Petunjuk teknis dekon proper 2014

0
Petunjuk Teknis 2014
Program Penilaian Peringkat Kinerja Perusahaan dalam
Pengelolaan Lingkungan Hidup
(PROPER)
SEKRETARIAT PROPER
KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP
HIDUP

1
Petunjuk Teknis Program Penilaian
Peringkat Kinerja Perusahaan dalam
Pengelolaan Lingkungan Hidup
(PROPER)
2014

2
DAFTAR ISI
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan ..................................................................... 4
A. Latar Belakang .................................................................... 4
B. Tujuan .................................................................................. 5
C. Ruang Lingkup ................................................................... 5
BAB II Mekanisme Pelaksanaan Proper Dekonsentrasi 2014... 6
BAB III Tahap Persiapan .............................................................. 9
A. Penyusunan Tim Pelaksana PROPER ............................ 9
B. Penguatan Kapasitas ......................................................... 9
C. Sosialisasi ............................................................................ 10
BAB IV Inspeksi Lapangan dan Supervisi ................................. 12
A. Pengumpulan Data Awal ................................................. 12
B. Pelaksanaan Inspeksi ........................................................
C. Penyusunan Berita Acara..................................................
12
13
D. Penyusunan Laporan Inspeksi ........................................ 13
E. Supervisi ............................................................................. 15
BAB V Pemeringkatan .................................................................. 17
A. Penyusunan Hasil Evaluasi Kinerja Penaatan PROPER
(Rapor) Sementara .............................................................
17
B. Pemberitahuan Hasil Peringkat Sementara ................... 18
C. Sanggahan/Klarifikasi ...................................................... 18
D. Review hasil sanggahan oleh Dewan PROPER .............. 19
BAB VI Peningkatan KapasitasKabupaten/Kota ................... 20
BAB VII Jadwal Kegiatan Proper 2014 ....................................... 21
BAB VIII Evaluasi dan Pelaporan ................................................
LAMPIRAN I Format Berita Acara Hasil Pengawasan Proper.
LAMPIRAN II Format Matriks Penaatan....................................
LAMPIRAN III Format Berita Acara Penolakan PROPER........
LAMPIRAN IV Contoh Hasil Analisis Laboratorium yang
Terakreditasi ...................................................................................
LAMPIRAN V Format Ringkasan Ketaatan Perusahaan..........
LAMPIRAN VI Format Rapor Sementara...................................
LAMPIRAN VII Format Rapor Final...........................................
LAMPIRAN VIII Format Lampiran Laporan Dekonsentrasi
PROPER...........................................................................................
22
28
88
98
99
101
102
109
136

3
KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadiran ALLAH SWT, Petunjuk Teknis
Kegiatan Dekonsentrasi Pengawasan Pelaksanaan Pengelolaan Limbah B3,
Pengelolaan Kualitas Air dan Udara Skala Nasional melalui Program PROPER,
Tahun 2014 dapat kami susun tepat pada waktunya.
Dalam rangka menjawab pengelolaan lingkungan yang lebih baik, Deputi
Pengendalian Pencemaran Lingkungan mengupayakan perencanaan program dan
kegiatan Pengawasan Pelaksanaan Pengelolaan Limbah B3, Pengelolaan Kualitas
Air dan Udara Skala Nasional melalui Program PROPER, dapat dilaksanakan
secara terarah dan terukur oleh Pemerintah Provinsi sesuai sasaran kinerja
Kementerian Lingkungan Hidup.
Petunjuk teknis ini diharapkan dapat digunakan oleh Pemerintah Provinsi dalam
melaksanakan kegiatan dekonsentrasi di daerah dalam upaya meningkatkan
ketaatan perusahaan terhadap lingkungan hidup dan menjaga agar pencemaran
lingkungan hidup dapat dicegah sejak dini.
Akhir kata kami berharap Petunjuk Teknis ini bermanfaat bagi para pihak dalam
mengupayakan perbaikan kualitas lingkungan demi terwujudnya pembangunan
yang berkelanjutan. Saran dan masukan terhadap Petunjuk Teknis ini akan sangat
bermanfaat dalam meningkatkan kinerja PROPER.
Jakarta, Februari 2014
Deputi MENLH Bidang
Pengendalian Pencemaran
Lingkungan
M.R. Karliansyah

4
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Dekonsentrasi dan Tugas Perbantuan sebagai bagian dari sistem penyelenggaraan
Pemerintahan di Indonesia, pada hakekatnya dimaknai sebagai bentuk kepedulian
Pemerintah Pusat terhadap Daerah melalui pendelegasian kewenangan yang
dimiliki dalam rangka mengurangi kesenjangan pembangunan antar daerah agar
terpeliharanya keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Tujuan utama penyelenggaraan dekonsentrasi dan tugas perbantuan adalah untuk
mempercepat kesejahteraan masyarakat di daerah, sebagaimana dimaksud dalam
konsideran Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah,
serta penjelasan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2008 tentang Dekonsentrasi
dan Tugas Pembantuan.
Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, telah menetapkan urusan bidang
lingkungan hidup yang menjadi Kewenangan Pemerintah, Pemerintah Provinsi
dan Pemerintah Kabupaten/Kota berdasarkan kriteria eksternal, akuntabilitas dan
efisiensi.
Dalam pelaksanaan urusan pemerintah di bidang lingkungan hidup, Menteri
memandang perlu untuk menyelenggarakan dekonsentrasi bidang lingkungan
hidup kepada Gubernur selaku wakil Pemerintah.
Dekonsentrasi bidang lingkungan hidup tersebut diharapkan dapat meningkatkan
kapasitas daerah dalam pengelolaan lingkungan hidup dan menjunjung
pencapaian sasaran prioritas nasional yang termuat dalam Program Pengelolaan
Sumberdaya Alam dan Lingkungan Hidup yang diukur berdasarkan indikator
kinerja utama meningkatnya pengawasan ketaatan pengendalian pencemaran air
limbah dan emisi; menurunnya pencemaran lingkungan pada air, udara, sampah,
dan limbah B3; memastikan penghentian kerusakan lingkungan di daerah aliran
sungai (DAS); tersedianya kebijakan di bidang perlindungan atmosfir dan
pengendalian dampak perubahan iklim; dan meningkatnya kapasitas pengelolaan
sumberdaya alam dan lingkungan hidup.
Pengawasan pengendalian pencemaran air dan udara serta limbah B3 melalui
mekanisme PROPER merupakan satu dari Program Nasional yang dilaksanakan
secara dekonsentrasi. Untuk menstandarkan pelaksanaan dekonsentrasi tersebut
perlu disusun petunjuk teknis yang akan menjadi acuan bagi Satuan Kerja
Perangkat Daerah (SKPD) Provinsi dalam melaksanakan lingkup penyelenggaraan
dekonsentrasi bidang lingkungan hidup.

5
B. Tujuan
Tujuan petunjuk teknis ini adalah untuk digunakan sebagai acuan bagi institusi
pengelola lingkungan hidup tingkat Provinsi dalam melaksanakan tugas
dekonsentrasi PROPER.
C. Ruang Lingkup
Petunjuk teknis dekonsentrasi ini memuat langkah-langkah dan standar teknis
pelaksanaan PROPER di Provinsi. Petunjuk teknis terdiri dari BAB I Pendahuluan
yang menjelaskan mekanisme umum Dekonsentrasi Pengawasan Pelaksanaan
Pengelolaan Limbah B3, Pengelolaan Kualitas Air dan Udara Skala Nasional
melalui PROPER. BAB II Mekanisme Pelaksanaan Dekonsentrasi Proper 2014, BAB
III menjelaskan tentang langkah-langkah yang dilakukan untuk persiapan
pelaksanaan PROPER. BAB IV menjelaskan tentang mekanisme dan prosedur
pelaksanaan inspeksi lapangan dan supervisi. Langkah setelah inspeksi lapangan
dan supervisi dijelaskan dalam BAB V tentang Pemeringkatan. Salah satu tugas
dekonsentrasi adalah peningkatan kapasitas Kabupaten/Kota. Langkah-langkah
peningkatan kapasitas di jelaskan pada Bab VI. Sedangkan Bab VII menjelaskan
tentang Jadwal Pelaksanaan dan selanjutnya pada Bab VIII dijelaskan tentang
Evaluasi & Pelaporan. Untuk kepraktisan buku ini, maka Lampiran-lampiran
dipisahkan dari Buku Petunjuk Teknis.

6
BAB II
MEKANISME PELAKSANAAN DEKONSENTRASI PROPER 2014
Pada periode penilaian PROPER tahun 2013-2014, Kementerian Lingkungan Hidup
menargetkan akan melakukan evaluasi kinerja lingkungan terhadap 1911
perusahaan dengan ketentuan:
a. 1087 perusahaan pengawasan penaatan dilakukan oleh 30 provinsi;
b. 239 perusahaan pengawasan penaatan dilakukan oleh Kementerian
Lingkungan Hidup;
c. 585 perusahaan yang memperoleh peringkat taat dalam 3 periode PROPER
terakhir, atau memperoleh peringkat lebih dari yang dipersyaratkan dalam 1
periode PROPER terakhir pengawasan penaatan dilakukan oleh Kementerian
Lingkungan Hidup melalui mekanisme self assesment;
d. Pengawasan dan usulan peringkat Biru, Merah dan Hitam dilakukan oleh 30
Provinsi dan Tim Teknis PROPER Kementerian Lingkungan Hidup;
e. Penilaian Hijau dan Emas dilakukan oleh Tim Teknis PROPER Kementerian
Lingkungan Hidup;
f. Penetapan peringkat dilakukan oleh Menteri Lingkungan Hidup.
Penetapan provinsi yang berperan serta pada pelaksanaan Dekonsentrasi PROPER
2014 telah ditentukan melalui Rapat Pertemuan dengan Kepala Badan Lingkungan
Hidup Provinsi atau yang melawakili. Pada pertemuan tersebut telah disetujui
jumlah dan nama perusahaan yang akan dilakukan pengawasan penaatan oleh 30
Provinsi. Untuk memperbaharui data perusahaan yang mutakhir, Deputi Bidang
Pengendalian Pencemaran Lingkungan telah mengirimkan surat No. B-566
/Dep.II/LH/PDAL/01/ 2014 Perihal usulan peserta proper 2014. Seluruh provinsi
telah memberikan respon dengan rekapitulasi jumlah industri yang diusulkan
sebagai berikut:
Tabel 1. Distribusi perusahaan peserta PROPER melalui mekanisme dekonsentrasi.
No. PROVINSI JUMLAH
1 Aceh 14
2 Bali 25
3 Banten 80
4 Bengkulu 25
5 D.I. Yogyakarta 25
6 DKI Jakarta 58
7 Gorontalo 6
8 Jambi 35
9 Jawa Barat 80
10 Jawa Tengah 75
11 Jawa Timur 50
12 Kalimantan Barat 34
13 Kalimantan Selatan 26
14 Kalimantan Tengah 19
15 Kalimantan Timur 16

7
No. PROVINSI JUMLAH
16 Kep. Bangka Belitung 41
17 Kepulauan Riau 15
18 Lampung 72
19 Maluku 27
20 NTB 30
21 Papua Barat 8
22 Riau 52
23 Sulawesi Barat 6
24 Sulawesi Selatan 49
25 Sulawesi Tengah 24
26 Sulawesi Tenggara 15
27 Sulawesi Utara 40
28 Sumatera Barat 28
29 Sumatera Selatan 55
30 Sumatera Utara 57
TOTAL 1087
Keterangan : MPJ = Sektor Manufaktur Prasarana Jasa; PEM = Sektor Pertambangan Energi Migas; AGRO = Sektor
Agroindustri
Dekonsentrasi PROPER dilaksanakan dengan melaksanakan 4 tahapan
pelaksanaan PROPER sebagai berikut :
1. Persiapan;
2. Inspeksi Lapangan dan Supervisi;
3. Pemeringkatan Penaatan;
4. Peningkatan Kapasitas.
Gambar 1. Tahapan Pelaksanaan Dekonsentrasi PROPER 2014

8
Dalam melaksanakan dekonsentrasi PROPER terdapat beberapa prinsip dasar yang
digunakan sebagai pedoman pelaksanaannya. Salah satu prinsip dasar adalah
pelaksanaan PROPER yang didekonsentrasikan kepada 31 Provinsi tersebut di atas,
Kriteria Penilaian PROPER dan Mekanisme Pelaksanaan PROPER wajib mengikuti
ketentuan PROPER Kementerian Lingkungan Hidup.
Untuk menjamin kredibilitas dan akuntabilitas pelaksanaan PROPER, semua
aparat yang terlibat dalam pelaksanaan PROPER wajib melaksanakan etika
Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup, yakni:
1. Menaati semua ketentuan disiplin dan sumpah pegawai negeri;
2. Menghindari setiap pertentangan kepentingan karena faktor finansial atau
kepentingan lainnya yang berkaitan dengan hasil pengawasan;
3. Berkomunikasi secara sopan dan profesional dengan petugas dari penanggung
jawab usaha dan/atau kegiatan;
4. Menguasai dan menerapkan konsep K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
selama melaksanakan pengawasan;
5. Melaporkan fakta-fakta hasil pengawasan secara lengkap, akurat, dan obyektif;
6. Selalu berupaya meningkatkan pengetahuan profesional dan keterampilan
teknis;
7. Berpenampilan pantas termasuk mengenakan pakaian dan peralatan pelindung
untuk keselamatan kerja;
8. Melengkapi diri dengan peralatan yang diperlukan dalam pelaksanaan
pengawasan yang mudah dibawa untuk menghindari hutang budi terhadap
usaha dan atau kegiatan.

