Prelomi ručnog zgloba kod pacijenata sa osteoporozom predstavlja hirurški izazov

1. Operativno lečenje osteoporotskih
preloma ručnog zgloba
Klinika za ortopedsku
hirurgiju i traumatologiju
Novi Sad 21.11.2021
dr Miodrag Vranješ

2. Anatomija
Radiokarpalni zglob čine:
• zglobne površine distalnog radijusa (luntana i skafoidna faseta, ulnarni usek)
• glava ulne
• skafoidna, lunatna i trikvetarna kost
• artikularni disk (TFCC)
Ukupno 14 ligamenata podeljeno je
u četiri grupe

3. Učestalost osteoporotskih preloma
2.5% svih poseta hitnim prijemnim odeljenjim čine prelomi distalnog radijusa
Prelomi ručnog zgloba se javljaju u 2.4-10/1000
stanovnika godišnje
Larsen CF, Lauritsen J. Epidemiology of acute wrist trauma. Int J Epidemiol. 1993.
Baron JA, Karagas M, Barrett J, et al. Basic epidemiology of fractures of the upper and lower limb among Americans over 65 years
of age. Epidemiology. 1996.
Prelom ručnog zgloba kod starijih osoba
(>65) je u 86% slučajeva ekstraartikuarni
prelom distalnog radijusa

4. Mehanizam povrede
Većina preloma starijih individua rezultat su delovanje slabije sile. Njihov vodeći
uzrok preloma ručnog zgloba je pad u nivou na ispruženu šaku.
Prelomi distalnog radijusa se pojavljuju kod starijih ali kognitivno očuvanih i
aktivnih osoba.
Vogt MT, Cauley JA, Tomaino MM, Stone K, Williams JR, Herndon JH. Distal Radius Fractures in Older Women: A 10-Year Follow-
Up Study of Descriptive Characteristics and Risk Factors. The Study of Osteoporotic Fractures. J Amer Geriatric Soc. 2002
Žene sa dobrom neuromuskularnom kontrolom i
većom brzinom kretanja su daleko podložnije ovim
prelomima za razliku od starijih dementnih osoba
koje obično padaju u stranu lomeći regiju kuka ili
gornji okrajak nadlaktice.

5. Klinička slika
• Otok (hematom), bol i ograničenje pokreta
• Deformitet (dorzalna dislokacija u 90%)
• Prominentan distalni okrajak ulne (često mesto otvorenog preloma)
• Ispad n. medianusa (akutni carpalni sindrom)

6. Klasifikacija
• Frykman – ističe značaj sigmoidnog useka
• AO/OTA – prihvaćena za naučnu komunikaciju
• Melone - impakcija lunatne fose radijusa
• Fernandez – mehanizam povrede

7. Klasifikacija
Osteoporotski prelomi mogu imati svaki od navedenih karakteristika ali su
u 86% slučajeva ekstraartikularni prelomi

8. RTG dijagnostika
PA i profilni snimci

9. CT dijagnostika
se koristi kod:
• Intraartikularne impakcije (višedelni prelomi, planiranje intervencije)
• Povrede skafoidne kosti ili SL ligamenta
• Luksacije ili preloma DRUJ

10. Cilj lečenja
• Postići adekvatnu funkciju ruke (šake i podlaktice)
• Preduprediti oštećenje n. medianusa (ili CRPS)
• Postizanje normalne koštane anatomije (zglobne površine)
• Stvoriti uslove za zarastanje
• Omogućiti slobodne pokrete prstiju i lakta tokom lečenja

11. Radiološki parametri
1. Radijalna inklinacija (nagib)
≈ 22º
2. Radijalna dužina (ulnarna varijansa)
RL ≈ 11mm (8-18)
UV ≈ 0 (-2mm do +2mm)

12. Radiološki parametri
3. Dorzalni/Palmarni tilt (nagib)
10-12°

13. Neoperativno Operativno
Lečenje
Ortopedska repozicija i imobilizacija:
• kod stabilnih preloma
• kod adekvatnog položaja ulomaka
• u slučaju hirurških kontraindikacija
• Otvorena repozicija i unutrašnja
fiksacija
• Manuelna repozicija i spoljašnja
fiksacija

14. Neoperativno Operativno
Lečenje
Ortopedska repozicija i imobilizacija:
• kod stabilnih preloma
• kod adekvatnog položaja ulomaka
• u slučaju hirurških kontraindikacija
• Otvorena repozicija i unutrašnja
fiksacija
• Manuelna repozicija i spoljašnja
fiksacija
Court-Brown C, Stuart A, Thomas H, Louise R, Ben C: Nonoperative Fracture Treatment in the Modern Era. The Journal of Trauma:
Injury, Infection, and Critical Care; 2010.
70%

15. Neoperativno lečenje indikacije
• Radijalna dužina do 2-3mm kontralateralne strane
• Palmarni tilt (nagib) do 0°
• Stepenica na zglobnoj pukotini <2mm

