PPT Bugiani "Impact of the disease on the health care system", Symposium on TB, 14 October, II Session, Monza, Italy.

1. TUBERCOLOSI:
UNA MALATTIA
COMPLESSA
Impatto della malattia
sul sistema sanitario
M. Bugiani
La TB è figlia della povertà …..
ma anche sua madre

2. Indice
Impatto negativo della TB sui
sistemi sanitari
Impatto dei cattivi sistemi
sanitari sulla TB
Opportunità e rischi delle
riforme
Il circolo virtuoso tra controllo
della Tb e Servizio sanitario
M.Bugiani
Torino 2

3. Relazione tra Prodotto Nazionale Lordo ori capite (GDP; Wold Bank data,
2005) e tassi per 100,000 di incidenza della TB
La TB è figlia della povertà
ma anche sua madre

4. Il circolo vizioso
Scarse risorse
Assorbimento Scarso
delle risorse controllo
Epidemia
M.Bugiani
Torino 4

5. Capacità richieste ai sistemi
sanitari dalla TB
Case finding
 Capacità e tempestività diagnostiche
 Formazione del personale
 Risorse
 Logistica
 Laboratori di qualità
Adeguato trattamento
 Formazione del personale al case holding
 Farmaci disponibili con continuità
 Integrazione ospedale/territorio
Tools preventivi
 Contact tracing
Misure di controllo dell’infezione
M.Bugiani
Torino 5

6. Quali ostacoli ?
Paesi poveri
 Scarsità di risorse
 Umane
 Tecnologiche
 Finanziarie
Paesi industrializzati
 Ineguaglianza
 La Tb colpisce gruppi sociali svantaggiati
 Malattia «rara»
 Farmaci di II linea
M.Bugiani  Liste d’attesa
Torino 6

7. Servizi sanitari e TB
M.Bugiani
Torino 7

8. .
Impatto negativo della TB sui sistemi
sanitari
il costo delle cure mediche della TB è un salasso
costante per quei sistemi sanitari cui infrastrutture
sono meno in grado di portare il carico
Il trattamento dell’ MDR-TB è finanziariamente fuori
dalla portata per la maggior parte dei paesi
Molti sistemi sanitari nazionali sono sovraccaricati
dall'epidemia di TB;
 l'infrastruttura necessaria per il trattamento di TB
rappresenta la maggior parte dei loro costi —
circa 4 miliardi di dollari all'anno

9. …. E impatto del sistema
sanitario sulla malattia

10. L’impatto dei servizi sanitari
sulla TB
La TB richiede un trattamento lungo
La maggior parte dei malati vive nelle aree con I servizi
sanitari più poveri.
 Trattamenti non iniziati o interrotti precocemente
 Recidive e resistenze
In molti paesi negli anni 80 sono stati interrotti I
programmi che garantivano a tutti i pazienti adeguato
approvvigionamento di farmaci di buona qualità
Molto tardivamente sono stati implementati nuovi
programmi efficaci:
 Le risorse necessarie sono spesso oltre le possibilità dei
paesi e comunità più colpiti

11. Problemi dei servizi sanitari:
Logistica e organizzazione
Servizi lontani geograficamente dai
malati:
Accesso difficoltoso e costoso
 I malati potrebbero non essere in grado
di accedere a trattamento anche quando
gratuito
 costi dei viaggi
 Pagano più di quanto possono
permettersi per guaritori tradizionali o
medici non esperti in TB

12. Ritardo diagnostico
M.Bugiani
Torino 12

13. Ritardo diagnostico
Totale
EP
Paziente
AFB+ Diagnosi
Cura
AFB-
0 5 10 15
Settimane
M.Bugiani
Torino 13

14. Le crisi socio-economiche
Crisi socio-economiche con deterioramento del
sistema sanitario portano al risorgere di molte
malattie compresa la TB e a risposte inadeguate
Nei paesi industrilizzati il controllo della TB è
diretto a gruppi marginali e socialmente
svantaggiati
 sacche di povertà in molte grandi città e, richiedenti asilo e
migranti
Le crisi finanziarie tagliano primariamente
I servizi per queste popolazioni

15. Effetto delle crisi politico/finanziarie
300
250
200
New York
150
60
100
50
Rates * 100,000
50
0 40
1980 1985 1990 1995 2000
30
Former Soviet Union, Romania and Bulgaria
20
Fallimento del municipio
10
70
72
74
76
78
80
82
84
86
88
90
92
94

16. GDP losses versus (a) excess TB r2 = 0.94347 and (b) mortality r2 = 0.94497, when
standardized.
Arinaminpathy N , Dye C J. R. Soc. Interface
doi:10.1098/rsif.2010.0072
©2010 by The Royal Society

17. Caratteristiche dei sistemi sanitari
(post-riforma anni ‘90)
Decentramento
Partecipazione alla spesa
Livelli essenziali di assistenza
Standard economici
Aziendalizzazione
 Integrazione col settore privato
M.Bugiani
Torino 18