9
BAB III
TAHAP PERSIAPAN
Tahap persiapan pada dasarnya adalah persiapan untuk melaksanakan kegiatan
PROPER selanjutnya. Perangkat lunak seperti Kriteria Penilaian, perusahaan yang
akan di PROPER, Sumberdaya manusia yang akan melaksanakan PROPER perlu
disiapkan agar pelaksanaan PROPER sesuai dengan target dan jadwal yang
ditetapkan. Adapun langkah-langkah tahap persiapan antara lain adalah:
A. Penyusunan Tim Pelaksana PROPER
Tahap pertama dalam persiapan pelaksanaan dekonsentrasi PROPER 2014 adalah
melakukan penyusunan Tim Pelaksana PROPER Provinsi. Langkah-langkah
penyusunan tim adalah sebagai berikut :
1. Kepala Institusi Lingkungan Hidup Provinsi menetapkan susunan Tim
Pelaksana PROPER Provinsi dalam suatu surat keputusan dengan susunan
sebagai berikut:
a. Ketua Tim Pelaksana PROPER, adalah Kepala Bidang yang menangani
pengawasan.
b. Sekretariat Tim Pelaksana PROPER Provinsi:
1) Staf administrasi yang bertugas menyelesaikan urusan administrasi dan
keuangan.
2) Tim Pengolah Data yang bertugas mengelola data hasil pengawasan
lapangan dan menyiapkan Rapor, Tim Pengolah Data harus menguasai
komputer terutama aplikasi Ms Word dan Ms Excel.
c. Tim Inspeksi PROPER Provinsi, adalah pejabat pengawas lingkungan hidup
daerah atau staf teknis yang memperoleh pelatihan pengawasan PROPER.
d. Khusus untuk penilaian aspek kerusakan lingkungan kegiatan
pertambangan dapat dilakukan bekerjasama dengan inspektur tambang
pada instansi pertambangan Provinsi.
2. Kepala Intitusi Lingkungan Hidup Provinsi menyampaikan Surat Keputusan
Tim Pelaksana PROPER Provinsi kepada Ketua Tim Teknis PROPER melalui
Sekretariat PROPER Kementerian Lingkungan Hidup.
B. Penguatan Kapasitas
Dalam rangka menjaga kualitas pelaksanaan PROPER, maka sumberdaya manusia
pelaksana harus memenuhi persyaratan kompetensi yang standar. Pelaksanaan
penguatan kapasitas PROPER dilakukan kepada 30 Provinsi (Sulawesi Barat,
Gorontalo, Aceh, Kalimantan Tengah, Kalimantan Timur, Sulawesi Tenggara,
Kepulauan Riau, Papua Barat, Bali, Banten, Bengkulu,D.I. Yogyakarta, DKI Jakarta,
Jambi, Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur, Kalimantan Barat, Kalimantan

10
Selatan, Kep. Bangka Belitung, Lampung, Maluku, NTB, Riau, Sulawesi Selatan,
Sulawesi Tengah, Sulawesi Utara, Sumatera Barat, Sumatera Selatan, Sumatera
Utara dan Papua.
Untuk mencapai tujuan tersebut maka dilakukan penguatan kapasitas dan
penyegaran dengan ketentuan:
Penguatan Kapasitas Petugas Inspeksi PROPER Provinsi
Sekretariat PROPER Provinsi menyelenggarakan penguatan kapasitas sumberdaya
manusia kepada Petugas Inspeksi PROPER Provinsi atau Petugas Inspeksi
Kabupaten/Kota dengan ketentuan :
1. Melibatkan Tim teknis PROPER Kementerian Lingkungan Hidup dalam
pelaksanaan penguatan kapasitas PROPER.
2. Sekretariat PROPER Provinsi mengkoordinasikan pelaksanaan penguatan
kapasitas dan menerbitkan sertifikat kelulusan penguatan kapasitas bagi Petugas
Inspeksi PROPER Provinsi.
3. Sertifikat Petugas Inspeksi PROPER didasarkan atas uji kompetensi dan tingkat
kehadiran peserta dalam kegiatan peningkatan kapasitas.
4. Petugas Inspeksi PROPER Provinsi yang telah memperoleh sertifikat dapat
melakukan peningkatan kapasitas kepada Petugas Inspeksi PROPER
Kabupaten/Kota dengan menggunakan muatan materi yang ditetapkan oleh
Tim Teknis PROPER KLH.
Output kegiatan:
1. Jumlah orang yang mengikuti penyegaran PROPER dan penguatan kapasitas;
2. Jumlah orang yang mendapat sertifikat penguatan kapasitas PROPER;
3. Laporan pelaksanaan kegiatan penguatan kapasitas PROPER;
C. Sosialisasi
Petugas Inspeksi PROPER Provinsi mengadakan sosialisasi PROPER kepada
perusahaan dalam rangka menginformasikan keikutsertaan dan kriteria serta
mekanisme PROPER dengan ketentuan :
1. Petugas Inspeksi PROPER Provinsi mengundang perusahaan peserta PROPER
tahun 2013-2014 di wilayahnya.
2. Pelaksanaan Sosialisasi menggunakan narasumber dari Petugas Inspeksi
PROPER Provinsi yang telah memiliki sertifikat penguatan kapasitas/PPLHD.
3. Tidak diperkenankan memungut anggaran dari perusahaan atau peserta untuk
pelaksanaan sosialisasi.
4. Sekretariat PROPER Provinsi mendokumentasikan jumlah dan
kehadiran/absensi perusahaan yang memperoleh sosialisasi, peserta sosialisasi
dan menyelesaikan laporan pelaksanaan kegiatan sosialisasi.
Petugas Inspeksi PROPER Provinsi dapat melaksanakan sosialisasi kepada
pemangku kepentingan lain dalam rangka mendukung pelaksanaan PROPER

11
melalui berbagai metode seperti pencetakan dan penyebaran leaflet dan booklet,
seminar dan workshop, dan kegiatan dengan media massa.
Output:
1. Jumlah perusahaan yang memperoleh sosialisasi;
2. Jumlah peserta sosialisasi;
3. Laporan Pelaksanaan kegiatan sosialisasi.

12
BAB IV
INSPEKSI LAPANGAN DAN SUPERVISI
A. Pengumpulan Data Awal
Pengumpulan data awal bertujuan mengumpulkan informasi awal, yang
digunakan untuk menyusun strategi inspeksi lapangan. Persiapan yang baik
dengan informasi awal yang lengkap merupakan faktor penentu utama
pelaksanaan inspeksi yang efektif dan efisien.
Pengumpulan data awal dilaksanakan dengan ketentuan :
1. Petugas Inspeksi PROPER Provinsi mengumpulkan data awal berupa :
a. Berita Acara Hasil Pengawasan PROPER dan Hasil Evaluasi Kinerja
Penaatan PROPER bagi perusahaan yang telah diperingkat periode penilaian
sebelumnya.
b. Laporan Pelaksanaan RKL/RPL atau UKL/UPL.
c. Laporan Pelaksanaan Izin.
d. Profil Perusahaan yang memuat informasi dasar seperti nama dan alamat
perusahaan, kapasitas produksi atau jasa, proses produksi atau jasa, upaya
pengendalian penemaran yang dilakukan dan upaya penanganan limbah B3.
2. Petugas Inspeksi PROPER Provinsi dapat mengumpulkan data dengan
kuisioner untuk perusahaan baru dan menyampaikan hasil kuesioner kepada
Sekretariat PROPER.
Output:
Data kuesioner yang telah diisi oleh perusahaan.
B. Pelaksanaan inspeksi
Dalam rangka pengambilan data sekunder dan primer Petugas Inspeksi PROPER
Provinsi melakukan inspeksi lapangan dengan ketentuan:
1. Setiap Tim Inspeksi terdiri atas:
a. Petugas Inspeksi PROPER Provinsi : 2 (dua) orang yang telah memperoleh
sertifikat pelatihan PROPER dan/atau PPLHD;
b. Petugas Inspeksi PROPER Kabupaten/Kota : 1 (satu) orang yang telah
memperoleh sertifikat pelatihan PROPER dan/atau PPLHD.
Untuk melakukan pengawasan Aspek Pengendalian Pencemaran Air,
Pengendalian Pencemaran Udara dan Pengelolaan Limbah B3 serta
pengendalian kerusakan lingkungan (khusus kegiatan pertambangan);
2. Ketua tim inspeksi Provinsi harus Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup Daerah
Provinsi, Pejabat Penyidik Pegawai Negeri Sipil Provinsi atau petugas inspeksi
PROPER provinsi yang telah lulus penguatan kapasitas.

13
3. Tim Inspeksi lapangan harus dilengkapi dengan surat tugas dengan ketentuan:
a. Nama petugas tim inspeksi lapangan harus sesuai dengan yang tercantum
dalam SK Tim Inspeksi PROPER Provinsi.
b. Nama petugas yang menandatangani Berita Acara Hasil Pengawasan
PROPER harus sesuai dengan nama yang tercantum dalam surat tugas.
4. Pelaksanaan inspeksi yang dilakukan harus mengacu pada panduan inspeksi
PROPER.
5. Pelaksanaan inspeksi dilaksanakan dengan jadwal sebagai berikut:
a. Tahap I : April - Mei;
b. Tahap II : Mei - Juli.
6. Pada setiap akhir tahap inspeksi, Petugas Inspeksi PROPER Provinsi sudah
harus menyelesaikan inspeksi dengan target sebagai berikut :
Tabel 2. Tahapan Inspeksi
TAHAP
INSPEKSI
TARGET
INSPEKSI
KETERANGAN
I 30 %
II 100 %
7. Tim Pelaksana PROPER Provinsi wajib melaporkan kemajuan pelaksanaan
inspeksi kepada Sekretariat PROPER Kementerian Lingkungan Hidup setiap
bulan.
8. Pengujian sampel air limbah wajib dilakukan oleh laboratorium yang
terakreditasi atau laboratorium yang ditunjuk oleh Gubernur.
9. Lokasi pengambilan sampel air limbah wajib dilakukan pada titik penaatan.
10. Seluruh biaya pelaksanaan inspeksi ditanggung oleh biaya APBN Kementerian
Lingkungan Hidup melalui dana dekonsentrasi.
C. Penyusunan Berita Acara
1. Pada akhir pengawasan harus disusun Berita Acara Hasil Pengawasan PROPER,
yang didalamnya paling tidak memuat informasi :
a. Halaman Berita Acara Pengawasan;
b. Informasi umum usaha dan atau kegiatan yang dinilai;
c. Bagian 1 memuat :
1) Kinerja penaatan dalam pengendalian pencemaran air dan data
perhitungan beban pencemaran air;
2) Kinerja penaatan dalam pengendalian pencemaran udara dan data
perhitungan beban pencemaran udara;
3) Kinerja penaatan pengendalian pencemaran air dan udara dihitung
berdasarkan matriks penaatan;
4) Kinerja penaatan pengelolaan limbah B3;
5) Dokumen/Izin Lingkungan yang berkaitan dengan pengelolaan
lingkungan;

14
6) Kinerja penaatan dalam pengendalian kerusakan lingkungan (khusus
untuk kegiatan pertambangan);
d. Bagian 2 memuat :
1) Foto-foto hasil pengawasan lapangan;
2) Lampiran data Swa Pantau yang dilaporkan usaha dan atau kegiatan
yang dinilai;
3) Lampiran hasil Pengisian Daftar Isian penilaian Pengelolaan Limbah B3;
4) Lampiran hasil Pengisian Daftar Isian Penilaian Kriteria Potensi
Kerusakan Lahan (khusus untuk kegiatan pertambangan).
2. Format Berita Acara Hasil Pengawasan PROPER sesuai lampiran I.
3. Kinerja penaatan pengendalian pencemaran air dan udara dihitung berdasarkan
matriks penaatan sesuai lampiran II;
4. Jika perusahaan menolak untuk dilakukan pengawasan, Tim Inspeksi Lapangan
wajib membuat Berita Acara Penolakan Pengawasan PROPER sesuai lampiran
III.
5. Sekretariat PROPER Provinsi wajib mendokumentasikan secara sistematis
Berita Acara Hasil Pengawasan PROPER dan Berita Acara Penolakan
Pengawasan PROPER. Sekretariat PROPER Provinsi wajib mendokumentasikan
Pengawasan PROPER dalam bentuk data elektronik (scan) selain tetap
mendokumentasikan berkas dalam bentuk manual (hard copy).
6. Berita Acara Hasil Pengawasan PROPER wajib disampaikan kepada Sekretariat
PROPER Kementerian Lingkungan Hidup dapat berupa data elektronik (soft
copy) maupun manual (hard copy).
7. Tim Teknis PROPER Kementerian Lingkungan Hidup mempunyai hak penuh
untuk mengakses dokumentasi Berita Acara Hasil Pengawasan PROPER dan
Pengawasan PROPER.
Output kegiatan:
1. Berita Acara Hasil Pengawasan PROPER atau Berita Acara Penolakan
Pengawasan PROPER;
2. Foto-foto hasil pengawasan lapangan;
3. Data Swa Pantau (dalam form berita acara) yang dilaporkan usaha dan atau
kegiatan yang dinilai;
4. Data hasil pengambilan sampel oleh instansi lingkungan hidup daerah;
5. Hasil Pengisian Daftar Isian penilaian Pengelolaan Limbah B3 (dalam form
berita acara);
6. Hasil Pengisian Daftar Isian Penilaian Kriteria Potensi Kerusakan Lahan;
7. Data Perhitungan Beban Pencemaran.

15
D. Penyusunan Laporan Inspeksi
Laporan inspeksi adalah laporan Tim Inspeksi lapangan kepada atasan masing-
masing untuk melaporkan hasil pengawasannya sehingga atasan dapat segera
mengambil tindakan jika ditemukan hasil pengawasan yang berpotensi atau telah
melanggar peraturan lingkungan hidup dan berpotensi atau telah menyebabkan
terjadinya pencemaran dan kerusakan lingkungan.
Pada setiap akhir kunjungan inspeksi lapangan, petugas inspeksi wajib
menyelesaikan laporan inspeksi berupa ringkasan ketaatan perusahaan dalam
aspek pengendalian pencemaran air, pengendalian pencemaran udara, pengelolaan
limbah B3, dan pengendalian kerusakan lingkungan (khusus kegiatan
pertambangan) serta hal-hal yang perlu mendapat perhatian kepada atasan masing-
masing dengan dilampiri oleh:
a. Berita Acara Hasil Pengawasan PROPER.
b. Foto-foto hasil pengawasan lapangan.
c. Data Swapantau (dalam form berita acara) yang dilaporkan usaha dan atau
kegiatan yang dinilai.
d. Data hasil pengambilan sampel oleh Tim Pelaksana PROPER Provinsi1.
e. Hasil Pengisian Daftar Isian penilaian Pengelolaan Limbah B3 (dalam form berita
acara).
f. Hasil Pengisian Daftar Isian Penilaian Kriteria Potensi Kerusakan Lahan.
g. Data Perhitungan Beban Pencemaran.
Laporan inspeksi wajib didokumentasikan oleh Sekretariat Tim Pelaksana PROPER
Provinsi secara sistematis sehingga mudah ditelusuri. Tim Teknis PROPER
Kementerian Lingkungan Hidup memiliki hak penuh untuk mengakses laporan
inspeksi ini.
Output Kegiatan:
Dokumentasi laporan inspeksi lapangan
E. Supervisi
Kegiatan Supervisi dilakukan untuk merekapitulasi hasil inspeksi dan menyusun
Draft Hasil Evaluasi Kinerja Penaatan PROPER Sementara. Supervisi dilaksanakan
secara bertahap pada setiap akhir tahapan inspeksi lapangan dengan jadwal
pelaksanaan sebagai berikut:
Tabel 3. Tahapan Supervisi
SUPERVISI TANGGAL
Tahap I Mei
Tahap II Juni dan Juli
Pelaksanaan Supervisi dilakukan dengan tahapan sebagai berikut :
1
Karena proses analisis laboratorium biasanya memerlukan waktu 1 bulan, maka hasil analisis ini dapat disusulkan.

