Modul ini membahas tentang Intensive Care Unit (ICU) dan beberapa topik terkait seperti gagal napas, ventilasi mekanik, sepsis, dan mati otak. Topik-topik tersebut dijelaskan dengan rinci meliputi definisi, klasifikasi, penilaian, dan pengaturan parameter ventilator.

1. INTENSIVE CARE I
Modul
Pembimbing:
Dr. dr. Andy Nugroho, Sp.An, M.Kes
Dipresentasikan Oleh
Adiptya Cahya Mahendra (CY)
Ageng Sunjoyo (EG)
Asaduddien Faras (UD)
Dimas Yuliar Sevanto (SV)
Enrico Jonathan hartono (RJ)
Rizki Dunniroh Kaukaba (KK)
Taufiqurrochman Nur Amin (TX)
Tito Ramadhani (OI)

2. Intensive Care Unit

3. DEFINISI OPERASIONAL
An intensive care unit (ICU) is an area of a hospital that
provides aggressive therapy using state-of-the-art technology
and both invasive and noninvasive monitoring for critically ill
and high-risk patients.

5. ICU Admission Prioritizing Framework

6. Respiratory Failure

7. Gagal nafas
Ketidakmampuan system respirasi dalam mengantarkan O2 dan
mengeliminasi CO2 secara efektif.
Gagal nafas berdasarkan parameter pertukaran gas:
- Hypoxemic respiratory failure: PaO2 < 55 mmHg
- Hypercapnic respiratory failure: PaCO2 > 45 mmHg

8. Akut atau Kronis?
Akut Kronis
Gejala Signs of distress -
Hiperkapnia
PCO2: pH
10: 0.08 10: 0.03
Hipoksemia - polisitemia
Acute on Chronic?

9. Hipoxemic Respiratory Failure
Extrapulmonary Causes
1. Low oxygen environment  high altitude, usually above 8000 feet
2. Low Mixed Vein Oxygen
Intrapulmonary Causes
1. Shunt  perfusion without accompanying ventilation.
2. Ventilation Perfusion Mismatch
3. Pneumonia
4. Cardiogenic pulmonary edema and Congestive Heart Failure
5. NonCardiogenic pulmonary edema and Congestive Heart Failure
6. Diffusion Abormalities
7. Hipovenilaton

11. Klasifikasi Hipoksia (Butterworth 2022)

12. Hypercapnic Respiratory Failure
Hypercapnic Respiratory Failure From States of Low Ventilation
1. Secondary Hypoventilation (Fatigue)
2. Primary Hypoventilation  elevated bicarbonate or a compensated
respiratory acidosis
3. Central Nervous System Disorders  sedating drug, brain injuries
4. Motor Neuron Problems  spinal cord injuries
5. Respiratory Muscle Dysfunction  hipophospatemia, hipokalemia
Hypercapnic Respiratory Failure From Increased Dead Space
 Increase MV  increase RR shorter expiratory time  more air
trapping

13. Evaluation of
the patient
with
respiratory
distress

14. Ventilasi
Mekanik

15. Ventilasi Mekanik (Butterworth
2022)

16. Indikasi utama memulai ventilasi
mekanik
1. Untuk membantu oksigenasi  memperbaiki hantaran oksigen dan
mengurangi konsumsi oksigen
2. Membantu bersihan CO2
3. Mengurangi kerja pernapasan membantu atau mengistirahatkan
otot pernapasan

17. Indikasi utama memulai
ventilasi mekanik
Gagal napas yang nyata atau mengancam
 Oksigenasi yang tidak adekwat
 Ventilasi yang tidak adekwat
Tanda-Tanda Klinis
 Rr > 30
 VT < 4 ml/Kg PBW
 PaO2 < 60
 pH < 7.25
 Respiratory Distress

18. Membantu oksigenasi
 Memerlukan penilaian keseimbangan antara hantaran O2 dan
Konsumsi O2
 Hantaran O2 dapat dihitung:
DO2 = CO x SaO2 x 1.34 x Hb
 Hb, SaO2, CO  denyut Nadi dan kecukupan volume Nadi 
perkiraan kasar
 Menilai Konsumsi O2 secara kasar: aktivitas otot (menggigil, gelisah,
baik), demam, kerja pernapasan (nasal flaring, dinding dada gerak
paradoks, variasi gelombang CVP yg besar)  peningkatan demand
O2

