La presentazione di Sabrina Nardi, vice coordinatrice nazionale del Tribunale per i diritti del malato-Cittadinanzattiva

2. 33
DATI “TRADIZIONE”
CITTADINANZATTIVA
INFORMAZIONI PRODOTTE
DA ALTRI SOGGETTI
Monitoraggi
in aree specifiche di
assistenza sul territorio
per intercettare il livello
aziendale
PiT
Salute Audit
civico
Rapporto
CnAMC
Active
Citizenship
network
Premio
A. Alesini
INFORMAZIONI PRODOTTE
DA ALTRI SOGGETTI
Ministero
Salute
Age
nas
I.S.S.
Rapport
o OASI
Cergas
Rapporto Ceis
Tor Vergata
Meridiano
Sanità
Cerm
PadovaRapporto
Osservasalute
OSSERVATORIO CIVICO SUL FEDERALISMO IN SANITA’
Corte
conti
MEF

3. OSSERVATORIO CIVICO SUL FEDERALISMO IN SANITA’
Istituito dal Tribunale per i diritti del malato di Cittadinanzattiva nel 2010 per “tenere
sotto osservazione” e restituire in maniera sistematica un ritratto del contesto sanitario
nella sua complessità dell’articolazione regionale.
Per questo ha creato un luogo di raccolta ed analisi sistematica di informazioni
prodotte da cittadini o da soggetti del mondo istituzionale o accademico, per mostrare
come si traduce oggi il federalismo in sanità nella vita quotidiana dei cittadini.
Punto di partenza: priorità dei cittadini
• Rapporto PiT Salute
• Rapporto politiche cronicità

4. Carta europea dei diritti del malato

5. Le Regioni alla prova dei fatti

6. Fonte: Osservatorio civico sul federalismo in sanità, 2015 su dati Rapporto PiT Salute 2015
Peso nelle Regioni del problema delle liste d’attesa nel confronto con gli altri indicatori
trattati nel Rapporto PiT Salute 2015
Posizione 1 Posizione 2
Calabria
Friuli Venezia Giulia
Liguria
Marche
Sicilia
PA Trento
PA Bolzano
Veneto
Abruzzo
Emilia Romagna
Lombardia
Piemonte
Puglia
Toscana
Accesso: 1 persona su 4 denuncia difficoltà di accesso al TDM

7. Diritto all’accesso
Quota di rinuncia alle cure, per tipo di rinuncia
Fonte: 11° Rapporto Sanità – L’universalismo diseguale, CREA Sanità, 2015
Il 9.5% degli italiani rinuncia a curarsi…
Motivi
economici:
Marche,
Campania,
Puglia,
Calabria,
Sicilia.
Trasporto:
Puglia,
Campania.

8. Visite specialistiche attesaMIN
attesaMAX
Visita ginecologica 30,9 (NE) 46,2 (C)
Visita ortopedica 31,6 (NE) 57,3 (C)
Prima visita cardiologica con ECG 42,8 (NO) 88,1 (C)
Prima visita oculistica 52,9 (NE)
78,8 (NO)
Prestazioni diagnostiche
Colonscopia senza biopsia 46,9 (NE) 190,1 (C)
Ecografia addome completo 57,2 (NE) 115,5 (C)
Risonanza magnetica del ginocchio senza contrasto 20,8 (NE)
96,6 (S) Mammografia 29,4 (NE)
96,1 (C)
Tempi di attesa (giorni) e ticket min e max, per ripartizione
geografica
Visite specialistiche costoMIN
costoMAX
Visita ginecologica 20,0 (NE) 35,6 (S)
Visita ortopedica 20,0 (NE) 35,4 (S)
Prima visita cardiologica con ECG 35,0 (NE) 45,1 (S)
Prima visita oculistica 20,6 (NE)
57,5 (S)
Prestazioni diagnostiche
Colonscopia senza biopsia 48,7 (S) 76,3(NE)
Ecografia addome completo 49,0 (S) 89,2(NE)
Risonanza magnetica del ginocchio senza contrasto 50,0 (S)

9. Fonte: Rapporto Meridiano Sanità, 2015, Le coordinate della salute
Compartecipazione pro capite dei cittadini attraverso ticket sui farmaci e sulle
prestazioni sanitarie nelle Regioni
11.3%
segnalazioni
su costi,
farmaci e
ticket in
primis (circa
50% sul
totale)