16
1. Tim Pelaksana PROPER Provinsi menyiapkan materi supervisi sebagai berikut :
a. Berita Acara Hasil Pengawasan PROPER dan Berita Acara Penolakan
Pengawasan PROPER beserta lampirannya.
b. Laporan hasil inspeksi.
c. Data-data kualitas air limbah, emisi dan pengelolaan limbah B3.
d. Draft Hasil Evaluasi Kinerja Penaatan PROPER Sementara. Format dan
ketentuan tentang Draft Hasil Evaluasi Kinerja Penaatan PROPER Sementara
mengacu kepada Sub Bab Penyusunan Hasil Evaluasi Kinerja Penaatan
PROPER (Rapor) Sementara pada bagian selanjutnya petunjuk teknis ini.
2. Tim Teknis PROPER Kementerian Lingkungan Hidup melakukan supervisi
terhadap proses penyusunan Draft Hasil Evaluasi Kinerja Penaatan PROPER
Sementara.
3. Tim Pelaksana PROPER Provinsi bersama dengan Tim Teknis PROPER
Kementerian Lingkungan Hidup menyusun Rekapitulasi Status Penaatan Awal
Perusahaan (Lampiran V) dan Berita Acara Supervisi.
4. Tim Pelaksana PROPER Provinsi melaporkan hasil supervisi kepada Kepala
Instansi Lingkungan Hidup Provinsi, sedangkan Tim Teknis PROPER
Kementerian Lingkungan Hidup melaporkan hasil supervisi kepada Ketua Tim
Teknis PROPER melalui Sekretariat PROPER Kementerian Lingkungan Hidup.
5. Sekretariat PROPER Provinsi dan Kementerian Lingkungan Hidup wajib
mendokumentasikan Laporan Hasil Supervisi.
Output kegiatan:
1. Kumpulan Hasil Inspeksi.
2. Draft Hasil Evaluasi Kinerja PenaatanPROPER Sementara.
3. Rekapitulasi Status Penaatan Awal Perusahaan
4. Berita Acara Supervisi.

17
BAB V
PEMERINGKATAN
A. Penyusunan Hasil Evaluasi Kinerja Penaatan PROPER (Rapor) Sementara
Langkah pertama untuk pemeringkatan adalah penyusunan Rapor sementara. Pada
tahapan ini sebenarnya adalah tahapan untuk memutakhirkan Draft Hasil Evaluasi
Kinerja Penaatan PROPER Sementara yang telah disusun pada saat supervisi
dengan memasukkan data-data pemantauan dan neraca limbah B3 yang terbaru.
Adapun pelaksanaan penyusunan Rapor Sementara dilakukan dengan ketentuan :
1. Petugas inspeksi PROPER wajib menyelesaikan Rapor Sementara berdasarkan
Berita Acara Hasil Pengawasan PROPER, foto-foto hasil pengawasan lapangan,
Data Swa Pantau yang dilaporkan perusahaan, Data hasil pengambilan sampel
oleh instansi lingkungan hidup, Hasil Pengisian Daftar Isian penilaian
Pengelolaan Limbah B3, Hasil Pengisian Daftar Isian Penilaian Kriteria Potensi
Kerusakan Lahan dan perbaikan yang telah dilakukan perusahaan dalam
bentuk form Isian umum, Pengendalian Pencemaran Air, udara,
dokumen/izin lingkungan dan Pengelolaan Limbah B3.
2. Rapor Sementara adalah penilaian sementara kinerja pengelolaan lingkungan
aspek Pengendalian Pencemaran Air, Pengendalian Pencemaran Udara,
Dokumen/izin lingkungan, Pengelolaan limbah B3 dan pengendalian kerusakan
lahan (khusus kegiatan pertambangan) sesuai dengan kriteria penilaian
PROPER.
3. Format Rapor Sementara yang memuat kinerja perusahaan dalam pengendalian
pencemaran air, udara dan limbah B3 serta pengendalian kerusakan
lingkungan (khusus kegiatan pertambangan) mengacu pada :
a. Format Rapor Sementara yang ditetapkan oleh Tim Teknis;
b. Dihitung dengan menggunakan matrik pengendalian pencemaran air dan
udara sesuai lampiran II., dan pengelolaan limbah B3
4. Tim Pelaksana PROPER Provinsi kemudian menyusun status
penaatan/peringkat awal perusahaan sesuai lampiran V, yang merupakan
hasil rekapitulasi dari Rapor Sementara.
5. Tim Pelaksana PROPER Provinsi selanjutnya melaporkan secara tertulis hasil
status penaatan / peringkat awal perusahaan kepada Kepala instansi
lingkungan hidup Provinsi, untuk kemudian disampaikan kepada Sekretariat
PROPER.
6. Tim Pelaksana PROPER Provinsi melakukan penyusunan Rapor Sementara
sesuai Lampiran VI .

18
7. Tim Teknis PROPER Kementerian Lingkungan Hidup melakukan supervisi
kepada Tim Pelaksana PROPER Provinsi untuk memastikan kesesuaian Rapor
Sementara dengan kriteria penilaian PROPER, validitas data dan menjamin
kredibilitas pelaksanaan PROPER serta kesesuaian dengan jadwal pelaksanaan
PROPER yang telah ditetapkan.
8. Tim Pelaksana PROPER Provinsi bersama dengan Tim Teknis PROPER
Kementerian Lingkungan Hidup menyusun status penaatan/peringkat awal
perusahaan, yang merupakan hasil rekapitulasi dari rapor sementara dan Berita
Acara Penyusunan Peringkat Sementara.
Output kegiatan:
1. Rapor Sementara hasil evaluasi pengawasan kinerja penaatan PROPER;
2. Rekapitulasi status penaatan;
3. Berita Acara Penyusunan Peringkat Sementara atau Berita Acara Supervisi;
4. Surat penyampaian status penaatan usaha dan atau kegiatan yang dinilai dan
peringkat awal usaha dan atau kegiatan.
B. Pemberitahuan hasil peringkat sementara
Setelah Rapor Sementara diselesaikan, langkah selanjutnya adalah menyampaikan
Rapor tersebut kepada perusahaan untuk memperoleh tanggapan. Langkah
langkah untuk memberitahukan hasil peringkat sementara adalah sebagai berikut :
1. Kepala institusi lingkungan hidup Provinsi menyampaikan secara tertulis hasil
status sementara penaatan Perusahaan beserta Rapor Sementara kepada Ketua
Tim Teknis melalui Sekretariat PROPER bulan September.
2. Rapor Sementara disampaikan kepada Perusahaan pada bulan September
3. Pemberitahuan peringkat sementara secara tertulis ke Perusahaan dilakukan
melalui surat Ketua Tim Teknis PROPER.
4. Tim Pelaksana PROPER Provinsi wajib memiliki sistem untuk memastikan
Peringkat Kinerja Sementara dan Rapor Kinerja Sementara dapat diterima oleh
Perusahaan yang dinilai.
Output kegiatan:
1. Berita acara penerimaan Rapor Sementara;
2. Tanda terima pengiriman dokumen.
C. Sanggahan/Klarifikasi
Untuk menciptakan keadilan dalam pelaksanaan PROPER, Perusahaan yang dinilai
diberi kesempatan untuk menyampaikan sanggahan terhadap hasil penilaian
peringkat kinerja sementara. Langkah-langkah untuk menampung dan
menanggapi sanggahan perusahaan adalah sebagai berikut :
1. Tim Pelaksana PROPER Provinsi menerima sanggahan tertulis dari Perusahaan
pada bulan September.

19
2. Sanggahan ini harus dalam bentuk tertulis yang diantar langsung ataupun
dikirim melalui fax dan pos untuk selanjutnya mendapat bukti tanda terima
dokumen sanggah. Apabila tidak ada sanggahan dalam jangka waktu 2 minggu
setelah pemberitahuan hasil peringkat sementara maka Perusahaan dianggap
menerima hasil Peringkat Kinerja Sementara dan Rapor Kinerja Sementara.
3. Tim Pelaksana PROPER Provinsi melakukan evaluasi terhadap dokumen
sanggahan pada bulan Oktober. Hasil evaluasi dokumen sanggahan
didiskusikan dengan Tim Teknis PROPER untuk menyepakati usulan peringkat
akhir pada bulan Oktober.
4. Sanggahan tertulis dapat dilakukan setelah dilakukan kesepakatan dengan Tim
Teknis PROPER KLH.
5. Perbaikan peringkat perusahaan hanya dapat dilakukan jika :
a. Terdapat kesalahan data yang dimasukkan kedalam Rapor sementara oleh
Tim Pelaksana PROPER Provinsi,
b. Melengkapi data yang masih belum dimasukkan oleh Tim Pelaksana
PROPER Provinsi.
6. Jika terdapat sanggahan yang tidak berkaitan dengan ketentuan angka 5, maka
wajib didiskusikan dengan Tim Teknis PROPER Kementerian Lingkungan
Hidup untuk menentukan perlu atau tidaknya perubahan peringkat
perusahaan.
Output kegiatan:
Tanda terima dokumen sanggahan;
D. Review hasil sanggahan oleh Dewan PROPER
Berdasarkan hasil verifikasi sanggahan yang dilakukan oleh Tim Pelaksana
PROPER Provinsi bersama dengan Tim Teknis PROPER. Adapun langkah-langkah
review hasil sanggahan adalah sebagai berikut :
1. Dewan pertimbangan akan melakukan review terhadap usulan peringkat akhir
Perusahaan.
2. Dalam melakukan review terhadap usulan peringkat akhir Perusahaan, Dewan
Pertimbangan dapat melakukan verifikasi langsung ke Perusahaan yang
bersangkutan.
3. Ketua Tim Teknis menetapkan daftar usulan peringkat akhir PROPER dan
daftar kandidat Hijau dan Emas PROPER dari hasil review Dewan
Pertimbangan PROPER.

20
BAB VI
PENINGKATAN KAPASITAS KABUPATEN/KOTA
Tim Pelaksana PROPER Provinsi dapat melakukan peningkatan kapasitas kepada
Tim Pelaksana PROPER Kabupaten/Kota dengan menggunakan muatan materi
yang ditetapkan oleh Ketua Tim Teknis PROPER.
Lingkup peningkatan kapasitas mencakup :
a. Kriteria dan mekanisme pelaksanaan PROPER;
b. Tata cara pengawasan penaatan lingkungan hidup (pengendalian pencemaran
air, pengendalian pencemaran udara, pengelolaan limbah B3, serta
pengendalian kerusakan lingkungan, khusus kegiatan pertambangan);
c. Cara penyusunan Berita Acara Hasil Pengawasan;
d. Cara pengolahan data hasil pengawasan;
e. Cara penyusunan Rapor Sementara dan,
f. Cara penyusunan Rapor final.
Kepala instansi lingkungan hidup Provinsi memberikan sertifikat kepada para
peserta penguatan kapasitas yang lulus.
Kepala instansi lingkungan hidup Provinsi menyampaikan laporan hasil
pelaksanaan penguatan kapasitas kepada Ketua Tim Teknis PROPER.
Output kegiatan:
1. Jumlah orang yang dilatih;
2. Jumlah orang yang mendapat sertifikat;
3. Laporan pelaksanaan kegiatan penguatan kapasitas.

21
BAB VII
JADWAL KEGIATAN PROPER
Pelaksanaan kegiatan PROPER dilaksanakan dengan jadwal sebagai berikut :
Kegiatan Waktu (bulan)
Peningkatan Kapasitas dan Sosialisasi Mekanisme
dan Kriteria PROPER kepada Perusahaan Maret - April
Kunjungan Lapangan Tahap I Mei - Juni
Supervisi Tahap I Mei
Kunjungan Lapangan Tahap II Mei – Juli
Supervisi Tahap II Juni dan Juli
Pengiriman Raport Sementara Provinsi dan KLH September
Sanggahan September
Evaluasi Sanggahan Oktober
Usulan Pemeringkatan Oktober
Pengumuman November

22
BAB VIII
EVALUASI DAN PELAPORAN
Laporan dekonsentrasi Pengawasan Pelaksanaan Pengelolaan Limbah B3,
Pengelolaan Kualitas Air dan Udara Skala Nasional melalui PROPER mengacu
kepada Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 10 Tahun 2013 tentang
Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Dekonsentrasi Bidang Lingkungan Hidup dan
struktur laporan dekonsentrasi PROPER.
Tim Pelaksana PROPER Provinsi wajib mendokumentasikan secara sistematis
semua output tahapan kegiatan dan Tim PROPER Kementerian Lingkungan Hidup
berhak secara penuh untuk mengakses dokumentasi pelaksanaan PROPER.
Pelaporan dekonsentrasi Proper terdiri beberapa bab dan lampiran dengan susunan
sebagai berikut:
I. Pendahuluan
II. Pelaksanaan Proper
III. Hasil Evaluasi Proper
IV. Peningkatan Kapasitas
V. Penutup
VI. Lampiran-Lampiran
Struktur pelaporan dapat dilihat pada gambar 8.1
Gambar 8.1 Struktur Pelaporan Dekonsentrasi PROPER

23
Isian lampiran laporan dekonsentrasi PROPER mengacu pada Lampiran VIII.
A. Pendahuluan
Pada bab pendahuluan disampaikan latar belakang, tujuan, ruang lingkup kegiatan
Proper serta sistematika pelaporan dekon PROPER. Dalam ruang lingkup kegiatan
PROPER disampaikan deskripsi mengenai tahapan persiapan proper yang terdiri
dari persiapan, pelaksanaan serta evaluasi hasil pelaksanaan PROPER
B. Pelaksanaan PROPER
Dalam Bab pelaksanaan Proper disampaikan serangkaian kegiatan yang
dilaksanakan oleh Pemda mulai dari tahap persiapan hingga pelaksanaan PROPER
yaitu :
 Penetapan usulan peserta PROPER kepada KLH
 Pertemuan teknis dengan KLH membahas peserta, rencana pemantauan serta
peningkatan kapasitas
 Penyusunan rencana kerja pelaksanaan PROPER di Provinsi
 Peningkatan kapasitas kepada Tim Pelaksana PROPER Provinsi
 Sosialisasi PROPER kepada Perusahaan peserta PROPER
Dalam Bab ini disampaikan juga daftar peserta PROPER periode penilaian. Data
lengkap mengenai peserta PROPER disampaikan dalam Lampiran 1 Laporan
Dekonsentrasi PROPER. Setelah dilaksanakan pengawasan, salah satu bukti
pengawasan adalah Berita Acara. Kumpulan Berita Acara peserta PROPER
disampaikan dalam Lampiran 2 Laporan Dekonsentrasi PROPER .
C. Hasil Pelaksanaan PROPER
Dalam Bab ini disampaikan hasil pelaksanaan PROPER yang terdiri dari jumlah
industri peserta PROPER dan hasil peringkatnya, data penghitungan beban
pencemar, Raport perusahaan serta rekapitulasi Berita Acara.
C.3.1 Peringkat PROPER pada periode Penilaian serta periode Penilaian
sebelumnya sehingga dapat dianalisis trend tingkat penaatan dari setiap
industri dan secara umum
C.3.2 Inventarisasi beban pencemaran
Inventarisasi beban pencemaran dilakukan untuk beban pencemaran air,
udara, serta gas rumah kaca. Inventarisasi dilakukan untuk setiap sektor
dalam PROPER yaitu sektor Manufaktur, Prasarana dan Jasa (MPJ),
Pertambangan, Enrgi dan Migas (PEM) serta Agroindustri. Data beban
pencemaran diperoleh dari form/blangko pengawasan lapangan serta hasil
perhitungan.
Untuk setiap media dan jenis industri maka parameter yang diinventrasasi
beban pencemarannya adalah parameter kunci. Sebagai contoh untuk air
maka minimal inventarisasi dilakukan untuk parameter BOD, COD, TOC,
NH3 serta parameter kunci lainnya. Contoh tabel untuk beban pencemaran
airbadalah sebagai berikut :

24
No. Sektor
Parameter (ton/Periode)
BOD COD TSS
Minyak
& Lemak
dst dst
1 MPJ
2 PEM
3 Agro
Detail inventarisasi beban pencemaran air dari setiap perusahaan
disampaikan dalam Lampiran 3 a.
Inventarisasi beban pencemar udara dilakukan untuk pencemar kriteria
yaitu SO2, NO2, PArtikulat, serta pencemar GRK yaitu CO2, CH4, N2O serta
SF6 dimana semua nilainya dikonversi dengan CO2e. Contoh tabel untuk
beban pencemar udara dan GRK adalah sebagai berikut:
Tabel Beban Pencemar Udara
No. Sektor
SO2 NO2 Partikulat dst dst
1 MPJ
2 PEM
3 Agro
Tabel Pencemar GRK
No. Sektor
CO2 CH4 N2O CH4 CO2e
1 MPJ
2 PEM
3 Agro
Detail perhitungan beban pencemar udara kriteria dan gas rumah kaca dari
setiap perusahaan dapat dilihat pada Lampiran 3 b.
Untuk limbah B3 maka informasi yang disampaikan dapat dilihat pada table
berikut:
No. Sektor
Beban Limbah B3 (ton/Periode)
Dihasilkan
Disimpan
di TPS
Diserahkan
Pihak ke-3
Dimanfaatkan Landfill Dumping
1 MPJ
2 PEM
3 Agro
Detail data beban pencemaran limbah B3 dari setiap perusahaan disampaikan
pada Lampiran 3 c.