18. Decentramento
Opportunità
• Analisi e conoscenza delle
esigenze locali
• Programmazione in base alle
esigenze locali
• Coinvolgimento NGO e
gruppi locali nel case-finding
e case-holding
M.Bugiani
Torino 19

19. Decentramento
Opportunità Rischi
• Analisi e conoscenza delle • Insufficiente riconoscimento
esigenze locali del problema TB
• Programmazione in base alle • Risorse insufficienti o
esigenze locali allocate con diseguaglianze
• Coinvolgimento NGO e • Perdita di responsabilità
gruppi locali nel case-finding • Problemi nell’adozione di
e case-holding linee guida, norme e nella
sorveglianza dell’applicazione
• Mancato coordinamento nel
case holding regionale,
nazionale (e internazionale)
M.Bugiani
Torino 20

20. Partecipazione alla spesa
Opportunità
• Più risorse per i servizi
• I servizi TB possono essere
esenti
• Sussidi o esenzioni per i
poveri
• Percezione di un
miglioramento del servizio se
pagato
M.Bugiani
Torino 21

21. Partecipazione alla spesa
Opportunità Rischi
• Più risorse per i servizi • La cura dalla TB non gratuita
• I servizi TB possono essere (o i pazienti si aspettano di
esenti dover pagare)
Disincentivo a cercare
• Sussidi o esenzioni per i •
assistenza o a completare la
poveri cura
• Percezione di un • Accessi a rischio per i poveri
miglioramento del servizio se • Gli operatori si concentrano
pagato sui paganti
M.Bugiani
Torino 22

22. Livelli essenziali di assistenza
Opportunità
• Economie di scala
• Definizione chiara di
priorià
• Equità nella
distribuzione delle
risorse
M.Bugiani
Torino 23

23. Livelli essenziali di assistenza
Opportunità Rischi
• Economie di scala • La TB non individuata nei
livelli essenziali
• Definizione chiara di
• Risorse insufficienti per tutti i
priorià servizi
• Equità nella • Diseguaglianze nella
distribuzione delle distribuzione di risorse
risorse
M.Bugiani
Torino 24

24. Aziendalizzazione
Opportunità
• Incentivi per interventi
costo/efficaci
• Meno Rx
• Più escreati
• Uso farmaci appropriati
• Contratti per la cura della TB
• Pagamento a risultati
M.Bugiani
Torino 25

25. Aziendalizzazione
Opportunità Rischi
• Incentivi per interventi • Difficile approvvigionamento
costo/efficaci di farmaci «rari» e costosi
• Meno Rx • 2 LINES DRUGS
Più escreati
•
• Meno motivazioni per
• Uso farmaci appropriati
prevenzione e cura della Tb
• Contratti per la cura della TB
• Incentivo a far pagare i
• Pagamento a risultati
pazienti e ridurre
l’ospedalizzazione
• Manager interessati al
bilancio e non alla salute
pubblica
M.Bugiani
Torino 26

26. Coinvolgimento del settore privato
Opportunità
• Più risorse disponibili
• Miglioramento della qualità
• Concorrenza
• Più responsabilità per contratti
basati sulle prestazione
M.Bugiani
Torino 27

27. Coinvolgimento del settore privato
Opportunità Rischi
• Più risorse disponibili • Insufficienti incentivi a
• Miglioramento della qualità collaborare .
Case holding
• Concorrenza •
• Più responsabilità per contratti • Scarsa applicabilità,
basati sulle prestazione chiarezza o verificabilità dei
contratti
• Fallimento dei sistemi
privatizzati negli interventi di
salute pubblica
M.Bugiani
Torino 28

28. Sistemi assicurativi
Opportunità
• Aumento del servizio per i
poveri
• Miglioramento della
tempestività nel cercare
assistenza
• Partecipazione alla spesa
ridotta o assente
• Uso del programma TB per
monitorare la qualità
M.Bugiani
Torino 29

29. Sistemi assicurativi
Opportunità Rischi
• Aumento del servizio per i • Interventi di salute pubblica
poveri non coperti
• Miglioramento della • Riduzione dell’assistenza per
tempestività nel cercare la parte di popolazione
assistenza scoperta
• Partecipazione alla spesa • Mancanza di supporto alla
ridotta o assente formazione e alla
• Uso del programma TB per supervisione
monitorare la qualità
M.Bugiani
Torino 30

30. Requisiti minimi
di un servizio per il trattamento dei casi di
TB
Facilmente accessibile
Accettato e utilizzato dalla comunità
Prestazioni diagnostiche anche per altre patologie
Farmaci disponibili e gratuiti
Trattamenti short-term con prima fase intensiva
Trattamenti supervisionati (DOTS)
Case finding, case holding, case tracing
Identificazione, ricerca e trattamento dei contatti
31