10. L’ accesso ai farmaci: l’esperienza dei pazienti
Fonte: XII Rapporto sulle politiche della cronicità “permesso di cura”, Roma 2013
Campione rappresentativo: 42 organizzazioni aderenti al CnamC (rappresentative di oltre 100.000 persone).
Le criticità riscontrate nell’assistenza farmaceutica

11. Nei primi mesi del 2014, i dati istituzionali ad eccezione di Valle d’Aosta, PA
Trento e Abruzzo, registravano su tutte le Regioni un significativo sforamento
del tetto di spesa farmaceutica ospedaliera.
Tra gennaio e luglio 2015 il rispetto del cut-off all’11,35% della spesa territoriale
e al 3,5% della ospedaliera migliorava nel primo caso; la spesa farmaceutica
ospedaliera appariva invece sotto controllo esclusivamente nella Provincia
autonoma di Trento.
Quali strategie per tenere sotto controllo i conti si sono messe in atto?
I casi delle terapie innovative
Contenere la spesa….

12. Partiamo dal processo di
accesso…come funziona
in Italia

13. Gestire l’innovazione nelle Regioni: il caso HCV
• Commissioni regionali che seguono proprie priorità rispetto alle linee di indirizzo di AIFA
• Diversità nell’accesso per i cittadini a seconda del confine geografico in cui risiedono
REGIONI INDICAZIONI SU MOBILITA'
MISURE PREVISTE
ABRUZZO NO Nessuna indicazione riscontrata nelle delibere
BASILICATA
SI
 Eroga i farmaci per i soli cittadini residenti in Basilicata
 eroga il farmaco anche ai cittadini residenti in Basilicata in possesso di
corretta prescrizione, secondo le modalità stabilite dall’AIFA, in strutture
abilitate dalle altre Regioni alla prescrizione dei medicinali antivirali e censite
sul portale istituzionale dell’AIFA.
CALABRIA
SI
 Dispensa i farmaci innovativi anche attraverso le farmacie territoriali delle
Aziende sanitarie di residenza, a condizione che nei tool il prescrittore
specifichi la farmacia di riferimento in base alla residenza del paziente e
comunichi al farmacista la richiesta di avvio al trattamento.
 Per i pazienti con prescrizione effettuata da centri “fuori regione”, il centro
prescrittore dovrà contattare uno dei centri individuati nel territorio regionale
per la presa in carico del paziente e per gli adempimenti successivi.
CAMPANIA
SI
 la compensazione interregionale della mobilità sanitaria è subordinata al
riconoscimento della preventiva autorizzazione rilasciata dal CP competente.
 Analogamente, la Regione Campania subordina i trattamenti ai residenti in
altre regioni all’acquisizione dell’autorizzazione rilasciata dalla Regione di
provenienza.

14. REGIONE INDICAZIONI SU MOBILITA’ MISURE PREVISTE
MARCHE SI
 gli assistiti residenti fuori dalla Regione Marche si approvvigioneranno di
norma, del farmaco sofosbuvir/simeprevir nelle rispettive Regioni di
residenza;
 gli assistiti residenti nella Regione Marche, ma in cura presso centri extra-
regionali si approvvigioneranno, se necessario, del farmaco simeprevir presso
le farmacie del SSN territorialmente competenti, dietro presentazione della
documentazione necessaria (RF e DF- ricetta rossa). La farmacia si occuperà
delle operazioni sopra indicate.
PIEMONTE
NO
La regione Piemonte ha disposto che le prescrizioni relative ai nuovi farmaci
innovativi per il trattamento dell’epatite C cronica siano limitate ai soli residenti in
Piemonte, eccetto per i trapianti di fegato.
PUGLIA NO Nessuna indicazione riscontrata nelle delibere
SARDEGNA NO Nessuna indicazione riscontrata nelle delibere
SICILIA SI
ai fini dell’erogazione dei farmaci antivirali, eventuali prescrizioni redatte da
strutture extra-regionali devono essere validate da uno dei centri regionali abilitati.
PA Bolzano
SI
il trattamento di pazienti provenienti da altre Regioni può avvenire solo dopo
l’autorizzazione delle assunzioni dei costi da parte dell’Azienda sanitaria di residenza
e con successiva fatturazione diretta del farmaco.
PA Trento NO Nessuna indicazione riscontrata nelle delibere
TOSCANA NO Nessuna indicazione riscontrata nelle delibere
UMBRIA NO Nessuna indicazione riscontrata nelle delibere
VENETO NO Nessuna indicazione riscontrata nelle delibere
VALLE D’AOSTA NO Nessuna indicazione riscontrata nelle delibere

15. In sintesi:
Criteri restrittivi per i non residenti
Marche, Piemonte (eccetto trapiantati di fegato), Lazio e Basilicata erogano solo
a residenti
11 regioni non hanno deliberato, lasciando incertezza
Accesso per stranieri temporaneamente presenti ed europei non iscritti:
Solo 6 regioni: Campania, Liguria, Lombardia, Marche, Puglia, Veneto.

