Psikitayrik görüşmenin ilkeleri

1. Doç. Dr. Rabia Nazik EKİNCİ
Ankara Bilkent Şehir Hastanesi
Psikiyatri Kliniği
18/09/2023

2.  Eskiden, «Hasta-hekim ilişkisi
hasta muayene odasından
girdiği anda başlar» denirdi.
 Şimdi, internette yapılan bir
araştırmayla başlayabiliyor.
 Bu sebeple hekimin internette
erişilebilir bilgileri önemlidir.
2/38

3.  Hekim kendini tanıtarak
görüşmeye başlamalıdır.
 Göz teması ve gövdenin
tamamıyla hastaya dönmek
önemlidir.
3/38

4.  Bilgisayar notlarını almadan önce, hastaya bu
bilgi verilmelidir.
 Ör: Bilgilerinizi, tedavi ekibimizi bilgilendirmek ve
takibinizi yapabilmek amacıyla kısaca
kaydedeceğim. Özel bilgiler burada yer
almayacak.
4

5.  Orhan Öztürk’ün tanımlamasına göre, hasta
ile, DSM, ICD gibi kılavuzların yönergelerine
göre de görüşme yapabiliriz, onu anlamaya,
onunla bir insan olarak ilişki kurmaya yönelik
görüşme de yapabiliriz.
 Tedavinin en etkili faktörü olan «terapötik
ittifak» için, ilişki odaklı görüşme yapmak
daha faydalı olacaktır.
5

6.  Psikiyatrik görüşmede her sorunun bir amacı
vardır.
 İyi bir cerrah nasıl gereksiz insizyonlar
yapmak istemezse, iyi bir psikiyatrist de
gereksiz/ amaçsız sorular sormamayı amaçlar.
6

7.  İlgi
 Kabullenme
 Empati
 Esneklik
 Sınırlarını Bilme
OrhanÖztürk/ Ruh Sağlığı ve Bozuklukları
7

8.  Hastaya tüm dikkatini vererek ve göz teması
kurarak dinlemek, psikiyatrik görüşmede en
temel başlangıçlardan birisidir.
 Aralarda dinlediğini ifade eden kısa sözler
kullanmak, baş ve mimik işaretleri yapmak
da etkin dinlemenin özelliklerindendir.
 Görüşmenin sonunda ya da aralarda kısa
özetlerle anladığımızı hastaya aktarabiliriz.
8

9.  Şefkatli olmanın önündeki engeller nelerdir?
9

10.  Bir diğerine karşı şefkatli olmanın önündeki
engeller nelerdir?
1. Güvensiz bağlanma stili
2. Kişisel özellikler
3. Kişisel çıkarlar
4. Sosyal baskınlık yönelimi
5. Ahlaki yargılar
10

11.  Bir diğerine karşı şefkatli olmanın önündeki
engeller nelerdir?
6. Şefkati itaatkarlık veya zayıflıkla karıştırma
7. Empati yorgunluğu/ Empati tükenmişliği
8. Zaman baskısı
9. Çekilen acının seviyesi (psikofiziksel uyuşukluk,
pseudo-yetersizlik, vs)
11

12.  Sosyal baskınlık yönelimi (social dominance
orientation)
12/38

13.  Politik gruplar
 Meslek grupları
 Hekim-hasta / hasta hekim
 Göçmenler
 Azınlıklar
İle ilgili olabilir.
13

14.  Sağlıkta şiddet
14

15.  Her birey özeldir.
 Bu bireyle ilk kez karşılaşıyorum.
 Bu birey, benden tıbbi bir danışmanlık ve
tedavi beklentisiyle geliyor.
15

16.  74 yaş erkek, asker emeklisi, dul, yalnız yaşıyor.
Sinirlilik şikayetiyle polikliniğe geldiğinde 13.30
randevusu kendisinin olduğu halde, bir kontrol
hastası içeri alındığı ve 13.38’de muayene edildiği
için öfkeleniyor.
 Vaka bana mı öfkeli yoksa düzene mi?
 Düzene mi öfkeli yoksa hayata mı?
 Hayata mı öfkeli yoksa kendine mi?
 Bu birey öfkeli mi yoksa değersizlik, keyifsizlik,
huzursuzluk, yalnızlık mı hissediyor?
16

