3. 1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого Лабіш Аліна Іванівна
2. Дата народження 03.04.2021 (10 днів)
3. Місце проживання хворого: Область Чернівецька, район Сторожинецький, місто(село)
Сторожинець, вулиця Т.Шевченка , будинок 22
4. Дані про батьків (П.І.П., вік Мати : Лабіш Ірина Степанівна 32 роки ,
місце роботи : Сторожинецька ЦРЛ (мал. м/с)
Батько: Лабіш Іван Олегович 36 років ,
місце роботи : продавець
5. Діагноз:
- Основний
Гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС, середнього ступеня важкості,
синдром пригнічення
- Супутній -
- Ускладнення -
4. Скарги зі слів матері: Дитина млява, багато спить, не плаче, погано їсть, не смокче груди, практично не рухається,відсутня реакція на оточуючих
Анамнез
захворювання,
історія пологів:
Дитина від 2 вагітності/3 пологів ( яка протікала на фоні анемії, асфіксії) ,поздовжнє положення, 1 позиція ,передній вид, головне
предлежання.
Народилась природнім шляхом,з вагою 3000 г,довжиною 50 см, окружністю голови 32 см, окружністю грудей 30 см. Народилась
першою з двійні ,в терміні гестації 37 тиж, оцінка по Апгар: на 1-й хвилині – 5 балів, на 5-й – 7 балів. Стан після народження
середнього ступеня тяжкості. Сумісне перебування дитини з матір’ю та прикладання до грудей в перші години після народження
– не було. В динаміці загальний стан дитини залишався середньої тяжкості. Догодовувалась молочною сумішшю Nutrilon. БЦЖ
не проводилось.
Дитину переведено з пологового будинку ,внаслідок зменшення реакції на огляді, пригнічення спонтанної рухової активності,
періостальних рефлексів і рефлексів новонародженої.
Об’єктивне
обстеження:
Загальний стан новонародженої середнього ступеня важкості, що зумовлено високим ризиком реалізації внутрішньоутробної
інфекції. Дитина при огляді не плаче, вяла, не реагує на подразники. Фізіологічна втрата маси тіла 7 %,вага стабілізувалась на 5
добу життя.
Шкірні покриви чисті,сухі ,видимі слизові оболонки чисті, субектеричність склер. ВТ 1.0 х 1.0см не перекрите. ПЖК розвинута
мало. Тургор шкіри змінений. М’язи розвинуті слабко, рівномірно з обох боків, при пасивних рухах спостерігається в’ялість,
однак періодично м’язовий тонус підвищується(дистонія). Горизонтальни ністагм, стійка збіжна косоокість. Дитина не контактна,
контакт «очі в очі» відсутній, малорухома при огляді слабкий крик. М’язовий тонус знижений. Серцеві тони ритмічні ,помірно
гучні. Діурез збережений. Дихання рівномірне.
Серцево-судинна система : ЧСС- 140 уд/хв. Пульс ритмічний, синхронний ,задовільного наповнення.Набухання яремних вен
немає. Верхівковий поштовх візуалізується 1х1 см в 4 міжребер’ї на 1см назовні від лівої середньоключичної лінії. Серцевий горб
відсутній. Аскультація : тони чисті, ритмічні,помірно гучні. Додаткові тони відсутні.
5. Об’єктивне
обстеження:
Дихальна с-ма: дихання через ніс вільне, виділення з носових ходів відсутні. Носові кровотечі
відсутні. ЧД- 44/хв, ритмічне, середньої глибини. Плач в’ялий, не гучний. Співвідношення ЧД/
ЧСС – 1:3. Пальпаторно грудна клітка піддатлива,міжреберні проміжки не розширені.Крепітації і
підшкірної емфіземи не виявлено. При перкусії над поверхнею легень ясний легеневий звук.
Аскультативно – дихання пуерильне над всією поверхнею легень.
Травна с-ма: апетит поганий ,блювота відсутня.Слизова оболонка рота,внутрішня поверхня
язика,щік,ясен блідо-рожева,волога, чиста. Язик не обкладений. Живіт симетричний,правильної
форми. Видима перестальтика відсутня.При поверхневій пальпації живіт м’який, розходження
прямих мязів живота та пупкового кільця не виявлено.При пальпації печінки край м’який
,гострий ,не болючий,поверхня гладка. Селезінка не пальпується. При аскультації живота
вислоховуються перестальтичні шуми. Шум тертя очеревини не вислоховується.
Сечостатева с-ма: набряків кінцівок ,обличчя ,живота не виявлено. Слідів розчухів та
крововиливів на шкірі не виявлено. Добовий діурез по відношенню до гестаційного віку в
межах норми. Колір сечі солом’яно-жовтий. Нирки не пальпуються, статеві органи розвинені
,великі соромітні губи покривають малі.
Нервова с-ма: дитина мало активна, знижений м’язовий тонус. Послаблений рефлекс
Моро,долонно-ротовий,хапальний. Рефлекс опори виражений дуже слабо, рефлекс
автоматичної ходи дуже ослаблений. Смоктальний та ковтальний рефлекси послаблені.
