2. 2 LSR 12 mei 2017
Transparantie en vertrouwen
1. Bestuur
2. Calamiteiten
3. én de toezichthouder zelf?
Wat betekenen transparantie en vertrouwen
in het toezicht?
3. 3
Onze missie - in het kort -
De Inspectie voor de Gezondheidszorg
bewaakt en bevordert de veiligheid en
kwaliteit van zorg door middel van
toezicht, handhaving en opsporing.
Zo dragen wij bij aan het behoud van de
goede Nederlandse gezondheidszorg
en kunnen mensen vertrouwen op
goede zorg.
LSR 12 mei 2017
4. 4
28 wetten
Duizenden richtlijnen (door zorgpartijen opgesteld)
Budget gezondheidszorg €95 miljard (11% BNP)
1,2 miljoen zorgprofessionals
Meer dan 40.000 locaties
Context IGZ
LSR 12 mei 2017
5. Wij vertrouwen op de eigen
motivatie van zorgverleners
We streven naar evenwicht tussen ruimte
bieden om te leren of maatregelen nemen
Het gezichtspunt van mensen in onze
samenleving is leidend
We kiezen per situatie de meest
effectieve aanpak
Gezond
vertrouwen
Uitgangspunten IGZ
LSR 12 mei 20175
6. Vertrouwen – transparantie
“Gezond vertrouwen kan niet zonder openheid.
De inspectie verwacht van zorgaanbieders dat ze
open communiceren over de resultaten van hun
zorg en zich inspannen om de kwaliteit van de zorg
te waarborgen en zoveel mogelijk te verbeteren.
Op basis van die elementen bekijkt de inspectie of
de zorg zo is ingericht dat patiënten en cliënten
mogen rekenen op veilige zorg van goede
kwaliteit.”
IGZ werkplan 2017
6
LSR 12 mei 2017
9. 9
‘Zorg die je je
eigen familie en
naasten gunt !’
Waar doen we het voor ?
LSR 12 mei 2017
10. 10 LSR 12 mei 2017
Transparantie en vertrouwen
1. Bestuur
2. Calamiteiten
3. én de toezichthouder zelf?
Wat betekenen transparantie en vertrouwen
in het toezicht ?
12. Goed Bestuur
• Open
• Integer
• Verantwoord
• Transparant
• Lerend
• Zelfreinigend
• Omgevingsbewust
• Doelgericht
• Doelmatig
12 (Bron: Toezicht op Goed Bestuur, IGZ/NZa, juli 2016)
15. 15
Goed bestuur en gezond vertrouwen
Leren van fouten
Lerende organisatie
Open zijn over fouten
Zorg voor slachtoffer(s)
Zorg voor ‘second victim’
LSR 12 mei 2017
16. 16 LSR 12 mei 2017
Transparantie en vertrouwen
1. Bestuur
2. Calamiteiten
3. én de toezichthouder zelf?
Wat betekenen transparantie en vertrouwen
in het toezicht ?
17. Calamiteit
3 zeer ernstige incidenten
30 incidenten
300 bijna incidenten
3000 risicovolle momenten
LSR 12 mei 201717
18. Wanneer is sprake van een calamiteit?
Calamiteit volgens de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg
(Wkkgz):
'Een calamiteit, is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis,
die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de
dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft
geleid.
Meer informatie over wat een calamiteit is en wanneer deze gemeld moet worden,
vindt u in de brochure. ‘Calamiteiten melden aan de Inspectie voor de
Gezondheidszorg’
18
Vertrouwen en transparantie: Het toezicht
19. Wanneer is sprake van een calamiteit?
Calamiteit volgens de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg
(Wkkgz):
'Een calamiteit, is een niet-beoogde of onverwachte
gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg
en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor
een cliënt heeft geleid.
Meer informatie over wat een calamiteit is en wanneer deze gemeld moet worden,
vindt u in de brochure. ‘Calamiteiten melden aan de Inspectie voor de
Gezondheidszorg’
19
Vertrouwen en transparantie: Het toezicht
LSR 12 mei 2017
20. 20
Complexiteit van het begrip
“calamiteit”
Niet beoogde
of onverwachte
gebeurtenis
Betrekking op
kwaliteit van
zorg
Ernstig
schadelijk
gevolg
Calamiteit
Incident
Complicatie
LSR 12 mei 2017
21. To err
is
human
1999
Je werkt
hier
veilig of
je werkt
hier niet
2004
Melden
calamiteiten
Analyse
methoden
2005
VIM
VMS
2007
inspectie
calamiteiten
leren en
verbeteren
2013
Openheid
Betrokken
-heid
familie
2014
Openheid
over
calamiteiten
en
uitkomsten
van zorg
2016
Verbeter-
maatregelen
Wordt er
geleerd?