19. O2 Supply - Demand
 Peningkatan kadar serum laktat  hantaran O2 tidak mencukupi
permintaan Jaringan thd O2 (metabolisme anaerob)
 Rendahnya ScvO2  ScvO2 yang normal atau tinggi tidak
menggambarkan suplai O2 yang kurang, pada kondisi seperti sepsis

20. Balancing O2 Demand-Supply
 Mengurangi demand O2: mendinginkan pasien yg panas,
mengurangi kerja pernapasan (nebulasi pd pasien asma, sedasi,
paralisis ataupun analgesia)
 Meningkatkan hantaran O2: suplemental O2, PEEP, manuver
recruitment, meningkatkan Hb, meningkatkan CO (cairan/ inotropik)

21. Empat Elemen Utama MV
 Sumber gas bertekanan (O2 dan Air)
 Katup inspiratorik, katup ekspiratorik dan sirkuit ventilator
 Sistem kontrol, termasuk panel kontrol, monitoring dan alarm
 Sistem untuk merasakan ketika pasien mencoba bernapas

22. Setting Preorder MV
Pilih parameter yang akan digunakan
1. Mode
2. VolumE Tidal
3. Rate
4. FiO2
5. PEEP
Kontrol
Ventilasi
Kontrol Oksigenasi

29. Volume assist/control (A/C) mode

30. Pressure assist/ control (A/C) mode
Pengaturan:
a) Inspiratory pressure (pressure control)
b) Rate
c) Ti (or I:E)
d) Patient trigger type and sensitivity
e) PEEP
f) FiO2
g) Rise time (possibly).

31. Pressure support ventilation (PSV) mode
Pengaturan:
a) Inspiratory pressure (also known as
pressure support)
b) Patient trigger type and sensitivity
c) PEEP
d) FiO2
e) Flow cycling criteria
f) Rise time (possibly).
1. Hanya untuk pasien napas aktif
2. Harus mengaktifkan apnoue
(back-up) ventilation

32. Setting awal ventilator
 Pada umumnya frekuensi pernafasan diset 10-12 kali permenit dan
volume tidal 8-10 mL/kg.
 VT lebih rendah (6-8 mL/kg) mungkin dibutuhkan untuk menghindari
plateau pressure berlebih (> 35-40 cmH20), barotrauma dan volume
trauma
 Pasien dengan nafas spontan SIMV harus bisa mengatasi resistensi
tambahan karena adanya ETT, demand valve, dan sirkuit nafas.
 Pada orang dewasa, ukuran ETT kecil (diameter internal < 7 mm)
sebaiknya mungkin dihindari. Penggunaan pressure support 5-15 cmH2O
selama SIMV dapat mengkompensasi resistensi dari ETT dan sirkuit.
 Penambahan PEEP 5-8 cmH2O selama ventilasi tekanan positif dapat
mempertahankan FRC dan pertukaran gas.

39. Kriteria mekanik untuk proses weaning /
ekstubasi(Butterworth 2022)

40. Nutrisi

44. Algoritma PN
Muhammad Husni Thamrin 44
Apakah jalur Usus berfungsi?
Jalur usus tidak bisa digunakan
(produksi NGT> 500mg, syok
septik sudah teratasi dengan
source control dan AB
Apakah pasien Malnutrisi?
Yes (BMI < 18kg/m2), Nutric
Score = 6 (High risk)
Indikasi Kuat untuk memulai PN
dalam 24-48 jam

45. Nutrisi enteral
 Pemberian nutrisi enteral adalah cara pemberian nutrisi
melalui selang menuju saluran cerna., yaitu nasogastric tube,
orogastric tube, naso-duodenal tube, gastrostomi, jejunostami,
dan ileostomi.
 Keuntungan cara ini adalah integritas dan morfologi mukosa
usus tetap terjaga, mengurangi resiko translokasi bakteri,
murah dan mudah.
 Pemberian nutrisi enteral intermitten, artinya nutrisi diberikan
bertahap beberapa kali perhari. Biasanya satu kali pemberian
dilakukan dalam 20-30 menit menggunakan syringe pump
atau feeding bag.
 Masalah yang sering timbul dengan nutrisi enteral adalah
diare, retensi lambung dan residu gaster,aspirasi.

