1. Patiëntveiligheid in het Maaslandziekenhuis Invoering van een VMS Sittard, 12 maart 2008 Cees Sterk, algemeen directeur Maaslandziekenhuis Max Visser, kinderarts en vrz. Medische Staf Maaslandziekenhuis

8. Pati ë ntveiligheidsgebouw Maaslandziekenhuis 4. Proactief leren: prospectieve risicoanalyse (HFMEA) Health care Failure Mode & Effects Analyses én Het houden van Veiligheids-ronden 1. Veilig Incidenten Melden (VIM) 2. Registratie van (bijna) Incidenten 3. Reactief leren: Incidenten analyse (PRISMA) Prevention & Recovery Information System for Monitoring and Analysis 5. Volg-systeem voor verbeter acties Feedback loop (Nolan) NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis

9. Vergissing Uitlokkende Omgeving

10. Pati ë ntveiligheidsgebouw Maaslandziekenhuis 1. Veilig Incidenten Melden (VIM) NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis VIM = ruggengraat VMS Maatschappelijke discussie over VIM!

14. Pati ë ntveiligheidsgebouw Maaslandziekenhuis 2. Registratie van (bijna) Incidenten NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis Melden via intranet: plaats en tijd onafhankelijk Melder kan de afhandeling van zijn/haar melding blijven volgen via digitale systeem: stimuleert Digitaal melden: opbouwen database meten = weten: stimulans tot verbetering

15. (In)zicht (bijna) incidenten dankzij digitalisering

16. Pati ë ntveiligheidsgebouw Maaslandziekenhuis 3. Reactief leren: Incidenten analyse (PRISMA) Prevention & Recovery Information System for Monitoring and Analysis NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis Benoemen van basisoorzaak c.q. basisoorzaken van een incident Wil om te verbeteren c.q. te voorkomen gestimuleerd

17. Structureel in je veiligheidssysteem inbouwen…….

19. Pati ë ntveiligheidsgebouw Maaslandziekenhuis 4. Proactief leren: prospectieve risicoanalyse (HFMEA) Health care Failure Mode & Effects Analyses én Het houden van Veiligheids-ronden NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis HFMEA uitgevoerd in pilot fase: Medicatieveiligheid Mammacare in diagnostische fase Veiligheidsronde : EHH/CCU o.l.v. SABIC Tijdsintensief Selectief toepassen op meest risicovolle processen Streven: één proces per organisatorische eenheid per jaar

20. Pati ë ntveiligheidsgebouw Maaslandziekenhuis 5. Volg-systeem voor verbeter acties NTA/NIAZ Kwaliteitsborgingsnorm Patiëntveiligheidsbeleid Maaslandziekenhuis Verbetermaatregelen in 2007: 117x Procedures 29x Informatie en Communicatie 22x Techniek 15x Reflectie 12x Training 4x Motivatie 2-maandelijkse voortgangsrapportage in Stuurgroep P&K