25
8.3.3 Kinerja Perusahaan Peserta PROPER
Kinerja Laporan kinerja perusahaan disampaikan dalam bentuk Rapor yang
akan disampaikan kepada setiap peserta PROPER. Kumpulan Rapor peserta
akan disampaikan dalam Lampiran 4 Laporan Dekonsentrasi PROPER.
D. Penguatan Kapasitas
Dalam bab ini disampaikan hasil penguatan kapasitas yang sudah dilakukan baik
untuk lingkup internal, ataupun kabupaten/kota, serta sosialisasi kepada
perusahaan perusahaan PROPER. Jumlah SDM yang terlibat, kompetensi,
pendidikan, pelatihan serta status kepegawaian ataupun jabatan fungsional
disampaikan dalam Lampiran 5 Laporan Dekonsentrasi PROPER.
E. Penutup
Bab penutup berisikan analisis hasil pelaksanaan PROPER, kendala serta hambatan,
kesimpulan hasil pelaksanaan PROPER serta rekomendasi agar pelaksanaan
PROPER ke depan menjadi lebih baik

26
Sekretariat PROPER
KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP
Untuk mengetahui lebih lanjut tentang Dekonsentrasi Pengawasan Pelaksanaan
Pengelolaan Limbah B3, Pengelolaan Kualitas Air dan Udara Skala Nasional melalui
PROPER, dapat menghubungi:
Sekretariat PROPER
Telp./Fax. : (021) 8520-886
Email: dekonproper@gmail.com dan sekretariatproper@gmail.com
Alamat: Jl. DI. Panjaitan Kav. 24, Gd. B Lt. 4 Kebon Nanas – Jakarta 13410.

28
LAMPIRAN I.
FORMAT BERITA ACARA HASIL PENGAWASAN PROPER
Pada hari ini, .......... tanggal .... Bulan ..... tahun ......., pukul ......, di Kab/Kota..... Provinsi ......., kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ............................................................................................................................................
Instansi : ............................................................................................................................................
NIP./No. PPLH : .................................. /........................................................................................................
Pangkat/Gol. : .........................../................................................................................................................
Jabatan : ............................................................................................................................................
Beserta anggota pengawas:
Nama NIP/PPLH Jabatan
............................ .................................. ..........................................
secara bersama-sama telah melakukan pengawasan dan pemantauan terhadap:
Perusahaan : ............................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................
Telp./Fax./HP : ............................................................................................................................................
e-mail : ............................................................................................................................................
Pihak Perusahaan
Nama : ............................................................................................................................................
Jabatan : ............................................................................................................................................
No. Hp : ............................................................................................................................................
Pengawasan dan pemantauan tersebut dilakukan berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan Program Penilaian
Peringkat Kinerja Perusahaan dalam Pengelolaan Lingkungan Hidup (PROPER), yang terdiri dari pemantauan,
pemeriksaan dan verifikasi teknis terhadap pelaksanaan kegiatan Pengendalian Pencemaran Air, Pengendalian
Pencemaran Udara dan Pengelolaan Padat/Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3). Catatan temuan-
temuan lapangan selama pengawasan dan pemantauan tersebut disajikan dalam Lampiran Berita Acara ini dan
menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara Pengawasan Penaatan Lingkungan Hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
disaksikan oleh yang bertanda tangan di bawah ini.
Pejabat Pengawas Lingkungan
Hidup – Provinsi
Pejabat Pengawas Lingkungan
Hidup – Kab/Kota
Pihak
Perusahaan
Nama : ...........
Ttd: ……………….
Nama : ...........
Ttd: ……………….
Nama : ...........
Ttd: ……………….
Nama : ................
Ttd: ……………….
Nama : ...........
Ttd: ……………….
Nama : ...........
Ttd: ……………….
BERITA ACARA
PENGAWASAN PENAATAN LINGKUNGAN HIDUP

29
Lampiran1. Berita Acara Pengawasan Penaatan Lingkungan Hidup
PROFIL PERUSAHAAN
Nama Perusahaan :
Alamat lokasi kegiatan :
Telp./Fax. :
Alamat Kantor Pusat/Perwakilan :
Telp./Fax. :
Nama Holding Company :
Alamat Kantor Holding Company
Telp./Fax. :
Tahun Berdiri Perusahaan/ Beroperasi Perusahaan :
Jenis Industri :
Status Permodalan
Luas Area Pabrik/Lokasi Kegatan :
Pengelolaan Air Limbah : Pembuangan Ke sumber air/
Pembuangan ke laut/ Pemanfaatan ke
tanah/ Reinjeksi
Jumlah Karyawan :
Kapasitas Produksi :
· Terpasang :
· Senyatanya :
Bahan Baku Utama :
Bahan Penolong :
Proses Produksi :
Prosentase Pemasaran Eksport :
Prosentase Pemasaran Domestik/Lokal :
Bahan Bakar yang digunakan :
Satuan Bahan Bakar :
Jumlah Konsumsi Bahan bakar/tahun :
Dokumen Lingkungan yang dimiliki :
Nama Personal Kontak :
Nomor HP :
Jabatan :
e-mail Personal Kontak :
Lokasi Yang Dikunjungi: (sebutkan lokasi lapangan/fasilitas yang dikunjungi)

30
HASIL EVALUASI PENGAWASAN KINERJA PENAATAN
Periode 1 Juli 20xx – 30 Juni 20xx
Nama Perusahaan : PT. Xxx
Jenis Industri : Xxx
Lokasi Kegiatan : Kabupaten Xxx, Provinsi Xxx
I. DOKUMEN LINGKUNGAN/IZIN LINGKUNGAN
No. Kewajiban penanggungjawab usaha
sesuai PP 27/2012
Penaatan Temuan
1. Memiliki dokumen lingkungan/Izin
Lingkungan.
Taat Dokumen UKL-UPL Nomor :117/UKL-
UPL/2008 disetujui oleh Kepala Dinas
Lingkunga Hidup, Pertambangan dan
Energi Kabupaten xxx
2. Melaksanakan ketentuan dalam dokumen
lingkungan/izin lingkungan:
A. Deskripsi kegiatan (luas area dan
kapasitas produksi)
B. Pengelolaan lingkungan terutama
terutama aspek pengendalian
pencemaran air, pengendalian
pencemaran udara, dan Pengelolaan
LB3
Tidak Taat Belum melaksanakan ketentuan
secara rutin pelaksanaan UKL-UPL
3. Melaporkan pelaksanaan dokumen
lingkungan/izin lingkungan (terutama aspek
pengendalian pencemaran air, pengendalian
pencemaran udara, dan Pengelolaan LB3)
Tidak Taat Belum melaporkan secara rutin
pelaksanaan UKL-UPL
II. PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR
A. Kewajiban Pengendalian Pencemaran Air
No. Pengelolaan Limbah Cair Penaatan Temuan
1. Ketaatan terhadap Izin Tidak Taat Izin pembuangan No 660.31/2875/203.2/2010
namun sudah habis masa berlakunya pada
tanggal 29 Maret 2012 dan belum memperpanjang
2. Ketaatan terhadap titik
penaatan pemantauan
100% Perusahaan mempunyai 10 (sepulu) titik outlet
IPAL dan seluruhnya sudah dilakukan pemantauan
3. Ketaatan terhadap parameter
Baku Mutu
100% Parameter yang dipantau sudah lengkap sesuai
dengan Permen LH No 04 Tahun 2010
4. Ketaatan terhadap pelaporan 83% Sepanjang masa evaluasi parameter TSS dua
bulan tidak dilaporkan
5. a. Ketaatan terhadap
pemenuhan Baku Mutu
80%
b. Pemenuhan Baku Mutu
berdasarkan Pemantauan
Tim PROPER
------ - Dilakukan/Tidak dilakukan pengambilan sampel
air limbah.
- Parameter yang diuji ...
- Menunggu hasil laboratorium.
6. Ketaatan terhadap Ketentuan
Teknis
Tidak Taat Ditemukan bypass dari saluran sebelum masuk ke
kolam IPAL dan belum memasang alat ukur debit

31
B. Tindak Lanjut Yang Harus Dilakukan
1. Perusahaan wajib segera menutup saluran bypass dari saluran sebelum masuk ke kolam IPAL
2. Perusahaan wajib segera mengurus izin pembuangan air limbah kepada Bupati Kabupaten
xxxxxxxxxxxx
3. Perusahaan wajib menjaga Kualitas air limbah melalui optimalisasi kinerja IPAL agar memenuhi
BMAL yang ditetapkan dan memenuhi persyaratan sebagaimana yang diatur dalam Peraturan
xxxxxxxxxxxx tentang baku mutu air limbah bagi usaha dan/atau kegiatan xxxxxxxxxxxxxxx
4. Perusahaan wajib melakukan pengujian air limbah setiap bulan untuk setiap parameter yang
dipersyaratkan dalam baku mutu air limbah Industri xxxxxxxxxxx ,dan memeriksakannya
kepada laboratorium terakreditasi.
5. Perusahaan wajib memasang alat ukur debit dan melakukan pencatatan debit, /kuantitas
limbah harian, pH harian, serta produksi senyatanya bulanan.
6. Perusahaan wajib menyampaikan laporan tentang pH harian, debit/kuantitas air limbah harian,
kadar parameter mutu limbah cair dan produksi harian senyatanya, sekurang-kurangnya tiga bulan
sekali kepada BLH Kabupaten Xxx, BLH Provinsi Xxx dan Kementerian Lingkungan Hidup.
C. Perhitungan Beban Pencemaran Air (Ton/periode)
No Parameter Beban Inlet Beban Outlet
III. PENGENDALIAN PENCEMARAN UDARA
A. Kewajiban Pengendalian Pencemaran Udara
No. Pengendalian Pencemaran Udara Penaatan Temuan
1. Ketaatan terhadap titik penaatan
pemantauan
100%  Sumber Emisi : 3 unit boiler, 1 unit
heather, 2 Unit dryer, 3 unit deporasi
gliserin, 2 unit genset
 Seluruh sumber emisi sudah dipantau
2. Ketaatan terhadap pelaporan 100% Semua parameter dari hasil
pemantauan semua sumber emisi
sudah dilaporkan sesuai peraturan
3. Ketaatan terhadap parameter Baku
Mutu Emisi
100% Parameter yang dipantau dari semua
sumber emisi sudah sesuai peraturan
4. Ketaatan terhadap pemenuhan Baku
Mutu Emisi
100% Hasil pemantauan emisi seluruh sumber
emisi telah memenuhi baku mutu emisi
5. Ketaatan terhadap ketentuan Teknis
yang dipersyaratkan
Taat
Semua cerobong sudah dilengkapi
dengan sarana dan prasarana sampling
B. Tindak Lanjut Yang Harus Dilakukan
1. Perusahaan wajib tetap melakukan pemantauan emisi Boiler, Heather yang aktif dengan parameter dan
frekuensi minimal 6 bulan sekali sesuai Peraturan Menteri Lingkungan Hidup nomor 07 tahun 2007.
2. Perusahaan wajib tetap melakukan pemantauan emisi genset dan dryer yang aktif dengan parameter
dan frekuensi sesuai peraturan yang berlaku.
3. Perusahaan wajib menjaga kualitas emisinya sehingga memenuhi Baku Mutu sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
4. Perusahaan wajib tetap melakukan pengukuran kualitas udara ambien sekurang-kurangnya 6 bulan
sekali sesuai dengan PP Nomor 41 Tahun 1999 tentang Pengendalian Pencemaran Udara.
5. Perusahaan wajib menyampaikan laporan tentang pengujian emisi udara dari semua sumber emisi dan

32
pengujian kualitas udara ambien sekurang-kurangnya enam bulan sekali kepada BLH Kabupaten xxx,
BLH Provinsi xxx dan Kementerian Lingkungan Hidup.
C. Perhitungan Beban Pencemaran Udara (Ton/periode)
No Parameter Beban Emisi
IV. PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (LIMBAH B3)
A. Perizinan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
Pengelolaan
Limbah B3
Status
Perizinan
No. SK/ No. Surat Masa Berlaku Keterangan
Penyimpanan
Sementara
√ Surat Keputusan
Kepala BLH Kabupaten
XXX nomor:
XXX//SK/TPS-
LB3/2011 pada tanggal
27 Desember 2011
2 (dua) tahun Izin tempat penyimpanan
sementara limbah B3 untuk
sludge hasil kegiatan sendiri
--- --- --- Belum memiliki TPS Limbah
B3 untuk penyimpanan abu
batubara
--- --- --- Belum memiliki izin
penyimpanan sementara
untuk limbah B3 lainnya (oli
bekas, bekas kemasan
bahan kimia, aki bekas,
majun terkontaminasi limbah
B3, drum bekas oli bekas,
limbah elektronik)
B. Sumber Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
No. Sumber Jenis Limbah
Estimasi
Timbulan
Kemasan
Konversi ke
ton
1. Boiler Abu batubara 0.20 ton/ hari Karung plastik ---
2. IPAL Sludge IPAL 0.02 ton/ hari Karung plastik ---
3. Proses produksi Bekas kemasan
bahan kimia
0.09 ton/ 8 bulan
(30 pieces)
--- ---
4. Genset, forklift Oli bekas 0.45 ton/ 10
bulan
Drum ---
5. Workshop Drum bekas oli
bekas
--- --- ---
6. Workshop Kain majun
terkontaminasi
limbah B3
Belum dihasilkan --- ---
7. Genset, forklift Aki bekas Belum dihasilkan --- ---
8. Kantor Limbah elektronik Belum dihasilkan --- ---
Catatan:
- Sejak bulan September 2012 perusahaan menggunakan batubara sebagai bahan bakar boiler
dikarenakan kesulitan untuk mendapatkan cangkang.
- Perusahaan tidak menggunakan lampu yang mengandung merkuri.