16. L’accesso ai farmaci oncologici: tempi dei PTOR
Es. NAO: FVG e Veneto
prevedono indicazioni diverse
rispetto a quanto definito da
AIFA con assunzione farmaci
generazione precedente per
pazienti naive 6-12 mesi
Il lavoro delle Commissioni
regionali, locali e aziendali
rallenta/raziona l’accesso ai
farmaci effettivamente
disponibili ai cittadini,
determinando disparità sul
territorio sia per i tempi di
accesso, sia per i requisiti
nell’accesso.

17. Investimento in prevenzione…e esiti: il vulnus del Paese
Investimento per
prevenzione: 0,34% Pil.
Lievissimo aumento su spesa
LEA nel 2013 (4.19%) rispetto
al 2011 (4.17%)
Solo 8 su 16 regioni
adempiente ai LEA:
Basilicata, Emilia Romagna,
Liguria, Lombardia, Marche,
Toscana, Umbria, Veneto.

18. Vaccinazioni: adesione e offerta
V. Obbligatorie infanzia:
Obiettivo 95% mancato
per Ok solo Piemonte,
Liguria, Toscana, Umbria,
Lazio, Abruzzo, Molise,
Basilicata, Calabria.
Regioni più in difficoltà: PA
Bolzano e Valle d’Aosta
Fonte: Un evento previsto…ISS
V. Antinfluenzale
anziano: obiettivo 75%
mancato
Nessuna regione
centrato obj. Umbria
quella più vicina
Fonte: ISS, Epicentro
Offerta: alcuni esempi di differenze
Varicella offerta attiva e gratuita ai nuovi nati:
Sardegna, Sicilia, Calabria, Basilicata, Campania, Puglia,
Molise, Toscana, Marche, FriuliVG, Veneto, PA Trento, PA BZ,
Liguria (13 regioni).
Anti HPV: estensione ulteriori 2 coorti Valle d’Aosta,
Piemonte, FVG, Toscana, Liguria, Puglia (15°-18° anno di età);
Basilicata ulteriori 4 coorti (12, 15, 18,25 anni).
Estensione ai maschi: Liguria, Puglia, Sicilia, FVG, Molise,
Veneto.
Estensione fragilità: Emilia Romagna e FriuliVG persone HIV
positive.
Anti pneumococco coniugato:
over 65: Friuli Venezia Giulia, Molise, Basilicata;
Solo soggetti a rischio: VdAosta, Piemonte, Lombardia,
Emilia Romagna, Marche, Umbria;
Modello a coorti: PA Trento, PA Bolzano, Liguria, Toscana,
Puglia, Campania, Calabria, Sicilia.
Herpes Zoster: Veneto, Liguria, Sicilia, Calabria, FVG

19. Gli screening organizzati
Proporzione di persone che hanno effettuato test di screening di primo livello, in un programma
organizzato, per cervice uterina, mammella, colon retto (score)
In numeri…
11.137.502 inviti,
5.258.585 adesioni
Fonte: Ministero della Salute, Rapporto Mantenimento LEA 2013

20. L’esempio di due screening organizzati
Screening mammografico*-
inviti:
- 9 donne su 10 invitate al nord
- 8 su 10 al centro
- 4 su 10 al sud
Esecuzione mammografia
preventiva (50-69 aa) ultimi 2
aa:
- 81% al nord (64% nei
programmi)
- 77% centro (56% nei
programmi)
- 55% sud (33% nei programmi).
Estensione: Piemonte, E-R,
Lombardia
Screening colorettale**:
Aumenta copertura (da 57%
2012 a 62% 2013).
Adesione:
- 53% nord
- 39% centro
- 31% sud.
Esame eseguito diverso tra
regioni:
Ricerca sangue occulto nelle
feci+ eventuale coloscopia
Colonscopia
Sigmoidoscopia (caso del
Piemonte; uno nella vita a 58
anni.
** Colonscopia gratuita ogni 5 anni per over 45 e popolazione a rischio*mammografia gratuita ogni 2 anni 50-69 aa

