Dokumen ini berisi laporan pelayanan keluarga berencana (KB) bulanan yang mencakup data peserta KB baru, ulangan, dan komplikasi serta jenis layanan yang diberikan seperti IUD, suntikan, pil, dan kondom. Laporan ini diisi untuk memonitoring pelaksanaan program KB di fasilitas kesehatan tertentu.

1. PESERTA KB
NO.
1 6
5
REGISTER PELAYANAN KB
Kode Provinsi No. Register Faskes
Kode Kabupaten/
Kota
No. Jaringan/Jejaring
Faskes
BULAN :
R/I/KB/20 Lembar .......
1 2 3 4
20 .....
5 6
7 8 9 10 11 12
NAMA FASKES/
JARINGAN/JEJARING
:
1. Petugas Entri Data
2. Arsip
TANGGAL
2 3 4
PELAYANAN
BERGERAK
22 23 24
MANDIRI
21
APBD
20
APBN
19
TIDAK
18
LAINNYA
17
SUMBER
ALOKON
PENGGUNAAN
ASURANSI
KASUS
(Kode)
JENIS
TINDAKAN
(Kode)
BPJS
KESEHATAN
16
KEGAGALAN
15
KOMPLIKASI
BERAT
14
PENCABUTAN
13
PENCABUTAN
DAN
PEMASANGAN
12
OPERATIF/PEMBERIAN/
PEMASANGAN
11
10
9
PASCA
KEGUGURAN
PASCA
PERSALINAN
INFORMED
CONSENT
STATUS
PESERTA
KB
(Kode)
NO. HANDPHONE
8
ALAMAT
7
TANGGAL
LAHIR
NAMA
ISTRI
NAMA SUAMI
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN)
1) KETERANGAN KODE
2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG ( )
1 : Peserta KB Baru
2 : Peserta KB Ganti Cara
1 : Suntikan 1 Bulanan
2 : Suntikan 3 Bulanan Kombinasi
5 : Pil Progestin
6 : Kondom
9 : IUD
10 : Vasektomi
11 : Tubektomi
3 : Suntikan 3 Bulanan Progestin
4 : Pil Kombinasi
7 : Implan 1 Batang
8 : Implan 2 Batang
3 : Peserta KB Ulangan
4 : Komplikasi Berat/Kegagalan/Pencabutan
KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
STATUS PESERTA KB

2. No.
1 6 7 8
METODE
KONTRASEPSI
IUD
MOW
MOP
KONDOM
IMPLAN
SUNTIKAN
PIL
JUMLAH
1
2
3
4
5
6
7
PB PASCA
PERSALINAN
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB
PEMBERIAN
INFORMED
CONSENT
(Untuk PB)
PEMBERIAN
INFORMED
CONSENT
(Untuk
Peserta
KB Ulangan)
2 3 4 5 11 12 13 14
10
9
PB DAN KESERTAAN JKN
PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS
PB PASCA
KEGUGURAN
GANTI
CARA
PELAYANAN
ULANG
KOMPLIKASI
BERAT
PENCABUTAN KEGAGALAN
RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB
BULAN :
Lamp.R/I/KB/20
1 2 3 4
20 .....
5 6
7 8 9 10 11 12
NAMA FASKES/
JARINGAN/JEJARING
:
1. Petugas Entri Data
2. Arsip
Pimpinan Faskes/Jaringan/Jejaring*
( ......................................................................... )
NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu
,
LAMPIRAN R/I/KB/20
Kode Provinsi No. Register Faskes
Kode Kabupaten/
Kota
No. Jaringan/Jejaring
Faskes