Formulir ini digunakan untuk membuktikan pemotongan pajak penghasilan pasal 21 untuk pegawai negeri sipil, anggota tentara nasional Indonesia/polisi republik Indonesia, pejabat negara dan pensiunannya untuk tahun 2009. Formulir ini diisi dengan informasi identitas pegawai dan instansi, rincian penghasilan kena pajak, dan perhitungan jumlah pajak yang terutang dan telah dipotong.

1. TAHUN TAKWIM
1. Lembar 1 untuk Pegawai
2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR
1721 - A2 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI
PEGAWAI NEGERI SIPIL,ANGGOTA TENTARA NASIONAL
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
NINDONESIA / POLISI REPUBLIK INDONESIA,PEJABAT
NEGARA DAN PENSIUNANNYA
2 0 0 9
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR URUT : 0 0 0 0 0
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA
NPWP BENDAHARA : 0 0 0 1 3 6 5 2 3 0 4 2 0 0 0
NAMA BENDAHARA : A K H M A D F A U Z I
ALAMAT BENDAHARA : Jln. Yos Sudarso No. 27-29 Jakarta Utara
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :
NIP / NRK : /
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN :
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN :
PANGKAT / GOLONGAN :
JABATAN :
STATUS DAN JENIS KELAMIN : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI-LAKI PEREMPUAN
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK : K/ TK/ HB/
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : 0 1 S.D 1 2
A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH
• PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK / PENSIUN 1
2. TUNJANGAN ISTERI (10 % dari Gapok) ==> sesuai pada gaji 2
3. TUNJANGAN ANAK (2% dari Gapok) : sesuai pada gaji 3
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) 4 0
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN ==> sesuai tertera pada Gaji 5
6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL : sesuai pada gaji 6
7. TUNJANGAN BERAS : sesuai pada gaji 7
8. TUNJANGAN KHUSUS 8
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN ( Tunjangan PPh ) : sesuai pada gaji 9
10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9) Jika < 5jt/bl => SPT 1770 SS , > 5 jt/bl => 1770 S 10 0
• PENGURANGAN
11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN => (5% x Juml.angka 10) Max Rp.500.000 / bl 11 0
12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT ==> 4,75 % dari angka 4 12
13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 0
• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14 0
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 15 0
(SETAHUN/DISETAHUNKAN)
PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) => WP (Lk & Janda) : Rp.15.840.000 + tanggungan
16. 16
Rp.1.320.000 /org , WP Pr : Rp. 15.840.000 (kecuali suami nganggur + tanggungan )
17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17 0
18. PPh PASAL 21 TERUTANG => (s/d 50 jt x 5 % ) + (50 jt s/d 250 jt atau Juml.angka 17 dikurangi 50 jt x 18 0
15% )
0
19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG ==> sesuai pemotongan PPh 19
20. JUMLAH PPh PASAL 21 :
a. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19) : Jika angka 18 lebih besar dari angka 19
20
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18) : Jika angka 19 lebih besar dari angka 18
B. • PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN
C. TANDA TANGAN BENDAHARA Jakarta, 0 4 0 1 2 0 1 0
(Tempat) TGL BLN THN
Tanda Tangan dan Cap
BENDAHARA BENDAHARAWAN SUDIN KESEHATAN JAKARTA UTARA
NAMA : A K H M A D F A U Z I
NIP/NRK : 1 4 0 1 9 7 3 6 5 / 1 1 5 0 9
D.1.1.32.49