Resilience Engineering for Dummies: riflessioni sulla resilienza

1. RESILIENCE ENGINEERING FOR DUMMIES
“Dobbiamo imparare dagli errori che commettiamo; così potremo
farne di nuovi” (Groucho Marx)

2. 4 punti per comprendere la Resilience
Engineering:
Punto 1 Effetto Titanic
quello che crediamo sicuro non lo è se visto nel contesto…
Guardare la grandezza delle eliche…

3. …e non pensare a quella dell’iceberg.
Quindi: nella sicurezza spostare l’ottica dal particolare al sistema.

4. Punto 2 Viviamo in sistemi complessi
Siamo in sistemi instabili e imprevedibili… effetto domino
sempre in agguato…
Quindi: visione d’insieme ma grande attenzione al particolare

5. Punto 3 Abbiamo bisogno di sensori
Per governare la complessità e la variabilità delle situazioni abbiamo
bisogno di sensori che colgano i segnali deboli, segnali che a certe
condizioni potrebbero portare a incidenti anche gravi: le persone sono
perfette! Ma spesso non ce ne rendiamo conto…

6. Punto 4 Matrice della resilienza organizzativa
Se vogliamo fare sicurezza con efficacia dobbiamo dare risposte forti ai
segnali deboli.
Come fare? Si opera a 3 livelli:
• A livello individuale: essere consapevoli dell’esposizione ai rischi specifici
del contesto
• A livello di gruppo: trovare le risposte ai problemi emergenti nelle
conoscenze del gruppo e nell’esperienza degli altri, apprendere
dall’esperienza…
• A livello organizzativo: superare, a livello aziendale, la “blame culture” della
colpa (la “ricerca del colpevole” come risposta all’avvenuto incidente) e
cercare soluzioni preventive insieme agli operatori.

7. Risposte
Segnali
forti
forti
deboli
deboli

8. IN SINTESI
La resilience engineering è l’arte di costruire sistemi resilienti, in grado di
prevenire l’incidente, governare e apprendere dall’errore, far circolare
conoscenze ed esperienze, attraverso il dialogo e la collaborazione.
Produce buone pratiche, procedure e barriere al rischio studiate da chi lavora
in quel contesto operativo e ne conosce quindi la variabilità dei fenomeni.
Queste proposte sono raccolte e condivise nel gruppo, portate all’attenzione
del management, e confluiscono nel Piano della Resilienza, il programma
strutturato degli interventi di miglioramento.