Dokumen tersebut berisi pedoman pengisian kuesioner tentang perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) di rumah tangga. Pedoman ini memberikan instruksi tentang indikator-indikator PHBS yang akan dinilai beserta definisi, keterangan, dan kode pengisian untuk masing-masing indikator. Indikator-indikator tersebut meliputi pertolongan persalinan, pemberian ASI eksklusif, pemberian gizi yang baik, kebersihan lingkungan, dan perilaku hidup

1. PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER PHBS
TATANAN RUMAH TANGGA
( Untuk Individu / KK )
No. Indikator Pertanyaan Definisi Operasional Keterangan
1. Pertolongan persalinan
oleh tenaga kesehatan
Apakah pada persalinan termuda, ibu
ditolong oleh bidan atau tenaga
kesehatan lain ?
Adalah tindakan pertolongan yang dilakukan bidan / nakes lainnya pada
proses lahirnya janin dari kandungan ke dunia luar, dimulai dari tanda-tanda
lahirnya bayi, pemotongan tali pusar dan keluarnya plasenta.
Nakes lainnya : dokter umum, dokter spesialis kandungan
Berlaku untuk seluruh keluarga yang mempunyai
balita.
Pendekatan perilaku terkini (current behavior )
2. Bayi diberi ASI Eksklusif Apakah bayi umur 0 – 6 bulan diberi
Air Susu Ibu (ASI) saja. Sejak lahir
sampai 24 jam terakhir ?
Bayi umur 0 – 6 bulan yang hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai 24
jam terakhir
Berlaku untuk semua keluarga yang mempunyai
bayi berumur < 1 tahun
Sampai 24 jam terakhir pada saat dilakukan
wawancara
Pendekatan perilaku terkini (current behavior )
3. Menimbang Bayi atau
Balita
Apakah bayi atau balita dalam tiga
bulan terakhir ditimbang setiap bulan
?
Kebiasaan menimbang bayi atau balita setiap bulan pada tiga bulan terakhir Berlaku untuk semua keluarga yang mempunyai
bayi atau balita
Pendekatan perilaku terkini (current behavior )
4. Menggunakan air bersih Apakah untuk keperluan rumah
tangga sehari-hari, menggunakan air
bersih ?
Rumah tangga dengan menggunakan air bersih : Apabila untuk
kebutuhan sehari-hari menggunakan air bersih yang dapat meliputi air
PDAM, air pompa, sumur terlindung, mata air,penampungan air hujan
yang berjarak minimal 10 m dari tempat penampungan kotoran atau limbah.
Hanya ditanyakan kepada kepala keluarga
Lakukan observasi terhadap sumber air bersih
yang digunakan.
5. Mencuci tangan dengan
air bersih dan sabun
Apakah sebelum makan dan atau
setelah buang air besar, dll, anggota
rumah tangga mencuci tangan
dengan air bersih dan sabun ?
Individu dalam rumah tangga yg berumur > 10 th mempunyai kebiasaan
mencuci tangan dengan air bersih dan sabun sebelum makan/menyuapi
anak atau sebelum menjamah/memegang makanan, sesudah buang air
besar/menceboki anak, setelah membuang kotoran/sampah, setelah
membuang ingus dll.
Ditanyakan pada setiap individu yang berumur 10
tahun ke atas
6. Menggunakan jamban
sehat
Apakah tersedia ( memiliki atau
menggunakan ) jamban di rumah
tangga ?
Rumah tangga dengan ketersediaan jamban : Apabila memiliki atau
menggunakan jamban dengan septiktank atau lubang penampungan
kotoran sebagai pembuangan akhir
Hanya ditanyakan kepada kepala keluarga
Lakukan observasi ada tidaknya jamban
YDW ( Yang diwawancarai )
KK ( Kepala Keluarga )
ART ( Anggota Rumah Tangga )
Warna gelap yang diwawancarai hanya KK

2. 7. Memberantas jentik di
rumah
Apakah dilakukan upaya untuk
memberantas jentik di lingkungan
rumah ?
Anggota rumah tangga mempunyai kebiasaan menguras bak mandi setiap
minggu, menutup bak penampungan air, mengubur barang-barang bekas.
Hanya ditanyakan kepada KK
Pendekatan panutan atau keteladanan (role
modelling )
8. Makan sayur dan buah
setiap hari
Apakah ART makan sayur dan buah
setiap hari ?
Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas yang mengkonsumsi minimal
3 porsi sayur & 2 porsi buah atau sebaliknya setiap hari dalam seminggu
terakhir
Rumah tangga mengkonsumsi sayur buah : Apabila salah satu ART 10
tahun keatas dalam seminggu terakhir mengkonsumsi minimal 3 porsi sayur
& 2 porsi buah atau sebaliknya setiap hari
Ditanyakan pada setiap individu yang berumur 10
thn ke atas.
Ukuran 3 porsi sayur dan 2 porsi buah atau
sebaliknya merujuk kartu sayur dan buah.
Pendekatan panutan atau keteladanan (role
modelling )
9. Melakukan aktivitas fisik
setiap hari
Apakah ART melakukan aktivitas fisik
/ olahraga secara teratur setiap hari
Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas dalam seminggu terakhir
melakukan aktifitas fisik / olahraga sedang atau berat minimal 30 menit
setiap hari
Rumah tangga melakukan aktivitas fisik : Apabila salah satu ART 10
tahun keatas dalam seminggu terakhir melakukan aktifitas fisik / olahraga
sedang atau berat minimal 30 menit setiap hari
Ditanyakan pada setiap individu yang berumur 10
tahun ke atas.
Aktivitas sedang : menyapu, mengepel, jalan kaki,
lari, bermain volley, dll.
Aktivitas berat : mencangkul, mengangkat beban,
sepak bola dll (merujuk kartu aktivitas fisik)
10. Tidak merokok Apakah anggota rumah tangga tidak
merokok
Apakah tidak merokok di dalam rumah
Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas yang tidak merokok selama
1 bulan terakhir
Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas yang tidak merokok dalam
rumah selama 1 bulan terakhir
Rumah Tangga tdk merokok: Apabila tidak ada ART umur 10 tahun ke
atas yang merokok di dalam rumah
Ditanyakan pada setiap individu yang berumur 10
tahun ke atas
Pendekatan keterpaparan ART lain terhadap asap
rokok

