Phân tích khí máu động mạch

1. KHÍ MÁU CƠ BẢN
BS. Dương Hữu Hiếu
Khoa Cấp Cứu – Bệnh viện Phổi Trung Ương

2. MỤC TIÊU
1. Nhận biết các rối loạn khí máu thường gặp
• Phân tích rối loạn thăng bằng kiềm toan theo các bước
• Phân tích rối loạn trao đổi oxy
2. Xử trí các rối loạn toan kiềm

3. ĐẠI CƯƠNG
• Là xét nghiệm cung cấp thông tin về pH, phân áp và
nồng độ của Oxy và CO2 trong máu động mạch.
• Giúp chẩn đoán các rối loạn thăng bằng - toan kiềm
trong cơ thể. Chẩn đoán, phân loại suy hô hấp.
• Là một xét nghiệm không thể thiếu trong các khoa CC,
ICU, Hô hấp…

4. ĐẠI CƯƠNG
• Máu có thể lấy từ:
- Catheter động mạch (arterial line) có sẵn
- Hoặc sử dụng kim mới để chọc hút máu động mạch
(với kim được tráng sẵn heparin và syringe thiết kế để
hạn chế bọt khí hoặc tiếp xúc với không khí bên ngoài)

5. CHỈ ĐỊNH
- Suy hô hấp
+ Chẩn đoán SHH giảm oxy, tăng CO2, hỗn hợp
+ Theo dõi tình trạng SHH, thở oxy, thở máy, RL thông
khí,…
- Rối loạn toan kiềm
+ Phân loại rối loạn chuyển hóa/ hô hấp, toan/ kiềm VD
sốc, suy thận, tiêu chảy, toan ceton…, phân tích nguyên
nhân, xử trí, theo dõi…
- Trước phẫu thuật

6. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
• Tổn thương tuần hoàn đầu xa chi trên gây ngăn cản
tuần hoàn bàng hệ kết nối hai động mạch trụ và quay
(Test Allen Âm tính)
• Nhiễm trùng tại vùng ĐM.
• Rối loạn đông máu (CCĐ tương đối).
• Các ĐM được tái tạo hoặc chỉnh sửa (nguy cơ phình
giả, hỏng mạch máu tái tạo, phát tán dị vật). Ví dụ: AVF
lọc máu ngắt quãng IHD.
• …

7. CÁC CHỈ SỐ CƠ BẢN
• Các chỉ số khác: AaDPO2, BE, BEecf, Na+, K+, Cl-, Lactat,
Hb, Hct……
• HCO3- dùng st/ std

8. 1. RỐI LOẠN TOAN KIỀM

9. CHỈ SỐ BÌNH THƯỜNG
• pH = 7,35 – 7,45
• PaCO2 = 35 – 45 mmHg
• PaO2 = 80 – 100 mmHg
• HCO3 = 22 – 26 mmol/l

10. CÁC DẠNG RỐI LOẠN TOAN KIỀM

11. ĐÁP ỨNG BÙ TRỪ
• Thận và hệ hô hấp phối hợp với nhau để duy trì pH
máu ở các giới hạn bình thường. Nếu một trong hai hệ
thống quá tải làm thay đổi pH máu, hệ thống còn lại sẽ
điều chỉnh tự động để hạn chế biến động. Ta gọi đó là
bù trừ (compensation).
Rối loạn Thay đổi nguyên phát Thay đổi bù trù
Toan hô hấp Tăng CO2 Tăng HCO3
Kiềm hô hấp Giảm CO2 Giảm HCO3
Toan chuyển hóa Giảm HCO3 Giảm CO2
Kiềm chuyển hóa Tăng HCO3 Tăng CO2

12. ĐÁP ỨNG BÙ TRỪ
• Các phản ứng bù trừ của hệ hô hấp diễn ra nhanh hơn
– từ vài phút đến vài giờ, trong khi các đáp ứng chuyển
hóa thường cần đến vài ngày
• Không bao giờ có bù trừ quá mức
• Bù không hoàn toàn
• Bù hoàn toàn

13. Bản đồ tương quan giữa pH,
PaCO2 và HCO3-

14. CÔNG THỨC BÙ TRỪ

15. CÔNG THỨC BÙ TRỪ

16. TOAN HÔ CẤP, MẠN, ĐỢT CẤP CỦA MẠN

18. CÁC BƯỚC PHÂN TÍCH RỐI LOẠN
THĂNG BẰNG KIỀM TOAN

19. • Bước 1: Check pH
• Bước 2: Check PaCO2
• Nếu thay đổi cùng chiều  rối loạn chuyển hóa
• Nếu thay đổi ngược chiều  rối loạn hô hấp
• Bước 3: Check Compensation (bừ trừ)
• Bước 4: Check Anion Gap (AG – khoảng trống
anion)
• Bước 5: Nếu AG tăng, tính / (delta ratio)