46. Nutrisi Parenteral
 Cara pemberian nutrisi parenteral adalah pemberian nutrisi langsung ke
pembuluh vena. Pemberian nutrisi ini dibagi dalam 2 bagian, yaitu nutrisi
parenteral perifer dan nutrisi perenteral total (TPN).
 Syarat pemberian nutrisi parenteral adalah hemodinamik pasien dalam
kondisi stabil. Pada pemberian TPN sebaiknya melalui CVC karena
osmolaritas sediaan biasanya cukup tinggi.
 Indikasi TPN adalah apabila saluran cerna mengalami obstruksi, atau
saluran cerna tidak berfungsi.
 Pemberian TPN memerlukan perhitungan komposisi yang lebih sulit
karena harus menyesuaikan antara volume cairan dan kandungan nutrisi
didalamnya.

47. Nutrisi Parenteral
 Komplikasi yang terjadi disebabkan oleh faktor CVC atau komposisi
nutrien. Komplikasi yang berkaitan dengan komposisi yang tidak
adekuat adalah hiperglikemi, hipoglikemi, hipertrigliserid, asidosis
metabolik, dan gangguan elektrolit.
 Monitoring pemberian nutrisi penting untuk meminimalkan
komplikasi yang timbul. Hiperglikemi dapat timbul karena tetesan
infus terlalu cepat, dapat diatasi dengan mengurangi kecepatan
tetesan. Apabila pasien mengalami sepsis, bisa diberikan insulin drip
dan mengatasi sepsisnya.

48. SEPSIS

49. The sepsis 3 definition
 A life threatening organ dysfunction caused by a deregulated host
response to infection
 Incidence: in 2013, an estimated 1.6 million cases with more than
258000 death

50. Pathogenesis
 Host – pathogen – environment
 Initiation of acute inflammatory response
 End organ damage
Associated microorganism:
- Gram positive (65%)
- Gram negative (25%)
- Fungi (9%)
Most common primary source of infection: Pneumonia

52. Sequentian (Septic related)
Organ Failure Asessment

53. Highlights of SSC Guidelines
Initial Resuscitation
- Completed within 3 of identification
- Individualized resuscitation goals using combination of focused bedside
ultrasonography, lactate, base deficit while addressing the adequacy of
fluid resuscitation
Culture and Broad Spectrum Antibiotics
- Within 3 h (ideally within 1 h)
- Empiric therapy using a combination of antibiotics against all likely
pathogens in specific clinical situation
- Source control

54. Highlights of SSC Guidelines
Hemodynamic support
- Type of fluid:
- RL than NS
- No HES
- Keep Albumin level > 3 gm% in septic shock
- Vasopressor and inotropes

55. Highlights of SSC Guidelines
Adjuntive Therapy within the First 24 H
- Bicarbonate Therapy  if the serum pH is < 7.15 in hypoperfusion –
induced lactic acidosis
- Blood Product Administration
- Targeted Hb 7 - 9 g/dL
- FFP if the patient is bleeding
- Glucose  < 180 mg/dL
- MV of Sepsis Induced ALI or ARDS
- Steroids  consider in refractory shock
- Consideration for Limitation of Support

56. Brain Death

57. Mati Batang Otak
 Mati batang otak didefinisikan sebagai terhentinya seluruh fungsi
otak yang bersifat permanen (irreversible).
 Fungsi medulla spinalis di bawah C1 mungkin masih ada.
 Menegakkan diagnosis mati batang otak akan mengurangi beban
keluarga dan kecemasan akan harapan kesembuhan yang tidak tentu;
hal ini juga lebih menghemat sumber daya medis dan berpotensi
sebagai donor organ transplantasi.
(Butterworth 2022)

60. TERIMA KASIH