2016
Kwaliteitswet
1995
Wkkgz, 2015
NIVEL Monitor zorggerelateerde schade
Leren
LSR 12 mei 201721
22. Incidententoezicht
22
Wat is de rol van de inspectie ?
1. Lerend vermogen instellingen
stimuleren.
2. Risicovol gedrag en
roekeloosheid eruit filteren.
3. Trends signaleren en
agenderen.
LSR 12 mei 2017
23. Incidententoezicht
23
Wat doet de inspectie ?
1. Beoordelen van
onderzoek van de
instellingen naar
calamiteiten
2. Zelf onderzoek doen
naar calamiteiten.
3. Tuchtklacht e.d.
LSR 12 mei 2017
24. Resultaten: patiëntbetrokkenheid
0 20 40 60 80 100
2013
2014
2015
2016
Meldingen waarbij patiënt/familie werd
betrokken, in procenten
ja
nee
nvt
onbekend
24
25. Resultaten: nazorg
0 20 40 60 80 100
2013
2014
2015
2016
Nazorg aan zorgverlener, in procenten
ja
nee
onbekend
25
26. 1. Rapportage delen met de inspectie.
2. Open naar direct betrokkenen.
3. Open zijn naar de maatschappij.
Calamiteiten / transparantie zorginstellingen
3 fases in de tijd
1 2 3
LSR 12 mei 201726
27. Calamiteiten / transparantie zorgprofessionals
1. Zorgverlener - patiënt
2. Zorgverlener - collega’s
3. Zorgaanbieder - maatschappij
1 2 3
3 fases in de tijd
LSR 12 mei 201727
28. Mediadebat: calamiteiten in de zorg
Voorheen: focus op de
calamiteiten, ‘fouten’ en
‘missers’ in de zorg!
Nu: incidenten/calamiteiten
zijn helaas onvermijdelijk
en de focus is verplaatst
naar wel/niet open zijn
daarover (o.a. naar IGZ).
LSR 12 mei 201728
29. 29 LSR 12 mei 2017
Transparantie en vertrouwen
1. Bestuur
2. Calamiteiten
3. én de toezichthouder zelf?
Wat betekenen transparantie en vertrouwen
in het toezicht?
30. 30 LSR 12 mei 2017
én de toezichthouder zelf ?
“Wij zijn resultaatgericht en transparant
– waar dat kan – over de uitkomsten van
ons toezicht.”
“Door in te zetten op dialoog met alle
partijen in de zorg vergroten we het
vertrouwen in ons toezicht.”
“Ons inzicht in de veiligheid en kwaliteit
van de zorg delen we met anderen.”
31. Paradox algemeen toezichthouders
Meer info van de toezichthouder over positieve bevindingen:
meer vertrouwen in de ondertoezichtgestelden, maar
minder vertrouwen in de toezichthouder
Meer info van de toezichthouder over negatieve bevindingen:
meer vertrouwen in de toezichthouder, maar minder
vertrouwen in de ondertoezichtgestelden.
én de toezichthouder zelf ?
LSR 12 mei 201731
32. én de toezichthouder zelf?
Toezicht met vertrouwen als
uitgangspunt kan vervolgens leiden
tot betere naleving van de wet- en
regelgeving en ook tot een hogere
legitimiteit van de toezichthouder in de
ogen van de ondertoezichtstaande.[1]
[1] F.E. Six, Tijdschrift voor Toezicht , (1) 4, 2010
LSR 12 mei 201732
33. Nabije toekomst: ontwikkelingen
Delen van info over calamiteiten
door zorgaanbieders zelf.
Openbaarmaking door
toezichthouder (IGZ) in kader
nieuwe Gezondheidswet.
(Nog) meer openheid van de
toezichthouder (IGZ)
LSR 12 mei 201733
34. 34
Want uiteindelijk……
Transparantie en vertrouwen zijn
onlosmakelijk met elkaar verbonden.