33
C. Neraca Limbah B3 Periode 1 Juli 20xx – 30 Juni 20xx
Jenis Limbah Satuan
Limbah
Dihasilkan
Limbah
Dikelola
Limbah
Belum
Dikelola
Perlakuan
A. Sumber Dari Proses Produksi
--- --- --- --- --- ---
B. Sumber Dari Luar Proses Produksi
Abu batubara Ton 30.00 0 30.00 Ditempatkan dalam karung
plastik di lokasi terbuka di
lingkungan pabrik
Sludge IPAL Ton 7.54 2.00
5.54
0 - Disimpan di TPS
- Diserahkan ke xxx
(pengangkut/ AAT), PT. xxx
Oli bekas Ton 0.45 0 0.45 Disimpan di gudang workshop
Drum bekas oli bekas Ton 0.03 0 0.03 Disimpan di gudang workshop
Bekas kemasan bahan
kimia
Ton 0.09 0 0.09 Disimpan di gudang workshop
Majun terkontaminasi
limbah B3
Ton 0 0 0 Belum dihasilkan
Aki bekas Ton 0 0 0 Belum dihasilkan
Limbah elektronik Ton 0 0 0 Belum dihasilkan
TOTAL Ton 38.11 7.54 30.57
Persentase % 19.79 80.21
Ket : 14.54% limbah B3 yang diserahkan ke pihak ke tiga yang memiliki izin, 5.25% limbah B3 masih
tersimpan di TPS dan 80,21% limbah B3 belum dikelola sesuai ketentuan. Secara umum 80.21%
limbah B3 belum dikelola sesuai dengan peraturan yang berlaku dan persyaratan dalam izin.
D. Temuan dan Rekomendasi
No Aspek Penilaian Temuan Lapangan Rencana Tindak Lanjut
1 a. Pendataan Jenis dan Volume
Limbah yang dihasilkan
Identifikasi jenis limbah B3 - Telah melakukan identifikasi
terhadap limbah B3 sludge,
oli bekas, kemasan bekas
bahan kimia, drum bekas oli
bekas, aki bekas, abu
batubara
- Belum melakukan identifikasi
terhadap limbah elektronik
dan majun terkontaminasi
limbah B3
Wajib melakukan identifikasi
terhadap seluruh limbah B3 yang
dihasilkan
Pencatatan Jenis dan Volume
limbah B3 yang dihasilkan
Belum melakukan pencatatan
terhadap seluruh jenis dan
volume limbah B3 yang
dihasilkan.
Wajib melakukan pencatatan
terhadap seluruh jenis dan
volume limbah B3 yang
dihasilkan.
Pendataan pengelolaan lanjutan
limbah B3
Belum melakukan pengelolaan
lanjutan terhadap seluruh
limbah B3 selain limbah B3
sludge.
Wajib melakukan pengelolaan
lanjutan terhadap seluruh limbah
B3 yang dihasilkan sesuai
ketentuan.
b. Pelaporan Belum melakukan pelaporan
realisasi pengelolaan limbah
B3 yang dihasilkannya,
termasuk untuk sludge IPAL
Wajib melaporkan realisasi
pengelolaan semua limbah B3
yang dihasilkan dengan
menyampaikan neraca limbah

34
yang sudah memiliki izin TPS
LB3.
B3, logbook, dan manifest
salinan #2 per triwulan kepada
BLH XXX dengan tembusan
kepada Kementerian Lingkungan
Hidup dan BLH Provinsi XXX.
2. Perizinan Pengelolaan
Limbah B3
Kepemilikan izin PLB3 yang
dipersyaratkan
- Sudah memiliki Izin
Penyimpanan Sementara
Limbah B3 untuk sludge
IPAL sesuai Surat
Keputusan Kepala BLH
Kabupaten XXX nomor:
XXX//SK/TPS-LB3/2011
pada tanggal 27 Desember
2011
- Belum memiliki Izin
untuk limbah abu batubara
- Belum memiliki Izin
untuk limbah B3 oli bekas,
aki bekas, majun
terkontaminasi, bekas
kemasan bahan kimia, drum
bekas oli bekas dan limbah
elektronik
- Wajib membangun TPS
Limbah B3 untuk limbah B3
abu batubara, oli bekas, aki
bekas, majun terkontaminasi,
bekas kemasan bahan kimia,
drum bekas oli bekas dan
limbah elektronik sesuai KEP-
01/BAPEDAL/09/1995 dan
mengajukan permohonan Izin
Limbah B3 kepada BLH
Kabupaten XXX.
- Tidak menyimpan limbah B3
melebihi jangka waktu 90 hari
kecuali jika limbah B3 yang
dihasilkan kurang dari 50 kg
per hari maka dapat disimpan
selama 180 hari
Masa berlaku izin 2 (dua) tahun untuk Izin
Limbah B3 untuk sludge IPAL
3. Pelaksanaan ketentuan izin :
a. Pemenuhan terhadap ketentuan
teknis dalam izin selain Baku
Mutu Emisi, Effluent dan
Standard Mutu (check list)
- TPS Sludge memenuhi
57.70% ketentuan teknis
- Belum memiliki TPS Limbah
B3 untuk penyimpanan abu
batubara, oli bekas, aki
bekas, majun terkontaminasi,
bekas kemasan bahan kimia,
drum bekas oli bekas dan
limbah elektronik
Wajib membangun TPS Limbah
B3 yang memenuhi ketentuan
teknis di TPS Limbah B3 sesuai
KEP-01/BAPEDAL/09/1995.
b. Emisi dari kegiatan pengolahan
dan/atau pemanfaatan limbah
B3:
--- Apabila perusahaan ingin
melakukan kegiatan pengolahan
dan/ atau pemanfaatan limbah
B3, maka wajib mengajukan
permohonan izin kepada
Kementerian Lingkungan Hidup
- Pemenuhan terhadap BME --- ---
- Jumlah parameter yang diukur
dan dianalisa
--- ---
- Frekuensi pengukuran --- ---

35
c. Effluent dari kegiatan
pengolahan dan/atau
penimbunan dan/atau
pengelolaan limbah B3
lainnya :
--- ---
d. Standar Mutu Produk
dan/atau kualitas limbah B3
untuk pemanfaatan
--- ---
4. Open dumping, pengelolaan
tumpahan, dan penanganan
media/tanah terkontaminasi
limbah B3 :
Menyimpan limbah B3 abu
batubara dalam kemasan
karung plastik di lokasi terbuka
di lingkungan pabrik
- Menghentikan kegiatan
menyimpan limbah abu
batubara di tempat terbuka
- Segera memindahkan limbah
abu batubara yang disimpan di
lokasi terbuka ke dalam TPS
yang berizin
- Menyampaikan progress
pemindahan limbah B3 abu
batubara ke dalam TPS berizin
kepada Kementerian
Lingkungan Hidup dengan
tembusan ke BLH Kabupaten
XXX
- Menyampaikan rencana
penyelesaian pemindahan
limbah B3 abu batubara ke
dalam TPS berizin kepada
Kementerian Lingkungan
Hidup dengan tembusan ke
BLH Kabupaten XXX
Jenis limbah dan jumlah limbah
yang di open dumping
Limbah abu batubara sebanyak
30 ton
Rencana pengelolaan lahan
terkontaminasi
---
Kesesuaian rencana dengan
pelaksanaa pengelolaan lahan
terkontaminasi
--- ---
Jumlah total limbah dan tanah
terkontaminasi yang dilakukan
pengelolaan
--- ---
Perlakuan pengelolaan limbah
dan tanah terkontaminasi yang
diangkat sesuai perencanaan
--- ---
SSPLT (surat status pemulihan
lahan terkontaminasi)
--- ---
Ketentuan dalam SSPLT --- ---
5. Jumlah limbah B3 yang
dikelola (Neraca Limbah B3)
19.79% limbah B3 dikelola
sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Perusahaan wajib melakukan
pengelolaan terhadap limbah B3
yang dihasilkan sesuai dengan
ketentuan.
6. Pengelolaan limbah B3 oleh
pihak ke-3
a. Pengelolaan melalui
pengumpul limbah B3
--- ---
Masa berlaku izin --- ---

36
Kesesuaian jenis limbah B3
yang dikumpul dengan izin yang
berlaku
--- ---
Kontrak kerjasama penghasil
limbah dan pengumpul limbah
--- ---
Kontrak kerjasama antara
pengumpul dengan pihak
pemanfaat, pengolah atau
penimbun
--- ---
Ada/tidak masalah pencemaran
lingkungan
--- ---
b. Pihak ke-3 pengelola lanjut
limbah B3 (pemanfaat/
pengolah/ penimbun)
PT. Bata Kuo Shin ---
Masa berlaku izin Perusahaan tidak memiliki
salinan izin pihak ketiga
pengelola lanjut
Wajib memiliki salinan izin pihak
ketiga pengelola lanjut dan
menyampaikan salinan izin
tersebut ke Kementerian
Lingkungan Hidup
Kesesuaian jenis limbah B3
yang dikelola
--- ---
Kontrak kerjasama penghasil
dan pengolah/ pemanfaat/
penimbun
--- ---
Ada/tidak masalah pencemaran
lingkungan yang dilakukan oleh
pengelola limbah B3
--- ---
Pihak ke-3 Jasa
Pengangkutan
CV. Gema Putra Buana ---
Ada/tidak izin dari Kementerian
Perhubungan
Memiliki izin pengangkutan dari
Kementerian Perhubungan
---
Ada/tidak rekomendasi dari KLH Memiliki rekomendasi dari
Kementerian Lingkungan Hidup
---
Kesesuaian jenis limbah yang
diangkut dengan izin
Sesuai dengan izin dan
rekomendasi
---
Kesesuaian alat angkut dengan
yang tercantum dalam izin (No
polisi, no rangka, no mesin)
rekomendasi
---
Rute pengangkutan sesuai
dengan izin
rekomendasi
---
Penggunaan dokumen/manifest
yang sah
Penggunaan dokumen
manifest tidak sesuai dengan
Kep-02/BAPEDAL/09/1995
dimana dokumen manifest #2
dan #3 sudah terisi penuh dan
dicap oleh perusahaan
pengelola akhir limbah B3
Wajib memenuhi ketentuan
sesuai Kep-
02/BAPEDAL/09/1995 dalam
penggunaan dokumen manifest.
7. Dumping, injeksi dan
pengelolaan limbah B3 dengan
cara tertentu:
--- ---
Izin dumping/izin pengelolaan --- ---

37
limbah B3 dengan cara tertentu
Jumlah/volume limbah B3 yang
di dumping
--- ---
8. Pengelolaan Limbah B3
lainnya
--- ---
E. Penaatan
No. Aspek Pelaksanaan Pengelolaan Limbah B3 Taat
Belum
Taat
Keterangan
1. a. Pendataan jenis dan volume limbah yang
dihasilkan
--- √
- Belum melakukan identifikasi
limbah elektronik dan majun
terkontaminasi limbah B3
- Belum melakukan pencatatan
seluruh limbah B3 yang
dihasilkan
b. Pelaporan
--- √
Belum melakukan pelaporan
realisasi pengelolaan limbah B3
sludge IPAL sesuai dengan izin
2. Status perizinan pengelolaan limbah B3
√ ---
Untuk TPS Limbah B3 Sludge
IPAL
3. Pelaksanaan ketentuan dalam Izin
a. Pemenuhan Ketentuan Teknis
--- √
- TPS Sludge memenuhi
57.70% ketentuan teknis
- Belum memiliki TPS Limbah B3
untuk penyimpanan abu
batubara dan limbah B3 lainnya
b. Pemenuhan Baku Mutu Emisi --- ---
c. Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah --- ---
d. Pemenuhan Pemanfaatan --- ---
4. Penanganan open dumping, pengelolaan
tumpahan, dan penanganan media
terkontaminasi LB3
--- √
Menyimpan limbah B3 abu
batubara dalam kemasan karung
plastik di lokasi terbuka di
lingkungan pabrik
a. Rencana pengelolaan --- ---
b. Pelaksanaan pengelolaan --- ---
c. Jumlah tanah terkontaminasi yang
dikelola
--- ---
d. Pelaksanaan ketentuan SSPLT --- ---
5. Jumlah limbah B3 yang dikelola sesuai dengan
peraturan
--- √
19.79% limbah B3 dikelola sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
6. Pengelolaan limbah B3 oleh pihak ke-3 dan
pengangkutan limbah B3
√ ---
7. Pengelolaan limbah B3 dengan cara tertentu
(antara lain : Dumping, Re-injeksi, dll)
--- ---
F. Kesimpulan
Segera melakukan perbaikan sesuai dengan rencana tindak lanjut pada tabel D. dan menyampaikan hasil
perbaikan Tindak lanjut dari berita acara beserta data-data pendukung dan foto perbaikan tersebut kepada
Deputi IV MENLH c.q. Asdep Pengelolaan Limbah B3 dan Pemulihan Kontaminasi Limbah B3 (alamat
: Gd.C, Lt. 2, JL. D.I. Panjaitan Kav. 24, Kebon Nanas, Jakarta Timur – 13410; Telp./Fax. 021-
85904932) dengan tembusan kepada BLH Provinsi XXX dan BLH Kabupaten XXX.

38
LAMPIRAN
1. Check list pengelolaan limbah B3 (TPS Limbah B3) yang telah ditandatangani oleh pengawas dan
perusahaan.
2. Foto temuan lapangan.
FOTO TEMUAN LAPANGAN
Kondisi TPS Limbah B3 Keterangan Tindak Lanjut
- Membuang air limbah hasil
pengolahan IPAL (drying
bed) ke lingkungan tanpa
ada izin pembuangan
limbah cair
- Dilakukan analisa pH pada
air limbah yang dibuang ke
lingkungan menggunakan
kertas lakmus dengan hasil
pH 7
- Tidak melakukan
pembuangan air limbah dari
proses IPAL secara
langsung ke lingkungan
tanpa ada izin pembuangan
limbah cair
- Menutup saluran air limbah
dari proses drying bed ke
lingkungan selama izin
pembuangan limbah cair
belum ada dan mengalirkan
kembali ke IPAL.
TPS Sludge tidak sesuai
dengan ketentuan teknis dalam
Kep-01/BAPEDAL/09/1995
Wajib memenuhi ketentuan
teknis di TPS sesuai Kep-
01/BAPEDAL/09/1995
Terdapat tumpahan/ ceceran
sludge IPAL di sekitar TPS
Sludge.
Melakukan pembersihan
sludge IPAL yang tercecer di
lokasi TPS Sludge.
House keeping di sekitar TPS
Sludge tidak terawat.
Menjaga kebersihan di TPS
Sludge dan sekitarnya.