31. Esperienze del SSN Italiano
La separazione ASO/ASL concentra le risorse
(limitate) sugli ospedali a discapito del
territorio
20 sistemi
Difficile coordinamento tra Asl e tra regioni
sanitari
nel controllo delle malattie diffusive ed
epidemiche
Iniquità e disomogeneità territoriali
Difficile applicazione di linee guida e protocolli
EB su tutto il territorio
M.Bugiani
Torino 32

32. Servizi dedicati per la TB
Servizi dedicati
elevato rapporto costo-
beneficio
affrontare la tubercolosi
in tutti i suoi aspetti:
clinico terapeutici,
preventivi, riabilitativi e
amministrativi
Personale con
formazione specifica
M.Bugiani
Torino 33

33. Servizi dedicati per la TB
Servizi dedicati Integrazione
elevato rapporto costo- più efficace case
beneficio finding
affrontare la tubercolosi produttività ed
in tutti i suoi aspetti: economie di scala
clinico terapeutici, capacità diagnostiche e
preventivi, riabilitativi e terapeutiche per le
amministrativi principali patologie
Personale con respiratorie
formazione specifica  (BPCO, asma, neoplasie)
M.Bugiani
Torino 34

34. Obiettivi per l’eradicazione
(in presenza di risorse adeguate)
Trovare il 95% dei casi contagiosi
 Trattare con successo il 90% dei casi
trovati
 Testare il 70% dei contatti stretti
 Trattare il 70% degli infettati
 Testare il 50% dei soggetti in gruppi a rischio
 Trattare completamente il 50% dei soggetti infettati

35. Riforme sanitarie: opportuità o
problema ?
Le riforme mirate al rafforzamento del sistema
offrono molte opportunità per un controllo
efficace della TB
Molte riforme negli anni passati hanno ignorato
I problemi del controllo di specifiche malattie
 Grave crisi del controllo della TB
Strategie ben disegnate per il controllo della TB
rafforzano il sistema sanitario in generale

36. Relazione complessa
o circolo virtuoso
Un buon servizio
sanitario migliora il
controllo della TB
 Accesso alla diagnosi e
alle cure
 Riduzione del ritardo
diagnostico
 Qualità delle strutture
specialistiche
M.Bugiani
Torino 37

37. Relazione complessa
o circolo virtuoso
Un buon servizio Un buon programma di
sanitario migliora il controllo della TB
controllo della TB migliora il servizio
 Accesso alla diagnosi e sanitario
alle cure  Rete di laboratori
 Riduzione del ritardo  Sistema di distribuzione
diagnostico dei farmaci
 Qualità delle strutture  Servizi di qualità
specialistiche nell’assistenza primaria
M.Bugiani
Torino 38

38. Relazione complessa
o circolo virtuoso
Un buon servizio Un buon programma di
sanitario migliora il controllo della TB
controllo della TB migliora il servizio
 Accesso alla diagnosi e sanitario
alle cure  Rete di laboratori
 Riduzione del ritardo  Sistema di distribuzione
diagnostico dei farmaci
 Qualità delle strutture  Servizi di qualità
specialistiche nell’assistenza primaria
CONTROLLO DELLE INFEZIONI NELLE STRUTTURE SANITARIE
M.Bugiani
Torino 39

39. La Tubercolosi nel
PIANO SANITARIO NAZIONALE 2011-2013
Sanità pubblica veterinaria e benessere
animale
 Piani di profilassi e anagrafi zootecniche
…….. , accanto alla lotta contro la Tubercolosi e
la Brucellosi, che in alcune aree geografiche
assumono ancora un rilievo preoccupante,
bisogna ricordare la gestione del piano di lotta
alla rabbia silvestre ………………
M.Bugiani
Torino 40

40. Rinforzare i sistemi economici
Nei paesi ad alta endemia l’arma
principale per sconfiggere la Tb è
rinforzare l’economia
in modo equo e solidale.
M.Bugiani
Torino 41

41. Rinforzare i Sistemi Sanitari
La capacità complessiva del sistema sanitario è il principale
determinate di un equo accesso alla «cura» della TB
Rinforzare il sistema facilitando l’accesso alla cura della TB alle
fasce disagiate della popolazione è possibile solo armonizzando il
programma di controllo della TB all’interno del generale SSN
Vi sono funzioni del programma «non negoziabili»:
 Procedure EBM
 Qualità dei laboratori
 Sorveglianza epidemiologica (contact tracing e registri)
 Monitoraggio delle performance del sistema (esiti del trattamento, resistenze, …)
Esperienze di molti paesi suggeriscono che per assicurare le funzioni
essenziali siano svolte con efficienza:
E’ NECESSARIO UN NUCLEO ANCHE LIMITATO DI
STRUTTURE SPECIFICHE PER LA TB .
M.Bugiani
Torino 42

42. Organizzazione dei servizi per gli obiettivi
)
Principio:(Seguendo la legge di Telman sull’innovazione
Se vuoi formare una squadra
che vinca nel salto in lungo
trova una persona che salti
nove metri, non nove che
saltano un metro
43

43. Grazie per l’attenzione
M.Bugiani
CPA_ASLTO2 44