ỨNG DỤNG KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

1. ỨNG DỤNG
KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH
TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG
TS. BS PHẠM THỊ NGỌC THẢO
BỘ MÔN HSCCCĐ – ĐH Y DƯỢC TP.HCM

2. Case 1
Bệnh nhân nữ, 32 tuổi, tiền căn đái tháo
đường nhập viện trong tình trạng lơ mơ.
M = 118, HA = 90/50, t = 370C, thở 32
l/ph
Glucose = 750 mg/dl
Acetoacetic acid = 250mg/dl
Na = 136
K = 6.3
Cl = 95
BUN = 38 mg/dl, Crea = 1.2 mg%

3. Case 1
Bệnh nhân nữ, 32 tuổi, tiền căn đái tháo
đường typ 1 nhập viện trong tình trạng lơ
mơ. M = 118, HA = 90/50, t = 370C, thở
32 l/ph
Glucose = 750 mg/dl
Acetoacetic acid = 250mg/dl
Na = 136
K = 6.3
Cl = 95
BUN = 38 mg/dl, Crea = 1.2 mg%
Chẩn đoán: đái tháo dường type 1, hôn
mê nhiễm toan ceton, tăng kali máu

4. Case 1
Bệnh nhân nữ, 32 tuổi, tiền căn đái tháo
đường nhập viện trong tình trạng lơ mơ.
M = 118, HA = 90/50, t = 370C, thở 32
l/ph
KMĐM
FiO2 = 21%
pH = 7.04
PaCO2 = 25
HCO3 = 5
BE = -22
PaO2 = 125
SaO2 = 95%
Glucose = 750 mg/dl
Acetoacetic acid = 250mg/dl
Na = 136
K = 6.3
Cl = 95
BUN = 38 mg/dl, Crea = 1.2 mg%

5. Phân tích KMĐM
 PH giảm  toan máu
 HCO3 giảm  toan chuyền hóa
 PCO2 giảm  kiềm hô hấp
Toan chuyển hóa nguyên phát,
kiềm hô hấp bù trừ
 PaCO2 dự đoán = 1.5 x 5 + 8 =
15.5
PaCO2 dự đoán < PaCO2 đo
được
 toan hô hấp kèm theo
KMĐM
FiO2 = 21%
pH = 7.04
PaCO2 = 25
HCO3 = 5
BE = -22
PaO2 = 125
SaO2 = 95%

6. Phân tích KMĐM
AG = 136 – (95+5) = 36
nhiễm acid cố định:
 ketones acid
 Lactate = 30 mg/dl
Delta AG/ Delta HCO3 = 24/19
> 1
 kiềm chuyển hóa đi kèm
Kiềm chuyển hóa có thể do thiếu
nước do lợi niệu thẩm thấu
KMĐM
FiO2 = 21%
pH = 7.04
PaCO2 = 25
HCO3 = 5
BE = -22
PaO2 = 125
SaO2 = 95%
Na = 136
K = 6.3
Cl = 95

7. Case 1
1. Toan chuyển hóa tăng anion gap: nhiễm
ketones do đái tháo đường và tăng acid
lactic do huyết áp thấp
2. Kiềm chuyển hóa: do thiếu dịch
3. Toan hô hấp đi kèm: do giảm tri giác

8. Case 2
Bệnh nhân nam, 65 tuổi, tiền căn
viêm phế quản mạn, nhập cấp cứu
trong tình trạng khó thở và khạc
đàm vàng nhiều.
M = 130, HA= 130/90, t= 38,5C, thở
32 l/ph, SpO2= 70%
Chẩn đoán: Đợt cấp COPD, suy hô
hấp

9. Case 2
Bệnh nhân nam, 65 tuổi, tiền căn viêm
phế quản mạn, nhập cấp cứu trong tình
trạng khó thở. M = 130, HA= 130/90,
t= 38,5C, thở 32 l/ph, SpO2= 70%
KMĐM
FiO2 = 0,21
PH = 7.25
PaCO2 = 70
HCO3 = 34
PaO2 = 39
SaO2 = 52%
Na = 139
K = 4.1
Cl = 89
WBC = 13 k/ul
Hb = 17 g/dl
Hct = 51%

10. Phân tích KMĐM
PaO2 giảm  suy hô hấp giảm
oxy máu
 PaO2 < 40 mmHg
 PaO2/FiO2 = 39/0.21 = 185 < 200
 giảm oxy máu nặng
KMĐM
FiO2 = 0,21
PH = 7.25
PaCO2 = 70
HCO3 = 34
PaO2 = 39
SaO2 = 52%

