цинзерлинг А.В. В.А. Цинзерлинг, Патологическая анато- зованием низкопольной магнитно-резонансной томогра- мия. СПб, 1996 – 370с. фии. Автореф.дисс.докт.мед.наук. М., 2009 – 42с. 27. Уордлоу Д. Нейровизуализация при инсульте: достижения 10. Гусев Е.И., Стоник В.А., Мартынов М.Ю. и преимущества // журнал неврологии и психиатрии им. Патофизиологические механизмы геморрагического ин- С.С. Корсакова, 2000. – №8. – С.35–37. сульта и пути дифференцированной терапии // Инсульт, 28. Шмаус Х. Основы патологической анатомии; пер. с нем. №2. – 2007. – С. 10 – 15. А. Борхмана, И. Певзнера; под ред. М. Никифорова. – 1892 11. Давыдовский И.В. Патологическая анатомия и патогенез – 402с. болезней человека. Т.2. М., 1958г. – 380с. 29. Щукин И.А. Клинико-экспериментальное исследование и 12. Дашьян В.Г. Хирургическое лечение геморрагического ин- дифференцированная терапия геморрагического инсульта. сульта. Авт.дисс.докт.мед.наук. М., 2009. – 49с. Авт.дисс.канд.мед. наук М., 2007. – 28с. 13. Зайратьянц О.В. Частная патологическая анатомия. Москва 30. Broderick J.P., Brott Т.G., Tomsick T. Ultraearly evaluation of in- 2007. – 328с. tracerebral hemorrhage // J. Neurosurg.-1990.-Vol.72.-P.195-199. 14. Калитиевский П.Ф. Микроскопическая дифференциаль- 31. Caplan L. Intracerebral hemorrhage revisited // ная диагностика патологических процессов. Москва, Neurology,-1988,-Vol.38.-P.624-627. Медицина, 1987г – 282с. 32. Carlos S. Kase. Intracerebral Hemorrhage // Stroke № 327-376. 15. Колтовер А.Н., Верещагин Н.В., Людковская И.Г., Моргунов 12:24 2004. В.А. Патологическая анатомия нарушений мозгового кро- 33. Carhuapoma J.R., Mayer S.A., Hanley D.F. Intracerebral вообращения. М.: Медицина, 1975 - 255с. Hemorrhage. Cambridge, 2010 – 238p. 16. Кротенкова М.В. Диагностика острого инсульта: нейрови- 34. Chakrabarti A. Pathologi of intracerebral haemorrhage // ACNP зуализационные алгоритмы. Авт.дисс.докт.мед.наук. М., V.8 – N.1. – P.20-21. 2011. – 45с. 90 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 91.
    Дралюк М.Г. ссоавт. Том IV, № 1, 2012 35. Chen S.T. Progression of hypertensive intracerebral hemorrhage 48. Nath F. P. Effect of experimental intracerebral hemorrhage // Neurology 1989, Nov 39(11) 1509–14. on blood flow, capillarypermeability, histochemistry // J. 36. Chiquete E. Hypertensive intracerebral hemorrhage in very el- Neurosurg. – 1987. – Vol. 66, N 4. – P. 555–562. derly // Cerebrovascular Dis. 2007. – N. 24(2–3). – Р. 196 –201. 49. Neh I.G., Mendelow А. Experimental intracerebral 37. Cordonnier C., Klijn C.J., van Beijnum J. Radiological hemorrhage:early removal of spontaneous mass lesion improves investigation of spontaneous intracerebral hemorrhage: late outcome // Neurosurgery. - 1990. - Vol. 27 (5). - P.674-683 systematic review and trinational survey // Stroke 2010; 41:685. 50. Ojemann R.G., Heros R.C. Spontaneous brain hemorrhage // 38. Darby D.G., Donnan G.A., Saling M.A. Primary intraventricular Stroke. 1983.-Vol.14.- P.468-475. hemorrhage: clinical and neuro psychological findings in a 51. Patel M.R., Edelman R.R., Warach S. Detection of hyperacute prospective stroke series // Neurology.–1988.–Vol.38.–P.68–75. primary intraparenchymal hemorrhage by magnetic resonance 39. Edelman R.R., Johnson K., Buxton R. MR of hemorrhage: a new imaging // Stroke 1996; 27 (12) - 2321. approach // AJNR Am J Neuroradiol 1986; 7:751. 52. Schellinger P.D., Jansen O., Fiebach J.B. A standardized MRI 40. Faris A.A. Pathogenesis of hemorrhagic infarction of the brain // stroke protocol: comparison with CT in hyperacute intracerebral Arch. Neurol. – 1963 – Vol. 9. – P. 468–472. hemorrhage. // Stroke 1999; 30:765. 