39
Menyimpan limbah oli bekas,
drum bekas oli bekas, kemasan
bekas bahan kimia di gudang
workshop dan bercampur
dengan limbah non B3.
Wajib membangun TPS
Limbah B3 untuk menyimpan
oli bekas, drum bekas oli
bekas, kemasan bekas bahan
kimia, majun terkontaminasi
limbah B3, aki bekas, dan
limbah elektronik.
- House keeping di lokasi
boiler kurang terawat
- Banyak batubara yang
disimpan di luar lokasi boiler
- Menyimpan limbah abu
batubara di lokasi boiler
- Banyak limbah abu
batubara yang tercecer di
sekitar lokasi boiler
- Menjaga house keeping di
lokasi boiler agar terawat,
rapi dan bersih sehingga
tidak ada ceceran batubara
dan limbah abu batubara ke
lingkungan
- Membangun TPS limbah B3
khusus untuk abu batubara
sesuai ketentuan Kep-
01/BAPEDAL/09.1995

40
- Menyimpan limbah B3 abu
karung plastik di lokasi
terbuka di lingkungan pabrik,
di antaranya dekat lokasi
boiler dan di samping
bangunan pabrik
terbuka di lingkungan pabrik
- Menghentikan kegiatan
menyinpan limbah abu
batubara di lokasi terbuka.
- Segera memindahkan limbah
abu batubara ke dalam TPS
yang berizin.
- Menyampaikan progress
pemindahan limbah B3 abu
batubara ke dalam TPS
berizin kepada Kementerian
Lingkungan Hidup dengan
tembusan ke BLH
Kabupaten XXX
- Menyampaikan rencana
penyelesaian pemindahan
limbah B3 abu batubara ke
dalam TPS berizin kepada
Kementerian Lingkungan
Hidup dengan tembusan ke
BLH Kabupaten XXX

41
V. PENGENDALIAN KERUSAKAN LINGKUNGAN (KHUSUS KEGIATAN PERTAMBANGAN)
A. Rekapitulasi Penilaian
No. Tahapan Lokasi Nilai
Total
X ≥ 80 55 < x < 80 X ≤ 55 Keterangan
1. Pembersihan
Lahan
Lokasi 1 98 1 Taat
2. Penggalian
Tanah Penutup
Lokasi 1 81 1 Taat
3. Penambangan Lokasi 1 88 1 Taat
4. Penimbunan Lokasi 1 78 1 Tidak Taat
5. Pengupasan
Tanah Pucuk
Lokasi 1 98 1 Taat
6. Reklamasi Lokasi 1 88 1 Taat
7. Pembersihan
Lahan
Lokasi 2 100 1 Taat
8. Pengupasan
Tanah Pucuk
Lokasi 2 100 1 Taat
9. Penggalian
Tanah Penutup
Lokasi 2 81 1 Taat
11. Penimbunan Lokasi 2 53 1 Taat
13. Pembersihan
Lahan
Lokasi 3 100 1 Taat
14. Pengupasan
Tanah Pucuk
Lokasi 3 100 1 Taat
15. Penggalian
Tanah Penutup
Lokasi 3 81 1 Taat
19. Pembersihan
Lahan
Lokasi 4 98 1 Taat
22. Pengupasan
Tanah Pucuk
Lokasi 5 98 1 Taat

42
23. Penggalian
Tanah Penutup
Lokasi 5 91 1 Taat
25. Pembersihan
Lahan
Lokasi 6 100 1 Taat
26. Pengupasan
Tanah Pucuk
Lokasi 6 100 1 Taat
27. Penggalian
Tanah Penutup
Lokasi 6 83 1 Taat
JUMLAH DATA 30 27 2 1 Tidak Taat
Persentase 90% 6,67% 3,3% Tidak Taat
B. Ringkasan Penaatan Pengendalian Kerusakan Lahan
1. Pada aspek manajemen telah memenuhi semua ketentuan kriteria pengendalian kerusakan
lingkungan
2. Untuk aspek Teknis:
a) Kriteria K3 (Potensi Longsor) terlihat longsoran batuan pada dinding yang ditinggal
b) Kriteria K4 (Potensi Pencemaran AAT) tidak mendapatkan nilai karena belum dilakukan
upaya penanganan batuan yang berpotensi membentuk air asam tambang.
c) Kriteria K5 (Erosi): terdapat indikasi adanya erosi didinding lereng penggalian tanah
penutup
d) Kriteria K6 (Kebencanan); jauh dari pemukiman penduduk dan sarana vital lain/memiliki
sistem tanggap darurat (sarana, personil, SOP, dll)
c. Tindaklanjut yang harus dilakukan
1. Mempertahankan kinerja terkait aspek manajemen
2. Melakukan pembenahan pada lereng-lereng yang tinggi atau sudutnya melebihi rekomendasi
FS dan terlihat adanya longsoran batuan didaerah tersebut.
3. Melakukan upaya penanganan batuan yang berpotensi pencemar dengan mengikuti langkah
langkah sebagai berikut ;
 Identifikasi semua batuan limbah yang dihasilkan dari penambangan
 Melakukan karakteristik batuan penutup tersebut, batuan potensi pembentuk AAT dan
batuan tidak berpotensi membentuk AAT
 Memilih teknologi penanganan batuan potensi pembentuk AAT tersebut, untuk
menghindari terbentuknya AAT
4. Upaya Pengolahan AAT :
Melakukan pengumpulan AAT yang ada
Melakukan pengolahan air leachet (AAT) yang sudah terbentuk hingga memenuhi BMAL
sebelum dibuang ke lingkungan.

43
LAMPIRAN 2. BERITA ACARA PENGAWASAN PENAATAN LINGKUNGAN HIDUP
A. LEMBAR ISIAN PENILAIAN DOKUMEN LINGKUNGAN/IZIN LINGKUNGAN
1. Pengesahan Dokumen
No.
Nama Dokumen
Lingkungan
Institusi Pengesahan
Dokumen Lingkungan
Tanggal Pengesahan
Dokumen Lingkungan
Batasan Kapasitas
Produksi
Realisasi Kapasitas
Produksi
Dampak Penting
yang dikelola
1. … … … … … …
2. … … … … … …
dst.
2. Pelaporan Triwulanan*
Instansi
Triwulan III-(Tahun
N-1)
Triwulan IV-
(Tahun N-1)
Triwulan I-
(Tahun N)
Triwulan II-
(Tahun N)
Keterangan
Kabupaten … … … … …
Provinsi … … … … …
Kementerian Lingkungan Hidup … … … … …
* Triwulanan : berupa nomor dan tanggal surat pengiriman laporan
3. Pelaporan Semester**
Instansi
Semester 2-(Tahun
N-1)
Semester 1-
(Tahun N)
Kabupaten … …
Provinsi … …
Kementerian Lingkungan Hidup … …
** Semester : berupa nomor dan tanggal surat pengiriman laporan
Catatan : Tabel Triwulan/Semeter dipilih sesuai kewajiban dalam Dokumen Lingkungan

44
B. LEMBAR ISIAN PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR
1. Titik Penaatan dan Izin
No.
Sumber
Air
Limbah
Nama Titik
Penaatan
Koordinat
Jenis
Teknologi
Pengolahan
Air Limbah
Status Izin Nomor Sertifikat Hasil Uji
Nomor
Izin
Instansi
Penerbit
Izin
Tanggal
Izin
Terbit
Tanggal
Berakhir
Jul Ags Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun
dr2 LU
1. ……… ……….. … … ……….. …… …. …. …. ... … …. …. …. …. …. …. …. …. …. ….
2. ……… ……….. … … ……….. …… …. …. …. … … …. …. …. …. …. …. …. …. …. ….
dst.
a. Titik Penaatan dan Izin (Industri yang menerapkan Land Aplikasi)
No Nama Titik
Penaatan
Jenis Titik Penaatan Status Izin
Nomor Sertifikat Hasil
Uji
Tanggal PemantauanNomor
Izin
Instansi
Penerbit Izin
Tanggal Izin
Terbit
Tanggal
Berakhir
1 ……… Tanah (Rorak)
2 ……… Tanah (Antar Rorak)
3 ………
Tanah (Lahan
Kontrol/Non LA)
b. Parameter dan Pelaporan Baku Mutu
No.
Titik Penaatan
(outlet)
Parameter
yang dipantau
Konsentrasi
Karakteristik Air
Limbah/Inlet
(sebelum diolah di
IPAL)
Konsentrasi
Titik Penaatan/ outlet Baku Mutu
Konsentrasi
Satuan
Baku
Mutu
Peraturan
Baku Mutu
yang diacu
Baku Mutu
Beban
Pencemaran
Maksimum
Satuan Baku
Mutu Beban
Pencemaran
Peraturan
Baku Mutu
Beban
Pencemaran
Maksimum
Jul Agust Jul Agust
1. … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … …

45
2. … … … … … … … … …
… … … … … … … …
dst.
c. Parameter dan Pelaporan Baku Mutu (Industri yang menerapkan Land Aplikasi)
No
Titik Penaatan
(outlet)
Parameter
yang
dipantau
Kedalaman Tanah/Lapisan
Baku Mutu
Konsentrasi
Satuan
Baku
Mutu
Peraturan
Baku Mutu
yang diacu
Baku Mutu
Beban
Pencemaran
maksimum
Satuan
Baku
Mutu
Beban
Peraturan
Baku Mutu
Beban
Pencemaran
Maksimum
yang diacu
0 - 20
cm
20 - 40
cm
40 - 60
cm
60 - 80
cm
80 - 100
cm
100 - 120
cm
1 Tanah (Rorak) … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … …
2 Tanah (Antar
Rorak)
… … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … …
3 Tanah (Lahan
Kontrol/Non LA)
… … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … …
d. Ketentuan Teknis
Ketentuan Teknis Laboratorium
1. Laboratorium penguji ….
2. Nama Laboratorium penguji ….
3. Nomor akreditasi laboratorium penguji/laboratorium rujukan Gubernur ….
4. Tanggal Berakhir Akreditasi laboratorium ….
5. Bulan pengujian 7 8 ..... 11 12 1 2 .... 5 6

46
No. Ketentuan Teknis
Status
(Ya/Tidak)
Dokumen Pendukung
1. Memisahkan saluran air limbah dengan limpasan air hujan Layout saluran air limbah dan drainase dan Foto
2. Membuat saluran air limbah yang kedap air Layout saluran air limbah dan drainase dan Foto
3. Memasang alat pengukur debit (flowmeter) Foto flowmeterpada seluruh saluran outlet
4. Memantau pH dan debit harian
5. Tidak melakukan pengenceran
6. Tidak melakukan by pass air limbah
Khusus untuk industri sawit melakukan land aplikasi ditambahkan
Status
(Ya/Tidak)
Dokumen Pendukung
1. Dilakukan pada lahan selain lahan gambut ….
2. Dilakukan pada lahan selain lahan dengan permeabilitas lebih besar 15 cm/jam ….
3. Dilakukan pada lahan selain lahan dengan permeabilitas kurang 1,5 cm/jam ….
4. Tidak boleh dilaksanakan pada lahan dengan kedalaman air tanah kurang dari 2 meter ….
5. Pembuatan sumur pantau di 3 lokasi yang diwajibkan ….
6. Tidak ada air larian (run off) yang masuk ke sungai ….
7. Tidak melakukan pengenceran air limbah yang dimanfaatkan ….
8. Tidak membuang air limbah pada tanah di luar lokasi yang ditetapkan dalam peraturan ….
9. Tidak membuang air limbah ke sungai bila melebihi ketentuan yang berlaku ….
10. Tidak melakukan pengaplikasian air limbah pada lahan diluar lahan dalam izin ….
Khusus untuk Industri Petrokimia ditambahkan
Ketentuan Teknis
Status
(Ya/Tidak)
Dokumen Pendukung
Pemantauan harian pH dan COD ….
e. Penurunan Beban Pencemaran
No. Kegiatan Penurunan Beban Pencemaran Air
TAHUN
Satuan Bukti Perhitungan
N-3 N-2 N-1 N
1. .... .... .... .... .... …. ….
dst.

47
f. Beban Pencemaran Aktual
No
Titik
Penaatan
(Outlet)
Parameter
Hasil Perhitungan Beban Pencemaran Aktual
(Debit x Konsentrasi) Periode (N-1) – (N)
Satuan
Debit
Satuan
Produksi
Beban
Pencemaran Total
dalam TonJul Aug Sep Oct Nov Dec Jan Feb Mar Apr May Jun
1. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... (m3/
bulan)
Ton/
bulan
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
dst

48
C. LEMBAR ISIAN PENGENDALIAN PENCEMARAN UDARA
a. a. 1. Inventarisasi Sumber Emisi (Pengukuran Manual)
No.
Nama
Sumber
Emisi
Kode
Cerobong
Kapasitas
Sumber
Emisi
Alat
Pengendali
Emisi
Bahan
bakar
Waktu
Operasi
(Jam/
Tahun)
Lokasi Koordinat
Bentuk
Cerobong
(kotak/
silinder/
kerucut)
Tinggi/
Panjang
Cerobong
(m)
Diameter
Cerobong
(m)
Posisi
(ketinggian/
kepanjangan)
Lubang
Sampling
(m)
Status Data
Pemantauan
Periode
PROPER
(dipantau/ tidak
dipantau)
Frekuensi
Kewajiban
Pengukuran
Ket
Bukti
Pendukung
Tidak
Dipantau
1. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... … ... …
2. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... … ... …
dst.
a. a. 2. Inventarisasi Sumber Emisi (Pengukuran CEMS)
No.
Nama
Sumber
Emisi
Kode
Cerobong
Kapasitas
Sumber
Emisi
Alat
Pengendali
Emisi
Bahan
bakar
Waktu
Operasi
(Jam/
Tahun)
Lokasi Koordinat
Bentuk
Cerobong
(kotak/
silinder/
kerucut)
Tinggi/
Panjang
Cerobong
(m)
Diameter
Cerobong
(m)
Posisi
(ketinggian/
kepanjangan)
Lubang Sampling
(m)
Data
Pemantauan
(dipantau/ tidak
dipantau)
Ket
1. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
2. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
dst.
1. b. Titik Penaatan
No Nama Sumber Emisi Kode Cerobong Waktu Operasi
(Jam/Tahun)
1
2

49
b. Ketaatan Parameter dan Baku Mutu
No.
Nama
Sumber
Emisi
Kode
Cerobong
Parameter
yang
dipantau
Konsentrasi Hasil Pengujian Sampel (mg/Nm3)
Baku
Mutu
Satuan
Baku
Mutu
Peraturan
Baku Mutu
yang diacu
Baku Mutu
Beban
Pencemaran
Maksimum
Satuan
Baku
Mutu
Beban
Peraturan
Baku Mutu
Beban
Pencemaran
Maksimum
yang diacu
Semester II (N-1) Semester I (N)
Jul Ags Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun
1. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
2. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
dst
c. Pelaporan dan Baku Mutu CEMS
Pelaporan Hasil Pemantauan
Ketaatan Pelaporan
Semester 2-
(N-1)
(Ya/Tidak)
Semester 1-
(N)
(Ya/Tidak)
Keterangan
1. Melaporkan (6 bulanan) data pemantauan Emisi (manual/No.n CEMS) …
2. Kabupaten/Kota …
3. Provinsi …
4. KLH …
Catatan: Bukti pelaporan berupa nomor dan tanggal surat pengiriman laporan
Ketaatan Pelaporan
Triwulan III-
(N-1)
(Ya/Tidak)
Triwulan IV-
(N-1)
(Ya/Tidak)
Triwulan I- (N)
(Ya/Tidak)
1. Melaporkan secara periodik (3 bulanan) data pemantauan harian CEMS
2. Kabupaten/Kota
3. Provinsi
4. KLH
Catatan: Bukti pelaporan berupa nomor dan tanggal surat pengiriman laporan

50
Ketaatan Pemantauan CEMS
Triwulan III-
(N-1)
Triwulan IV-
(N-1)
Triwulan I-
(N)
Triwulan II-
(N)
Keterangan
1. Jumlah data parameter pemantauan harian CEMS selama 3 bulanan … … … … …
2. SOx … … … … …
3. NO.x … … … … …
4. Partikulat … … … … …
5. CS2 … … … … …
6. H2S … … … … …
7. Cl2 … … … … …
8. TRS (Total Sulfur Tereduksi) … … … … …
9. ClO3 (Klorin Dioksida) … … … … …
10. Jumlah data pemantauan yang memenuhi Baku Mutu CEMS … … … … …
11. SOx … … … … …
12. NO.x … … … … …
13. Partikulat … … … … …
14. CS2 … … … … …
15. H2S … … … … …
16. Cl2 … … … … …
17. TRS (Total Sulfur Tereduksi) … … … … …
18. ClO3 (Klorin Dioksida) … … … … …
d. Pelaporan CEMS (Parameter Sox, Partikulat, No.x, CS2, H2S, CL2, TRS, CLO3.
Konsentrasi Hasil Pengukuran: SOx/Partikulat/No.x/CS2/H2S/CL2/TRS/CLO3.
a. Nama sumber emisi;
b. Jenis sumber emisi;
c. Nama/Kode cerobong;
d. Dimensi cerobong (diameter);
e. Dimensi cerobong (Panjang x Lebar);
f. Dimensi cerobong (Tinggi);
g. Bahan bakar;
h. Kapasitas kandungan sulfur dalam bahan bakar; dan
i. Waktu operasional (jam).