20. VD1:
• B1: pH > 7.4  Nhiễm kiềm
• B2: PaCO2 > 40  Kiềm chuyển hóa
• B3: PaCO2 dự đoán = 40 + 0,7.(HCO3
- - 24) = 47
- >Kiềm chuyển hóa bù bằng hô hấp

21. VD2:
• B1: pH < 7.4  Nhiễm toan
• B2: PaCO2 < 40  Toan chuyển hóa
• B3: PaCO2 dự đoán = 1,5 x HCO3
- + 8 = 18
PaCO2 thực tế = 32 > 18
 Có toan hô hấp kết hợp
• B4: Tính Anion Gap, cần thêm thông tin

22. VD3:
• B1: pH < 7.4  Nhiễm toan
• B2: PaCO2 > 40  Toan hô hấp
• B3: HCO3
- dự đoán = 26,5
HCO3
- thực tế = 34 > 26,5
 Kiềm chuyển hóa kết hợp
Bệnh nhân nam 24
tuổi, phát hiện thấy
nôn và nằm mất ý thức
dưới sàn nhà. Cách 4
tiếng người thân vẫn
thấy bệnh nhân bình
thường.

23. ANION GAP
(KHOẢNG TRỐNG ANION)

24. TOAN CHUYỂN HÓA
Gồm:
• Toan chuyển hóa tăng AG
• Toan chuyển hóa không tăng AG
• Có thể phối hợp cả 2
Phân tích Anion gap giúp định hướng nguyên nhân
nhiễm toan

25. KHÁI NIỆM
• Trong cơ thể, các ion dương
(cation) bao gồm Na+, K+, Ca2+,
Mg2+, Globulin và nhiều khoáng
chất khác. Các ion âm (anion)
bao gồm Cl-, HCO3
-, PO4
3-,
SO4
2-, Albumin và các acid hữu
cơ khác.
Tổng số cation bằng tổng số
anion, do đó thực sự không có
khoảng trống anion.
Thực tế, vì chỉ đo Na+, HCO3
-,
Cl- và bỏ qua các cation, anion
khác, nên xuất hiện khoảng
trống anion từ chính các anion bị
bỏ qua này

27. NGUYÊN NHÂN TOAN CHUYỂN HÓA KHÔNG TĂNG AG

28. NGUYÊN NHÂN TOAN CHUYỂN HÓA TĂNG AG

29. TOAN CHUYỂN HÓA TĂNG AG

30. / (delta ratio)

31. VD4:
BN nữ 75 tuổi nhập viện vì
sốt, tiêu chảy 2 ngày. Khám
lúc vào: To 38,5oC, M 130l/ph,
HA 78/30mmHg
• B1: pH < 7.4  Nhiễm toan
• B2: PaCO2 < 40  Toan chuyển hóa
• B3: PaCO2 dự đoán = 1,5 x HCO3
- + 8 =
29
PaCO2 thực tế = 30 ≈ 29
 Bù trừ thích hợp
• B4: AG = 128 – 14 – 94 = 20 > 12
 Toan chuyển hóa tăng AG
• B5: Delta ratio = (20-12)/(24-14) = 0,8 < 1
 Có toan chuyển hóa không tăng AG kết
hợp
TOAN CHUYỂN HÓA TĂNG ANION GAP +
TOAN CHUYỂN HÓA KHÔNG TĂNG ANION GAP

32. VD5:
BN nam 48 tuổi, nghiện rượu,
được phát hiện hôn mê, nôn
trong nhà. Cách 6 tiếng trước
bệnh nhân có đi ăn tiệc.
• B1: pH < 7.4  Nhiễm toan
• B2: PaCO2 > 40  Toan hô hấp
• B3: HCO3
- dự đoán = 26,5
HCO3
- thực tế = 22 < 26,5
 Toan chuyển hóa kết hợp
• B4: AG = 136 – 98 – 22 = 16
AG hiệu chỉnh = AG + 2,5(4-Alb) = 22
 Toan chuyển hóa tăng AG
• B5: Delta ratio = (22-12)/(24-22) = 5 > 2
 Có kiềm chuyển hóa kết hợp
TOAN HÔ HẤP + TOAN CHUYỂN HÓA TĂNG
ANION GAP + KIỀM CHUYỂN HÓA