3. KODE PENGISIAN KUESIONER PHBS
TATANAN RUMAH TANGGA
( Untuk Individu / KK )
Kolom 1 Nomor urut anggota rumah tangga Kolom 7 Tingkat pendidikan
Kolom 2 Nama anggota rumah tangga 1 = Tidak sekolah
Kolom 3 Jenis kelamin 2 = Tidak / belum tamat SD
1 = Laki-laki 3 = Tamat SD / Madrasah Ibtidaiyah
2 = Perempuan 4 = Tamat SLTP / Madrasah Tsanawiyah
Kolom 4 Umur (diisikan dalam tahun), Kecuali untuk bayi berumur 5 = Tamat SLTA / Madrasah Aliyah
kurang dari 1 tahun, isikan sesuai umur dalam bulan 6 = Tamat Perguruan Tinggi
Kolom 5 Hubungan dengan kepala rumah tangga Kolom 8 Penghasilan sebulan (dalam rupiah)
1 = Kelapa rumah tangga Isikan besarnya penghasilan anggota rumah tangga
2 = Isteri / suami Kolom 9 Persalinan
3 = Anak Ditanyakan kepada wanita yang pernah menikah apakah
4 = Menantu persalinan pada balita termuda ditolong oleh bidan atau
5 = Cucu tenaga kesehatan lain
6 = Orang tua / mertua 0 = Tidak
7 = Famili lain 1 = Ya
8 = Pembantu rumah tangga Kolom 10 ASI eksklusif
9 = Lainnya Diisikan pada baris anggota rumah tangga berumur
Kolom 6 Jenis pekerjaan kurang 1 tahun dan ditanyakan apakah bayi ketika
1 = Tidak bekerja berumur 0 – 6 bulan hanya diberikan ASI saja sejak lahir
2 = Penghasilan tidak tetap (buruh / kuli bangunan, dll) sampai 24 jam terakhir
3 = Nelayan 0 = Tidak
4 = Petani pemilik 1 = Ya
5 = Pedagang / wiraswasta Kolom 11 Menimbang
6 = PNS / TNI / Polri / BUMN / Pensiunan Diisikan pada baris anggota rumah tangga berumur
7 = Karyawan swasta 1 bulan sampai 5 tahun dan ditanyakan apakah
bayi atau balita tersebut selama tiga bulan terakhir ditimbang berat
badannya rutin setiap bulan
0 = Tidak
1 = Ya
Kolom 12 Cuci Tangan Kolom 16 Makan sayur dan buah
Ditanyakan kepada anggota rumah tangga berumur 10 Ditanyakan kepada anggota rumah tangga berumur 10
tahun ke atas, apakah mencuci tangan dengan air bersih tahun ke atas, apakah mengkonsumsi minimal 3 porsi
dan sabun sebelum makan dan setelah buang air besar sayur dan 2 porsi buah atau sebaliknya setiap hari
0 = Tidak dalam seminggu terakhir
1 = Ya 0 = Tidak
Kolom 13 Air bersih 1 = Ya
Ditanyakan kepada kepala rumah tangga, apakah di Kolom 17 Aktivitas fisik
rumah tersedia dan menggunakan air bersih untuk Ditanyakan kepada anggota rumah tangga berumur 10
keperluan rumah tangga sehari-hari tahun ke atas, apakah melakukan aktivitas fisik 30 menit
0 = Tidak setiap hari dalam seminggu terakhir

4. 1 = Ya 0 = Tidak
Kolom 14 Jamban 1 = Ya
Ditanyakan kepada kepala rumah tangga, apakah di Kolom 18 Tidak merokok
rumah tersedia jamban dan menggunakan jamban Ditanyakan kepada anggota rumah tangga berumur 10
apabila buang air besar (BAB) tahun ke atas, apakah tidak merokok selama sebulan
0 = Tidak terakhir
1 = Ya 0 = Tidak
Kolom 15 Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) 1 = Ya
Ditanyakan kepada kepala rumah tangga, apakah ada Kolom 19 Tidak merokok dalam rumah
kebiasaan untuk menguras bak mandi setiap minggu, Apabila ada anggota rumah tangga yang merokok,
menutup bak penampungan air, mengubur barang- tanyakan lagi apakah merokok di luar rumah
barang bekas 0 = Tidak
0 = Tidak 1 = Ya
1 = Ya
Catatan :
Untuk pengisian kolom 13 s/d 15, dapat dilakukan dengan cara observasi/pengamatan terhadap ketersediaan jamban, air bersih, kebersihan tempat penampungan
air dan lingkungan sekitar rumah.