17.  Hastalar yeterince iyi anlaşılabilmek için, bütün
yaşadıklarını çok detaylı anlatmak isteyebilirler.
 İdeali 45-50 dakika olan ilk psikiyatrik
değerlendirme, devlet hastanelerinde 10-20 dk
aralığında olabiliyor.
 Hasta çok fazla detaya girdiğinde : «Size ait olan
vakti olabildiğince etkili kullanmak istiyorum,
şu konularda bilgi almam mümkün mü?»
diyebiliriz.
17

18.  40 dakika ayırdığımız bir
hastamız « beni dinlemedi,
bana zaman ayırmadı»
diyebilirken, 15 dakika
ayırdığımız bir hastamız
«beni çok iyi dinledi»
diyebilir.
18

19.  İlk görüşme; sonraki görüşmelerin devam
edip etmeyeceğinin en önemli belirleyicisidir.
 Bir çok kişi, toplumsal, bireysel sebepler, ön
yargılar, içsel dinamikler nedeniyle psikiyatrik
destek almakta gecikir. Eğer ilk görüşme
umduğu gibi gitmezse, zaten var olan
«yardım almak kötüdür» bilişi pekişir ve kişi
kolayca yardım aramayı bırakabilir.
19/38

20.  İlk görüşmelerde
duruma göre yorum/
validasyon yapılabilir.
20

21.  50 y kadın hasta, boşanmış, 21 yaş oğlu ve 73
yaş annesi ile yaşıyor, memur olarak çalışıyor.
Annesi ve oğlu tarafından anlaşılmadığını,
evde sürekli kavga ettiklerini, sinirliliğinin
olduğunu söylüyor, annesi ve oğlunun
kendisini dışladığını ifade ediyor, uzun süredir
antidepresan tedavi alıyor ancak yeterince
yarar görmüyor.
21

22.  Kısa bir değerlendirme ile örüntüyü
gösterme:
▪ Dışlanmak öfkeli hissettiriyor, öfkeli davranmak dışlanmasını
arttırıyor. Büyük bir öfkesi var. Benim annem, benim oğlum nasıl
beni bir başkasından daha çok önemser? Aralarının iyi olmasını
istemiyor. Onları affedemiyor.
▪ Araları iyi olsa ne olur? Öfkeli davranışları dinse ne olur?
▪ Onların ittifakını kabul etse ne olur?
22

23. Emosyonel
Validasyon
Davranışsal
Validasyon
Kognitif
Validasyon
23

24.  Hastanın duygularını ifade etmesine izin
verilir.
 Duygular «yargısız bir şekilde» dinlenir.
 Duygular durdurulmaya, değiştirilmeye
çalışılmaz.
24/38

25.  Duyguların tanımlanmasına, anlaşılmasına
yardımcı olunur ve alan açılır.
 Emosyonel validasyon, hastanın duygularını
okuyabildiğimizde yapılabilir.
25

26.  Hasta duygularını ifade ederken, onun yerinde
olsak ne gibi duygulara sahip olabilirdik, bunu
düşünebiliriz.
 Self-disclosure (Kendini açma): emosyonel
validasyonda kendini açma demek, kendi
hayatımızdan bir kesit anlatmak değil, hasta
kendisine komik gelen bir şey anlattığında
tebessüm etmek, ilginç bir şey anlattığında
merak etmek gibi mimiklerimizle tepki
vermektir.
26

27.  Hasta, dürtüsel davranışları ya da
bağımlılıkları olan biriyse, onaylamadığımız
bir davranışını anlatırsa nasıl tepki vermeliyiz?
 Nötr, davranışı anladığımızı ifade eden çok
kısa cümlelerle tepki verebiliriz.
 Diğer türlü, hasta davranışlarını anlatmaktan
çekinebilir.
27

28.  Ama diğer yandan, davranışını valide
etmemeliyiz de.
 Örn: Hasta uzun süredir madde
kullanmıyorken bu hafta madde kullanmış.
 Burada ufak bir validasyon ifadesi, bu
davranışı pekiştirebilir.
 Hassas ve pratik olmalıyız.
28

29.  Hastanın, görüşmelerde tekrar ettiği sözlerden
davranışlardan bir bilişini, şemasını, yargısını vs.
saptadığımızda bunu uygun bir dille ifade etmek.
29