11. Phân tích KMĐM
PCO2 tăng  suy hô hấp tăng CO2
PH giảm  toan máu
HCO3 tăng  kiềm chuyển hóa
Toan hô hấp nguyên phát, kiềm
chuyển hóa bù trừ
Delta pH/Delta PaCO2= 0.15/30=
0.005
0.003 < x < 0,008
Toan hô hấp cấp trên nền mạn,
giảm oxy máu nặng
KMĐM
FiO2 = 0,21
PH = 7.25
PaCO2 = 70
HCO3 = 34
PaO2 = 39
SaO2 = 52%

12. Nguyên nhân giảm oxy máu?
Alveolar-arterial O2 gradient
A-aDO2 = 2.5 + (0.25 x tuôỉ)
 Khí phòng: 7 – 14 mmHg
 100% oxy: <70 mmHg
A-aDO2 bình thường: giảm thông khí
và tăng CO2
A-aDO2 tăng: V/Q mismatch, shunt,
rôi loạn khuyêch tán

13. Nguyên nhân giảm oxy máu?
Alveolar-arterial O2 gradient
 PAO2 =[FIO2 x (Pb – Pw)] – [1.25 x PaCO2]
 PAO2 =[0.21 x (760 – 47)] – [1.25 x 70] = 62
 Gradient = 62 - 39 = 23 mm Hg
Vậy, bệnh nhân giảm oxy máu do:
• Giảm thông khí phế nang, tăng CO2
• Giảm khuếch tán khí và hoặc bất thường V/Q,
shunt: viêm phổi, xơ phổi

14. Case 3
BN nữ trẻ tuổi bị quá liều thuốc ngủ và
rượu
Mê, kích thích đau đáp ứng chính xác,
tần số thở 8 l/ph
Khí máu: pH 7.15, PaCO2 =71 mmHg,
PaO2 56 mmHg trong điều kiện khí
phòng

15. Case 3
Toan hô hấp cấp (∆pH/∆PCO2 = 0.008)
Giảm oxy máu
 Tính AaDO2:
 PAO2 =[0.21 x (760 – 47)] – [1.25 x 71] = 61
 AaDO2 = 61 – 56 = 5
Giảm oxy máu do giảm thông khí
Chẩn đoán: ngộ độc thuốc ngủ và rượu, toan
hô hấp cấp
Điều trị: đặt NKQ

16. PHÂN TÍCH KMĐM
Một kết quả phân tích khí máu động
mạch có thể cho chúng ta biết được
sơ bộ :
 Chẩn đoán xác định suy hô hấp, dự đoán
cơ chế gây ra suy hô hấp (giảm thông khí,
giảm oxy máu hoặc cả hai cơ chế ).
 Nhận ra những rối loạn toan kiềm phối hợp
phức tạp
 Phối hợp với lâm sàng giúp chẩn đoán
những nguyên nhân “ẩn giấu”

17. 17
 Độ cao  giảm FiO2
 Giảm thông khí phế nang
 Giảm khả năng khuếch tán khí
 Tỷ lệ V/Q không tương xứng
 Shunt
Nguyên nhân giảm oxy máu

18. Nguyên nhân suy hô hấp giảm oxy máu
Kèm theo tăng CO2?
Giảm thông khí (PAO2 - PaO2)?
Chỉ có giảm
thông khí
trung tâm hô hấp
Bệnh lý thần kinh cơ
Giảm thông
khí và cơ chế
khác
Shunt
PO2 trong khí
hít vào
Độ cao
FIO2
(PAO2 - PaO2) không
không
có
Đáp ứng với
oxy?
V/Q, giảm
khuếch tán
mismatch
không có
có

19. SUY HÔ HẤP GIẢM OXY MÁU
V/Q mismatch
SHUNT
V/Q = 0
KHOẢNG CHẾT
V/Q = ∞
Xẹp phổi
Thâm nhiễm phế nang
viêm phổi
phù phổi
Thuyên tắc phổi
Bệnh mạch máu phổi
Bệnh đường thở
(COPD, hen)
Shunt trong tim
Shunt mạch máu trong phổi
ARDS
Bệnh mô kẽ phổi
Dập phổi

20. Nguyên nhân tăng CO2 máu
Tăng sản xuất CO2: tăng chuyển hóa,
sốt, rung giật cơ, overfeeding...
Giảm thải CO2:
 Giảm thông khí phế nang
 Bất thường V/Q

21. Đáp ứng bù trừ
Rối loạn
nguyên phát
Thay đổi
nguyên phát
Thay đổi
bù trừ
Đáp ứng
bù trừ
Toan hô hấp Tăng PCO2 Tăng HCO3 Kiềm chuyển hóa
Kiềm hô hấp Giảm PCO2 Giàm HCO3 Toan chuyển hóa
Toan chuyển hóa Giảm HCO3 Giảm PCO2 Kiềm hô hấp
Kiềm chuyển hóa Tăng HCO3 Tăng PCO2 Toan hô hấp