16. Neoperativno lečenje
• Klasični ili plastični fiberglas gips
• Slobodni MCP zglobovi
• RTG kontrola svakih 7 dana prve 2-3 nedelje
• Uklanjanje imobilizacije nakon 4-6 nedelja

17. Prediktori nestabilnosti
• Starija životna dob (>80 godina)
• Inicijalno velika dislokacija
• Metafizealna kominucija
• Redislokaciija (nakon predhodno dobre repozicije)
• Niska koštana gustina (BMD)

18. • Dorzalni tilt (nagib) >5°
• Stepenica na zglobnoj pukotini >2mm
• Gubitak radijalne dužine >5mm
• Unutarzglobni prelomi smicanja (Barton)
• Dorzalna ili volarna kominucija
• Pridružena povreda ulne
• Otvoreni prelomi
• Bilateralna povreda
• Neurovaskularno oštećenje
Hirurško lečenje indikacije

19. Neoperativno Operativno
Lečenje
Ortopedska repozicija i imobilizacija:
• kod stabilnih preloma
• u slučaju hirurških kontraindikacija
• kod adekvatnog položaja ulomaka
• Manuelna repozicija i spoljašnja
fiksacija
• Otvorena repozicija i unutrašnja
fiksacija
30%
Court-Brown C, Stuart A, Thomas H, Louise R, Ben C: Nonoperative Fracture Treatment in the Modern Era. The Journal of Trauma:
Injury, Infection, and Critical Care; 2010.

20. Manuelna repozicija i spoljašnja fiksacija
• Ekstraartikularni prelomi
• Izuzetna kominucija
• Otvoreni prelomi
• Bez neuroloških oštećenja
• Brža i jednostavnija procedura
• Jeftinija procedura
Otvorena repozicija i unutrašnja fiksacija
• Intraatikularni prelomi
• Volarna ili dorzalna kominucija
• Izražena osteoporoza
• Prelomi smicanja (Barton)
• die-punch frakture (lunatna faseta)
Hirurško lečenje

21. • Hirurško lečenje osteoporotskih preloma je predstavljalo izazov za standardne
metode fiksacije (slabo uporište navoja)
• Tehnika zaključavajućih šrafova donela je preokret
• Umesto kompresivnog efekta, šrafovi imaju podupirući efekat (buttress)
Otvorena repozicija i unutrašnja fiksacija (ORIF)
Ostergaard PJ, Hall MJ,
Rozental TD. Considerations
in the Treatment of
Osteoporotic Distal Radius
Fractures in Elderly Patients.
Curr Rev Musculoskelet
Med. 2019

22. Otvorena repozicija i unutrašnja fiksacija (ORIF)
Hirurška tehnika:
• ruka na radiotransparentnom stolu
• Esmahr poveska i RTG kontrola
• volarni FCR pristup
• resekcija m. pronator quadratus
• preparacija do „watershed“ linije

23. Otvorena repozicija i unutrašnja fiksacija (ORIF)
Hirurška tehnika:
• repozicija preloma uz RTG kontrolu
• fiksacija ploče: proksimalno kortikalni i
distalno zaključavajući zavrtnjevi
• šav potkože i kože
• elastični zavoj

24. Prikazi slučajeva
Od početka 2019. godine operisano je 77
u 2019. godini 22
u 2020. godini 29
u 2021. godini 29
U Kliničkom centru Vojvodine je prva volarna ploča sa zaključavajućim
zavrtnjevima korišćena 2013.godine

25. Prikaz slučaja
M.K. ♀ 69 godina
Ekstraartikularni
prelom (volarni Barton)

26. Prikaz slučaja
die-punch fraktura
(lunatna faseta volarno
dislokovana)
V.S. ♂ 45 godina

27. Prikaz slučaja
Intraartikularni
multifragmentarni prelom
(volarna subluksacija
karpusa)
L.V. ♂ 44 godine

28. Komplikacije
• Infekcija implanta <1%
• Iritacija tetiva (FPL ili EPL ruptura, FCR
tenosinovit, iritacija ekstenzora)
• CRPS (complex regional pain syndrome)
• Ukočenosti (RC ili DRUJ)
• Pseuroaneurizma radialne arterije
• Artroza (zglobna stepenica >2mm)

29. DEXA
• Prelom distalnog radijusa je prediktor budućih fraktura (pacijenti imaju 2x veći
rizik za prelom pršljena ili regije kuka)
• Svega 21,3% pacijenata sa prelomom navedene regije prođe evaluaciju
koštane gustine
• DEXA se preporučuje kod žena iznad 50 godina starosti nakon preloma
distalnog radijusa
Mallmin, H, Ljunghall, S, Persson, I, et al. Fracture of the distal forearm as a forecaster of subsequent hip fracture: a population-
based cohort study with 24 years of follow-up. Calcif Tissue Int 1996; 52: 269–272.

30. Hvala na pažnji