51
No. Triwulan Waktu Pengukuran
Konsentrasi Rata-rata
Harian
(mg/Nm3)
Waktu Operasi
CEMS dalam Satu
Hari (jam)
Baku Mutu
Satuan Baku
Mutu
Peraturan Baku
Mutu yang diacu
1. Triwulan III (N) 01 Juli 20xx …. …. …. …. ….
2. Triwulan III (N) 02 Juli 20xx …. …. …. …. ….
dst.
e. Perhitungan Beban Emisi Manual
No. Nama
Sumber
Emisi
Kode
Cerobong
Luas
Penampang
(m2)
Parameter
yang
dipantau
Hasil Perhitungan Beban Emisi (satuan: Ton/tahun)
(lampirkan bukti perhitungan dan acuan peraturan perhitungan)
Jumlah
Beban
Emisi
(Ton/tahun)
Semester 2 (N-1) Semester 1 (N)
Jul Agust Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun
1. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
2. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
dst
f. Perhitungan beban emisi CEMS
No.
Nama
Sumber
Emisi
Kode
Cerobong
Luas
Penampang
(m2)
Parameter
yang
dipantau
Hasil Perhitungan Beban Emisi (satuan: Ton/tahun)
(lampirkan bukti perhitungan dan acuan peraturan perhitungan)
Jumlah
Beban
Emisi
(Ton/tahun)
TW 3 (N-1) TW 4 (N-1) TW 1 (N) TW 2 (N)
Jul Agust Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun
1. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
2. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
dst
g. Perhitungan Beban Emisi GRK
Rangkuman hasil perhitungan beban emisi
Keterangan:
Metodologi perhitungan mengacu pada Peraturan Menteri LH No. 12 Tahun 2012 dan Peraturan Menteri LH No. 21 Tahun 2008.
Parameter: CO2, CH4, N2O
Periode: Januari - Desember N-2; Januari – Desember N-1

52
No. Nama Sumber Emisi Parameter
Beban Emisi Tahun N-2 Beban Emisi Tahun N-1
Beban Emisi
(ton)
Beban Emisi
(ton eq. Co2)
Beban Emisi
(ton)
Beban Emisi
(ton eq. Co2)
1. Contoh … … … …
2. Sumber emisi A CO2 … … … …
3. Sumber emisi A CH4 … … … …
4. Sumber emisi A N2O … … … …
h. Ketentuan Teknis
Status
(Ya/Tidak)
Keterangan
1. Memasang dan mengoperasikan CEMS* …
2. Peralatan CEMS* beroperasi No.rmal …
3. Membuang seluruh emisi melalui cerobong …
4. a. Persyaratan teknis cerobong
b. Memiliki lubang sampling
c. Memiliki tangga sampling
d. Memiliki platform
e. Memiliki sumber listrik untuk pengambilan sampel
Melampirkan bukti berupa foto dan spesifikasi teknis
…
…
…
5. Semua sumber emisi No.n fugitive emisi harus dibuang melalui cerobong …
6. Menggunakan jasa laboratorium terakreditasi/laboratorium yang ditunjuk
oleh Gubernur
…
*Khusus bagi industri:
a. Unit regenerator katalis (unit perengkahan katalitik air);
b. Unit pentawaran sulfur;
c. Proses pembakaran dengan kapasitas ≥ 25 MW atau kapasitas < 25 MW dengan kandungan sulfur dalam bahan bakar > 2%;
d. Peleburan baja;
e. Pulp dan kertas;
f. Pupuk;
g. Semen;
h. Carbon black;
i. Rayon.

53
D. EVALUASI PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
a. Umum
Jelaskan gambaran secara umum pengelolaan untuk masing-masing jenis limbah B3 yang dilakukan perusahaan Saudara, dan lengkapi dengan
diagram proses produksi (paling banyak 1 lembar A4):
b. Pelaksanaan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Dan dan Beracun
No. Pelaksanaan Pengelolaan Limbah B3 Kinerja Data Pendukung/Lampiran
1. a. Pendataan dan identifikasi jenis dan volume
limbah B3
Ya/Tidak
1) Telah melakukan identifikasi jenis limbah
B3
Rekap Limbah B3 selama periode penilaian
(Lampiran Format Neraca)
2) Telah melakukan pencatatan jenis dan
volume limbah B3
Neraca Limbah B3 selama periode penilaian
3) Telah melakukan pendataan pengelolaan
lanjut limbah B3
Neraca Limbah B3 selama periode penilaian
b. Pelaporan kegiatan pengelolaan limbah B3 TW 3
Th N-1
TW 4 Th
N-1
TW 1 Th
N
TW 2 Th N
1) KLH Salinan surat penyampaian laporan triwulan
(bukti tanda terima/pengiriman)
2) Provinsi Salinan surat penyampaian laporan triwulan
3) Kabupaten/Kota Salinan surat penyampaian laporan triwulan
2. Perizinan Pengelolaan Limbah B3

54
Memiliki izin pengelolaan limbah bahan berbahaya
dan beracun
Jika "Ya" diisi:
Jenis pengelolaan LB3:
1. Izin Nomor; dan
2. Instansi yang
mengeluarkan izin.
(jika izin lebih dari satu,
silahkan menambahkan
baris)
Salinan SK perizinan pengelolaan limbah B3
Jenis pengelolaan limbah B3: (penyimpanan
sementara/ pemanfaatan/insinerator/
bioremediasi/penimbunan)
Jika "Tidak" diisi:
Alasan :
Jika izin sedang dalam
proses diisi:
Jenis Pengelolaan LB3:
(Penyimpanan/pemanfaata
n/pengolahan/penimbunan)
1. surat Pengajuan izin;
dan
2. surat tanggapan
proses perizinan; dan
3. berita acara verifikasi
perizinan.
1. Surat pengajuan izin (jika baru
mengajukan izin).
2. Status permohonan izin (berita acara
verifikasi/rapat/surat balasan dari
BLH/KLH)
3. Pemenuhan ketentuan izin
a. Mengisi cheklist sesuai pengelolaan limbah B3
yang dilakukan (form terlampir)
Foto-foto yang berhubungan dengan
persyaratan teknis yang tertuang dalam izin
(Penyimpanan sementara/ insinerator/
bioremediasi/ pemanfaatan/ penimbunan)1) Persentase pemenuhan ketentuan teknis
pengelolaan limbah B3 sesuai checklist
yang telah diisi
(jika izin lebih dari satu, silahkan
menambahkan baris)
%
b. Emisi/effluent pengolahan limbah B3 Lampirkan salinan hasil uji laboratorium yang
diwajibkan dalam pengelolaan limbah B3
(misalnya : TCLP/uji kuat tekan untuk
pemanfaatan sebagai batako/paving block, uji
emisi insinerator, uji air lindi
1) jumlah parameter yang diuji sesuai dengan
izin.
2) Seluruh parameter memenuhi baku mutu
emisi/effluent.

55
3) Frekuensi pengukuran sesuai dengan
izin/peraturan.
penimbunan/bioremediasi, sumur pantau
penimbunan, dan lain-lain)
4. Open dumping, pemulihan lahan terkontaminasi
limbah B3
a. Melakukan open dumping limbah B3 jika ya,
sebutkan
apa jenis
limbah B3
yang di
open
dumping
dan
perkiraan
jumlah/
volume
limbah B3
yang di
open
dumping:
Foto-foto limbah yang di open dumping
b. Apakah akan melakukan pembersihan pada
lahan open dumping
1. Menyampaikan rencana pembersihan
lahan dan pemulihan lahan terkontaminasi
(termasuk volume dan jumlah limbah B3
yang sudah dikelola/belum dikelola).
2. Menyampaikan progress pembersihan
lahan dan pemulihan lahan terkontaminasi
(termasuk volume dan jumlah limbah B3
yang sudah dikelola/belum dikelola).
3. Menyampaikan hasil analisa sumur
pantau, kualitas tanah di area bekas open
dumping (jika ada).
4. Bukti pengelolaan lanjut limbah B3 yang di
angkat.
5. Jika limbah B3 hasil pengangkatan dikirim
ke pihak ketiga agar menyampaikan
dokumen manifest salinan 2, dan

56
menunjukkan copy manifest salinan 3 dan
7.
c. Apakah pernah melakukan pemulihan lahan
terkontaminasi dan diterbitkan SSPLT (Surat
Status Penyelesaian Lahan Terkontaminasi)
jika ya,
sebutkan
nomor
surat dan
tang-gal
SSPLT
Menyampaikan copy SSPLT
d. Apakah sudah melakukan pelaporan terkait
SSPLT yang telah diterbitkan
Menyampaikan copy surat penyampaian
laporan
5. Jumlah limbah B3 yang dikelola
a. Apakah memiliki pencatatan jumlah limbah B3
yang telah dikelola selama periode penilaian
Menyampaikan neraca pengelolaan limbah B3
periode penilaian Juli 2012 - Juni 2013
b. Prosentase Limbah B3 yang dikelola sesuai
dengan ketentuan
%
6. Pengelolaan limbah B3 oleh pihak ke-3
a. Pengumpul/pengolah/pemanfaat/ penimbun
1) Apakah limbah B3 dikelola oleh pihak
ketiga (pengumpul/pengolah/pemanfaat/
penimbun) yang berizin
Jika ya diisi:
1. Nama pihak ketiga.
2. Izin/SK Nomor.
3. Jenis limbah B3 yang
diizinkan dikelola oleh
pihak ketiga
4. Instansi yang
mengeluarkan izin.
Menyampaikan salinan perizinan pihak ketiga
dari KLH/BLH
Jika tidak diisi sebutkan
alasannya
2) Apakah memiliki kontrak kerja sama
antara penghasil dengan pihak ketiga
Jika ya diisi:
1. Nomor surat kontrak
Salinan surat kontrak kerja sama antara
penghasil dan pihak ketiga (pengumpul/

57
yang mengelola limbah B3
(pengumpul/pengolah/pemanfa-
at/penimbun)
kerja sama.
2. Tanggal pembuatan
kontrak kerja sama.
3. Masa berlaku kontrak
kerja sama.
4. Jenis Limbah B3 yang
dikelola sesuai kontrak
kerja sama.
pengolah/pemanfaat/penimbun
Jika tidak disebutkan
alasannya
3) Apakah pihak ketiga
(pengumpul/pengolah/pemanfa-
at/penimbun) sedang memiliki
permasalahan pencemaran lingkungan
Surat pernyataan dari pihak ketiga
(pengumpul/pengolah/pemanfa-at/penimbun)
yang menyatakan tidak sedang dalam masalah
pencemaran lingkungan
b. Pengangkut
1) Apakah pihak pengangkut memiliki
rekomendasi pengangkutan limbah B3 dari
KLH
Jika ya diisi:
1. Nomor Surat
Rekomendasi.
2. Tanggal terbit surat.
3. Masa berlaku surat.
Menyampaikan salinan surat rekomendasi
pengangkutan dari KLH
alasannya
2) Apakah pihak pengangkut memiliki izin
pengangkutan Limbah B3 dari
Kementerian Perhubungan
Jika ya diisi:
1. Tanggal terbit izin.
2. Masa berlaku izin.
Menyampaikan izin pengangkutan limbah B3
dari Kementerian Perhubungan
alasannya
3) Apakah jenis limbah B3 yang diangkut
telah sesuai dengan rekomendasi dan izin
yang dimiliki oleh pihak pengangkut
Jika ya diisi:
Sebutkan jenis limbah B3
apa saja yang diizinkan
untuk diangkut.

58
alasannya
4) Apakah pihak pengangkut memiliki
dokumen manifest yang sah sesuai
dengan ketentuan Keputusan Kepala
Bapedal Nomor: Kep-
02/BAPEDAL/09/1995.
Jika ya diisi:
Sebutkan kode manifest
pengangkut yang dimiliki.
alasannya
5) Apakah pihak pengangkut sedang memiliki
permasalahan pencemaran lingkungan
Surat pernyataan dari pihak pengangkut yang
menyatakan tidak sedang dalam masalah
pencemaran lingkungan
7. Dumping, Open burning, dan Pengelolaan Limbah
B3 cara tertentu
a. Apakah melakukan dumping jika ya,
apa
jenis
limbah
B3 yang
di
dumping
1. Menyampaikan salinan izin pengelolaan
limbah B3 cara tertentu/dumping ke laut.
2. Menyampaikan status progress perizinan
(jika masih dalam proses pengajuan izin
seperti surat pengajuan izin, berita acara
verifikasi, surat tanggapan dari KLH.
3. Menyampaikan status pengelolaan limbah
B3 yang diminta untuk dihentikan
kegiatannya sesuai dengan berita acara
pengawasan atau rapor Proper.
b. Apakah melakukan open burning jika ya,
apa
jenis
limbah
B3 yang
di open
1. Foto-foto kegiatan open burning
2. Neraca limbah B3 periode penilaian Juli
2012 - Juni 2013

59
burning
c. Apakah memiliki rencana menghentikan
kegiatan open burning
jika ya,
kapan
1. Foto-foto penyimpanan limbah B3 yang
tidak di open burning lagi.
2012 - Juni 2013 (yang menunjukkan
limbah B3 sudah tidak di open burning).
d. Apakah melakukan pengelolaan limbah B3
cara tertentu
jika YA,
kegiatan
apa
yang
dilaku-
kan :
1. Foto-foto kegiatan pengelolaan limbah B3
dengan cara tertentu
2. Dokumen perizinan yang dimiliki sesuai
dengan kegiatan tersebut
2012- Juni 2013
Catatan :
Data Pendukung/Lampiran disampaikan dalam bentuk salinan (untuk foto dan dokumen izin berbentuk *pdf, untuk logbook dan neraca limbah B3 berbentuk *xls).