41. Ferro J.M. Update on intracerebral haemorrhage // J. Neurosurg. 53. Sinar E. J., Mendelow A. D. Experimental intracerebral 2006 Aug; 253 (8). – Р. 985 – 999. hemorrhage effects of atemporar mass lesion // J. Neurosurg. - 42. Fewel M.E. Spontaneous intracerebral hemorrhage: a review // 1987. - Vol. 66, N 4. - P. 568-576. Neurosurg. Focus. 2003 Oct 15(4). – Р. 678–684. 54. Shwartz Ph. Cerebral apoplexy (types, causes, pathogenesis). – 43. Fiebach J.B., Schellinger P.D., Gass A. Stroke magnetic NY, 1961. – 213p. resonance imaging is accurate in hyperacute intracerebral 55. Toffоl G.J., Biller J., Adams H.P. Nontraumatic intracerebral hem- hemorrhage: a multicenter study on the validity of stroke orrhage in young adults // Arch. Neurol.- 1987.-Vol.44.- P.483-487. imaging. Stroke 2004; 35:502. 56. Waga S., Miyazaki M., Okada M. et al. Hypertensive pu- 44. Kanno Т. Brain hemorrhage. Tokio, 2000 – 75с. taminal hemorrhage: analysis of 182 patients // Surg. 45. Kidwell C.S., Saver J.L., Mattiello J.. Diffusion-perfusion MR Neurol.- 1986.-Vol.26.- P.159-166. evaluation of perihematomal injury in hyperacute intracerebral 57. Young W.B., Lee K.P., Pessin M.S. et al. Prognostic significance hemorrhage. Neurology 2001; 57:1611. of blood in supratentorial hemorrhage: a volumetric study // 46. Lee K.S., Bae H.G., Yun I.G. Recurrent intracerebral hemorrhage Neurology, 1990.- Vol.40.- P.616-619. due to hypertension // Neurosurgery.- 1990.- Vol.26.- P.586-590 58. Zhu X., Chan M., Poon W. Spontaneous intracranial hemorrhage: 47. Murai Y., Takagi R., Ikeda Y., Three-dimensional computerized which patients need diagnostic cerebral angiography? A tomography angiography in patients with hyperacute prospective study of 206 cases and review of the literature // intracerebral hemorrhage // J. Neurosurg. -1999.-Vol. Stroke. 1997. - Vol. 28(7). - P. 1406-1409. 91(3).-P.424-431. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 91
  • 92.
    НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РОССИЙСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ им. профессора А.Л. Поленова Подписной лист Разборчиво заполненную форму и копию оплаченной квитанции отправьте в редакцию по факсу (812) 380-3155 или по e-mail: ph@peterlink.ru (тема: журнал им. А.Л. Поленова). Оплату можно произвести в ближайшем пункте приема платежей по месту жительства или в редакции журнала Ф.И.О................................................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................................... ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ Место работы:����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Должность:���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Адрес для отправки журнала: □ домашний □ служебный Индекс:… … … … … … Город, страна:���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Улица: дом корпус кв. ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Код Тел. Факс������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ Е-mail:������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ Подписка на журнал: □ на 2012 год (журналы № 1, 2, 3, 4) – 800 рублей Без почтовых расходов □ на 2012 год (журналы № 1, 2, 3, 4) – 1000 рублей С учетом отправки журнала по России □ на 2012 год (журналы № 1, 2, 3, 4) – 2000 рублей С учетом отправки журнала для стран СНГ Дата «_______» ____________________20___ г. Подпись
  • 93.