Meer transparantie is noodzakelijk en
onontkoombaar, dat geldt voor de
zorgaanbieders alsook voor de
toezichthouder.
LSR 12 mei 2017
36. 36
‘Zorg die je je
eigen familie en
naasten gunt !’
Waar doen we het voor ?
LSR 12 mei 2017
Editor's Notes
Onze gezondheidszorg behoort tot de beste van Europa behouden, ook voor volgende generaties.
Verschuiving van vooral bewaken naar ook bevorderen veiligheid en kwaliteit
We sporen ook strafbare feiten op.
Hier ziet u wat cijfers die onze context schetsen:
In Nederland zijn er maar liefst 28 wetten die met de zorg/medische producten te maken hebben. Wij controleren of zorgverleners/fabrikanten zich houden aan alle wetten die voor hem of haar van toepassing zijn.
Naast die wetten zijn er nog duizenden richtlijnen die de zorgpartijen zelf hebben opgesteld. Wij controleren ook of zorgverleners zich aan die richtlijnen houden.
Het budget voor de zorg in Nederland is enorm. Maar liefst zo’n 10% van ons bruto nationaal product.
Er zijn maar liefst 1,1 miljoen mensen die op een of andere manier in de zorg werkzaam zijn. Dat is pakweg 1 zorgverlener per 15 Nederlanders. Velen van hen werken in een organisatie, maar steeds meer zien we zorgprofessionals die als ZZP/solist werkzaam zijn.
Gekeken naar het aantal instellingen, kunnen we stellen dat er pakweg 40.000 locaties zijn in Nederland waar zorg in een instelling wordt verleend. Het aantal organisaties is minder, omdat er vaak per organisatie meer locaties zijn. Toch is voor ons het aantal locaties belangrijk, omdat de kwaliteit en veiligheid per locatie binnen één instelling nogal kunnen verschillen.
Daarnaast houden we toezicht op buitenlandse farmaceutische en medische technologie bedrijven. We voeren dus ook inspecties in het buitenland uit.
De cijfers die we hier noemen betreffen bekende, geregistreerde instellingen en professionals. Er zijn echter vele partijen die zich bewegen in het illegale circuit (bijvoorbeeld illegale geneesmiddelen). We weten niet altijd precies wie dat allemaal zijn en hoeveel dat er zijn. Velen zitten ook in buitenland. U snapt dat het erg lastig is toezicht op deze partijen te houden, of ze op te sporen voor hun daden.
Onze kernwaarden hebben we vertaald naar uitgangspunten:
Vertrouwen in de eigen motivatie van zorgverleners om goede zorg te bieden
Balans tussen leren / maatregelen nemen. Kijken daarbij naar lerend vermogen en ontwikkelfase.
Onze visie de afgelopen jaren was: hoe beter de naleving, des te beter de risicobeheersing, des te beter de kwaliteit van zorg.
Groeiende overtuiging: waar angst regeert wordt niet geleerd! In de dynamiek van de ontwikkelingen in de zorg leggen we meer de verbinding naar vertrouwen, openheid en het lerend vermogen. Maar: niet willen/kunnen leren scherp handhaven
We kijken vanuit mensen in onze samenleving. Hoe beleven zij de zorg, wat zijn hun verwachtingen en ervaringen, uitkomsten van zorg? Dat is leidend voor ons gesprek met het zorgveld.
Meest effectief betekent kijken naar wat het beste werkt op dat moment, bij die ene zorgverlener, zorgaanbieder of fabrikant. Kijken naar ontwikkelfase. Dat betekent soms stimuleren, soms een maatregel nemen D.m.v. groter palet aan interventies.
We zijn ook aanspreekbaar op ons werk en benutten de inzichten van buitenaf om ons toezicht te verbeteren.
Wij zeggen dat wij gezond vertrouwen hebben in zorgprofessionals, maar hoe ervaart u dit vertrouwen? Voelt u dat de IGZ gezond vertrouwen heeft in de sector?
Ultieme vertrouwen, toch?
Zorg
De zorgverlening aan de patiënt of cliënt staat in het centrum van het schema. Goed bestuur heeft tot resultaat dat zorgverleners hun patiënten/cliënten goede en veilige zorg verlenen. Die zorg is betaalbaar, transparant en toegankelijk. Alle premiebetalers kunnen hierop vertrouwen, of zij nu wel of geen zorg afnemen.