22. Công thức dự đoán bù trừ
Rối loạn chuyển hóa:
Toan chuyển hóa : giảm HCO3
 kiềm hô hấp: giảm PCO2
PCO2 mong đợi= (1,5 x HCO3) + 8 ± 2
Kiềm chuyển hóa: tăng HCO3
 toan hô hấp: tăng PCO2
PCO2 mong đợi= (0,7 x HCO3) + 21 ± 2

23. Công thức dự đoán bù trừ
Rối loạn hô hấp:
Rối loạn hô hấp cấp:
∆pH = 0.008 x ∆PaCO2
 Toan hô hấp cấp: tăng PCO2
 kiềm chuyển hóa: tăng HCO3
pH mong đợi = 7,4 – [0.008 x (PaCO2 – 40)]
 Kiềm hô hấp cấp: giảm PCO2
 toan chuyển hóa: giảm HCO3
pH mong đợi = 7,4 + [0.008 x (40 - PaCO2)]

24. Công thức dự đoán bù trừ
Rối loạn hô hấp:
Rối loạn hô hấp mạn:
∆pH = 0.003 x ∆PaCO2
 Toan hô hấp mạn: tăng PCO2
 kiềm chuyển hóa: tăng HCO3
pH mong đợi= 7,4 – [0.003 x (PaCO2– 40)]
 Kiềm hô hấp mạn: giảm PCO2
 toan chuyển hóa: giảm HCO3
pH mong đợi= 7,4 + [0.003 x (40-PaCO2)]

25. Các bước đọc KMĐM
B1: xác định rối loạn nguyên phát
B2: đánh giá đáp ứng bù trừ
B3: sử dụng GAP/GAP để đánh giá
toan chuyển hóa hổn hợp
pH = 7,35 – 7,45
PCO2 = 35 – 45
HCO3 = 22 - 26

26. < 0.003
Toan hô
hấp mạn
+ kiềm
chuyển
hóa
Bù trừ hô hấp
0.003
Toan hô
hấp mạn
(bù hoàn
toàn)
0.003-0.008
Toan hô hấp
cấp trên
nền mạn
(bù trừ một
phần)
0.008
Toan hô
hấp cấp
(không
bù trừ)
> 0.008
Toan hô
hấp cấp
+ toan
chuyển
hóa
0.003 0.008
 pH / CO2
[7.4 – patient pH] / [patient CO2 – 40]

27. Do Anion gap
∑Cation = ∑Anion
Na + UC = (Cl + HCO3 ) + UA
Na - (Cl + HCO3 ) = UA – UC
 Anion gap = UA – UC = 12 ± 4

28. Anion gap
Anions không đo Cations không đo
Albumin (15 mEq/L)* Calcium (5 mEq/L)
Organic Acids (5 mEq/L) Potassium (4.5 mEq/L)
Phosphate (2 mEq/L) Magnesium (1.5 mEq/L)
Sulfate (1 mEq/L)
Total UA: (23 mEq/L) Total UC: (11 mEq/L)
Anion Gap = UA - UC = 12 mEq/L
Nếu albumin giảm 50%, anion gap = 4 mEq/L
AG hiệu chỉnh = AG đo được + 2,5 x (4,5 – Alb máu)

29. Nguyên nhân
toan chuyển hóa theo Anion gap
TĂNG AG KHÔNG TĂNG AG
Toan lactic Tiêu chảy
Toan ceton Truyền nhiều NaCl 0.9%
Suy thận giai đoạn cuối Suy thận
Ngộ độc Methanol Toan hóa ống thận
Ngộ độc Ethylene glycolLợi tiểu Acetazolamide
Ngộ độc Salicylate Nối niệu quản - ruột

30. Gap/Gap
∆AG/∆HCO3 = (AG – 12)/(24 – HCO3)
∆AG : sự tích tụ acid cố định
∆HCO3 : sự mất HCO3
Nếu chỉ có toan chuyển hóa tăng anion
gap do tich tụ acid cố định
∆AG = ∆HCO3  G/G = 1

31. Gap/Gap
Nếu có toan chuyển hóa tăng Cl- cùng
xảy ra, HCO3 giảm nhiều hơn
 Gap/Gap < 1
Nếu có kiềm chuyển hóa cùng hiện diện,
∆HCO3 giảm ít hơn tăng ∆AG
 Gap/Gap > 1

32. PHÂN TÍCH KMĐM
 Phân tích KMĐM cần phân tích điện giải
đồ đi kèm
 Không quên tính Anion gap và các công
thức ước tính bù trừ
 Phối hợp với bệnh cảnh lâm sàng

33. Case 4
 Bệnh nhân nam, 30 tuổi được đưa ra khỏi
hiện trường vụ cháy trong tình trạng lơ
mơ  chở đến bệnh viện
 M = 110, HA = 90/60, bỏng không đáng
kể, thở nhanh 32 l/ph, SpO2 = 95%