    Правила для авторов Том IV, № 1, 2012 Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова Правила для авторов Редакция Российского нейрохирургического 4.4. Первая страница должна содержать ав- журнала им. профессора А.Л. Поленова предъявляет торское резюме на русском и английском языках к авторам требования, соответствующие междуна- (объемом не менее 600 печатных знаков). В резюме родным правилам построения публикаций: должны быть изложены цели исследования, основ- ные методы, основные результаты и основные выво- 1. Российский нейрохирургический жур- ды. В нем должны быть выделены новые и важные нал публикует материалы по всем направлениям аспекты исследования или наблюдений. Резюме не нейрохирургии и смежных областей, отражающие должно по содержанию повторять название статьи их фундаментальные основы и прикладные кли- и быть насыщено общими словами. Следует также нические аспекты. Публикации могут быть пред- обратить внимание на качество перевода резюме на ставлены в форме научно-методических статей, английский язык. Далее должны быть приведены обзоров литературы, оригинальных исследований, ключевые слова на русском и английском языках. дискуссионных статей, кратких сообщений, рецен- 4.5. Если в статье имеется описание наблюде- зий, кратких отчетов о конгрессах, конференциях, ний на человеке, не используйте фамилии, инициалы съездах и симпозиумах. Все материалы, поступа- больных или номера историй, особенно на рисунках ющие в редакцию, рецензируются и при необходи- или фотографиях. При изложении экспериментов на мости редактируются. Статьи, оформленные не в животных укажите, соответствовал ли содержание соответствии с указанными правилами, возвраща- использование лабораторных животных правилам, ются авторам без рассмотрения. принятым в учреждении, рекомендациям нацио- нального совета по исследованиям, национальным 2. Статья должна быть прислана в одном рас- законам. печатанном экземпляре и в электронном варианте 4.6. Иллюстрации должны быть четкие, кон- на электронном носителе, и должна сопровождаться трастные. Цифровые версии иллюстраций должны официальным направлением от учреждения, в кото- быть сохранены в отдельных файлах в формате Tiff, ром выполнена работа, и иметь визу руководителя с разрешением не менее 300 dpi и последовательно на первом экземпляре рукописи. пронумерованы. Подрисуночные подписи должны быть размещены в основном тексте. Перед каждым 3. Статьи, ранее опубликованные или на- рисунком, диаграммой или таблицей в тексте обя- правленные в другой журнал, не принимаются. В зательно должна быть ссылка. Диаграммы должны исключительных случаях воспроизведение опубли- быть представлены в исходных файлах. кованных материалов возможно только с разреше- 4.7. Библиографические ссылки в тексте долж- ния соответствующего издания. ны даваться цифрами в квадратных скобках номе- рами (арабские цифры) в соответствии со списком в 4. Направляемый для публикации материал конце статьи. Нумеруйте ссылки последовательно, в должен соответствовать следующим требованиям: порядке их первого упоминания в тексте. 4.1. Статья должна быть напечатана в редак- 4.8. Библиографический список оформляется в торе Word, шрифтом Times New Roman, 14 кеглем соответствии с ГОСТ 7.80-2000 «Библиографическая на одной стороне листа формата А4, с полуторными запись. Заголовок», ГОСТ 7.82-2001 интервалами, со стандартными полями, с нумера- «Библиографическая запись. Библиографическое цией страниц (сверху в центре, первая страница без описание электронных ресурсов», ГОСТ 7.1.-2003 номера). “Библиографическая запись. Библиографическое 4.2. Объем (включая иллюстративный мате- описание». риал) оригинальной статьи не должен превышать 15 страниц машинописного текста, обзорных статей и лекций – до 20 страниц, кратких сообщений – до 5 страниц, отчетов и рецензий – до 4 страниц. ПРИМЕРЫ БИБЛИОГРАФИЧЕСКОГО 4.3. В начале первой страницы указываются ОПИСАНИЯ ДОКУМЕНТОВ фамилия и инициалы авторов, название статьи (на русском и английском языках), наименование уч- Книга одного автора реждения, где выполнена работа, телефонный но- Перепеч, Н.Б. Рациональная комбинированная мер и электронный адрес автора, ответственного за терапия стабильной стенокардии / Н.Б. Перепеч. – связь с редакцией. СПб., 2003. – 25 с. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 93
  • 94.