21. Assistenza Ospedaliera
Totale posti letto per acuti e non acuti anni 2011 e 2012- 2013
Osservatorio civico sul federalismo in sanità, 2015 - Cittadinanzattiva su
Relazione sullo stato sanitario del Paese 2012 - 2013
 Riduzione di 13.377 posti letto per acuti tra il 2011 ed il 2013
 Riduzione di 2.035 posti letto per non acuti tra il 2011 ed il 2013
 SDO 2014: ulteriore riduzione di circa il 3,2% rispetto al 2013
con 315 mila ricoveri in meno
Regolamento Standard ospedalieri – standard posti letto
Standard indicato: 3.7 pl x 1000 abitanti comprensivi di
0,7 pl per non acuti
Regioni con valori < allo standard: Calabria (2.6), Puglia
(2.9), Campania (2.9)
Regioni con valori > allo standard: FVG (3.8), VD’Aosta
(3.7), E. Romagna (3.6)
Regolamento Standard ospedalieri – media dei g. di
degenza
Standard indicato: 7 giorni per le acuzie
Regioni con valori < allo standard : Calabria (5.4),
Campania (5.6), Puglia (6.2)
Regioni con valori > allo standard: Veneto(8.2), Liguria
(7.6), FVG (7.5)

22. Percorso nascita
Verifica monitoraggio LEA, 2013
Osservatorio civico sul federalismo in sanità, Cittadinanzattiva 2015
Punti Nascita
 Su 531 pn attivi nel 2014 98
effettuano un numero di p.a. <500
 Pn<500p.a. attivi:
Basilicata 3, E. Romagna 7, Lazio 6, Puglia
9, Lombardia 9, etc.
Taglio cesareo
Standard nazionale indicato: 20%
Valore Italia anno 2014: 35,9%
Regioni: Campania 62.3%, Sicilia 44%,
Puglia 44%, Molise 43.7%, etc
Terapie Intensive Neonatali
Media nazionale: 1TIN ogni 3880 nv/a
Regioni con 1 TIN per più di 5000 nv:
Liguria, Abruzzo, Molise, Sicilia
Regioni con 1 TIN per 2000- 3000 nv:
Liguria, Abruzzo, Molise.
Criticità: n. non sempre adeguato di TIN
nelle Regioni; TIN piccole con pochi posti
letto
Sten
 Sistema di trasporto disomogeneo e
complesso
 Sten assente in: V. D’Aosta, Umbria,
Abruzzo, Calabria, Sardegna
 Sten parziale in: Emilia Romagna,
Puglia, Sicilia (SIN 2015)

23. Assistenza primaria
Cure primarie
 1559 i modelli organizzativi di cure
primarie
 8 modelli organizzativi diversi da Utap,
Aft e Cds
 Emilia Romagna: 49 Cds + 216 Ncp
 Calabria: 6 Ncp (la Calabria per es.
presenta i valori più bassi d’Italia x n. di
posti letto ospedalieri e per media di giorni
di degenza )
Assistenza territoriale
Regioni in Piano di Rientro, in particolare
alcune Regioni del sud, non offrono
risposte sodisfacenti ai bisogni della
popolazione in termini di continuità
assistenziale
Es:
7 Regioni su 16, nel Doc. Verifica Lea
Risultano Adempienti con impegno per l’
Assistenza Domiciliare (Abruzzo,
Basilicata, Calabria, Campania, Lazio,
Puglia, Umbria)
Osservatorio civico sul federalismo in sanità, Cittadinanzattiva 2015
Modelli organizzativi per l’erogazione dell’assistenza territoriale – Anno 2012 (LEA 2013)

24. Assistenza domiciliare

25. Assistenza domiciliare: analisi in 3 Regioni

26. Assistenza domiciliare: audit civico
Presenza dell’UVM nei Distretti sanitari: Lombardia l’80%; Abruzzo e Sicilia in tutti i Servizi ADI.
Medico, infermiere e assistente sociale nell’UVM: sempre presenti in Lombardia; nel 71% dei servizi
ADI Abruzzo e 82% della Sicilia.
Presenza di procedura per l’attivazione dell’ADI da parte delle strutture ospedaliere: Lombardia
100%; Abruzzo copertura 72%; Sicilia 81%.
Post-acuzie oppure di terminalità e attivazione entro le 24 ore (rimandando a una fase successiva
l’attivazione dell’UVM per la definizione del PAI): tutti i servizi ADI della Lombardia e dell’Abruzzo,
Sicilia 75% dei casi.
Esecuzione prestazioni diagnostiche e/o di laboratorio al domicilio del paziente: Lombardia 40%,
Sicilia 70%, Abruzzo 100%.
18 ASL/ASP coinvolte
91 servizi ADI