6. Обстеження
дата Нb,
г/л
Еритро
цити
Т/л
КП Лейко
цити
Г/л
п/я, % с/я, % Еозино-
філи, %
Лімфо-
цити, %
Моно-
цити, %
ШОЕ,
мм/год
Тромбо-
цити,
×109/л
04.04.2021 130 4,2 0,92 11,2 4 49 3 43 1 3 230
10.04.2021 134 4,4 0,91 16,4 9 31 1 47 12 4 210
18.04.2021 101 3,0 1,01 9,9 1 34 2 57 6 4 215
ЗАГАЛЬНИЙ АНАЛІЗ СЕЧІ: колір – с/ж, прозорість – пр. , питома вага – 1007, білок -, ацетон- ,цукор- ,жовчні пігменти-,
епітелій -1-2 в п/з, лейкоцити 1 в п/з циліндри - ,солі-
БІОХІМІЧНИЙ АНАЛІЗ КРОВІ: заг. Білірубін - 196,5 мкмоль/л (прямий – 7,6 мкмоль/л), тимолова проба -1,5 ОД, АлАТ
-17,9Од/л, АсАТ -31,7 Од/л, креатинін 110 мкмоль/л, сечовина 8 ммоль/л, заг. білок 48 г/л, рН 7,15
ГРУПА КРОВІ I (O), резус-приналежність Rh +
РЕНТГЕНОГРАФІЯ ОГК: без патологічних змін
УЗД ВН/ОРГАНІВ ЧП: патологічних змін не виявлено.
ЕКГ:ритм синусовий ,ЧСС 140 уд/хв, патологічних змін не виявленно
НСГ(НЕЙРОСОНОГРАФІЯ):помірні дифузні зміни електроактивності мозку з елементами повільнохвильової
активності, виявлено ішемічне ураження ЦНС середньої тяжкості.
БАКТЕРІОЛОГІЧНЕ ДОСЛІЖЕННЯ: при бак.дослідженні патогенних м/о не виявленно.
7. Диференційна
діагностика
(перерахувати
нозології):
Гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС можна диференціювати з :
Затримка внутрішньоутробного розвитку, мікроцефалія, білірубінова енцефалопатія,
гідроцефалія, крововилив в тканину мозку.
Обгрунтування діагнозу
(вказувати лише
симптоми / ознаки /
дані, необхідні для
верифікації діагнозу):
На основі:
1. Анамнезу даного захворювання: значне порушення стану дитини після народження(оцінка
по шкалі Апгар на 1 хв -5 балів, на 5 хв. – 7 балів, на 10 хв. – 7 балів) При госпіталізації
відсутність фізіологічних рефлексів.
2. Об*єктивного обстеження: дистонія, тривалий горизонтальний ністагм, стійка збіжна
косоокість, слабкий акт смоктання, відсутність достатнього контакту з навколишнім.
Пригнічення фізіологічних рефлексів, дитина малоактивна, м’язовий тонус знижений,
рефлекси Моро, смоктальний та ковтальний рефлекси дуже знижені. Долонно-ротовий
,хапальний ,опори ,автоматичної ходи рефлекси слабо виражені
3. Даних додаткових методів обстеження: НСГ: помірні дифузні зміни електроактивності
мозку з елементами повільнохвильової активності, виявлено ішемічне ураження ЦНС
помірної тяжкості.
Заключний діагноз: Гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС, середнього ступеня важкості,
синдром пригнічення.
8. Вигодовування (вказати режим, кількість мл) Розрахувати вигодовування (калорійний метод)
Вигодовування через назо-гастральний зонд.
Частота годувань 8-12 разів на добу.
По 516 мл на добу, 65 мл на одне годування при 8
разовому режимі годування.
Суть методу: визначається належна маса тілата добову потребу в
енергії, наступний крок- визначається об’єм молока ,який
необхідний для поповнення добової потреби в енергії.
Дитині 10 днів, маса тіла – 3000 г
А)добова потреба в енергії : 120 ккал /добу/кг
Б) 1000мл жіночого молока – 700ккал
Х= 120х3,0х1000=514,3 мл/добу.
700
V добовий : 514,3мл = 520мл
520÷8= 65 мл/одне годування.
Час годування :
6.00
8.30
11.30
13.30
16.00
18.30
21.00
23.30
9. Лікування (вказати препарат і
групу)
Препарат (виписати рецепт)
Ноотропні засоби: пірацетам Rp.: SoI. Piracetami 20% - 1ml
D. t. d. N10 in amp.
S. Одна ампула на добу. В/м.
Вітаміни групи В: Тіаміну
гідрохлорид
Rp.: Sol. Tiamini chloridi 5% - 1 ml
D. t. d. N7 in amp.
S. Вміст ампули вводити в/м протягом 7 днів
Інгібітори холінестерази:
галантаміну гідрохлорид
Rp.: Galantamini hydrochloride 0.5 % -1 ml
D.t.d. N10 in amp.
S. Підшкірно по 0.5 мл на добу до припинення дистонії
Фізичні методи лікування: масаж,
вправи у воді, лікування
положенням, метод «кенгуру»,
музикотерапія