Bestuur
Om de zorgverlening heen staat de ring met elementen die voor goed bestuur essentieel zijn. Gedrag en cultuur zijn van grote betekenis in een organisatie. Bestuurders hebben daarbij een sturende en een voorbeeldrol. Ook de inrichting van de organisatie en de naleving van wettelijk verplichte systemen wegen sterk mee.
Het bestuur hoort altijd zicht te hebben op de staat van de eigen organisatie en ‘in control’ te zijn. Het bestuur weet waar zich risico’s voordoen en welke thema’s aandacht nodig hebben. Die informatie ontleent het bestuur aan velerlei metingen, onderzoeken en controlemechanismen. Controle en monitoring zijn daarbij de basis voor een continu leerproces. Van belang zijn ook de systematische verbeteracties en een aanspreekcultuur. We verwachten dat interne toezichthouders deze gesprekken stimuleren, eventueel eraan deelnemen, en de verbeteracties in de gaten houden.
Onder ‘systemen’ verstaan we de organisatorische randvoorwaarden waarmee een bestuurder richting geeft, controleert en bijstuurt. Met deze instrumenten houdt het bestuur zicht op de stand van zaken rondom kwaliteit, veiligheid, registratie, declaratie en informatie.
Een calamiteit moet bij ons worden gemeld door de betrokken zorgverlener.
Wat is in onze ogen een calamiteit? Niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid.
Wij schatten in: voor elke calamiteit in een zorginstelling staan pakweg 3 ernstige incidenten, 30 incidenten en vele bijna incidenten of risicovolle momenten in diezelfde zorginstelling. Die worden meestal niet gemeld. Wij vragen echter van zorgverleners en instellingen ook van díe incidenten en momenten te leren. En verbeteringen door te voeren.
Het is vaak het gedrag van mensen en hun onderlinge samenwerking die ten grondslag liggen aan calamiteiten.
Als je ziet waar we vandaan komen en waar we nu staan dan zijn enorme stappen gezet door de sector. De IGZ past daar haar toezicht op aan. De focus van de IGZ ligt nu dan ook erg op het feit of er geleerd wordt van calamiteiten opdat herhaling maximaal wordt voorkomen. Wat kunnen wij doen om deze lering te stimuleren?
Voorbeeld van resultaten pilot die recent aan Tweede Kamer zijn gestuurd
Ja = duidelijk dat patient/familie werd betrokken
Nee = duidelijk dat patient/familie niet werd betrokken
Onbekend = Onduidelijk of patient/familie werd betrokken. Voorbeeld: rapportage geeft geen uitsluitsel, maar bevat wel informatie afkomstig van patient/familie
Nvt= Voorbeeld: patient wil niet meewerken, of is overleden en heeft geen nabestaanden
Roze olifant en hoe kom je daar van weg?
Er is een wettelijke verplichting waar we ons toe moeten verhouden. Calamiteiten moeten wettelijk gezien gemeld worden en dit heeft onder invloed van maatschappelijke ontwikkelingen – en hoe de sector/instellingen daar vervolgens mij om zijn gegaan – erg veel aandacht gekregen. We kunnen vervolgens naar iedereen kijken wie dit u/ons heeft aangedaan. We voeden daarmee ieders ongenoegen, en komen niet tot mogelijke oplossingen.
Ik zou u zodoende willen uitdagen om na te denken wat – gezien de ontwikkelingen en de gegeven kaders – we kunnen doen om het vertrouwen in de zorgsector en de professional bij calamiteiten te vergroten. De IGZ doet dit door in te zetten op lerende organisaties, maar wat is dat en hoe geven jullie dit in de praktijk vorm? Daarnaast worden straks met de Gezondheidswet op den duur calamiteitenrapporten openbaar, maar waarom zou u daar op wachten, en welke ruimte ziet u om dit zorgvuldig te laten landen? Hoe gaan die rapporten eruit zien? Tuchtuitspraken/Rechtspraak is al openbaar.
Ervaringen IGZ met openheid: aantallen calamiteiten ziekenhuizen, maatregelen, rapporten etc; gebrek aan openheid creëert wantrouwen, openheid/openbaarmaking en oprecht geïnteresseerd zijn in de mening/zorgen van de ander geeft vertrouwen.