34. Case 4
 PH = 7.45
 PaO2 = 80
 PaCO2 = 30
 HCO3 = 20
 SaO2 = 35%
Lactate = 15 mg/dl
[COHb] = 65%
Chẩn đoán: ngạt khói, ngộ độc CO mức độ
nặng

35. Đòi hỏi lâm sàng
 SpO2 không thể theo dõi trong một
số tình huống như ngộ độc CO
 [COHb] đo mất nhiều thời gian
 Lactate đo tại khoa sinh hóa mất
nhiều thời gian, khó lập lại theo dõi
điều trị
 cần có những máy có thể đo ngay
tại giường bệnh

36. Yêu cầu đối với máy đo KMĐM
 Máy đo pH/ Khí máu (PO2, PCO2, pH)
 CO-Oximetry
 Điện giải (Na, K, Ca, Cl)
 Hematocrit, Hemoglobin
 Glucose / Lactate
 Bilirubin, ure (BUN)

37. Yêu cầu kỹ thuật
 Độ tin cậy cao
• Tự chuẩn hóa
 Nhanh
• 60 giây, truyền tải, lưu trữ dữ liệu
 Hiệu quả, tiết kiệm hóa chất
• Thể tích máu nhỏ
 Tiện lợi, linh hoạt
• Dùng cho nhiều loại dịch: máu, dịch lọc, nước
tiểu
• Giao diện dể sử dụng

38. Cobas b 221
COBAS b 221

39. Một số loại máy KMDM
Máy khí máu - điện giải

40. Nơi nào cần
 Khoa Cấp cứu
 Khoa Hồi sức
 Phòng mổ
 Khoa phòng bệnh nặng
 Khoa hô hấp
 ...

41. ỨNG DỤNG
TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

42. Đo nồng độ hemoglobin bằng
máy khí máu tại khoa ICU so với
phòng xét nghiệm
r2 = 0.98
95%CI= 0.97–
0.99
P < 0.0001
Critical Care 2002, 6:72-75

43. Đo nồng độ điện giải bằng máy
khí máu tại khoa ICU so với
phòng xét nghiệm
Natri:
ABG: 138.1 mmol/L
(SD 10.2 mmol/L)
AA: 143.0 mmol/L
(SD 10.5 mmol/L )
p < 0.001
r2 = 0.9 (0.9 – 0.94)
Budak et al. BMC Anesthesiology 2012, 12:17

44. Đo nồng độ điện giải bằng máy
khí máu tại khoa ICU so với
phòng xét nghiệm
Kali:
ABG: 3.5 mmol/L (SD
0.9 mmol/L)
AA: 3.7 mmol/L
(SD 1 mmol/L )
p < 0.001
r2 = 0.88 (0.81– 0.92)
Budak et al. BMC Anesthesiology 2012, 12:17

45. Đo nồng độ điện giải bằng máy
khí máu tại khoa ICU so với
phòng xét nghiệm
Int J Emerg Med (2009) 2:117 – 120
P < 0.001
r2 = 0.68
P = 0.268
r2 = 0.72

46. Đo nồng độ kali bằng máy khí
máu tại khoa Cấp cứu so với
phòng xét nghiệm
Phòng xét nghiệm: 3.95 mmol/L
ABG analyzer: 3.46 mmol/L
∆ = 0.49 mmol/L
r2 = 0.904 (95%CI 0.839 - 0.943, p <
0.01)
J Med Assoc Thai. 2009 Jul;92(7):925-9.

47. Sử dụng không đủ dịch truyền trong cấp
cứu bệnh nhân chấn thương trước nhập
viện liên dẫn đến BE và pH giảm nhiều hơn
Máy phân tích khí máu động mạch là công
cụ hữu ích giúp theo dõi và hồi sức bệnh
nhân trước nhập viện

48. Đo nồng độ điện giải toan kiềm
bằng máy khí máu tại phòng
mổ so với phòng xét nghiệm
Hệ số tương quan (r)
 Ca: 0.85
 K: 1
 Na: 0.86
 pH: 0.99
 pCO2: 0.98
 pO2: 0.99
 HCO3: 0.93
 BE: 0.93
 Hb: 0.95
 Hct: 0.98
Anaesthesist. 1997 Aug;46(8):704-14.

49. Đo nồng độ điện giải toan kiềm
bằng máy khí máu tại phòng mổ
so với phòng xét nghiệm
 Máy phân tích khí máu
 dể sử dụng
 đáng tin cậy
 tiện dụng
và vì vậy thích hợp không chỉ đối với
phòng mổ mà còn có thể sử dụng cho các
khoa lâm sàng, phòng khám, hoặc khi kết
quả từ phòng xét nghiệm chưa có hoặc
mất nhiều thời gian
Anaesthesist. 1997 Aug;46(8):704-14.