Piciorul diabetic

1. „Piciorul diabetic” definește un spectru variat de afecțiuni ale picioarelor la pacienții cu diabet zaharat (care impică prac tic toate structurile
anatomice și biomecanica piciorului), care pot să ducă la distrucții tisulare care să impună efectuarea de amputații ale membrelor inferioare.
Noțiunea de picior diabetic întrunește multiplele compicații diabetice localizate la nivelul membrelor inferioare și a consec ințelor posibile ale
acestora – ulcerații, gangrene și amputații.
Expresia ”picior diabetic ” nu este un diagnostic, ci un concept, ce facilitează înțelegerea modului în care interacțiunea mai multor factori
cauzali, intrinseci (de exmplu neuropatia, arteriopatia, deformările picioarelor) și extrinseci (traumatismele), poate să duc ă la distrucții
tisulare (ulcerații), adesea imposibil de rezolvat pe cale conservatoare, din cauza infecției și a alterării procesului de cicatrizare, necesitând
efectuarea de amputații limitate sau extinse.
Factorii etiopatogenetici care, prin interacțiunea lor, intervin în producerea ulcerațiilor la pacienții cu DZ pot fi sistematizați în felul următor:
1. Factori predispozanți
A. Factori care reduc rezistența țesuturilor la agresiune
 Arteriopatia cronică obliterantă a membreor inferioare
 Microangiopatia,
 Neuropatia diabetică autonomă
A. Factori care cresc probabilitatea agresiunii
 Neuropatie motorie
 Neuropatie senzitivă
 Limitarea mobilității articulare
 Alte complicații
1. Factori precipitanți – leziuni tegumentare spontane sau traumatice
2. Factori de perpetuare
A. Cicatrizare întârziată
B. Infecția
C. Întârzierea diagnosticului și tratamentului.
Examenul clinic al piciorului, evaluarea și stadializarea riscului pentru ulcerații
Un examen clinic structurat al picioarelor trebuie să facă parte din evaluarea inițială. În diabetul zaharat de tip 2 acesta are loc chiar la
momentul diagnosticului, iar la cei cu DZ tip 1, la 5 ani după diagnostic. Ulterior examenul picioarelor trebuie efectuat o d ată pe an, în
ambele tipuri de diabet, dar este obligatoriu ca frecvența să fie mai mare pentru pacienții cu factori de risc identifiați la consulturile
anterioare.
Componentele examenului clinic sunt:
1. ANAMNEZA
A. Istoric personal – ulcerații, amputații; intervenții de reconstrucție vasculară; osteo-artropatie Charcot, fumat.
B. Simptome de neuropatie – pozitive : parestezii, arsuri, înțepături, dureri; negative – amorțeli, senzație de deget „mort„.
C. Simptome de ischemie periferică – claudicație intermitentă, durere de repaus, ulcerații nevindecate.
D. Alte compicații ale Dz – renale, oculare,
2. EXAMENUL OBIECTIV
A. Inspecția tegumentelor — culoare, umiditate (transpirații sau uscăciune); infecții (incusiv și infecții fungice); ulcerații; calusuri (și
hemoragii în calusuri), hiperkeratoze, vezicule; deformări și infecții ale unghiilor.
B. Inspecția muscuo-scheletală – deformări (degete în ”gheară”, sau ”ciocan”, haluce vag, picior hiperexcavat, cu capete metatarsiene
proeminente), picior Charcot, amiotrofia mușchilor interosoși.
C. Examenul neurologic – testarea sensibilității cu monofilamentul, testarea percepției vibratile, testul înțepăturii, reflexele osteo-tendinoase,
D. Examenul vascular – palparea pulsațiilor arterelor, măsurarea indicelul de presiune (tensiune) gleznă/braț.
Evaluarea și clasificarea ulcerațiilor
Consensusu Internațional asupra Piciorului Diabetic (2005) definește ulcerația ca o leziune în toată grosimea tegumentuui, care
interesează și dermul, situată sub nivelul gleznei, la un pacient cu diabet.
Din motivele practice, ulcerațiile sunt clasificate în ischemo-neuropate (predominant ischemice) și neuropate. În producerea ulcerațiilor
ischemo-neuropate, componenta ischemică este evidentă și influiențează, în cea mai mare măsură, prognosticul, care, în mod obișnuit este
mai sever decât la cele neuropate. Aspectul ulcerațiilor diferă, în funcție de tipul lor: cele ischemo-neuropate sunt mai mici, dureroase, cu
margini regulate, situate pe haluce, pe suprafețele laterale ale piciorului sau pe călcâi; iar cele neuropate sunt localizate, tipic, pe plantă, la
nivelul zonelor de presiune anormală, prognosticul fiind mai favorabil.

2. Caracteristici clinice ale ulcerațiilor neuropate și ischemo-neuropate
Caracteristica Ulcerație ischemo-neuropate Ulcerație neuropată
Localizare
Haluce, suprafața laterală a
piciorului, călcâi
Planta anterioară(capul distal al
metatarsientelor, alte puncte de
compresiune anormală)
Aspect negricios Alb-slăninos
Piele înconjurătoare Subțire, atrofică Hiperkeratoză
Puls Redus sau absent Prezent
Semne locale de infecție Reduse Evidente
Temperatura și aspectul
tegumentelor
Temperatura scăzută, tegumente
palide sau cianotice
Temperatura normală sau picior
cald, tegumente cianotice
Durere Prezentă Absentă
Sensibilitate
Sensibilitate normală sau
diminuată
Hipoestezie tactilă, algică,
vibratorie
Una dintre cele mai folosite clasificări ale ulcerațiilor este clasificarea Wagner-Meggit în 6 grade.
Gradul 0 – pielea intactă, fără leziuni de continuitate, dar cu posibile stigmate preulcerative sau postulcerative. Pot exista factori d e risc:
calusuri și deformări ale piciorului (osteoartropatie Charcot).
Gradul I – ulcere superficiale;
Gradul II – ulcerul pătrunde până la nivelul tendoanelor, oaselor sau articulațiilor. Include , practic toate ulcerele mai profunde decât cele de
gradul I.
Gradul III – ulcere profunde, cu osteomieită, pioartroze, abcese plantare, infecții ale tendoanelor și tecilor acestora.
Gradul IV – prezența gangrenei, locaizare la degete sau la plantă, cu eventuală celulită adiacentă, semnifică ischemie severă și infecție
gravă;
Gradul V – gangrena interesează tot piciorul, este necesară amputația înaltă.