60
E. LEMBAR ISIAN PENGELOLAAN LIMBAH B3
1. Tempat Penyimpanan Sementara
CHECKLIST P.01
TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3
NAMA PERUSAHAAN
SEKTOR
INDUSTRI :
…
PT. .......................
LOKASI : Kab./Kota ...
TIM PENILAI : …
TGL
PENILAIAN :
…
NO. KETENTUAN YA TIDAK KETERANGAN
PENGEMASAN
1. Apakah pengemasan limbah B3 dilakukan sesuai dengan bentuk limbah B3?   …
2. Apakah pengemasan limbah B3 dilakukan sesuai dengan karakteristik limbah B3?   …
3. Apakah pengemasan limbah B3 dilengkapi dengan simbol label limbah B3?   …
4. apakah penempatan limbah B3 disesuaikan dengan jenis dan karakteristik limbah B3?   …
5. Apakah kondisi kemasan limbah B3 bebas karat?   …
6. Apakah kondisi kemasan limbah B3 tidak bocor?   …
7. Apakah kondisi kemasan limbah B3 tidak meluber?   …
BANGUNAN DAN PENYIMPANAN
8. Apakah bagian luar bangunan diberi papan nama?   …
9. Apakah bagian luar diberi simbol limbah B3 sesuai dengan karakteristik limbah B3 yang
disimpan?
 
…
10. Apakah limbah B3 terlindung dari hujan dan sinar matahari?   …
11. Apakah bangunan mempunyai sistem ventilasi?   …
12. Apakah bangunan memiliki saluran dan bak penampung tumpahan (jika menyimpan limbah
B3 cair)?
 
…
13. Apakah penyimpanan menggunakan sistem blok/sel   …

61
14. Apakah masing-masing blok/sel dipisahkan gang/tanggul?   …
15. Apakah kemasan/limbah limbah B3 diberi alas/pallet?   …
16. Apakah tumpukan limbah B3 maksimal 3 lapis?   …
17. Apakah limbah B3 disimpan sesuai dengan masa penyimpanan dalam izin?
(jika baru mengajukan izin, tidak perlu diisi)
  …
PEMANTAUAN
18. Adakah logbook/catatan untuk mencatat keluar masuk limbah limbah B3?   …
19. Apakah jumlah dan jenis limbah B3 sesuai dengan yang tercatat di logbook/catatan?   …
PENGELOLAAN LANJUTAN
20. Apakah melakukan pengelolaan lanjutan terhadap limbah B3 yang disimpan? (diserahkan
ke pihak ketiga/dimanfaatkan internal)
 
…
LAIN-LAIN
21. Tersediakah alat tanggap darurat yang mudah dijangkau?   …
22. Tersediakah fasilitas P3K yang mudah dijangkau?   …
23. Apakah memiliki SOP penyimpanan?   …
24. Apakah memiliki SOP tanggap darurat?   …
25. Apakah tersedia pagar, pintu darurat, dan rute evakuasi? (sesuai dengan SOP
penyimpanan dan tanggap darurat)
 
…
26. Apakah kebersihan/housekeeping terkelola dengan baik?   …
TOTAL YA …
TOTAL TIDAK …
PROSENTASE PENTAATAN LB3 ...% ...%

62
2. Kolam Sludge Minyak (Sludge Pond)
CHECKLIST P.02
KOLAM SLUGE MINYAK (SLUDGE POND)
NAMA PERUSAHAAN
SEKTOR
INDUSTRI :
…
PT. ...................
TIM PENILAI : …
TGL
PENILAIAN :
…
NO. KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN
PENYIMPANAN
1. Apakah rancang bangunan pond sesuai dg jumlah limbah?   …
2. Apakah rancang bangun dapat mencegah luapan sludge?   …
3. Apakah lantai bangunan kedap air (10-7 cm/dtk)?   …
4. Apakah dilengkapi dengan sistem penerangan?   …
5. Apakah memiliki sumur pantau di upstream & downstream?   …
6. Adakah logbook/pencatatan keluar masuk sludge ke pond?   …
PEMANTAUAN
7. Adakah pencatatan sludge yg disimpan/bulan?   …
8. Adakah pencatatan sludge yg dikelola/bulan?   …
9. Apakah melakukan analisa kualitas air sumur pantau sesuai izin?   …
PENGELOLAAN LANJUTAN
10. Apakah dilakukan lanjutan (SOR, kirim ke pihak pengumpul, dll)?   …
LAIN-LAIN

63
13. Apakah memiliki SOP penyimpanan sludge di pond?   …
15. Tersediakah pagar, pintu darurat, dan rute evakuasi? (sesuai dengan SOP penyimpanan
dan tanggap darurat)
 
…
16. apakah kebersihan/housekeeping terkelola dengan baik?
TOTAL YA …
TOTAL TIDAK …

64
3. Pengolahan Limbah B3 Secara Thermal (Insinerator)
CHECKLIST P.03
PENGOLAHAN LIMBAH B3 SECARA THERMAL (INSINERATOR)
NAMA PERUSAHAAN
SEKTOR
INDUSTRI :
…
PT. .....................
TIM PENILAI : …
TGL
PENILAIAN :
…
PENAATAN UMUM
1. Apakah selama pengakutan tidak terjadi ceceran?   …
2. Apakah jenis limbah yang dibakar sesuai dengan yang tercantum dalam izin?   …
3. Apakah pengoperasian insinerator sesuai izin?   …
PENAATAN KHUSUS
4. Apakah dilakukan pengukuran suhu gas bakar di burning chamber?   …
5. Apakah dilakukan pencatatan jumlah dan komposisi limbah yang dibakar? (cek log book)   …
6. Apakah komposisi limbah yang dibakar sesuai izin?   …
7. Apakah suhu ruang bakar I saat insinerator beroperasi 600-800 °C (atau sesuai izin)?   …
8. Apakah suhu ruang bakar II saat insinerator beroperasi 900-1100 °C (atau sesuai izin)?   …
9. Apakah efisiensi pembakaran terpenuhi? (Cek sertifikat hasil uji)   …
10. Apakah melakukan pengelolaan lanjutan terhadap abu sisa pembakaran? (diserahkan ke
pihak ke-3/landfill)
  …
PEMANTAUAN
11. Apakah memiliki logbook/pencatatan keluar masuk limbah yang dibakar dan abu   …

65
insinerator?
LAIN-LAIN
14. Apakah memiliki SOP pengoperasian insinerator ?   …
16. Tersediakah pagar, pintu darurat dan rute evakuasi? (sesuai dengan SOP penyimpanan
dan tanggap darurat)
  …
TOTAL YA …
TOTAL TIDAK …

66
4. Bioremediasi
CHECKLIST P.04
Pengolahan LIMBAH B3 SECARA BIOLOGI (BIOREMEDIASI)
NAMA PERUSAHAAN
SEKTOR
INDUSTRI :
…
PT. .........................
TIM PENILAI : …
TGL
PENILAIAN :
…
PERSYARATAN LIMBAH DIOLAH
1. Apakah dilakukan pengujian TPH awal dan memenuhi persyaratan (≤15%)?   …
2. Apakah dilakukan pengujian awal total logam berat?   …
3. Apakah dilakukan pengujian awal TCLP logam berat dan hasilnya dibawah baku mutu
sesuai Keputusan Pengendalian Dampak lingkungan Nomor 04 Tahun 1995?
  …
PERSYARATAN LOKASI
4. Apakah lokasi tempat pengolahan sesuai dengan persyaratan izin?   …
5. Apakah dilakukan pengkajian kondisi awal lahan?   …
PERSYARATAN FASILITAS
6. Apakah desain untuk lahan pengolahan sesuai persyaratan?   …
7. Apakah permeabilitas lapisan dasar lahan pengolahan sesuai persyaratan?   …
8. Apakah drainase dan pond mampu menampung air luapan/leachete?   …
9. Apakah jumlah sel sesuai dengan timbulan limbah yang akan diolah?   …
10. Apakah terdapat sumur pantau upstream dan downstream sesuai izin?   …

67
PENAATAN KHUSUS
11. Apakah jenis mikroorganisme yang digunakan bukan merupakan hasil rekayasa genetik?   …
12. Apakah material pencampur dan penggembur (bulking agent) bukan merupakan material
yang terkontaminasi LB3?
  …
13. Apakah dilakukan analisa sampel limbah yang diolah secara berkala sesuai
persyaratan/izin?
  …
14. Apakah dilakukan analisa sampel air tanah dan air sumur pantau sesuai izin?   …
15. Apakah dilakukan analisa sample air luapan/lindi (jika terbuang ke lingkungan)?   …
PENANGANAN HASIL OLAHAN (jika ada yang sudah selesai diolah)
16. Apakah dilakukan uji analisis kimia, TCLP, dan toksikologi material hasil olahan sesuai izin?   …
17. Apakah material hasil olahan dikelola sesuai dengan rencana kelola?   …
18. Apakah lokasi penempatan material hasil olahan sesuai persyaratan dan teridentifikasi
dengan baik?
  …
PEMANTAUAN
19. Adakah logbook/pencatatan keluar masuk limbah kegiatan bioremediasi?   …
LAIN-LAIN
20. Apakah terdapat tanda peringatan keselamatan dan keamanan?   …
21. Apakah memiliki SOP kegiatan Bioremediasi?   …
22. Apakah terdapat sistem tanggap darurat?   …
TOTAL YA …
TOTAL TIDAK …

68
5. Penimbunan Limbah B3
CHECKLIST P.05
PENIMBUNAN LIMBAH B3
NAMA PERUSAHAAN
SEKTOR
INDUSTRI :
…
PT. ............................
LOKASI : Kab./Kota
TIM PENILAI : …
TGL
PENILAIAN :
…
DATA PENAATAN
1. Apakah Jenis limbah B3 yang ditimbun sesuai dengan izin ?   …
2. Apakah jenis limbah yang ditimbun memenuhi bakumutu TCLP?   …
3. Terdapat sumur pantau minimal 3 buah (1 upstream dan 2 downstream)?   …
RANCANG BANGUN FASILITAS PENIMBUNAN
4. Apakah lapisan dasar (sub base) adalah tanah lempung yang dipadatkan dengan
permeabilitas 1 x 10-9 m/det?
  …
5. Apakah permeabilitas dari sistem pendeteksi kebocoran (k) = 1 x 10-4 m/det?   …
6. Apakah ketebalan minimum lapisan geomembran HDPE 1,5 mm?   …
7. Apakah permeabilitas lapisan tanah penghalang k = 1 x 10-9 m/det?   …
8. Apakah lapisan pelindung adalah tanah setempat dg tebal 20 cm dan dilapisi geotextile?   …
BAK PENGUMPUL LINDI
9. Apakah berada di area lokasi landfill dan memiliki 1 unit pompa?   …
10. Apakah konstruksi pondasi, lantai, dan dinding dari beton?   …

69
11. Apakah air lindi diolah di IPAL ?   …
12. Apakah melakukan uji kualitas lindi dalam bak pengumpul lindi sebelum dipindah ke
fasilitas IPAL?
  …
13. Apakah melakukan uji kualitas air tanah pada sumur pantau rona awal?   …
14. Apakah baku mutu air tanah ditetapka sesuai dengan rona awal?   …
15. Apakah pengujian dilakukan oleh laboratorium pihak ketiga yang independen dan
terakreditasi? (cek sertifikat hasil uji)
  …
16. Apakah melakukan uji kualitas air lindi setiap 3 bulan/sesuai izin?   …
17. Apakah melakukan pencatatan arus jumlah limbah B3 yang keluar dan masuk tempat
penimbunan? (cek logbook)
  …
LAIN-LAIN
18. Apakah tersedia alat tanggap darurat yang sesuai dan mudah dijangkau?   …
TOTAL YA …
TOTAL TIDAK …

70
6. Pemanfaatan Minyak Pelumas Bekas Untuk Bahan Bakar Pembantu Peledakan (Anfo)
CHECKLIST P.06
PEMANFAATAN MINYAK PELUMAS BEKAS UNTUK BAHAN BAKAR PEMBANTU PELEDAKAN (ANFO)
NAMA PERUSAHAAN
SEKTOR
INDUSTRI :
…
PT. ....................
TIM PENILAI : …
TGL
PENILAIAN :
…
PENAATAN UMUM
1. Apakah dilakukan uji karakteristik minyak pelumas bekas minimal 1 bulan sekali atau
sesuai izin? (cek sertifikat hasil uji)
  …
2. apakah Hasil uji karakteristik minyak pelumas bekas dan atau proses pemanfaatan
minyak pelumas bekas sesuai dan memenuhi kriteria yang ditetapkan dalam izin? (cek
sertifikat hasil uji)
  …
3. Apakah dilakukan uji dampak terhadap proses energi yang dihasilkan sebagai akibat
perubahan karakteristik?
4. Apakah penyimpanan minyak pelumas bekas dilaksanakan sesuai dengan izin?, seperti:
a. Bentuk dan kualitas kontainer sesuai izin   …
b. Resistensi terhadap air dan bahan kimia lain sesuai izin   …
c. Kesesuaian bahan kontainer dengan isi kontainer   …
d. Dilengkapi simbol dan label   …
e. Waktu penyimpanan (<90 hari)   …
5. Apakah fasilitas pemanfaatan dilengkapi dengan prosedur tanggap darurat dan
penanganan tumpahan?
  …
6. Apakah fasilitas pemanfaatan memiliki batas-batas fisik yang jelas dan dilengkapi dengan
pintu darurat?
  …

71
PENAATAN KHUSUS
7. Apakah persentase kualitatif pemanfaatan minyak pelumas bekas sesuai dengan izin?   …
Adakah Informasi kriteria pemanfaatan sesuai dengan izin?, seperti:
a. Jumlah oli bekas yang dihasilkan(ton/bulan).   …
b. Jumlah oli bekas yang dimanfaatkan (ton/bulan).   …
c. Disebutkan sumber oli bekas.   …
d. Jumlah yang digunakan sebagai pencampur (ton/bulan).   …
8. apakah Spesifikasi teknis pemanfaatan minyak pelumas bekas sesuai dengan izin?, seperti :
a. Penyaringan dengan filter <220 micron.   …
b. Tidak ada penambahan bahan kimia lain.   …
c. Dilakukan pengadukan sempurna terhadap bahan sehingga homogen.   …
d. Melakukan pencatatan setiap formula pencampuran (cek log book).   …
e. Formulasi pencampuran sesuai izin.   …
LAIN-LAIN (berkaitan dengan penunjang dan tanggap darurat di fasilitas)
9. Apakah tersedia alat tanggap darurat yang sesuai dan mudah dijangkau?   …
10. Apakah tersedia SOP tanggap darurat?   …
11. Apakah housekeeping dan kebersihan dalam keadaan baik?   …
TOTAL YA …
TOTAL TIDAK …

Petunjuk teknis dekon proper 2014

Petunjuk teknis dekon proper 2014

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Petunjuk teknis dekon proper 2014

Similar to Petunjuk teknis dekon proper 2014 (20)

More from Al Marson

More from Al Marson (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (17)

Petunjuk teknis dekon proper 2014