33. RỐI LOẠN TOAN KIỀM HỖN HỢP
•7.41/55/66/34?
•7.39/22/80/13?
•7.41/42/82/26?
CO2 HCO3
- AG RL TOAN KIỀM
Cao Cao
Bình
thường
Toan hô hấp + Kiềm chuyển hóa
Cao Cao Cao
Toan hô hấp + Kiềm chuyển hóa
+ Toan chuyển hóa tăng AG
Thấp Thấp
Bình
thường
Kiềm hô hấp + Toan chuyển hóa
không tăng AG
Thấp Thấp Cao
Kiềm hô hấp + Toan chuyển hóa
tăng AG ± RL chuyển hóa khác
Bình
thường
Bình
thường
Cao
Toan chuyển hóa tăng AG +
kiềm chuyển hóa

34. VD6:
BN nam 61 tuổi, béo phì, tiền
sử COPD, suy tim mạn tính,
khám ngoại trú định kỳ có kết
quả khí máu như sau:
• B1: Check pH  Bình thường
• B2, B3: pH bình thường, PaCO2 cao,
HCO3
- cao, AG = 7
(HCO3
- dự đoán = 30)
 Toan hô hấp + Kiềm chuyển hóa
CO2 HCO3
- AG RL TOAN KIỀM
Cao Cao
Bình
thường
Toan hô hấp + Kiềm chuyển hóa
Cao Cao Cao
Toan hô hấp + Kiềm chuyển hóa
+ Toan chuyển hóa tăng AG
Thấp Thấp
Bình
thường
Kiềm hô hấp + Toan chuyển hóa
không tăng AG
Thấp Thấp Cao
Kiềm hô hấp + Toan chuyển hóa
tăng AG ± RL chuyển hóa khác
Bình
thường
Bình
thường
Cao
Toan chuyển hóa tăng AG +
kiềm chuyển hóa

35. VD7:
Trẻ nữ 14 tuổi nhập khoa Cấp
cứu sau khi được phát hiện
bất tỉnh tại nhà, bên cạnh có
một lọ thuốc gần hết.
• B1: pH bình thường
• B2, B3: PaCO2 thấp, HCO3
- thấp, AG = 38
 Kiềm hô hấp + Toan chuyển hóa tăng
AG ± Rối loạn chuyển hóa khác
• B4: AG = 139 – 88 – 13 = 38
• B5: Delta ratio = (38-12)/(24-13) ≈ 2,4 > 2
 Có kiềm chuyển hóa kết hợp
CO2 HCO3
- AG RL TOAN KIỀM
Cao Cao
Bình
thường
Toan hô hấp + Kiềm chuyển hóa
Cao Cao Cao
Toan hô hấp + Kiềm chuyển hóa
+ Toan chuyển hóa tăng AG
Thấp Thấp
Bình
thường
Kiềm hô hấp + Toan chuyển hóa
không tăng AG
Thấp Thấp Cao
Kiềm hô hấp + Toan chuyển hóa
tăng AG ± RL chuyển hóa khác
Bình
thường
Bình
thường
Cao
Toan chuyển hóa tăng AG + kiềm
chuyển hóa
KIỀM HÔ HẤP + TOAN CHUYỂN HÓA TĂNG
ANION GAP + KIỀM CHUYỂN HÓA

36. CHẨN ĐOÁN

37. Bước 6: Thu thập dữ liệu cần thiết để chẩn đoán
xác định và phân biệt

38. • TOAN CHUYỂN HÓA TĂNG AG
• TOAN CHUYỂN HÓA KHÔNG TĂNG AG
• KIỀM CHUYỂN HÓA
• TOAN HÔ HẤP
• KIỀM HÔ HẤP

39. TOAN CHUYỂN HÓA TĂNG AG

40. TOAN CHUYỂN HÓA TĂNG AG

41. TOAN CHUYỂN HÓA KHÔNG TĂNG AG

42. TOAN CHUYỂN HÓA KHÔNG TĂNG AG

43. KIỀM CHUYỂN HÓA

44. KIỀM CHUYỂN HÓA

45. TOAN HÔ HẤP

46. KIỀM HÔ HẤP

47. KIỀM HÔ HẤP

48. VD8:
BN nữ 75 tuổi, nhập khoa CC
vì sốt, khó thở ngày 1. Khám:
Sốt 38,2 độ C, M 122l/ph, HA
95/40mmHg, SpO2 84% (oxy
mask 6l/ph), rale nổ phổi phải
• B1: pH > 7.4  Nhiễm kiềm
• B2: PaCO2 < 40  Kiềm hô hấp
• B3: HCO3
- dự đoán = 21
HCO3
- thực tế = 17 < 21
 Toan chuyển hóa kết hợp
• B4: AG = 148 – 110 – 17 = 21
AG hiệu chỉnh = 24.25
 Toan chuyển hóa tăng AG
• B5: Delta ratio = (24-12)/(24-17) ≈ 1.7
 Toan chuyển hóa tăng AG đơn thuần
• B6: Chẩn đoán
Kiềm hô hấp do thiếu oxy?
Toan lactat do sốc sepsis? Viêm phổi?