    Правила для авторов Том IV, № 1, 2012 Книга двух или трех авторов Патентные документы Аронов, Д.М. Функциональные пробы в кардио- Пат. 2187888 Российская Федерация, МПК7 Н 04 логии / Д.М. Аронов, В.И. Лупанов. – М.: МЕДпресс- В 1/38, Н 04 J 13/00. Приемопередающее устройст­ информ, 2002. – 295 с. во / Чугаева В. И. ; заявитель и патентообладатель Блейхер, В.М. Клиническая патопсихология / В. Воронеж. науч.-исслед. ин-т связи. - №2000131736/09; М. Блейхер, И. В. Крук, С. Н. Боков.– 2-е изд., испр. заявл. 18.12.00 ; опубл. 20.08.02, Бюл. №23 (II ч.). - 3 с. и доп. - М.: Изд-во НПО МОДЭК, 2006. – 623 с. Упомянутые в статьях фамилии и иностранных Описание книг под заглавием авторов должны быть приведены в оригинальной транскрипции с инициалами. Книга четырех авторов Sipe, J.C. Cladribine in the treatment of the chronic Краткий справочник по клиническим лаборатор- progressive multiple sclerosis / J.C. Sipe, J.S. Romine ным исследованиям / В.В.Медведев, Ю.З. Волчек, J.S., J.A. Koziol et al. // Lancet. – 1994. – Vol. 344. – P. С.Б.Шустов и соавт.- СПб .: Гиппократ, 2000 .- 96 с. 9-13. Книга пяти и более авторов За правильность приведенных в литератур- Деформация лицевого черепа / А.П. Аржанцев, ных списках данных ответственность несут В.М. Безруков, Д.В. Богатырьков и др.; под ред. В.М. авторы. Безрукова, Н.А. Рабухиной. – М. : Мед. информ. агентство, 2005. – 305 с. 4.9. В случае возвращения статьи авторам для переработки и исправления согласно отзыву рецен- Статьи из журналов и газет зента статья должна быть возвращена в течение 15 Быков, И.Ю. Концепция подготовки врачебного дней по электронной почте и в течение месяца в виде состава и кадровой политики медицинской службы перепечатанного в 2-х экземплярах (с приложением Вооруженных Сил Российской Федерации / И.Ю. первоначального) и электронного доработанного ва- Быков, В.В. Шаппо, М.В. Данилов // Воен.-мед. рианта и ответа авторов. Статьи, поступившие с журн. – 2006. – Т. 327, № 8. – 4-14. доработки позднее указанных сроков, рассматри- Фомин, Н.Ф. Выдающийся ученый, педагог, ваются как вновь поступившие. воспитатель / Н.Ф. Фомин, Ф.А. Иванькович, Е.И. Веселов // Воен. врач. – 1996. – 20 декабря. Публикация статей в Российском нейрохирурги- ческом журнале является бесплатной для авторов и Статья из продолжающегося издания учреждений, где они работают. Линденбратен, А.Л. Опыт использования про- цессуального подхода к оценке качества медицин- ской помощи / А.Л. Линденбратен // Бюл. НИИ соц. гиг., эконом. и управ. здравоохр. – 1993. – Вып. 1. – С. 36-45. Материалы следует направлять в адрес редакции: Из сборника ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова», 191014, Михайленко, А.А. Хламидийные инфекции: ге- Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12 матоэнцефалический и гистогематический барьеры Тел.факс: (812) 273-85-52, 273-81-34 / А.А. Михайленко, Л.С. Онищенко // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Докл. Электронные версии направлять по электрон- науч. конф. – СПб.: ВМедА, 1999. – С. 284. ной почте: e-mail: alexey-iv@yandex.ru, Глава или раздел книги контактное лицо – Иванов Алексей. Зайчик, А.Ш. Основы общей патофизиологии / e-mail: ph@peterlink.ru А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов // Основы общей патоло- контактное лицо – Адамчук Татьяна. гии: Учеб пособие для студентов медвузов. – СПб.: ЭЛБИ, 1999. – Ч. 1, гл. 2. – С. 124-169. Редакция осуществляет переписку с авторами по электронной почте. Автореферат диссертации Алексеева, Н.С. Клинико – функциональная оценка динамической коронарной обструкции в вы- ВНИМАНИЮ АВТОРОВ. боре тактики лечения при стенокардии: Автореф. Статьи с некачественными резюме, а также дис. … канд. мед. наук / Н.С. Алексеева. – СПб., статьи без английского перевода необходимой ин- 1992. – 20 с. формации ПРИНИМАТЬСЯ НЕ БУДУТ. 94 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • 95.
    Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Том IV, № 1, 2012 ISSN 2071-2693 адрес редакции и издательства: Редакция: ФГУ «РНХИ им. Поленова», 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12 Тел./факс: (812) 272-98-79, e-mail: info@rnsi.ru Издательство: «Человек и его здоровье», 191025, Санкт-Петербург, Пироговская наб. 5/2, эт. В, оф. 20 Б Тел./факс: (812) 380-31-56, 542-22-25, e-mail: ph@peterlink.ru, www.congress-ph.ru Технический редактор: Адамчук Т.А. Верстка: Куделин С.А. Подписано в печать 30.03.2012 Формат 60Х90 1/8, бумага мелованная, печать офсетная, усл. печ. л. 7, тираж 1000 экз. Отпечатано: типография ООО «Светлица» 196158, Санкт-Петербург, Московское шоссе, д. 25