27. Il Consiglio di Stato, il TAR
Lombardia e il TAR Veneto
hanno annullato
provvedimenti perché
violavano il principio di
uguaglianza di accesso per
ragioni economiche e di età
delle pazienti.
La Conferenza delle Regioni
a marzo 2014 ha chiesto
ufficialmente che la PMA
fosse inserita nei LEA per
rimuovere la disomogeneità
regionale e rispondere
all’equità di accesso.
I nodi:
1. Equità di accesso e migrazione regionale per ottenere le
prestazioni
2. Carenza di informazioni
3. Mancata attuazione e cattiva applicazione delle
modifiche normative
4. Difficoltà di accesso per la fecondazione eterologa
Fonte: Osservatorio civico sul federalismo in sanità 2015 su dati PiT Salute
La procreazione medicalmente assistita

28. Offerta
369 centri di PMA in Italia: 141 centri pubblici e privati convenzionati; 228 privati
Il 68,8% delle prestazioni nel SSN
2/3 dei centri sono in 5 regioni: Lombardia, Lazio, Campania, Sicilia e Veneto ma con grande
squilibrio fra centri pubblici e privati convenzionati e centri privati.
Il 68% dei centri al Sud, il 58% al centro sono privati.
Nel nord Est sussiste parità di offerta tra pubblico e privato
Nel nord Ovest prevalenza di offerta nel pubblico
Sono in aumento i centri privati, mentre costante il numero di centri pubblici
* in Campania, Sicilia, Lazio sono prevalenti i centri privati
• in Lombardia e Veneto è rilevante il numero dei centri privati convenzionati.
Età della donna per accesso a tecniche PMA
Lombardia, Abruzzo, Campania: nessun limite di età
Veneto: fino a 50 anni
Valle d’Aosta, Umbria: 41 anni
PMA: l’offerta dei servizi e criteri di accesso

29. L’offerta delle prestazioni nel pubblico con il sostegno del SSR (non essendo la PMA nei Lea)
è forte soprattutto nelle regioni di Nord Ovest e Nord Est e parzialmente del Centro (in
primis la Toscana). Nelle altre regioni le prestazioni sono effettuabili all’80% nel privato.
La Regione Toscana a ottobre 2015 ha bloccato le coppie provenienti dalle regioni che non
hanno inserito la PMA nel SSR.
Tutte le regioni richiedono il nulla osta da parte delle ASL di appartenenza delle coppie per
fornire la prestazione extra regione.
A novembre 2015 la migrazione regionale è quasi cessata nei confronti delle strutture
pubbliche per il blocco operato dalla Toscana.
La fecondazione eterologa, ammessa da maggio 2014, è sostenuta dai SSR (non è
prestazione Lea) solo in Toscana ed Emilia Romagna.
Le altre regioni stanno definendo le tariffe o non hanno previsto alcuna offerta nel pubblico
La Lombardia ha deliberato la possibilità di effettuarla ma solo a totale carico della coppia
(4.000 euro minimo).
Le liste di attesa in Toscana ed Emilia Romagna prevedono il primo incontro al 2017
Le coppie stanno migrando verso paesi esteri e iniziano a chiedere il rimborso delle spese.
PMA: diseguaglianze nel sostegno economico alle coppie dalle Regioni

30. Grazie a….
Segretari regionali di Cittadinanzattiva
Attivisti delle oltre 330 sedi del Tribunale per i diritti del malato
Oltre 100 associazioni del Coordinamento nazionale Associazioni Malati Cronici
Chi ha curato i diversi capitoli del Rapporto:
Tonino Aceti, Valentina Ceccarelli, Valentina Condò, Maria Paola Costantini, Valeria
Fava, Nicola Favati, Michela Liberti, Giulia Mannella, Carla Mariotti, Rosapaola
Metastasio, Francesca Moccia, Cristiana Montani Natalucci, Sabrina Nardi, Tiziana
Nicoletti, Alessia Squillace, Roberta Squillace, Alessio Terzi.
Grazie a chi «lavora nell’ombra»: Carla Berliri, gli amici dell’ufficio comunicazione,
organizzazione, amministrazione, raccolta fondi, back office, pit unico, tutto lo staff del
Tdm.
Grazie per l’attenzione!
s.nardi@cittadinanzattiva.it
www.cittadinanzattiva.it