49. 2. RỐI LOẠN TRAO ĐỔI OXY

50. A-a Gradient

51. A-a Gradient

52. Normal A-a gradient (mmHg) = (Age/4) + 4 + 50(FiO2 – 0.21)

57. VD9:
BN nam 56 tuổi, tiền sử hút thuốc lá nhiều
năm, bệnh mạch vành, THA, vào viện vì ho
đờm, khó thở ngày thứ 3.
• B1: Tính A-a gradient
PAO2 = [FiO2(Pi - PH2O)] – (PaCO2/RQ) = 150 – 60/0.8 = 75
A-aGrad = 75 – 57 = 18
• B2: Tính A-a gradient bình thường
A-aGrad bth = Tuổi/4 + 4 = 18
 Giảm oxy do giảm thông khí (COPD?)

58. VD10:
BN nam 69 tuổi, tiền sử THA – ĐTĐ type 2, vào viện vì ho, khó thở, bệnh 2 tháng, điều trị
tuyến dưới chọc dịch màng phổi nhiều lần chưa rõ chẩn đoán -> chuyển viện.
Khí máu: 7.494/29.2/60.8/22.7 (SpO2 92% khí phòng)
• B1: Tính A-a gradient
PAO2 = [FiO2(Pi - PH2O)] – (PaCO2/RQ) = 150 – 29/0.8 ≈ 114
A-aGrad = 114 – 60.8 = 53
• B2: Tính A-a gradient bình thường
A-aGrad bth = Tuổi/4 + 4 ≈ 21
 Giảm oxy máu do V/Q mismatch (xẹp phổi do tràn dịch)

59. 3. XỬ TRÍ RỐI LOẠN TOAN KIỀM

60. TOAN CHUYỂN HÓA
• Triệu chứng lâm sàng không điển hình, có thể có một số dấu hiệu
gợi ý toan chuyển hóa tuy nhiên cần kết hợp bệnh cảnh lâm sàng
cụ (bệnh lý có thể dẫn đến nhiễm toan):
• Mệt mỏi, đau đầu, buồn nôn
• Cảm giác khó thở, thở nhanh sâu
• Nếu toan nặng: Rối loạn ý thức, hôn mê, tụt HA, rối loạn nhịp, phù phổi
cấp
• Các triệu chứng khác tùy theo nguyên nhân (hơi thở mùi táo chín, tiểu ít,
….)
• Điều trị: Cơ bản là điều trị nguyên nhân gây toan chuyển hóa, kết
hợp điều chỉnh pH khi toan máu quá nặng)

61. ĐIỀU CHỈNH PH MÁU
TRUYỀN NATRIBICARBONAT
• Còn nhiều tranh cãi, nhiều nghiên cứu chứng minh không có lợi
trong điều trị toan chuyển hóa.
• Sử dụng trong toan nặng pH < 7.1 hoặc pH < 7.2 kèm tổn thương
thận cấp.
• Mục tiêu: pH ≥ 7.2
[HCO3
-]thiếu = PKg x (0,4) x ([HCO3
-]cần đạt - [HCO3
-]đo được)
• Bắt đầu bù bằng nửa số thiếu hụt tính được trong vòng 3 – 4h
• Trong toan ceton không nên dùng nabicar, chỉ cần truyền đủ dịch
và dùng insulin.
500ml/l
1 chai 250ml ~ 125mmol

62. Diabetes Care Jan 2004, 27 (suppl 1) s94-s102; DOI: 10.2337/diacare.27.2007.S94

63. TRUYỀN NATRIBICARBONAT
Tác dụng bất lợi
• Quá tải tuần hoàn
• Tăng natri máu, tăng ALTT
• Nhiễm toan nội bào (do trung hòa acid tạo CO2 khuếch tán vào
nội bào)
• Nhiễm kiềm do điều trị

64. ĐIỀU CHỈNH PH MÁU
• LỌC MÁU:
• Nhiễm toan nặng ở bệnh nhân suy thận
• Toan lactic nặng mà nguyên nhân chưa thể sửa chữa được ngay (sốc…)
• Ngộ độ methanol
• Khác: dung dịch THAM trung hòa H+