30. 30

31.  «Ne yaparsanız yapın yeterli olmayacak gibi
geliyor»
 « Küçük bir tartışmada, terk edileceğiniz
düşünceleri aklınıza geliyor»
31

32.  Seviye 1:
 İlgi ve dikkat
Kolay gibi görünen bu aşama bile bazen zordur.
Bazen çevrenin gürültüsü, bazen zihnimizdeki
gürültüler, bazen hastaya bağlı nedenler
(işitme/konuşma güçlüğü, dil farklılığı vs.)
birinci seviyede validasyona bile izin vermez.
32

33.  Seviye 1:
 İlgi ve dikkat
Birinci seviyeyi dahi sağlayamıyorsak ve hasta,
çok özel ve önemli sorunlar tarifliyor, daha çok
zaman gerekiyorsa
« Şu anda poliklinimizde bir yoğunluk var, sizi
daha geniş zamanda dinlemek istiyorum, şu
tarih, şu saat sizin için uygun mu?» diyerek
farklı bir zamana randevu verebiliriz.
33

34. Seviye 2:
Olduğu gibi yansıtmak
 Sadece seviye 2 validasyon kullanırsak,
papağana döneriz ! Buna dikkat edelim.
 Olduğu gibi yansıtmak özellikle çiftlerle
iletişim çalışırken çok kullanılır.
34/38

35. Seviye 2:
Olduğu gibi yansıtmak
 Sadece seviye 2 validasyon kullanırsak,
papağana döneriz ! Buna dikkat edelim.
 Olduğu gibi yansıtmak özellikle çiftlerle
iletişim çalışırken çok kullanılır.
35/38

36.  Seviye 3:
 Kendini karşıdakinin yerine koymak
 Mesela; hasta diyor ki : « iki aydır tedaviye
geliyorum ve hiçbir şey değişmiyor?» Kendimiz
olsak ne yapardık, diyelim bir bahçıvanımız var
ve bahçe hiç düzelmiyor, aynı bahçıvanla devam
eder miydiniz?
 Bu noktada « bu tedavinin sizin için iyi bir
seçenek olup olmadığını mı düşünüyorsunuz?»
demek 3. seviye bir validasyondur.
36

37.  Seviye 3:
 Kendini karşıdakinin yerine koymak
 Daha da ileri giderek « Farklı bir yöntem
izlemeyi mi düşünüyorsunuz?» da denebilir.
 Mesele; anlaşılmaktır..
37

38. Seviye 4: Geçmişe dayalı validasyon
«Seni tanıyorum, seni anlıyorum»
 Daha derin bir validasyondur.
 Geçmiş öykülerle bağlantı kurarak anladığını
ifade etmektir.
 «Şu anda bilgisayar oyunu oynamanızla ilgili tarif
ettikleriniz bana daha önce iddia oynarken ve
sonrasında yaşadıklarınızı tarif etmenizi hatırlattı.
O zaman da hem bunu yapmaktan kendinizi
alamadığınızı hem de acı çektiğinizi
söylemiştiniz.»
38

39. Seviye 5: Kim olsa böyle hissederdi
 Olay bazlı yaklaşıyoruz.
 Ör: Patronu aşağıladı. «Kim olsa patronu
tarafından aşağılandığında böyle
hissedebilirdi.»
39

40. Seviye 6: Hissettiklerin gerçek
 Bu en derin validasyon seviyesidir.
 «Böyle hissediyorsun çünkü böyle olduğunda böyle hissedilir»
 Radikal gerçeklik
 Artık burada hekim, terapist kimliğinde değildir, bir insanla
muhatap olan başka bir insandır.
 Örneğin; tecavüze uğradığını söyleyen bir danışana «şöyle olduğu
için böyle hissediyorsun, böyle olduğu için böyle hissediyorsun»
denmesi insani hissettirmez.
40/38

41. Seviye 6: Hissettiklerin gerçek
 Açık ve defansif olmayan bir terapistin ulaştığı bir
seviyedir.
 Ör: Depremde üç çocuğunu kaybetmiş bir anneye ne
söyleyebilirsiniz:
 «Sözün bittiği bir yer»
 «Çok büyük bir acı»
 «Bu çok büyük bir kayıp»
41

42. 42

43. 43

44.  Kör noktalarımızı
görmek
 Savunmalarımızı ve
bariyerlerimizi anlamak
 Güçlü yönlerimizi
görmek
44