65. KIỀM CHUYỂN HÓA
• Triệu chứng: Không đặc hiệu, có thể nghĩ đến trong các
trường hợp:
• Lẫn lôn, u ám, hôn mê, co giật xuất hiện ở bệnh nhân có
nguy cơ (nôn, dẫn lưu dịch dạ dày, lợi tiểu…)
• Yếu cơ hoặc co cơ (chuột rút, máy cơ), cơn tetani, tăng
phản xạ gân xương
• Kiềm chuyển hóa nặng (>7.6) có thể gây rối loạn nhịp tim
nặng

66. KIỀM CHUYỂN HÓA
• Điều trị nguyên nhân gây kiềm chuyển hóa, chủ yếu do
mất HCl qua đường tiêu hóa
• Xử trí:
• Sửa chữa tình trạng thiếu dịch và giảm Kali: Truyền NaCl
0.9% nếu kiềm chuyển hóa đáp ứng với Clo, bù Kali bằng
KCl
• Acetazolamid: Xem xét trong trong trường hợp nhiễm kiềm
có tăng gánh thể tích
• Chống nôn, thêm PPI, H2 blocker…
• Lọc máu nếu suy thận

67. TOAN HÔ HẤP
• Triệu chứng: Một số dấu hiệu gợi ý tăng CO2 máu:
• Giảm thông khí (thở chậm, ngừng thở, hoặc thở nhanh
nông)
• Thần kinh: đau đầu, đờ đẫn, kích thích, run vỗ cánh, hôn
mê,…
• Nhịp nhanh, tăng/giảm HA, tím, vã mồ hôi…

68. TOAN HÔ HẤP
• Nhằm cải thiên thông khí phế nang và bao gồm thuốc
giãn phế quản cho người bệnh hen phế quản, đợt cấp
BPTNMT… hoặc xử lí các bệnh lí thần kinh cơ.
• Không có khuyến cáo sử dụng natribicarbonate đối với
nhiễm toan hô hấp

69. KIỀM HÔ HẤP
• Triệu chứng:
• Kiềm hô hấp cấp gây ra nhức đầu nhẹ, lú lẫn, dị cảm ngoại
biên và quanh miệng, chuột rút, và ngất
• Thường thấy dấu hiệu thở nhanh, tăng thông khí; Thở nhanh
và tăng thông khí thường là dấu hiệu duy nhất; co rút chân
tay có thể xảy ra trong các trường hợp nặng do giảm nồng
độ canxi ion hoá trong máu (vận chuyên vào trong tế bào để
trao đổi ion hydro [H+])

70. KIỀM HÔ HẤP
• Điều trị nguyên nhân
• Nguyên nhân tăng thông khí
• Nguyên nhân giảm oxy máu
• Làm giảm thông khí
• Thở qua túi, mặt nạ hít lại
• An thần, giảm lo âu (nếu có chỉ định)…

71. VD11: BN nam 69 tuổi, ho, khó thở 2 tuần. Tiền sử K gan. Ngày nay bệnh nhân
giảm ý thức  vào viện. Khám vào viện: Bệnh nhân hôn mê, không rõ liệt
thần kinh khu trú, thở nhanh, M 98l/ph; HA 100/60mmHg, da khô, không
phù. Thở khí phòng SpO2 98-99%
• Khí máu: 7.65/20.7/126/23.1
• Phân tích: Kiềm hô hấp + kiềm chuyển hóa
• Xử trí: Thở mask hít lại, Truyền 500ml NaCl 0.9%,
làm thêm XN, chuẩn bị chụp CLVT
• Sau 30 phút, bệnh nhân tỉnh, G15đ, GOT/GPT
52/75; XQ thâm nhiễm đỉnh phổi phải, khai thác
thường xuyên lo lắng bệnh quá mức
• Khí máu: 7.49/29.7/241/23
• KM ngày hôm sau: 7.38/35/120/21

72. KẾT LUẬN
• Phân tích KMĐM gồm:
• Phân tích trao đổi oxy
• Phân tích rối loạn thăng bằng kiềm toan: 5 bước
• Chẩn đoán nguyên nhân RL kiềm toan phải dựa vào
bệnh sử, lâm sàng và các xét nghiệm hỗ trợ khác
• Xử trí RL kiềm toan phải theo nguyên nhân

73. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Handbook of Blood Gas/Acid-Base Interpretation, 2nd edition
2. Arterial Blood Gases Made Easy, 2nd edition
3. Pocket medicine, 7th edition
4. Bệnh học nội khoa (2012), tập 2, Đại học Y Hà Nội
5. Bài giảng Hồi sức cấp cứu – chống độc (2013), Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh
6. Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực
7. ABG Interpretation – YouTube – Eric Strong MD